1

병원관리

가톨릭대학교 의과대학 인문사회의학과

권 영 대

10년 후 여러분의 모습은?

2

병원은?

여러분에게 병원은 어떤 의미?

의학과 의료(Healthcare)

의과학 (medical science)

조직·체계 행태

의료

3

중앙일보 2011년 9월 24일자

의사가 일생 동안 병원에서 보내는 시간은?

• 남자, 봉직의의 경우 의과대학생(임상실습): 4H * 4D * 40W * 2Y= 1,280H

인턴, 레지던트: 12H * 6D * 48W * 5Y = 17,280H

임상강사: 12H * 5D * 46W * 2Y = 5,520H

군복무: 9H * 5D * 46W * 2Y = 4,140H

교수: 10H * 5D * 46W * 35Y = 80,500H

총 108,720시간 = 4,530일 = 12.4년

(12.4yr/46yr = 27%: 잠자는 시간을 제외하고는 집보다 병원에 있는

시간이 더 많음)

• 그런데 병원(조직)에 얼마나 관심을 가지고

있고, 잘 알고 있나?

4

병원(病院)?

• Hospital

• Hôpital (French)

• Ospedale (Italian)

• Root: hospes (Latin, host , guest); hotel, hostel,

hospitality

• Krankenhaus (German)

• больница (Russian) [bʌl’nítsa]

• (Arab) (bīmārestān) بیمارستان

• 医院 (중국)

• 病院 (일본, 한국)

5

Hospital

Medicine

Technology

Pharmacy

Social

History

Art

Religion

Architecture

Nursing

Grace Gordin. Work of mercy: a

picture history of hospitals, 1994

• 병원은 일반 국민에게 의료서비스를 제공하는 제도와

시스템으로서 그 사회의 일반적인 필요, 믿음, 가치 그리고 경향에

맞추어 발전

• 종교활동센터

기독교 이전(고대) vs. 기독교 이후(중세)

종교시설 기능의 일부로 치유 기능 제공

하류 계층 환자를 위한 지역사회 요양시설

• 구빈원

종교시설 대신 공적 부조 시설 기능(근세)

• 전문적인 의료시설

본격적인 의료시설의 기능을 수행했으나 낮은 질적 수준(근대)

• 의학기술센터, 의료의 중심

기술 중심 현대 병원의 기능

역사적으로 본 병원의 발전 단계

6

• 의료기술의 발전과 병원의 발전

첨단 의학 지식과 기술이 가장 먼저 적용되는 곳

의료의 기술적, 전문적 성격 강화로 진료의 비인간화 문제 초래

• 병원의 사회적 역할의 중요성 강조

지역사회 보건의료의 중심기관: 교육, 연구, 진료, 지역사회 지원

• 최근의 세계적 추세

Dehospitalization, deinstitutionalization: 무인격성, 병원의료의 부작용, 관료제, 높은 비용 등에 대한 사회적 반응

의료비용 증가에 대한 관심과 억제를 위한 노력: PSRO (PRO; 진료비심사평가), CON (신의료기술 확산 규제) , DRG-PPS

재원기간의 단축, 입원 진료 수요의 감소: 병상과 병원의 감소

병원 대체 시설의 확대, 급성과 장기요양 기능의 분리

수직, 수평 네트워크의 확산

영리적 활동과 영리병원의 증가: 신 의료-산업 복합체

환자 중심 의료, 고객만족 경영의 강조

현대의 병원

Number of community hospitals,(1) 1981 – 2005

Source: Avalere Health analysis of American Hospital Association Annual Survey data, 2005, for community hospitals. (1) All nonfederal, short-term general, and specialty hospitals whose facilities and services are available

to the public. (2) Data on the number of urban and rural hospitals in 2004 and beyond were collected using coding different from

previous years to reflect new Centers for Medicare & Medicaid Services wage area designations.

