Efectividad de la vacuna frente al neumococo en el anciano ... · Revisión sistemática y metaanálisis. Fuentes de datos.MEDLINE, años 1964 a 2000; EMBASE, de 1988 a 2000; Cochrane

39 | Aten Primaria 2002. 30 de septiembre. 30 (5):269-283 | 269

ORIGINALES

Objetivo. Estimar la efectividad de la vacunaneumocócica para evitar enfermedad porStreptococcus pneumoniae en ancianos.Diseño. Revisión sistemática y metaanálisis.Fuentes de datos. MEDLINE, años 1964 a2000; EMBASE, de 1988 a 2000; CochraneLibrary, citas bibliográficas de estudiosidentificados, revisiones sistemáticasanteriores y contactos con otros autores.Selección de los estudios. Ensayos clínicos,estudios de cohortes y de casos y controles,publicados en castellano, inglés o francés,que estimaron tasas de enfermedadneumocócica en ancianos vacunados y novacunados.Extracción de datos. Los estudios fueronvalorados independientemente por 4investigadores con criterios de validezpredefinidos, tales como realizarestimaciones de tasas de enfermedad porserotipos incluidos en la vacuna, asignaciónaleatoria, doble enmascaramiento,pertenencia a una misma base del estudio delos sujetos incluidos y tasas de pérdidainferiores al 10% en ensayos clínicos y al20% en los estudios observacionales.Resultados. Ocho ensayos clínicos estimaronel riesgo relativo (RR) de neumoníaneumocócica, tres no realizaronestimaciones sobre neumonía originada porserotipos incluidos en la vacuna y sólo unode los 8 cumplió los criterios de inclusión.El RR de neumonía neumocócica de losvacunados, frente a los no vacunados, fue del0,86 (intervalo de confianza [IC] del 95%,0,24 a 2,99). La efectividad de la vacuna fuedel 14% (IC del 95%, –199 al 76%).Diez estudios llevaron a cabo estimacionesde la efectividad de la vacuna sobreenfermedad invasora por serotipos incluidosen la vacuna. De éstos, dos ensayos clínicosy dos estudios observacionales reunieron loscriterios de calidad requeridos. El RR deenfermedad invasora fue de 0,68 (IC del95%, 0,39 a 1,18). La efectividad de lavacuna fue del 32% (IC del 95%, –18 a61%).Conclusiones. No se encontraron pruebas dela efectividad de la vacuna neumocócica parareducir o evitar la enfermedad neumocócicaen el anciano.

Palabras clave: Metaanálisis. Infecciónneumocócica. Vacunación. Anciano.

PNEUMOCOCCAL VACCINEEFFECTIVENESS IN THE ELDERLY.SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS

Aim. Estimate pneumococcal vaccineeffectiveness in preventing Streptococcuspneumoniae illness in the elderly.Design. Systematic review and meta-analysis.Data source. MEDLINE, years 1964 to the2000; EMBASE, from 1988 to the 2000;Cochrane Library, identified studies andpreviously published systematic reviewscitations peruse, and contacts with fieldexperts.Study selection. Clinical trials, cohort andcase-control studies, published in Spanish,English or French, that estimatedpneumococcal disease rates in vaccinated ornot vaccinated elderly.Data extraction. The studies were valuedindependently by four investigators withpredefined criteria of validity, such as resultscomparing rates of disease caused byserotypes included in the vaccine, randomallocation, double blind design, includedsubjects pertaining to the same study base,and losses of less than 10% in clinical trialsand 20% in observational studies.Results. Eight clinical trials considered therelative risk (RR) of pneumococcalpneumonia, three did not make estimationson pneumonia originated by serotypesincluded in the vaccine and only one studyfulfilled all the inclusion criteria. Vaccinatedversus not vaccinated pneumococcalpneumonia RR was 0.86 (95%CI, 0.24 to2.99). Vaccine effectiveness was 14%(95%CI, -199 to 76%).Ten studies performed estimations on theeffectiveness of the vaccine on invasivedisease by vaccine serotypes. Of these, twoclinical trials and two observational studiesfulfilled the required quality criteria. RR of invasive disease was of 0.68 (95%CI,0.39-1.18); vaccine effectiveness was 32%(95%CI, –18-61%).Conclusions. No evidence was found supportingpneumococcal vaccine effectiveness to reduceor avoid S. pneumoniae disease in the elderly.

Key words: Meta-analysis. Pneumococcalinfection. Vaccination. Aged.

Grupo de Trabajo de Vacunas dela Sociedad Valenciana deMedicina de Familia yComunitaria (SVMFYC).

aPromoción de Salud. Centro deSalud Pública de Castellón.

bUnidad de Geriatría. Servicio deMedicina Interna. Hospital de laRibera. Alzira (Valencia).

cCentro de Salud de Burriana.Burriana (Castellón).

Correspondencia:Joan Puig-Barberà.Avda. Ferrandis Salvador, 50.12100 Castellón. España.Correo electrónico:[email protected]

Presentado como comunicaciónoral en XXI Congreso de laSociedad Española de Medicinade Familia y Comunitaria, SanSebastián, 14 a 17 de noviembrede 2001.1.er Premio PAPPS-semFYC/Almirall Prodesfarma,XXI Congreso de semFYC.

Manuscrito aceptado para supublicación el 20-II-2002.

Efectividad de la vacuna frente al neumococo en el anciano. Revisión sistemática y metaanálisis

J. Puig-Barberàa, A. Belenguer Vareab, M. Goterris Pintoc y M.J. Brines Benlliurec

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METAANÁLISIS


Puig-Barberà J, Belenguer Varea A, Goterris Pinto M y Brines Benlliure MJ.Efectividad de la vacuna frente al neumococo en el anciano. Revisión sistemática y metaanálisis ORIGINALES

Introducción

La indicación de la vacuna antineumocócica en las

personas de 65 o más años no está exenta de debate

por la discordancia existente entre los distintos estudios

realizados1-4, habiéndose observado una importante

disparidad en las recomendaciones internacionales para

su uso en este grupo de edad2,5,6. Esta polémica se

originó a principios de los años ochenta ante la dificultad

para demostrar la efectividad de la vacuna en ancianos de

grandes ensayos clínicos7. Se argumentó que el poder

estadístico necesario para demostrar la eficacia protectora

de la vacuna sólo podría conseguirse con ensayos clínicos

con un número de participantes tan elevado que los hacía

impracticables8. A partir de finales de la década de los

ochenta, las recomendaciones de uso de la vacuna en

mayores de 65 años se apoyan en los resultados de

estudios observacionales. Por ello es oportuna una

revisión sistemática y exhaustiva de la bibliografía, que

incluya ensayos clínicos y estudios observacionales, y que,

tras aplicar criterios de calidad metodológica, garantice

una estimación no sesgada de la efectividad de la vacuna

neumocócica en el anciano.

