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L/O/G/O
输血不良反应症状处理皮疹 瘙痒
桂嵘
中南大学湘雅三医院 输血科
2018.07.27
基于云管理的非结构化多媒体资源管理平台研究
主要内容
皮疹定义
皮疹相关输血不良反应
皮疹临床症状
皮疹临床处理措施及预防
案例分析
基于云管理的非结构化多媒体资源管理平台研究
皮疹定义
• 皮疹是一种皮肤病变。从单纯的皮肤颜色改变到皮肤
表面隆起或发生水疱等有多种多样的表现形式。
• 皮疹的特点是大、小片粒红,伴瘙痒或不伴瘙痒。其
种类和发病原因较多,需要根据不同情况进行诊断。
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皮疹特点
全身性皮疹
颜面部皮疹
头皮皮疹
后胫、肩背部皮疹
伴瘙痒
无瘙痒
团块状皮疹
丘疹状皮疹
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皮疹与输血不良反应
• 瘙痒和荨麻疹是过敏性输血反应的标志,也是输血相关移植物抗宿主
病的主要症状。
• 过敏性输血反应(ALTR)的不良反应范围,从小范围荨麻疹到爆发
型过敏性休克和死亡。其中症状较轻、较普遍为红肿、荨麻疹、红斑
或皮肤瘙痒。严重的不良反应(过敏反应或过敏)较为罕见,常表现
为支气管狭窄(喘息),神经性水肿(眶周水肿,舌头肿胀),胃肠
道症状(腹泻),以及心血管疾病(低血压、心律失常、意识丧失、
休克、心脏骤停)。
• Modern Blood Banking& Transfusion Practices,6th ed
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鉴别诊断
过敏反应与输血相关移植物抗宿主病皮疹鉴别:输血不良反应类型 皮疹时间 皮疹特征 治疗
过敏性输血不良反应
输血相关移植物抗宿主病
输血时或输血结束后4小时内
输血后2天 ~ 6周(平均21天)
局部化,界限清楚,离散的风疹,伴有红斑,凸起或全身性红斑(潮红)
红斑、丘疹从躯干蔓延到四肢,严重时可出现全身广泛的红皮病和出血大疱
给予抗组胺药和糖皮质激素
抗感染,大剂量激素冲击及免疫球蛋白
(NHSN Biovigilance Component Hemovigilance Module Surveillance Protocol v2.4 )
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诊断TA-GVHD 的临床标准
诊断标准:
确诊:同时满足第1条和第2条
1. 输血后2天至6周出现以下临床症状:
1.1 特征性皮疹:红斑、丘疹等爆发性的从躯干蔓延到四肢,严重时可出现全身广泛的红皮病和出血大疱
1.2 腹泻、发热、肝肿大
1.3 肝功能异常(ALT、AST、碱性磷酸酶、胆红素升高)
1.4 骨髓再生障碍
1.5 全血细胞减少
2. 皮肤和肝脏活检有特征性的组织学表现。
很可能:有上述临床症状但患者活检阴性或者未做活检。
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TA-GVHD的治疗
• TA-GVHD 一旦发生, 治疗效果极差。目前主要采用大剂量的糖皮质激素、抗淋巴细胞球蛋白、环磷酰胺、甲氨喋呤、环孢菌素A、抗T 细胞单抗等, 但尚未被临床实践所证实。
• 另有文献提出抗病毒药物AIT(azido thy midine)和蛋白酶抑制剂NM(nafamostat mesyla te)合用。免疫治疗如TNF 单抗及输入少量供者白细胞也有报道。
• 1. Nishimura M , UchidaS , Mi tsunaga S , et al.Characterization of T-cell clones derived f rom peripheral blood
lymphocyet es of a patient with TA-GVHD :Fas-mediat ed killing by CD4+and CD8+ cyt ot oxic T-cell clones and tumor
necrosis f act or β production by C D4+ T-cell clones [ J] .Blood, 1997 , 89 :1440-1445 .
• 2. Mast BJ , Hornst ra N , Kaigrok MB , et al.Transfusi on-associated graftversus-host disease in immunocompet ent
patients :a self-p rotective mechanism[ J] .Lancet , 1994 , 343 :753-757 .
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TA-GVHD预防
(1) 避免不必要的输血, 尤其输新鲜血液
(2) 避免亲属间相互输血
(3) 血液辐照 (或病毒灭活)
(4)去白细胞血液成分
Osselaer JC, Messe N, Hervig T, et al. A prospective bservational cohort safety study of 5106 platelet transfusions with components
prepared with photochemical pathogen inactivation treatment. Transfusion 2008; 48:1061-71.
