EFEK APLIKASI GEL PROPOLIS TRIGONA SP SEBAGAI TERAPI

DISERTASI

EFEK APLIKASI GEL PROPOLIS TRIGONA SP SEBAGAI

TERAPI TAMBAHAN PADA POKET PERIODONTAL

Tinjauan Efek Klinis dan Kadar Matrix Metalloproteinase-8

THE EFFECT OF THE APPLICATION OF THE PROPOLIS GEL

OF TRIGONA SP AS THE ADJUNCTIVE THERAPY IN THE

PERIODONTAL POCKET

An Evaluation on the Clinical Effect and the Level of the Matrix

Metalloproteinase-8

Oleh:

Asdar

P0200309053

PRORGAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2015

ii

EFEK APLIKASI GEL PROPOLIS TRIGONA SP SEBAGAI

TERAPI TAMBAHAN PADA POKET PERIODONTAL

Tinjauan Efek Klinis dan Kadar Matrix Metalloproteinase-8

THE EFFECT OF THE APPLICATION OF THE PROPOLIS GEL

OF TRIGONA SP AS THE ADJUNCTIVE THERAPY IN THE

PERIODONTAL POCKET

An Evaluation on the Clinical Effect and the Level of the Matrix

Metalloproteinase-8

Disertasi

Sebagai Salah satu Syarat Untuk Mencapai Gelar Doktor

Program Studi Doktoral Ilmu Kedokteran

Disusun dan Diajukan Oleh

ASDAR P0200309053

Kepada

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2015

iii

iv

TIM PENGUJI 1. Promotor : Prof. Dr.dr. Suryani As‟ad, MSc, SpGK (K)

2. Ko Promotor : Prof. Dr.drg. Sri Oktawati, Sp. Perio

3. Ko Promotor : Prof.Dr. M. Natsir Djide, MS, Apt

4. Penguji Eksternal : Prof. Dr.drg. M. Rubianto, Sp. Perio

5. Prof. Dr.drg. Hasanuddin Thahir, MS

6. Prof.Dr.drg. Rasmidar Samad, MS

7. Dr. dr. Ilhamjaya Patellongi, M.Kes

8. Dr. drg. Bahruddin Thalib, M.Kes

9. Dr. drg. Nurlindah Hamrun, M.Kes

v

PERNYATAAN KEASLIAN DISERTASI

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Asdar

Nomor Mahasiswa : P0200309053

Program : S3 Kedokteran Program Pascasarjana Unhas

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa disertasi yang saya tulis ini banar-

benar merupakan hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan

tulisan atau pemikiran orang lain. Apabila di kemudian hari terbukti atau dapat

dibuktikan bahwa sebagian atau keseluruhan tulisan ini merupakan hasil

karya orang lain, saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan saya

tersebut.

Makassar, 15 Januari 2015

Yang membuat pernyataan, A s d a r

vi

PRAKATA

Bismillaahirrahmaanirrahiim

Alhamdulillah, puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT

atas berkah, rahmat, hidayah dan karuniaNya, serta salawat dan salam atas

junjungan Nabi Besar Muhammad SAW sehingga penulis dapat

menyelesaikan disertasi ini guna memenuhi sebagian prasyarat mencapai

derajat sarjana S-3 bidang Ilmu Kedokteran.

Penulis sangat menyadari bahwa tanpa bantuan serta uluran tangan

dan bimbingan yang tak ternilai harganya dari berbagai pihak, disertasi ini

tidak mungkin dapat penulis selesaikan. Oleh karena itu dalam kesempatan

ini penulis menyampaikan terima kasih yang tulus dan penghargaan yang

setinggi-tingginya kepada Promotor Prof. Dr.dr. Suryani As‟ad, MSc, SpGK

(K), Co-promotor : Prof. Dr.drg. Sri Oktawati, Sp. Perio dan Prof.Dr. M. Natsir

Djide, MS, Apt atas bimbingan dan arahan yang telah diberikan sejak

pengembangan minat terhadap konsep permasalahan, pelaksanaan

penelitian, sampai akhir penulisan disertasi ini dengan tulus dan ikhlas.

Penghargaan dan terima kasih yang setinggi-tingginya juga kepada Tim

penguji : Prof. Dr. drg. M. Rubianto, Sp. Perio (K), Prof. Dr.drg. Hasanuddin

Thahir, MS, Prof.Dr.drg. Rasmidar Samad, MS, Dr. dr. Ilhamjaya Patellongi,

M.Kes, Dr.drg. Bahruddin Thalib, MKes dan Dr. drg. Nurlindah Hamrun,

M.Kes, atas segala masukan, perbaikan dan nasehat dalam rangka

penyempurnaan disertasi ini.

Rasa hormat dan terima kasih pula penulis sampaikan kepada :

vii

Rektor Universitas Hasanuddin, ibu Prof. Dr. Dwia Aries Tina Pulubuhu,

MA, dan Prof. Dr. dr. Idrus A. Paturusi, Sp.B., Sp.BO selaku mantan Rektor

Unhas (periode 2006–2014), Direktur Program Pendidikan Pascasarjana

Universitas Hasanuddin, Prof, Dr. Syamsul Bachri, MH, dan mantan Direktur

Prof, Dr. Ir. Mursalim yang berkenan memberikan izin dan kesempatan dalam

mengikuti pendidikan Program Doktor di Pascasarjana Universitas

Hasanuddin.

Dekan Fakultas Kedokteran Unhas, Prof Dr. dr. Andi Asadul Islam,

Sp.BS, mantan Dekan FK-Unhas, Prof. dr. Irawan Yusuf, Ph. D., dan, Ketua

Pogram Studi Ilmu Kedokteran Pascasarjana Unhas, Prof.dr.Mochammad

Hatta, PhD, Sp.MK (K), yang telah memberi restu dan izin kepada penulis

mengikuti Program Doktor pada Program Studi Ilmu Kedokteran Pascasarjana

Unhas.

Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Unhas, Prof. drg. Mansjur Nasir, PhD,

mantan dekan Prof. drg. Muhammad Dharmautama, Ph.D, Sp. Pros (K)., atas

bimbingan, dorongan dan izin kepada penulis untuk melanjutkan studi pada

Program Pascasarjana Unhas.

Direktur RSGMP FKG-Unhas dan seluruh jajarannya, yang telah

memberi izin dan kemudahan pada penulis dalam penanganan dan

pengambilan sampel pada pasien subyek penelitian.

Kepala Bagian Periodontologi FKG Unhas, drg. Supiaty, M.Kes beserta

staf dosen yang telah memberikan izin untuk pengambilan sampel serta

petunjuk dan arahan selama penelitian di bagian Periodonsia FKG Unhas.

viii

Prof.Dr. M. Natsir Djide, MS, Apt selaku Kepala Laboratorium

Mikrobiologi Fakultas Farmasi Unhas beserta Ibu Dr. Sartini, M.Si, Apt, yang

telah memberi izin untuk melakukan pemeriksaan sampel, bimbingan dan

bantuan teknis selama penelitian. Besse Yuliana, S.Si, M.Si, Apt dan Nielma

Aulia Alimin, M.Si, Apt atas segala bantuannya selama proses penelitian di

Laboratorium Farmasi.

Kepada Bapak Prof. Dr. Ir. Andi Mappatoba Sila, dosen senior dan

pakar bidang propolis Fakultas Kehutanan Unhas, saya menyampaikan

penghargaan dan terima kasih yang sebesar-besarnya. Beliau telah banyak

memberi konstribusi sebagai nara sumber dan banyak memberi kepustakaan

tentang propolis.

Seluruh Staf Pengajar bagian Periodontologi Fakultas Kedokteran Gigi

Unhas yaitu drg. Supiaty, M.Kes, drg. Nurhayati Siregar, Dr. drg. A. Mardiana

Adam, MS., Prof. Dr. drg. Hasanuddin Thahir, MS, Prof. Dr. Drg. Sri Oktawati,

Sp.Perio, drg. Arni Irawaty Djais, Sp. Perio beserta Staf yaitu Muliaty Abbas

dan Fatmawati atas segala kesempatan, bimbingan, pengajaran dan

dukungan moril dan materil selama mengikuti pendidikan.

Ketua satgas KKN Profesi Kesehatan Unhas dr. Irwin Aras, M. Epid.,

M.MedEd dan teman-teman satgas KKN-PK serta staf KKN-PK atas bantuan,

kerja sama, dorongan dan doa bagi penulis selama menjalani pendidikan.

Kepada semua teman sejawat dan pegawai di Fakultas Kedokteran

Gigi Unhas dan Fakultas Kedokteran Unhas, penulis menyampaikan

penghargaan dan terima kasih yang tulus atas dukungan dan kerjasamanya

selama ini.

ix

Kepada rekan-rekan seperjuangan angkatan 2009, Dr. drg. Eka

Erwansyah, Sp.Ort, Dr. drg. Eddy Herianto Habar, Sp.Ort, Dr. drg. Juni Jekti

Nugroho, Sp.KG, Dr. drg. Ike Damayanti, Sp.Prost, Dr. drg. Aries Chandra,

Sp.KG, atas kebersamaan, dukungan dan semangat selama pendidikan yang

akan menjadi kenangan yang tak terlupakan.

Tidak lupa dalam kesempatan ini penulis menyampaikan penghargaan

dan terima kasih tiada terhingga serta sembah sujud kedua orang tua,

Ayahanda H. Abdul Gani (almarhum) dan Ibunda Hj. Sani yang telah

mengasuh , membesarkan, mendidik dan iringan doa restu sejak lahir sampai

saat ini sehingga penulis diberi kekuatan untuk menyelesaikan disertasi ini.

Ucapan terima kasih dan sembah sujud kepeda Bapak dan Ibu mertua, Drs.

H.A. Asis Rahim dan Hj. Mawar Dg Bau (alm) atas semangat yang

ditanamkan untuk menuntut ilmu, doa restu dan dorongannya untuk mencapai

cita-cita serta senantiasa bertakwa kepada Allah SWT.

Ungkapan rasa bangga dan terima kasih yang dalam penulis

sampaikan kepada istri tercinta, St. Wahidah dan ananda tersayang, Husnul

Khatimah Maulidina, As‟ad Saefullah Gani, Ahmad Iyad Gani, dan Nurul

Salsabila Gani atas segala pengertian, kesabaran, dorongan, semangat, cinta

kasih dan pengorbanan tak ternilai yang diberikan.

Kepada kakak, Hj. Nuraeni beserta keluarga, adik Hj. Artati Gani dan

keluarga, Astuti Gani dan keluarga, atas doa, dukungan, perhatian dan kasih

sayang selama ini.

Akhirnya kepada semua pihak yang telah membantu yang tidak sempat

dituliskan satu persatu, penulis sampaikan rasa terima kasih dan

x

penghargaan yang tinggi. Semoga Allah Yang Maha Pengasih lagi Maha

Penyayang selalu melimpahkan karunia dan rahmatNya kepada semua pihak

yang telah membantu penyelesaian disertasi ini.

Makassar, 15 Januari 2015

A s d a r

xi

ABSTRAK

Asdar. Efek aplikasi gel propolis trigona sp sebagai terapi tambahan pada

poket periodontal, tinjauan efek klinis dan kadar Matrix Metalloproteinase-8 (dibimbing oleh Suryani As’ad, Sri Oktawati, M. Natsir Djide) Latar Belakang: Penyakit periodontal adalah salah satu infeksi mikroba yang umum pada orang dewasa. Penyakit ini merupakan penyakit inflamasi yang berasal dari bakteri yang mempengaruhi jaringan pendukung gigi. Berbagai studi menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik dalam perawatan infeksi periodontal meningkatkan hasil terapi. Propolis merupakan salah satu produk alami yang dihasilkan oleh lebah madu yang digunakan sebagai perekat untuk memelihara sarangnya. Propolis mempunyai efek antimikroba terhadap bakteri (gram positif dan negatif), anti jamur dan anti viral.Dental gel telah digunakan selama beberapa dekade, baik untuk keperluan kosmetik maupun untuk tujuan terapeutik. Dental gel memiliki kemampuan menyebar dan konsistensi yang sangat baik dan oleh karena itu diterima oleh masyarakat luas. Tujuan: Mengetahui efek pemberian gel propolis Trigona sp sebagai terapi tambahan pada poket periodontal dengan menggunakan indikator kedalamanan poket dan kadar MMP-8 cairan gingiva (GCF). Materi dan metode: Penelitian in vivo untuk melihat efek propolis gel terhadap poket periodontal dilakukan di RSGMP – FKG Unhas. Dengan subyek penelitian 20 orang, dipilih secara acak pada masing-masing kelompok yang terdiri dari 10 orang subjek menerima terapi standar SRP dan kuretase. Pada kelompok perlakuan ditambahkan terapi propolis gel dan pada kelompok kontrol ditambahkan placebo gel. Kedalaman poket (PD) dinilai pada baseline dan hari ke-30 pada masing-masing kelompok dan kadar MMP-8 dinilai pada baseline dan pada hari ke-7 hari pada masing-masing kelompok. Kesimpulan: gel propolis trigona sp yang berasal dari Sulawesi Selatan dapat menurunkan kedalaman poket periodontal dan dapat menekan kenaikan kadar MMP-8 pada area poket periodontal.