(2)

All Hospitals

Urban

Hospitals

Rural

Hospitals

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05

Ho

sp

ita

ls

7

Number of beds and number of beds per 1,000

persons, 1981–2005

Number of Beds

Number of Beds

per 1,000

0.0

1.0

2.0

3.0

4.0

5.0

0

200,000

400,000

600,000

800,000

1,000,000

1,200,000

81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05

Bed

s p

er

tho

us

an

d

Bed

s

Source: Avalere Health analysis of American Hospital Association Annual

Survey data, 2005, for community hospitals.

5

10

15

20

25

30

35

40

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

Average length of stay(days)

In-patient care beds per 1000 population

Canada

Greece United States

Turkey

Ireland

Denmark

France

Italy

Portugal

United Kingdom

Austria

Germany

Swizerland Luxembourg

Iceland

Finland

Sweden

Netherlands

Spain

Hospital capacity and bed utilization (1970)

8

Hospital capacity and bed utilization (2001)

ALOS

(days)

Inpatient care beds

per 1000 population

Hospital capacity and bed utilization (2009)

Average LOS

(days)

Total beds per 1000 population Source: OECD Health Data 2011

주) 한국의 Average LOS 자료는 2008년 기준임

United Kindom

Denmark

France

Germany

Japan

Korea

Mexico

Portugal Slovenia

Switzerland United States

0.0

5.0

10.0

15.0

20.0

25.0

30.0

35.0

0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 14.0 16.0

9

• IT/BT/NT/CT/ET 등 기반 기술의 발전과 융합은 병원의 역할과 기능에 중대한 변화를 초래

• 변화의 주요 경향

입원진료 기능의 축소와 외래기능의 강화

고객 편의시설과 다양한 부대시설의 증가

친환경적 시설과 기능: 치유환경 강조, 그린 경영

원격의료, u-health 기능의 강화

고객(환자) 중심의 병원: 진료과정과 시스템의 변화

포괄적(통합) 의료서비스의 강화: 직접 제공, 연계 강화

삶의 질(QOL) 향상을 위한 다양한 서비스 스펙트럼의 제공

의료기관 간 네트워크, 관련 기관/산업과의 연계와 융합 활성화

지식 창출과 전달 기능의 강조: R&D, 메디클러스터,연구 중심 병원

지역사회 문화의 중심 공간

미래의 병원

Advances in medical science

Development of specialized technology

Development of professional nursing

Advances in medical education

Growth of health insurance

Role of government

급격한 환경 변화 불확실성의 증가

Management?

병원 발전의 핵심 요인 - 역사적 정리

10

병원 조직의 특성과 기능

병원 조직과 인력의 특성

• 관료제(bureaucracy)로서의 병원

정교하고 체계적인 분업

고도의 전공, 책임, 권한, 권위의 전문화에 기초한 합리적 조직

초개인적 규칙과 규범에 의해 통치

단순한 관료제와 차이: 종교적(신성), 문화적 금기, 혐오와 공포의 깊은 원초적 감정 등

• 이원화된 체계(권위의 이원화)

진료부서와 행정지원부서의 구분

2가지 권위에 기반: 자율성과 전문성 vs. 효율성과 규칙의 존중

내재적 긴장 완화와 잠재적 갈등의 조정이 중요

11

전문가의 불만 경영자의 불만

경영자는 과도한 전문화를 요구함 전문가는 지나친 프로페셔널리즘을 유지하려 함

경영자는 결과는 구체적으로 정하지 않는 반면, 실행 수단은 지나치게 구체적으로 정하며, 조직의 위계 질서를 고수하길 기대함

전문가는 수단과 결과에 지나친 자율성을 요구함

경영자는 철저히 감독함 전문가는 전문적인 평가표준을 고집하여 철저한 감독에 저항함

경영자는 권위를 존중하고, 전문가 업무의 통제를 공식화 하는 것을 신뢰함

전문가는 권위에 저항하거나 조직의 절차를 무시함

경영자는 경력, 팀워크에 관심을 가지며 도전성, 기업가정신, 개인성, 안정성이 부족한 일은 용인함

전문가는 삶의 질, 개인의 주도권에 관심을 가지며 현실의 관행은 잘 고려하지 않음

경영자는 기업적 효율성을 추구함 전문가는 윤리적 책임감을 지나치게 우선함

Raelin, J.A.(1986), The Clash of Cultures: Managers and Professionals, Boston, Harvard Business