MetodologíaCon el objetivo de estimar la efectividad de la vacuna antineu-mocócica de 23 polisacáridos capsulares para evitar la enferme-dad producida por el neumococo en individuos mayores de 65años, se llevó a cabo una revisión sistemática de la bibliografía,incluyendo tanto ensayos clínicos como estudios observacionales.Se realizó una búsqueda bibliográfica de los artículos publicadosen castellano, inglés y francés, en el repertorio MEDLINE, delaño 1964 al 2000; en EMBASE, de 1988 a 2000; se revisó la ba-se de datos de la Cochrane Library en soporte CD-ROM9, has-ta la primera entrega del año 2001; se buscaron referencias noidentificadas con anterioridad tanto en las citas bibliográficas delos estudios identificados como en 4 revisiones, tres de ellas sis-temáticas, sobre la efectividad de la vacuna de polisacáridos1-4, yse contactó con otros autores para solicitar información no pu-blicada u otras referencias no identificadas.Se utilizaron dos estrategias de búsqueda, una sensible, con lostérminos pneumoc* AND vaccin* AND elderly, y otra específica,con los términos pneumoc* AND vaccin* AND elderly AND (effec-tiv* OR effica*). Se recuperaron aquellos artículos, tanto ensayosclínicos como estudios de cohortes o de casos y controles, quedescribieron resultados sobre el efecto de la vacuna en el riesgode enfermedad neumocócica, definida como neumonía neumo-cócica o enfermedad invasora, ambas originadas por neumococosde los serotipos incluidos en la vacuna e identificados mediantecultivo, en poblaciones de adultos de 65 años o más. La enfer-medad invasora fue definida como el aislamiento del neumococode una localización anatómica normalmente estéril.

Criterios de inclusión, exclusión y valoración de los estudios Los estudios fueron valorados independientemente por 4 inves-tigadores con criterios de validez predefinidos10-13, y las diferen-cias se resolvieron por consenso del grupo investigador. Los cri-

terios de inclusión para la selección de los estudios fueron: a) queincluyeran información sobre la administración de la vacuna enadultos de 65 años o más; b) que midieran el riesgo de neumoníao enfermedad invasora originadas por neumococos de los seroti-pos incluidos en la vacuna estudiada; c) que incluyeran informa-ción sobre la comparabilidad entre casos y controles o expuestosy no expuestos, definida como la pertenencia a una misma basede estudio de los dos grupos de comparación14; d) que la asigna-ción al azar fuera oculta en el caso de los ensayos clínicos15; e) quetuvieran tasas de respuesta superiores al 80% en los estudios ob-servacionales, o pérdidas inferiores al 10% en ensayos clínicos16;f ) ausencia de sesgos de clasificación o violaciones graves del en-mascaramiento15; g) que realizaran un control adecuado de lasvariables de confusión, y h) que existiera información suficientepara rehacer el análisis17. El incumplimiento de cualquiera de losdos primeros criterios (a y b) implicó la exclusión del estudio. Elresto de criterios se consideraron parámetros para valorar la cali-dad de los estudios; una vez valorados, se clasificaron según la si-guiente matriz12:

Interpretación Según los criterios expuestos

A. Posibilidad reducida No vulnera ninguno

de resultados sesgados* de los criterios

B. Posibilidad moderada No cumple en su totalidad

de resultados sesgados* (cumple parcialmente)

uno o más criterios

C. Es muy posible que los No reúne uno o más de los

resultados estén sesgados* criterios especificados

*Alterados por factores de confusión no controlados

en el diseño o en el análisis

Se eliminaron del análisis cuantitativo los estudios clasificadoscomo C y se incluyeron los clasificados como A o B.

Análisis Se realizó un análisis descriptivo del año de publicación, los gru-pos de edad incluidos, tipo de población, diseño del estudio, nú-mero de serotipos incluidos en la vacuna estudiada, tipo de resul-tados estudiados y efectivos incluidos, así como las estimacionesdel riesgo relativo (RR) y su intervalo de confianza (IC). Dada labaja frecuencia de los sucesos de interés, la odds ratio (OR) seconsideró como estimador no sesgado del RR. También, para ca-da uno de los estudios, se describieron los factores que compro-metieron la validez de sus estimaciones y la probabilidad de re-sultados sesgados.Posteriormente, y como paso previo a la estimación del efectoprotector de la vacuna, se valoró la homogeneidad de los estu-dios mediante gráficos en los que se visualizaron las estimacio-nes puntuales del RR de enfermedad neumocócica y sus inter-valos de confianza, así como su solapamiento o divergencia. Sepuso a prueba la hipótesis de homogeneidad mediante la esti-mación del estadístico18 χ2, se consideró la existencia de un gra-do de heterogeneidad significativo para valores de p < 0,10. Seexploró la posibilidad de un sesgo de publicación mediante laprueba de Egger19. Se estimó hasta qué punto características delos estudios como el diseño, el número de serotipos incluidos enla vacuna, el año de realización o la presencia de sesgos influye-ron en la heterogeneidad observada de las estimaciones, para locual se realizó una regresión (metarregresión) de las característi-cas mencionadas sobre el logaritmo del RR20. Sólo cuando secumplieron los criterios de inclusión y de validez y no pudo re-chazarse la hipótesis de homogeneidad se estimaron el RR agre-gado y su intervalo por el método de efectos aleatorios de Der-Simonian y Laird18, con un nivel de confianza del 95%. Cuando



Estudios recuperados con resultadospotencialmente relevantes (n = 25)

Exluidos por no incluir personas ≥ 65 años (n = 4)

Exluidos por incluir mayoritariamente < 65 añosen población de características no extrapolablesa nuestro medio (n = 1)

Estudios recuperados para suevaluación detallada (n = 20)

Ensayos clínicos (n = 11) Estudios observacionales (n = 9)

Excluidos por no determinarlos serotipos causantes dela enfermedad (n = 3)

Excluidos por no determinarlos serotipos causantes dela enfermedad (n = 5)

Valoran la efectividad de lavacuna neumocócica para evitarenfermedad invasiva producidapor serotipos incluidos en lavacuna (n = 4)

Excluido por tratarsede una publicacióndoble (n = 1)

Excluido por carecerde información sobre laexposición del 39% delos efectivos (n = 1)

Estudios con estimacionesválidas (n = 2)

Ensayos clínicos que estimaronla efectividad de la vacuna paraevitar neumonía neumocócicaproducida por serotiposincluidos en vacuna (n = 8)

Excluidos por norealizar unaasignación aleatoriay/o enmascaramientoadecuados (n = 6)

Excluidos por pérdidas> 25% (n = 1)

Estudios con estimacionesválidas (n= 1)

Ensayos clínicos que estimaronla efectividad de la vacuna paraevitar enfermedad invasora porserotipos incluidos en la vacuna(n = 6)

Estudios con estimacionesválidas (n = 2)

Excluidos por no realizar unaasignación aleatoriay/o enmascaramientoadecuados (n = 4)

Esquema general del estudioDiagrama de flujo: estudios recuperados, valorados, excluidos y motivos de exclusión, tipo de estudio y resultados

valorados.