Kata-kata kunci: Cairan gingiva (GCF), gel Propolis, Kedalaman poket, MMP-8,.

xii

ABSTRACT Asdar. The effect of Trigona sp. propolis gel application as adjunctive therapy in periodontal pocket; an evaluation clinical effect and Matrix Metalloproteinase-8 level (Supervised by Suryani As’ad, Sri Oktawati, M. Natsir Djide) Background: Periodontal disease is one of the common microbial infections affecting adulthood. It‟s an inflammatory disease caused by the bacteria on the tooth supporting tissue. Various studies showed that antibiotic use in the periodontal infection treatments improving the therapeutic results. Propolis is naturally produced by honey bees and used as an adhesive to maintaining their nest. Propolis has an antimicrobial effect against bacteria (Gram-positive and negative), anti-fungal, and anti-viral. Dental gel has been used for decades, both for cosmetic and therapeutic purposes. Dental gel has the ability to spread and excellent consistency, therefore it‟s well-accepted. Objectives: To determine the effect of Trigona sp. propolis gel as an adjunctive periodontal pocket therapy, using probing depth indicator and MMP-8 levels in the gingival crevicular fluid (GCF). Material and Methods:This in vivo study examine the effect of propolis gel on periodontal pocket, and took place in RSGMP - Faculty of Dentistry UNHAS. A total of 20 subjects who are randomly selected from each group of 10 subject received a standard therapy SRP and curettage. The treatment group was receiving propolis gel treatment as an adjunctive, while placebo gel was added to the control group. In each group, probing depths (PD) were assessed at baseline and day 30, and MMP-8 levels was measured at baseline and day 7. Conclusion: Trigona sp. propolis gel that originally came from South Sulawesi has the ability to reduce the periodontal pocket depth and down-regulate MMP-8 levels in the periodontal pocket areas. Keywords: Gingivalcrevicular fluid (GCF), MMP-8, Pocket depth,Propolis gel.

xiii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ……………………………………………………… i

HALAMAN PENGAJUAN DISERTASI ……………………………….. ii

HALAMAN PENGESAHAN ……………………………………………. iii

PERNYATAAN KEASLIAN DISERTASI ……………………………… iv

PRAKATA ………………………………………………………………… v

ABSTRAK ………………………………………………………………… ix

ABSTRACT ………………………………………………………………. x

DAFTAR ISI ……………………………………………………………… xi

DAFTAR TABEL ………………………………………………………… xiv

DAFTAR GAMBAR …………………………………………………….. xv

DAFTAR LAMPIRAN …………………………………………………… xvi

DAFTAR ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN ……………………… xvii

BAB I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ..................................................................... 1

B. Rumusan Masalah .................................................................... 5

C. Tujuan Penelitian ....................................................................... 6

D. Manfaat Penelitian ..................................................................... 6

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Penyakit Periodontal ................................................................. 7

1. Epidemiologi ...................................................................... 7

2. Mekanisme Terjadinya Penyakit Periodontal ........................ 8

3. Poket Periodontal ................................................................... 13

4. Perawatan Dasar Poket Periodontal ................................... 30

xiv

B. Mikroba Penyebab Penyakit Periodontal ................................... 32

C. Peranan dari Respon Imun Host .............................................. 33

D. MMP pada Inflamasi Periodontal ............................................... 35

E. Propolis ..................................................................................... 40

BAB III. KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

A. Kerangka Teori ......................................................................... 46

B. Kerangka Konsep ...................................................................... 47

C. Hipotesis .................................................................................... 48

BAB IV. METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian ................................................................. 49

B. Waktu dan Lokasi Penelitian .................................................... 49

C. Populasi dan Sampel Penelitian ............................................... 50

D. Identifikasi Variabel .................................................................. 51

E. Definisi Operasional Variabel ................................................... 51

F. Bahan dan Alat Penelitian ........................................................ 52

G. Prosedur Penelitian .................................................................. 52

H. Prosedur Penelitian pada Pasien ............................................. 56

I. Analisa Data ............................................................................. 57

J. Alur Penelitian .......................................................................... 59

BAB V HASIL PENELITIAN

A. Efek Aplikasi Gel Propolis Trigona sp Terhadap Kadar MMP-8

GCF sebagai Terapi Tambahan pada Perawatan Poket

Periodontal ............................................................................... 61

xv

B. Efek Aplikasi Gel Propolis Trigona sp terhadap Kedalaman

poket sebagai Terapi Tambahan Pada Perawatan Poket

Periodontal………………………………………………………….. 63

C. Hubungan perubahan kadar MMP-8 dengan perubahan

kedalaman poket ...................................................................... 65

BAB VI PEMBAHASAN

A. Kadar Matrix Metalloproteinase-8 (MMP-8) ............................... 67

B. Indikator Klinis ........................................................................... 71

BAB VII PENUTUP

A. Kesimpulan ............................................................................... 77

B. Saran ........................................................................................ 77

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................ 78

LAMPIRAN

xvi

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1. Hubungan Gambaran Klinis Dan Histopatologi Poket

Periodontal ......................................................................... 19

Tabel 5.1. Perubahan kadar MMP-8 GCF sesudah perlakuan pada

kedua kelompok ................................................................. 51

Tabel 5.2. Perubahan kedalaman Poket sesudah perlakuan pada

kedua kelompok .................................................................. 53

xvii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1. Poket Periodontal ............................................................ 14

Gambar 2.2. Berbagai jenis poket periodontal .............................................. 15

Gambar 2.3. Probing dari poket periodontal yang dalam ....................................... 16

Gambar 2.4. Scanning elektron mikrograf bagian dinding poket periodontitis

berlanjut dalam spesimen manusia menunjukkan penetrasi bakteri

ke dalam epitel dan jaringan ikat ........................................................ 23

Gambar 2.5. Dinding poket periodontal ...................................................................... 25

Gambar 2.6. Ilustrasi skematik proses interaksi bakteri host pada penyakit

periodontal .......................................................................................... 36

Gambar 2.7. Propolis mentah dari lebah trigona sp ................................................... 40

Gambar 5.1. Pengambilan sampel GCF pada saku gusi ........................................... 50

Gambar 5.2. Pemberian gel propolis pada saku gusi ............................................... 50

Gambar 5.3. Grafik Box plot kadar MMP-8 sebelum dan sesudah perlakuan setelah

satu minggu terapi pada kedua kelompok ........................................ 52

Gambar 5.4. Grafik Box plot kedalaman poket sebelum dan sesudah perlakuan pada

kedua kelompok .................................................................................. 54

Gambar 5.5. Grafik sebaran antara persen penurunan kadar MMP-8

dengan perubahan kedalaman poket ............................... 55

xviii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Rekomendasi Persetujuan Etik

Lampiran 2. Hasil Pemeriksaan MMP-8

Lampiran 3. Hasil analisis data

Lampiran 4. Gambar Alat dan Bahan

xix

DAFTAR ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN

Lambang/Singkatan Arti dan keterangan

MMP-8 Matriks Metalloproteinase-8

GCF Gingival Crevicular Fluid

PMN Polimorfonuklear

ICAM-1 Intercelluler Adhesi Molekul-1

ELAM-1 Endothelial Cell Leukocyte Adhesion Molecule-1

IL-8 Interleukin-8

MIC Minimun Inhibitory Concentration

PGE2 Prostaglandin E2

TNF-α Tumor Necrosis Factor-α

PD Probing Depth

ELISA Enzyme–Linked immunosorbent Assay

HEC Hidroxyethyl Cellulose

MHA Muller Hinton Agar

NA Nutrient Agar

FGF Fibroblast Growth Factor

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Penyakit periodontal adalah salah satu infeksi mikroba yang umum

pada orang dewasa. Penyakit ini merupakan penyakit inflamasi yang berasal

dari bakteri yang mempengaruhi jaringan pendukung gigi. Ada dua tipe

penyakit periodontal yaitu gingivitis dan periodontitis (Albandar, 2002).

Penyakit periodontal merupakan masalah utama di antara semua kelainan

yang terjadi dalam rongga mulut. Jika tidak dirawat, penyakit periodontal

menyebabkan kerusakan tulang dan jaringan lunak pendukung gigi dan dapat

mengakibatkan gigi tanggal.

Plak gigi adalah suatu biofilm polimikrobial yang dianggap sebagai

faktor etiologi utama pada penyakit peradangan kronis periodontal (Kinane &

Attstrom, 2005). Diperkirakan terdapat lebih dari 700 spesies berbeda yang

mampu berkoloni di dalam rongga mulut, dan setidaknya ada 400 spesies

yang dapat ditemukan dalam plak subgingiva (Aas dkk, 2005). Plak gigi, yang

merupakan biofilm oral yang terbentuk pada permukaan gigi, memegang

peranan penting dalam etiologi karies gigi dan penyakit periodontal (Marsh,

1994).

Beberapa pendekatan berbeda telah diajukan untuk mengendalikan

biofilm, seperti: pencegahan pembentukan biofilm, pembersihan biofilm yang

terbentuk, menghalangi pertumbuhan biofilm, dan menghilangkan

mikroorganisme yang ada di dalam biofilm. Di antara pendekatan ini,

2

penggunaan agen anti-biofilm tidak hanya menurunkan viabilitas, tapi juga

mengendalikan kolonisasi dan akumulasi bakteri kariogenik pada permukaan

gigi dapat menjadi metode yang lebih efektif (Gaffar dkk, 1994).

Diagnosis penyakit periodontal umumnya didasarkan pada

pemeriksaan klinis dan radiologi. Dengan metode ini dimungkinkan untuk

mengetahui status inflamasi saat ini atau kehilangan perlekatan periodontal

yang sudah ada. Namun metode tersebut tidak optimal dalam

mengekspersikan aktivitas penyakit periodontal saat ini meskipun tidak

adanya perdarahan saat probing telah dianggap sebagai parameter stabilitas

periodontal yang dapat dipercaya (Mäntylä, 2006).

Matriks metalloproteinase (MMP) membentuk famili enzim yang

memediasi beberapa fungsi baik dalam kerusakan jaringan maupun respon

imun yang berkaitan dengan inflamasi periodontal, bahkan disebut sebagai

mediator kunci pada destruksi jaringan irreversible penyakit periodontal

(Sorsa dkk, 2006). Matrix metalloproteinase (MMP-8) atau collagenase-2

adalah salah satu sentral biomarker pada kerusakan jaringan ikat akibat

periodontitis (Lee dkk, 1995; Mancini dkk, 1999; Sorsa dkk, 2006) dan telah

ditemukan memiliki potensi sebagai alat bantu diagnostik. Perawatan

periodontitis dengan skeling dan root planning (SRP) mengurangi kadar MMP-

8 dalam cairan sulkus gingival (GCF), sementara poket periodontal yang

berada pada resiko kerusakan jaringan yang bersifat ireversibel menunjukkan

peningkatan kadar MMP-8 secara berulang-ulang (Mantyla dkk, 2006).

Pada tahap awal periodontitis, scaling dan root planning biasanya

efektif dalam mengeluarkan kalkulus dan plak, sehingga mengurangi jumlah

3

bakteri dan kedalaman probing. Apabila kedalaman probing meningkat,

keefektifan scaling dan root planning menurun. Oleh karena itu, beberapa

tahun terakhir, banyak antibiotik, baik topikal maupun sistemik yang

digunakan dalam perawatannya. Terapi antibiotik sistemik memiliki beberapa

keuntungan. Akan tetapi, penggunaan antibiotik sistemik dalam jangka

panjang memiliki beberapa efek samping seperti resistensi, hipersensitifitas,

dan efek samping yang tidak diinginkan (Rao, 2009).

Sebagai akibat dari masalah tersebut, penelitian yang berfokus pada

pengembangan system penghantaran obat secara lokal untuk melepaskan

antibiotik dalam poket periodontal menjadi lebih sering. Tujuannya memicu

konsentrasi obat yang lebih tinggi pada bagian target, meminimalkan

kemungkinan efek samping sistemik (Rams & Slots, 1996).

Terapi pada area spesifik memiliki tiga manfaat yang potensial:

memperkecil dosis obat, meningkatkan konsentrasi obat pada area infeksi,

dan mengurangi efek samping sistemik seperti gangguan gastrointestinal.

Perawatan penyakit periodontal dengan sistem pemberian obat terlokalisir

bertujuan agar dicapai level agen terapeutik yang tepat didalam poket

periodontal dan juga meminimalisir efek samping yang berhubungan dengan

pemberian obat secara sistemik. Dengan demikian, sistem pemberian obat

yang mengandung agen antimikroba digunakan pada poket periodontal.

Penggunaan agen antimikroba topikal untuk perawatan periodontitis

umumnya dipilih karena memudahkan akses agen antimikroba dengan

konsentrasi tinggi secara lokal. Banyak agen antimikroba telah diuji sebagai

obat kumur dalam perawatan penyakit periodontitis, dengan tingkat

4

kesuksesan berkisar antara kurang hingga sedang. Irigasi menggunakan

tetrasiklin diketahui efektif dalam mengontrol penyakit periodontal. Efek irigasi

pada poket periodontal dengan kelompok kontrol dan scaling-root planning

telah diuji. Parameter klinis dan mikrobiologi diamati dan penggunaan irigasi

tetrasiklin atau scaling dan root planning menghasilkan perbaikan mikroflora

subgingival yang signifikan secara statistik dari kondisi sakit ke sehat (Raor

dkk, 2009).

Chlorhexidine merupakan agen anti-biofilm yang secara klinis efisien

terhadap sejumlah mikroorganisme dalam rongga mulut. Namun, penggunaan

chlorhexidine, sebagai agen anti-karies, tidak hanya kontroversi, tapi juga

menimbulkan efek samping, meliputi pembentukan stain ekstrinsik pada gigi

dan lidah. Sebab itu, timbul minat yang besar untuk mengembangkan agen

anti-biofilm baru (Matthijs and Adriaens, 2002).

Dewasa ini terdapat usaha memanfaatkan bahan-bahan alami dalam

pelayanan kesehatan. Produk alami telah digunakan untuk keperluan

pengobatan diseluruh dunia selama ribuan tahun. Banyak diantaranya yang

memiliki sifat farmakoligis yang telah terbukti, seperti antimikroba,

antiinflamasi, dan sitostatik, diantaranya adalah propolis telah dikenal sebagai

obat yang berguna untuk manusia dan hewan.

Propolis merupakan salah satu produk alami yang dihasilkan oleh

lebah madu yang digunakan sebagai perekat untuk memelihara sarangnya

(Hill, 1981). Propolis merupakan substansi yang dibuat oleh lebah madu yang

memiliki potensi sebagai antimikroba dan antiinflamasi. Lebah madu

mengumpulkan resin ini dari retakan kulit pohon dan kuncup daun. Resin ini

5

dikunyah, dicampur enzim saliva dan sebagian materi yang dicerna dicampur

dengan lilin lebah dan digunakan untuk menutup lubang sarang mereka, yang

memudahkan keluar dan melindungi dari penyusup (Molan, 2001).

Penggunaan propolis sebagai bahan pengobatan hampir dilupakan

dalam era moderen saat ini karena adanya penemuan dan penggunaan yang

efektif dari antibiotik sintetik. Namun saat ini, beberapa patogen telah menjadi

resisten terhadap antibiotik yang kuat dan akhirnya menyebabkan efek

samping pada manusia, sehingga dibutuhkan pencarian agen antimikroba

yang baru (Ozan dkk, 2007).

Selama dekade terakhir hidrogel dibuat dari bahan alami, semi-sintetis,

dan polimer sintetis telah ditetapkan sebagai bahan untuk berbagai aplikasi

dibidang farmasi. Bahan tersebut memiliki viskositas yang baik, kemampuan

bioadhesif yang memuaskan, dan tidak menyebabkan iritasi atau reaksi

sensitif. Dental gel telah digunakan selama beberapa dekade, baik untuk

keperluan kosmetik maupun untuk tujuan terapeutik. Dental gel memiliki

kemampuan menyebar dan konsistensi yang sangat baik dan oleh karena itu

diterima oleh masyarakat luas (Raor dkk, 2009).

B. Rumusan Masalah Penelitian

Berdasarkan latar belakang tersebut, diajukan permasalahan sebagai

berikut:

1. Bagaimana efektifitas klinis obat gel propolis pada perawatan Poket

Periodontal

2. Bagaimana kadar MMP-8 pada poket periodontal yang diberi terapi

tambahan gel propolis.

