能登脳卒中地域連携パス運用、記載の手引きnoto-stroke.net/contz/img/000014_main_file_1.pdf2011年度改訂能登脳卒中地域連携パスの手引き Ver4.0 改版年月日

2011 年度改訂能登脳卒中地域連携パスの手引き Ver4.0

能登脳卒中地域連携パス

運用、記載の手引き

－2011 年度改訂－

能登脳卒中地域連携協議会


改版年月日版数主な改版部分

2009/07/01

Ver2.1 ○「6.栄養情報用紙の記載方法について」

時期の区分変更による記述の変更等

○資料２能登脳卒中地域連携パス様式

②要約用紙の変更

④栄養情報用紙の変更

○資料 5 判定基準・分類集

KPSS、JCS の追記

2010/07/01

Ver3.0 ○資料２能登脳卒中地域連携パス様式

①基本情報用紙の変更



2011/07/01 Ver.4.0 〇Ⅲ 能登脳卒中地域連携協議会のポリシーと 2009 年度目標

削除

〇Ⅵ 事務局

管理局に変更

〇Ⅶ 地域連携パスの運用

2.運用の流れ

1）の 2 項目目パス登録方法の変更による追記

2）の 2 項目目退院時の地域連携パスの送付方法の変更による追記

3）の２項目目地域連携パスの追記

4）の 1 項目目要約用紙、維持期該当欄を記入を追記

4）の 3.4 項目目 1 項目に記述変更

3.ID コードのつけ方

・連番に関する追記

5.補足

1 項目目情報伝達方法の変更による追記

〇Ⅷ 地域連携パスの記載方法

2.共通事項

・項目の追加

3.基本情報用紙の記載方法について

・＜脳卒中の既往＞を＜脳血管疾患の既往＞に変更

4.要約用紙の記載方法について

・＜病院前情報＞、＜危険因子＞、＜日常生活機能指標＞項目の記述変更

・＜退院時ｍRS＞項目の追記

5.リハビリ経過用紙の記載について


・なおリハビリ開始時とは初回時評価とするなど追記

6.栄養情報用紙の記載方法について

・＜入院時＞の記述変更

・＜回復期～維持期終了時＞を＜回復期終了時＞と＜維持期終了時＞に分けて記述

・＜摂食嚥下機能評価＞を＜口腔ケア・摂食嚥下機能評価＞に変更

・＜栄養投与＞を＜栄養摂取＞に変更

・＜栄養摂取＞に胃ろうなどの追記

〇資料１能登脳卒中地域連携パス

運用フロ－チャートの記述変更

〇資料２能登脳卒中地域連携パス様式

①基本情報用紙の変更



〇資料３の③ 能登脳卒中地域連携パスの利用について

管理局の変更

〇資料５判定基準・分類集

ｍRS の追記

〇資料７エクセルファイル「脳卒中地域連携パス」使用上の留意点

用紙添付


目次

Ⅰ 背景 1

Ⅱ 基本理念と目的 1

Ⅲ 用語の定義、解説 2

１．地域連携パス 2

２．急性期、回復期、維持期 2

３．急性期病院、回復期病院、維持期病院 2

Ⅳ 連携機関 2

Ⅴ 登録開始病院 3

Ⅵ 管理局 3

Ⅶ 地域連携パスの運用 3

１．患者登録基準 3

２．運用の流れ 3

１）運用開始とパス管理病院への登録 3

２）急性期病院から転院、あるいは自宅へ退院時 3

３）回復期病院から維持期施設へ転院、あるいは退院するとき 4

４）運用終了 4

３．ＩＤコードのつけ方 4

４．パス管理病院の役割 4

５．補足 4

Ⅷ 地域連携パスの記載方法 6

１．地域連携パスの構成と伝達 6

２．共通事項 6

３．基本情報用紙の記載方法について 6

４．要約用紙の記載方法について 7

５．リハビリ経過用紙の記載方法について 8

６．栄養情報用紙の記載方法について 8


【資料】

資料１能登脳卒中地域連携パス運用フローチャート 10

資料２能登脳卒中地域連携パス様式

①基本情報用紙 12

②要約用紙 13

③リハビリ経過用紙 14

④栄養情報用紙 15

☆新旧対照表 16

資料３能登脳卒中地域連携パスに関する書類

①脳卒中パンフレット 18

②オーバービュー 21

③能登脳卒中地域連携パス説明書「能登脳卒中地域連携パスの利用について」 22

④入院診療計画書・能登脳卒中地域連携パス同意書 23

⑤能登脳卒中地域連携パス登録開始票 24

⑥脳卒中地域連携パス関連書類送付票 25

資料４能登脳卒中地域連携パスに関する参考様式

①急性期診療計画書 26

②回復期診療計画書 30

③退院・転院時診療計画説明書 34

資料５判定基準・分類集

☆障害老人日常生活自立度 38

☆認知症老人日常生活自立度 38

☆ＫＰＳＳ 39

☆ＪＣＳ 39

☆ＮＩＨＳＳ採点表：０～５９点 40

☆ＷＦＮＳＳＡＨ grade 42

☆脳内出血のＣＴ分類 42

☆ｍＲＳ 42

☆ＦＩＭ 43

☆日常生活機能指標（看護必要度Ｂ項目） 48

資料６能登脳卒中地域連携パス賛同機関 52

資料 7 エクセルファイル「脳卒中地域連携パス」使用上の留意事項 54


資料


1

2011 年度（平成 23 年度）の改訂について

能登脳卒中地域連携協議会が発足して 4 年目になる。ともかくパスを動かしてみる、を合言葉に歩

き出したのだったが、丸 2 年で登録率が 95％に達した。データバンクとしても貴重なデータが集積さ

れ、全会員にフィードバックすることができている。これも一重に会員の皆様のご協力の賜と深く感

謝している。

さて、本年度のパス様式の改訂だが、昨年と同様にマイナーな改訂にとどまった。その主な内容は、

新薬、新検査項目、新評価項目の追加と、データベースとしての精度を上げ、その信頼性を向上させ

るための工夫である。また、運用上の改訂として、一般用で安価な情報共有ソフト（Microsoft Office

Groove）を導入して VPN 環境を整えた。VPN とは、インターネット回線を使用してあたかも閉鎖ネ

ットワークを使用するかのように情報の共有が可能となるシステムである。現時点では登録実績の高

い 4 登録病院とパス管理病院をつなぎ、登録症例のほとんどがこのシステムを介してパス登録病院か

らパス管理病院へ報告されることになる。一方、パス管理病院からパス登録病院へは、登録状況など

のデータベース分析資料がリアルタイムでフィードバックされる。これらにより、作業効率や情報の

密度、即時性、精度が向上することを期待している。今後とも、なお一層のご理解とご協力をお願い

する次第です。

2011 年（平成 23 年）７月

会長東壮太郎


2

I：背景

地域完結型医療、地域連携、シームレス、チーム医療などのキーワードが医療福祉界で叫ばれてい

るが、現実には様々な問題が行く手を阻んでいる。その一つに患者情報提供の問題がある。患者が急

性期病院からリハビリ病院、施設、在宅などへ移行する際に紹介状が渡され情報提供がなされるが、

その形態は診療情報提供書、看護経過サマリー、リハビリ経過サマリーなどである。これらは病院、

医師によって記載項目やレイアウトが異なり、受け手は逐一これに対応する必要がある。また、多く

の場合は医師⇒医師、看護師⇒看護師、リハビリ療法士⇒リハビリ療法士など同職種間の情報伝達に

終っている。さらに、これらの情報伝達は一方通行になりがちで、受け手から発信側へのフィードバ

ックは少なく、ましてや継続的な情報のやり取りは稀である。一方、これらの地域連携のシステムや

具体的な診療計画を患者・家族にわかりやすく説明し納得を得ているかという点についても十分とは

いえないのが現状である。これらの問題点を改善する糸口として脳卒中地域連携クリティカルパス（以

後、地域連携パス）の活用が提唱されている。

2006年の第5次改正医療法の施行を受けて厚生労働省は新医療計画、医療費適正化計画を策定し、

2008年4月から実施してきた。それによれば、地域の中で適切な医療福祉サービスが切れ目なく提供さ

れるように、主要な４疾病・５事業※に係る医療連携体制について、それぞれの地域の医療機能を患者

や住民に対し分かりやすく明示し、具体的な数値目標を設定するとしている。そして、この目的を達成

するための具体的なツールとして地域連携パスを活用することを推奨している。

※ ４疾病・５事業とは、がん対策、脳卒中対策、急性心筋梗塞対策、糖尿病対策、救急医療対策、災害医療対策、

へき地医療対策、周産期医療対策、小児救急を含む小児医療対策をいう。

II：基本理念と目的

私たちが目指すべき目的の第一は、患者ならびに地域住民への貢献であり、第二に医療福祉従事者

への貢献、後に医療福祉の効率化ではないだろうか。たとえ効率化が進み医療費が適正化されたと

しても、医療の質が低下し患者・住民が不安不満を抱き、医療従事者が疲弊してモチベーションを失

うようでは主客転倒といえるであろう。同様に、地域住民か医療福祉従事者かの二者択一を迫られた

場合には、優先されるべきは地域住民への貢献であり、私たち医療福祉従事者は多少の不満は受容し

なければならないだろう。

このことを踏まえて、我々の基本理念と目的を下記のように定めたい。

基本理念

1. 地域住民への貢献：医療福祉の質向上、全人的医療の実現、患者家族の不安不満解消など

2. 医療福祉従事者への貢献：地域ネットワーク・チーム医療の強化、診療・介護報酬メリットなど

3. 医療福祉の効率化：ムリ・ムダ・ムラを省く、平均在院日数短縮、医療費適正化など

（優先順位順）


3

目的

1. 各医療福祉機関の連携を密にした地域ネットワークを構築し、標準化され効率的で質の高い

脳卒中の医療福祉を実現する。

2. データバンク構築：地域連携パスをデータベース化することにより、地域としての脳卒中統

計データを集約・分析する。また、その結果を継続的にフィードバックすることによって、

当地域の医療福祉の質向上に寄与する。更に、全国へ向けて情報発信することによって、脳

卒中の医療福祉向上に貢献する。

III：用語の定義、解説

1. 地域連携パス：

広義：急性期から維持期までの診療計画の全体像（オーバービュー）をいう。これには患者

個別に予想される治療期間、予想される予後、各期における担当医療介護福祉機関な

どが含まれる。

狭義：各連携機関の間でやり取りされる患者の個別医療情報を指し、本パスでは基本情報用

紙、要約用紙、リハビリ経過用紙、栄養情報用紙の４枚からなる。

特にことわらなければ、以下の地域連携パスとは狭義を指す。

2. 急性期、回復期、維持期：

これらは患者の病期の分類であり、個々の患者によってその期間は様々である。

急性期とは、脳卒中発症後に患者の病態が安定するまでの期間をいう。

回復期とは、身体機能の回復が見込まれる期間をいい、ADL 回復の具体的目標のもとリ

ハビリが行われる。

維持期とは、介護度の悪化を予防するリハビリ（ケア）が行われる期間をいう。

3. 急性期病院、回復期病院、維持期病院：

各病期の患者を受け入れる医療機関には、それぞれ急性期病院、回復期病院、維持期病

院・施設、診療所などがあるが、一つの医療機関が複数の病期の患者を担当する場合も

少なくない。たとえば、急性期から維持期までの診療機能を併せ持つ病院や、急性期と

回復期あるいは回復期と維持期の診療機能を併せ持つ病院などである。

回復期病院とは、その一形態として回復期リハビリ病院・病棟があるが、それだけを意

味するのではなく、回復期のリハビリ機能を持つ病院を包括的に表す。

IV：連携機関

脳卒中地域連携パスの基本理念と目的に賛同しパス運用に参加する、能登脳卒中地域連携協議会に

参加しているすべての機関。（資料６参照）

ex) 急性期病院、回復期病院、一般病院、療養型病院、かかりつけ医、介護老人保健施設、

特別養護老人ホーム、在宅介護支援センター、福祉サービス事業所、保健福祉センターなど

行政関係機関。


4

職種は、医師、看護師、リハビリ療法士、医療福祉相談員、薬剤師、栄養士、検査技師、保

健師、ケアマネジャーなど。

V：登録開始病院

データバンクへの登録開始が可能な急性期治療機能を持つ病院。

恵寿総合病院、公立穴水総合病院、公立宇出津総合病院、公立能登総合病院、

公立羽咋病院、国民健康保険志雄病院、市立輪島病院、珠洲市総合病院、

町立富来病院、独立行政法人国立病院機構七尾病院（※五十音順）

VI：管理局

事務担当：恵寿総合病院医療秘書係石川

パス管理担当：恵寿総合病院サービス課寺尾

連絡先は巻末に記載

VII：地域連携パスの運用

１．患者登録基準

脳卒中を発症し入院加療となったすべての患者。ただし、検査入院患者、予防的手術患者は

除外する。

2．運用の流れ（資料１参照）

１）運用開始とパス管理病院への登録

脳卒中患者が急性期病院に入院したら、入院後 7 日以内に患者個別の診療計画を作成し、

患者又は家族に説明する。同時に、脳卒中パンフレット（資料３①）、オーバービュー（資

料３②）、急性期診療計画書、能登脳卒中地域連携パス説明書（資料３③）を患者又は家

族に示しながら地域連携パスが運用される有用性について説明し、その同意を得て同意

書（資料３④）を作成する。なお、患者に提示する急性期ならびに回復期診療計画書は

各医療機関でそれぞれの実情に応じて個別に作成するが、参考までに急性期ならびに回

復期診療計画書の一例を示す（資料４①②）。

各登録開始病院において、登録担当者を選任する。登録担当者は登録開始票（資料３⑤）

に ID コードで匿名化された登録情報を記載して、メールあるいは情報共有ソフト

（Microsoft Office Groove）でパス管理病院へ登録する。ID コードは各登録開始病院の

登録担当者が付与し管理する。パス管理病院がこれを受理し、その旨を返信した時点で

運用開始となる。

※必要な登録情報：ID コード、年齢、性別、住所（郡市町名まで、旧七尾市町名を除く）、

発症日、病名。

２）急性期病院から転院、あるいは自宅へ退院時

連携機関へ退院・転院が決まった時点で、退院・転院時診療計画説明書（資料４③）を


5

示し、退院・転院後の診療計画について説明する。

退院時に地域連携パス（資料２）を作成し、診療情報提供書ならびに脳卒中地域連携パ

ス関連書類送付票（資料３⑥）とともに引継ぎ先の連携機関（回復期病院、維持期施設、

かかりつけ医、ケアマネなど）へ情報提供する。同時に、各病院の登録担当者が、ID コ

ードで匿名化された地域連携パスを CD―R、あるいは情報共有ソフト（Microsoft Office

Groove）でパス管理病院へ送付する。パス管理病院はこれをデータバンクに入力する。

３）回復期病院から維持期施設へ転院、あるいは退院するとき

上記２）と同様。

パス管理病院は地域連携パスの内容をデータバンクに入力した後、紹介元の急性期病院

へ送付する。

４）運用終了

維持期施設は維持期１－３ヶ月時点で ID コードで匿名化された基本情報用紙、要約用

紙、栄養情報用紙の維持期該当欄を記入し、パス管理病院へ送付する。

パス管理病院は受理した情報をデータバンクに入力する。同時に紹介元の病院（回復期

病院と急性期病院）へ転送し、運用を終了する。

なお、経過中に、なんらかの理由で患者と接触不能となった場合、又は、患者が死亡し

た場合は、その時点までの脳卒中地域連携パスを作成し、要約用紙の経過欄にその旨を

記載の上、パス管理病院へ送付し、パス管理病院が受理した時点で運用を終了する。

３．ID コードのつけ方

8 桁のアラビア数字からなり、初の 2 桁が病院コード、次の 2 桁が登録年、後

の 4 桁が各病院での当該年の連番となる。なお、2009 年は 7 月 1 日～12 月 31 日

の間の連番とする。

病院コード：

00 恵寿総合病院、01 能登総合病院、02 珠洲総合病院、03 市立輪島病院、

04 公立羽咋病院、05 町立富来病院、06 公立宇出津総合病院、07 公立穴水総合病院、

08 志雄病院、09 七尾病院

登録年コード

09：2009 年、10：2010 年、11：2011 年、--------- 99：2099 年

４．パス管理病院の役割

各連携機関をつなぎ、情報伝達のハブ的役割を担う。

登録された地域連携パスについて、不備の修正、送付の催促などを行い、円滑に情報伝

達ならびにデータバンク運用が行なわれるように調整する。

情報をデータバンクに登録し、当地域の脳卒中統計データとして集約・分析し、協議会

会員に公表する。

５．補足

パス管理病院と急性期・回復期病院間の情報伝達は、CD-R あるいは情報共有ソフト


