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Ecografías:
Transcraneal.Transfontanelar.Ecocardiografía.Tóracica.Abdominal.Eco-doppler colocación de vías. Eco localización de TET.
ECO-DOPPLER TC:
Técnica de monitorización no invasiva de la hemodinámica cerebral.
Informa del estado de perfusión cerebral valorando la velocidad del flujo sanguíneo de las principales arterias intracraneales.
Cambios hemodinámicos:- Morfología de la curva.- Valores de Vm, índice de pulsatilidad.
V = F / r2 ·Π
- Vsist: velocidad máxima.- Vdiast: v final de la diástole.
- Vmedia.- Indice de pulsatilidad.
- El índice de pulsatilidad de correlaciona con las resistencias vasculares cerebrales distales PIC.- Velocidades flujo cerebral.
VENTANAS
- TCE: patrón de hipoperfusión, de hiperemia o vasoespasmo.
- Valoración de hemodinámica cerebral en pacientes sedados.
- Meningitis: aumento de la Vm (+++ 1os días).
- Malformaciones arteriovenosas: aumento de la Vm y disminución de IP de la arteria afectada.
- Vasoespasmo secundario a hemorragia: estudios seriados permiten iniciar tratamiento precoz antes de que se produzca isquemia cerebral irreversible.
- Hidrocefalia: aumento del IP.
- Muerte encefálica.
APLICACIONES CLÍNICAS
Determinación de muerte encefálica.
ECOGRAFÍA TF:
Técnica más usada para el diagnóstico y despistaje de de anomalías cerebrales en neonato y lactante.
En 1979 se introdujo método doppler modificaciones de flujo sanguíneo (asfixia perinatal y hemorragias).
Sospecha de malformación del SNC. Prematuros. RCIU. RN con malformaciones. Parto traumático. Asfixia perinatal moderada-grave. Clínica neurológica. Macrocefalia o crecimiento rápido de PC. Microcefalia.RN con cuadro de sepsis. Control evolutivo de hidrocefalia.
INDICACIONES
HEMORRAGIA VENTRICULAR
HIDROCEFALIA
ECOCARDIOGRAFÍA:
- Detección de derrame pericárdico.
- Evaluación de la contractilidad cardíaca.
- Echocardiography performed by emergency physicians: impact on diagnosis and theraphy. Annals of Emergency medicine, 1988; 17; 150-154.
- The effect of real time 2D echocardiography on medical decision-making in the emergency department. Journal of Emergency medicine, 2002; 22; 229-233.
Ecocardiografía modificación de actitud terapéutica en 37% y cambio de tto en 25%.
- Bedside echocardiography by emergency physicians. Annals of Emergency medicine, 2001; 38; 377-382.
Con escaso entrenamiento se puede detectar o excluir el derrame pericárdico en el 97.5% de los casos.
Literatura más limitada
Use of a hand-carried ultrasound device by critical care physicians for the diagnosis of pericardial effusions, decreased cardiac function and left ventricular enlargement in pediatric patients. Journal of American Society of echocardiography. 2005; 18; 313-319.
La presencia / ausencia de derrame pericárdico fue diagnósticada correctamente en 91% de los casos; la función ventricular determinada en el 96% y la medida del VI en el 96%.
ECOGRAFÍA TORÁCICA:
Derrame pleural.- Derrame simple: líquido anecoico u homogéneamente hipoecoico con / sin detritus flotando.
- Derrame complicado: colecciones líquidas loculadas, multiseptadas con tabiques gruesos y aspecto de panal de abeja.
Implications of early sonographic evaluation of parapneumonic effusions in children with pneumonia. Pediatrics, 1998; 101; 68-71.
Comparison of ultrasound and CT in the evaluation of pneumonia complicated by parapneumonic effusion in children. American Journal of roentgenology, 2009; 193; 1648-54.
Thorax ultrasound in the management of pediatric pneumonias complicated with empyema. Pediatric surgery international, 2006; 22; 775-778.
- Importancia del derrame pleural.
- Necesidad de evacuación / colocación de drenaje pleural.
- Localización más exacta del lugar de punción.
- Necesidad de intensificar tratamiento con fibrinolíticos si derrame complicado.
-Necesidad de toracoscopia.