6

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum:

Mengetahui efek gel propolis sebagai terapi tambahan pada perawatan

poket periodontal.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui efek gel propolis yang berasal dari Sulawesi Selatan

terhadap indikator Kedalaman Probing pada perawatan poket

periodontal.

b. Mengetahui efek gel propolis yang berasal dari Sulawesi Selatan

terhadap penurunan kadar MMP-8 pada GCF poket pada

perawatan poket periodontal

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat Pengembangan Ilmu

Memberikan sumbangan ilmu dalam perawatan penyakit periodontal

2. Manfaat Aplikasi

a. Dari penelitian ini diharapkan akan memberikan alternatif baru

dalam penatalaksanaan penyakit periodontal.

b. Hasil penelitian ini dapat diarahkan untuk menjadi salah satu

program dalam upaya mengembangkan potensi lokal, khususnya

yang berasal dari Sulawesi Selatan.

c. Penelitian ini dapat dikembangkan untuk membuat obat-obat yang

berbasis bahan alami, sehingga berpotensi memiliki nilai ekonomi.

7

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Penyakit Periodontal

Penyakit periodontal dapat didefinisikan sebagai proses patologik yang

mengenai jaringan periodontium. Sebagian besar inflamasi pada jaringan

periodontium disebabkan oleh infeksi bakteri. Walaupun faktor lain dapat

mempengaruhi hal ini, namun agen kausatif penyakit periodontal yang paling

dominant adalah mikroorganisme yang terdapat pada permukaan gigi (bakteri

plak dan produk-produknya) (Fedi dan Vemino, 1995)

1. Epidemologi

Pada tahun 1978 WHO telah menyimpulan bahwa penyakit periodontal

merupakan salah satu penyakit yang paling luas penyebarannya pada

manusia. Meskipun lebih sering dialami oleh orang dewasa, data epidemologi

menunjukkan bahwa periodontitis juga dapat ditemukan pada anak-anak dan

remaja (Löe dan Brown, 1991; Jenkins dan Papapanou, 2001). Survei

nasional di Amarika Serikat dan Denmark menemukan bahwa gingivitis terjadi

pada 60% remaja dan 40-50% orang dewasa (Brown & Loe, 1993). Penelitian

yang dilakukan oleh Ababneh dkk, (2012) di Yordania mendapatkan bahwa

pada seluruh kelompok umur terdapat kira-kira 76% yang menderita gingivitis.

Di Indonesia, gambaran penyakit periodontal dapat dilihat dari salah satu

penelitian yang dilakukan oleh Tampubolon (2005). Dari penelitian yang

dilakukan pada semua kelompok umur, ditemukan bahwa 96,58% menderita

penyakit periodontal.

8

2. Mekanisme Terjadinya Penyakit Periodontal

Penyakit periodontal merupakan hasil interaksi yang kompleks antara

biofilm subgingiva dan inflamasi imun pada “host” yang berkembang dalam

gingiva dan jaringan periodontal dalam menanggapi serangan invasi bakteri.

Secara umum, periodontitis terjadi setelah gingivitis, tetapi tidak semua kasus

gingivitis berlanjut menjadi periodontitis. Pada gingivitis, lesi inflamasi terbatas

pada gingival, tetapi pada periodontitis, proses inflamasi juga meluas sampai

ligament periodontal dan tulang alveolar. Hasil dari adanya inflamasi adalah

kerusakan pada serat-serat ligamentum periodontal, yang mengakibatkan

hilangnya perlekatan secara klinis dan resorpsi tulang alveolar (Preshaw dan

Taylor, 2012).

Pada tahun 1970-an dan 1980-an, plak bakteri umumnya dianggap

sebagai penyebab utama periodontitis. Pada masa itu, dikatakan bahwa

kebersihan rongga mulut yang buruk adalah hasil dari peningkatan akumulasi

plak, yang kemudian menghasilkan penyakit periodontal. Namun, hasil

pengamatan tersebut tidak digunakan lagi karena ada banyak orang dengan

kebersihan mulut yang buruk tetapi tidak berkembang penyakit periodontal,

dan sebaliknya terdapat individu yang memiliki kesehatan mulut yang baik

dan sesuai dengan protocol perawatan periodontal, tetapi mengalami

kerusakan periodontal yang progresif dan periodontitis agresif. Hal tersebut

juga dikemukakan oleh Loe dkk yang melakukan pengamatan pada buruh teh

di Sri Lanka yang tidak memperhatikan perawatan gigi dan dibagi menjadi tiga

kategori utama: (1) individu (≈8% dari populasi yang diteliti) memiliki

perkembangan yang cepat pada penyakit periodontal, (2) individu (≈ 81%)

9

yang memiliki perkembangan moderat, dan (3) individu (≈ 11%) yang

menunjukkan tidak ada perkembangan penyakit periodontal maupun

gingivitis. Semua pasien pada populasi ini memperlihatkan adanya plak dan

deposit kalkulus yang banyak. Etiologi yang berperan adalah bakteri plak

yang merangsang respon inflamasi yang berkembang di jaringan gingival.

Namun, penentu utama kerentanan penyakit adalah sifat dari respon imun

inflamasi itu sendiri. Hal ini bersifat paradoks bahwa proses pertahanan, yang

proktektif dengan maksud (untuk mencegah masuknya bakteri dan produknya

ke dalam jaringan), yang akan mengakibatkan kerusakan jaringan yang lebih

besar dan menjadi manisfestasi klinis penyakit (Preshaw dan Taylor, 2012).

a. Lesi Awal

Lesi awal terjadi dalam waktu empat hari pertama setelah plak mulai

berakumulasi. Ini adalah suatu lesi subklinis yang hanya dapat dilihat secara

histologi tetapi ditandai dengan adanya edema, peningkatan cairan sulkus

gingiva, akumulasi leukosit polimorfonuklear (PMN) dan hilangnya jaringan

ikat. Saat plak berakumulasi, enzim bakteri dan produk akhir metabolik

meningkatkan permeabilitas junctional epithelium, sehingga produk bakteri

dapat masuk lebih dalam dan pada saat yang bersamaan cairan gingiva

mengalir keluar. Cairan gingiva pada dasarnya adalah suatu produk serum,

yang mengandung semua komponen komplemen (Ohlrich dkk, 2009)

Aktivasi komplemen melalui “jalur alternatif” di dalam sulkus gingiva

akan menghasilkan C3a dan C5a anaphilaktosin, yang kemudian

menyebabkan pelepasan amina vasoaktif dari sel mast. Bahan vasoaktif ini

mendorong terjadinya peningkatan permeabilitas vaskular serta pembentukan

10

edema, salah satu ciri khas dari peradangan. Selain itu pada tahap awal ini,

sel mast melepaskan tumor necrosis factor-α (TNF- α) yang sangat berperan

terhadap adanya molekul adhesi oleh sel endotelial serta perlekatan dan

migrasi PMN ke dalam jaringan gingiva dan masuk ke dalam sulkus gingiva.

Meskipun aktivasi jalur alternatif komplemen sangat penting untuk respon

vaskular, bakteri yang berasal dari substansi kemotaktik serta C5a adalah

yang berperan terhadap migrasi awal dari PMN. Akan tetapi jika telah berada

dalam sulkus gingiva, maka PMN tidak dapat memfagositosis bakteri, yang

telah membentuk biofilm dan melekat kuat pada permukaan gigi. Pada kondisi

ini, PMN mengeluarkan kandungan lisosomnya ke dalam sulkus gingiva dan

proses ini disebut sebagai “fagositosis yang gagal”. Enzim lisosom ini

kemudian dapat kembali masuk ke dalam jaringan dan menyebabkan

kerusakan lokal pada jaringan ikat. Pada tahap awal, lesi menempati tidak

lebih dari 5-10 persen jaringan ikat, dan tetap tidak terlihat secara klinis.

(Ohlrich dkk, 2009; Preshaw dan Taylor, 2012).

b. Lesi Dini atau lesi stabil

Dalam waktu sekitar 4-7 hari akumulasi plak, terjadi perubahan sifat

dari lesi yang sebagian besar terdiri dari PMN menjadi lesi dengan

peningkatan jumlah limfosit dan makrofag. Ini disebut sebagai lesi dini dimana

perubahan vaskular menjadi lebih jelas terlihat yang ditunjukkan dengan

aktifnya capillary bed yang sebelumnya normal, serta terjadinya infiltrasi

inflammatory perivaskular. Akibatnya, terjadi peningkatan aliran cairan ke

dalam sulkus gingiva pada daerah gingiiva yang terpapar, dan kemudian

peningkatan aliran cairan sulkus gingiva. Terjadinya pelebaran ruang

11

interseluler antara sel epitel pada junctional epithelium menyebabkan

peningkatan difusi produk bakteri ke dalam jaringan gingiva dan peningkatan

respon peradangan (Ohlrich dkk, 2009).

Jenis sel infiltrasi dominan adalah PMN dan limfosit terutama limfosit

timus (sel-T) dan PMN bermigrasi melalui jaringan ke sulkus dan

memfagositosis bakteri. Fibroblast mengalami degenerasi terutama melalui

apopotosis (kematian sel terprogram) yang meningkatkan ruang untuk

infiltrasi leukosit. Kerusakan kolagen yang terejadi, mengakibatkan penipisan

kolagen didaerah apikal dan lateral junctional dan epitel sulkular. Sel-sel

basal dari struktur epitel berproliferasi sebagai pertahanan terhadap bakteri

dan produknya, dan sebagai hasilnya terlihat bahwa epitel dapat berproiferasi

ke jaringan ikat yang kekurangan kolagen. Adanya edema pada jaringan

gingiva, menyebabkan gingiva terlihat sedikit bengkak dan dengan demikan,

sulkus gingiva menjadi sedikit lebih dalam. Biofilm subgingiva berproliferasi ke

daerah apikal (sehingga kontrol plak menjadi lebih sulit). Lesi awal gingiva

dapat bertahan tanpa batas waktu atau dapat berkembang lebih lanjut


c. Lesi Tetap

Lesi ini merujuk ke gingivitis kronis. Perkembangan dari lesi awal ke

tahap lesi ini tergantung pada banyak faktor, termasuk perubahan plak

(komposisi dan kuantitas biofilm), faktor kerentanan “host”, dan faktor resiko

(baik lokal maupun sistemik). lesi tetap didominasi oleh sel plasma. Dalam

suatu penelitian, menunjukkan bahwa sel-sel plasma mendominasi lesi tetap

gingivitis pada subjek dewasa, sedangkan limfosit mendominasi pada individu

12

muda, meskipun relevansi temuan ini tidak jelas. Yang jelas dari semua studi

adalah bahwa ada infiltrasi sel radang yang signifikan dalam membentuk

gingivitis yang menempati volume yang cukup besar dari jaringan ikat yang

mengalami peradangan. Sejumlah besar sel infiltrasi dapat diidentifikasi yang

berdekatan dengan lateral epitel junctional dan sulkular, sekitar pembuluh

darah, dan antara serat kolagen bundel. Kolagen mengalami penipisan secara

terus-menerus, dengan adanya proliferasi lebih lanjut dari epitel ke dalam

ruang jaringan ikat. Adanya penumpukan neutrofil di jaringan dan yang

melepaskan lisosom secara ekstrasel (dalam upaya untuk membunuh bakteri

yang tidak “phagocytosed”), mengakibatkan kerusakan jaringan lebih lanjut.

Neutrofil juga merupakan sumber utama MMP-8 (neutrofil kolagenase) dan

MMP-9 (gelatinase B), dan enzim ini diproduksi dalam jumlah besar pada

jaringan gingiva yang mengalami peradangan sebagai neutrofil yang

bermigrasi melalui serat kolagen untuk masuk daerah sulkus. Junctional dan

epitel sulkular membentuk epitel poket yang tidak melekat erat pada

permukaan gigi dan yang berisi sejumlah besar neutrofil dan lebih permeable

terhadap sel-sel yang membentuk jaringan ikat. Epitel poket dapat menjadi

ulserasi dan kurang mampu menahan probe periodontal, sehingga terjadi

perdarahan saat probing yang merupakan tanda umum dari gingivitis kronis.

Penting untuk diingat bahwa inflamasi tersebut masih reversibel jika dilakukan

kontrol plak secara efektif (Ohlrich dkk, 2009; Preshaw dan Taylor, 2012).

d. Lesi Tingkat Lanjut

Lesi tingkat lanjut ini ditandai adanya transisi dari gingivitis menjadi

periodontitis. Transisi ini disebabkan oleh banyak faktor, yang penting untuk

13

diketahui mencakup perubahan bakteri (baik komposisi dan jumlah biofilm),

respon inflamasi “host”, dan faktor kerentanan, termasuk faktor-faktor resiko

lingkungan dan genetik. Pemeriksaan histologis menunjukkan bukti adanya

lanjutan kerusakan kolagen (meluas sampai ke ligamen periodontal dan

tulang alveolar). Neutrofil mendominasi dalam epitel poket dan poket

periodontal, dan sel-sel plasma mendominasi dalam jaringan ikat. Epitel

junctional bermigrasi ke apikal sepanjang permukaan akar ke daerah yang

telah kehilangan kolagen dan berkembang dibawahnya untuk

mempertahankan epitel. Resorpsi tulang osteoklastik dimulai, inflamasi

menyebabkan berkurangnya tulang sebagai mekanisme pertahanan untuk

mencegah penyebaran bakteri ke dalam tulang. Poket yang menjadi lebih

dalam, menyebabkan bakteri plak berkembang biak ke apikal dan menjadi

tempat yang sangat menguntungkan bagi banyak spesies yang dianggap

sebagai bakteri patogen. Poket menyediakan lingkungan yang hangat,

lembab, dan anaerobik dengan pasokan gizi yang tersedia untuk bakteri

sehingga tidk dapat dapat dihilangkan dengan respon inflamasi. Dengan

demikian siklus berkembang di mana peradangan kronis dan kerusakan

jaringan terjadi terus menerus, kerusakan jaringan terutama disebabkan oleh

respon inflamasi, namun faktor awal yaitu biofilm tidak dihilangkan. Kerusakan

serat kolagen dalam ligamen periodontal terjadi terus menerus, resorpsi

tulang berlangsung, adanya migrasi epitel junctional ke apikal untuk

pertahanan, dan membuat lebih sulit untuk sebagai hasilnya kedalaman poket

bertambah. Hal ini membuat penghapusan bakteri dan biofilm melalui teknik

14

kebersihan mulut menjadi lebih sulit, sehingga keadan menjadi lebih parah


3. Poket Periodontal

a. Definisi Poket Periodontal

Poket periodontal adalah bertambah dalamnya sulkus gingiva

secara patologis yang merupakan salah satu gambaran klinis yang paling

penting pada penyakit periodontal. Periodontitis dibedakan berdasarkan

etiologi, riwayat perjalanan, perkembangan dan respon terhadap terapi

(Carranza dan Camargo, 2012).

b. Klasifikasi Poket Periodontal

Poket periodontal dapat diklasifikasikan sebagai berikut (Carranza

dan Camargo, 2012):

1) Poket gingival terjadi karena pembesaran gingiva tanpa didasari

kerusakan jaringan periodontal. Sulkus menjadi lebih dalam karena

peningkatan sebagian besar gingiva.