Estudios sobre la efectividad y eficacia de la vacuna neumocócica de 23 polisacáridos en ancianos

Estudio Edad Tipo de estudio N.º de serotipos Tipo de enfermedad Expuestos Casos observados No expuestos Casos observados RR IC del 95% (años) (diseño) incluidos neumocócica o casos en expuestos o controles en controles u OR del RR u OR

en la vacuna estudiada

Kaufman, ≥ 50 Ensayo clínico 3 Enfermedad invasora 5.750 3 5.153 33 0,08 0,16 a 0,26194725 con grupo control por serotipos incluidos

en la vacunaMuerte por enfermedad 5.750 40 5.153 98 0,37 0,25 a 0,53neumocócica (no especifica serotipos)Neumonía neumocócica 5.750 3 5.153 33 0,08 0,16 a 0,26por serotipos incluidos en la vacunaNeumonía sin especificar 5.750 99 5.153 227 0,39 0,3 a 0,5

Austrian, ≥ 45 Ensayo clínico 12 Muerte asociada a 6.782 4 6.818 6 0,67 0,14 a 2,8319807 con grupo control enfermedad

neumocócica por serotipos incluidos en la vacunaMuerte por todas las causas 6.782 45 6.818 47 0,96 0,62 a 1,48

Neumonía sin especificar 6.782 278 6.818 265 1,05 0,89 a 1,25

Neumonía neumocócica 6.782 40 6.818 42 0,96 0,60 a 1,51

Neumonía neumocócica 6.782 24 6.818 28 0,86 0,48 a 1,54por serotipos incluidos en la vacuna

Bentley et al, ≥ 65 Ensayo clínico 14 Enfermedad invasora por 751 0 242 1 0 0 a 12,6198129 con grupo control serotipos incluidos

en la vacunaMuerte asociada a 751 3 242 0 1,28 0,13 a 63,48enfermedad neumocócica por serotipos incluidos en la vacunaNeumonía neumocócica 751 6 242 3 0,64 0,14 a 3,98por serotipos incluidos en la vacuna

Shapiro ≥ 55 Casos y controles 14 Enfermedad invasora 20 1 20 1 1 0,01 a 7737y Clemens, 198430

Gaillat et al, ≥ 55 Ensayo clínico 14 Neumonía neumocócica 937 1 749 5 0,16 0,003 a 1,43198531 con grupo control por serotipos incluidos

en la vacunaNeumonía sin especificar 937 9 749 31 0,23 0,1 a 0,5

Bolan et al, ≥ 65 Casos y controles 14 Enfermedad invasora por 319 36 100 26 0,36 0,21 a 0,63198632 serotipos incluidos

en la vacuna

Klastersky 40-78 Ensayo clínico 17 Enfermedad invasora por 26 1 21 1 0,81 0,01 a 63,39et al, 198633 con grupo control serotipos incluidos

en la vacunaInfección respiratoria 26 3 21 4 0,61 0,09 a 3,58neumocócicaMuerte por enfermedad 26 1 21 1 0,81 0,01 a 63,39neumocócica (no especifica serotipos)

Simberkoff ≥ 55 Ensayo clínico 14 Enfermedad invasora por 1.145 1 1.150 1 1 0,01 a 78,83et al, 198635 con grupo control serotipos incluidos

en la vacunaMuerte asociada a 1.145 1 1.150 0 2 0,1 a 118,53enfermedad neumocócica por serotipos incluidos en la vacuna

Muerte por todas las causas 1.145 211 1.150 171 1,24 1 a 1,52

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TABLA1



el intervalo de confianza del RR estimado incluyó el 1, se inter-pretó que la vacuna no confirió una protección significativa fren-te a la enfermedad neumocócica. La efectividad agregada de lavacuna se calculó como (1 –RR) × 10021. También se estimó el

número necesario de sujetos a vacunar (NNV) para evitar losdesenlaces de interés22,23.Los cálculos se llevaron a cabo con Excel, Access, Epi Info v.6.04b y STATA v5.

Estudios sobre la efectividad y eficacia de la vacuna neumocócica de 23 polisacáridos en ancianos (continuación)

Estudio Edad Tipo de estudio N.º de serotipos Tipo de enfermedad Expuestos Casos observados No expuestos Casos observados RR IC del 95% (años) (diseño) incluidos neumocócica o casos en expuestos o controles en controles u OR del RR u OR

en la vacuna estudiada

Neumonía neumocócica 1.145 6 1.150 7 0,86 0,24 a 2,99por serotipos incluidos en la vacuna

Davis et al, 40-80 Ensayo clínico 14 Enfermedad invasora 50 1 53 0 2,12 0,11 a 125,1198736 con grupo control

Neumonía neumocócica 50 1 53 0 2,12 0,11 a 125,1

Muerte por enfermedad 50 1 53 0 2,12 0,11 a 125,1neumocócica

Forrester ≥ 50 Cohorte indirecto 14 Enfermedad invasora por 26 18 63 43 1,05 0,39 a 2,81et al, 198737 serotipos incluidos

en la vacunaMuerte por enfermedad 26 13 63 23 0,98 0,42 a 2,28neumocócica (no especifica serotipos)

Leech et al, 40-89 Ensayo clínico 14 Enfermedad invasora 92 1 97 0 2,11 0,11 a 124,43198738 con grupo control

Muertes por todas las causas 92 6 97 11 0,57 0,17 a 1,70

Sims et al, ≥ 55 Casos y controles 23 Enfermedad invasora 122 10 244 51 0,33 0,17 a 0,68198839

