動脈硬化性疾患における腹腔動脈および

上腸間膜動脈の狭窄病変についての検討

寒川　顕治1,2　　為季　清和1　　藤田　邦雄1　　谷崎　眞行1

要　　旨：動脈硬化性疾患における腹部大動脈分枝の狭窄病変合併頻度について検討した．

対象は当科で血管造影を行った腹部大動脈瘤(以下ＡＡＡ)および閉塞性動脈硬化症(以下

ＡＳＯ)の90症例で，大動脈造影およびパルスドップラー法を用いて検討した．大動脈造影

上, 50%以上の狭窄が腹腔動脈(以下ＣＡ)根部にあるもの６例(6.7%),上腸間膜動脈(以

下ＳＭＡ)根部にあるもの３例(3.3％)，腎動脈(以下ＲＡ)根部にあるもの９例(5.0 %)

で，このうちＣＡの２例とＲＡの１例は閉塞していた．これらの症例の中には術前，術後

ともに腸管虚血の症状を示したものはなかった．血管造影上,狭窄のない正常分枝血管(狭

窄率が25％未満)の大動脈からの起始部の直径はＣＡで平均6.3 mm, SMAで平均6.２

ｍｍ，右ＲＡは平均4.７ mm, 左ＲＡは平均4.8 mmであった．

　パルスドップラー法を施行したなかでＣＡ根部が閉塞している症例が２例あり，この症

例ではＣＡ根部を断層法で描出できたにもかかわらず血流を検出できなかった．

(日血外会誌5:75ド756, 1996)

索引用語：腸管虚血，腹腔動脈，上腸間膜動脈，血管造影，パルスドップラー法

目 的

　動脈硬化症は全身性の疾患であるため，脳動脈，冠

動脈，下肢動脈のほかに腹部大動脈分枝にも動脈硬化

性の病変はしばしば認められる．また，腹部大動脈瘤

(以下AAA)およびaorto-iliac occlusive desease (以

下ＡＩＯＤ)に対する手術の重篤な術後合併症として腸

管虚血，壊死があり，その原因の１つとして腹腔動脈

(以下ＣＡ)や上腸間膜動脈(以下SMA)などの腸管を

泥流する血管の動脈硬化性狭窄病変が考えられる．し

ｌ　国立岡山病院地方循環器病センター心臓血管外科

　　(Tel: 086-223-8111)