Gambar 2.1. Poket periodontal Sumber : Chonic Periodontitis http ://www.angelfire.com/ok3/terri1/6

15

2) Poket periodontal menyebabkan kerusakan jaringan periodontal

dan kegoyangan gigi bahkan kehilangan gigi.

Terdapat dua jenis poket periodontal, sebagai berikut (Carranza dan

Camargo, 2012):

1) Suprabony, (supracrestal atau supraalveolar), dimana bagian

bawah poket adalah koronal tulang alveolar.

2) Intrabony (infrabony, subcrestal, intraalveolar), dimana bagian

bawah poket adalah bagian apikal yang berdekatan dengan tulang

alveolar. Pada tipe ini, dinding lateral poket terletak di antara

permukaan gigi dan tulang alveolar. Poket dapat melibatkan satu,

dua, atau lebih permukaan gigi dan dapat memiliki kedalaman dan

jenis yang berbeda pada permukaan gigi yang sama dan mendekati

permukaan interdental yang sama. Poket juga dapat spiral (yaitu,

berasal pada satu permukaan gigi dan sekeliling gigi yang

melibatkan satu atau lebih permukaan). Poket paling sering terjadi

di bagian furkasi.

Gambar 2.2 Berbagai jenis poket periodontal. A, poket gingiva. Tidak ada

kerusakan jaringan periodontal pendukung. B, Poket Suprabony. Dasar poket adalah koronal ke tingkat tulang di bawahnya. Pengeroposan tulang horisontal. C, Poket intrabony. Dasar poket adalah apikal dengan tingkat tulang yang berdekatan. Pengeroposan tulang vertikal (Carranza dan Camargo, 2012).

16

c. Gambaran Klinis

Tanda-tanda klinis yang menunjukkan adanya poket periodontal

meliputi adanya warna merah kebiruan, penebalan pada marginal gingiva,

zona vertikal dari margin gingiva pada mukosa alveolar, perdarahan

gingiva dan supurasi, mobilitas gigi; Pembentukan diastema dan gejala

seperti nyeri lokal atau nyeri "dalam tulang". Satu-satunya metode yang

dapat digunakan untuk mencari poket periodontal dan menentukan sejauh

mana kedalamannya adalah dengan menyelidiki disepanjang margin

gingiva pada masing-masing permukaan gigi. Terkadang sulit untuk

membedakan antara sulkus normal yang dalam dan poket periodontal

yang dangkal jika hanya berdasarkan kedalamannya saja. Pada kasus

tersebut, yang dapat membedakan kedua kondisi tersebut adalah

perubahan patologis pada gingiva (Carranza dan Camargo, 2012).

Gambar 2.3. Probing dari poket periodontal yang dalam. Seluruh panjang probe periodontal telah dimasukkan ke dasar saku di permukaan palatal premolar pertama (Carranza dan Camargo, 2012).

d. Patogenesis Poket Periodontal

Lesi awal pada perkembangan periodontitis adalah adanya respon

inflamasi gingiva terhadap serangan bakteri. Perubahan yang terjadi

17

dalam transisi dari sulkus gingiva normal menjadi poket periodontal

adalah berkaitan perbedaan jumlah sel-sel bakteri dalam plak gigi.

Gingiva sehat berhubungan dengan beberapa mikroorganisme, sebagian

besar sel coccoid dan batang lurus. Gingiva yang tidak sehat

berhubungan dengan meningkatnya jumlah spirochetes dan batang motil.

Namun, mikroorganisme ini tidak dapat digunakan sebagai indikator

hilangannya perlekatan dan kehilangan tulang karena adanya

mikroorganisme tersebut tidak cukup untuk memulai atau berkembangnya

penyakit (Carranza dan Camargo, 2012).

Pada konsep terdahulu dinyatakan bahwa setelah adanya

serangan bakteri maka kerusakan jaringan periodontal terus berlanjut.

Sekarang ini, dibuktikan bahwa respon inflamasi “host” terhadap serangan

bakteri menyebabkan terjadinya kerusakan kolagen dan tulang secara

terus menerus. Mekanisme ini berhubungan dengan berbagai sitokin,

sebagian diproduksi secara normal oleh sel-sel pada jaringan yang tidak

mengalami inflamasi dan oleh sel yang terlibat dalam proses inflamasi

seperti leukosit polimorfonuklear (PMN), monosit, dan sel-sel lain yang

menyebabkan kerusakan tulang dan kolagen (Carranza dan Camargo,

2012).

Terdapat dua mekanisme yang berhubungan dengan kehilangan

kolagen yaitu (Carranza dan Camargo, 2012):

1) Kolagenase dan enzim lainnya yang dikeluarkan oleh berbagai sel

sehat dan jaringan yang mengalami peradangan, seperti fibroblast,

PMN, dan makrofag, menjadi ekstraseluler dan menghancurkan

18

kolagen (enzim yang mendegradasi kolagen dan makromolekul matriks

lainnya menjadi peptida kecil disebut matriks metalloproteinase)

2) Fibroblast memfagositosis serat kolagen dengan memperluas proses

sitoplasma ke ligamen-sementum dan menurunkan pemasukan fibril

kolagen dan fibril dari matriks sementum. Sebagai akibat dari

hilangnya kolagen sel-sel epikal epitel junctional berproliferasi

sepanjang akar, yang menyerupai jari dengan ketebalan dua atau tiga

sel. Sebagai hasil dari peradangan, PMN menjadi meningkat dan

mengurangi ujung koronal epitel junctional. PMN tidak bergabung satu

sama lain atau ke sel epitel oleh desmosom. Ketika volume PMN

mencapai sekitar 60% atau lebih dari epitel junctional, jaringan

kehilangan kohesifitas dan melepaskan diri dari permukaan gigi.

Dengan demikian bagian koronal epitel junctional terlepas dari akar

dan bermigrasi, sehingga terjadi pergeseran sulkus epitel mulut ke

apikal secara bertahap dan meningkatkan lapisan kedalaman sulkus

(menjadi poket).

Pemanjangan epitel junctional sepanjang akar memperlihatkan

adanya sel epitel yang sehat. Degenerasi ditandai adanya nekrosis epitel

junctional yang merusak tetapi tidak mempercepat pembentukan poket.

(Ini terjadi pada necrotizing ulseratif gingivitis yang mengakibatkan ulser

dan tidak menyebabkan pembentukan poket) (Carranza dan Camargo,

2012).

Perubahan degeneratif yang terlihat pada epitel junctional di dasar

poket periodontal tidak begitu parah dibandingkan epitel dinding lateral

19

pada poket. Migrasi epitel junctional membutuhkan sel-sel yang sehat

sehingga dapat diasumsikan bahwa perubahan degeneratif dapat terlihat

setelah epitel junctional mencapai sementum (Carranza dan Camargo,

2012).

Perubahan sulkus gingiva menjadi poket periodontal membuat

pelepasan plak menjadi tidak mungkin. Alasan pengurangan poket

didasarkan pada kebutuhan untuk menghilangkan daerah akumulasi plak


Tabel 2.1. Hubungan Gambaran Klinis Dan Histopatologi Poket

Periodontal

No Gambaran Klinis Gambaran Histopatologis

1. Dinding gingiva pada pocket

memperlihatkan berbagai

tingkat perubahan warna

merah kebiruan, normal,

permukaan halus, permukaan

mengkilap dan jaringan tidak

kembali sewaktu ditekan.

Perubahan warna ini disebabkan

karena terhambatnya peredaran

darah, hal ini merupakan

keadaan normal, kerusakan serat

gingiva dan jaringan sekitarnya

menyebabkan permukaan

menjadi halus, mengkilap,

dengan atrofi epitel dan edema,

dan jaringan tidak kembali

setelah ditekan dan

berdegenerasi.

2. Dinding gingiva berwarna

merah muda dan berbatas

tegas, namun tidak sering

tejadi.

Dalam kasus tersebut, perubahan

fibrotik lebih dominan menjadi

eksudat dan degenerasi,

terutama yang berhubungan

dengan permukaan luar dari

dinding poket. Namun, meskipun

20

tampakan klinis sehat, dinding

bagian dalam poket biasa

memperlihatkan beberapa ulser

dan adanya degenerasi.

3. Perdarahan ini dapat terjadi

saat dilakukan probing di

dinding jaringan lunak dari

pocket.

Peningkatan vaskularisasi

mempermudah terjadinya

perdarahan, terjadi degenerasi

dan penipisan epitel, dan

pembuluh darah yang berdekatan

membesar ke permukaan dalam.

4. Ketika dilakukan pemeriksaan

dengan probe, bagian dalam

poket umumnya terasa sakit.

Nyeri pada rangsangan sentuhan

disebabkan karena adanya

ulserasi pada bagian dalam

dinding poket.

5. Dalam banyak kasus, pus

biasanya ditemukan dengan

menggunakan tekanan digital.

Pus yang terjadi dalam poket

disebabkan adanya peradangan

supuratif dari dinding bagian

dalam

e. Histologi Poket Periodontal

1) Dinding Jaringan Lunak

Jaringan ikat adalah edema dan diinfiltrasi dengan sel plasma

(sekitar 80%) secara padat, limfosit, dan PMN yang berhamburan.

Terjadinya peningkatan, pelebaran, dan pembesaran, terutama dilapisan

jaringan ikat subepitelial. Jaringan ikat memiliki berbagai tingkat

degenerasi. Terdapat satu atau beberapa jaringan nekrotik. Selain

eksudatif dan perubahan degeneratif, menunjukkan adanya proliferasi sel-

21

sel endotel pada jaringan ikat, terbentuknya pembuluh kapiler baru,

fibroblas, dan serat kolagen (Carranza dan Camargo, 2012).

Epitel junctional di dasar poket biasanya lebih pendek daripada

sulkus normal. Meskipun terdapat beberapa variasi yang ditemukan pada

sel epitel yang lebih panjang dan lebar, biasanya panjang corona apikal

epitel juncional berkurang dari 50 hingga 100 μm. Sel-sel dapat terbentuk

dengan baik atau mungkin menunjukkan sedikit tanda degenerasi


Perubahan degeneratif yang paling parah terjadi di sepanjang

dinding lateral poket periodontal. Epitel dinding lateral poket

memperlihatkan proliferasi dan perubahan degeneratif. Benih epitel atau

rangkaian sel epitel dihasilkan dari dinding lateral yang berdekatan

dengan jaringan ikat yang mengalami peradangan dan membuat epitel

junctional apikal menjadi lebih jauh. Proyeksi epitel, serta sisa epitel

lateral, yang padat berinfiltrasi sebagai leukosit dan edema dari jaringan

ikat yang meradang. Sel-sel mengalami degenerasi vacuolar dan pecah

membentuk vesikel. Kecepatan degenerasi dan nekrosis pada epitel

menyebabkan ulserasi pada dinding lateral, terlihatnya jaringan ikat yang

mengalami peradangan, dan supurasi. Dalam beberapa kasus,

peradangan akut menjadi dasar terjadinya perubahan kronis (Carranza

dan Camargo, 2012).

Sebuah studi perbandingan mengenai perubahan gingiva pada

periodontitis agresif dan kronis menunjukkan bahwa perubahan

degenerasi epitel lebih jelas terlihat dalam kasus periodontitis agresif

22

dengan ruang antarsel yang lebih terbuka, dengan daerah nekrosis dan

microclefts (Carranza dan Camargo, 2012).

Tingkat keparahan perubahan degeneratif tidak selamanya

berhubungan dengan kedalaman poket. Ulserasi dinding lateral dapat

terjadi pada poket yang dangkal, dan kedalaman poket kadang-kadang

diamati berdsarkan epitel lateral yang relatif utuh atau menunjukkan

sedikit degenerasi. Epitel di puncak gingiva dari poket periodontal adalah

umumnya utuh dan menebal, dengan dasar pasak yang menonjol


2) Invasi Bakteri

Invasi bakteri pada daerah apikal dan dinding lateral poket telah

dijelaskan dalam proses periodontitis kronis. Mikroorganisme berbentuk

filamen, batang, dan coccoid dengan dinding sel gram negatif lebih sering

ditemukan di ruang interseluler sel epitel. Hillmann et al melaporkan

adanya Porphyromonas gingivalis dan Prevotella intermedia dalam

gingiva pada kasus periodontitis agresif. Actinobacillus

actinomycetemcomitans juga telah ditemukan di dalam jaringan (Carranza

dan Camargo, 2012).

Bakteri dapat menginvasi ruang interseluler dibawah sel epitel yang

terkelupas, dan juga ditemukan antara sel epitel yang lebih dalam dan

terakumulasi pada dasar lamina. Beberapa bakteri melewati dasar lamina

dan menyerang jaringan ikat subepitel. Adanya bakteri dalam jaringan

gingiva telah diduga sebagai invasi bakteri atau sebagai "passive

translocation"dari bakteri plak. Hal ini merupakan poin penting karena

23

memiliki implikasi patologi klinis dan belum pernah diklarifikasi (Carranza

dan Camargo, 2012).

Gambar 2.4 Scanning elektron mikrograf bagian dinding poket periodontitis berlanjut

dalam spesimen manusia menunjukkan penetrasi bakteri ke dalam epitel dan jaringan ikat. Scanning elektron mikroskop tampilan dari permukaan dinding poket (A), Epitel yang dibelah (B), dan Jaringan ikat yang dipotong (C). Panah melengkung menunjuk ke daerah penetrasi bakteri ke dalam epitel. Panah putih tebal menunjukkan penetrasi bakteri ke dalam jaringan ikat melalui perubahan pada lamina basal. CF, serat jaringan ikat; D, akumulasi bakteri (batang, coccus, filamen) pada lamina basal; F, organisme filamen pada permukaan epitel. Poin tanda bintang untuk coccobacillus dalam jaringan ikat. (Carranza dan Camargo, 2012)

3) Mekanisme Kerusakan Jaringan

Respon inflamasi disebabkan oleh bakteri plak dimana hal tersebut

menyebabkan kaskade kompleks yang bertujuan untuk menghancurkan

atau menghilangkan bakteri, sel nekrotik, dan agen perusak. Namun,

proses ini tidak spesifik sebagai upaya pemulihan kesehatan, sel host,

seperti neutrophiles, makrofag, fibroblas, sel-sel epitel lainnya, yang

menghasilkan proteinase, sitokin, dan prostaglandin yang bisa merusak

atau menghancurkan jaringan di sekitarnya (Carranza dan Camargo,

2012).

