지역보건

Community Health

지역사회의 개념

• 지역사회의 정의

– Region, District, Geographical area 물리적 장소

– Community 공동체(특정 지역, 직장, 학교, 단체 등)• Community 의 정의 (Oxford Dictionary): a group of people living in the same

place or having a particular characteristic in common; the people of a district or country considered collectively, especially in the context of social values and responsibilities; the condition of sharing or having certain attitudes and interests in common

– 일정한 지역 안에 사는 주민들이 서로 밀접한 관계를 갖고 일상생활을 영

위하는 사회적 단위

지역보건의 개념

• 지역보건과 치료의학의 차이점

구분 치료의학 지역보건

목표 개인의 건강회복 지역사회 주민의 건강과 복지 증진

대상 개인 인구집단

관심 환자 환자를 포함한 지역사회 전 주민

관계 의사-환자 보건의료종사자-지역사회주민

증상 두통, 발열, 설사 등의 개별 증상 유병률, 사망률 등 지역보건지표

진단 개인 질병 발견 지역보건문제 발견

치료 지병의 치료와 상담 및 보건교육 보건사업과 보건교육

의료의 범위 진단과 치료 위주 접근도, 지속성, 효율성을 포함한 전 범위

팀 개념 없음 있음

지역사회의 참여 지역사회의 자발적인 참여 없음 지역사회의 자발적인 참여 필요

왜 개인을 초점에 두지 않고

지역사회(인구집단)에 초점을 두는가?

인구집단접근법 vs 고위험집단접근법

Population strategy vs High-risk approach

인구집단 평균값과 분포 및 고위험집단 유병률의 관계

WHO 2002 World Health Report, Chapter 2. p. 17

Alcohol

• 여러 연구 결과, 소량의 음주는 심혈관계질환 발생을 막

는 효과가 있는 것으로 알려졌다.

• 그러면, 소량의 음주를 권하는 것이 좋은 공중보건 정책

일까?

• 음주량에 대한 사회적인 권고량을 이동시키면, 어떤 일

이 일어날까?

인구집단 분포와 질병위험의 관련성

고위험집단 접근법의 함정

Relative Risk and Population Risk

인구집단 접근법 vs 고위험집단 접근법

인구집단 접근법인구집단의 평균을 이동시키는 접근법

고위험집단 접근법고위험 집단의 규모를줄이는 접근법

각종 위험요인(BMI, Cholesterol, Blood pressure 등)

인구집단규모(%)

Hugh Tunstall-Pedoe, John Connaghan, Mark Woodward, Hanna Tolonen, Kari Kuulasmaa. Pattern of declining blood pressure across replicate population surveys of the WHO MONICA project, mid-1980s to mid-1990s, and the role of medication. BMJ. 2006 Mar 18;332(7542):629-35

생각해볼 문제들

왜 지역이 문제시 되는가?

왜 지역에 관심을 갖는가?

• 정책의 진입 지점으로서의 지역

– 저소득층 밀집지역이 어디인가? 건강 수준이 좋지 않은 사람들은

어디에 모여 사는가?

– 자원배분을 위한 단위로서의 지역

• 지역의 효과에 대한 관심

– 질병의 원인이 개인이 아닌 지역에 위치할 경우

– 지역에 대한 투자개인에 대한 효과

Male Life expectancy in Seoul by districts

65

70

75

80

85

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

연령(세)

연도

전국서울종로구중구용산구성동구광진구동대문구중랑구성북구강북구도봉구노원구은평구서대문구마포구양천구강서구구로구금천구영등포구동작구관악구서초구강남구송파구강동구

Female Life expectancy in Seoul by districts

65

70

75

80

85

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

연령(세)

연도

전국서울종로구중구용산구성동구광진구동대문구중랑구성북구강북구도봉구노원구은평구서대문구마포구양천구강서구구로구금천구영등포구동작구관악구서초구강남구송파구강동구

왜 지역간의 건강 수준의 차이가 나타나는가?

