Revisión sistemática de estudios: Metaanálisis

Cristina Bravo LázaroFarmacéutica Residente

Revisión sistemática de estudios: METAANÁLISIS

Servicio de Farmacia26 abril 2012


Esquema general de diseño

Métodos de combinación

Heterogeneidad y sesgos

Recomendaciones

Introducción1

2

3

4

5

2





Recomendaciones

Introducción1

2

3

4

5

3


1. Introducción

PRESENTEPRESENTE FUTUROFUTUROPASADOPASADO

Hallazgos anteriores

Acúmulo ciencia

Dirigir investigación

4

¿ Por qué surgen las revisiones ?


REVISIONES TRADICIONALES

METAANÁLISIS

REVISIONES SISTEMÁTICAS

1. Introducción

5

Clasificación revisiones


Nivel III

Descriptivos, Comité de expertos, opiniones basadas en experiencia

clínica, Informes de casos.

Nivel II

Cuasi-experimentales, cohortes, casos y controles.

Nivel I

1. Introducción

I aECA, meta-análisis o RS de ECA, sin limitaciones metodológicas (en cuanto a sesgos, precisión y heterogeneidad).I bECAs, meta-análisis o RS de ECA, con alguna limitación metodológica.

6

Lugar en la evidencia


1. Introducción

Revisión narrativa

7

Definiciones

Integran de manera no sistemática estudio de diseño muy diversos

Carácter subjetivoNo tienen carácter científico


1. Introducción

Cualitativa

8

Definiciones

Revisión narrativa



Revisión sistemática

Síntesis de los resultados de varios estudios primarios mediante técnicas que limitan los sesgos y el error aleatorio.Colaboración Cochrane


1. Introducción

Metaanálisis

Revisión sistemática cuantitativa

9

Definiciones

Análisis estadístico de los resultados analíticos con el propósito de integrar los hallazgos. DerSimonian y Laird (1986).

Cualitativa

Revisión narrativa



Revisión sistemática

Síntesis de los resultados de varios estudios primarios mediante técnicas que limitan los sesgos y el error aleatorio.Colaboración Cochrane


1. Introducción

Valoración consistencia Valoración consistencia

Mejor estimador global Mejor estimador global

Identificar subgrupos Identificar subgrupos

Valoración calidad

Metodología a seguir futuro

Valoración calidad

10

Estimación cuantitativa de parámetros

Objetivos metaanálisis





Recomendaciones

Introducción1

2

3

4

5

11


12

Hipótesis de trabajo

2. Esquema general de diseño


13


Búsqueda información



14




No publicados

Sesgo de publicación Tesis doctorales

(Teseo)


No publicados


(Teseo)

15




Repertorios: MedlineEmbaseISI WoK

Bibliografía artículos

Consulta investigadores

Al menos DOS métodos y DOS personas

Método de búsqueda: SERIE INICIAL


No publicados


(Teseo)

16




Repertorios: MedlineEmbaseISI WoK

Bibliografía artículos

Consulta investigadores

Al menos DOS métodos y DOS personas

Método de búsqueda: SERIE INICIAL

Imposibilidad de enumerar toda la población de referencia


17



Criterios de inclusión



Exposición y efecto

No tener en cuenta resultados de estudios (evitar subjetividad)

18








19





Inglés.Aleman, español…

Idioma




20






Idioma Tipo estudio

ECA. Cochrane.




21






Idioma Tipo estudio

ECA. Cochrane.

ESTUDIOS INCLUIDOS


ESTUDIOS INCLUIDOSEvaluar calidad

22





Evaluar calidad

Enmascarar revista

23





Evaluar calidad

Enmascarar revista

24




Sesgo de inclusión


Secciones Material, Métodos y Resultados.Evaluar calidad

Enmascarar revista

25





Secciones Material, Métodos y Resultados.Evaluar calidad

Enmascarar revista

26




Sesgos en la evaluación/redacción

Sesgo de retórica


Secciones Material, Métodos y ResultadosEvaluar calidad

Enmascarar revista

27





Sesgo de retórica

Sesgo “todo va bien”


Secciones Material, Métodos y ResultadosEvaluar calidad

Enmascarar revista

28





Sesgo de retórica

Sesgo “todo va bien”

Sesgo “temas en el candelero”