4) Poket Periodontal Sebagai Penyembuhan Lesi

24

Poket periodontal adalah lesi inflamasi kronis dan terus-menerus

mengalami perbaikan. Penyembuhan total tidak dapat terjadi karena

masih adanya serangan bakteri yang merangsang respon inflamasi,

menyebabkan degenerasi pada jaringan baru yang terbentuk terus-

menerus dalam upaya perbaikan (Carranza dan Camargo, 2012).

Kondisi dinding jaringan lunak dari poket periodontal merupakan

hasil dari interaksi pembentukan dan kerusakan jaringan. Keseimbangan

ditentukan dari tampakan klinis seperti warna, konsistensi, dan

permukaan tekstur dari dinding poket. Jika cairan inflamasi dan eksudat

selular mendominasi, dinding poket akan berwarna merah kebiruan,

lembut, kenyal, dan rapuh, dengan permukaan halus yang mengkilap,

biasanya disebut edema dinding poket. Jika sel-sel jaringan ikat dan serat

mendominasi, dinding poket menjadi lebih tegas dan berwarna merah

muda, tampakan klinis ini disebut juga sebagai dinding poket fibrotic


Edema dan poket fibrotik biasanya tidk menunjukkan proses

patologis yang terjadi di seluruh dinding poket. Edema dan poket fibrotik

tergantung pada perubahan pembentukan dan eksudat yang mendominasi


Dinding poket fibrotik biasanya tidak mencerminkan apa yang

terjadi di seluruh permukaan dinding poket. Perubahan degeneratif yang

paling parah terjadi pada jaringan periodontal yang berdekatan dengan

permukaan gigi dan plak subgingiva. Dalam beberapa kasus, peradangan

dan ulserasi di bagian dalam dinding poket disebabkan oleh jaringan

25

fibrosa pada bagian luar. Meskipun perubahan inflamasi terjadi didalam

poket perioontal, juga akan menyebabkan bagian luar poket berwarna

merah muda dan fibrotik (Carranza dan Camargo, 2012).

Gambar 2.5 Dinding poket periodontal. Setengah bagian meradang dan ulserasi; setengah luar adalah padat kolagen (Carranza dan Camargo, 2012).

5) Kandungan Poket

Poket periodontal terdiri atas debris yang berupa mikroorganisme

dan produk (enzim, endotoksin, dan produk metabolik lainnya), cairan

gingiva, sisa-sisa makanan, mucin saliva, desquaminasi sel epitel, dan

leukosit. Plak yang tertutup oleh kalkulus biasanya ditemukan pada

permukaan gigi. Jika terdapat eksudat virulen yang terdiri dari leukosit

hidup, menurunan leukosit,dan leukosit yang neksrosis, bakteri yang

hidup dan mati, serum dan sedikit fibrin. Kandungan poket periodontal

yang berisikan organisme dan debris telah terbukti menjadi racun ketika

disuntikkan subkutan ke hewan eksperimental (Carranza dan Camargo,

2012).

Pus merupakan gambaran yang biasa terlihat pada penyakit

periodontal, tetapi itu hanya tanda sekunder. Adanya pus hanya

26

memperlihatkan perubahan inflamasi dalam dinding poket. Ini bukan

merupakan indikasi kedalaman poket atau kerusakan jaringan pendukung

yang parah. Pembentukan pus yang meluas dapat terjadi pada poket

yang dangkal, sedangkan pada poket yang dalam mungkin menunjukkan

sedikit atau tidak ada pus (Carranza dan Camargo, 2012).

f. Cara Mendeteksi Poket

Satu-satunya metode yang akurat untuk mendeteksi dan mengukur

poket periodontal adalah dengan menjelajahi dengan teliti menggunakan

probe periodontal. Poket periodontal tidak apat dideteksi menggunakan

pemeriksaan radiologi. Poket periodontal adalah perubahaan yang terjadi

pada jaringan lunak. Pemeriksaan radiografi digunakan untuk melihat

kehilangan tulang, dimana poket periodontal diduga sebagai salah satu

penyebabnya, tetapi pemeriksaan radiografi tidak memperlihatkan gambaran

dan kedalaman poket dan tidak menunjukan perbedaan sebelum dan setelah

penghilangan poket periodontal kecuali ada perubahan yang terjadi pada

tulang (Takei dan Caranzza, 2012)

Gutta percha atau kalibrasi silver point dapat digunakan pada

pemeriksaan radiografi untuk menentukan tingakat perlekatan dari poket

periodontal. Hal tersebut dapat digunakan secara efektif pada poket

periodontal individu atau dalam penelitian klinis, tetapi penggunaan yang

terlalu sering pada rongga mulut sulit untuk diatur. Pemeriksaan klinis dan

penggunaan probe lebih efisien dan jelas (Takei dan Caranzza, 2012).

27

g. Probing Pocket

Pada pemeriksaan poket periodontal harus meliputi tampilan dan

distribusi pada permukaan setiap gigi, kedalaman poket, tingkat perlekatan

akar dan tipe poket (suprabony dan infrabony) (Takei dan Carranza, 2012).

Ada dua kedalaman poket yang berbeda: (1) biologis atau histologist

mendalam dan (2) kedalaman klinis atau probing. Kedalaman biologis adalah

jarak antara margin gingiva dan dasar poket (ujung koronal epitel junctional).

Hal ini dapat diukur hanya pada persiapan yang cermat dan secara memadai

pada bagian histology. Kedalaman probing adalah jarak yang ditembus probe

ke dalam poket (Takei dan Carranza, 2012).

Penetrasi probe dapat bervariasi, bergantung pada bentuk dan ukuran

ujung probe, arah penetrasi, ketahanan jaringan, konveksitas mahkota, dan

tingkat peradangan jaringan. Beberapa penelitian telah dilakukan untuk

menentukan kedalaman penetrasi probe dalam sulkus atau poket. Armitage

dan rekan-rekannya, menggunakan anjing pemburu untuk mengetahui

penetrasi probe menggunakan kekuatan yang standar yaitu 25 gram. Mereka

melaporkan bahwa pada gingival sehat probe menembus epitel sekitar dua

pertiga dari panjangnya; pada kasus gingivitis, probe berhenti 0,1 mm pada

akhir apikal yang pendek dan pada periodontitis, ujung probe secara

konsisten melewati sel-sel epitel junction yang paling apikal (Takei dan

Carranza, 2012).

Pada poket periodontal manusia, ujung probe menembus ke koronal

dari perlekatan jaringan ikat. Kedalaman penetrasi probe di apical jaringan

ikat pada epitel junctional di dalam poket periodontal adalah sekitar 0,3 mm.

28

Hal ini penting untuk diketahui dalam mengevaluasi perbedaan kedalaman

probing sebelum dan setelah pengobatan, seperti pengurangan penetrasi

probing yang mungkin diakibatkan oleh berkurangnya respon inflamasi pada

perlekatan. Kekuatan probing telah diteliti oleh beberapa peneliti gaya 0,75 N

dan ditemukan dapat ditahan dengan baik dan akurat. Kesalahan

pemeriksaan (perbedaan kedalaman antara pemeriksa) dilaporkan sebanyak

2,1 mm, dengan rata-rata 1,5 mm, di wilayah yang sama (Takei dan Carranza,

2012).

h. Teknik Probing

Probe harus dimasukkan sejajar dengan sumbu vertikal gigi dan

“berjalan” mengelilingi setiap permukaan gigi untuk mendeteksi daerah

penetrasi terdalam. Selain itu, penting untuk memeriksa adanya lubang pada

daerah interdental dan keterlibatan furkasi. Untuk mendeteksi adanya lubang

pada daerah interdental, probe harus ditempatkan miring pada permukaan

fasial dan lingual sehingga dapat diketahui titik terdalam dari poket yang

berada dibawah titik kontak. Pada gigi yang memiliki akar jamak, adanya

keterlibatan furkasi harus diperiksa dengan teliti. Penggunaan probe yang

dirancang khusus (misalnya probe nabers) memungkinkan pemeriksaan lebih

mudah dan lebih akurat pada komponen horistal dari lesi furkasi. (Takei dan

Caranzza, 2012)

i. Perbedaan Tingkat Perlekatan Dan Kedalaman Poket

Kedalaman poket adalah jarak antara dasar poket dengan margin

gingiva. Kedalaman poket ini dapat berubah dari waktu ke waktu jika tidak

29

dilakukan perawatan pada penyakit periodontal sehingga menyebabkan

perubahan posisi pada margin gingiva. (Takei dan Caranzza, 2012)

Tingkat perlekatan adalah jarak antara dasar poket dan titik tetap pada

mahkota seperti cementoenamel junction (CEJ). Perubahan pada tingkat

perlekatan merupakan hasil dari pertambahan dan kehilangan perlekatan dan

menjadi indikasi kerusakan periodontal (Takei dan Caranzza, 2012).

j. Penentuan Tingkat Perlekatan

Ketika margin gingiva berada pada mahkota anatomis, tingkat

perlekatan ditentukan dengan cara mengurangkan kedalaman poket dengan

jarak dari gingiva ke cementoenamel junction (CEJ). Jika hasilnya sama,

kehilangan perlekatan adalah nol (Takei dan Caranzza, 2012).

Ketika margin gingiva berada tepat dengan cementoenamel junction

(CEJ), hilangnya perlekatan sama dengan kedalaman poket. Ketika margin

gingiva berada di bagian apikal dari cementoenamel junction (CEJ), hilangnya

perlekatan lebih besar dibanding kedalaman poket. Oleh karena itu jarak

antara CEJ dan margin gingiva harus digabungkan untuk mendapatkan

kedalaman poket (Takei dan Caranzza, 2012).

k. Perdarahan Pada Probing

Memasukkaan probe kebawah poket dapat menimbulkan perdarahan

jika gingiva mengalami peradang dan epitel poket atrofi atau ulserasi. Bagian

yang tidak mengalami peradangan jarang terjadi perdarahan. Dalam banyak

kasus, perdarahan saat probing merupakan tanda awal peradangan daripada

perubahan warna. Namun, perubahan warna juga mungkin ada meskipun

tanpa perdarahan saat probing. Tergantung pada tingkat keparahan inflamasi,

30

perdarahan bisa bervariasi seperti adanya garis merah tipis sepanjang sulkus

gingiva hingga perdarahan yang banyak. Jika perawatan periodontal berhasil,

perdarahan saat probing akan berhenti (Takei dan Caranzza, 2012).

Untuk mengetahui perdarahan setelah probing, probe dimasukkan

secara hati-hati ke bagian bawah poket dan bergerak perlahan secara lateral

disepanjang dinding poket. Kadang-kadang perdarahan muncul segera

setelah pengangkatan probe, kadang-kadang tertunda selama beberapa

detik. Oleh karena itu dokter harus memeriksa kembali perdarahan tersebut

hingga 30-60 menit setelah probing (Takei dan Caranzza, 2012).

Sebagai satu-satunya tes, perdarahan saat probing tidak dapat

dijadikan prediksi yang jelas mengenai kehilangan perlekatan yang

progresif,namun tidak adanya perdarahan adalah prediksi yang baik untuk

kestabilan periodontal. Ketika perdarahan terjadi dibanyak tempat yang

merupakan kelanjutan dari penyakit, maka perdarahan pada probing

merupakan indikator yag baik untuk memprediksikan kehilangan perlekatan

(Takei dan Caranzza, 2012).

4. Perawatan Dasar Poket Periodontal

a. Skelling

Skelling adalah prosedur awal pembuangan plak, kalkulus,

akumulasi materi dan stain dari mahkota gigi dan permukaan gigi. Alat

yang digunakan dalam skelling disebut dengan scaller. Secara umum

instrument-instrumen yang digunakan dalam skelling , meliputi scaller,

kuret, file, dan alat scaller sonic dan ultrasonic (Fedi dkk.,1995)

31

Instrumen yang digunakan untuk membuang deposit supragingiva

yaitu scaller meliputi chisel, hoe, sicle. Chisel digunakan untuk mengungkit

jembatan kalkulus pada gigi-gigi anterior bawah. Hoe digunakan untuk

mengungkit deposit kalkulus supramarginal. Sicle digunakan untuk

memecahkan kalkulus terutama di daerah interproksimal. File juga

digunakan untuk merontokkan dan menghilangkan deposit kalkulus yang

tebal (Fedi dkk.,2012)

b. Kuretase

Kuretase (scraping/pengerukan/pengkuretan) : Membuang dinding

poket yang mengalami granulasi/fibroblastikangioblastik dan inflamasi.

Kuretase bertujuan untuk mempercepat penyembuhan karena enzim dan

fagositosis yang bertugas mengambil jaringan nekrose yang tertinggal

selama terjadi proses penyembuhan (Bakar,2012).

Indikasi kuretase (Bakar,2012):

1) Eliminasi pocket suprabony yang lokasi inflamasinya masih dapat

dilihat.

2) Untuk tujuan perlekatan kembali = reattachment poket infrabony tapi

masih mudah untuk dijangkau dan dapat dilihat.

3) Menghilangkan inflamasi atau mengurangi inflamasi, pada pasien yang

merupakan kontraindikasi flap atau bedah yang lain, misalnya umur,

penyakit sistemik, psikologis, dan lain-lain.

4) Untuk maintenance phase yaitu kunjungan sesudah perawatan.

32

Tujuan kuretase antara lain adalah membersihkan jaringan

granulasi dan jaringan inflamasi, mengurangi kedalaman poket,

mengambil papilla interdental yang rusak.

Tata laksana kuretase (Bakar, 2012):

1) Indikasi (pengukuran bleeding or probing, kedalaman poket

periodontal, dan pemeriksaan radiograf untuk menilai kerusakan tulang

alveolar).

2) Skeling and root planing

3) Masukkan kuret sejajar aksisi gigi sampai dasar poket, sisi tajam pada

epitel sulkuler. Dinding di luar gingiva ditahan dengan ibu jari.

4) Lakukan pengerokan (kuret) beberapa kali

5) Irigasi dengan bahan irigasi (NaCl, clorhexidin, dll)

6) Tekan daerah operasi 3-5 menit agar jaringan nekrotik keluar dari

sulkus gingival.

7) Kontrol 1 minggu

B. Mikroba Penyebab Penyakit Periodontal

Plak gigi adalah suatu biofilm mikroba. Biofilm memiliki karateristik

yang dapat mempengaruhi penanganan klinis pada penyakit periodontal.

Contohnya, perubahan pola gen serta komposisi dan densitas dari matriks

ekstraseluler dapat mengurangi kerentanan mikroba terhadap agen

antimikroba (Marsh, 2005; Gilbert dkk, 2002; Stewart dan Costerton, 2001).