• 구성적 효과(compositional effect)– 지역사회를 구성하는 개인의 특성(교육수준, 직업계층, 소득수준과 이러한 개인특성

에 영향을 받는 행태/심리사회적 요인 등)

• 맥락/지역 효과(contextual effect)– 지역 자체의 효과

– 지역사회의 물리적 환경(오염원, PM10, PM2.5)

– 지역사회의 자원, 서비스에 대한 접근성(사회서비스, 주택서비스, 건강식품)

– 지역사회의 행태에 대한 규범, 공원 및 불건강상품에 대한 접근성

– 지역사회의 사회적 지지, 사회적 자본

– 지역사회의 문화적 요인

N Engl J Med, 2001

Neighborhood Effect on CHD Incidence, ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) Study of Four Study Site in US

Diez-Roux et al,N Engl J Med(2001)

도시공원 분포의 형평성-성남시 사례

신지영. 한국환경복원기술학회지 2009

지역 박탈 지수에 따른 출생건수당 산부인과 전문의 수 분포

전문

의수

/출생

아1000명

(낮은 박탈지수) 지역 박탈 지수 5분위 (높은 박탈지수)

지역 박탈 지수에 따른 출생건수당 소아과 전문의 수 분포

전문

의수

/출생

아1000명

(낮은 박탈지수) 지역 박탈 지수 5분위 (높은 박탈지수)

N Engl J Med 2011;365:1509-19.

Science 2012;337:1505-10.

JAMA 2014;311:937-947.

1998-1998년 미국 주택 및 도

시개발부(HUD)의 Moving to

Opportunity (MTO) 시범사업의

결과

일차보건의료 Primary Health Care (PHC)

Declaration of Alma-AtaInternational Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-

12 September 1978

The International Conference on Primary Health Care, meeting in Alma-Ata this twelfth day of September in the year Nineteen hundred and seventy-eight, expressing the need for urgent action by all governments, all health and development workers, and the world community to protect and promote the health of all the people of the world, hereby makes the followingDeclaration:

알마아타 선언일차보건의료에 대한 국제 회의, 소련, 1978년 9월 6-12일

전세계인의 건강을 보호하고 증진하기 위해 모든 정부와, 모든 건강 및 개발 관련 종사자와 세계 기구의 신속한 행동의 필요성을 표현하기 위해1978년 9월 12일 알마아타에서 모인 일차보건의료에서는 아래와 같은 선언을 한다.

I The Conference strongly reaffirms that health, which is a state of complete physical, mental and social wellbeing, and not merely the absence of disease or infirmity, is a fundamental human right and that the attainment of the highest possible level of health is a most important world-wide social goal whose realization requires the action of many other social and economic sectors in addition to the health sector.

II The existing gross inequality in the health status of the people particularly between developed and developing countries as well as within countries is politically, socially and economically unacceptable and is, therefore, of common concern to all countries.

Ⅰ. 이 회의에서는 건강을 단순히 질병이나 쇠약상태가 없는 것이 아니라완전한 신체적, 정신적, 사회적 안녕 상태이며, 인간의 기본권임을 재차 강조한다. 그리고 건강 수준을 가능한 최고로 달성하는 것은 가장 중요한 전세계적인 사회적 목표이며, 이를 실현하기 위해서는 건강부문만이 아니라다른 사회나 경제 부문의 행동을 필요로 한다는 것을 확실하게 확인한다.

Ⅱ. 국가 내에서 뿐 아니라, 특히 선진국과 개발도상국 사이에 존재하는 건강불평등은 정치적, 사회적, 경제적으로 받아들일 수 없고, 그렇기 때문에모든 국가의 공통 관심사이다.

III Economic and social development, based on a New International Economic Order, is of basic importance to the fullest attainment of health for all and to the reduction of the gap between the health status of the developing and developed countries. The promotion and protection of the health of the people is essential to sustained economic and social development and contributes to a better quality of life and to world peace.

IV The people have the right and duty to participate individually and collectively in the planning and implementation of their health care.

Ⅲ. 새로운 국제 경제 질서에 기초한 경제 및 사회 발전은 모든 사람의 충분한 건강 획득과 선진국과 개발도상국가간의 건강 수준 격차 감소에 기본적으로 중요하다. 사람들의 건강을 증진시키고 보호하는 것은 경제, 사회 발전 지속에 핵심적이며 보다 나은 삶과 세계평화에 기여한다.

Ⅳ. 사람에게는 그들의 보건의료에 대한 계획과 실행에 대해 개인적으로나집단적으로 참여 할 권리와 의무가 있다.

V Governments have a responsibility for the health of their people which can be fulfilled only by the provision of adequate health and social measures. A main social target of governments, international organizations and the whole world community in the coming decades should be the attainment by all peoples of the world by the year 2000 of a level of health that will permit them to lead a socially and economically productive life. Primary health care is the key to attaining this target as part of development in the spirit of social justice.