6

（Microsoft Office Groove）をもってする。パス管理病院と維持期連携機関の情報伝達

は、CD-R もしくは紙媒体をもってする。

各連携機関ならびにパス管理病院は、地域連携パスの取り扱いと保管・管理について、

個人情報保護法を遵守する。

主治医は地域連携パスとは別に既存の診療情報提供書を作成する。内容については各自

の裁量にまかせられる。また、地域連携パスのみで診療情報提供書を省略しても良い。

地域連携パス以外の看護要約、リハビリ要約などは原則使用せず、出来るかぎり地域連

携パスを充実させることを目指す。それでも、パスに記載しきれない内容は、必要な情

報を別紙として添付し（服薬情報、看護要約、リハビリテーション総合計画書など）、円

滑な連携を目指す。


7

VIII：地域連携パスの記載方法

1. 地域連携パスの構成と伝達

基本情報用紙

要約用紙

リハビリ経過用紙

栄養情報用紙

上記４枚で構成され、急性期、回復期、維持期の連携機関およびパス管理病院の間で伝

達される。なお、パス管理病院への情報提供は各用紙が ID コードで匿名化されて提供

される。

基本情報用紙と栄養情報用紙は上書きされ伝達される。要約用紙およびリハビリ経過用

紙は各連携機関で記載された用紙が追加されて伝達される。

2. 共通事項

複数選択項目では、該当項目をチェックする。（□にレ印）

択一選択項目はドロップダウンリストから該当するものを選ぶ。

コメントマーク（セルの右上隅）にカーソルを合わせると、各セルの解説が表示される。

記載時期は、急性期・回復期では連携医療機関での退院時とし、維持期では１－３ヶ月

とする。

以下の各用紙の説明には便宜上主たる記載者として職種を指定したが、それぞれの機関の

実情に合わせて担当者を選任すればよい。

また、各用紙の記載にあたっては、係わっている職種は協力するものとし、終的に主治

医が確認する。

年の記載は年号で記載する。なお、一部の項目では、入力をH21/5/20または2009/5/20の

ようにすれば、自動的に年号形式に変換されて記載される。

本表をエクセルで使用される時の注意事項：

□内にチェックを入れる事が出来る『チェックボックス』を用いている。そのチェッ

クボックスが入っているセルをクリックするだけで、チェックのON/OFFが起きるので

注意すること。

エクセルファイル脳卒中地域連携パス使用上の留意点は資料７を参照のこと。

3. 基本情報用紙の記載方法について

基本情報用紙は患者の経過が一覧でわかるようにしたものである。

＜氏名＞、＜生年月日＞、＜住所＞、＜発症日＞、＜病名＞、＜家族状況＞、＜発症前＞、

＜急性期＞欄は、急性期病院で主にＭＳＷが記載する。

発症前、急性期、回復期はＭＳＷが作成し、維持期はケアマネが記載する。

＜脳血管疾患の既往＞：初発、再発の別、再発なら発症時期と病名を記載する。

＜発症前診療状況＞：複数選択可能。


8

＜急性期あるいは回復期の退院先＞：退院先を択一選択し具体的施設名を記載、また、住

宅改修と福祉用具の必要性、住宅改修の状況を記載する。

＜維持期の在宅サービス＞：受けているサービスの種類（複数選択可能）と頻度、事業所

名を記載する。

＜発症前のリハビリテーション＞：リハビリの有無とその施設を、

＜急性期あるいは回復期のリハビリテーション＞：退院後のリハビリ必要性と必要ならば

その内容（回復期リハか、維持期リハか）を記載する。

＜発症前の職業＞：その有無を、

＜急性期あるいは回復期の職業＞：復職見込の有無を、

＜維持期の職業＞：復職、転職、無職の別を記載する。

＜ＡＤＬ＞：食事、排泄、移動の状態と利き手を記載する。また、維持期では、ADLの変

化とその具体的内容を記載する。

4. 要約用紙の記載方法について

主に看護師と医師が記載する（記入欄の色分けあり）こととするが、服薬情報について

は薬剤師が記載するなど、記載の担当者については、連携機関の実情に合わせ一任する。

＜病院前情報＞：救急隊から提供された傷病者搬送連絡表から＜発症時間の認知＞＜搬

送手段＞、＜発症から病院到着までの時間＞、＜KPSS（Kurashiki Prehospital

Stroke Scale）＞を抽出し記載する。

＜経過と問題点＞：入院中の経過を含め、次の病院・施設等に引き継ぐべき事柄を記載

する。

＜入院時評価＞：JCS、NIHSS、WFNS SAH grade、脳内出血の CT 分類をプルダウンリス

トから選択して記載する。

＜危険因子＞、＜術式と手術日＞､＜手術＞､＜薬物療法＞､＜入院中合併症＞､＜退院時

加療中疾患＞を記載する（複数選択可能）。＜危険因子＞、＜手術＞、＜薬物療法＞、＜

入院中合併症＞、＜退院時加療中疾患＞では、チェック項目に該当するものがない場合

は、該当なしをチェックする。これは、記載忘れなのか、該当なしなのかを識別するた

めである。

＜退院時 mRS＞：退院時の mRS を、コメントの定義を参考にして該当ボックスをチェ

ックする。

＜している ADL＞：具体的状況・引継ぎ事項などを記載する。

＜日常生活機能指標（看護必要度 B 項目）＞：退院時の状況の該当ボックスをチェック

する。維持期では、退院時と比べて変化のあった項目のみをチェックする。

＜服薬情報＞：『別紙参照』をチェックして服薬内容を記した別紙を添付するか、空欄に

直接記載する。

＜説明内容と受け入れ・特記事項＞：退院時指導の内容、予後の説明や受容状況などを

記載する。


9

＜家族状況と問題点＞：看護師とＭＳＷが協力して家族構成、同居家族、家族の就業状

況、経済状況などを記載する。

５．リハビリ経過用紙の記載方法について

急性期病院と回復期病院のリハビリ療法士が記載する。維持期施設、かかりつけ医での

記載は原則求めない。ただし、維持期施設、通所リハビリ、訪問リハビリなどでリハビ

リ療法士が係わる場合は記載する。

リハビリ開始時と退院時の日付を記載し、それぞれの時期の＜生活行動範囲、基本動作

等＞＜FIM＞の状況を記載する。なお、リハビリ開始時とは、発症から１週以降の初回

評価時とする。

＜FIM＞のコメント欄に、ADL 状況や介助の状況を記載する。

＜今後の生活目標＞：本人の心身機能、役割、活動等についての目標やコメントを記載

する。生活目標は本人との同意に基づくことが望ましい。

＜経過・要約・今後のリハ目的とプログラム＞：次の病院・施設等へ引き継ぐ時にリハ

ビリ遂行上問題となる疾患や精神状態、注意点、維持期で推奨される具体的リハビリプ

ログラム等を記載する。

６．栄養情報用紙の記載方法について

栄養情報用紙の記載は、脳卒中の治療を終えた患者が、たとえ身体に障害を残して退院

することになっても,正しい栄養管理が維持期に継続されることを目的とする。

全ての登録患者に対して、栄養情報に関わる多職種が連携を取りながら記載する。

＜入院時＞急性期病院入院時の栄養情報を記載する。

＜急性期終了時＞急性期の治療が終わった時点での栄養情報を記載する。

＜回復期終了時＞自宅または施設に退院する直前の栄養情報を記載する。

＜維持期＞維持期１－３ヵ月後の栄養情報を記載する。ただし、維持期においては、

当面の間、ケアマネ等が記載できる範囲での記入とする。

各々の記載項目は次のとおり、多職種が分担して記載し情報を共有する。

各項目ごとに記載者の名前を記入する。

＜栄養評価＞

主に看護師が記載するが、次については、（管理）栄養士が記載する。

①「活動係数」、「障害係数」は、（管理）栄養士が記載する。その際に係数の理由

を記載する。

②「必要エネルギー」、「必要水分量」は(管理)栄養士が記載する。その際に計算さ

れたエネルギー値は、現体重から算出されたものか理想体重からの算出かをチ

ェックで明記する。

＜採血データ＞

主に臨床検査技師が記載する。

＜口腔ケア・摂食嚥下機能評価＞


10

主に言語聴覚士、歯科医等が記載する。言語聴覚士や歯科医等が勤務していない機

関では看護師が記載する。

「特記事項」には摂食嚥下に関するＡＤＬ等や留意事項を記載する。

＜栄養摂取＞

ルートは、「経口」か「経管」か「経静脈」かを選択する。（併用も可）

「経口」情報は、主に（管理）栄養士が記載する。

「経管」情報は、主に看護師、または（管理）栄養士が記載する。

胃ろうの場合、サイズ（Ｆｒ）を記入する。

ボタンタイプの場合、シャフト長も記入する。

「経静脈」情報は、主に薬剤師が記載する。

能登脳卒中地域連携協議会管理局

〒926-8605

石川県七尾市富岡町 94番地

社会医療法人財団董仙会恵寿総合病院

事務担当：医療秘書係石川道子

tel 0767-52-3211 fax 0767-52-3218

e-mail [email protected]

パス管理担当：サービス課寺尾美樹

tel 0767-52-2300 fax 0767-52-1270

e-mail [email protected]

2011年度改訂能登脳卒中地域連携パスの手引き Ver4.0

　パス管理病院は、回復期及び維持期から報告があった脳卒中地域連携パス(複写)を、紹介元の急性期及び回復期の病院へフィードバックする。

能登脳卒中地域連携パス(v.4.0)　運用フローチャート

●運用開始とパス管理病院への登録　【入院７日以内】　　(1)急性期診療計画書を作成し、脳卒中パンフレット、オーバービューとともに患者又は家族に提示し、説明。　　(2)同時に、脳卒中地域連携パス説明書を用いて、パス運用についても説明し、同意を得て、同意書を作成。　　(3)IDコードで匿名化された情報による登録開始票を作成し、パス管理病院へメールまたは情報共有ソフトで登録する。　　　　＊必要な登録情報：IDコード、年齢、性別、住所（市町名まで）、発症日、病名

●転院、退院時　　(1)退院・転院時診療計画説明書を患者又は家族に提示し、退院・転院後の診療計画について説明。　　(2)下記の書類を準備し、連携機関へ情報提供する。　

　　(3)同時に、IDコードで匿名化された脳卒中地域連携パス４枚セット（複写）をCD-Rまたは情報共有ソフトでパス管理病院へ送付する。

急　性　期１

【脳卒中地域連携パス４枚セット①～④】　　　　　　　　【その他⑤～⑦】 ①基本情報用紙　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⑤能登脳卒中地域連携パス同意書（複写） ②要約用紙　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⑥診療情報提供書（省略可） ③リハビリ経過用紙　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　⑦脳卒中地域連携パス関連書類送付票 ④栄養情報用紙

●転院、退院時　　　急性期と同様の対応とする。

回　復　期２

●維持期１～３ヶ月経過後　　脳卒中地域連携パスを作成し、パス管理病院へ送付する。　　　ただし、経過中に、なんらかの理由で患者と接触不能となった場合、又は、患者が死亡した場合は、その時点までの脳卒中地域連携パスを作成し、要約用紙の経過欄にその旨を記載の上、パス管理病院へ送付し、パス管理病院が受理した時点で運用を終了する。

●脳卒中地域連携パスの記載者について　　①基本情報用紙　　：　主にケアマネージャー　　②要約用紙　　　　　：　主にケアマネージャー（日常生活機能指標で退院時と比べて変化のあった項目を記載する。）　　③リハビリ経過用紙　：　原則として記載は求めないが、リハビリ療法士がかかわる場合は記載する。　　④栄養情報用紙　　：　主にケアマネージャー（当面の間、記載できる範囲で記載する。）

　　　　自宅退院の場合急性期の(2)に示す書類について、かかりつけ医及びケアマネージャーへそれぞれ情報提供する。

施設退院の場合急性期の(2)に示す書類について、維持期施設へ情報提供する。

維　持　期３

【共通事項】・各用紙の記載にあたっては、便宜上主たる記載者を指定しているが、それぞれの連携機関の実情により担当者を選定してもよい。また、関わっている職種はパス作成に協力するものとし最終的に主治医が確認する。・経過中に、なんらかの理由で患者と接触不能となった場合、又は、患者が死亡した場合は、その時点までの脳卒中地域連携パスを作成し、②要約用紙の経過欄にその旨を記載の上、パス管理病院へ送付し、パス管理病院が受理した時点で運用を終了する。

資料１

11

2011年

度改

訂　

能登

脳卒

中地

域連

携パ

スの

手引

き　

Ver

4.0

医療

機関

名（

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

）担

当者

名（

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　）

連

絡先

（TEL　

　　

　　

　　

　FAX　

　　

　　

　　

　　

　）

ＩＤ

コー

ド性

別年

齢発

症日

病名

能登

中部

七尾

市（

旧七

尾市

・

旧

田鶴

浜町

・

旧

中島

町・

旧

能登

島町

）

羽咋

市　

・　

志賀

町　

・　

宝達

志水

町　

・　

中能

登町

能登

北部

輪島

市　

・　

珠洲

市　

・　

穴水

町　

・　

能登

町

能登

中部

七尾

市（

旧七

尾市

・

旧

田鶴

浜町

・

旧

中島

町・

旧

能登

島町

）

羽咋

市　

・　

志賀

町　

・　

宝達

志水

町　

・　

中能

登町

能登

北部

輪島

市　

・　

珠洲

市　

・　

穴水

町　

・　

能登

町

能登

中部

七尾

市（

旧七

尾市

・

旧

田鶴

浜町

・

旧

中島

町・

旧

能登

島町

）

羽咋

市　

・　

志賀

町　

・　

宝達

志水

町　

・　

中能

登町

能登

北部

輪島

市　

・　

珠洲

市　

・　

穴水

町　

・　

能登

町

能登

中部

七尾

市（

旧七

尾市

・

旧

田鶴

浜町

・

旧

中島

町・

旧

能登

島町

）

羽咋

市　

・　

志賀

町　

・　

宝達

志水

町　

・　

中能

登町

能登

北部

輪島

市　

・　

珠洲

市　

・　

穴水

町　

・　

能登

町

能登

中部

七尾

市（

旧七

尾市

・

旧

田鶴

浜町

・

旧

中島

町・

旧

能登

島町

）

羽咋

市　

・　

志賀

町　

・　

宝達

志水

町　

・　

中能

登町

能登

北部

輪島

市　

・　

珠洲

市　

・　

穴水

町　

・　

能登

町

男・

女

住所

男・

女

男・

女

男・

女

登録

開始

票（

平成

　　

年　

　月

　　

日報

告分

）

男・

女

12

2011年度改訂　能登脳卒中地域連携パスの手引き　Ver4.0

（科）（科）（）（）

日回

週回月回

週回月回

週回月回

週回月回

週回月回

週回月回

（）（）週回月回

週回月回

（）（）（）

（）（）（）（）

（）（）（）（）

）

認知症老人

食事

介護保険

介護度

認知症老人

居宅事業所

ADL

食事

その他特記事項

記載日

記載者

排泄移動

排泄移動移動

変化

食事

内容（

移動排泄

利き手

障害老人

認知症老人

食事排泄

日常生活自立度

障害老人障害老人障害老人

認知症老人

ケアマネージャーケアマネージャーケアマネージャーケアマネージャー

居宅事業所

介護度介護度

居宅事業所

） (

居宅事業所

介護度

種級種

職　業

(種級）級身体障害者

手帳( ） (

復職・転職・無職

級）種

復職見込み復職見込み

リハビリテーション

福祉用具の必要性住宅改修寝具

福祉用具の必要性

）

手すり住宅改修の必要性

在宅サービス

退院先

具体的施設名：

主治医：

（

その他トイレ

住宅改修の必要性

）

具体的施設名：具体的施設名：

（）（）（

2)