ECOGRAFÍA ABDOMINAL:
FOCUSED ABDOMINAL SONOGRAPHY FOR TRAUMA
- Una de la primeras aplicaciones descritas.
- Líquido libre en abdomen / pelvis aparece negro (anecoico) contra fondo más blanco (hiperecogénico) de órganos sólidos.
- No es eco abdominal detección de líquido libre.
- Bedside Ultrasound in Pediatric Emergency Medicine. Pediatrics 2008; 121; 1404-1412.
EVALUACIÓN DE 4 ÁREAS ANATÓMICAS
-Experience with focuses abdominal sonography for trauma. Journal of clinical Ultrasounds, feb 2004; vol 32, no. 2.- FAST in children with blunt abdominal trauma. The Journal or Trauma, 2000. Vol. 48, no. 5.
Duración media del estudio: 2-3 min.
BUSQUEDA DE LÍQUIDO LIBRE, NO DAÑO PARENQUIMATOSO !!!!
TÉCNICA DE ELECCIÓN
- Exposición a radiaciones ionizantes.
- Traslado del paciente (estabilidad del paciente).
- Requiere especialista para interpretación.
- No exposición a radiaciones.
- No traslado del paciente.
- Múltiples repeticiones, según clínica del paciente.
-Mayor incidencia de traumatismo abdominal sin líquido libre.
- Con mayor frecuencia manejo no quirúrgico.
Utilidad demostrada en ADULTOS
Experience with focused abdominal Sonography fortrauma (FAST) in 313 pediatric patients. Journal of clinical Ultrasounds, feb 2004. Vol 32, no. 2.
313 pacientes(media 7.1a)
-FAST +(39)
-FAST -(274)
Hemodinámicamente inestables (11)
Hemodinámicamente estables (28)
LAPAROTOMÍA EXPLORADORA
Distensión abdominal, peritonismo, hematuria... (73)
Actitud expectante (201)
101 pac
Resultados y conclusiones:De los 313 pacientes: los 11 sometidos a laparotomía (FAST +) presentaba daño abdominal. El resto (302 pac) recibieron tto conservador, incluidos los 101 en los que se realizó TAC dp de FAST.2 pac con FAST + presentaron TAC normal falsos positivos. 3 pac con FAST - presentaron daño parenquimatoso en TAC “falsos negativos”.
- Sensibilidad 92.5%.(7.5% de “FN”)
- Especificidad 97.2%.(2.8% de FP)
- VPP 94.9%.- VPN 95.5%.
The Efficacy of FAST as a screening tool in the assessment of injured children. Journal of pediatric Surgery, ene 1999; 34(1):44-7.
94 pacientes(media 11,3a)
- Exactitud: calculando E y S usando verdaderos positivos los niños con FAST + que requirieron qx.
- Utilidad: necesidad de dx o intervenciones posteriores en niños con FAST -.
39 presentaban signos clínicos de daño abdominal (dolor, distensión, hematomas, defensa)
FAST + (5)
FAST - (89)
- Qx (1). - Lesión parenquimatosa confirmada por TAC (4).
- TAC (20)- TAC neg (10)- Lesión mínima (6)- Día posterior (4) 3 lesiones mínimas y tto conservador y 1 cirugía.
-ALTA HOSPITALARIA (68).
- 1 QX POR SECCIÓN AÓRTICA.
Conclusiones:
La ecografía es una técnica rápida, segura y eficaz para la evaluación de traumatismos abdominales, pero el TAC sigue siendo el “gold standard”. Estudio de numerosos protocolos para incorporación de FAST en evaluación inicial. Objetivo: Realizar TAC en pacientes hemodinámicamente estables con FAST + o si hay cambios clínicos posteriores.
-Manegement of intraabdominal organ injury following blunt abdominal trauma in children. Internal Care Medicine 1993, 19:415-419.- Ultrasound as used in thorocoabdominal trauma. Surg Clini North America 78:295-310, 1998..
El estudio demuestra:- Especificidad del 95% 5% de falsos positivos (no líquido libre pero sí daño orgánico). - Sensibilidad del 33% 67% de falsos negativos.
• Si se combina FAST con examen físico se evita el uso de otras pruebas de imagen en el 72% de los niños.
Estudios similares: - Abdominal sonography in examination of children with blunt abdominal
trauma. AJR 2000; 174: 1613.