Ⅴ. 정부는 오직 적절한 건강과 사회적 평가를 제공할 때에만 충족될 수 있는 자국민의 건강에 대한 책임이 있다. 향후 수십 년 간 정부, 국제기구 및전세계 지역사회의 주요한 사회적 목적은 전세계의 모든 사람들이 2000년에는 사회적, 경제적으로 생산적인 삶을 누릴 수 있는 건강 수준을 달성하는 데 있다. 일차보건의료는 사회정의 정신에 입각한 발전의 한 부분으로이러한 목적을 달성하기 위한 열쇠이다.

VI Primary health care is essential health care based on practical, scientifically sound and socially acceptable methods and technology made universally accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the community and country can afford to maintain at every stage of their development in the spirit of self reliance and self-determination. It forms an integral part both of the country's health system, of which it is the central function and main focus, and of the overall social and economic development of the community. It is the first level of contact of individuals, the family and community with the national health system bringing health care as close as possible to where people live and work, and constitutes the first element of a continuing health care process.

Ⅵ. 일차보건의료는 자조와 자기결정권의 정신 하에 그 국가나 지역사회의발전 단계를 유지할 수 있는 비용으로 지역사회의 개인과 가족의 전적인참여를 통해 그들이 보편적으로 접근 가능한 실제적이고 과학적으로 건전하고 사회적으로 받아들일 수 있는 방법과 기술에 기초한 핵심적인 건강관리이다. 일차보건의료는 중심적 기능을 하는 국가 보건의료체계와 지역사회의 포괄적인 사회적, 경제적 발전이 통합한 부문으로 구성된다. 일차보건의료는 개인, 가족, 지역사회가 사람들이 생활하는 곳에서 보건의료를 가능한 밀착하여 제공받을 수 있는 국가보건의료체계를 접하는 첫 단계이며, 건강관리를 지속하는데 첫 번째 요소를 구성한다.

VIIPrimary health care:

1. reflects and evolves from the economic conditions and sociocultural and political characteristics of the country and its communities and is based on the application of the relevant results of social, biomedical and health services research and public health experience;

2. addresses the main health problems in the community, providing promotive, preventive, curative and rehabilitative services accordingly;

3. includes at least: education concerning prevailing health problems and the methods of preventing and controlling them; promotion of food supply and proper nutrition; an adequate supply of safe water and basic sanitation; maternal and child health care, including family planning; immunization against the major infectious diseases; prevention and control of locally endemic diseases; appropriate treatment of common diseases and injuries; and provision of essential drugs;

4. involves, in addition to the health sector, all related sectors and aspects of national and community development, in particular agriculture, animal husbandry, food, industry, education, housing, public works, communications and other sectors; and demands the coordinated efforts of all those sectors;

5. requires and promotes maximum community and individual self-reliance and participation in the planning, organization, operation and control of primary health care, making fullest use of local, national and other available resources; and to this end develops through appropriate education the ability of communities to participate;

6. should be sustained by integrated, functional and mutually supportive referral systems, leading to the progressive improvement of comprehensive health care for all, and giving priority to those most in need;

7. relies, at local and referral levels, on health workers, including physicians, nurses, midwives, auxiliaries and community workers as applicable, as well as traditional practitioners as needed, suitably trained socially and technically to work as a health team and to respond to the expressed health needs of the community.

Ⅶ. 일차보건의료는:1. 국가와 지역사회의 경제적 상태와 사회문화적, 정치적 특징을 반영하고,

이로부터 발전한다. 또한 사회 연구, 생의학 연구, 건강서비스 연구와 공중보건의 경험과 연관된 결과를 적용하는 것을 기반으로 한다.

2. 일차보건의료는 지역사회 내의 주요 건강문제를 다루며, 건강증진, 예방, 치료, 재활 서비스를 제공한다.

3. 최소한 다음을 포함한다.① 주요 건강문제와 이러한 문제를 예방, 관리하는 방법에 대한 교육② 음식공급과 적절한 영양의 증진③ 안전한 물의 적절한 공급과 기초적인 공중위생④ 가족계획을 포함한 모성과 아동건강관리⑤ 주요 전염병에 대한 면역(예방접종)⑥ 지역 유행 질병에 대한 예방과 관리⑦ 흔한 질병과 외상에 대한 적절한 치료⑧ 필수적인 약물 제공4. 건강 부문에 더하여 농업, 축산, 식품, 산업, 교육, 주택, 공공 토목공사, 통신과 같은 국가와 지역사회의 발전과 관련된 모든 부문을 포괄하고, 이모든 부문의 공동노력을 요구한다.