予防・介護

発症前診療状況

在宅サービス

3)

紹介医主治医

紹介医

1)退院先：

事業所

退院先：

生活の場

主治医

入院期間～

病院施設名

キーパーソン（実名）

退院時加療中疾患

健康状態

時期発症前急性期（終了時）回復期（終了時）

主病名

家族状況

本人との関係

介護者

介護力条件

H

基本情報用紙能登脳卒中地域連携パス ver.4.0

氏　名コード様

登録開始情報

性別

電　話

歳年齢

（）

住　所

生年月日

脳血管疾患の既往発症日年月日

主治医

脳室穿破【注意】　高血圧性脳内出血の場合は、その部位を、

その他の場合は、その詳細を記載下さい。

出血部位

電話

主治医

～～

維持期（１～3ヶ月）

その他の詳細

本人との関係

～

能登脳卒中地域連携協議会　 Ver.4.0 2011.07.01

高血圧糖尿病脂質異常症心疾患

褥瘡肺炎尿路感染症該当なし

※ 要約用紙の退院時加療中疾患を反映。入力は必要ありま

訪問介護

訪問看護

訪問リハ

訪問入浴

通所介護

通所リハ

短期入所生活介護

短期入所療養介護

小規模多機能

住宅改修

福祉用具

13


日時分

（）

H 年月日 H 年月日 H 年月日

（）

H 年月日 H 年月日 H 年月日 H 年月日 H 年月日

日常生活機能指標（看護必要度B項目）服　薬　情　報

医療処置と交換予定

サイズ　／　備考

家族状況と問題点

視床出血

手を胸元まで挙上

坐位

看護師

説明内容と受け入れ・特記事項

計

）

0点

薬剤師

施　設　名電　話

）（（


記載日 H 年日月

記載者名医　師（）

危険行動への対応

診療・療養上の指示が通じる

食事摂取

口腔清潔

衣服の着脱

他者への意思伝達

起き上がり

寝返り

移乗

移動方法（主要なもの１つ）

２点

計維持期０点１点２点

0点急性期・回復期退院時患者の状況

床上安静の指示

０点１点

しているADL

退院時ｍRS

移動

移乗

抗血小板剤抗凝固剤

薬物療法

言語障害

行動障害

排便

入浴

手術

食事

排尿

入院中合併症

退院時加療中疾患

点滴

手術日

① ② ③

入院時評価

JCS 脳内出血　　CT分類

危険因子

発症時間の認知

被殻出血

術式

氏名

能登脳卒中地域連携パス ver.4.0

発症から病院到着までの時間

経過と問題点

既往歴感染症

主病名

搬送手段

食物禁忌

補足病名

性別生年月日

要約用紙血液型年齢歳

救急隊からの病院前情報のうち該当項目を傷病者搬送連絡表から転記する。ウォークインの場合はKPSS以外を聴取して記載する。

診療科

薬剤禁忌アレルギー

主治医

主に主治医が記入主に看護師が記入し、主治医が確認する薬物療法は主に薬剤師が記入する

病院前

情報

NIHSS

点

KPSS

WFNS　SAH　grade

高血圧症糖尿病脂質異常症不整脈・弁膜症

心筋梗塞・狭心症喫煙飲酒（1日1合以上）肥満（BMI 25以上）該当なし

ｸﾘｯﾋﾟﾝｸﾞ術ｺｲﾘﾝｸﾞﾞ術 EC-ICバイパス術

CEA

ｱﾙｶﾞﾄﾛﾊﾟﾝ

脳内血腫除去術髄液シャント術

該当なし

CAS

ｵｸﾞｻﾞﾚﾙNa ｴﾀﾞﾗﾎﾞﾝt-PA ﾍﾊﾟﾘﾝNa

ｱｽﾋﾟﾘﾝｼﾛｽﾀｿﾞｰﾙｸﾛﾋﾟﾄﾞｸﾞﾚﾙ

ﾀﾞﾋﾞｶﾞﾄﾗﾝﾁｸﾛﾋﾟｼﾞﾝﾜﾙﾌｧﾘﾝ

該当なし

肺炎尿路感染症不整脈

心筋梗塞・狭心症胃十二指腸潰瘍

該当なし

胆嚢炎

肝機能障害

褥創

高血圧糖尿病脂質異常症心疾患

褥瘡肺炎尿路感染症該当なし

0 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ

該当なし

HCV MRSAHBｓ

以下の内容別紙参照

　見守り・一部介助が必要

　なし

　できる

　できる

　できる

　できる

　できる

　自力歩行

　できる

　介助なし

　介助なし

　できる

　はい

　ない

　あり

　できない

　何かにつかまればできる

　できない

　支えがあればできる

　補助を要する移動

　できない

　一部介助

　一部介助

　できる時とできない時がある

　いいえ

　ある

　できない

　できない

　できない

　できない

　全介助

　全介助

尿道留置カテーテル経管栄養気管カニューレ点滴ルートその他その他

　見守り・一部介助が必要

　なし

　できる

　できる

　できる

　できる

　できる

　自力歩行

　できる

　介助なし

　介助なし

　できる

　はい

　ない

　あり

　できない

　何かにつかまればできる

　できない

　支えがあればできる

　補助を要する移動

　できない

　一部介助

　一部介助

　できる時とできない時がある

　いいえ

　ある

　できない

　できない

　できない

　できない

　全介助

　全介助

Ⅵ

14

２０１１年度改訂　能登脳卒中地域連携パスの手引き　Ver4.0

（ H 年月日）（ H 年月日）

15

経過・要約・今後のリハ目的とプログラム

月年日記入者名リハ医：ＰＴ：ＯＴ：ＳＴ： H記載日

施設名

合　　計 0/126 0/126　　　　　　点数区分：　７．完全自立　　６．修正自立　　５．要監視　　４．小介助　　３．中等度介助　　２．大介助　　１．全介助

今後の生活目標

社会的

認知

社会的交流

記憶

移動

歩行・車椅子

表出

コミ

ュ

ニケー

シ

ョン

理解

問題解決

階段

トイレ

排泄

移乗

ベッド，椅子，車椅子

洋式浴槽，シャワー

セルフケア

食事

更衣：上半身

整容

排便

排尿

ﾄｲﾚ動作

清拭

更衣：下半身

開始時退院時コメントF I M

BRS：上肢手指下肢上肢手指下肢

麻痺側

運動麻痺

関節障害

移乗 HDSーR

駆動

排泄障害

移動形態

歩行

自立度

車椅子

補助具

嚥下障害

協調運動障害

呼吸障害

立位保持感覚障害

立ち上がり

基本動作

寝返り構音障害

座位保持

開始時

生活行動範囲

起き上がり失行・失認

氏名発症日

※開始時とは：発症１週以降の初回評価時開始時

失語症


注意・記憶障害

退院時

リハビリ経過用紙

開始時退院時

能登脳卒中地域連携協議会　 Ver.4.0

退院時

主病名

２０１１年度改訂　能登脳卒中地域連携パスの手引き　Ver4.0

看護師身長/体重

BMI/標準体重

体格

低栄養状態

褥瘡

部位

浮腫

部位

消化器症状

記載者

栄養士活動係数/理由 ( ) ( ) ( ) ( )

障害係数/理由 ( ) ( ) ( ) ( )

現体重/理想体重

必要エネルギー量

必要水分量

記載者

採血日

記載者

口腔ケア

衛生状態

口腔乾燥

歯科医師義歯使用

歯科衛生士経口摂取の状態

言語聴覚士食物に対しての認知

看護師口腔内の溜め込み

食事中のムセ

痰のゴロツキ

特記事項

記載者

栄養士

（経口）

摂取量

記載者

看護師アクセス

栄養士栄養剤半固形化の必要性　

半固形化の選択理由

（経管）投与量

投与エネルギー

追加水分量

カテーテル種類

看護師ボタン ( ( ( (

チューブ ( ( ( (造設日･最終交換日年

次回交換予定年

記載者

薬剤師投与エネルギー

投与量

（経静脈）輸液内容

記載者能登脳卒中地域連携協議会　 Ver.4.0 2011.07.01

ml

日

割

ml

kcal

水分 ml

ml

月H 月

栄養摂取

日

ml

副食

栄養評価

年

ml

栄養情報用紙

ml ｇ蛋白

H 年月

H

ｇ

kcal

日

kcal

日

日

ml

kcal

月H

ml)

採血デー

タHDL

回/日

口腔ケア・摂食嚥下評価

ml水分

Fr

月H

TG

T-CHO

ml ml

H

検査技師検査データ

H

eGFR

年

HDL

BUN

日年

Fr

H年

ml)

ml) Fr

月

ml)

cm

バルン(固定水)

ml

ｼｬﾌﾄ長バンパーバンパーバルン(固定水) ｼｬﾌﾄ長バンパーバルン(固定水)

kcalkcal

ml ml

割副食主食割主食割割主食割副食ｇ水分

kcal 塩分 kcal ｇｴﾈﾙｷﾞｰ

蛋白ｇ

ｴﾈﾙｷﾞｰ

蛋白

ｇ kcal 塩分塩分ｴﾈﾙｷﾞｰ

TG TG HDL

Cr

回/日

LDL LDLT-CHO

Cr BUN

T-CHO LDL

CrBUN

eGFR HbA1ceGFR

FBSHb

HbA1c

HbHb FBS

TP

FBS

日

Alb

月年日 H

HbA1c

月

TP

月年

Alb TP Alb

kcal kcal kcal

BMI 標準体重標準体重 kg 標準体重BMI kg BMI

cm

H 年

kg

日

cm

日月月

kg kg

月

kg cmcm

H

（下痢、嘔吐、便秘、無）

kg

（高リスク、中リスク、低リスク）

（無、有）

（無、有）

BMI 標準体重kg

年H年日

（理想体重、標準体重）

月

T-CHO

kcal

ml

日

BUN

Hb FBSeGFR HbA1c

Cr

TP Alb

年H

（無、有）

（無、有）

kcal 塩分

（無、有）

（無、有）

蛋白ｇ水分

ｇ

ml

月

cm

ml

ml)

年年

主食

Fr

ml)

H日月

kcal

ml

mlバルン(固定水)バンパー

kcal

日

割副食割

cmml) ml)

ｴﾈﾙｷﾞｰ

ｼｬﾌﾄ長

ml

ｼｬﾌﾄ長

能登脳卒中地域連携協議会　 Ver.4.0

H

患者氏名

維持期（１～3ヶ月）

年日月

H日

cm

様

（可、楽しみ程度、不可）

（無、有）

（無、有）

LDL

（良、不良）

回/日

入院時急性期終了時回復期終了時

HDL TG

回/日（自立、介助）

食事内容

16


17

新旧対照表（2011 年度版能登脳卒中地域連携パス Ver.4）

平成 23 年 7 月 1 日

2011 年度版能登脳卒中地域連携パスは以下の点で変更いたしました。

１）基本情報用紙

「服薬加療中疾患」を「退院時加療中疾患」と改め、要約用紙の「退院時加療中疾患」の記載を自動

的に反映するようにしました。従って、基本情報用紙の「退院時加療中疾患」は記載の必要はありま

せん。

２）要約用紙

①「危険因子」、「手術」、「薬物療法」、「入院中合併症」、「服薬加療中疾患」改め「退院時加療中疾患」につ

いて、「その他」を除き、「該当なし」を追加しました。これは記載忘れか、該当項目が無かったのか

を識別するためのものです。

②抗血小板剤、抗凝固剤として「ダビガトラン」を追加しました。

③チェック項目の字の大きさを可能な所は若干ですが、大きくさせていただきました。

④「退院時ｍRS」修正ランキンスケールを追加しました。段階付けはコメントを参照下さい。

⑤している ADL の記述行を２行から１行へと変更いたしました。

⑥「服薬情報」と「している ADL」を交代し、レイアウトを修正しました。

３）リハ経過用紙

特に変更点はありませんが、「開始時」とは発症 1 週以降の初回評価時であります。今一度、ご確認下

さい。

その他を除き、「該当なし」

を追加

ﾀﾞﾋﾞｶﾞﾄﾗﾝ追加

退院時ｍRS を追加


18

４）栄養情報用紙

①検査データの「リンパ球数」を「eGFR」に変更いたしました。

②栄養士（経口）の「食事の有無」と「初回の種類・形態」を「食事内容」に変更しました。なお、「食

事内容」はプルダウンメニューより〔一般食、特別治療食、嚥下食、経管栄養 + 経口摂取、経管栄養、

絶食〕の中からお選び下さい。

一般食

特別治療食

嚥下食

経管栄養 + 経口摂取

経管栄養

絶食

プルダウンメニュー

2011年

度改

訂　

能登

脳卒

中地

域連

携パ

スの

手引

き　

Ver

4.0

地域

連携

クリ

ティ

カル

パス

（地

域連

携パ

ス）

につ

いて

　脳

卒中

は、

治療

やリ

ハビ

リが

長期

にわ

たり

、自

宅な

どに

戻ら

れた

後は

介護

サー

ビス

など

の支

援が

必要

とな

る場

合も

ある

病気

です

。　

この

ため

、地

域の

医療

保健

福祉

に従

事す

る関

係者

が、地

域連

携ク

リテ

ィカ

ルパ

ス（

関係

者が

共有

する

「診

療計

画表

」）

を使

って

連携

する

こと

で、

切れ

目の

ない

治療

やリ

ハビ

リ、

介護

サー

ビス

等を

提供

し、

脳卒

中に

なら

れた

方が

安心

して

療養

生活

を送

るこ

とが

でき

るよ

うに

して

いき

たい

と考

えて

いま

す。

石　

　川

　　

県

　不

適切

な生

活習

慣（不

適切

な食

生活

、運

動不

足な

ど）の

積み

重ね

によ

り、

引き

起こ

され

る生

活習

慣病

（高

血圧

、脂

質異

常症

、糖

尿病

など

）が

主な

原因

で発

症す

る病

気で

す。

　脳

卒中

には

大き

く２

つの

タイ

プが

あり

ます

。　

どち

らも

急に

発症

し、

損傷

を受

けた

脳の

場所

や範

囲に

よっ

て、

から

だの

麻痺

、言

葉が

出な

いな

どの

症状

が異

なっ

てき

ます

。

脳卒

中と

は

血管

がつ

まる

「脳

梗塞

」

血管

が破

れる

「脳

出血

」と

「く

も膜

下出

血」

　脳

の細

胞は

いっ

たん

死ぬ

と回

復し

ませ

ん。

　そ

のた

め、

脳の

損傷を

でき

る限

り少

なく

する

よう

に、

脳卒

中の

タイ

プに

応じ

て治

療が

行わ

れま

す。

すぐ

救急

車を

呼び

まし

ょう

！

●片

方の

手足

・顔半

分の

しび

れや

マヒ

●ロ

レツ

が回

らな

い、

言葉

が出

ない

、人

の言

うこ

とが

理解

でき

ない

●立

てな

い、

歩け

ない

、フ

ラフ

ラす

る●

片方

の目

が見

えな

い、

物が

２つ

に見

える

●経

験し

たこ

との

ない

激し

い頭

痛　 ※

治療

の内

容に

よっ

ては

、ご

家族

の同

意が

必要

な場

合が

あり

ます

ので

救急

車に

はご

家族

も必

ず同

乗し

まし

ょう

。

脳卒

中･･･こ

んな

症状

があ

った

ら･･･

資料

３の

①(１

枚目

)