Bakteri yang berkembang dalam biofilm gigi mengalami peningkatan toleransi

terhadap agen antimikroba, termasuk yang digunakan dalam pasta gigi dan

obat kumur (Wilson, 1996; Pratten dan Wilson, 1999). Selain itu, pengamatan

33

dengan menggunakan mikroskop confocal pada biofilm memperlihatkan

bahwa chlorhexidine hanya mempengaruhi sel di lapisan terluar biofilm plak

yang berusia 24 dan 48 jam, menunjukkan bahwa agen tersebut kurang

efektif pada permukaan biofilm atau kurangnya penetrasi (Zaura-Arite dkk,

2001). Biofilm bakteri oral juga lebih toleran terhadap antibiotik (misalnya,

amoksisilin, doxycycline, minocycline, dan metronidazole) dibandingkan

dengan sel planktonik. Selain itu, biofilm Porphyromonas gingivalis terbukti

memiliki toleransi 160 kali lipat terhadap minimum inhibitory concentration

(MIC) metronidazole untuk sel planktonik (Socransky dan Haffajee , 2002;

Noiri dkk, 2003; Wright dkk, 1997).

Ada lebih dari 700 spesies bakteri aerob dan anaerob yang telah

diidentifikasi di dalam rongga mulut manusia (Aas dkk, 2005; Paster dkk,

2006). Mikroba tumbuh sebagai koloni kompleks, campuran, dan

interdependen di dalam biofilm dan dapat mencapai ketebalan yang cukup

besar, yaitu sekitar 1 mm dalam waktu 96 jam jika dibiarkan saja (Listgarten,

1976; Cobb dan Killoy, 1990). Seperti halnya semua biofilm mikroba, biofilm

oral merupakan suatu kolonisasi yang diawali oleh spesies aerob gram-positif

Streptococci (spp), secara berturut-turut diikuti dengan Actinomyces spp,

Corynebacterium spp, Vellonella spp, dan pada biofilm yang lebih mature,

berbagai jenis mikroba anaerob gram-negatif seperti Treponema spp.,

Fusobacterium spp., Porphyromonas spp., Prevotella spp., dan Tannerella

spp (Cobb dan Killoy, 1990; Socransky dkk, 1998; Sbordone dan Bortolaia,

2003).

34

C. Peranan dari Respon Imun Host

Bakteri merupakan salah satu faktor yang dapat menyebabkan

penyakit periodontal destruktif. Awal dan perkembangan penyakit memerlukan

host yang rentan (Cobb, 2008). Aksi dari mikroba menimbulkan respon

peradangan dan imun pada host. Sifat dan besar respon turut mempengaruhi

keparahan dan perkembangan penyakit periodontal (Page dan Kornman,

1997). Secara lokal, bakteri dan produk akhir metabolit mereka merangsang

respon imun seluler di dalam gingiva secara lokal, ditunjukkan dengan adanya

infiltrasi sel neutrofil, makrofag, limfoid dalam jumlah besar. Sel tersebut dan

sel jaringan ikat host didalam lesi inflammatory distimulasi untuk bersintesis

dan melepaskan sitokin proinflammatory, prostanoid, dan enzim proteolitik,

misalnya interleukin-1 (IL-1), IL-6, IL-8, tumor necrosis factor alpha (TNF-α),

prostaglandin E2 (PGE2), matriks metalloprotease (Offenbacher, 1996).

Respon peradangan-imun host ini yang menyebabkan tanda klinis dari

gingivitis dan periodontitis kronis serta gambaran khas mereka yaitu

degradasi jaringan ikat fibrous, resorpsi tulang alveolar pendukung gigi, dan

pembentukan poket periodontal (Cobb, 2008).

Berbeda dengan epidermis kulit, lapisan epithel dinding jaringan lunak

pada poket periodontal tidak memiliki stratum corneum dan stratum

granulosum. Sehingga epithelium poket mudah mengalami ulserasi dan

dirusak oleh bakteri patogenik subgingiva (Hujoel dkk, 2001). Oleh karena itu,

endotoksin dan antigen mikroba lainnya dapat masuk ke jaringan ikat dan

vaskularisasi gingiva menyebabkan terjadinyan bakteremia dan endotoksin.

Ada banyak bukti yang menunjukkan bahwa sitokin proinflamatory dan

35

prostanoid yang dihasilkan secara lokal dapat masuk kedalam sistem sirkulasi

dan kemudian menyebabkan munculnya markers dari liver pada reaksi

peradangan sistemik, seperti C-reactive protein, fibrinogen, amyloid-A serum,

dan haptoglobulin (Ebersole dkk, 1997; Noack dkk, 2001; Amar dkk, 2003;

Slade dkk, 2003; Leivadaros dkk, 2005).

D. MMP pada Inflamasi Periodontal

Gen MMP diekspresikan ketika diperlukan dalam remodeling fisiologis

matriks ekstraselular atau dalam kerusakan jaringan patologis. Namun,

ekspresi induktif MMPs dapat dinaikkan atau diturunkan oleh sitokin oleh pro-

dan anti-inflamasi, protein matriks ekstraseluler, faktor virulensi bakteri dan

enzim, sel stres, perubahan bentuk sel, kontak dan komunikasi selular, dan

dengan ester phorbol. Selanjutnya, ekspresi MMP dapat diturunkan atau

ditekan oleh substrat dari MMP itu sendiri secara utuh dan/atau

dibelah/diproses dengan berbagai hasilnya. Sebagai contoh, kolagen tipe I

dapat bertindak sebagai ligan untuk domain discoidin yang mengandung

reseptor yang mirip dengan kinase tirosin, dimana dapat menaikkan ekspresi

MMP-1 ketika diaktifkan oleh kolagen tipe I dan menjadi tidak aktif jika ligan

kolagen tipe I terdegradasi oleh kolagenase (Sorsa dkk, 2006).

36

Gambar 2.6. Ilustrasi skematik proses interaksi bakteri host pada penyakit periodontal (Carranza dkk, 2006)

Penelitian telah mengungkapkan bahwa ikatan substrat MMP,

pengolahan dan pembelahan permukaan luar domain katalitik dan sisi aktif

MMPs; yang dapat membelah substrat MMP non-kolagen/non-matriks

termasuk sitokin pro dan anti-inflamasi dan kemokin. Exocites dapat

memperluas substrat dan profil jaringan MMPs. Pengolahan dan pembelahan

exocites menghasilkan ukuran kecil molekul atau peptida, yang efeknya dari

lebih berpotensi dibanding molekul asli. Dalam hal ini, IL-8 diekspresikan

dalam periodontitis yang diakibatkan oleh sel epitel cairan sulkus yang dapat

melepaskan MMP-8 dan -9 oleh neutrofil dan juga merupakan target potensial

dari pengeluaran MMPs. Dengan demikian, proteolisis dari beberapa substrat

37

matriks non-matriks seperti sitokin, kemokin, reseptor, molekul adhesi,

komponen komplemen dan serpin saat ini mendapat perhatian sebagai peran

tradisional dari MMP-8 dan -9 dalam degradasi matriks ekstraseluler dan

lapisan luar membran selama patogenesis baik pada inflamasi dan penyakit

ganas. Oleh karena itu, tingkat dan keterlibatan MMPs tidak bisa lagi

dianggap penting semata-mata karena jaringan yang merusak aktivitas, tetapi

juga harus dianggap penting bagi peroteksi proses imun anti-inflamasi

pelindung (Sorsa dkk, 2006).

1. MMPs cairan sulkus gingiva (GCF) pada penyakit periodontal

GCF telah ditemukan mengandung banyak serum protein, mediator

inflamasi, produk degradasi sel jaringan host, metabolit mikroba dan enzim.

Terutama proteinase seperti MMPs, yang serupa pada neutrofil elastase dan

cathepsin G, yang berperan sentral dalam pengaturan kesehatan dan

penyakit jaringan periodontal. Enzim-enzim dalam GCF atau peri-implan

cairan sulkus (PISF) dianggap berhubungan dengan kesehatan dan penyakit

jaringan periodontal dan gigi. Pengumpulan dan analisis sampel GCF dan

PISF dapat memberikan alat non-invasif yang berguna untuk menilai dan

memantau status patofisiologi dari periodonsium gigi dan jaringan peri-implan

dalam lokasi spesifik. Dengan demikian, harapan besar diletakkan pada

enzim GCF dan PISF dalam mencari indikator molekul atau biomarker untuk

memandu dokter terhadap deteksi chair-side dan point-of-care dan

pemantauan kesehatan dan penyakit periodontal dan peri-implan gigi (Sorsa

dkk, 2004; Sorsa dkk, 2006).

38

Predominan MMPs tampak pada jaringan gingival yang mengalami

inflamasi, cairan sulkus gingiva (GCF), air liur/air kumur serupa dengan cairan

sulkus peri-implan gigi (PISF) adalah derivat PMN yang diturunkan termasuk

MMP-8 dan -9 dan epitel atau sel tulang-derivat MMP-13, dinyatakan lebih

baik dibanding dengan ekspresi MMP-1 dan MMP-2. Tingkat dan derajat

aktivasi PMN yang diturunkan MMP-8 dan -9 dan sel epitel atau tulang-

derivat MMP-13 telah terbukti meningkat dengan meningkatnya aktivitas dan

keparahan penyakit periodontal dan menurunnya perawatan jaringan

periodontal (scaling dan root planing). Gangguan antara rasio MMP dan TIMP

telah terlibat dalam ethiopathogenesis dari periodontitis. (Sorsa dkk, 1994;

Preshaw dkk, 2004).

2. MMP-8 dan Penyakit Periodontal

Kolagenase-2 (MMP-8), disebut juga kolagenase neutrofil, yang

sebelumnya diekspresikan oleh leukosit polimorfonuklear (PMN). MMP-8

disintesis selama pematangan PMN dalam sumsum tulang, tetapi kemudian

menjadi glikosilat dan awalnya disimpan dalam granul subselular tertentu, dari

area dimana degranulasi selektif ini dikeluarkan sebagai respon terhadap

stimulus pemicu. Neutrofil (PMN)- tipe MMP-8 lebih banyak mengandung

glikosilat dibanding MMPs lainnya termasuk fibroblast- tipe MMP-8; gugus

karbohidrat PMN - tipe MMP-8 ini diyakini bertindak sebagai sinyal target yang

mengarahkan lokasi subselular ke dalam granul interselular tertentu dari

PMNs dan menjelaskan sensitivitas PMN tipe MMP-8 untuk aktivasi dan

inaktivasi oleh oksigen reaktif. MMP-8 dapat juga diproduksi (diekspresikan

secara de novo) oleh kondrosit artikular, dan selama inflamasi pada berbagai

39

penyakit seperti bronchitis, asma, periodontitis, dan arthritis akibat residen

sinovial dan fibroblast gingiva, sel epitel/keratinosit, odontoblasts, sel kanker

pada mulut, monosit/makrofag dan plasma sel (Kiili dkk, 2002; Sorsa dkk,

2006).

Beberapa penelitian menegaskan bahwa jumlah dan aktivitas MMP-8

bertambah dalam GCF poket penyakit periodontal pada pasien penderita

periodontitis kronis. Meningkatnya jumlah dan aktivtias MMP-8 berkorelasi

dengan keparahan penyakit periodontal. Perawatan periodontal seperti

skeling dan root planing dinyatakan dapat mengurangi kadar MMP-8 dan

aktivitasnya secara bermakna. Poket periodontal atau daerah-daerah yang

memberikan respon buruk terhadap perawatan ditemukan memiliki kadar

MMP-8 yang tinggi. Kadar MMP-8, secara signifikan, lebih tinggi dalam GCF

yang mengandung Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, dan

Treponema denticola. Beberapa penelitian terdahulu menemukan bahwa

dalam daerah-daerah yang sehat atau diberi perawatan periodontal, kadar

MMP-8 sangat bervariasi (Chen dkk, 2000; Mantyla dkk, 2003).

LPS bekerja sebagai endotoksin prototipikal, yang merupakan

komponen utama dari membran luar bakteri gram negatif dan memulai

rangkaian reaksi yang menghasilkan destruksi jaringan periodontal. LPS

berasal dari biofilm plak pada permukaan akar gigi yang kemudian

menstimulasi polymorphonuclear leukocytes (PMNs) pada suatu sisi. Monosit

dan makrofag merespon dengan mengeluarkan berbagai sitokin

proinflammatory, meliputi interleukin (IL)-1β dan tumor necrosis factor (TNF)-

alpha, di mana langsung menuju proses destruksi. Cathepsin dan osteoclast-

40

derived mediator of bone resorption lainnya bekerja bersama dengan

sekelompok besar endopeptidase yang dilepaskan oleh fibroblas dan PMNs

pada tahap ini adalah MMPs. Bagian spesifik dari famili MMP menjadi target

dari intervensi terapeutik. Bagian MMP ini dapat memeriksa fungsi fisiologis

secara detail, karena bagian ini memiliki peranan yang kompleks terhadap

periodontitis (Giannobole, 2008).

E. Propolis

Propolis adalah salah satu produk alam yang dihasilkan oleh lebah.

Propolis yang disebut juga lem lebah adalah bahan yang dihimpun oleh lebah

pekerja dari sari bunga, tunas, daun dari berbagai tipe pohon dan tanaman,

yang digunakan sebagai penutup retakan dan lubang yang terdapat dalam

setiap sarang lebah serta bermanfaat sebagai pelindung sarang lebah

(Aagard, 1974; Kaal, 1991 cit. Horax, 1999; Hill, 1981). Bahan yang sejenis

balsem tersebut dicampur oleh lebah dengan derivat pollen dan berbagai tipe

enzim aktif. Enzim tersebut disekresi dari kelenjar yang terletak di kepala dan

dada lebah (Kaal, 1991; Chen, 1993).

Gambar 2.7. Propolis mentah dari lebah trigona sp

41

Sari tumbuhan menghasilkan propolis dengan warna yang berbeda,

sehingga warna propolis bervariasi mulai dari coklat muda, coklat tua, kuning

kemerahan, hijau tua sampai coklat kehitaman tergantung dari sumber

tumbuhan. Baunya spesifik, segar, disebabkan kandungan resin dan minyak

eterisnya (Ghisalberti, 1979; Root, 1983; Dadant, 1984). Secara fisik propolis

adalah bahan yang liat dan mengkilat, dalam keadaan dingin (dibawah 15oC )

bersifat getas (brittle), dan menjadi lunak, sangat liat dan mudah melekat

dalam keadaan hangat (36oC). Sedangkan bila suhu dinaikkan menjadi 60o-

70oC maka propolis akan meleleh menjadi cairan yang lengket dan beewax

akan terekstraksi dari propolis tersebut. Berat jenis propolis berkisar antara

1,112-1,136 (Chen, 1993). Secara kimia tidak larut dalam air, larut sebagian

dalam alkohol, larut dalam aseton, petroleum eter, dan kloroform (Aagard,

1974 cit. Horax, 1999; Root, 1983).