5. 지역, 국가, 혹은 다른 사용 가능한 자원을 최대한 활용을 하기 위해 일차보건의료의 계획, 조직, 운영, 관리에 대한 참여와 지역사회와 개인의 자조를 요구하고 증진시킨다. 그리고 이러한 목표를 위해 적절한 교육을 통해지역사회가 참여할 수 있는 능력을 발전시켜야 한다.

6. 모든 사람을 위한 포괄적인 건강관리를 점진적으로 향상시키고, 가장 필요한 사람에게 우선순위가 제공되는 통합적이고 기능적이고 상호 보완적인전달체계에 의해 유지되어야 한다.

7. 지역과 의뢰 수준에서는 건강‘팀’으로 일하고 지역사회에서 표출되는 건강에 대한 필요에 반응하도록 사회적으로, 기술적으로 충분히 훈련된 의사, 의사, 간호사, 조산사, 의료보조원, 사회 활동가와 필요하다면 전통의료 치료자를 포함한 보건 종사자에게 의존한다.

우리나라에서의 지역보건의 현실

• 지역보건의 국가제도화

• 지역보건법

• 보건소, 보건지소, 보건진료소

우리나라의 도시화 양상

보건소 등 설치 기준

보건소 등 설치현황

보건복지백서 (2014)

보건소/보건의료원 조직

• 보건소/보건의료원

– 보건행정 업무(기획, 통제, 감시, 규제 등)

– 수직적 보건사업(vertical health program)

– 보건의료서비스 제공

• 보건지소

– 읍면 소재지에 위치

– 공중보건의사, 공중보건치과의사, 간호조무사, 치과위생사

– 보건요원 : 결핵관리, 나병관리, 모자보건, 가족계획, 방문보건

• 보건진료소

– 리 단위 오벽지에 위치

– 보건진료원, 마을건강원 조직

보건소 또는 보건의료원

시, 군, 구

보건지소

읍, 면

리

보건진료소

보건소의 업무(지역보건법 제9조)1. 국민건강증진·보건교육·구강건강 및 영양관리사업

2. 감염병의 예방·관리 및 진료

3. 모자보건 및 가족계획사업

4. 노인보건사업

5. 공중위생 및 식품위생

6. 의료인 및 의료기관에 대한 지도 등에 관한 사항

7. 의료기사·의무기록사 및 안경사에 대한 지도 등에 관한 사항

8. 응급의료에 관한 사항

9. 농어촌등보건의료를위한특별조치법에 의한 공중보건의사·보건진료원 및 보건진료소에 대한 지도

등에 관한 사항

10. 약사에 관한 사항과 마약·향정신성의약품의 관리에 관한 사항

11. 정신보건에 관한 사항

12. 가정·사회복지시설 등을 방문하여 행하는 보건의료사업

13. 지역주민에 대한 진료, 건강진단 및 만성퇴행성질환등의 질병관리에 관한 사항

14. 보건에 관한 실험 또는 검사에 관한 사항

15. 장애인의 재활사업 기타 보건복지부령이 정하는 사회복지사업

16. 기타 지역주민의 보건의료의 향상·증진 및 이를 위한 연구 등에 관한 사업

내가 사는 지역의 보건소에서는 무슨 일을

하고 있나요?

http://health.jongno.go.kr/healthMain.do

그러면, 지역보건이 지향하는 바는 무엇인가?

지역보건에서 주요한 원칙들

• 집단 >> 개인, 인구집단에 대한 관심

– 지역사회 >> 지역사회 구성원의 합, population science로서의 지역사회의학

– 인구집단 접근법(population approach)에 대한 관심

• 생태적 접근(ecological model) > 생의학적 접근(biomedical

model)– 건강의 사회적 결정요인에 대한 접근

– 의료적 위험(medical risk) < 사회적 위험(social risk)

• 형평성(equity)

• 참여(participation), empowerment >> 동원, 처방(prescription)

• 자체충족(self-sufficiency), 지속가능성(sustainability)

• 과학적 근거

기억해 둘 것

• 지역보건과 치료의학의 차이

• 인구집단접근법과 고위험집단접근법의 차이

• 지역간 건강 수준 차이 – 구성적 요인, 맥락/지역 요인

• 일차보건의료(PHC), 알마아타선언, Health for All• 지역보건법, 보건소, 보건지소, 보건진료소

• 공중보건의사, 보건진료원

• 보건소의 업무

• 지역보건에서 강조하는 요소들(생태학적 접근, 인구집단

접근, 주민/시민의 참여