19

2011年

度改

訂　

能登

脳卒

中地

域連

携パ

スの

手引

き　

Ver

4.0

急　

性　

期

脳の

血管

がつ

まった

脳の

血管

が破

れた

３時

間以

内で

様々

な条

件が

そろ

えば

保存

的治

療が

適切

なと

きは

手術

した

方が

いい

時は

不幸

にし

て命

を落

とさ

れる

患者

さん

も少

なく

あり

ませ

ん

回復

期リ

ハビ

リを

行う

病棟

・病

院自

宅・

施設

など

維持

期回

復期

救急

病院

（急

性期

病院

）

血栓

溶解

療法

ｔＰ

Ａ等

介護

サー

ビス

等福

祉関

係者

かか

りつ

け医

地域

連携

パス

によ

る医

療連

携(情

報共

有)

地域

連携

パス

によ

る医

療･福

祉連

携(情

報共

有)

地域

連携

パス

によ

る医

療･福

祉連

携(情

報共

有)

脳卒

中の

治療

･リ

ハビ

リは

、長

期に

わた

るた

め、

関係

機関

で役

割分

担し

て行

いま

す！

この

ため

、地

域連

携ク

リテ

ィカ

ルパ

スを

使っ

て、

関係

機関

同士

での

「連

携」

を強

めま

す。

脳卒

中を

おこ

した

時の

治療

は、

患者

さん

ひと

りひ

とり

で異

なり

ます

。

リハ

ビリ

の意

味　　脳

卒中

によ

る障

害の

ため

「で

きな

くな

った

こと」

を様

々な

方法

によ

り、

障害

があ

って

も「

でき

るこ

とを

増や

すこ

と」

です

。　

その

方法

とし

て、

「障

害そ

のも

のの

改善

」、

「別

な方

法で

でき

るよ

うに

なる

」､「

福祉

機器

や環

境を

工夫

して

でき

るよ

うに

なる

」な

どが

あり

ます

。　

そし

て、

病院

を退

院し

てリ

ハビ

リが

終わ

るわ

けで

はな

く、

退院

後も

焦ら

ずに

日常

生活

を通

じて

リハ

ビリ

を続

ける

こと

が大

事で

す。

地域

連携

パス

で、

急性

期か

ら維

持期

まで

の医

療･リ

ハビ

リの

状況

をつ

なぎ

、地

域の

医療

・福

祉・

保健

の質

の向

上を

目指

しま

す。

※脳

卒中は

、要

介護

とな

った

主な

原因

の第

一位

です

！

脳血

管疾

患認

知症

その

他高

齢に

よる

衰弱

関節

疾患

骨折

転倒

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

要介

護と

なっ

た主

な原

因 (出典：平成１９年国民生活基礎調査)

外科

的治

療手

術

内科

的治

療輸

液や

投薬

後遺

症が

ない

か軽

いと

き

麻痺

や言

葉の

障害

等の

後遺

症が

残り

、リ

ハビ

リで

改善

が期

待で

きる

とき

①救

急病

院(急

性期

病院

)の役

割

命を

救う

こと

、脳

のダ

メー

ジを

少な

くす

るこ

とが

治療

の最

優先

！②

回復

期の

病棟

・病

院の

役割

リハ

ビリ

が治

療の

中心

！

③維

持期

の役

割

基礎

疾患

(生

活習

慣病

)の

管理、

栄養

の管

理、

リハ

ビリ

の継

続、

介護

サー

ビス

など

を行

うこ

とで

、再

発・

寝た

きり

・閉

じこ

もり

など

を予

防す

るた

めの

支援

を行

いま

す！

資料

３の

①(２

枚目

)

20

2011年

度改

訂　

能登

脳卒

中地

域連

携パ

スの

手引

き　

Ver

4.0

～脳

卒中

の再

発予

防の

ため

に生

活習

慣を

見直

しま

しょ

う～

お医

者さ

んに

相談

しな

がら

健康

管理

をし

まし

ょう

。　

脳卒

中の

発症

には

、高

血圧

、糖

尿病

、脂

質異

常症

、心

臓病

等の

持病

が大

きく

関係

しま

す。

これ

らの

持病

につ

いて

もし

っか

り管

理し

てい

くこ

とが

必要

です

。　

食生

活な

どの

生活

習慣

を見

直し

、定

期的

にお

医者

さん

にか

かり

診察

や検

査を

受け

、状

態が

変わ

って

いな

いか

確認

しま

しょ

う。

脳卒

中に

つい

て知

っ得

メモ

そ

の１

　　

　　

　～

口腔

ケア

を忘

れち

ゃい

けな

い～

　　　脳

卒中

の大

事な

リハ

ビリ

のひ

とつ

であ

るの

に、

忘れ

られ

がち

なの

が口

腔ケ

アで

す。

　　後

遺症

による

麻痺

など

によ

り、

口の

中の

清潔

が保

ちに

くく

なっ

てい

るに

もか

かわ

らず

、口

腔ケ

アが

不足

する

こと

で、

更に

口の

中に

雑菌

が繁

殖し

、汚

い舌

苔（

ぜった

い）

がた

まっ

たり

しま

す。

　　こ

の雑

菌を

だ液

や食

物と

一緒

に誤

嚥（

食べ

物や

だ液

が誤

って

気管

に入

って

しま

うこ

と）す

ると

、肺

炎を

併発

しや

すく

なり

ます

。　　

また

点滴

や流

動食

が続

いた

り、

麻痺

のた

めに

咬合

（も

のを

かみ

合わ

せる

）力

が衰

えたり

する

と、

歯肉

がや

せ、

義歯

が緩

んで

きて

「食

べる

力」

が衰

えて

しま

います

。

　「

食べ

る」

ことは

生き

る力

を得

るこ

とに

なり

ます

ので

、口

腔ケ

アは

忘れ

ない

よう

にし

まし

ょう

。

よい

食習

慣を

！

禁煙

、お

酒も

ほど

ほど

に！

睡眠

や休

養を

充分

にと

り、

楽し

みを

持ち

まし

ょう

。　　家

に閉

じこ

もら

ない

で積

極的

に外

へ出

かけ

社会

生活

に参

加す

る、

好奇

心を

もっ

て創

造的

な活

動に

チャ

レン

ジす

るな

ど、

脳を

積極

的に

使う

よう

にし

まし

ょう

。

寒さ

対策

を忘

れな

いよ

うに

しま

しょ

う。

　激

しい

温度

差は

血管

への

負担

を高

めま

す。

外へ

出か

ける

とき

はも

ちろ

んで

すが

、家

の中

での

寒さ

対策

（ト

イレ

、お

風呂

の脱

衣場

など

）を

忘れ

ない

よう

にし

まし

ょう

。

適度

な運

動習

慣を

持ち

まし

ょう

。

有

酸素

運動

（ス

トレ

ッチ

体操

、ォ

ーキ

ング

など

）で

脳に

しっ

かり

酸素

を送

り込

み、

働き

を活

発に

しま

しょ

う。

入浴

はゆ

るめ

の温

度で

、長

湯は

さけ

まし

ょう

。発

行　

　石

川県

健康

福祉

部地

域医

療推

進室

　　

　　

　　

住所

　〒

92

0-8

58

0　

金沢

市鞍

月１

丁目

１番

地　

　　

　　

　T

EL 0

76

-22

5-1

44

9　

　　

FA

X 0

76

-22

5-1

43

4監

修　

　能

登脳

卒中

地域

連携

協議

会

脳卒

中に

つい

て知

っ得

メモ

そ

の２

脳卒

中に

関す

る医

療機関

リス

ト（

専門

医療

機関

）は

、県

のホ

ーム

ペー

ジ上

に掲

載し

てい

ます

。

アド

レス

：http://www.pref.ishikawa.jp/iryou/資料

３の

①(３

枚目

)

21

2011年

度改

訂能

登脳

卒中

地域

連携

パス

の手

引き

Ver4.0

病期

急性

期（入

院後

　7日

～1ヶ

月）

回復

期（入

院後

　1～

6ヶ月

）維

持期

施設

名急

性期

病院

（　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

）リ

ハビ

リの

でき

る病

院（　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

）在

宅又

は施

設（　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

）

目標

・症

状を

小限

に食

い止

めま

す・再

発を

予防

しま

す・全

身合

併症

を治

療し

ます

・障

害の

軽減

を図

りま

す・自

分で

でき

るこ

とを

増や

しま

す・退

院の

準備

をし

ます

・自

分で

でき

るこ

とを

維持

しま

す・新

しい

生活

パタ

ーン

を作

りま

す・再

発を

予防

しま

す

治療

点滴

、内

服、

手術

など

主に

内服

主に

内服

リハ

ビリ

病気

や状

態に

応じ

て、

早期

より

リハ

ビリ

を開

始し

ます

本格

的な

機能

回復

と日

常生

活自

立の

ため

のリ

ハビ

リを

行い

ます

　機

能と

生活

の維

持、

　更

なる

向上

を目

指し

ます

説明

治療

など

の説

明が

あり

ます

　　

　　

　　

必要

に応

じて

介護

や　

　　

　　

　介

護保

険サ

ービ

スな

ど　

　　

　　

　の

説明

があ

りま

す

能登

脳卒

中地

域連

携協

議会

　

　様

　　

　　

　　脳

卒中

の治

療を

受け

られ

る方

へ　

　　

　　

　　

　（　

脳梗

塞　

・　脳

出血

　・　

クモ

膜下

出血

　・　

　　

　　

　　

　　

　　

）

※状

態に

より

予定

が変

更に

なる

場合

があ

りま

す。

　分

から

ない

こと

や心

配な

こと

はお

気軽

にご

相談

下さ

い。地

域連

携パ

ス（患

者様

用）

・集

中的

リハ

ビリ

が必

要な

期間

と　

　　

　目

標に

つい

ての

説明

があ

りま

す

　

　　

・トイ

レ歩

行で

きる

が、

入浴

や階

段が

　

　　

　　

　　

　　

　　

　

不自

由な

ら　

約1ヶ

月　

　　

　　

　　

　　

　　

・車

椅子

やポ

ータ

ブル

トイ

レ移

動が

でき

るが

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　歩

行が

不安

定な

ら　

約2ヶ

月・

車椅

子や

ポー

タブ

ルト

イレ

移動

にも

介助

が必

要な

ら　

　　

　　

　　

　　

　　

　

　　

　　

　　

約3～

5ヶ

月（

この

場合

多くは

日常

生活

に見

守り

や介

助が

必要

）　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　△

上記

は発

症前

の日

常生

活が

自立

し、

認知

機能

良好

な方

の予

測で

す

急性期治療終了・全身状態の安定

障害改善安定・在宅や入所準備終了

資料

３の

②

22


23

能登脳卒中地域連携パスの利用について

能登脳卒中地域連携パスとは

能登脳卒中地域連携パスとは、地域の各医療福祉機関の間をつなぐ患者情報伝達システムのこ

とです。

患者様の医療情報を統一した用紙を用いて、円滑かつ的確に伝達し、さらに地域としての脳卒

中統計データを集約、分析することにより、能登地域の脳卒中の医療福祉の向上に寄与しようと

するものです。

具体的には、能登地域で脳卒中を発症された患者様に関する情報提供を、能登脳卒中地域連携

協議会（以下「協議会」という）で標準化された用紙を利用し、転院先など関連の医療機関や福

祉機関内で情報共有することで、切れ目のない治療や福祉サービスを提供することを目指します。

また、下記の情報について、匿名化された情報として能登脳卒中地域連携協議会において収集

し、分析することで、能登地域の脳卒中の医療福祉の向上に寄与したいと考えておりますので、

情報の利用につきましてもご理解とご協力をお願いいたします。

＜情報内容＞

性別、年齢、住所（町名まで）、病名、治療内容、治療期間、リハビリ経過、関わった

医療機関、関わった職種、関わった福祉機関、退院後のサービス利用、退院後の経過等

※ 情報内容は個人情報保護法を遵守して厳重に管理し、上記目的以外には一切使用しません。

※ 協議会が管理するすべての個人情報については、ご本人による開示請求･訂正･削除･利用

停止等の権利を行使することが可能です。

※ 登録に同意されなくとも、提供させていただきます医療・介護・福祉サービスには何ら

不利益は生じません。

脳卒中を発症された患者様へ、地域の医療福祉機関が連携して、診療に取り組む

ことを目的とした脳卒中地域連携パスの利用についてのご案内となります。

資料３の③

【能登脳卒中地域連携協議会管理局】

社会医療法人財団董仙会恵寿総合病院

Tel 0767-52-3211 Fax 0767-52-3218

Mail: [email protected]


ID

)

です。

恵寿総合病院

説明担当医説明看護師

注１）病名、入院期間などは、あくまでも現時点で考えられるものであり、入院の経過や検査結果で変わりうるもので

あることをご了承ください。

注３）個人情報の取り扱いについては入院のご案内をご覧ください。

入院当初（急性期）は急性期治療病棟又は集中治療病棟（ICU・CCU）で治療を行います。急性期の治療後は、病状により回復期リハビリ病棟又は障害者病棟へ移動して頂き、治療を行います。

　退院後の状態は現在のところ次のように推測できます。

あなたの病室は：

注２）特殊な検査や治療、あらためて必要になった手術などについては、別に意思確認書を頂いています。

当地域で入院した脳卒中患者様には、全例で能登脳卒中地域連携協議会の能登脳卒中地域連携パスに登録をお願いしています。地域の脳卒中治療の向上のためにご協力をお願いいたします。なお、患者様・ご家族様の氏名や詳細住所(番地)、電話番号などは伏せられて登録されません。

署名

私は、以上の説明を受け同意します。なお、能登脳卒中地域連携パスに関しても、別紙での説明を受け、登録に同意します。

続柄：(

　　　　　　　　　入院日から

この度のご入院に際し、私ども職員一同は、一日も早く回復されるよう心より願いつつ,誠心誠意努力させて頂きます。

です。

です。

あなたの主治医は：

あなたの受持ち看護師は: です。

の見込みです。

入院診療計画書(脳卒中用)・能登脳卒中地域連携パス同意書（例）

あなたの病名(症状）は：

あなたの入院期間は:

あなたの担当師長は：

様

看護師より

医　　師　　よ　　り

入院後の治療計画について（検査・手術内容と日程）

資料３の④

24

2011 年度改訂版能登脳卒中地域連携パスの手引き Ver4.0

平成年月日

能登脳卒中地域連携パス登録開始票

ＩＤコード

性別男・女

年齢才

住所

七尾市（旧七尾市･旧田鶴浜町・旧中島町・旧能登島町）

羽咋市・志賀町・宝達志水町・中能登町

輪島市・珠洲市・穴水町・能登町

発症日平成年月日

病名

脳梗塞（アテローム血栓性脳梗塞、ラクナ梗塞、心原性脳塞

栓症、病型不明の脳梗塞）

高血圧性脳内出血（視床出血、被殻出血、皮質下出血、

小脳出血、脳幹出血）

クモ膜下出血

一過性脳虚血発作

その他（）

以上、ご不明な点は下記にご連絡ください。

施設名

担当（） TEL（） FAX（）

25

資料３の⑤


26

平成年月日

脳卒中地域連携パス関連書類送付票

様の脳卒中地域連携パスにつきまして下記の内容で送付いた

します。

記

① 基本情報用紙

② 要約用紙

③ リハビリ経過用紙

④ 栄養情報用紙

⑤ 脳卒中地域連携パス同意書（複写）

⑥ 診療情報提供書

その他別紙

看護要約

リハビリ要約

服薬情報

リハビリテーション総合計画書

その他（）

⑦

その他（）

ＣＤ－Ｒ

地域連携診療計画管理料の算定

※該当する欄に○×を記入

以上、ご不明な点は下記にご連絡ください。

施設名

担当

TEL

FAX

（「金沢北部地区リハビリテーション地域連携連絡会資料」より引用）

資料３の⑥

2011年

度改

訂能

登脳

卒中

地域

連携

パス

の手

引き

Ver4.0

入院

日2日

目9～

12日

目12～

14日

目

ＣＴ

，Ｍ

ＲＩ、

レン

トゲ

ン、

心電

図、

採血

など

当院

処方

の他

に服

薬し

てい

た場

合は

､看護

師に

お見

せくだ

さい

ベッ

ド上

です

ごし

ます

　