School Press

전문가와 경영자의 상반된 가치관

• 과도한 권위주의

생명을 다루는 성격상 권위나 공식적인 규율이 필수적

전통적인 방법 또는 기존 질서에 의존하려는 보수주의적 성향

• 바깥과 다른 병원의 시간 구조

교대, 순환, 이동 등의 끊임없는 활동이 고도로 구조화되고

규제된 시간 순서 속에 발생

일상화된 지연과 대기 속에서도 신속성을 강조

신체의 신진대사 과정과 리듬, 상이한 전문 인력 간의 조정

필요성에 의해 병원의 독특한 시간 구조 설정

24시간 운영체제: ‘계속적인 관장’의 원칙

본질적으로 도덕적인 신념에 기반: 중대하고 필수불가결한

서비스

응급 상황의 준비와 상시 운영 체제로 비효율성 초래

12

• 다양한 전문인력의 집합체

노동집약적/높은 고용 효과

이질적이고 다양한 인적 구성

인적 자원의 배경이 다양: 면허, 자격, 학력, 등급 등

다양한 직종으로 구성

높은 전문인력(전문가)의 비중

자율성 중시

지식집약적 - 지식 창출과 공유가 용이

병원 내의 소세계와 부분 문화: 공존과 상호작용, 격리되고

분리된 영역 유지

부서, 직종, 개별 기능의 엄격한 구분

업무나 기능의 비대체성과 이로 인한 비효율성

다양하고 이질적인 인력(작업집단) 간의 조화와 통합 중요

• 다양한 목표와 가치관 사이의 갈등

공익성과 수익성

형평성과 효율성

고객과 환자

치료와 포괄적 의료(예방, 건강증진, 재활)

균형과 특성화(전문화)

• 문화적 관점에서의 병원

현대의학의 공통적 특성에 의한 문화 형성: 생의학적, 객관적,

과학적, 서구적

국가와 지역의 문화적 특성 반영: 전통적인 사회적 규범,

질병관과 건강관, 가족과 사회 관계

일본의 장기재원과 미마이(見舞い)풍습, 한국의 단체 병문안 등

13

병원 시설의 특성

• 건립에 많은 자금이 소요되며, 건립 후에는 기능

변화에 따른 확장, 변경과 수정이 어려움

건립 시 의료계획을 고려하여 신중한 기획과 접근 필요

• 의료 인력의 분포와 의료제공체계 운영 효과에 직접적

영향을 미침

• 지역주민의 의료서비스 이용을 결정하는 주요한

요인이 됨

• 시설의 내부 환경 수준은 환자의 만족도에 큰 영향을

주므로 의료서비스의 한 구성 요소로 간주됨

• 진료의 효율성과 의료의 질을 높이기 위한 각종 기준에

근거해 건립해야 하며, 발전하는 신기술의 수용이

용이해야 함

병원의 기능

• 진료, 교육, 연구, 지역사회 지원

• 생존과 발전을 위한 경영

주요 기능을 지원

양질의 의료서비스와 적정 수준의

진료비를 동시에 만족

조직을 효율적으로 관리:

대형화(규모의 경제, 범위의 경제),

분업화(전문화), 경영 기법 도입 등

14

관리와 경영?

경영(management)이란?

