意識障害の見方・考え方...Trauma Temperture Tumor 頭蓋内血腫、脳挫傷低体温脳腫瘍、腫瘍随伴症候群（Ca↑） I Infection 髄膜炎、脳炎、脳膿瘍

意識障害の見方・考え方

初期研修医塩田浩平

2014/7/28 救急ランチョンセミナー

Agenda

● 意識障害とは？ ● 意識障害の評価方法と疾患 ● 症例提示 ● まとめ

今日の目標

① 意識障害が何なのか少し分かるようになる。 ② JCS、GCSを空で言えて、判定できるようになる。 ③ 意識障害の鑑別疾患が5個くらいあがるようになる。 ④ 意識障害の初期対応ができるようになればいいなあ。。。。

意識障害とは？

そもそも意識って何？

□ 意識には「覚醒」「認知（自分と外界の正確な認識）」の二つがあ

る。

□ 覚醒は脳幹（網様体賦活系；ARAS）、認知は大脳皮質が担う。

□ そのどちらかが障害されると意識障害をきたす。

□ つまり、意識障害は神経系の症候。

間違えないで欲しい意識障害と意識消失

意識障害と意識消失の違いは？

□ 意識消失＝失神。

□ 失神とは、脳血流減少に基づく短時間（長くても数分）の意識を失

うこと。自然に回復し完治する。

□ 意識消失は心血管系の症候。

難しいので図で説明

脳心臓血流

量的に低下すると、意識消失（＝失神）

質的に低下すると、意識障害

量的低下の原因：不整脈、貧血、起立性低血圧などなど・・・質的低下の原因：低酸素、低血糖、アルコール、アンモニア、電解質異常などなど・・・

意識の評価方法：JCSとGCS

□ 意識を評価する方法として、JCS(Japan Coma Scale)と

GCS(Glasgow coma scale)がある。

□ wikipediaによると、JCSは1974年に日本で考案され（当然）、別名

3-3-9度方式とも言われる。意識の尺度を、大きく3つに分け、それ

をさらに細かく3つに分け、3×3=9段階に分けるから。

意識の評価方法：JCSとGCS

□ JCSはくも膜下出血による脳ヘルニアの進行を評価することを目的に

作られているため、その他の意識障害の評価には邪道。

□ GCSは外傷性脳障害による意識障害を評価することを目的につくら

れているため、その他の意識障害の評価には邪道。

□ でも、評価するにはこれしかないので使うしかない。

□ 一番大事なことは、

JCSは数値が大きいほど重症、GCSは数値が小さいほど重症

JCSを覚えよう

JCS(Japan Coma Scale)：大きいほど重症これは暗記しかない。

Ⅰ．刺激しないでも覚醒している状態

１．だいたい意識清明だが、今ひとつはっきりしない

２．見当識障害がある

３．自分の名前、生年月日が言えない

Ⅱ．刺激すると覚醒する状態ー刺激をやめると眠り込むー

１０．普通の呼びかけで容易に開眼する

２０．大きな声またはゆさぶりにより開眼

３０．痛み刺激を加えつつ呼びかけ続けると辛うじて開眼

Ⅲ．刺激しても覚醒しない状態

１００．痛み刺激に対して、払いのけるような動作をする

２００．痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめる

３００．痛み刺激に反応しない

GCSを覚えよう

E（開眼） V（言語反応） M（運動反応）

E4 自発的に開眼

E3 呼びかけで開眼

E2 痛み刺激で開眼

E1 開眼なし

V5 時、場所、人が

分かる

V4 上記が曖昧

V3 不適当な単語

V2 理解不能な声

V1 声なし

（挿管中はVT）

M6 指示に従う

M5 疼痛部に手を

持っていく

M4 逃避行動

M3 異常屈曲反応

M2 異常伸展反応

M1 反応なし

GCS(Glasgow Coma Scale)：小さいほど重症

□ 3〜15点でスコア化。表現方法の例：GCS7(E2V2M3)。

□ 15点：正常、14−13点：軽度、12−9点：中等症、8点以下：重症。

意識障害は「あいうえおちっぷす」

A Alcohol Acidosis

急性アルコール中毒、アルコール離脱症候群、アシドーシス

I Insulin 低血糖、糖尿病性ケトアシドーシス、高血糖高浸透圧症候群

U Uremia 尿毒症

E Encephalopathy Endocrine Electrolytes