入院

時点

での

栄養

状態

のチ

ェッ

クを

行い

ます

退院

・転

院・転

棟の

準備

を進

めま

す介

護保

険の

説明

に伺

いま

す

※状

態に

より

予定

が変

更に

なる

場合

があ

りま

す。

分か

らな

いこ

とや

心配

なこ

とは

お気

軽に

ご相

談下

さい

。

　　

　　

　　

　　

　　

様　

　　

　　急

性期

の治

療を

受け

られ

る方

へ　

　　

　脳

梗塞

　/　

脳出

血　

　　

　【　

Sコ

ース

　軽

症】

状態

に応

じた

食事

から

開始

しま

す食

事制

限や

絶食

の場

合が

あり

ます

服薬

指導

入院

後1週

間以

内に

、薬

剤師

がお

薬の

説明

に参

りま

す

点滴

中止

にな

れば

主治

医よ

り入

浴許

可を

もら

いま

す

リハ

ビリ

開始

1週

間以

内に

摂食

状況

を確

認し

ます

3～

5日

目

医療

福祉

相談

必要

な方

には

入院

生活

や退

院に

向け

ての

相談

に伺

いま

す対象

者の

方に

栄養

指導

を行

いま

す。

食事

の内

容や

食事

療法

につ

いて

説明

いた

しま

す

入院

日か

ら1週

間以

内に

医療

福祉

相談

室の

職員

が伺

いま

す

栄養

指導

食事

6～

8日

目

点滴

をし

ます

。必

要に

応じ

て内

服薬

が処

方さ

れま

す

必要

時に

検査

があ

りま

す

2回

目以

降は

1週

間に

1回

程度

伺い

ます

状態

に応

じて

動くこ

とが

出来

ますリハ

ビリ

開始

後1週

間以

内に

リハ

ビリ

総合

実施

計画

書の

もと

に患

者様

の現

在の

状態

、今

後の

目標

等に

つい

てご

説明

させ

てい

ただ

きま

す

症状

の悪

化が

なけ

れば

安静

度を

徐々

に解

除し

てい

きま

す

治療

清潔

検査

心エ

コー

・頸

動脈

エコ

-な

ど

嚥下

（飲

み込

み)機

能を

評価

しま

す嚥

下

状態

に合

わせ

た方

法で

清拭

や洗

髪な

ど行

いま

す

安静

度

リハ

ビリ

入院

後5日

頃ま

でに

リハ

ビリ

科の

受診

があ

りま

すリ

ハビ

リが

始ま

りま

す

資料

４の

①（軽

症）

急性

期診

療計

画書

①

27

2011年

度改

訂能

登脳

卒中

地域

連携

パス

の手

引き

Ver4.0

入院

日2日

目8日

目9～

12日

目13～

16日

目Ｃ

Ｔ，

ＭＲ

Ｉ、レ

ント

ゲン

、心

電図

、採

血な

ど

当院

処方

の他

に服

薬し

てい

た場

合は

､看護

師に

お見

せくだ

さいベ

ッド

上で

すご

しま

す

入院

時点

での

栄養

状態

のチ

ェッ

クを

行い

ます

退院

・転

院・転

棟の

準備

を進

めま

す介

護保

険の

説明

に伺

いま

す

※状

態に

より

予定

が変

更に

なる

場合

があ

りま

す。

分か

らな

いこ

とや

心配

なこ

とは

お気

軽に

ご相

談下

さい

。

嚥下

（飲

み込

み)機

能を

評価

しま

す

6～

7日

目対象

者の

方に

栄養

指導

を行

いま

す。

食事

の内

容や

食事

療法

につ

いて

説明

いた

しま

す

　状

態に

応じ

た食

事か

ら開

始し

ます

食事

制限

や絶

食の

場合

があ

りま

す

心エ

コー

・頸

動脈

エコ

-な

ど

点滴

をし

ます

。必

要に

応じ

て内

服薬

が処

方さ

れま

す

栄養

指導

　　

　　

　　

　　

　　

様　

　　

　　急

性期

の治

療を

受け

られ

る方

へ　

　　

　脳

梗塞

　/　

脳出

血　

　　

　【　

Aコ

ース

　中

等症

】

安静

度

服薬

指導

食事

3～

5日

目

検査

治療

清潔

必要

な方

には

入院

生活

や退

院に

向け

ての

相談

に伺

いま

す医

療福

祉相

談

嚥下

リハ

ビリ

入院

日か

ら1週

間以

内に

医療

福祉

相談

室の

職員

が伺

いま

す

入院

後5日

頃ま

でに

リハ

ビリ

科の

受診

があ

りま

す

必要

時に

検査

があ

りま

す

リハ

ビリ

開始

1週

間以

内に

摂取

状況

を確

認し

ます

入院

後1週

間以

内に

、薬

剤師

がお

薬の

説明

に参

りま

す2回

目以

降は

1週

間に

1回

程度

伺い

ます

状態

に合

わせ

た方

法で

清拭

や洗

髪な

ど行

いま

す

リハ

ビリ

開始

後1週

間以

内に

リハ

ビリ

総合

実施

計画

書の

もと

に患

者様

の現

在の

状態

、今

後の

目標

等に

つい

てご

説明

させ

てい

ただ

きま

す

症状

の悪

化が

なけ

れば

安静

度を

徐々

に解

除し

てい

きま

す状

態に

応じ

て動

くこ

とが

出来

ます

点滴

が中

止に

なれ

ば主

治医

より

入浴

許可

をも

らい

ます

リハ

ビリ

が始

まり

ます

資料

４の

①（中

等症

）

急性

期診

療計

画書

②

28

2011年

度改

訂能

登脳

卒中

地域

連携

パス

の手

引き

Ver4.0

入院

日2日

目5～

６日

目7日

目8日

目9～

10日

目11～

12日

目13～

20日

目

ＣＴ

，Ｍ

ＲＩ、

レン

トゲ

ン、

心電

図、

採血

など

当院

処方

の他

に服

薬し

てい

た場

合は

､看護

師に

お見

せく

ださ

い

ベッ

ド上

です

ごし

ます

　　

入院

時点

での

栄養

状態

のチ

ェッ

クを

行い

ます

退院

・転

院・転

棟の

準備

を進

めま

す介

護保

険の

説明

に伺

いま

す

※状

態に

より

予定

が変

更に

なる

場合

があ

りま

す。

分か

らな

いこ

とや

心配

なこ

とは

お気

軽に

ご相

談下

さい

。

医療

福祉

相談

嚥下

リハ

ビリ

入院

日か

ら1週

間以

内に

医療

福祉

相談

室の

職員

が伺

いま

す

リハ

ビリ

が始

まり

ます

入院

後5日

頃ま

でに

リハ

ビリ

科の

受診

があ

りま

す

栄養

指導

食事

治療

清潔

状態

に合

わせ

た方

法で

清拭

や洗

髪な

ど行

いま

す

食事

制限

や絶

食の

場合

があ

りま

す

安静

度

服薬

指導

点滴

をし

ます

。必

要に

応じ

て内

服薬

が処

方さ

れま

す

リハ

ビリ

開始

後1週

間以

内に

リハ

ビリ

総合

実施

計画

書の

もと

に患

者様

の現

在の

状態

、今

後の

目標

等に

つい

てご

説明

させ

てい

ただ

きま

す

必要

な方

には

入院

生活

や退

院に

向け

ての

相談

に伺

いま

す

状態

に応

じた

食事

から

開始

しま

す。

鼻か

らﾁ

ｭｰ

ﾌﾞを

挿入

し内

服・食

事を

開始

する

可能

性が

あり

ます

対象

者の

方に

栄養

指導

を行

いま

す。

食事

の内

容や

食事

療法

につ

いて

説明

いた

しま

す

リハ

ビリ

開始

1週

間以

内に

摂取

状況

を確

認し

ます

点滴

が中

止に

なれ

ば主

治医

より

入浴

許可

をも

らい

ます

嚥下

（飲

み込

み)機

能を

評価

しま

す

　　

　　

　　

　　

　　

様　

　　

　　急

性期

の治

療を

受け

られ

る方

へ　

　　

　脳

梗塞

　/　

脳出

血　

　　

　【　

Bコ

ース

　重

症】

症状

の悪

化が

なけ

れば

安静

度を

徐々

に解

除し

てい

きま

す状

態に

応じ

て動

くこ

とが

出来

ます

入院

後1週

間以

内に

、薬

剤師

がお

薬の

説明

に参

りま

す2回

目以

降は

1週

間に

1回

程度

伺い

ます

必要

時に

検査

があ

りま

す

3～

4日

目

検査

心エ

コー

・頸

動脈

エコ

-な

ど

資料

４の

①（重

症）

急性

期診

療計

画書

③

29

2011年

度改

訂能

登脳

卒中

地域

連携

パス

の手

引き

Ver4.0

入院

日2日

目6日

目7日

目8日

目9～

14日

目15～

21日

目22～

28日

目

ＣＴ

，Ｍ

ＲＩ、

レン

トゲ

ン、

心電

図、

採血

など

当院

処方

の他

に服

薬し

てい

た場

合は

､看

護師

にお

見せ

くだ

さい

ベッ

ド上

です

ごし

ます

状態

を見

なが

ら訓

練室

での

リハ

ビリ

を始

めて

行き

ます

装具

の必

要性

や今

後の

排泄

など

につ

いて

検討

しま

す

　　

入院

時点

での

栄養

状態

のチ

ェッ

クを

行い

ます

退院

・転院

・転棟

の準

備を

進め

ます

介護

保険

の説

明に

伺い

ます

※状

態に

より

予定

が変

更に

なる

場合

があ

りま

す。

分か

らな

いこ

とや

心配

なこ

とは

お気

軽に

ご相

談下

さい

。

必要

時に

検査

があ

りま

す

リハ

ビリ

開始

1週

間以

内に

摂取

状況

を確

認し

ます

　　

　　

　　

　　

　　

様　

　　

　　急

性期

の治

療を

受け

られ

る方

へ　

　　

　脳

梗塞

　/　

脳出

血　

　　

　【　

Cコ

ース

　重

症】

3～

5日

目

検査

心エ

コー

・頸

動脈

エコ

-な

ど

服薬

指導

治療

清潔

リハ

ビリ

開始

後1週

間以

内に

リハ

ビリ

総合

実施

計画

書の

もと

に患

者様

の現

在の

状態

、今

後の

目標

等に

つい

てご

説明

させ

てい

ただ

きま

す

必要

な方

には

入院

生活

や退

院に

向け

ての

相談

に伺

いま

す

点滴

が中

止に

なれ

ば主

治医

より

入浴

許可

をも

らい

ます

点滴

をし

ます

。必

要に

応じ

て内

服薬

が処

方さ

れま

す

食事

状態

に合

わせ

て食

事制

限や

絶食

の場

合が

あり

ます

安静

度

状態

に応

じた

食事

から

開始

しま

す。

鼻か

らﾁｭｰ

ﾌﾞを

挿入

し内

服・食

事を

開始

する

可能

性が

あり

ます

2回

目以

降は

1週

間に

1回

程度

伺い

ます

入院

後1週

間以

内に

、薬

剤師

がお

薬の

説明

に参

りま

す

医療

福祉

相談

嚥下

リハ

ビリ

リハ

ビリ

が始

まり

ます

入院

後5日

頃ま

でに

リハ

ビリ

科の

受診

があ

りま

す

嚥下

（飲

み込

み)機

能を

評価

しま

す

栄養

指導

入院

日か

ら1週

間以

内に

医療

福祉

相談

室の

職員

が伺

いま

す

対象

者の

方に

栄養

指導

を行

いま

す。

食事

の内

容や

食事

療法

につ

いて

説明

いた

しま

す

症状

の悪

化が

なけ

れば

安静

度を

徐々

に解

除し

てい

きま

す状

態に

応じ

て動

くこ

とが

出来

ます

状態

に合

わせ

た方

法で

清拭

や洗

髪な

ど行

いま

す

資料

４の

①（

重症

）

急性

期診

療計

画書

④

30

2011年

度改

訂能

登脳

卒中

地域

連携

バス

の手

引き

Ver4.0

担当

者＼

経過

入棟

１週

（　

　/　

　）

２週

（　

　/　

　）

３週

（　

　/　

　）

４週

（　

　/　

　）

退院

日（　

　/　

　）　

医師

：D

r毎

週回

診を

行な

いま

す。

（　

　　

　　

　　

）今

後の

治療

とリ

ハビ

リの

計画

を説

明し

ます

。

理学

療法

士：P

T段

差や

階段

など

の練

習を

行な

いま

す。

（　

　　

　　

　　

）

作

業療

法士

：O

T身

体状

況を

評価

し計

画を

立て

訓練

を開

始し

ます

。　

　　

　　

　　

外出

・外

泊を

しま

しょ

う。

（　

　　

　　

　　

）　

　自

宅の

環境

を聴

取し

ます

。(自

宅で

の生

活に

合わ

せた

練習

をし

ます

。）

言語

聴覚

士：ST

（　

　　

　　

　　

）

看護

師/介

護士

　　

　　

　病

棟内

での

歩行

を一

緒に

しま

す。

退院

後の

生活

につ

いて

ご本

人、

ご家

族に

説明

しま

す。

（　

　　

　/　

　　

　　

）

内服

薬：薬

剤師

脳卒

中再

発予

防、

合併

症治

療の

ため

薬が

処方

され

ます

。自

分で

薬の

管理

をす

る練

習を

しま

す。

　

（　

　　

　　

　　

）　

　　

　　

　　

　　

　退

院後

の服

薬に

つい

て説

明し

ます

。

相談

員：M

SW

　　

　介

護保

険申

請の

確認

に伺

いま

す。

必要

時ｹ

ｱﾏ

ﾈｰ

ｼﾞｬ

ｰと

連絡

・調

整を

しま

す。

（　

　　

　　

　　

）

食事

嚥下

機能

に応

じた

食事

形態

で開

始し

、状

態を

みな

がら

普通

食へ

と移

行し

てい

きま

す。

※病

気に

よっ

ては

食事

制限

をお

こな

うこ

とが

あり

ます

。（塩

分や

カロ

リー

など

）退

院後

の食

生活

のお

話を

しま

す。

整容

洗面

や歯

磨き

など

、ご

本人

に合

わせ

て方

法・道

具を

検討

し練

習し

ます

。

更衣

　　

　　

　職

員が

お手

伝い

しな

がら

着替

えの

練習

をし

ます

。

入浴

お風

呂の

入り

方は

自宅

の状

態に

合わ

せて

練習

して

いき

ます

。

　　

　　

　　

外泊

時は

必要

に応

じて

入浴

補助

具を

貸し

出し

ます

（イ

スな

ど）。

排

泄

ト

イレ

で排

泄を

行な

いま

す。

※状

態に

より

予定

が変

更に

なる

場合

があ

りま

す。

分か

らな

いこ

とや

心配

なこ

とは

お気

軽に

ご相

談下

さい

。

様　

　　

　　　

回復

期の

治療

を受

ける

方へ

　

～

回復

期か

ら退

院ま

で～

　　

　【1ヶ

月コ

ース

】

資料

４の

②（１

ヶ月

）回

復期

診療

計画

書①

31

2011年

度改

訂能

登脳

卒中

地域

連携

パス

の手

引き

Ver4.0

担当

者＼

経過

入棟

１～

２週

目（　

　/　

　）

3～

4週

目（　

　/　

　）

5～

6週

目（　

　/　

　）

7～

8週

目（　

　/　

　）

退院

日（　

　/　

　）

医師

：D

r毎

週回

診を

行な

いま

す。

必要

時装

具の

処方

をし

ます

。

（　

　　

　　

　　

）今

後の

治療

とリ

ハビ

リの

計画

を説

明し

ます

。疼

痛が

あれ

ば治

療し

ます

。

理学

療法

士：P

T

（　

　　

　　

　　

）　

身体

状況

を評

価し

計画

を立

て訓

練を

開始

しま

す。

　　

