ECOGRAFIA TORACICA: REPERTI ECOGRAFICI IN CONDIZIONI FISIOLOGICHE, PATOLOGICHE E LIMITI

DELLA METODICA

Diana Lelli MD, PhD

Area di Geriatria

Università Campus Bio-Medico di Roma

STORIA DELL’ECOGRAFIA TORACICA

ECOGRAFIA POLMONARE: E’ UTILE?

«Because ultrasound energy israpidly dissipated in the air, ultrasound imaging is not useful for evaluation of the pulmonaryparenchyma.»

18° Edizione, 2011

Ma nel frattempo…

VANTAGGI E LIMITI

LIMITI:• Aria polmonare e gabbia

toracica

• Interfaccia tessuti molli/aria: elevata differenza di impedenza acustica con conseguente elevata riflessione degli echi (>90%)

• Gabbia toracica: esplorabile solo il 70% della superficie pleurica

• Scarso utilizzo del doppler per artefatti

• OPERATORE-DIPENDENTE

VANTAGGI:• Affidabile• Basso costo• Innocua• Ripetibile• Rapidita’ di esecuzione se

goal-directed• Consente orientamento tra

polmone «asciutto» ed «umido»

Attualmente il ruolo dell’ecografia toracica è COMPLEMENTARE a:• Clinica• Imaging (Rx-TC-RMN)

Problematiche attuali:

L’ECOGRAFIA TORACICA E GLI ARTEFATTI

• L’ecografia toracica sfrutta la presenza di artefatti, sia in condizioni di normalità che patologiche

• Gli artefatti acustici del polmone derivano dall’interazione del fascio ultrasonoro con l’aria ed appaiono differenti a seconda del contenuto aereo della parte studiata e della omogeneità della sua distribuzione

• L’organo, poco esplorabile all’eco se normale, mostra significative finestre acustiche se è patologico.

• Se in condizioni normali bronchi e vasi non possono essere visualizzati, una finestra acustica “patologica” ne consentirà lo studio

PARADOSSO DEL POLMONE: LA MALATTIA SCOPRE L’ORGANO!

Echi alterati nelle immagini ecografiche, con una sede e un’intensità non necessariamente corrispondenti alle strutture anatomiche e alle interfacce presenti nel paziente esaminato.

Alcuni di essi possono essere utili ai fini diagnostici, altri possono confondere l’operatore

- CONO D’OMBRA POSTERIORE- RIVERBERAZIONE- CODE DI COMETA- RINFORZO POSTERIORE

ARTEFATTI

Si verifica quando il fascio ultrasonoro incontra strutture ad elevata impedenza acustica (es. osso, formazioni contenenti calcio), che possono determinare la riflessione più o meno completa del fascio ultrasonoro: i piani posteriori alle strutture ad elevata impedenza acustica non vengono raggiunti dal fascio ultrasonoro.

CONO D’OMBRA POSTERIORE

Quando il fascio ultrasonoro incontra perpendicolarmente nel suo percorso strutture altamente riflettenti (es. ossa), o quando gli ultrasuoni devono attraversare interfacce tra tessuti con impedenza acustica molto diversa (es. interfaccia tessuti molli-aria).

- Una parte degli echi viene riflessa verso il trasduttore che ha generato l’onda sonora per essere registrato come eco di ritorno

- Una parte viene nuovamente diretta verso il tessuto esplorato, dove colpisce nuovamente la stessa interfaccia, per cui una quota inferiore di echi torna di nuovo verso il trasduttore.

RIVERBERAZIONE

Determinate dalla presenza di interfacce fortemente ecogene in strutture generalmente di piccole dimensioni, legato alle riverberazioni multiple che si creano tra parete posteriore ed anteriore della struttura che le causa. Si formano così echi paralleli e tra loro molto vicini, orientati perpendicolarmente alla direzione del fascio ultrasonoro, che corrispondono alle piccole dimensioni della struttura che li ha generati.

CODE DI COMETA

Un fascio ultrasonoro che attraversa un liquido non subisce effetti fisici (no interfacce), mentre nei tessuti intorno subisce riflessione, rifrazione ed assorbimento con riduzione della potenza del fascio ultrasonoro. Posteriormente al liquido i tessuti verranno investiti da un fascio di maggiore intensità, con conseguente maggiore intensità del segnale di ritorno.