Suprimir etiquetas grupos que comparanSecciones Material, Métodos y ResultadosEvaluar

calidad

Enmascarar revista

29




Sesgo de observador


Suprimir etiquetas grupos que comparanSecciones Material, Métodos y ResultadosEnmascarar revista

Dos investigadores

Evaluar calidad

30




Declaración CONSORT: Ensayos clínicos

Declaración STROBE: Observacionales


Decisión

31





Rechazar si baja calidad

Decisión

32





Utilizarla como criterio de ponderación

Rechazar si baja calidad

Decisión

33








Recomendaciones

Introducción1

2

3

4

5

34


Extracción de datos

OR/RR + varianza de cada estudio.

3. Métodos de combinación

Estimación estadística del efecto global

35




FACET


36





FACET


37






NICS


38





NICS


39





VHAS


40





VHAS


41





MIDAS


42





MIDAS


43




STOP2


44





STOP2


45






NORDIL


46




NORDIL


47





INSIGHT


48





INSIGHT


49





INSIGHT


50





INSIGHT


51






Muertes en grupo control

RESUMEN DE DATOS

52


Estudio Año STUDY RANK A1 B1 A0 B0MIDAS 1996,0 8 434 9 432VHAS 1997,0 5 702 4 703ABCD 1998,0 17 218 13 222FACET 1998,1 5 186 4 185NICS 1999,0 2 202 2 208STOP2 1999,1 362 1834 369 1844NORDIL 2000,0 231 5179 228 5243INSIGHT 2000,1 153 3004 152 3012

ACAs Control

Muertes en grupo ACAs


Extracción de datos Ponderación

Ponderación del resultado según la N estudiada



53

OR/RR + SE/varianza de cada estudio.


Extracción de datos Ponderación

Ponderación del resultado según la N estudiada



54

OR/RR + SE/varianza de cada estudio.

Generalmente mayor peso a los estudios

de mayor tamaño. IC más estrecho

Estudio Pesos relativos

MIDAS 1,3%

VHAS 0,6%

ABCD 1,7%

FACET 0,6%

NICS 0,3%

STOP2 43,9%

NORDIL 31,0%

INSIGHT 20,7%

Ponderación


Intervalos confianza.

Valor p.

Resultados ES a mayor nº estudios

Extracción de datos Ponderación Medida magnitud



55

OR/RR + SE/varianza de cada estudio. Ponderación del

resultado según la N estudiada


Intervalos confianza.

Valor p.

Resultados ES a mayor nº estudios

Medida magnitud



56

IC 95%

Estudio OR IC Inferior IC Superior

MIDAS 0,8848 0,3382 2,3146

VHAS 1,2518 0,3348 4,6810

ABCD 1,3317 0,6316 2,8077

FACET 1,2433 0,3287 4,7030

NICS 1,0297 0, 1437 7,3800

STOP2 0,9864 0,8416 1,1561

NORDIL 1,0257 0,8508 1,2365

INSIGHT 1,0093 0,8018 1,2703

Intervalos de confianza



Tipos de modelos

Modelo efectos fijos

La única fuente de variabilidad es la del efecto.

Introduce un coeficiente adicional que recoge la varibilidad entre los estudios (Ʈ2)

Modelo efectos aleatorios

57

¿Puede la exposición tener alguna influencia

en el efecto?

¿La exposición producirá por término medio algún efecto?


Método OR Global Significación IC Inferior IC Superior

MH 1,0745 0,1505 0,9742 1,1851

Peto 1,0745 0,1505 0,9743 1,1850

Ef Fijos 1,0723 0,1639 0,9719 1,1831

Ef Aleatorios 1,1083 0,1243 0,9721 1,2637

IC 95%


Tipos de modelos

58

No incluye al “cero”. Diferencia ENS. No relación entre exposición y efecto

No relación entre exposición a ACAs y mortalidad por cualquier causa


Gráfico de intervalos

Gráfico de lÀbbé

Gráfico del bosque.


.