1. Karakteristik.

Karakteristik utama propolis dapat disebutkan sebagai berikut

(Kaal, 1991; Scheller dkk, 1988; Ghisalberti, 1979):

a) Kemampuan untuk membunuh atau menghentikan pertumbuhan

sejumlah tipe bakteri. Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa

propolis lebih efektif bila diaplikasikan pada tubuh dari pada

percobaan laboratorium (lebih efektif secara in vivo dibanding in vitro).

Fenomena ini kemungkinan karena propolis menstimulasi fungsi

sejumlah organ dan selanjutnya menginduksi tubuh membangkitkan

resistensi terhadap agen kausatif penyakit. Efek tersebut

42

kemungkinan diakibatkan oleh asam benzoik, asam ferulat, galangin

dan pinocembrin,

b) Mempunyai sifat antimikotik. Substansi yang bertanggung jawab pada

efek tersebut yaitu: asam kafeik, benzylcumarate P, pinocembrin dan

pinobanksin.

c) Mempunyai sifat anestetik. Sifat anestetik tersebut lebih kuat dari

kokain. Efek tersebut dihasilkan dari minyak esensial.

d) Propolis efektif terhadap infeksi virus. Propolis dalam larutan 5%

alkohol menunjukkan kemampuan menghambat proliferasi virus

influensa ketika diberikan secara intra nasal atau sebagai aerosol

pada anjing 2 jam sebelum diinfeksi virus.

e) Propolis menstimulasi pembentukan sel dan jaringan. Karasteriktik ini

penting dalam mempercepat penyembuhan luka dan mengurangi

pembentukan jaringan parut.

f) Menstimulasi sistem imun dan meningkatkan resistensi terhadap

penyakit infeksi dalam tubuh. Studi yang dilakukan oleh Scheller dkk

(1988), mengemukakan bahwa pemberian 500 µg/mencit

meningkatkan produksi sel antibodi (plaque-forming) dalam limfa

mencit. Lebih lanjut disebutkan bahwa aktivitas imonologis dari

propolis mungkin berkaitan dengan aktivasi makrofag yang

meningkatkan kapasitas fagositnya. Aktivasi makrofag adalah penting

pada sifat imunogenitas dari propolis yang selanjutnya mempengaruhi

faktor-faktor regulasi fungsi sel B dan sel T (Kurkland dkk, 1977 cit.

Scheller dkk, 1988).

43

2. Komposisi Propolis

Propolis mempunyai komposisi yang kompleks, hal ini sangat

berkaitan dengan jenis tumbuhan sumber propolis tersebut (Chen, 1993).

Secara kimia komposisi propolis adalah sebagai berikut:

1) Resin dan balsem 50% - 53%,

2) Polifenol 1,2% - 17%,

3) Pollen 2% - 3% yang terdiri dari: air 12% - 20%, protein 20%, asam

amino 13%, karbohidrat 25% - 48%, asam lemak jenuh 12%-12,5%,

karbohidrat 11%-17%, air 2,5%,

4) Bee wax 19% - 35% terdiri dari ester 70% - 75%, asam lemak jenuh

12% - 12,5%, karbohidrat 11% - 17%, air 2,5%,

5) Asam ferulat,

6) Disamping itu terdapat mineral yang mengandung K, P, Na, Ca, Si, Al,

Fe, Mg (Grange 1990 cit. Horax, 1999). Komposisi yang hampir sama

dikemukakan oleh Dadant (1984) dan Kaal (1991) yaitu terdiri dari

resin dan balsem ± 50%, vegetable waxes ±30%, minyak esensial

±10%, pollen ±5%, senyawa organik dan mineral ± 5%.

3. Aktivitas Farmakologis.

Penelitian terhadap propolis dibidang kesehatan telah banyak

dilakukan, baik secara in vivo, maupun in vitro. Ethanolic extract of

propolis (EEP) menunjukkan sejumlah aktivitas farmakologis yaitu:

antibakteri, antifungi, anti-inflamasi, anestetik, hipotensif, immuno-

stimulatori, mendorong regenerasi jaringan dan sifat sitostatik (Bankova

dkk, 1983; Ghisalberti, 1979; Bankova dkk, 1989; Marcucci, 1995 cit. Park

44

dkk, 1997; Chen, 1993). Ekstrak propolis (larutan alkohol 30%) dapat

digunakan untuk mengobati ulkus, berdasarkan hasil yang diperoleh pada

percobaan yang dilakukan terhadap binatang. Efek propolis terhadap

pertumbuhan sel-sel tumor juga dilaporkan (Kaal, 1991).

Komponen penting lain dari propolis adalah asam ferulat. Asam

ferulat dikenal mempunyai efek antimikroba yang kuat, baik terhadap

bakteri gram positif maupun bakteri gram negatif. Komponen asam ferulat

juga dilaporkan efektif terhadap penyakit kolagen (Kaal, 1991; Root,

1983).

Menurut Takaisi-Kikuni dan Schilcher (1994), propolis menghambat

pertumbuhan bakteri dengan mencegah pembelahan sel, selanjutnya

menghasilkan pembentukan pseudo-multiseluler. Sebagai tambahan,

propolis mengacaukan sitoplasma, membran sitoplasma, dan dinding sel,

menyebabkan bakteriolisis partial, dan menghambat sintesis protein.

Semua EEP dari berbagai daerah di Brazil menghambat aktivitas

glukosiltransferase dan pertumbuhan S.mutans (pembentukan karies gigi

disebabkan oleh kolonisasi dan akumulasi mikroorganisme oral dan

polisakarida ekstraselular yang disintesa dari sukrosa glukosiltransferase

S.mutans) (Park dkk, 1998)

4. Dosis pemakaian.

Propolis yang diekstrak dalam ether maupun alkohol menunjukkan

LD50 0,7 mg/gr BB setelah 19 jam. Sebagai perbandingan, prokain

dengan dosis dan periode yang sama menyebabkan kematian 60%

hewan coba. Propolis dalam larutan ether tidak toksik terhadap mencit

45

dengan dosis 0,35 mg/g BB (Ghisalberti, 1979). Menurut Donadieu (1980

cit. Kaal, 1991) propolis diberikan dalam dosis tinggi (10 - 15 gr/kg BB)

pada sejumlah uji coba terhadap binatang percobaan termasuk anjing,

tikus dan marmot. Ternyata setelah beberapa bulan pemberian, tidak

ditemukan efek toksik dan dosis tinggi tidak menyebabkan kelainan

patologis. Dalam penelitian Burdock (1998) yang menguji toksisitas

propolis, menemukan bahwa dosis sampai 1400 mg/kg BB/hari propolis

relatif non-toksik. Sedang Lin dkk (1997), yang meneliti efek terapeutik

propolis ekstrak ethanol terhadap lever yang diinduksi alkohol,

menggunakan dosis 10 mg/kg BB/hari yang diberikan per oral.

46

BAB III

KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

A. Kerangka Teori

Mikroba

Faktor Risiko Dapatan dan Lingkungan

Faktor Risiko Genetik

Respon Imun Host

Metabolisme Jaringan Ikat dan Tulang

Tanda Klinis Penyakit Periodontal

LPS Antigens Antibodi PMNs

Prostanoids MMPs Sitokin

Intervensi obat

47

B. Kerangka Konsep

Variabel bebas

Variabel antara

Variabel tergantung

Variabel terkendali

Variabel tidak terkendali

- Faktor Genetik

- Resiko Dapatan

dan Lingkungan

- Usia

- Keadaan umum

Poket Periodontal

MMP-8

Propolis

48

Hipotesis

1. Kedalaman probing pada pasien poket periodontal yang diberi terapi

tambahan gel Propolis Trigona sp lebih rendah dari kelompok control

2. Kadar MMP-8 dalam GCF pasien poket periodontal yang diberi terapi

tambahan gel Propolis Trigona sp lebih rendah dari kelompok kontrol.

49

BAB IV

METODE PENELITIAN

A. Desain penelitian

Penelitian ini terdiri 3 tahap:

1. Tahap pertama: proses ekstraksi komponen propolis trigona sp. yang

berasal dari Sulawesi Selatan. Ekstrak propolis tersebut selanjutnya

diracik dalam bentuk gel yang akan digunakan pada penderita poket

periodontal (uji in vivo). Penelitian ini merupakan jenis penelitian

laboratorium murni.

2. Tahap kedua: merupakan penelitian eksperimental murni, untuk

mengetahui daya hambat gel propolis terhadap bakteri

Periodontopatogen.

3. Tahap ketiga: tahap ini adalah uji klinis (clinical trials), merupakan

penelitian eksperimental terencana yang dilakukan pada manusia.

Desain penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah uji klinis

acak terkontrol (randomized controlled trial) dengan rancangan pre and

post test with control group.

50

B. Waktu dan Lokasi Penelitian

1. Waktu Penelitian :

Penelitian ini akan dilaksanakan pada bulan April – November 2014

2. Lokasi Penelitian

Proses ekstrakasi dilakukan di PKP Unhas, sedang pembuatan gel

propolis dilakukan di laboratorium Bioteknologi Farmasi Unhas dan uji

daya hambat bakteri dilakukan di laboratorium Mikrobiologi Farmasi

Unhas. Perawatan poket periodontal dengan pemberian terapi

tambahan gel propolis di RSGMP-FKG UNHAS, sedangkan

pemeriksaan kadar MMP-8 dilakukan menggunakan uji ELISA pada

Laboratorium Prodia Makassar

C. Populasi dan Sampel Penelitian

1. Populasi Penelitian

Populasi Penelitian adalah semua pasien yang datang berobat di

bagian Periodonsia RSGMP FKG UNHAS selama periode penelitian

2. Sampel Penelitian

Sampel dipilih dengan consecutive sampling, yaitu semua subyek yang

datang dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian

sampai jumlah subyek yang diperlukan terpenuhi.

KrIteria inklusi:

1. Kasus poket periodontal dengan kadalaman probing 3 mm – 5 mm.

Usia 18 – 50 tahun.

2. Keadaan umum baik (bebas dari penyakit sistemik)

51

3. Tidak pernah menjalani terapi anti-mikroba dan anti-inflamasi sistemik

dan lokal dalam 6 bulan terakhir.

4. Tidak ada kelainan periapikal

5. Tidak ada restorasi servikal yang luas

6. Setuju berpartisipasi dalam proses penelitian hingga selesai.

Kriteria eksklusi:

1. Wanita hamil

2. Sedang menjalani perawatan ortodontik.

3. Menggunakan gigi tiruan lepasan dan gigi tiruan mahkota

4. Memiliki riwayat hipersensitif terhadap propolis.

5. Tidak mampu menyelesaikan kunjungan follow up

D. Identifikasi variable

1. Variabel bebas

- Gel propolis

2. Variabel antara

- Konsentrasi MMP- 8

3. Variabel terpengaruh

- Kedalaman poket (Probing depth)

E. Definisi operasional variabel

1. Gel propolis adalah propolis lebah trigona sp yang diekstraksi dalam

etanol 70% yang diformulasi dalam bentuk gel dengan konsentasi 10%

m/v.

2. Kadar MMP-8: merupakan konsentrasi MMP- 8 yang terkandung dalam

GCF dan diukur dengan pemeriksaan ELISA.

52

3. Probing Depth (Kedalaman Poket)

Nilai yang diperoleh dari pengukuran probe dari margin gingival ke

dasar sulkus atau poket

4. GCF (Gingival crevicular fluid/ cairan krevikuler gingival) adalah cairan

yang keluar dari jaringan ikat gingiva ke dalam sulkus gingival.

F. Bahan dan Alat Penelitian

1. Bahan Penelitian

a) Gel propolis

Propolis yang digunakan adalah propolis dari jenis lebah Trigona

sp., yang berasal dari Sulawesi Selatan. Kemudian diformulasi

dalam bentuk gel.

b) Spesimen GCF yang diambil dari sulkus gingival

c) ELISA kit untuk mengukur kadar MMP- 8 dari sampel GCF.

2. Alat Penelitian

a) Alat ultrasonic scaler tipe piezo elektrik

b) Paper strip untuk mengambil cairan GCF dalam sulkus gingiva.

c) Diagnostik set.

d) Probe sonde

e) Sikat gigi standar

G. Prosedur Penelitian

Secara keseluruhan prosedur kerja dalam penelitian ini terdiri dari :

ekstraksi propolis, pembuatan gel propolis, uji daya hambat gel propolis

terhadap bakteri (uji in vitro), dan uji efektifitas gel propolis pada poket

periodontal (uji in vivo).

53

1. Ekstraksi Propolis

Metode ekstraksi yang digunakan ialah teknik maserasi. Maserasi

merupakan penyarian yang sederhana. Adapun tahap ekstraksi ialah :

a) Propolis yang sebelumnya didinginkan dalam refrigerator,

dimasukkan ke dalam oven selama tiga hari dengan suhu 400C.

b) Propolis yang telah dimasukkan ke dalam oven kemudian

ditambahkan cairan ethanol 70% sebanyak 2 L.

c) Untuk mempercepat pelarutan, propolis dihancurkan dengan

pengaduk.

d) Diamkan propolis dalam cairan ethanol selama 48 jam. Selama

didiamkan, aduk setiap hari.

e) Propolis yang telah didiamkan kemudian disaring dengan

penyaringan dan hasil hasil saringan dibiarkan selama waktu

tertentu untuk mengendapkan zat-zat yang tidak diperlukan tetapi

tidak ikut terlarut dalam ethanol.

f) Sisa penyaringan kemudian dicampurkan kembali ke dalam larutan

ethanol 70%, kemudian lakukan tahapan 3-5. Ulangi hingga tiga

kali penyaringan.

2. Pembuatan Gel propolis

Tahapan pembuatan gel propolis sebagai berikut :

Pembuatan basis gel :

a) Hydroxyethyl cellulose (HEC) didispersikan dalam air suling dan

ditambahkan zat tambahan trietanolamin, propilenglikol, dan

54

nipagin sambil diaduk dalam lumpang hingga membentuk massa

gel.

b) Gel ditempatkan dalam wadah kaca terlindung dari cahaya.

c) Untuk sediaan gel 10% ekstrak propolis sebanyak 10 gram

ditambahkan ke dalam basis gel HEC yang telah dilarutkan

sebelumnya sambil diaduk di lumpang membentuk massa gel

10%.

d) Gel propolis disimpan dalam wadah kaca terlindung dari cahaya.