RINFORZO POSTERIORE

TECNICA DI ESECUZIONE

PREPARAZIONE:

• Nessuna

• Talvolta: ossigenoterapia, sedativi della tosse

SCANSIONI:Multiple:• Intercostali• Sovraclaveari• Sovra e parasternali• Paravertebrali• Sottocostali• Longitudinali• Trasversali• Oblique

PRESET BASE: addome

POSIZIONE DEL PAZIENTE:Seduto (intercostali) o supino (pleura basale e diaframma)Braccia dietro la testa o mano sulla spalla controlaterale.Nel paziente allettato o in terapia intensiva: decubito laterale.

Quali sonde utilizzare?

Strutture visualizzabili, a partire dall’esterno:

• Cute• Sottocute• Muscoli intercostali

e fascia endotoracica• Coste• Pleura parietale e viscerale• Aria

Posso inoltre esplorare: mediastino, diaframma e parenchima polmonare*.NB: solo patologia periferica!!

APPROCCIO INTERCOSTALE CON SONDA LINEARE

Sezione longitudinale – Immagine ecografica fisiologica

Principalmente per lo studio della pleura

Cavo pleurico: spazio virtuale

Sliding line della pleura viscerale

Sezione obliqua – Immagine ecografica fisiologica

Sliding line

APPROCCIO INTERCOSTALE CON SONDA LINEARE

Consente visualizzazione di diaframma e basi pleuriche

Tramite il parenchima epatico

APPROCCIO SOTTOCOSTALE CON SONDA CONVEX

Utilizzato anche per lo studio del DIAFRAMMA

APPROCCIO SOTTOCOSTALE CON SONDA CONVEX

Il tracciato M-Mode evidenzia i movimenti respiratori del diaframma.

Spesso la visualizzazione degli emidiaframmi non è completa per gli artefatti generati

all’apice dell’inspirium e relativi all’interposizione del margine polmonare che scende nel

seno costofrenico.

PATTERN POLMONARE NORMALE

• Sliding sign: movimento con le escursioni respiratorie della linea pleurica

• Curtain sign: movimento del diaframma con gli atti del respiro

• Linee A: linee iperecogene orizzontali, espressione del contenuto aereo del polmone, dovute ad artefatti da riverbero

• Linee B (o code di cometa): linee iperecogene perpendicolari alla linea pleurica, mobili con le escursioni respiratorie (isolate)

• Lung pulse: movimento ritmico della pleura in sincrono con il ritmo cardiaco. Maggiormente visibile nelle aree adiacenti all’aia cardiaca.

SLIDING SIGN

Movimento fisiologico dei due foglietti pleurici (parietale e viscerale), scorrono l’uno sull’altro con un movimento che all’eco appare unitario e correlato all’escursione dei polmoni

SEGNO DELLA CORTINA

LINEE A

LINEE B

LUNG PULSE

VERSAMENTO PLEURICO

L’ecografia toracica è il gold standard diagnostico: equiparabile alla TC con MdC

Consente inoltre di orientarci sulla natura del versamento

- Anecogeno

- Omogeneamente iperecogeno

- Complesso

VERSAMENTO PLEURICORx torace vs. ecografia

ECOGRAFIA:• Sensibilità e specificità di circa il

100%• Evidenzia versamenti <20mL

• Stessa sensibilità in posizione supina

• Consente di definire le caratteristiche del versamento

RADIOLOGIA:• Sensibilità 65%

• Necessari almeno 200 mL in AP per obliterazione seni costofrenici laterali

• Posizione supina poco sensibile a rilevare versamenti, specie se bilaterali

• Non possibile definire caratteristiche del versamento

Linchtenstein D. Ultrasound in the management of thoracic disease. Crit care Med 2007;35:S250-260.

Rx torace vs. ecografia

Versamento pleurico o altro? (massa/atelettasia)

Qualità del versamento?

VERSAMENTO PLEURICO MASSIVO

VERSAMENTO PLEURICO MASSIVO

EMOTORACE

Omogeneamente ecogeno

EMPIEMA PLEURICO

Versamento complesso, settato

Tralci fibrosi che dividono la raccolta

PNEUMOTORACE

VANTAGGI DELL’ULTRASONOGRAFIA

• Rapida

• Sensibilità 91% e Specificità 98% nella diagnosi (meglio di Rx torace ed esame obiettivo)

• Efficace anche nel paziente allettato (vs. Rx torace)

Whitson and Mayo. Ultrasonography in the emergency department. Critical Care (2016) 20:227.Alrajhi K et al. Test characteristics of ultrasonography for the detection of pneumothorax: a systematic review and meta-analysis. Chest 2012 Mar;141(3):703-708.