• “사회적 존재로서 생존하고 발전하기 위한

목적을 달성하기 위해 내리는 최적의

의사결정 과정”

• “모든 경제주체가 사회적 존재로서

생존하고 발전하기 위해 인적, 물적 자원과

정보, 자본 등을 기획·조직화·지휘·통제

하는 연속적인 과정”

• 이윤 추구를 위한 기업뿐만 아니라

병원과 같은 비영리 조직에서도 경영은

절대적으로 필요

15

• 경영 활동 – 과정 측면

기획 활동(planning): 경영목표를 세우고 이를 달성하기 위한

가장 좋은 방안을 찾는 활동

조직화 활동(organizing): 어떠한 형태로 조직을 구성할

것인가를 결정하고, 인적·물적 자원, 자본, 정보, 지식 등을

배분·조정하는 활동

지휘 활동(leading): 업무를 잘 수행하도록 구성원의 동기를

유발하고 이끄는 활동

통제 활동(controlling): 구성원이 수행하는 업무가 계획대로

추진되는 지를 확인하고 문제가 생겼을 때 수정하는 활동

통제

목적 달성

기획

행동화/동기화 조직화

정기적인 목표 성취 측정

목표로부터 이탈 수정

피드백 기전의 개발

구성원에 목적 전달

목적으로 구성원 유도

훈련과 감독

조직 내의 구성원 통합

목적과 목표 확인

전제와 가정 설정

명확하고,세분화된 계획 수립

업무 구성요소 세분화

연관된 행위나 조직 단위 배치

조직도 작성

직무 기술 작성

경영 기능 간의 상호관계

16

• 경영 활동 – 업무 부문 측면

인사 활동(인적자원 관리)

사람과 관련된 모든 활동

채용, 교육훈련, 적재적소 배치, 평가와 보상, 승진 등의 인적자원

관리활동

원만한 노사관계를 유지하려는 노사관계 관리활동

마케팅 활동: 고객 욕구와 조직 목표를 만족시키기 위한 제품과

서비스 교환활동

생산 활동: 자원을 활용하여 고객이 원하는 제품이나 서비스를

창출하는 활동

재무 활동: 필요한 자본을 합리적으로 조달하고 효과적으로

운용하는 활동

• 경영 활동 - 의사결정 측면

전략적 의사결정(최고경영층): 장기 목표, 자원배분과 관련되어

조직 전체에 영향을 미치는 활동

관리적 의사결정(중간경영층): 조직의 목표 달성을 위한 자원

획득, 효율적 사용과 관련된 활동

기능적 의사결정(일선경영층): 특정업무의 효율적이고 효과적인

수행과 관련된 활동

17

경영을 보는 관점

• 피고용인으로서 의료인의 특성을 먼저 이해

Require different approach from managing nonprofessionals

Expected considerable freedom and autonomy in performing

their work

Expected and responded well to interesting and challenging

assignment

Place high priority on their responsibilities and behavior as a

members of a professional group

Sense of territorialism

This culture usually led to conflict between themselves and

managers

경영과 의료 전문가 (1)

18

• 경영자로서의 의료인

자신의 전문 분야에서 인정 받은 의료전문가는 누구나

경영자의 역할을 맡을 가능성: 전문성이 높을 수록 경영자의

역할 요구도 증가

의료 조직의 기존 부서의 책임자나 관리자

새로운 부서 개발에 참여하는 의료인, 새로운 프로그램의

개발과 실행을 맡은 의료전문가 등

독립적인 개원을 하는 의료인

의료서비스의 책임자나 부서장이 자신의 분야에서 자격을 갖춘

인력이기를 요구하는 법규와 신임(인증)제도

경영과 의료 전문가 (2)