〒700　岡山市南方2-5-1

2　現　岡山大学医学部心臓血管外科（Ｔｅに086-223 7151）

〒700　岡山市鹿田町2-5-1

受付:1996年２月13日

受理:1996年10月２日

たがってＡＡＡやＡＩＯＤの手術では術前に腹部大動

脈分枝の評価が必要である．そこでＡＡＡと閉塞性動

脈硬化症(以下ＡＳＯ)の症例につき，術前腹部大動脈

造影を行い, CA, SMAおよび腎動脈(以下ＲＡ)の狭

窄病変を検討した．また，最近の25例ではＣＡと

ＳＭＡの血流速度をパルスドップラー法で計測し，狭

窄病変の検出におけるパルスドップラー法の有用性に

ついて検討した．

　　　　　　　　対象および方法

　1992年４月から1995年８月までに当科に治療目的

で入院したＡＡＡおよび下肢ASO 90 例を対象とした．

全例に大動脈造影を行い, 1995年２月以後の25例に

ついてはパルスドップラー法を行った．

　1.大動脈造影

　大腿動脈，または上腕動脈を穿刺し, pigtailカテー

43

ｱ52

大動脈造影の側面像で腹腔動脈（ＣＡ）および上腸同膜動脈根部、正面像で左右腎動脈（ＲＡ）の根部を計測した。

　Λ：最狭窄部位

　Ｂ：それより末梢の正常部位

　　(poststenotic　dilatationを除く）

狭窄率（％）＝（Ｂ－Ａ）／ＢＸ１００

図１　大動脈造影

テルを挿入した．カテーテルの先端を横隔膜の高さに

おき，イオヘキソール350またはイオメプロール400

を毎秒12～15 m/， 総量25～30 m/ 注入して正面およ

び側面の２方向より毎秒２枚連続撮影した．正常部位

と最狭窄部位の直径を計測し，狭窄率を求めた．血管

根部の正常部位とは狭窄部より遠位でかつ分枝前で

poststenoticdilatationを除く，最大径の部位とした

(図1)．

　2．パルスドップラー法

　１晩の絶食後，仰臥位で頭部を30度挙上し, Aloka

社製カラードップラー装置SSD-3000の3.５ MHz の

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ｊ軸西

嶋政・刊

図２　断層エコーとパルスドップラー波形

Ｊ

？

ｊ

―

Ｉ

ｌ

ｔ

ＩＩＩ！Ｉ

ｆ：―ＩＩゆ！１ｓ

（ＳＭＡ）の

屏Ｂ

日血外会誌　５巻６号

グローブを用いて，まずＢモードで腹部大動脈および

CA, SMAの形態を描出し，続いてパルスドップラー

法によりＣＡとＳＭＡの根部での血管内血流速波形を

記録した(図2)．得られた流速波形より, peak systolic

velocity (以下PSV)およびend-diastolic velocity (以

下ＥＤＶ)を求めた(図３)．ＡＳＯの症例は狭窄病変の

部位よりＡＩＯＤとfemoro-popliteal occlusive disease

(以下ＦＰＯＤ)に分けた．これらの症例をＡＡＡ単独疾

患群(ＡＡＡ群)，ＡＩＯＤ群(ＦＰＯＤの合併を含む)，

ＦＰＯＤ単独疾患群(ＦＰＯＤ群)，ＡＡＡとＡＩＯＤか

ＦＰＯＤを合併した群(ＡＡＡ十ＡＳＯ群)の４群に分けて

検討した(表1)．

　有意差の検定にはが検定を用い, p<0.05をもって

有意とした．

１４

４．Ｊて一一一・’一一＾一一’・　’．．．

　　　　　　　　　　結　　語

　ＡＡＡ,ＡＩＯＤ，ＦＰＯＤ,ＡＡＡ十ＡＳＯの４群間で年齢

および性別で有意差はなかった（表1）．

　動脈硬化の危険因子の合併頻度では喫煙，高血圧，

高脂血症は４群間で有意差はなかった．糖尿病の合併

ＡＢＣ

:peak　systolic　　velocity

:dia stolic　reverse　flow

(ＰＳＶ)

:end-dlastollc　velocity　（ＥＤＶ）

　図３　パルスドップラー波形の解析

44

1996年10月 寒川ほか：腹腔動脈と上腸間膜動脈の狭窄病変

表ｌ　対象症例(1992年４月～1995年８月）

　　　　　症例数　　性（男/女）　平均年齢（歳）

　AAA

　AIOD

　FPOD

ＡＡＡ十ASO

（／一　〇　〇

【／】　４　（ノＪ

狭窄率

表３　狭窄の存在した症例

ｱ53

腹腔動脈上腸間膜動脈右腎動脈左腎動脈

45

50≦　＜75％

75≦　　＜100％

　　　　　　100％

合計

(％)

４　　０　　ＣＳ3

　6

6.7

CＯ　　　　　o　　　　o

　3

3.3

＊ｐ＜0.01

４　　０　　０

　4

4.4

４　　０

１

-

　5

5.6

根部が閉塞している症例が２例あり，これらの症例で

はＣＡ根部が断層法で描出できたにもかかわらず血

管内の血流を検出できなかった．

　　　　　　　　　　考　　察

　ＣＡとＳＭＡの狭窄病変の頻度についてはDerrick

らの剖検例の報告でCA 21 %, SMA 37 ％であるl)．

Bronらの大動脈造影からの報告ではCA 12.5%, SMA

3.4 %2) Valentineらの動脈硬化性血管疾患における大

動脈造影からの報告では, 50%以上の狭窄がCA

25%, SMA6%, CAとＳＭＡともにあるもの3.4%で

ある3)．今回のわれわれの検討ではCA 6.7%, SMA

3.3%と，これまでの報告に比べて狭窄病変の合併頻度

は低かった．これは欧米人と日本人との人種間の差に

よる影響が大きいと考えられる．

　動脈硬化性疾患のうち，Ａ八八は拡張病変であり，

ＡＳＯは狭窄病変と対照的である．しかしＡＳＯのうち

ＡＩＯＤは血行再建術の際手術操作が腸管の血流に影響

を与える可能性があり，その意味ではＡＡＡとMOD

は術後の腸管虚血という共通の重篤な合併症をもって

　　合　　計

ＡＡＡ：腹部大動脈瘤

８

一

90

ＡＳＯ：閉塞性動脈硬化症

　　　18/4　　　　71.9±6.0

　　34/6　　　　69.6±7.6

　　13/7　　　　70.7±7.7

　　　5/3　　　　71.1±6.7

　　70/20　　　　70.6±7.３

ＡＩＯＤ：大動脈腸骨動脈閉塞性疾患

FPOD：大腿膝窓動脈閉塞性疾患

表２　動脈硬化の危険因子(％)