肝性脳症、高血圧性脳症、ウェルニッケ脳症甲状腺、副腎疾患 Na、K、Ca、Mg

O Overdose Oxygen

薬物中毒低酸素血症、CO2ナルコーシス

T Trauma Temperture Tumor

頭蓋内血腫、脳挫傷低体温脳腫瘍、腫瘍随伴症候群（Ca↑）

I Infection 髄膜炎、脳炎、脳膿瘍

P Psychiatric ヒステリー

S Stroke Seizure Shock

脳卒中（くも膜下出血、脳出血、脳梗塞（広範囲））痙攣、てんかん発作循環不全（ショック）

バイタルサインから攻める意識障害

体温高体温感染症（髄膜炎、脳炎、脳膿瘍）、甲状腺・副腎↑

低体温低体温症、副腎↓

血圧高血圧頭蓋内病変（Cushing徴候）

低血圧ショック

脈拍

頻脈感染症、ショック、甲状腺↑

徐脈頭蓋内病変（Cushing徴候）、甲状腺↓、低体温症

不整脈 Adams-Stokes症候群（不整脈による意識障害のこと）

呼吸

頻呼吸低酸素血症

Kussmaul大呼吸

糖尿病性ケトアシドーシス、尿毒症

Cheyne-Stokes呼吸

尿毒症、心不全、中枢神経系の障害

失調性呼吸脳幹（呼吸中枢）の障害

やっぱり難しい・・・。

現病歴ある年の９月。祭りで３日間飲酒が続いている。本日も朝から飲酒をしていた。本日20時、家人が外出から帰宅すると、いびきをかいて寝ており、時折無呼吸になることもあり、起こしても返答がないため救急搬送された。搬送中、痛み刺激で開眼、返答あり。

既往歴

糖尿病、高血圧、睡眠時無呼吸症候群

Q１．意識障害の程度は？

Q２．注目する病歴は？さらなる問診は？

Q３．鑑別疾患は？

Q４．初期対応は？

Case1：62歳男性、肥満体型

JCS(Japan Coma Scale)


１．だいたい意識清明だが、今ひとつはっきりしない２．見当識障害がある３．自分の名前、生年月日が言えない


１０．普通の呼びかけで容易に開眼する２０．大きな声またはゆさぶりにより開眼３０．痛み刺激を加えつつ呼びかけ続けると辛うじて開眼


１００．痛み刺激に対して、払いのけるような動作をする２００．痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめる３００．痛み刺激に反応しない

Q１．意識障害の程度は？現病歴

ある年の９月。祭りで３日間飲酒が続いている。本日も朝から飲酒をしていた。本日20時、家人が外出から帰宅すると、いびきをかいて寝ており、時折無呼吸になることもあり、起こしても返答がないため救急搬送された。搬送中、痛み刺激で開眼、はっきりとした返答あり。





E1 開眼なし

V5 時、場所、人が分かる

V4 上記が曖昧



V1 声なし


M6 命令に従う

M5 疼痛部に手を持ってくる

M4 逃避行動


M2 伸展反応

M1 反応なし

GCS(Glasgow Coma Scale)


A１．意識障害の程度は？ JCSⅡ-30、GCS13(E2V5M6)

現病歴ある年の９月。祭りで３日間飲酒が続いている。本日も朝から飲酒をしていた。本日20時、家人が外出から帰宅すると、いびきをかいて寝ており、時折無呼吸になることもあり、起こしても返答がないため救急搬送された。搬送中、痛み刺激で開眼、はっきりとした返答あり。

患者 62歳男性、肥満体型

現病歴

ある年の９月。祭りで３日間飲酒が続いている。本日も朝から飲酒をしていた。本日20時、家人が外出から帰宅すると、いびきをかいて寝ており、時折無呼吸になることもあり、起こしても返答がないため救急搬送された。搬送中、痛み刺激で開眼、返答あり。

既往歴

糖尿病、高血圧、睡眠時無呼吸症候群

身体所見意識障害あり、JCSⅡ-30、GCS13(E2V4M6)

Q２．注目する病歴と追加する問診は？酒は大量？偏食は？

内服？インスリン注射？肝臓疾患の既往は？

Q3．考えられる疾患は？

本命：急性アルコール中毒

対抗：低血糖

大穴：ウェルニッケ脳症

患者 62歳男性、肥満体型

現病歴

ある年の９月。祭りで３日間飲酒が続いている。本日も朝から瓶ビール５本ほど飲酒をしていた。偏食はない。本日夜８時、家人が外出から帰宅すると、いびきをかいて寝ており、時折無呼吸になることもあり、起こしても返答がないため救急搬送された。搬送中、痛み刺激で開眼、返答あり。