Tipos de gráficos

59

Representación gráfica




6060

SEEstudios

OR global


Escala logarítmica



Gráfico del bosque (Forest plot)

61

SE


Escala logarítmica

Estudios

OR global



Gráfico de lÀbbé

62

Fre

cuen

cia

efec

to g

rup

o e

xper

imen

tal

Frecuencia efecto grupo control




Gráfico de lÀbbé

63

Fre

cuen

cia

efec

to g

rup

o e

xper

imen

tal





Gráfico de lÀbbé

64

Fre

cuen

cia

efec

to g

rup

o e

xper

imen

tal





Gráfico de lÀbbé

65

Fre

cuen

cia

efec

to g

rup

o e

xper

imen

tal







Recomendaciones

Introducción1

2

3

4

5

66


4. Heterogeneidad y sesgos

No se pueden combinar

Justificación biológica

Todo metaanálisis tiene que realizar un análisis de heterogeneidad

67

Heterogeneidad


1Tipo de diseño

DISEÑO ESTUDIOS

2Recogida

información

3

Tipo de análisis


68

Heterogeneidad


Exposición Asentamiento estudio

Factores modificadore

s


POBLACIÓN PARTICIPANTE

1 2

3

69

Heterogeneidad



70

Medida de la heterogeneidad χ² de homogeneidad

Diferencias ES

Sí

Heterogeneidad

Existe heterogeneidad

NO Existe heterogeneidad



71

Medida de la heterogeneidad χ² de homogeneidad

Diferencias ES

Sí

Heterogeneidad

Modelo χ² Signif

Efectos fijos 14,34 0,215

Variación debida a heterogeneidad 23%

Efectos aleatorios 11,80 0,378

Variación debida a heterogeneidad 12%

Existe heterogeneidad

NO Existe heterogeneidad


•De retórica•Todo está bien •Temas en el candelero

•Por resultados significativos•Tamaño muestral•Tipo de diseño•Conflicto de interés•Tipo/existencia de financiación•Prestigio institucional•Regresión a la media

72


1. Enumerar la población referencia

2. Sesgo evaluación/ redacción

3. Sesgo de publicación

Sesgo de selección



73

N

1 100,1

Escala logarítmica

OR

Sesgo de publicación: Funnel plot (gráfico de embudo)

Sesgo de selección



Sesgo de publicación: Funnel plot (gráfico de embudo)

74

N N

1 100,1

N

100,1

Escala logarítmica Escala logarítmica

1

Posible sesgo publicación

OR OR

Sesgo de selección


Selección y recogida de datos



Recomendaciones

Introducción1

2

3

4

5

75


76

5. Recomendaciones

Estudios incluidos

ES

Metaanálisis

Sí

SíFortalece la evidencia global

Interpretación

1.

De interpretación

A A


77

5. Recomendaciones

Estudios incluidos

ES

Metaanálisis

Sí


Interpretación

Estudios incluidos

Metaanálisis

No

Sí

No es prudente concluir algo significativo cuando no se observa en ningún estudioSe necesitarían estudios de mayor tamaño

2.

B A

De interpretación

1.


78

5. Recomendaciones

Estudios incluidos

ES

Metaanálisis

Sí


Interpretación

Estudios incluidos

Metaanálisis

No

Sí

No es prudente concluir algo significativo cuando no se observa en ningún estudio Se necesitarían estudios de mayor tamaño

2.

Estudios incluidos

Metaanálisis

Sí

No

Reconsiderar criterios de selección de los diversos estudios

3.

A B

De interpretación

1.


5. Recomendaciones

79

De evaluación


Ventajas

Combinar resultados de

diferentes estudios y

diseños

Son más objetivos que las revisiones

clásicas

Permiten resolver resultados

conflictivos de

estudios diversos

Tienen en cuenta diferencias de

precisión

(ponderación)

80

Conclusiones


Limitaciones

Dificultad para localizar estudios

no publicados

Los estudios incluidos pueden

presentar una calidad variable

Si hay heterogeneidad estadística, los estudios no se

pueden combinar

Rápida aparición nuevos estudios, hace necesaria la

actualización

81

Conclusiones


Interpretación prudente

Ausencia heterogeneidad

Evaluación de calidad

Control sesgos

Buen diseño

82

Conclusiones


HERRAMIENTA MUY ÚTIL

83

Conclusiones


84

Muchas gracias por vuestra

atención

Bibliografía: Delgado M. Revisión sistemática de estudios. Metaanálisis. 3ª ed. Barcelona. Signo, 2010

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