Vox Sanguinis(2017)112, 607–613
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过敏性输血不良反应
IHN/ISBT关于急性输血不良反应严重程度分级标准
类别 轻度(1级) 中度(2级) 重度(3级)
过敏反应
发热与过敏反应
短暂性皮肤潮红、荨麻疹或皮疹
同时存在轻度发热和轻度过敏反应的表现
喘息或血管神经性水肿、伴或不伴皮肤潮红、荨麻疹或皮疹,但没有呼吸功能减弱或低血压
同时存在过敏和发热表现,至少有1种达到中度
支气管痉挛、喘鸣、血管性神经性水肿或循环系统问题,需要紧急医疗救治和/或直接导致住院或住院日增加或全身过敏性反应(危及生
命的严重过敏反应,迅速发展为气道和/或呼吸和/或循环问题,常有皮肤和粘膜改变)
同时存在过敏和发热表现,至少1
种达到重度
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临床处理措施
• 输血前预防性用药
• 输血事件发生中
• 输血后续处理(调查、分析)
• 报告
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输血前预防性用药
• 抗组胺药(苯海拉明或H2阻滞剂)可对曾发生过敏性输血反应的个体进
行预防性治疗。哌替啶或糖皮质激素偶可用于治疗输血期间发生的严重寒
颤。糖皮质激素也可用于预先治疗患者已有的过敏反应或复发性非溶血
性输血反应。糖皮质激素的免疫抑制的起始需要很长时间。
• 在放射医学中,已有使用糖皮质激素预防患者对碘化造影剂的过敏反应,
这种情况与输血类似。多篇公开发表的论文作者推荐在放射时重复使用糖
皮质激素,并通常在放射前13至24小时联合应用H1和H2阻断剂。
• 输血前用药应在血液成分输注前应用。若为口服给药,应口服后30分钟
再开始输血;若为静脉给药,则建议10分钟后再开始输血。
• 19版AABB技术手册血液成分管理章节
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输血事件发生中
英国血液学标委会2012年《急性输血反应调查和处理意见》:
ATR的立即处理:
强推荐7:ATR的最初治疗宜针对症状和体征,而不宜依赖ATR分类。严
重反应宜迅速给予治疗,不宜等待调查结果。( 1C)
强推荐8:严重过敏反应宜按照UKRC指南以肌注肾上腺素治疗;血小板
减少症或凝血功能紊乱患者发生严重过敏反应时也宜肌注肾上腺素。(1A)
弱推荐10:仅有轻度发热反应的患者建议口服扑热息痛 (成人500~1 000
mg);轻度过敏反应的患者建议减慢输血速度并用抗组胺药物对症治疗。
(2C)
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输血后续处理(调查、分析)
实验室检查
弱推荐11: 建议所有中度和重度输血反应患者做标准检查,包括全
血 细胞计数、肝肾功能和尿血红蛋白检查。(2C)
弱推荐13:对于中重度过敏反应患者,建议测定IgA。如果筛查发现
IgA 含量低且不存在低丙种球蛋白血症,建议采用更敏感的方法做确
证试验,并检测IgA 抗体。建议与过敏症专科医师或免疫学医师讨论
具有IgA 缺乏症的ATR 患者的后续诊疗方案。(2C)
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输血后续处理(调查、分析)
反复出现输血反应患者的处理
弱推荐16:反复出现轻度过敏反应患者,没有证据
支持常规预防性使用抗组胺药或者激素,建议排除
其他原因(如药物或乳胶手套过敏) 。(2C)
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输血后续处理(调查、分析)
推荐17 : 对于反复出现中重度过敏反应的患者(IgA缺乏症患者除
外),后续输血可选择。
弱推荐17.1 在配备有复苏设施的病区,在直接监控下输注标准血
液成分;可考虑预防性使用抗组胺药(尽管有效性的证据水平低,但
风险小);在需要紧急输血而停止输血风险更大的情况下,这可能是
唯一选择;(2C)
弱推荐17.2 输注洗涤红细胞或血小板;(2C)
弱推荐17.3 血浆置换者对FFP反复出现过敏反应时,可改用汇集的
经过溶剂-去污处理的FFP。 (2B)
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输血后续处理(调查、分析)
强推荐18 :应根据英国复苏委员会指南要求,同过
敏症专科医师或免疫学医师讨论输血相关严重过敏
反应患者的后续诊疗方案。(1C)
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输血后续处理(调查、分析)
推荐19: IgA缺乏症患者的处理
强推荐19.1 如果时间允许,宜给确诊为IgA缺乏且有输血反应史的患者输
注来自IgA缺乏献血者的血液成分(首选)或洗涤红细胞(次选);(1C)