• 언제나 이중 지위의 입장: 이중 지위를 분명히 인식하라

의료전문가의 지위 유지: 전문 분야에 관한 많은 기술적 문제에

대해 판단을 내려야 함

경영자의 지위도 유지: 개별 전공의 특성과 무관하게 조직

전체에 수평적으로 적용하는 과정인 일반적인 기술을 실행해야

함

전문가(specialist)이자 만능인(generalist)에 대한 요구 / 또 다른

전문직을 선택해서 수행하는 것

특정 분야에서 전문가로서의 교육과 훈련을 받으나

경영자로서의 필요성 인식, 교육과 지원의 원천을 찾는 일은

대부분 개인에게 맡기는 한계

경영과 의료 전문가 (3)

19

• 균형 유지의 어려움: 균형 유지를 위해 노력하라

전문직과 경영자의 역할을 균형 맞추는데 있어 비전문직

종사자보다 훨씬 더 어려움을 느낌

경영자 역할이 편안하지 않아 자신의 강점으로 도피하고

약점의 중요성을 무시하는 경향

두 가지 역할을 모두 수행하는 것은 어려운 일이며 전문

기술적 측면에 보다 세심한 주의를 기울이기 쉬움

기술적 전문직 종사자로서, 또 경영자로서 유능하기

위해서는 두 가지 분야의 흐름을 함께 파악하려고 노력하는

것이 필수적

경영과 의료 전문가 (4)

• 경영의 효과성에 대한 자아 장벽: 경영의 전문성을

인정하고, 조직 전체를 보는 관점을 가져라

경영직의 중요성 또는 타 직종(부서)의 업무에 비해 자신의

전문직의 중요성을 과대 평가하는 관점: 부서간 갈등의 원인

제공

다른 특정 직업의 모든 함축적 의미에 대한 이해 결여로 전문

분야 그 자체로서의 경영을 인정하지 못함

자아가 만들어 낸 장애물은 극복하기 어려움: 자아 장벽의

가장 중요한 결과는 조직의 이해보다 자기 부서(분야)의 이해를

우선시 하는 경향

“자신의 성에 안주하는 영주”가 되기 쉬움

경영과 의료 전문가 (5)

20

의료 환경의 변화와 의사의 역할

• 의료 환경과 의사의 역할 변화 진료의 총체적 제공자

개별적으로 활동하는 주된 진료 제공자: 보조 인력의 등장과 분화

진료 팀의 일원이자 리더 역할: 진료와 관계된 권력 관계의 다양화

조직 내 주요 결정의 참여자: dual and separate authority →

shared authority in hospital decision making

지역사회의 리더 역할: 보건의료부문

• 의료 환경의 변화로 인한 의사의 역할과 지위 변경이 리더십의 필요성을 증가시킴 독립 진료 제공자나 소규모 그룹의 일원 < 대형 조직의 일원

행위별 수가제 < 총액 계약제, 포괄 수가제

Leadership level in medicine

• action leaders: e.g., ad hoc emergency teams

• operational leaders: e.g., unit-level

supervisors

• tactical leaders: e.g., departmental managers

• strategic leaders: e.g., board level directors

21

Team approach in healthcare

• 의료인력 구성의 변화

전체 의료인력 중 의사인력의 비중은 감소하고, 타 직종(특히

의료기사) 인력은 급속히 증가: 미국 병원의 진료 팀 구성

비율(의사:타 의료인) – 1:3(1900년대) vs. 1:16(2000년대)

의사의 역할 변화 필요성

의료분야에 있어 팀 접근법의 중요성 강조

• 팀 접근법 강조의 배경

포괄적 의료서비스의 강조: 예방, 치료, 재활, 건강 증진

환자에 대한 폭 넓은 이해의 강조: 전인적 접근(holistic

approach) → 다양한 직종 간 협조와 지원 필요

진료 내용의 복잡성 증가: 산출물의 통제와 조정의 어려움 증가

타 직종 인력의 전문성 향상

Teamwork and patients’ outcomes

The Link between Teamwork and Patients’ Outcomes in Intensive Care Units.

American Journal of Critical Care. 2003;12:527-534.