Gable et al, ≥ 50 Cohortes retrospectivo 23 Neumonía sin especificar 759 17 1159 19 1,37 0,71 a 2,61199040

Shapiro et al, ≥ 55 Cohorte indirecto 14 y 23 Enfermedad invasora por 206 206 23 0,6 0,29 a 1,23199141 serotipos incluidos

en la vacuna

Butler et al, ≥ 65 Cohorte indirecto 14 y 23 Enfermedad invasora por 443 70 82 35 0,25 0,15 a 0,42199342 serotipos incluidos

en la vacuna

Farr et al, ≥ 2 y ≥ 65 Casos y controles 14 y 23 Enfermedad invasora 85 6 152 26 0,41 0,17 a 1,02199543

Koivula et al, ≥ 60 Ensayo clínico 14 Neumonía sin especificar 1.364 27 1.473 36 0,81 0,47 a 1,37199744 con grupo control

Muerte por enfermedad 1.364 1 1.473 1 1,1 0,01 a 84,76neumocócica (no especifica serotipos)

Ortqvist et al, ≥ 65 Ensayo clínico 23 Enfermedad invasora por 339 1 352 5 0,21 0,004 a 1,86199845 con grupo control serotipos incluidos

en la vacunaMuerte asociada a 339 2 352 3 0,69 0,06 a 6,04enfermedad neumocócicaMuerte por todas las causas 339 29 352 28 1,07 0,62 a 1,88Neumonía neumocócica 339 19 352 16 1,23 0,6 a 2,56Neumonía sin especificar 339 63 352 57 1,15 0,79 a 1,67

Honkanen ≥ 65 Ensayo clínico 23 Enfermedad invasora por 13.980 2 12.945 5 0,37 0,03 a 2,26et al, 199946 con grupo control serotipos incluidos en la vacuna

Neumonía neumocócica 13.980 52 12.945 40 1,2 0,78 a 1,87

Neumonía sin especificar 13.980 145 12.945 116 1,15 0,9 a 1,49

Nichol et al, ≥ 65 Cohortes retrospectivo 23 Hospitalización 1.280 90 618 82 0,53 0,39 a 0,72200047 neumonía-influenza

Muerte por todas las causas 1.280 618 0,71 0,56 a 0,91

RR: riesgo relativo; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza.

TABLA1



Resultados Se identificaron 25 publicaciones que estudiaron la efecti-

vidad de la vacuna neumocócica comparada con un grupo

control para evitar enfermedad neumocócica7,24-47. Cuatro

fueron excluidas al referirse a adultos jóvenes o población

infantil24,27,28,34 y una quinta por incluir población a par-

tir de 10 años de edad sin aportar información por grupos

de edad y realizarse en un contexto difícilmente aplicable

al mundo occidental26. De las 20 publicaciones restantes

(tabla 1), 11 fueron ensayos clínicos7,25,29,31,33,35,36,38,44-46,

y 9, estudios observacionales30,32,37,39-43,47.

De los 11 ensayos clínicos recuperados, en 8 se analizó la

eficacia de la vacuna para evitar enfermedad neumocócica

producida por serotipos incluidos en la mis-

ma7,25,29,31,33,35,45,46; en 6 (tabla 2) no se llevó a cabo una

asignación aleatoria adecuada de los participantes a un

grupo control y otro experimental, ni existió enmascara-

miento de los investigadores, de los sujetos sometidos a la

intervención o ambos25,29,31,33,44,46; para los 5 restantes se

Características y criterios de validez de los ensayos clínicos recuperados

Enmascaramiento

Estudio Población incluida Asignación Sujetos Investigadores Probabilidad de Observacionesaleatoria estimaciones sesgadas

Kaufman, 194725 Pacientes que acudieron Sí No No Muy posible No especificada la forma de asignación a dos centros de Nueva York aleatoria. Ausencia de asignación a un placebo (1937 a 1943) y de enmascaramiento. Posibilidad elevada de

sesgos de selección y clasificación. Análisis no ajustado por factores de riesgo

Austrian, 19807 Pacientes mayores de Sí Sí Sí Moderada El 37% de los sujetos incluidos con edades40 años asegurados ≥ 65 años y el 33% < de 55en Kaiser Permanente

Bentley et al, 198129 Pacientes institucionalizados No No No Muy posible Tasas de pérdida superiores en residencias asistidas al 20%. Se obtuvieron muestras del 74% de

las neumonías y, de éstas, muestras para hemocultivo del 64%

Gaillat et al, 198531 Pacientes institucionalizados Sí No No Muy posible No se trató de una asignación aleatoria oculta, en residencias para ancianos el estudio se desarrolló en 54 instituciones

para la tercera edad de características heterogéneas, no aporta información sobre lascaracterísticas y repercusión de las pérdidas

Klastersky et al, 198633 Pacientes con cáncer No No No Muy posible Incluye 50 pacientes con rango de edad de de pulmón 42 a 78 años

Simberkoff et al, 198635Pacientes de riesgo Sí Sí Sí Reducida Se consideraron pacientes de riesgo los que acudieron a centros mayores de 55 años y con uno o más dependientes de la procesos crónicos de origen cardíaco, Veterans Adminsitration pulmonar, renal, hepático, alcoholismo

o diabetes

Davis et al, 198736 Pacientes con enfermedad Sí Sí Sí Moderada No aporta información sobre la distribución pulmonar obstructiva de edad. No aporta información sobre crónica serotipos

Leech et al, 198738 Pacientes con enfermedad Sí Sí Sí Moderada No especificada la forma de asignación pulmonar obstructiva aleatoria. No aporta información sobre la crónica distribución de edad. No aporta información

sobre serotipos

Koivula et al, 199744 Habitantes mayores Sí No No Muy posible Los participantes fueron asignados a recibir de 60 años del área la vacuna de la gripe y la neumocócica o sólo del estudio la de la gripe

Ortqvist et al, 199845 Pacientes > de 50 años Sí Sí Sí Moderada Se incluyó a 38 pacientes fuera de protocolocon antecedentes de un ingreso previo por neumonía

Honkanen et al, 199946 Estudio comunitario Sí No No Muy posible Asignación aleatoria según año de nacimiento.Se comparó la vacunación antigripal frente a la vacunación neumocócica junto con la antigripal

TABLA2



concluyó la existencia de una posibilidad baja o moderada

de estimaciones sesgadas al haberse realizado una asigna-

ción aleatoria de los participantes y existir un enmascara-

miento de investigadores y participantes7,35,36,38,45.