强推荐19.2 如果不能立即获得这些血液成分,不宜拒绝或推迟挽救生命
的输血,但应具备处理严重过敏反应的设施和技能;(1C)
弱推荐19.3 建议逐一评估已知IgA缺乏(<0.07g/L)但无输血反应的患者,
综合考虑输血紧迫性、是否需要IgA检测、预计输血可能性和其他原因所
致的过敏反应史;多数患者输注标准血液成分不会出现问题,如果时间允
许,建议与输血医学、临床免疫学或过敏症专科医师讨论。(2C)
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报告
强推荐20 :除轻度发热和(或)过敏反应不必报告外,所有
输血反应都应向有关法规监管部门和血液安全检测组
(MHRA和SHOT)报告;医院宜对输血反应报告作出评审。
(1C)
British Committee for Standards in Haematology. Guideline on the investigation and management of acute transfusion reactions Prepared by
the BCSH Blood Transfusion Task Force. 2012-07-26
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• 过敏性输血反应
– 对于有过敏性输血反应史的患者,给予重悬于PAS的血小板,若仍然发生过敏反应或过敏反应非常严重,则应考虑输注洗涤血小板(重悬于100%的PAS)。
(1B)
British Journal of Haematology, 2017, 176, 365–394
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过敏性输血反应诊疗及预防
症状 诊断 治疗 预防
轻度过敏
重度过敏
红斑、瘙痒
血管神经性水肿、哮喘、低血压
不要求DAT
DAT阴性有必要做IgA
确认试验
暂时中断输血,用抗组胺药,若症状缓解继续输血
中断输血,维持血管通路,
皮下注射肾上腺素维持血压,提供呼吸支持
多次出现症状者,考虑输血前抗组胺药
IgA缺乏症患者提供IgA缺乏的血液成分
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案例1
• 化疗第8天,复查血常规:白细胞0.4*109/L,血红蛋白
56g/L,血小板15*109/L。给予机采血小板1U输注。
• 患者在血小板输完后10分钟左右出现全身皮肤瘙痒,给予
地塞米松8mg静推后患者皮肤瘙痒症无缓解,大约10分钟
后患者出现气促、呼吸困难,伴有意识淡漠,面色苍白,
血压70/51mmHg。
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案例1
• 立即给予吸氧、肾上腺素1mg加入生理盐水中稀释后
静推
• 大约5分钟后患者意识逐渐恢复,测血压140/80mmg
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案例2
患者大约输血小板50mL左右出现皮肤风团伴瘙痒,
立即暂停输血小板,给予甲泼尼松龙40mg静推。15min
后患者上述症状无缓解,患者出现头昏、乏力症状,立
即测血压60/30mmHg。
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案例2
• 立即给予肾上腺素1mg加入生理盐水中静推,大约2min
后患者诉头痛,为血管搏动样头痛,测血压
220/100mmHg,大约5min后头痛消失,测血压
110/70mmHg。10min后测血压80/45mmHg,20min后
测血压78/45mmHg,给予多巴胺维持血压。
• 查体:心律不齐,心音强弱不等,急诊心电图检查示:
房颤伴快速心室率。
• 大约数小时后心律转为窦性。
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案例3
患者,男性,63 岁,因确诊肺癌约半年,复发入院,查
体生命体征正常,查血规示血红蛋白( Hb)58 g /L,为纠
正贫血,医嘱先后予输注红细胞悬液 4U后2天,患者出
现高热,体温波动在 38.2~38.7℃,并出现头面部,上
胸部多发皮疹。
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案例3
• 请皮肤科会诊给予抗过敏治疗后,患者皮疹无好转,且皮疹
逐渐扩散全身,以散发充血性红色斑丘疹为主,皮疹高出皮
面,局部大水疱形成,部分水疱破溃。
• 监测体温最高可达 39 ℃,立即组织全院多学科会诊,输血
科会诊意见考虑输血相关性移植物抗宿主病,经行右前臂丘
疹活检活检确诊为输血相关性移植物抗宿主病。
• 立即入住层流病房,经抗感染,大剂量激素及免疫球蛋白,
营养支持等对症治疗,患者住院治疗 40 d,痊愈出院。
L/O/G/O
谢 谢 聆 听!