喫煙 高血圧 鳥瞰血症 糖尿病

AAA n/22 (50) 16/22 (73) 2/22 (9) 2/22 (9)　＊

A I OD 26/40 (65) 23/40 (58) 9/40 (23) 11/40 (28)

F POD 9/20 (45) 8/20（40） 3/20 (15) 10/20（50）　＊

ＡＡＡ＋ＡＳＯ 5/8 (63) 5/8 (63) 1/8 (13) 1/8 (13)

合計 51/90 (57) 52/90 (58) 15/90 (17) 24/90 (27)

頻度はＦＰＯＤが50％でＡＡＡの９％より有意に高か

った(表2).

　血管造影上,狭窄率が50％以上の狭窄はＣＡ根部に

あるもの６例(6.7%), SMA根部にあるもの３例

(3.3%), RA根部にあるもの９例(5.0%)で，このう

ちＣＡの２例とＲＡの１例は閉塞していた(表3)．こ

れらの症例の中で，入院時および手術後に腸管虚血の

症状を示したものはなかった．また，血管造影上，狭

窄率が25％未満であるものを狭窄のない正常血管と

定義し，大動脈からの起始部の直径の平均値を求めた．

ＣＡでは全体の73％が正常で直径は平均6.３ mm,

ＳＭＡでは78％が正常で平均6.２ mm, 右ＲＡでは

83％が正常で平均4.７ mm, 左ＲＡでは81％が正常で

平均4.8 mmであった．

　パルスドップラー法施行例のうち血管造影上，狭窄

率が25％未満の血管のＰＳＶおよびＥＤＶを示した

(図4). CAではＰＳＶで10LO±20.4 ｃｍ/s(平均値土標

準偏差)，ＥＤＶで25.5±7.０ cm/s, ＳＭＡではＰＳＶで

130.7±37.5 cm/s, ＥＤＶで23.4±6.５ cm/s であった．パ

ルスドップラー法を施行したなかで血管造影上CA

ｱ54

cm/s

160

140

120

０　　０　　０

０　　００

ＣＤ

ｌ

０　　０

４　　ＣＭ

０

CA

PSV

、　　1 0 1｡0平均　±20.4cm/s

　EDV

25.5

±7.0cm/s

cra/s

250

200

150

100

　50

　0

SMA

　　PSV130.7

±37.5cm/s

図４　パルスドップラー法の結果

いるといえる4)．その対策としては術中下腸間膜動脈

(ＩＭＡ)断端圧測定や5)，ＩＭＡと内腸骨動脈の血行再建

を積極的に行うことなどが行われている．われわれの

施設では, IMAと両側内腸骨動脈が開存している腹部

大動脈瘤の症例で術中にＩＭＡを結紫したところ，術

後にＳ状結腸の壊死をきたし，Ｓ状結腸切除を余儀な

くされた経験がある．この症例では術後に行った大動

脈造影でＳＭＡ根部に75％の狭窄を認めた．それ以

後，われわれはＡＡＡとＡＳＯの待機手術では術前の

スクリーニングとして腹部分枝の造影を行い，狭窄病

変の有無を検索している．

　また一方で食後の腹痛や体重減少を主訴とする虚血

性腸炎，いわゆる腹部アンギーナの症例が頻度は少な

いが存在する．これは他の消化器疾患との鑑別が容易

でないため診断が遅れがちであり，除外診断を重ねた

後に血管造影で初めて診断される場合が多い6)．血管

造影が侵襲が大きく，スクリーニングの検査としては

不向きであることもその理由の一つであり，腹部分枝

の狭窄病変を検出するためのより簡便な検査法の開発

が望まれる7~9)．

　近年，超音波診断装置の進歩により，腹部の血管に

ついてもドップラー法を用いて血流を定量的に評価す

ることが可能となったlo~12)パルスドップラー法を用

いた腹部分枝の狭窄病変の検出法としてはMonetaら

やBowersoxらによる報告がある．その基準値として，

MonetaらはＣＡＰＳＶ≧200 cm/s, SMAPSV≧２１５ ｃm/s

で70％以上の狭窄病変があるとしており13･14)，Ｂｏｗｅr-

sｏｘらはSMAEDV≧45 cm/s, SMAPSV≧300 cm/s で

46

　EDV

23.4

±6.5cm/s

日血外会誌　５巻６号

50％以上の狭窄があるとしている15)また, Mallekら

はＣＡＰＳＶ＞160cm/s で50％以上の狭窄があるとし

ている16)その他,血流波形の解析や総肝動脈の血流方

向を知ることにより，より正確な診断が可能であると

の報告がある17-19)今回のパルスドップラー法での検

討では,症例数がまだ十分ではなく，ＣＡ閉塞の２例の

ほかには血管造影上，有意狭窄のある症例がなかった．

そのため，有意狭窄のある場合の血流速波形はまだ得

られていない．しかし，有意狭窄のない場合の測定値

としてはこれまで報告されている正常値によくあって

おり，測定値のばらつきも少なく検査法としては安定

していると思われた．

　腹部血管の超音波検査を行う場合問題になるのは検