De los 9 estudios observacionales recuperados, cuatro ana-

lizaron la efectividad de la vacuna para evitar enfermedad

neumocócica producida por serotipos incluidos en

ella32,37,41,42; 6 presentaron posibilidades altas de estima-

ciones sesgadas (tabla 3). Los pacientes descritos en el es-

tudio de Bolan et al32 fueron incluidos en el estudio publi-

cado por Butler et al42 y, mientras que en el primero no se

aportaron datos sobre la exhaustividad en la información

sobre la exposición, en el segundo se careció de informa-

ción sobre la exposición del 39% de los sujetos susceptibles

de ser incluidos, por lo que fue posible considerar insufi-

ciente la validez de las estimaciones. En el estudio de Sims

et al39 fueron descartados 107 sujetos (46%) de los 229

identificados por carecer de información sobre la exposi-

ción. Los dos estudios de Shapiro et al30,41, publicados en

1984 y 1991, presentaron características que concordaron

con criterios compatibles con estimaciones moderadamen-

te válidas, junto con estimaciones que cambiaron de senti-

do, por una parte al rehacer el análisis, tras obviar el apa-

reamiento en un estudio de casos y controles apareado30, o

Características y criterios de validez de los estudios observacionales recuperados

Presencia de sesgos

Estudio Características de la Selección Clasificación Posibilidad de Observacionespoblación incluida estimaciones sesgadas

Shapiro y Clemens, 198430 Pacientes admitidos en el hospital No No Moderado Se efectúan dos análisis, uno apareado y donde se realizó el estudio otro posterior sin aparear; este segundo

es considerado no adecuado. No incluye información por serotipos

Bolan et al, 198632 Aislamientos de neumococos No No Moderada Resultados que incluyen esta misma serierecibidos en el CDC (1978-1984) de pacientes se publican en 1993

Forrester, 198737 Pacientes hospitalizados en el centro No No Moderado 5% de los pacientes con enfermedad en el que se realiza el estudio invasora vacunados menores de 50 años

frente al 15% de los no vacunados

Sims, 198839 Pacientes hospitalizados Sí Sí Muy posible Se descartaron 107 sujetos (46%) con enfermedad invasora de 229 identificados por carecer de información sobre los mismos, a pesar de cumplir el resto de criterios de inclusión. Ausencia de enmascaramiento de los investigadores

Gable et al, 199040 Asegurados en Blue Cross/ No No Muy posible El sesgo es introducido por un análisis Blue Shield inadecuado. Sin embargo, aportan

resultados que permiten estimar el efecto de la vacuna. Cohorte retrospectiva, a partir de datos administrativos. No aporta información sobre serotipos

Shapiro et al, 199141 Aislamientos de neumococos Sí Sí Moderado o Dudas sobre que los casos y realizados en 11 hospitales muy posible los controles fuesen seleccionados a partir (1984-1990) de la misma base del estudio. Exclusión

de 122 casos cuyo origen fueron serotipos incluidos en la vacuna de 23 polisacáridos y no en la de 14. Sin embargo, aporta una estimación no sesgada del efecto de la vacunación en mayores de 65 años

Butler et al, 199342 Aislamientos de neumococos Sí Sí Muy posible Se identificaron 4.624 casos de recibidos en el CDC (1978-1992) enfermedad invasora, 1.787 (39%) no

fueron incluidos en el análisis por carecer de información sobre la vacunación

Farr et al, 199543 Pacientes hospitalizados No No Moderado No aporta información sobre serotiposcon enfermedad invasora

Nichol et al, 200047 Mayores de 65 años con enfermedad Sí Sí Muy posible Estudio de cohortes retrospectivo. Los pulmonar obstructiva crónica vacunados difieren en cuanto a la edad, enrolados en una HMO patología asociada, acceso a la vacunación

antigripal. Las tasas de sucesos observados o descrits son muy elevadas.No aporta información sobre serotipos

TABLA3

al prescindir de la información disponible de 122 casos

precisamente vacunados con la vacuna de 23 polisacári-

dos41. El estudio de Gable et al40 se realizó a partir de da-

tos administrativos y con un análisis inadecuado. Por últi-

mo, en el estudio de Nichol et al47 los expuestos y no

expuestos a la vacuna no pudieron ser considerados miem-

bros de una misma experiencia poblacional de riesgo.

Efecto de la vacuna sobre la neumonía neumocócica por serotipos

incluidos en ella

Ocho de los ensayos clínicos recuperados (tabla 1; fig. 1a)

estimaron el riesgo relativo de padecer neumonía neumo-

cócica de los vacunados frente a los no vacuna-

dos7,25,29,31,35,36,45,46. Tres36,45,46 no realizaron estimacio-

nes sobre neumonías neumocócicas originadas por

serotipos incluidos en la vacuna (tabla 2). Sólo en el estu-

dio de Kaufman et al25, con una vacuna compuesta por tres

serotipos capsulares (tabla 1), se efectuó una estimación fa-

vorable de la eficacia protectora de la vacuna. Como se ob-

serva en la figuras 1a y b, este estudio difícilmente puede

considerase similar al resto de los realizados entre 1980 y

1998. Ninguno de los ensayos clínicos restantes estimó un

RR significativamente protector de la vacuna (fig. 1b). En

la figura 1c se representan las estimaciones de los tres en-

sayos (de los 8 iniciales) que cumplieron los criterios de va-

lidez de las estimaciones (tabla 2). Fue excluido el ensayo

de Austrian7, ya que en éste se obtuvieron muestras para la

identificación del serotipo causante en menos del 75% de

los pacientes con neumonía, aunque, como se observa en la

figura 1 y tabla 1, sus estimaciones no indicaron en ningún



Efectividad de la vacuna neumocócica para evitar enfermedad por S. pneumoniaeen personas de 65 o más años de edad

Efectividad (IC del 95%) N.º de sujetos a vacunar22,23 (IC del 95%)

Estimación Límite inferior del IC del 95% Límite superior del IC del 95%

Proceso N.º de sujetos a vacunar N.º de sujetos a vacunar N.º de sujetos a vacunar para evitar un caso para producir un caso para evitar un caso

Neumonía neumocócica 14% (–199 al 76%) 1.197 85 o más 242 o máspor serotipos incluidos en la vacuna

Enfermedad invasora 32% (–18 al 61%) 785 1.399 o más 412 o máspor neumococos de los serotipos incluidos en la vacuna

IC: intervalo de confianza.