既往歴

糖尿病（アマリール、メデット、ネシーナ）高血圧、睡眠時無呼吸症候群肝臓疾患の既往はなし

身体所見意識障害あり、JCSⅠ-1、GCS13(E2V4M6)

Q4．初期対応は？

まずは、何はともあれデキスターチェック！

184mg/dL ちょっと高いけどまあOK！

つぎは、体温、SpO2、バイタルサイン！

Vital sign

BT 36.7℃ SpO2 96%

BP 118/79mmHg PR 91/min

問題なし！


そして、流れるような身体＆神経所見！

□ ウェルニッケ脳症は、アルコール代謝にビタミンB1を使いすぎ

てビタミンB1が枯渇して意識障害、運動失調、眼球運動障害の３徴

をきたす疾患。

→眼球運動障害なし、四肢麻痺等の運動失調なし

□ 肝性脳症では、羽ばたき振戦（肝性昏睡Ⅱ度）が有名。

→羽ばたき振戦なし

□ その他身体所見に異常なし

診断：急性アルコール中毒

□ 念のため、頭部CT施行しているが異常はなかった。

□ この患者は輸液（ソルアセトF）1000mLにて意識回復し、帰宅。

採血チェック！

RBC 435万/μL BUN 7.7mg/dL

Hb 14.7g/dL Cre 0.51mg/dL

Hct 40.8% Na 137mEq/L

WBC 7500/μL K 3.4mEq/L

CRP定量 0.10以下 Cl 100mEq/L

PLT 20.4万/μL S-AMY 55IU/L

TP 7.3g/dL

T-Bil 0.5mg/dL

AST 53IU/L ●アルコール性肝障害あり

●BUN上昇なし（尿毒症なし）

●電解質異常なし

ALT 67IU/L

ALP 359IU/L

Γ-GTP 76IU/L

Case2：88歳女性

現病歴季節は6月。昨夜から倦怠感を訴えていた。23時頃入浴、その後入眠。本日午前３時頃、家人と話しをしている途中に返事をしなくなったため、朝６時に救急搬送された。

既往歴

糖尿病（インスリン注射歴あり）






現病歴季節は6月。昨夜から倦怠感を訴えていた。23時頃入浴、その後入眠。本日午前３時頃、家人と話しをしている途中に返事をしなくなったため、朝６時に救急搬送された。呼びかけに開眼せず、うなっており、痛み刺激に対して払いのける動作をする。









現病歴季節は6月。昨夜から倦怠感を訴えていた。23時頃入浴、その後入眠。本日午前３時頃、家人と話しをしている途中に返事をしなくなったため、朝６時に救急搬送された。呼びかけに開眼せず、うなっており、痛み刺激に対して払いのける動作をする。





E1 開眼なし


V4 上記が曖昧



V1 声なし


M6 命令に従う


M4 逃避行動


M2 伸展反応

M1 反応なし


A１．意識障害の程度は？ JCSⅢ-100、GCS8(E1V2M5)

Q２．注目する病歴と追加する問診は？

患者 72歳女性

現病歴

季節は6月。昨夜から倦怠感を訴えていた。23時頃入浴、その後入眠。本日午前３時頃、家人と話しをしている途中に返事をしなくなったため、朝６時に救急搬送された。

既往歴

糖尿病（インスリン注射歴あり）

身体所見意識障害あり、JCSⅢ-100、GCS8(E1V2M5)

突然？徐々に？他に症状は？

夕食はきちんと食べたか？心、腎、肝疾患の既往は？

本命：低血糖

対抗：脱水による循環不全

大穴：脳梗塞（広範囲）

患者 72歳女性

現病歴

季節は6月。昨夜から倦怠感を訴えており食事があまりできていなかった。23時頃入浴、その後入眠。本日午前３時頃、家人と話しをしている途中に、だんだんと返事がなくなっていったため、朝６時に救急搬送された。意識がないため聴取できない。

既往歴

糖尿病（インスリン注射歴あり）心・腎・肝疾患の既往なし

身体所見意識障害あり、JCSⅢ-100、GCS8(E1V2M5)