　　

　自

宅に

伺い

、手

すり

の位

置な

ど検

討し

ます

。

作業

療法

士：O

T1ヶ

月毎

に計

画の

見直

しを

行な

いま

す。

（　

　　

　　

　　

）外

泊訓

練を

行な

いま

す。

言語

聴覚

士：ST

（　

　　

　　

　　

）

看護

師/介

護士

退院

後の

生活

につ

いて

説明

しま

す。

（　

　　

　/　

　　

　　

）病

棟内

も歩

行し

ます

。薬

の管

理を

する

練習

をし

ます

。

内服

薬：薬

剤師

脳卒

中再

発予

防、

合併

症治

療の

ため

薬が

処方

され

ます

。

退

院後

の服

薬に

つい

て説

明し

ます

。

（　

　　

　　

　　

）

相談

員：M

SW

介護

保険

申請

の確

認に

伺い

ます

。介

護保

険申

請手

続き

等の

お手

伝い

をし

ます

。在

宅ｻ

ｰﾋﾞｽ

の調

整会

議を

行な

いま

す。

（ご

家族

参加

）

（　

　　

　　

　　

）

食事

状態

をみ

なが

ら普

通食

へと

移行

して

いき

ます

。

※病

気に

よっ

ては

食事

制限

をお

こな

うこ

とが

あり

ます

。（塩

分や

カロ

リー

など

）退

院後

の食

生活

のお

話を

しま

す。

整容

洗面

や歯

磨き

など

、ご

本人

に合

わせ

て方

法・道

具を

検討

し練

習し

ます

。

更衣

　　

　　

　職

員が

お手

伝い

しな

がら

着替

えの

練習

をし

ます

。

入浴

お風

呂の

入り

方は

自宅

の状

態に

合わ

せて

練習

して

いき

ます

。

入浴

動作

の練

習を

しま

す。

外泊

時は

必要

に応

じて

入浴

補助

具を

貸し

出し

ます

（イ

スな

ど）

排

泄

職員

がお

手伝

いし

なが

らト

イレ

（ポ

ータ

ブル

トイ

レ・洋

式ト

イレ

）で

排泄

の練

習を

しま

す。

※状

態に

より

予定

が変

更に

なる

場合

があ

りま

す。

分か

らな

いこ

とや

心配

なこ

とは

お気

軽に

ご相

談下

さい

。

様　

　　

　　

　回

復期

の治

療を

受け

る方

へ　

～回

復期

から

退院

まで

～　

　　

【２

ヶ月

コー

ス】

回復

期診

療計

画書

②

資料

４の

②（２

ヶ月

）

32

2011年

度改

訂能

登脳

卒中

地域

連携

パス

の手

引き

Ver4.0

担当

者＼

経過

入棟

1

～

3週

（　

　／

　　

）４

～

6

週（　

　/　

　）

7

～

9週

（　

　/　

　）

10

～

12週

（　

　/　

　）

退院

医師

：D

r 毎

週回

診を

行な

いま

す。

必要

時装

具の

処方

をし

ます

。

（　

　　

　　

　　

）今

後の

治療

とリ

ハビ

リの

計画

を説

明し

ます

。疼

痛が

あれ

ば治

療し

ます

。

理学

療法

士：P

T　

　　

　　

　　

　　

身体

状況

を評

価し

計画

を立

て訓

練を

開始

しま

す。

　　

　　

　自

宅に

伺い

、手

すり

の位

置な

ど検

討し

ます

。

（　

　　

　　

　　

）1ヶ

月毎

に計

画の

見直

しを

行な

いま

す。

作業

療法

士：O

T入

浴訓

練を

行な

いま

す。

（　

　　

　　

　　

）　

　　

　　

　　

　　

　　

　外

泊訓

練を

行な

いま

す。

言語

聴覚

士：ST

（　

　　

　　

　　

）

看護

師/介

護士

病棟

内で

の生

活に

関わ

るこ

との

お手

伝い

しま

す。

　　

　　

　　

　　

病棟

でも

歩行

をし

ます

。退

院後

の生

活に

つい

てご

本人

、ご

家族

に説

明し

ます

。

（　

　　

　/　

　　

　　

）

内服

薬：薬

剤師

脳卒

中再

発予

防、

合併

症治

療の

ため

薬が

処方

され

ます

。　

　　

　　

　　

　　

　退

院後

の服

薬に

つい

て説

明し

ます

。

（　

　　

　　

　　

）

相談

員：M

SW

介護

保険

申請

の確

認に

伺い

ます

。介

護保

険申

請手

続き

等の

お手

伝い

をし

ます

。在

宅ｻ

ｰﾋﾞｽ

の調

整会

議を

行な

いま

す。

（ご

家族

参加

）

（　

　　

　　

　　

）　

　　

　退

院先

につ

いて

検討

しま

しょ

う。

食事

※嚥

下機

能に

応じ

た食

事形

態で

開始

し、

状態

をみ

なが

ら普

通食

(自力

摂取

）へ

と移

行し

てい

きま

す。

※病

気に

よっ

ては

食事

制限

をお

こな

うこ

とが

あり

ます

。（塩

分や

カロ

リー

など

）退

院後

の食

事を

検討

しま

す。

退院

後の

食生

活の

お話

をし

ます

。

整容

洗面

や歯

磨き

など

、ご

本人

に合

わせ

て方

法・道

具を

検討

し練

習し

ます

。

更衣

職員

がお

手伝

いし

なが

ら着

替え

の練

習を

しま

す。

入浴

※お

風呂

の入

り方

は状

態に

合わ

せて

変え

てい

きま

す。

（特

浴・介

助浴

・シ

ャワ

ー浴

・自

立浴

）

　　

　　

　　

　退

院後

の入

浴方

法を

検討

しま

す。

外泊

時は

必要

に応

じて

入浴

補助

具を

貸し

出し

ます

（イ

スな

ど）

排

泄※

状態

に合

わせ

て職

員が

お手

伝い

しま

す。

外泊

時に

は必

要な

補助

具の

貸し

出し

をし

ます

。

　

　

退院

後の

排泄

方法

を検

討し

ます

。

　紙

オム

ツや

尿瓶

で排

泄を

しま

す。

　　

　　

　　

　　

　一

緒に

トイ

レ動

作の

練習

をし

ます

。

※状

態に

より

予定

が変

更に

なる

場合

があ

りま

す。

分か

らな

いこ

とや

心配

なこ

とは

お気

軽に

ご相

談下

さい

。

様　

　　

　　

　回

復期

の治

療を

受け

る方

へ　

～回

復期

から

退院

まで

～　

　　

【３

ヶ月

コー

ス】

回復

期診

療計

画書

③資

料４

の②

（３

ヶ月

）

33

2011年

度改

訂能

登脳

卒中

地域

連携

パス

のて

引き

Ver4.0

担当

者＼

経過

入棟

時1

～

４週

（　

　/　

　）

5

～

8週

（　

　/　

　）

9

～

12週

（　

　/　

　）

13

～

16週

（　

　/　

　）

退院

日

医師

：D

r

毎

週回

診を

行な

いま

す。

疼痛

があ

れば

治療

しま

す。

退院

時期

を決

定し

ます

。

(

)

今後

の治

療と

リハ

ビリ

の計

画を

説明

しま

す。

必要

時装

具の

処方

をし

ます

。

理学

療法

士：P

T

(

)

身体

状況

を評

価し

計画

を立

て、

訓練

を開

始し

ます

。自

宅に

伺い

、手

すり

の位

置な

ど検

討し

ます

。

作業

療法

士：O

T

(

)

1ヶ

月ご

とに

計画

の見

直し

を行

ない

ます

。

言語

聴覚

士：ST

(

)

看護

師/介

護士

病棟

内で

の生

活に

関わ

るこ

との

お手

伝い

しま

す。

　　

　　

　

外泊

訓練

を行

ない

ます

。　

　　

退院

後の

生活

につ

いて

ご本

人、

ご家

族に

説明

しま

す。

（　

　　

　/　

　　

　　

）

内服

薬：薬

剤師

脳卒

中再

発予

防、

合併

症治

療の

ため

薬が

処方

され

ます

。　

　　

　　

　　

　　

　退

院後

の服

薬に

つい

て説

明し

ます

。

(

)

相談

員：M

SW

介護

保険

申請

の確

認に

伺い

ます

。　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　介

護保

険申

請手

続き

等の

お手

伝い

をし

ます

。

(

)

在宅

ｻｰ

ﾋﾞｽ

の調

整会

議を

行な

いま

す。

（ご

家族

参加

）

食事

※嚥

下機

能に

応じ

た食

事形

態で

開始

し、

状態

をみ

なが

ら普

通食

(自力

摂取

）へ

と移

行し

てい

きま

す。

※病

気に

よっ

ては

食事

制限

をお

こな

うこ

とが

あり

ます

。（塩

分や

カロ

リー

など

）退

院後

の食

事を

検討

しま

す。

退院

後の

食生

活の

お話

をし

ます

。

整容

洗面

や歯

磨き

など

、ご

本人

に合

わせ

て方

法・道

具を

検討

し練

習し

ます

。

更衣

　　

　　

　　

　　

　　

着替

えの

練習

をし

ます

。

入浴

お風

呂の

入り

方は

状態

に合

わせ

て変

えて

いき

ます

。（介

助浴

・シ

ャワ

ー浴

・自

立浴

）

　　

　　

　　

　　

外泊

時は

必要

に応

じて

入浴

補助

具を

貸し

出し

ます

（イ

スな

ど）

排

泄　

　　

　　

状態

に合

わせ

てト

イレ

動作

の練

習を

しま

す。

　　

　　

　　

　　

外泊

時に

は必

要な

補助

具の

貸し

出し

をし

ます

。

　　

　　

　　

　　

　　

　　

　　

退院

後の

排泄

方法

の検

討を

しま

す。

※状

態に

より

予定

が変

更に

なる

場合

があ

りま

す。

分か

らな

いこ

とや

心配

なこ

とは

お気

軽に

ご相

談下

さい

。

様　

　　

　　

　回

復期

の治

療を

受け

る方

へ　

～回

復期

から

退院

まで

～　

　　