TABLA4

Gráfico de los riesgos relativos de neumonía neumocócica. En la primera figura (a) se incluyen todos los estudios que midieronla efectividad de la vacuna para evitar este desenlace; la prueba de homogeneidad resultó en una χ2 = 191,63; con 7 grados de li-bertad, y p < 0,001. En la segunda figura (b), tras excluir el estudio de Kaufman25, la prueba de homogeneidad de la χ2 fue de2,69; con 7 grados de libertad y p = 0,85. La tercera figura (c) incluye los tres estudios que valoraron el riesgo relativo (RR) deneumonía neumocócica de los vacunados frente a los no vacunados y que cumplieron los criterios de calidad metodológica; sinembargo, en dos (Davis et al36 y Ortqvist et al45) no se valoraron los serotipos causantes. Las áreas de los rectángulos reflejan laprecisión de las estimaciones de los distintos estudios.

FIGURA1

a bAutor, año

Kaufman, 1947Austrian, 1980Bentley, 1981Gaillat, 1985Simberkoff, 1986Davis, 1987Ortqvist, 1998Honkanen, 1999

0,01 0,5 51 10 30 80Riesgo relativo

Global (IC del 95%)

Austrian, 1980Bentley, 1981Gaillat, 1985Simberkoff, 1986Davis, 1987Ortqvist, 1998Honkanen, 1999

Global (IC del 95%)

Riesgo relativo(IC del 95%)

0,08 (0,03-0,27)0,86 (0,50-1,49)0,65 (0,16-2,57)0,16 (0,02-1,37)0,86 (0,29-2,56)3,12 (0,13-74,76)1,22 (0,64-2,34)1,20 (0,80-1,82)

Autor, año

0,68 (0,38-1,23)


Riesgo relativo(IC del 95%) Autor, año

0,86 (0,50-1,49)0,65 (0,16-2,57)0,16 (0,02-1,37)0,86 (0,29-2,56)3,2 (0,13-74,76)1,22 (0,64-2,34)1,20 (0,80-1,82)

Simberkoff, 1986

Davis, 1987

Ortqvist, 1998

1,03 (0,79-1,36)

cRiesgo relativo(IC del 95%)

Global (IC del 95%)


0,86 (0,29-2,56)

3,12 (0,13-74,76)

1,22 (0,64-2,34)

1,15 (0,66-1,99)

caso una eficacia protectora de la vacuna. Por último, sólo

el ensayo clínico de Simberkoff et al35, llevado a cabo en

1986, cumplió los criterios de inclusión, tanto de validez

de sus estimaciones como en la especificidad en nuestra

definición de caso, al realizar estimaciones sobre el riesgo

de neumonía neumocócica por serotipos incluidos en la

vacuna. La mejor estimación disponible situó el RR de

neumonía neumocócica de los vacunados, frente a los no

vacunados, en el 0,86, con un IC del 95% de 0,24 a 2,99.

La efectividad para evitar neumonías neumocócicas pro-

ducidas por los serotipos incluidos en la vacuna fue del

14%, con un IC del 95% de –199 al 76%.

El número necesario de sujetos a vacunar (NNV) para evi-

tar un caso fue de 1.197, con un IC que incluyó la posibi-

lidad de originar un caso de neumonía neumocócica por

cada 85 vacunados o más, o de evitar un caso por cada 242

individuos vacunados o más; este intervalo incluyó el valor

infinito (tabla 4).

Efecto de la vacuna sobre la enfermedad invasora por serotipos

incluidos en ella

Diez estudios realizaron estimaciones de la efectividad de

la vacuna sobre la enfermedad invasora producida por se-

rotipos incluidos en ella (fig. 2a) y sólo tres (Kaufman25,

Bolan et al32 y Butler et al42) concluyeron que la vacuna

fue significativamente superior al placebo (fig. 2a). El es-

tudio de Kaufman25 presentó importantes limitaciones en

cuanto a la asignación aleatoria de los participantes o el

enmascaramiento de los investigadores; los estudios de

Bolan et al32 y Bultler et al42 publicaron los resultados de

la misma serie de pacientes y no aportaron información

sobre la exposición en un alto porcentaje de casos. Los es-

tudios de Bentley et al29, Klastersky el al33 y Honkanen et

al46 tampoco reunieron los criterios requeridos por defi-

ciencias en la asignación aleatoria de los sujetos a las inter-

venciones y ausencia de enmascaramiento de investigado-

res o participantes (tabla 2).

De los 10 estudios reseñados, dos ensayos clínicos (Sim-

berkoff et al35 y Ortqvist et al45) y dos estudios observa-

cionales (Forrester et al37 y Shapiro et al41) reunieron los

criterios de calidad metodológica suficientes para confiar

en la validez de sus resultados (tablas 2 y 3). El RR agre-

gado de enfermedad invasora fue de 0,68, con un IC del

95% de 0,39 a 1,18 y un valor de p = 0,17 (fig. 2b). La

prueba de la χ2 para el contraste de hipótesis de homo-

geneidad entre los distintos estudios fue de 2,09, con 3

grados de libertad, y una p = 0,55. En cuanto a la prueba

de Egger, para valorar la posibilidad de sesgos de publi-

cación, el resultado no fue significativo (p = 0,79). La

efectividad de la vacuna fue del 32%, con un IC del 95%



a) Gráfico de las estimaciones del riesgo relativo (RR) de enfermedad invasora por neumococos de los serotipos incluidos en lavacuna y de su intervalo de confianza del 95% (IC del 95%), de todos los estudios recuperados. La prueba de homogeneidad re-sultó en una χ2 = 16,12, con 9 grados de libertad; p = 0,06. La escala del eje de las x ha sido truncada a derecha e izquierda conobjeto de mejorar la visualización; b) gráfico de las estimaciones del RR y su IC del 95% de los estudios que cumplieron los cri-terios de inclusión. El RR global fue de 0,68; IC del 95% de 0,39 a 1,18; p = 0,17; la prueba de homogeneidad χ2 fue de 2,09; con3 grados de libertad y una p = 0,55. Las áreas de los rectángulos reflejan la precisión de las estimaciones de los distintos estu-dios.

FIGURA2

Kaufman

Bentley

Bolan

Klastersky

Simberkoff

Forrester

Shapiro

Butler

Ortquist

Honkanen

a

Simberkoff, 1986

Forrester, 1987

Shapiro, 1991

Ortquist, 1998

Autor, año de publicación

Combinado

RR (IC del 95%)

1,00 (0,06-16,04)

1,05 (0,39-2,82)

0,60 (0,29-1,24)

0,21 (0,02-1,79)

0,68 (0,39-1,18)

0,07 10,7 2 3Riesgo relativo

0,07 1 2 3

b

Riesgo relativo

de –18 al 61%, incluyendo una estimación negativa de su

efecto.