Approccio ecografico

L’esame mirato deve essere effettuato in un singolo sito, parasternale, bilateralmente

NB: • Un versamento tende a disporsi nelle

zone declivi• Una raccolta aerea si raccoglierà nelle

zone antideclivi

Cosa cercare?

• L’assenza dei segni caratteristici di polmone sano:• Sliding sign• Linee B• Lung pulse

• La presenza di lung points (punti di ripristino del contatto tra pleura parietale e viscerale con normale pattern -sliding pleurico-), da ricercare più lateralmente (croce bianca)

• NB l’assenza di lung point non esclude la presenza di PNX (nel PNX massivo non lo avrò!)

PNXPolmone normale

Lung point

SINDROMI INTERSTIZIALI

Sono caratterizzate dall’incremento dell’acqua extravascolare polmonare che in ecografia si manifesta con la presenza di linee B (code di cometa)

Focali: polmonite, fibrosi polmonare, neoplasia, contusioni polmonari

Bilaterali: edema polmonare acuto, ARDS

NB: le linee B originano SEMPRE dalla pleura e si muovono consensualmente con essa.

Tecnica di esecuzione

Scansione sistematica di 4 regioni bilateralmente

Regione positiva:almeno 3 linee B per campo polmonare (tendenti a confluire e generando forte ecogenicità dei campi polmonari esplorati ed a mascherare le Linee A )

Sindrome interstiziale bilaterale: almeno 2 campi positivi per emitorace

Volpicelli et al. International evidence-based recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med(2012) 38:577–591.

SINDROME INTERSTIZIALE DIFFUSA

ECOGRAFIA VS. RX TORACE

• L’ecografia toracica è superiore all’Rx torace per VPP nella diagnosi di sindrome interstiziale

• Nei pazienti con sospetta sindrome interstiziale un’ecografia toracica negativa è superiore all’Rxtorace nell’escludere una significativa sindrome interstiziale

SCOMPENSO CARDIACO ACUTO

• Clinica + US sensibilità e specificità del 97% nella diagnosi

• Clinica + US meglio di Clinica + Rx torace o peptidi natriuretici

• La valutazione clinica consente di ridurre i falsi positivi (polmonite bilaterale, etc)

• Utile nel valutare l’efficacia terapeutica: seguo il numero di linee B

Pivetta E et al. Lung ultrasound integrated with clinical assessment for the diagnosis of acute decompensated heart failure in the emergency department: a randomized controlled trial. Eur J Heart Fail. 2019 Jun;21(6):754-766. Pivetta E et al. Lung Ultrasound-Implemented Diagnosis of Acute Decompensated Heart Failure in the ED: A SIMEU Multicenter Study. Chest. 2015 Jul;148(1):202-210.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE DELLA DISPNEA ACUTA

DISPNEA

LINEE B+WET LUNG

LINEE B-DRY LUNG

LOCALIZZATE BILATERALI

SINDROME INTERSTIZIALE BILATERALE

ECOCARDIOGRAMMA

ARDS AHF

MOBILITA’ DIAFRAMMATICA

POLMONITENEOPLASIACONTUSIONEFIBROSI

VERSAMENTO PLEURICO

Assenza di linee A, B, sliding e lung pulse + lungpoint

PNX

ANECOGENO E BILATERALE: HF?ANECOGENO MONOLATERALE: PARAPNEUMONICO? NEOPLASIA?SETTATO: EMPIEMA?CORPUSCOLATO: EMPIEMA? EMOTORACE?

CONCLUDENDO

• L’ecografia toracica è molto utile nella diagnosi differenziale del paziente con dispnea acuta

• E’ rapida ed eseguibile a letto del paziente• Per la valutazione della sindrome interstiziale, del

versamento pleurico e del pneumotorace è superiore all’Rx torace, specialmente se eseguita a letto del paziente

TUTTAVIA:• E’ operatore-dipendente• E’ necessario un adeguato training per poter essere

utilizzata• Va sempre correlata alla clinica!