出率が必ずしも高くないということである．肥満や腸

管のガスなどにより腹部の分枝を全くみることができ

ない症例がときに存在する．今回の検討でも25例中４

例, 16%でCA, SMAのうちいずれかの血流を評価で

きなかった．文献上も絶食にするか，あるいは腸管処

理をするなどして検出率を上げる努力がなされている

が6),なお18％から29％の症例では血流を評価できな

いといわれている14,16)

　われわれの施設で1992年に大動脈造影による腹部

分枝のスクリーニングを開始して以後,現在までの90

症例のうち15症例，全体の17％で腹部分枝のいずれ

かに50％以上の狭窄を認めた．しかし，この中で術前

に腸管虚血による臨床症状を認めた症例はなく，血管

造影の所見により術式の変更を要した症例もなかった．

また，この間予定手術で術後に腸管虚血を発症したこ

1996年10月 寒川ほか：腹腔動脈と上腸間膜動脈の狭窄病変

ともなかった．パルスドップラー法については，現在

までにまだ症例が少なく，この検査法のみで腹部分枝

の病変の検索に十分であるかどうか現時点で断定的な

ｱ55

9) Flinn, W. R., Rizzo, R. J., Park, J. S. et al.:

　　Duplex scanning for assesment of mesenteric is-

　　chemia. Surg. Clin. North Ａｍ･,70 : 99-107, 1990.

ことはいえないが，測定値としてはほぽ安定しており，　10）

今後の症例の蓄積により術前スクリーニングとして有

用な検査になるものと思われた．

Jager, Ｋｏ Bollinger, Ａ･，Valli, Ｃ. et al. : Measure-

ment of mesenteric blood flow by duplex scan-

nine･ J. Vase. Surg･， 3 : 462-469, 1986.

11) Qamar, M. I., Read, A. E., Skidmore, R. et al.:

　　　Transcutaneous doppler ultrasound measurement

　　　of celiac axis blood flow in man. Br. J. Surg･, 72:

　　　391-393, 1985.

　　　　　　　　　　　　　文　　献

1) Derrick, J.Ｒ･，Pollard, H. S. and Moore, R. M.:

　　　The pattern of arteriosclerotic narrowing of the　　　12）

　　　celiac　and　superior　mesenteric　arteries.　Ann.

　　　Surg･, 149 :　684-689, 1959.

2) Bron, Ｋ. Ｍ.　and　Redman, Ｈ.Ｃ. : Splanchnic

　　　artery stenosis and occlusion. Incidence ； Arterio-　　　13）

　　　graphic and clinical manifestations. Radiology,

　　　92:　323-328, 1969.

3) Valentine, R. J･，Martin, J. D., Myers, S. I. et a1.:

　　　Asymptomatic　celiac　and　superior　mesenteric

　　　artery stenoses are more prevalent among patients

　　　with　unsuspected renal　artery stenosis. J. Vase.

　　　Surg･，14 :　195- 199, 1991.

4) Ernst, Ｃ･ Ｂ･，Hagihara, Ｐ，Ｆ･，Daugherty, Ｍ. Ｅ. et

　　　al. : Ischemic colitis incidence following abdomi-

　　　nal aortic reconstruction : A prospective study･

　　　Surgery, 80 :　417-421, 1976.

5) Ernst, Ｃ, Ｂ･，Hagihara, Ｐ.Ｆ･，Daugherty, Ｍ. Ｅ. et

　　　al. : Inferior mesenteric artety stump pressure : Ａ

　　　reliable　index　fi:）r　safe　IMA　ligation　during

　　　abdominal aortic aneurysmectomy. Ann. Surg･，

　　　187 : 641-646, 1978.