22

팀 리더로서 의사의 기대 역할

• 업무의 위임(이양): 핵심 업무는 대상에서 제외

• 팀원 업무(활동)의 조정

• 교육․훈련과 관리

• 동기 부여와 참여의식 고양

• 갈등의 예방과 조정

• Team leadership refers to the guidance of a team and involves

defining goals, setting expectations, organizing team resources,

and coordinating team activities.

“자신의 전문 분야에 대한 능력과 관심 외에 의료에

대한 총체적 이해(holistic concept of medicine)가 필요”

의사의 리더십이 team approach에

미치는 영향 (사례)

• Physician team management affects goal achievement

in the ICU. Pediatr Crit Care Med 2007;8(6):540-545.

중환자실 담당 전문의(n=8)를 대상으로 전공의와 fellow가

management and leadership performance (Physician

Management Index)와 primary outcome (daily patient goals의

달성 정도)를 평가

중환자실 담당 전문의의 경영 및 리더십 성과는 측정 가능하며

개인별로 차이를 보임. 경영 및 리더십 성과는 일일 환자 관리

목표의 달성 정도로 측정한 진료의 효율성과 관련 있음.

23

• Physician Management Index attributes

Acknowledged own mistakes

Acknowledged team’s

perceptions/concerns

Acted as role model for the team

Communicated goals and expectations

Emphasized team’s progress/development

Encouraged a safe learning environment

Encouraged input from other team

members

Exemplified own expectations

Focused on results

Gauged the team performance

Gave team members a sense of

responsibility

Managed conflict with other groups

Managed conflict within the team

Managed stress effectively

Managed time effectively

Set high standards

Showed appreciation for team’s work

Showed cross-cultural sensitivity

Showed self-confidence

Triaged patient flow appropriately

24

결론

• 변화하는 병원의 역할과 기능

• 의사의 역할 변화

• 경영의 중요성

• 미래를 위한 준비?

25

정책 환경 변화

사회 환경 변화

경쟁(시장) 환경 변화

기술 환경 변화

Too Many Issues !

의료시장 내 경쟁의 심화

의료 관련 산업의 자본 축적

의료시장의 본격적 개방

새로운 유형의 서비스와 시장

창출

노인 인구의 증가와 출산율 저하

환자들의 질적 기대 수준 향상

환자의 단체화 경향

의료의 질에 대한 정보 확산

NGO, 소비자단체의 영향력 증대

정보통신기술(IT) 발전에 따른

진료 유형 및 경영기법 변화

생명공학기술(BT) 발전에 따른

예방 진료 개념의 강화,

신소재와 신치료 기술 개발

기타 기반 기술의 급속한

발전과 이를 이용한 첨단

의료기술의 적용과 확산

의료기관의

생존 위협과

위상 변화

우리 병원을 둘러싼 의료환경의 변화 - 빠르고 광범위한 변화로 병원 경영의 어려움 가중

“변화하는 의료환경 속에서 병원 경영자의 역할과 전문성이 보다 중요해지고 있다.”

26

요약

• 병원은 사회 환경의 변화, 기술의 발전, 의학의 발전과 함께 빠르게 변화하며 발전하고 있다. 병원의 경영자, 의료분야의 리더는 변화할 것인가가 아니라 어떻게 변화할 것인가를 결정해야 한다.

• 의사는 의료의 전문가일 뿐만 아니라 병원 조직에서 경영자(관리자)의 역할을 요구 받는다. 다양한 인적 자원으로 구성된 복잡한 병원 조직의 경영자 역할을 제대로 수행하기 위해서는 경영자 역량을 강화하기 위한 체계적인 준비가 필요하다.

• 의료분야의 변화는 의사들의 리더십이 관건이다. 진료와 의료기관의 주요 활동은 의사 개인이 아닌 팀 단위로 움직이며 teamwork과 팀의 성과는 진료의 결과를 좌우한다. 리더십은 좋은 의사가 되기 위한 중요한 조건이다.