- Ultrasound is an effective triage tool to evaluate blunt abdominal trauma in the pediatric population. Journal of trauma 1998; 45:47.
- Prospective study investigating routine usage of ultrasonography as the initial diagnostic modality of the evaluation of children sustaining blunt abdominal trauma. Journal of trauma, 1997; 42: 626-628.
- Can ultrasonography replace CT in the initial assessment of children with blunt abdominal trauma? Journal of pediatric surgery 1996; 31: 649.
- The place of ultrasonographic examination in the inictial evaluation of children sustaining blunt abdominal trauma. Journal of pediatric Surgery, 1993; 28: 78-81.
COLOCACIÓN VIAS: El uso de la ecografía para la canalización de accesos venosos centrales aumenta el éxito y disminuye el número de complicaciones.
-Ultrasound-guided internal jugular venous cannulation in infants: a prospective comparison with the traditional palpation method. Anaesthesiology 1999, 91 (1):71-77.
- Aumenta el éxito de canalización.- Canalización más rápida.- Disminuye la incidencia de punción accidental de la carótida.
-Ultrasound-guided central venous cannulation in infants and children. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46(4): 390-392.
- Estudio en 42 niños.- Demuestra tasa de éxito en el 1er intento del 95%.
-Bedside Ultrasound in Pediatric Emergency Medicine. Pediatrics 2008; 121; 1404-1412.
COMPROBACIÓN TET:
El método para detectar localización de TET debe ser rápido, fácil de realizar, no invasivo y objetivo.
-Laringoscopia directa. -Medición de CO2. -Rx de tórax. -Clínicamente (auscultación).
- Detecta que el TET está cerca de fuente rica en CO2.- No determina localización exacta.- Falsos positivos:
- Localización cerca de las cuerdas.- Ingesta previa de bebidas carbonatadas.
- Falsos negativos: - Parada circulatoria donde el CO2 no llega a los pulmones. - Broncoespasmo severo.
- Método más útil actualmente para localización y profundidad. - No rápidamente disponible en todas las situaciones. - Irradiaciones.
-Use of bedside ultrasonography for endotracheal tube placement in Pediatric patients. Pediatrics 2007; 120; 1297-1303.
Observación de TET a través de la membrana cricotiroidea.
- Transductor lineal de alta frecuencia. - Transductor curvo de baja frecuencia.
99 pac (0-17a)
Corte transversal y longitudinal en todos los casos.
Conclusiones: - Sensibilidad del 95% y especificidad del 100%.
- Duración media de 17 seg frente a los 14 min de la rx.
- Limitaciones: 98% de las intubaciones se realizaron en el 1er intento.
- Mejor imagen con transductor lineal pero mayor dificultad cuando hay poco espacio.
- Dificultades en pacientes con cuello corto o portadores de collarín cervical.
- No se determinó la profundidad del TET.
Otros estudios similares: - Bedside Ultrasonography and Endotracheal tube placement: a long
way to go. Pediatrics, 2008; 122; 213-214.
- Secondary confirmation of endotracheal tube position by ultrasound image. Critical Care Medicine, 2004; 32(sup): 374-377.Determinación de profuncidad de TET mediante movilización del
diafragma.- Sonographic verification of endotracheal tube position in neonates:
a modified technique. Journal clinical Ultrasound 1988, 16:605-609.
- Endotracheal tubes in neonates: sonographic positioning. Radiology, 1986; 160: 262-263.
Localización del TET en neonatos mediante el arco aórtico.
- Ultrasound confirmation of endotracheal tube placement. Journal clinical Ultrasound, 1983; 15: 459-462.
OTRAS APLICACIONES EN ESTUDIO:
- Detección de aumento de P intracraneal mediante el diámetro del nervio óptico.
- Optimización de punciones lumbares y visualización de estructuras óseas y anatomía de la médula espinal.
- Determinar estado de hidratación de un paciente mediante diámetro de la vena cava inferior.
- Aproximación diagnóstica de hipotensión no filiada en paciente en shock.
- Dx de neumotórax frente a rx simple de tórax.
- Bedside Ultrasound in Pediatric Emergency Medicine. Pediatrics 2008; 121; 1404-1412.
¿ Hasta dónde se puede basar nuestra actitud terapéutica en la ecografía?