Q3．考えられる疾患は？


37mg/dL

20%ブドウ糖液 40mLを静注。間もなく意識レベル改善。


・・・あれっ？


Vital sign

BT 36.4℃ SpO2 98%


問題なし！


一応、身体＆神経所見、見ときましょうか

□ 脳梗塞（広範囲）は、四肢麻痺、痺れなどの神経症状も伴う

ことが多い。

→四肢麻痺、痺れなし、（Barre sign陰性）

□ 脱水ならばバイタルサイン上、血圧下がり、脈が上がる。

→一応再検査。

BP 134/62mmHg、PR 50/minなので大丈夫なはず。

□ その他身体所見に異常なし

診断：低血糖発作

□ 念のための頭部CT：出血や腫瘍なし

脳幹

大脳皮質

□ 低血糖を補正して３時間後に帰宅した。

現病歴

前日昼より「顔面が白っぽく、しんどそうに見える。何を聞いても

『ふうーん』と返答するのみとなった。」と様子がおかしいことを

妻に指摘され、本日19時、妻に伴われて救急外来を受診した。い

つもは短気な方で感情がすぐに出る性格であるという。

既往歴潰瘍性大腸炎、食道胃逆流症、心・腎・肝疾患の既往なし

Case3：63歳男性













現病歴前日昼より「顔面が白っぽく、しんどそうに見える。何を聞いても『ふうーん』と返答するのみとなった。」と様子がおかしいことを妻に指摘され、本日19時、妻に伴われて救急外来を受診した。いつもは短気な方で感情がすぐに出る性格であるという。今日の日付や曜日が分からないが自分の名前や生年月日は分かる。






E1 開眼なし


V4 上記が曖昧



V1 声なし


M6 命令に従う


M4 逃避行動


M2 伸展反応

M1 反応なし


A１．意識障害の程度は？ JCSⅠ-2、GCS14(E4V4M6)

現病歴前日昼より「顔面が白っぽく、しんどそうに見える。何を聞いても『ふうーん』と返答するのみとなった。」と様子がおかしいことを妻に指摘され、本日19時、妻に伴われて救急外来を受診した。いつもは短気な方で感情がすぐに出る性格であるという。今日の日付や曜日が分からないが自分の名前や生年月日は分かる。

Q２．注目する病歴と追加する問診は？

現病歴

前日昼より「顔面が白っぽく、しんどそうに見える。何を聞いても

『ふうーん』と返答するのみとなった。」と様子がおかしいことを

妻に指摘され、本日19時、妻に伴われて救急外来を受診した。い

つもは短気な方で感情がすぐに出る性格であるという。

既往歴潰瘍性大腸炎、食道胃逆流症、心・腎・肝疾患の既往なし

身体所見意識障害あり、JCSⅠ-2、GCS14(E4V4M6)

特に分からない・・・


150mg/dL 夕食後１時間なので少し高くてもOK！



Vital sign

BT 37.3℃ SpO2 98%


発熱、高血圧？？

Vital sign

BT 37.3℃ SpO2 98%


バイタルサインを読む

・体温１℃UPで脈拍は20UP。

→37℃で脈拍80くらい。比較的徐脈？

・Cushing徴候？？

→頭蓋内圧亢進により、血圧↑、脈拍↓

本命：頭蓋内病変？

対抗：髄膜・脳炎

大穴：内分泌疾患？

□ 頭部CTを施行。左前頭葉に血腫あり。

診断：脳出血

大脳皮質

□ 血液検査

診断：脳出血

RBC 438万/μL BUN 16.4mg/dL

Hb 13.7g/dL Cre 0.90mg/dL

Hct 39.2% Na 140mEq/L

WBC 9700/μL K 3.4mEq/L

CRP定量 1.21mg/dL Cl 106mEq/L

PLT 16.3万/μL S-AMY 74IU/L

TP 7.3g/dL

T-Bil 0.9mg/dL

AST 22IU/L ●軽度炎症反応のみ

●BUN上昇なし（尿毒症なし）

●電解質異常なし

ALT 21IU/L

ALP 125IU/L

Γ-GTP 36IU/L

□ ニカルジピンにて降圧後、グリセオールで脳浮腫の改善と、

アジルバにて高血圧の治療を開始。リハビリ後、転院。

□ 意識障害は神経の障害（特に大脳皮質と脳幹）で起こる。

□ 失神とは違う。

□ JCS、GCSで評価する。

□ 意識障害をきたす疾患は「あいうえおちっぷす」で鑑別する。

□ 意識障害の経過、既往歴、内服歴は特に重要なのでしっかり聴取す

ることが大切。

□ バイタルサインからも鑑別に近づける。

今日のまとめ

Documents

意識障害の見方・考え方...Trauma Temperture Tumor 頭蓋内血腫、脳挫傷 低体温 脳腫瘍、腫瘍随伴症候群（Ca↑） I Infection 髄膜炎、脳炎、脳膿瘍

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