El NNV para evitar un caso de enfermedad invasora fue de

785, con un IC que incluyó la posibilidad de originar un

caso de enfermedad invasora por cada 1.399 vacunados o

más, o de evitar un caso por cada 412 vacunados o más. De

nuevo, este intervalo incluyó el valor infinito (tabla 4).

Análisis de sensibilidad

En cuanto a la efectividad de la vacuna en la prevención de

la neumonía neumocócica, y tal como se observa en la fi-

gura 1a, el estudio de Kaufman25 explicó la heterogenei-

dad en las estimaciones del riesgo de neumonía neumocó-

cica, extremo que se comprobó en el análisis de

metarregresión, en el que ni el número de serotipos inclui-

dos en la vacuna ni el año de realización o la presencia de

sesgos alteraron significativamente los resultados tras la

exclusión del estudio mencionado.

Tal como se observa en la figura 2a, los resultados de los

trabajos que estudiaron la efectividad de la vacuna para

evitar enfermedad invasora presentaron un alto grado de

heterogeneidad. En el análisis de metarregresión sobre el

logaritmo del RR, y al tener en cuenta el año de realiza-

ción del estudio, el diseño, los serotipos incluidos y la pre-

sencia de sesgos, fue este último factor el que mejor expli-

có (p = 0,009) la variabilidad de los resultados observados

(fig. 3), hasta el punto de que la estimación puntual de la

efectividad de la vacuna fue 2,6 veces superior en aquellos

estudios en los que se consideró comprometida la validez

de sus estimaciones comparada con la efectuada por los es-

tudios no sesgados (clasificados como A o B), pasando el

RR de 0,26 a 0,68 e incluyendo el IC, en este último caso,

la nulidad del efecto.

Discusión

Veinticinco años después de la primera autorización de la

vacuna de polisacáridos capsulares frente al neumococo,

todavía persiste la incertidumbre sobre su eficacia y algu-

nos autores advierten que es preciso revisar, a la luz de los

conocimientos actuales, las recomendaciones a favor de su

uso sistemático en las personas de 65 años o más4. A ello

ha contribuido que los defensores de la vacuna apoyaran la

posición de impracticabilidad de los ensayos clínicos y de

la suficiencia de los estudios observacionales8. La presente

revisión sistemática de la bibliografía y metaanálisis inclu-

ye estudios observacionales y ensayos clínicos, y obtiene

estimaciones de la efectividad de la vacuna en las que el lí-

mite inferior del intervalo de confianza es negativo, esto

es, no se encontraron pruebas de la efectividad de la vacu-

na neumocócica para reducir o evitar enfermedad neumo-

cócica en el anciano. Estos resultados concuerdan con los

hallazgos de Fine et al1 y de Moore et al4, que solamente

incluyeron ensayos clínicos en su revisiones.

Son varios los factores que pueden comprometer los resul-

tados de una revisión sistemática de la bibliografía19. Un

sesgo posible deriva de la falta de inclusión de estudios, sea

por el predominio de las publicaciones en inglés, y por tan-

to, a una menor probabilidad para ser citadas y recupera-

das publicaciones en otros idiomas; porque las bases de da-

tos utilizadas en la búsqueda sean selectivas en las citas que

contienen, o también por no recuperar trabajos no publi-

cados, la mayoría de las veces por presentar resultados ne-

gativos. En el presente estudio no se restringió la búsque-

da al idioma inglés, se realizaron búsquedas tanto en

MEDLINE como en EMBASE, o en la Cochrane Li-

brary, y se realizaron los esfuerzos necesarios para recupe-

rar los trabajos no publicados, como el estudio de Aus-

trian7, un ensayo clínico con asignación aleatoria oculta,

doble enmascaramiento y con un número de participantes

elevado (13.600). Se contactó con otros autores a fin de re-

cabar información sobre publicaciones adicionales y se es-

crutaron las referencias bibliográficas de los trabajos recu-

perados. De hecho, el resultado de la prueba de Egger,

practicada sobre los estudios que valoraron la enfermedad

invasora, estuvo a favor de la ausencia de resultados sesga-

dos por la falta de inclusión de estudios19.

También cabe la posibilidad de error al realizar una elec-

ción y aplicación sesgada de los criterios de inclusión y ex-

clusión, en la extracción de los datos o en la aplicación de



Resultado de la metarregresión del efecto del sesgosobre las estimaciones de la efectividad de la vacunapara evitar enfermedad invasora. Las estimacionesde los estudios clasificados AB fueron significativa-mente distintas (p = 0,004) de las obtenidas en losestudios clasificados como C. La interpretación delos valores representados en el eje de la x es: A, ba-ja posibilidad de resultados sesgados; B, posibilidadmoderada de resultados sesgados; C, posibilidad al-ta de resultados sesgados (véase el apartado «Meto-dología»).

FIGURA3

Simberkoff, 1986Forrester, 1987

Shapiro, 1991

Ortqvist, 1998

Klastersky, 1986

Butler, 1993

Honkanene, 1999

Bentley, 1981

Kaufman, 1947

A B CPresencia de sesgo

0

–1

–2

–3

RR (e

scal

a lo

garít

mic

a)

los criterios de calidad. Con objeto de evitar esta posibili-

dad los objetivos y los criterios de inclusión se definieron

antes del inicio del estudio12. Además, se incluyeron tanto

ensayos clínicos como estudios observacionales. Los estu-

dios fueron revisados y valorados de forma independiente

por los autores del presente trabajo utilizando el mismo

método de análisis.

En cuanto a los estudios incluidos, las posibles fuentes de

heterogeneidad se redujeron al adecuar nuestra selección a

la pregunta que motivó el presente trabajo. Así, la aplica-

ción de la edad como criterio de inclusión motivó la ex-

clusión de aquellos estudios realizados sobre población in-

fantil o adultos jóvenes, con respuestas a la vacuna distintas

de las observadas en ancianos1; además, se optó por incluir

sólo estudios con desenlaces clínicos no ambiguos, que va-

loraron la protección conferida frente a la neumonía neu-

mocócica o enfermedad invasora originadas ambas por

Streptococcus pneumoniae de los serotipos incluidos en la va-

cuna. Otra fuente de heterogeneidad entre los estudios in-

cluidos pudo derivarse de la agregación de los resultados

de ensayos clínicos y estudios observaciones. Sin embargo,

cuando concurren en su diseño elementos suficientes de ri-

gor y realización, los resultados de ensayos clínicos y estu-

dios observacionales son coincidentes48,49. La heteroge-

neidad de los resultados, tanto de los estudios incluidos

como de los no incluidos (fig. 2a), se explicó fundamental-

mente por la presencia o ausencia de factores que compro-

metieron la validez de los resultados estimados (fig. 3),

frente a otros factores como el tipo de diseño, el año de pu-

blicación o el número de serotipos incluidos en la vacuna,

que no afectaron significativamente a las estimaciones.