6) Harward, Ｔ, Ｒ, S･， Smith, S. and Seeger, J. M.:

　　　Detection of celiac axis and superior mesenteric

　　　artery occlusive disease with use of abdominal

Qamar, M. L, Read, A. E., Skidmore, R. et a1.：

Pulsatility　index　of superior mesenteric　artery

blood　verocity　waveforms.　Ultrasound　Med.

BioL, 12 :　113-176, 1986,

Moneta, G. Ｌ･，Yeager, R. Ａ･，Dalman, R. et al. :

Duplex ultrasound criteriaＲ)r diagnosis of splan-

chnic artery stenosis or occlusion. J. Vase. Surg･，

14 :　511-520, 1991.

14) Moneta, Ｇ,Ｌｏ Lee, Ｒ. Ｗｏ Yeager, Ｒ.Ａ. et al.:

　　　Mesenteric duplex scanning : A blinded prospec-

　　　tive study. J. Vase. Surg。 17 :　79-86, 1993.

15) Bowersox, J. C, Zwolak, R. M., Walsh, D. B. et

　　　a1. : Duplex ultrasonography in the diagnosis of

　　　celiac and mesenteric artery occlusive disease. J.

　　　Vase. Surg･，14：フ80-788, 1991.

16) Mallek, R., Mostbeck, G. H., Walter, R. M. et a1. :

　　　Duplex doppler sonography of celiac trunk and

　　　superior　mesenteric　artery : Comparison　with

　　　intra-arterial angiography. J. Ultrasound Ｍｅｄ･，

　　　12 :　337-342, 1993.

17) Nicholls, S. C, Kohler, T. R., Martin, R. L. et a1. :

　　　Use of hemodynamic parameters in the diagnosis

　　　of mesenteric insufficiency. J. Vase. Surg･, 3 : 507-

　　　510, 1986.

　　　duplex　scanning.　J.Vase.　Surg･， 17 : 738-745,　18）

　　　1993.

7) Jager, K. A., Fortner, G. S., Thiele, B. L. et a1.:

　　　Noninvasive　diagnosis　of intestinal　angina.　J.

　　　Clin.Ultrasound, 12: 588-591, 1984.

8）　Yedlicka, J.Ｗ. and Hunter, ＤパＶ.: Evaluation　　　19）

　　　ofsuspected chronic mesenteric ischemia with

　　　duplexsonography. Semin. Intervent. Radiol･，7 :

　　　39-43,1990.

47

Lilly, Ｍ. P･，Harward, T. Ｒ. S･，Flinn, W. Ｒ. et

al.: Duplex ultrasound measurement of changes

in mesenteric flow velocity with pharmacologic

and　physiologic　alteration　of　intestinal　blood

flow in man. J. Vase. Surg., 9 : 18-25, 1989.

LaBombard, F. E., Musson, A., Bowersox, J. C. et

al. : Hepatic artery duplex as an adjunct in the

evaluation　of chronic　mesenteric　ischemia. J.

Vase. Techno!., 16: 7-11, 1992.

756 日血外会誌　５巻６号

Stenotic Lesions of the Celiac and Superior Mesenteric Artery in

Atherosclerotic Vascular Disease

Kenji Sangawa, Kiyokazu Tamesue, Kunio Fujita and Masayuki Tanizaki

Department of Cardiovascular Surgery, Okayama National Hospital

Key words: Intestinalischemia, Celiac artery,Superior mesenteric artery,Angiography, Duplex ultrasound

Stenotic lesions of the celiac artery (CA), superior mesenteric artery (SMA) and renal artery (RA)

in abdominal aortic aneurysm (AAA) and arteriosclerosis obliterans (ASO) were evaluated. In ninety

cases of AAA and ASO, significant stenoses (stenotic ratio ^50 %) were found in six CAs, three SMAs and

nine RAs. Complete occlusions were found in two CAs and one RA. No clinical symptoms of intestinal

or renal ischemia were noted in these cases. Angiographically, average diameters of normal CA, SMA,

right RA and left RA were 6.3 mm, 6.2 mm, 4.7 mm and 4.8 mm. Duplex sonography revealed no flow

signals of CA in two cases with CA occlusion, and in other cases all flow velocities were within the normal

range. (Jpn. J. Vase. Surg., 5: 751-756, 1996)

48