【４

－６

ヶ月

コー

ス】

回復

期診

療計

画書

④

資料

４の

②（４

～６

ヶ月

）

34

35

201

1年

度改

訂能

登脳

卒中

地域

連携

パス

の手

引き

V

er4.0

脳卒中の治療を在宅で継続される方へ

氏名

様

病期

回復期・維持期

1ヶ月～

目標

できること維持する

生活パターンの再獲得

再発予防

治療

服薬（定期受診）、

食事療法、禁煙等

移動

公共交通利用

食事

食事療法

清潔

自宅での入浴

普段着正装

活動

家事や仕事

車の運転（医師と相談）

リハビリ

ご家族

自宅へ退院

介護予防事業・介護保険利用

（「金沢北部地区リハビリテーション地域連携連絡会資料」を改変）

※ 状態の変化により予定は変更になることがあります。分からないことや心配なことはお気軽にご相談下さい。

退院・転院時診療計画説明書①

資料４の③（在宅）

未定稿（今後、内容については検討を要する）

36

201

1年

度改

訂能

登脳

卒中

地域

連携

パス

の手

引き

V

er4.0

脳卒中の治療を回復期病院で継続される方へ（在宅で杖を使った生活に向けて）

氏名

様

病期

回復期：

1ヶ月～

6ヶ月

（病院）

維持期

6ヶ月～

（自宅・施設）

目標

障害された機能の回復

自分でできることを増やす（生活の拡大）

退院の準備



再発予防

治療

服薬、食事療法



移動

杖歩行

階段

屋外歩行

公共交通利用

食事

食堂で食事

準備・後片付け

排泄

病棟トイレ

清潔

一般浴介助一般浴自立

朝晩の洗面

自宅での入浴通所施設での入浴

普段着正装

活動

院内散歩・外泊

家事や仕事

車の運転（医師と相談）

リハビリ

ご家族

医師からの説明試験外泊住宅改修

必要に応じて介護保険申請

自宅・施設へ退院

介護予防事業・介護保険利用



資料４の③（杖）

退院・転院時診療計画説明書②

麻痺

改善

・機能

訓練

生

活を

再獲

得す

るリ

ハビ

リ・障

害の

自己

管理

・生き

がい

障害改善が安定・在宅や入所準備完了


37

201

1年

度改

訂能

登脳

卒中

地域

連携

パス

の手

引き

V

er4.0

脳卒中の治療を回復期病院で継続される方へ（在宅で車いすを使った生活に向けて）

氏名

様

病期

回復期：

1ヶ月～

6ヶ月

（病院）

維持期

6ヶ月～

（自宅・施設）

目標

障害された機能の回復

自分でできることを増やす（生活の拡大）

退院の準備



再発予防

治療

服薬、食事療法



移動

車椅子駆動

公共交通利用

食事

食堂で食事

準備・後片付け

排泄

病棟トイレ

清潔

一般浴介助

朝晩の着替え（病衣･訓

練着）

朝晩の洗面

自宅での入浴通所施設での入浴

普段着正装

活動

院内車椅子での散歩

外出・外泊

通所施設の利用

リハビリ

ご家族

医師からの説明試験外泊住宅改修

必要に応じて介護保険申請

自宅・施設へ退院

介護保険利用



退院・転院時リハビリ治療説明書③

生活

を再

獲得

する

リハ

ビリ

・障害

の自

己管

理・生

きが

い

障害改善が安定・在宅や入所準備完了

未定稿（今後、内容については検討を要する）資料４の③（車いす）

38

201

1年

度改

訂能

登脳

卒中

地域

連携

パス

の手

引き

V

er4.0

脳卒中の治療を病院で継続される方へ（療養型病院・施設・その他）

氏名

様

病期

維持期：ヶ月

（施設）

目標

廃用予防、できることの維持


再発予防

治療

服薬、食事療法、吸たん

移動

体位交換車いす

食事

経管栄養嚥下食軟食

スプーン箸

排泄

排尿袋・オムツトレーニングパンツ

ポータブル病棟トイレ

清潔

清拭介助浴

口腔ケア・髭剃り洗面所

活動

病室食堂レクレーション室

リハビリ

ご家族

施設へ退院

介護保険利用



退院・転院時診療計画治療説明書④

資料４の③（療養）

介助

量の

軽減

・楽し

みの

発見



39

判定基準・分類集

☆障害老人日常生活自立度

ランク J ：何らかの障害を有するが、日常生活はほぼ自立しており独力で外出する

1. 交通機関等を利用して外出する

2. 隣近所へなら外出する

ランク A ：屋内での生活は概ね自立しているが、介助なしには外出しない

1. 日中はほとんどベットから離れて生活する

2. 日中も寝たきりの生活をしている

ランク B ：屋内での生活は何らかの介助を要し、日中もベット上での生活が主体であるが座位

を保つ

1. 介助なしで車椅子に移乗し、食事・排泄はベットから離れて行う

2. 介助により車椅子に移乗する

ランク C ：一日中ベッドの上で過ごし、排泄・食事・着替えにおいて介助を要する

1. 自力で寝返りをうつ

2. 自力で寝返りをうたない

☆認知症老人日常生活自立度

Ⅰ 何らかの痴呆を有するが、日常生活は家庭内及び社会的にほぼ自立している

Ⅱa 家庭外で、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが見られても、誰か

が注意していれば自立できる

たびたび道に迷うとか、買物や事務、金銭管理などそれまでできたことにミスが目立つ等

Ⅱb 家庭内でも上記Ⅱの状態がみられる

服薬管理ができない、電話の応対や訪問者との応対など一人で留守番ができない等

Ⅲb 日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に介護を

必要とする

着替え・食事・排泄が上手にできない、時間がかかる。やたらに物を口にいれる、物を拾い

集める、徘徊、失禁、大声、奇声、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等

Ⅳ 日常生活に支障をきたすような症状・行動や意思疎通のこんなんさが頻繁にみられ、常に介

護を必要とする

着替え・食事・排泄が上手にできない、時間がかかる。やたらに物を口にいれる、物を拾い

集める、徘徊、失禁、大声、奇声、火の不始末、不潔行為、性的異常行為等

Ⅳ 著しい精神症状や問題行為或いは重篤な身体疾患（意思疎通が全くできない寝たきり状態）

が見られ、専門医療を必要とする

せん妄、妄想、興奮、自傷・他害等の精神症状や、精神症状に起因する問題行動が継続する

状態等

資料５


40

☆ＫＰＳＳ（倉敷病院前脳卒中スケール）

倉敷病院前脳卒中スケール（ＫＰＳＳ）全障害は１３点

意識水準完全覚醒０点

刺激すると覚醒する１点

完全に無反応２点

意識障害患者の名前を聞く

正解０点

不正解１点

運動麻痺患者に目を閉じて、両手掌を下にして両腕を伸ばすように

口頭、身ぶり手ぶり、パントマイムで指示右手左手

左右の両腕は並列に伸ばし、動かずに保持できる０点０点

手を挙上できるが、保持できず１点１点

手を挙上することができない２点２点

患者に目を閉じて、両下肢をベッドから挙上するように

口頭、身ぶり手ぶり、パントマイムで指示右足左足

左右の両下肢は動揺せずに保持できる０点０点

下肢を挙上できるが、保持できず１点１点

下肢を挙上することができない２点２点

言語患者に「今日はいい天気です。」を繰り返して言うように指示

はっきりと正確に言える０点

言語は不明瞭（ろれつが回っていない）、もしくは異常１点

無言。だまっている。言葉の理解ができない２点

計点

☆ＪＣＳ（Japan Come Scale）

覚醒（目を覚ますこと）の程度を９段階で表し、数値が大きいほど意識障害が重いことを

示しています。

Ⅰ．刺激しないで覚醒

している状態

1.ほぼ意識清明だが、今ひとつはっきりしない

2.見当識（時・場所・人の認識）に障害がある

3.自分の名前や生年月日が言えない

Ⅱ．刺激すると覚醒す

る状態（刺激をやめる

と眠り込む）

10.普通の呼びかけで目を開ける。「右手を握れ」などの指示に応じ、

言葉も話せるが間違いが多い

20.大声で呼ぶ、体を揺するなどで目を開ける

30.痛み刺激をしながら呼ぶとかろうじて目を開ける。「手を握れ」

など簡単な指示に応じる

Ⅲ．刺激をしても覚醒

しない状態

100.痛み刺激に対し払いのけるような動作をする

200.痛み刺激で少し手足を動かしたり、顔をしかめる

300.痛み刺激に反応しない


41

☆NIHSS 採点表：０～４２点

１a．意識水準

□0：完全覚醒 □1：簡単な刺激で覚醒

□2：繰り返し刺激、強い刺激で覚醒 □3：完全に無反応

１b．意識障害_質問

（今月の月名及び年齢）

□0：両方正解 □1：片方正解 □2：両方不正解

１c．意識障害_従命

（開閉眼、「手を握る・開く」）

□0：両方正解 □1：片方正解 □2：両方不可能

２．良の注視

□0：正常 □1：部分的注視麻痺 □2：完全注視麻痺

３．視野

□0：視野欠損なし □1：部分的半盲

□2：完全半盲 □3：両側性半盲

４．顔面麻痺

□0：正常 □1：軽度の麻痺

□2：部分的麻痺 □3：完全麻痺

５．上肢の運動（右）

*仰臥位のときは４５度右上肢

□9：切断、関節癒合

□0：９０度*を１０秒保持可能（下垂なし）

□1：９０度*を保持できるが、１０秒以内に下垂

□2：９０度*の挙上または保持ができない。

□3：重力に抗して動かない

□4：全く動きがみられない

上肢の運動（左）

＊仰臥位のときは４５度左上肢


□0：９０度*を１０秒保持可能（下垂なし）

□1：９０度*を保持できるが、１０秒以内に下垂

□2：９０度*の挙上または保持ができない。




42

６．下肢の運動（右）


□0：３０度を５秒間保持できる（下垂なし）

□1：３０度を保持できるが、５秒以内に下垂

□2：重力に抗して動きがみられる



下肢の運動（左）


□0：３０度を５秒間保持できる（下垂なし）

□1：３０度を保持できるが、５秒以内に下垂

□2：重力に抗して動きがみられる



７．運動失調


□0：なし □1：１肢 □2：2 肢

８．感覚

□0：障害なし □1：軽度から中等度 □2：重度から完全

９．良の言語

□0：失語なし □1：軽度から中等度

□2：重度の失語 □3：無言、全失語

１０．構音障害

□9：挿管または身体的障壁

□0：正常 □1：軽度から中等度 □2：重度

１１．消去現象と注意障害

□0：異常なし

□1：視覚、触覚、聴覚、視空間、または自己身体に対する不注意、あるいは１つの感覚様式で

２点同時刺激に対する消去現象

□2：重度の半側不注意あるいは２つ以上の感覚様式に対する半側不注意


43

☆WFNS SAH grade

Grade ＧＣＳＮeurological deficit

(paralysis and/or aphasia)

Ⅰ 15 （－）

Ⅱ 13～14 （－）

Ⅲ 13～14 （＋）

Ⅳ 8～12 （＋）or（－）

Ⅴ 3～7 （＋）or（－）

☆脳内出血の CT 分類

被殻出血

I ：内包外側限局

IIa ：内包前脚伸展

IIb ：内包前脚伸展に脳室穿破を伴う

IIIa ：内包後脚伸展

IIIb ：内包後脚伸展に脳室穿破を伴う

IVa ：内包前後脚伸展

IVb ：内包前後脚伸展に脳室穿破を伴う

Va ：視床、視床下部伸展

Vb ：視床、視床下部伸展に脳室穿破を伴う

視床出血

Ia ：視床限局

Ib ：視床限局に脳室穿破を伴う

IIa ：内包伸展

IIb ：内包伸展に脳室穿破を伴う

IIIa ：視床、視床下部伸展

IIIb ：視床、視床下部伸展に脳室穿破を伴う

☆ｍRS

０：障害なし

Ⅰ：障害あり、IADL は自立

Ⅱ：ADL 自立、IADL に制限

Ⅲ：歩行自立、ADL 軽介助（食事自立）

Ⅳ：歩行介助、ADL 中介助（起立･立位・移乗可能）

Ⅴ：移乗介助、ADL 全介助（端座位不安定）

VI：死亡


44

☆FIM

【FIM の概念】

対象：どの疾患にも適用（年齢は 7歳以上）

評価者：どの職種でも

評価：実際に｢している｣状況を記録する介助量を測定

（介助者を要すか?介助量はどの程度か？）

【FIM 評価項目】

18 項目 1～7点で評価（126 点満点）

運動項目 13 項目

セルフケア 1. 食事 2. 整容 3. 清拭（入浴） 4. 更衣（上）

5. 更衣（下） 6. トイレ動作

排泄コントロール 7. 排尿管理 8. 排便管理

移乗 9. ベッド・椅子・車椅子 10. トイレ 11. 浴槽・ｼｬﾜｰ

移動 12. 歩行・車椅子 13. 階段

認知項目 5 項目

コミュニケーション 14. 理解 15. 表出

社会的認知 16. 社会的交流 17. 問題解決 18. 記憶

【採点基準】

点数自立度

７完全自立安全に通常の時間で遂行

６修正自立補助具の使用、通常以上の時間、

安全性の配慮が必要

５監視・準備体に触れない監視、準備、指示

４小介助自分で 75％以上している

３中等度介助自分で 50～74％している

２大介助自分で 25～49％している

１全介助自分で 25％未満しかしていない

1. 食事

配膳・下膳は含まれない。

かき集める・口に運ぶ・飲み込むという動作を採点

定義食事が適切に用意された状態で

適切な食器を使って、食物を口に運ぶ動作から咀嚼し、嚥下するまでが含まれる


45

2. 整容

整容は 5 つの動作の集まり

1）口腔ケア 2）洗顔 3）手洗い 4）整髪 5）化粧または髭剃り

化粧または髭剃りは、行う必要がないことが多いため、していない場合、その他の 4 項目で

評価する

3. 清拭（入浴）

身体を 10ヶ所に分けて考える（頭・背中以外）

何ヶ所を自分で行えて、何ヶ所を介助しているかを評価し、採点する

4・5 更衣（上・下）

準備：服をタンスから取り出す、しまう

実際の評価動作：着る・脱ぐ

普段、着用している衣服で評価（パジャマ、病衣は含まない）

6. トイレ動作

下げる・拭く・上げる

排尿管理・排便管理・トイレ移乗は含まない

7.排尿管理・ 8.排便管理

・失敗の頻度

・介助量を別々につけ、低い方の点をつける

定義「口腔ケア・整髪・手洗い・洗顔・そして髭剃り、または化粧を評価する」、

すなわち、歯磨きか入れ歯洗い、櫛かブラシで髪をとくことなどを評価する

定義身体を洗う、拭く動作を採点する

洗う範囲は首から下まで、背中は含まない浴槽、シャワー、またはベッド上清拭のいずれでもよい

定義腰より上・下の更衣、

および装着している場合には義肢または装具の着脱も評価に含まれる

定義排尿・排便の前後にズボン・下着を上げ下げし、

会陰部を清潔に保つことが採点されるベッド上で尿器を使用していれば、ベッド上の動作で評価する

定義

排尿・排便をしてもよい状況で，タイミングよく括約筋を緩めるというところを採点


46

・失敗とは？失禁・失便ではない！！

失禁・失便の結果、衣服やベッドなどを汚染し、介助者の手がかかることを指す

・介助とは？

排尿：尿器，オムツ，導尿，手圧援助など

排便：摘便，浣腸，座薬，腹圧援助など

9. 移乗（ベッド・椅子・車椅子）

10.トイレ移乗

対象は便器というだけで採点は移乗の採点方法と同じ

11. 浴槽移乗

浴槽をまたぎ越す・浴槽で沈む・つかる

シャワー浴だけの人はシャワー椅子への移乗を評価する

12. 移動（歩行・車椅子）

採点場所歩行・車椅子の採点の流れ

平地で評価

車椅子は電動手動を問わない

まず 50m 移動しているか

定義ベッド・椅子・車椅子の間でのすべての移乗当然往復の動作である歩行している場合は起立動作を含むベッドからの起き上がりも比重は少ないが評価対象である乗り移れるように車椅子の位置を整えることは評価動作ではなく準備段階である

定義

便器へ移ること、および便器から離れることを評価する

定義浴槽またはシャワー室に入りそこから出る動作を評価する（浴槽のそばまで近づくことは含まない）

定義歩行、平地での車椅子で評価する退院時に歩行獲得が予想されれば入院時に歩行を評価する

50m　移動している

15m　自立介助者

はい

はいいいえ

いいえ不要必要

7～6

点

5～3

点

5点 2～1

点

50mは1街区であり、社会生活で歩行する低限の距離15mは室内の距離

50m　移動している

15m　自立介助者

はい

はいいいえ


7～6

点

5～3

点

5点 2～1

点

50mは1街区であり、社会生活で歩行する低限の距離15mは室内の距離


47

13. 階段

できる ADL も容認する階段の採点の流れ

【採点のポイント（理解・表出・問題解決）】

14. 理解

理解の手段は、聴覚以外に文字・ジェスチャなど、視覚的な手段を用いてもよい

配慮の手間や頻度に応じて評価する

15. 表出

表出の手段は、音声以外にも書字・会話装置・ジェスチャーなどの手段を用いてもよい

配慮の手間や頻度に応じて評価する

定義屋内の１２から 14 段の階段で評価する昇りと降りで能力差がある場合は低い方の点数をつけるエレベータの使用は考えない

12～14段　昇降している

4～6段　自立介助者

はい

はいいいえ


7～6

点

5～3

点

5点 2～1

点

12～14段　昇降している

4～6段　自立介助者

はい

はいいいえ


7～6

点

5～3

点

5点 2～1

点

７・６点：簡単・複雑な課題が可能

５～１点：簡単な課題において介助が必要

簡単な課題

食事に関すること

飲み物に関すること

排泄、清潔に関すること

睡眠に関すること

複雑な課題

集団会話

テレビ、新聞の話題

ドラマの筋、冗談

宗教的な内容

金銭問題

定義相手が伝えようとしたことの意味を正しく捉えているかを評価する評価者が対象者に話しかける際にどの程度配慮しているかで採点する

定義欲求や考えを表現し伝えることができているかを評価する評価者が対象者を理解するためにどの程度配慮しているかで採点する


48

16. 問題解決

17. 社会的交流

他者に不快感や迷惑をかける頻度により評価する

病室や訓練室、自宅、地域のなかで他人と折り合い、集団に参加して行く能力が含まれる

18. 記憶

「過去の出来事」などの長期記憶や「数字逆唱」などの記銘力テストではない

【まとめ】

・基本原則を理解する

・各項目のポイントを理解する

・基本は介助量で採点

定義日常生活の中で起こる問題にどう対応するかということを評価する日常生活に関連した解決の技能が含まれる

簡単な課題

移乗の際、必要な介助を頼む

こぼしたお茶の処理を頼む

ﾅｰｽｺｰﾙの必要性がわかる

ゆっくり食べないとむせること

がわかる

複雑な課題

退院計画に参加する

薬の自己管理

対人トラブルの処理

入院会計をする

職業の決定

定義

対象者の行動や言動が他者にどの程度、迷惑や不快感を与えているかを評価する

定義

日常生活を行う上で必要な内容を覚えていられるかで評価する

記憶で採点するのは 3 つのみ

①日常の日課 ②関わりの深い人物 ③他人からの依頼内容


49

☆日常生活機能指標（看護必要度Ｂ項目）

１床上安静の指示

選択枝なしあり

リハビリ目的の患者なので床上安静の指示はない

２どちらかの手を胸元まで持ち上げられる

選択枝の判断基準

★「できる」

どちらか片方の手を介助なしに胸元まで持ち上げられる場合。

体位は問わない

★「できない」

胸元まで片手を持ち上げられない場合をいう

３寝返り


★「できる」

何にもつかまらず、寝返り（片側だけでもよい）が一人でできる場合をいう

★「何かにつかまればできる」

ベッド柵、ひも、バー、サイドレール等何かにつかまれば一人でできる場合


介助なしでは一人で寝返りができない等何らかの介助が必要な場合

＊得点は0～20点　＊得点が低いほど、生活自立度が高い入棟時、退院時に評価をする。１０点以上が重症者

　あるない　危険行動への対応

　いいえはい診療・療養上の指示が通じる

できないできる時とできない時があるできる　他者への意思の伝達

全介助一部介助介助なし　衣服の着脱

全介助一部介助介助なし　　食事摂取

　できないできる　　口腔清潔

移動なし補助を要する移動〈搬送を含む）自立歩行　・つかまり歩き　移動方法（主要なもの１つ）

できない見守り、一部介助が必要できる　　移乗

できない支えがあればできるできる　　座位保持

　できないできる　起き上がり

できない何かにつかまればできるできる　　寝返り

　できないできるどちらかの手を胸元まで持ち上げられる

　ありなし　床上安静の指示

2点1点0点　　　

　得点　　　患者の状況

＊得点は0～20点　＊得点が低いほど、生活自立度が高い入棟時、退院時に評価をする。１０点以上が重症者

　あるない　危険行動への対応

　いいえはい診療・療養上の指示が通じる

できないできる時とできない時があるできる　他者への意思の伝達

全介助一部介助介助なし　衣服の着脱

全介助一部介助介助なし　　食事摂取

　できないできる　　口腔清潔

移動なし補助を要する移動〈搬送を含む）自立歩行　・つかまり歩き　移動方法（主要なもの１つ）

できない見守り、一部介助が必要できる　　移乗

できない支えがあればできるできる　　座位保持

　できないできる　起き上がり

できない何かにつかまればできるできる　　寝返り

　できないできるどちらかの手を胸元まで持ち上げられる

　ありなし　床上安静の指示

2点1点0点　　　

　得点　　　患者の状況


50

４起き上がり


★「できる」

１人で起き上がる事ができる場合、ベッド柵、ひも、バーサイドレール等につ

かまれば起き上がる事が可能な場合も含む。

電動ベッドを自分で操作して起き上がる場合。


１人で起き上がる事ができない、何らかの介助が必要な場合。

５座位保持


★「できる」

支え、つかまりなしで座位が保持

★「支えがあればできる」

支え、つかまりがあれば座位が保持できる


支えがあったり、ベルト等で固定しても座位が保持できない。

支えとは椅子、車椅子、ベッド等の背もたれ、手による支持、他の座位保持装

置等。つかまりとはベッド柵等につかまる事。

６移乗


★「できる」

介助なしで移乗できる場合、這って動いても移乗が自分でできれば“できる”