Por otra parte, cabe considerar adecuado el modelo esta-

dístico de efectos aleatorios para agregar los datos de los

distintos estudios, frente a un modelo de efectos fijos.

Mientras éste asume que las diferencias en las estimacio-

nes se deben únicamente a un error de muestreo, el mode-

lo de efectos aleatorios tiene además en cuenta que los es-

tudios incluidos estiman diferentes magnitudes de la

efectividad de la vacuna, al haberse llevado a cabo sobre

grupos de participantes de características no homogéneas.

Éste fue el caso en la presente revisión, al realizarse los es-

tudios recuperados, con independencia de la edad, sobre

poblaciones con distintos perfiles de riesgo18.

La discrepancia entre los resultados obtenidos con los de la

revisión sistemática de Hutchinson et al3 se explica porque

dichos autores agregaron los resultados obtenidos a partir

de estudios realizados en distintos grupos de edad, hecho

que al ser tenido en cuenta anuló la significación estadísti-

ca de las estimaciones.

Por último, y siguiendo la nomenclatura propuesta por

Altman23, los resultados se presentan como la estimación

del número necesario de sujetos a vacunar y su intervalo de

confianza. Extrapolados éstos a la incidencia de casos de

enfermedad invasora más plausible en la comunidad50,

50 por 100.000 mayores de 65 años, y suponiendo que el

90% podría ser originado por alguno de los serotipos in-

cluidos en la vacuna, el número estimado de sujetos a va-

cunar para evitar un caso de enfermedad invasora se situa-

ría en 6.947, con un intervalo de confianza que incluiría la

posibilidad de originar un caso de enfermedad invasora

por cada 12.352 vacunados o más, hasta la de evitar un ca-

so por cada 3.644 vacunados o más. Estas estimaciones

implican la imposibilidad de afirmar la existencia de prue-

bas suficientes a favor de la vacuna, y sitúa la estimación en

un abanico de valores que incluyen, además del efecto nu-

lo, la posibilidad de que la vacuna contribuya a que se pro-

duzcan casos de la enfermedad que se pretende evitar.

En conclusión, en la revisión realizada no se encontraron

pruebas de la efectividad de la vacuna neumocócica de po-

lisacáridos capsulares no conjugados de S. pneumoniae para

reducir o evitar la enfermedad neumocócica en el anciano.

A la luz de los hallazgos de la presente revisión y el metaa-

nálisis, es necesario concluir que la indicación sistemática

de esta vacuna a la población mayor de 65 años no puede

realizarse sin contar con resultados de ensayos clínicos que

demuestren de forma inequívoca su eficacia protectora.



Lo conocido sobre el tema

• Varias revisiones sistemáticas y metaanálisis de ensayos

clínicos concluyen que la vacuna no es mejor que el

placebo para evitar la enfermedad neumocócica en el

anciano.

• La recomendación de administrar la vacuna

neumocócica de 23 polisacáridos a los ancianos se

apoya en los resultados de estudios observacionales de

rigor metodológico dispar y con resultados no siempre

consistentes.

Qué aporta este estudio

• Una revisión sistemática de los ensayos clínicos y de los

estudios observacionales que han estudiado el efecto de

la vacuna en las tasas de enfermedad neumocócica en el

anciano.

• La mejor estimación disponible de la efectividad de la

vacuna para evitar enfermedad neumocócica en el

anciano es del 32%, con un intervalo de confianza del

95% de –18 al 61%.

• El número de ancianos a vacunar para evitar un caso de

enfermedad invasora producida por los serotipos

incluidos en la vacuna es de 7.000; el intervalo de

confianza de esta estimación incluye la posibilidad de

generar un caso por cada 12.000 vacunados.

AgradecimientosA la Dra. Soledad Márquez Calderón, Escuela Andaluza de Sa-lud Pública, Granada; al Dr. Juan B. Bellido, Sección de Epide-miología, Centro de Salud Pública de Castellón, y al Dr. Vicen-te Palop, Unidad de Geriatría, Servicio de Medicina Interna,Hospital de la Ribera, Alzira (Valencia), por sus comentarios yaportaciones a las distintas versiones de este manuscrito.

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• Las dos estrategias para hacer frente a las infecciones

neumocócicas son la utilización racional de los

antibióticos y el uso de vacunas.

• Existen varios metaanálisis que ponen de manifiesto la

controversia que hay respecto a la eficacia de la vacuna

antineumocócica de polisacáridos.

• Queda por investigar la posibilidad de uso de las vacunas

conjugadas en adultos, sobre todo en aquellos grupos de

mayor riesgo.

• ¿La cesación tabáquica disminuiría la incidencia de la

enfermedad invasiva neumocócica en ancianos?

COMENTARIO EDITORIAL

Enfermedad neumocócica: ¿es posible la prevención?

M.J. Álvarez Pasquín y J.J. Gómez Marco

Miembros del grupo de enfermedades infecciosas del PAPPS-semFYC. Madrid.

Las dos estrategias para hacer frente a las infecciones neu-

mocócicas son la utilización racional de los antibióticos y

el uso de vacunas. La prevención efectiva de la infección

por Streptococcus pneumoniae constituye una prioridad rele-

vante en esta era en que la emergencia de cepas resistentes

a antibióticos tiene la capacidad de poner en peligro los es-

fuerzos para disminuir la mortalidad por infección neu-

mocócica invasiva.

Pese a la gravedad que supone le enfermedad neumocóci-

ca, no disponemos todavía de una vacuna que haya de-

mostrado su efectividad en todos los grupos diana. Por un

lado, la vacuna de polisacáridos, aunque ha demostrado ser

eficaz en la prevención de la enfermedad invasiva en in-

munocompetentes, según los estudios en diversos grupos

de población con algún tipo de inmunodepresión posee

Documents

Efectividad de la vacuna frente al neumococo en el anciano ... · Revisión sistemática y metaanálisis. Fuentes de datos.MEDLINE, años 1964 a 2000; EMBASE, de 1988 a 2000; Cochrane