とする

★「見守り、一部介助が必要」

直接介助をする必要はないが事故等がないように見守る場合、

あるいは他者が手を添える、体幹を支えるなどの介助を行う。

安全のために付き添う場合も含む


自分ではできないために、他者が抱える、運ぶなどの介助が行われている場合

７移動方法

選択枝

★自力歩行・つたいあるき（０点）

★補助を要する移動（１点）

杖歩行・歩行器（車椅子、点滴スタンド、老人車等につかまり）

車椅子による自力走行・車椅子による介助走行・その他（搬送車等）

★移動なし（２点）


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８口腔清潔


★「できる」

自分だけで行っている場合


歯ブラシやうがい用の水等を用意する。歯磨き粉を歯ブラシにつける等の準備

歯磨き中の見守りや指示、磨き残しの確認が必要な場合、口腔清潔の行為に部

分的、あるいは一連の行為全てに介助が行われている場合。

義歯外し、ゆすぎ後義歯専用容器にいれた場合。

★「全介助」

自分で食べる能力に関わらず、食べる事ができず全面的に介助されている場合

９食事摂取


★「介助なし」

介助・見守りなしに自分で食事が摂取できる場合

ベッドまで配膳した場合

★「一部介助」

食卓で小さく切る、ほぐす、魚の骨をとる等、食べやすいようにセッテング

見守りや指示が必要な場合。

厨房でのきざみ食を作っている場合は含まない。

★「全介助」

自分で食べる能力に関わらず、自分で食べる事ができず

全面的に介助されている場合

10 衣服の着脱


★「介助なし」

自分で衣服を着たり脱いだりしている。自助具等を使用して行っている場合。

★「一部介助」

なんらかの介助が行われている場合。途中まで自分で後にズボン、パンツ等

を上げる、転倒予防のための見守りや支援も含む

★「全介助」

衣服の着脱の行為すべてに介助が行われている

11 他者への意思の伝達


★「できる」

常時、誰にでも確実に意思の伝達をしている状況。

筆談、ジェスチャー等でもよい。


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★「できる時とできない時がある」

意思の伝達ができるがその内容や状況によってとか、家族には通じるが看護師

等に通じない場合。


どのような手段を用いても、意思の伝達ができない場合。

重度の認知症や意識障害により自発的な意思の伝達ができない。

あるいは意思の伝達ができるか否かを判断できない場合。

12 診療・療養上の指示が通じる


★「できる」

指示に対して、適切な行動が常におこなわれている場合

★「いいえ」

指示通りでない行動が１回でもみられた場合。

精神科領域、意識障害等のあるなしにかかわらない。

医師の話を理解したようにみえても、意識障害などにより指示を理解できない、

自分なりの解釈を行い結果的に、療養上の指示から外れた行動をした場合。

すこしでも反応があやふやであったり、何回も同様の事を言ってきたり、看護

師等の指示と違う行動をするようである場合。

13 危険行動への対応


★「ない」

危険行動への対応が過去１ヶ月以内に１回もなかった場合

あるいはそれに関する記録がない場合。

★「ある」

身体の安全を損なう可能性がある行動

（治療・検査中のチューブ類・点滴ルートなどを抜去する、または抜去に至

る可能性のある行為、転倒、転落、離棟、徘徊、自傷行為）がある場合。

2011年度改訂能登脳卒中地域連携パスの手引き　Ver4.0

資料６

能登脳卒中地域連携クリティカルパス賛同機関一覧

（ステージ別･機関種別･所在地別施設名でのアイウエオ順）（平成２２年１１月２４日現在）

急性期回復期維持期

1 ○ ○ 医療機関七尾市恵寿総合病院2 ○ ○ 医療機関七尾市公立能登総合病院3 ○ ○ ○ 医療機関七尾市独立行政法人国立病院機構七尾病院4 ○ ○ ○ 医療機関羽咋市公立羽咋病院5 ○ ○ 医療機関志賀町町立富来病院6 ○ ○ 医療機関宝達志水町国民健康保険志雄病院7 ○ ○ ○ 医療機関輪島市市立輪島病院8 ○ ○ ○ 医療機関珠洲市珠洲市総合病院9 ○ ○ 医療機関穴水町公立穴水総合病院

10 ○ ○ 医療機関能登町公立宇出津総合病院11 ○ 医療機関七尾市青山彩光苑医務室12 ○ 医療機関七尾市円山病院13 ○ 医療機関七尾市えんやま健康クリニック14 ○ 医療機関七尾市おくむら内科胃腸科医院15 ○ 医療機関七尾市北村病院16 ○ ○ 医療機関七尾市佐原病院17 ○ 医療機関七尾市さはら能登島クリニック18 ○ 医療機関七尾市さはらファミリークリニック19 ○ 医療機関七尾市杉本医院20 ○ 医療機関七尾市田鶴浜診療所21 ○ ○ 医療機関七尾市辻口医院22 ○ 医療機関七尾市七尾市国民健康保険直営釶打診療所23 ○ 医療機関七尾市七尾市国民健康保険直営能登島診療所24 ○ 医療機関七尾市浜野西病院25 ○ 医療機関七尾市三林内科・胃腸科医院26 ○ 医療機関羽咋市羽咋診療所27 ○ 医療機関羽咋市藤田医院28 ○ 医療機関羽咋市前川医院29 ○ 医療機関志賀町加藤病院30 ○ 医療機関志賀町河﨑医院31 ○ 医療機関志賀町四蔵医院32 ○ 医療機関志賀町町立志賀クリニック33 ○ 医療機関志賀町ひよりクリニック34 ○ 医療機関宝達志水町西村内科胃腸科クリニック35 ○ 医療機関宝達志水町松沼医院36 ○ 医療機関中能登町かじ内科クリニック37 ○ 医療機関中能登町鳥屋診療所38 ○ 医療機関中能登町なかお内科医院39 ○ 医療機関中能登町安田医院40 ○ 医療機関中能登町和田医院41 ○ ○ 医療機関輪島市熊野医院42 ○ 医療機関輪島市定梶医院43 ○ 医療機関輪島市舩木クリニック44 ○ 医療機関輪島市大和医院45 ○ 医療機関珠洲市あいずみクリニック46 ○ 医療機関珠洲市小西医院47 ○ 医療機関珠洲市みちした内科クリニック48 ○ 医療機関穴水町恵寿鳩ヶ丘クリニック49 ○ 医療機関能登町柳田温泉病院50 ○ 医療機関能登町升谷医院51 ○ 医療機関志賀町向　病院52 ○ 医療機関七尾市浜野クリニック53 ○ 医療機関七尾市田中内科クリニック54 ○ 介護老人保健施設七尾市介護老人保健施設鶴友苑55 ○ 介護老人保健施設七尾市介護老人保健施設寿老園56 ○ 介護老人保健施設七尾市介護老人保健施設和光苑57 ○ 介護老人保健施設志賀町介護老人保健施設有縁の荘58 ○ 介護療養型老人保健施設穴水町恵寿鳩ヶ丘59 ○ 介護老人保健施設輪島市介護老人保健施設百寿苑

注２）このリストは、診療報酬とは関係なく、能登地域における脳卒中の患者に安心と切れ目のないサービスを提供することを目的に、関係する関係者の連携を深めるために実施される地域連携クリティカルパスに参加意向を示した関係機関のリストとなります。

注１）このリストは、診療報酬の算定要件となる県の医療計画に示されるリストとは異なります。

機関種別ステージ

名称所在地

（市町名）

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2011年度改訂能登脳卒中地域連携パスの手引き　Ver4.0

資料６

（ステージ別･機関種別･所在地別施設名でのアイウエオ順）（平成２２年１１月２４日現在）

急性期回復期維持期機関種別

ステージ名称

所在地（市町名）

60 ○ 特別養護老人ホーム七尾市特別養護老人ホームあっとほーむ若葉61 ○ 特別養護老人ホーム七尾市特別養護老人ホームエレガンテなぎの浦62 ○ 特別養護老人ホーム七尾市特別養護老人ホーム秀楽苑63 ○ 特別養護老人ホーム七尾市特別養護老人ホームのとじま悠々ホーム64 ○ 特別養護老人ホーム志賀町特別養護老人ホームはまなす園65 ○ 特別養護老人ホーム志賀町特別養護老人ホームますほの里66 ○ 特別養護老人ホーム中能登町特別養護老人ホーム鹿寿苑67 ○ 特別養護老人ホーム輪島市特別養護老人ホームあての木園68 ○ 特別養護老人ホーム輪島市特別養護老人ホームゆきわりそう69 ○ 特別養護老人ホーム輪島市特別養護老人ホームみやび70 ○ 特別養護老人ホーム珠洲市特別養護老人ホーム長寿園71 ○ 特別養護老人ホーム能登町特別養護老人ホームこすもす72 ○ 養護老人ホーム輪島市養護老人ホームふるさと能登73 ○ 養護老人ホーム穴水町養護老人ホーム朱鷺の苑74 ○ 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ七尾市秀楽苑訪問看護ステーション75 ○ 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ七尾市七尾訪問看護ステーション76 ○ 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ志賀町志賀訪問看護ステーション77 ○ 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ中能登町中能登訪問看護ステーション78 ○ 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ輪島市輪島訪問看護ステーション79 ○ 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ珠洲市珠洲訪問看護ステーション80 ○ 訪問看護ｽﾃｰｼｮﾝ能登町能登中央訪問看護ステーション81 ○ 居宅介護支援事業所七尾市恵寿居宅介護支援事業所けいじゅ82 ○ 居宅介護支援事業所七尾市公立能登総合病院居宅介護支援事業所83 ○ 居宅介護支援事業所七尾市在宅支援サービスステーションさはら84 ○ 居宅介護支援事業所七尾市秀楽苑居宅介護支援事業所85 ○ 居宅介護支援事業所羽咋市ケアサービス夢の華86 ○ 居宅介護支援事業所志賀町居宅介護支援事業所有縁87 ○ 居宅介護支援事業所志賀町志賀町社会福祉協議会居宅介護支援サービスステーション88 ○ 居宅介護支援事業所志賀町志賀町社会福祉協議会富来居宅介護支援サービスステーション89 ○ 居宅介護支援事業所志賀町はまなす園生活支援センター90 ○ 居宅介護支援事業所志賀町はまなす園富来居宅サービスセンター91 ○ 居宅介護支援事業所宝達志水町宝達志水町社会福祉協議会92 ○ 居宅介護支援事業所中能登町中能登町社協居宅介護支援センター93 ○ 居宅介護支援事業所中能登町鹿寿苑居宅介護支援事業所94 ○ 居宅介護支援事業所輪島市あての木園居宅介護支援事業所95 ○ 居宅介護支援事業所輪島市百寿苑居宅介護支援事務所96 ○ 居宅介護支援事業所輪島市みやび居宅介護支援事業所97 ○ 居宅介護支援事業所珠洲市珠洲市社会福祉協議会居宅介護支援サービスセンター98 ○ 居宅介護支援事業所珠洲市珠洲市はまなすふれあい居宅介護支援サービスセンター99 ○ 居宅介護支援事業所珠洲市長寿園居宅サービスセンター

100 ○ 居宅介護支援事業所穴水町ときのえん居宅介護支援センター101 ○ 居宅介護支援事業所能登町居宅介護支援事業所こすもす102 ○ 居宅介護支援事業所能登町第二長寿園居宅サービスセンター103 ○ 居宅介護支援事業所能登町多花楽会居宅介護支援事業所104 ○ 居宅介護支援事業所能登町能登町社会福祉協議会ケアセンター能都支所105 ○ 地域包括支援ｾﾝﾀｰ七尾市七尾市地域包括支援センター106 ○ 地域包括支援ｾﾝﾀｰ羽咋市羽咋市地域包括支援センター107 ○ 地域包括支援ｾﾝﾀｰ志賀町志賀町地域包括支援センター108 ○ 地域包括支援ｾﾝﾀｰ宝達志水町宝達志水町地域包括支援センター109 ○ 地域包括支援ｾﾝﾀｰ中能登町中能登町地域包括支援センター110 ○ 地域包括支援ｾﾝﾀｰ輪島市輪島市地域包括支援センター111 ○ 地域包括支援ｾﾝﾀｰ珠洲市珠洲市地域包括支援センター112 ○ 地域包括支援ｾﾝﾀｰ穴水町穴水町地域包括支援センター113 ○ 地域包括支援ｾﾝﾀｰ能登町能登町地域包括支援センター114 ○ その他珠洲市あいずみクリニックデイケア115116117

54


55

エクセルファイル「脳卒中地域連携パス」使用上の留意点

平成 21 年 6 月 29 日作成

１．マクロセキュリティレベルの変更

本ファイルにはマクロ（自動処理機能）が使われております。マクロは本来、作業の利便化を図るためのもので

あります。しかしエクセルは通常の状態ではマクロを悪用したプログラム（ウィルス）が多いため、マクロの使

用を制限しております。従いましてこの操作はウィルス対策ソフトにて安全性が十分に保たれた状態で行ってく

ださい。以下の手順でマクロセキュリティレベルの変更を行ってください。

＜ツール＞ ⇒ ＜マクロ＞ ⇒ ＜セキュリティ＞

セキュリティレベルを「中」または「低」にして下さい。

「OK」をクリックして、この設定を有効にするために、

ファイルを開き直しする必要があります。

● 「中」の場合はマクロを有効にするか、無効にする

か

を確認してきますので「マクロを有効にする」を

選

択してください。

● 「低」にするとそのまま、確認なしで開きます。

２．パス管理病院送付用ファイル作成について

各施設で作成したファイルの管理は様々でしょうが、1 例を提案します。

作成したファイルより個人情報を削除し、コードをファイル名として保存します。そのファイルの保管先を 1 箇

所として指定する場合に使える自動処理ボタンをつけておきます。


56

利用方法）

① 原本の基本情報セル A1 に保管先パス名を入力（次ページのパス名取得の詳細参照）し、保存。

② 登録時、コードを入力

③ 退院時、基本情報の右上に「管理病院送付用ファイル作成」をクリック。指定保存先フォルダーにコード

名のついたファイルが個人情報を除いて作成される。

● 保存先パス名取得の方法

① 保存先フォルダーの作成

② 保存先フォルダーを右クリックし、

ショートカットを作成。

③ ショウトカットフォルダーを右クリックして

プロパティを開く

④ ショートカットタブのリンク先にあるパス名を

コピーする。

⑤ 基本情報のセル A1 に貼り付けて終了。

セル A1

②

③

④⑤


57

３．本エクセルファイルは、パスワードによって保護された設定にしてあります。従って、空白セルの入力は可

能ですが、その他のセルは入力や変更ができないようになっています。なお、一応検証済みですが、思わぬ

ところに不都合や、不備があるやも知れません。多分、なんらかの問題があるでしょう。そのような場合は、

速やかにパス管理病院までお知らせ下さい。

連絡先：恵寿総合病院理学療法課井舟まで。

電話：㈹ 0767-52-3211

メイル：[email protected]

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能登脳卒中地域連携パス 運用、記載の手引きnoto-stroke.net/contz/img/000014_main_file_1.pdf2011年度改訂 能登脳卒中地域連携パスの手引き Ver4.0 改版年月日

能登脳卒中地域連携パス運用、記載の手引きnoto-stroke.net/contz/img/000014_main_file_1.pdf2011年度改訂能登脳卒中地域連携パスの手引き Ver4.0 改版年月日