3. Uji aktivitas antimikroba

a) Penyiapan Alat dan Bahan

Alat yang digunakan adalah cawan petri, Gelas Erlenmeyer

(Pyrex), Gelas ukur (Pyrex), Tabung reaksi, Botol pengencer 30 ml,

lampu spiritus, mikropipet, pencadang silinder, incubator (Memmert),

Oven (Ecocell), Otoklaf (All American), Laminar air flow, jangka

sorong (Tricle Brand), kompor listrik, lemari pendingin, timbangan

analitik (Chyo JL 200).

Bahan-bahan yang digunakan adalah air suling, larutan NaCl

fisiologis, aluminium foil, kapas, biakan mikroba Streptococcus

mutans, medium MHA (Muller Hinton Agar), Medium NA (Nutrient

Agar), Larutan Pembanding.

Komposisi medium:

- Nutrient Agar (NA): pepton 3 gram, ekstrak daging 5 gram, agar

20 gram, air suling ad 1000 ml

55

- Muller Hinton Agar (MHA): ekstrak daging 2 gram, hidrolisa kasein

17,5 gram, pati 1,5 gram, agar 17,5 gram

b) Pembuatan Medium Kultur

Medium NA (Nutrient Agar)

Medium NA dibuat dengan menimbang medium Nutrient Broth

(NB) 8 g dan serbuk agar 20 g lalu dilarutkan dengan air suling

hingga 1000 ml pada labu erlenmeyer dan dipanaskan hingga

larut kemudian disterilkan di otoklaf dengan suhu 121o C tekanan

2 atm selama 15 menit. Kemudian dicek pH 7,0 ± 0,2.

Medium Muller Hinton Agar (MHA)

Medium MHA dibuat dengan menimbang 38 g serbuk medium

MHA lalu didispersikan dengan air suling hingga 1000 ml pada

labu erlenmeyer dan dipanaskan hingga larut kemudian disterilkan

di autoklaf dengan suhu 121oC tekanan 2 atm selama 15 menit,

kemudian dicek pH 7,3 ± 0,1

Peremajaan Biakan Murni Bakteri Uji

Bakteri uji S.mutans dibiakkan dalam medium NA miring

selanjutnya diinkubasikan pada suhu 37oC selama 24 jam, lalu

disuspensikan dengan NaCl fisiologis

c) Penentuan Daya Hambat dengan Metode Difusi Agar

Aktivitas antimikroba diuji menggunakan metode difusi agar

dengan menggunakan medium MHA. Suspensi bakteri uji

sebanyak 20 µl dipindahkan ke dalam botol steril lalu

ditambahkan 20 ml medium MHA dan dicampur homogen.

56

Campuran medium dan suspensi bakteri kemudian dituang ke

dalam cawan petri steril dan dibiarkan memadat. Dengan

menggunakan pencadang silinder dibuat sumur-sumur pada

media. Masing-masing bahan uji (ekstrak propolis atau gel

propolis) sebanyak 10 µl dimasukkan ke dalam sumur-sumur.

Cawan kemudian diinkubasi selama 24 jam pada suhu 37oC. Lalu

diukur zona hambatan dengan menggunakan jangka sorong.

Uji daya hambat Streptococcus mutans

- Siapkan labu erlenmeyer berisi MHA dan isolat murni bakteri

Streptococcus mutans

- Siapkan 3 cawan petri, kemudian tuangkan MHA pada gelas

kimia. Kemudian ambil bakteri S.mutans dengan mikropipet

lalu campurkan MHA pada gelas kimia.

- Setelah itu, tuangkan pada cawan petri masing-masing

kurang lebih 25 ml. Tunggu hingga setengah memadat.

- Buat 2 lubang pada masing-masing cawan dengan

menggunakan pencadang

- Kemudian isi masing-masing lubang pada tiap cawan dengan

gel propolis dan metronidazole gel sebagai kontrol.

- Tutup cawan petri dan bungkus dengan kertas.

- Inkubasi dalam inkubator dengan suhu 37oC selama 1x24

jam.

H. Prosedur Penelitian pada pasien

1. Penetapan sampel berdasarkan kriteria yang telah ditentukan.

57

2. Responden diberitahu tentang maksud dan tujuan dari penelitian,

dilanjutkan dengan wawancara untuk mengetahui usia dan hal-hal yang

berkaitan dengan kriteria sampel. Semua responden diminta

menandatangani informed consent.

3. Enam puluh subjek dipilih dan ditempatkan secara acak pada masing-

masing kelompok yang terdiri dari tiga puluh subjek, yang menerima

gel propolis dan kontrol negatif

4. Kadar MMP-8 pada (1) sebelum tindakan perawatan (baseline), (2)

satu minggu setelah tindakan perawatan,

5. Tindakan SRP dan kuretase dilakukan pada masing-masing kelompok

setelah pengambilan GCF dan pengukuran PD.

6. Kedalaman probing (PD) dinilai pada (1) sebelum tindakan perawatan

(baseline), (2) empat minggu setelah tindakan perawatan.

7. Cara pengukuran kadar MMP-8: Paper strip dibuat terstandar dengan

lebar 3 mm. Gigi sampel dikeringkan dengan semprotan udara dan

daerah pengambilan GCF diisolasi, plak supragingiva dibersihkan.

Paper strip dimasukkan ke dalam orifisium sulkus/poket sampai dicapai

daerah yang basah sepanjang 15 mm. Paper strip yang terkontaminasi

dengan saliva dan darah dibuang. Kemudian, strip dimasukkan ke

dalam tabung effendorf 50 l salin buffer-fosfat 0,9%. Setiap sampel

disimpan pada suhu -200 C sampai proses pengukuran kadar MMP-8

dilakukan

58

8. Pada pemeriksaan akhir PD serta kadar MMP-8 dicatat seperti yang

dilakukan sebelumnya. Data kemudian diproses dengan analisis

statistik.

I. Analisa Data

Untuk mengetahui efek aplikasi gel propolis Trigona sp sebagai terapi

tambahan pada poket periodontal dilakukan analisis paired test pada

masing-masing kelompok dan untuk menganalisis besarnya perubahan

pada masing kelompok dilakukan uji Mann Whitney U.

Untuk menganalisis hubungan perubahan kadar MMP-8 dengan

perubahan kedalaman poket dilakukan uji korelasi (uji korelasi Pearson).

59

J. Alur Penelitian

PASIEN POKET PERIODONTAL

Kelompok I (perlakuan) Kelompok II (kontrol) (Pemberian gel propolis) (Pemberian gel placebo)

H-7 H-7 Pengkuran: Pengukuran: Kadar MMP-8 Kadar MMP-8 H-30 H-30

Pengukuran: Pengukuran: PD PD

Pengolahan data dan analisa statistik

Hasil

Gel Propolis

Ekstraksi Propolis

Uji Daya Hambat

H-0 (baseline)

Pengukuran: PD dan kadar MMP-8 SRP + kuretase

60

BAB V

HASIL PENELITIAN

Uji klinis pada pasien poket periodontal di laksanakan di RSGMP-FKG

Unhas di Kampus Lama Baraya. Tahapan uji klinis ini untuk menguji efek gel

propolis trigona sp pada pasien penderita poket periodontal yang memenuhi

syarat. Prosedur penelitian ini telah mendapatkan persetujuan etik dari komisi

etik Fakultas Kedokteran Unhas.

Dari total 33 orang pasien yang memenuhi syarat dan bersedia

berpartisipasi pada penelitian ini, hanya 20 orang yang sampai tahap akhir

penelitian dan pengamatan secara penuh sampai minggu ke-4. Sedangkan

13 orang dinyatakan drop out oleh karena berbagai alasan, antara lain tidak

koperatif dan tidak berhasil diamati selama 4 minggu.

Pasien yang memenuhi syarat inklusi terlebih dahulu dicatat

kedalaman poketnya, dilanjutkan dengan pengambilan sampel GCF pada

saku gusi gigi yang mengalami poket periodontal. Setelah itu dilakukan

tahapan terapi standar pada area yang mengalami poket periodontal yaitu

perawatan skeling dan rootplaning (SRP) dilanjutkan dengan terapi kuretase.

Selanjutnya dilakukan random sampel untuk menentukan kelompok

perlakuan yang akan diberi terapi tambahan berupa gel propolis dan pada

kelompok kontrol diaplikasi dengan gel plasebo. Aplikasi gel propolis

dilakukan dengan menggunakan spuit 3 ml yang telah dimodifikasi, yaitu

dengan mengganti jarumnya dengan kanula yang berujung tumpul.

61

Pemberian gel propolis dilakukan setelah terapi kuretase dan satu

minggu pasca kuretase. Demikian juga dengan pemberian gel placebo pada

kelompok kontrol. Pengambilan sampel GCF untuk mengukur kadar MMP-8

dilakukan sebelum SRP dan satu minggu pasca kuretase.

Seperti yang telah disebutkan, Indikator yang diamati pada uji in vivo ini

adalah kedalaman probing (PD) sebagai indikator klinis dan kadar MMP-8

sebagai indikator biologis. Adapun hasil pengamatan pada penelitian ini dapat

dilihat pada grafik dan tabel dibawah.

A. Efek Aplikasi Gel propolis Trigona sp Terhadap Kadar MMP-8 GCF

sebagai Terapi Tambahan pada Perawatan Poket Periodontal

Untuk mengetahui efek aplikasi gel propolis Trigona sp terhadap kadar

MMP-8 GCF sebagai terapi tambahan pada perawatan poket periodontal

dilakukan analisis paired test pada masing-masing kelompok dan analisis

besarnya perubahan pada masing kelompok dengan Mann Whitney U test.

Hasilnya dapat dilihat pada tabel .

Gambar 5.1. Pengambilan sampel GCF pada saku gusi.

Gambar 5.2. Pemberian propolis gel pada saku gusi.

62

Tabel 5.1. Perubahan kadar MMP-8 GCF sesudah perlakuan pada kedua

kelompok

Kelompok

Kadar MMP-8 (µl)

p* Sebelum Hari - 7 Perubahan

Perlakuan

(n=10) 156,52±84,67 129,66±69,88 26,86±60,44a 0,203

Kontrol (n=10) 96,98±46,53 226,47±88,09 129,49±84,90b 0,007

*Wilcoxon test Superscrpt yang berbeda pada kolom perubahan menunjukkan

hasil Mann Whitney U test p<0,05.

Tabel 5.1 menunjukan bahwa terjadi perubahan kadar MMP-8 pada

kelompok kontrol; meningkat sebesar 129,49 µl, dari 96,98±46,53 menjadi

226,47±84,90. Hasil uji Wilcoxon menunjukkan p<0,05; sementara pada

kelompok perlakuan menurun sebesar 26,86 µl, dari 156,52±84,67 menjadi

129,66±60,44 tetapi tidak bermakna secara statatistik (p>0,05). Hasil analisis

Mann Whitney U test antara perubahan MMP-8 antara kelompok perlakuan

dan kontrol menunjukkan perbedaan bermakna (p<0,05). Hal ini menunjukkan

bahwa efek aplikasi gel propolis Trigona sp terhadap kadar MMP-8 GCF

sebagai terapi tambahan pada perawatan poket periodontal dapat menekan

kenaikan kadar MMP-8 pada minggu pertama.

63

Gambar 5.3. Grafik Box plot kadar MMP-8 sebelum dan sesudah perlakuan setelah

satu minggu terapi pada kedua kelompok

Dari gambar 5.3 dapat dilihat bahwa terjadi penurunan kadar MMP-8

setelah perlakuan 7 hari pada kelompok perlakuan; sedangkan pada

kelompok kontrol, terjadi kenaikan kadar MMP-8.

B. Efek Aplikasi Gel propolis Trigona sp terhadap Kedalaman poket

sebagai Terapi Tambahan Pada Perawatan Poket Periodontal

Untuk mengetahui efek aplikasi gel propolis Trigona sp sebagai terapi

tambahan pada poket periodontal dilakukan analisis paired test pada masing-

masing kelompok dan analisis besarnya perubahan pada masing kelompok

dengan Mann Whitney U test. Hasilnya dapat dilihat pada tabel 5.2.

64

Tabel 5.2. Perubahan kedalaman Poket sesudah perlakuan pada kedua

kelompok

Kelompok

Kedalaman Poket (mm)

p* Sebelum Hari - 30 Perubahan

Perlakuan

(n=10) 3,65±0,41 2,10±0,39 1,55±0,44b <0,001

Kontrol

(n=10) 3,90±0,52 2,95±0,44 0,95±0,64a <0,001

*paired t test; Superscrpt yang berbeda pada kolom perubahan menunjukkan hasil

Mann Whitney U test p<0,05.

Tabel 5.2 menunjukan bahwa terjadi perubahan kedalaman poket, baik pada

kelompok perlakuan maupun kontrol. Hasil uji paired t-test menunjukkan

penurunan kedalaman poket yang bermakna (p<0,05) sebesar 1,55 mm pada

kelompok perlakuan dan 0,95 mm pada kelompok kontrol. Hasil analisis

dengan Mann Whitney U test menunjukkan perbedaan yang bermakna. Efek

aplikasi gel propolis Trigona sp meningkatkan penurunan kedalaman poket

pada perawatan poket periodontal.

65

Gambar 5.4. Grafik Box plot kedalaman poket sebelum dan sesudah perlakuan pada

kedua kelompok

Dari gambar 5.4 dapat dilihat bahwa terjadi penurunan kedalaman

poket setelah perlakuan 30 hari baik pada keompok perlakuan maupun

kontrol; akan tetapi pada kelompok perlakuan penurunan kedalaman poket

lebih besar daripada penurunan kedalaman poket pada kelompok kontrol.

C. Hubungan perubahan kadar MMP-8 dengan perubahan kedalaman

poket

Untuk mengetahui hubungan perubahan kadar MMP-8 dengan

perubahan kedalaman poket dilakukan uji korelasi antara persentase

perubahan kadar MMP-8 7 hari setelah terapi dan persentase perubahan

66

kedalaman poket setelah 30-hari terapi. Hasilnya dapat dilihat pada gambar

5.5.

Gambar 5.5. Grafik sebaran antara persen penurunan kadar MMP-8 dengan

perubahan kedalaman poket.

Dari gambar 5.5 dapat dilihat bahwa terdapat hubungan linier antara

persentase penurunan kadar MMP-8 dengan persentase penuruanan

kedalaman poket. Semakin besar persentase penurunan kadar MMP-8,

semakin besar penurunan kedalam poket. Hasil uji korelasi Pearson

menunjukkan koefisien korelasi (r) sebesar 0,565 adan p=0,005. Berarti ada

hubungan bermakna (p<0,05) antara persen penurunan MMP-8 dengan

persen penurunan kedalaman poket.

67

BAB VI

PEMBAHASAN

Propolis merupakan subtansi resin yang dikumpulkan dari lebah

dengan menggunakan pucuk daun dan kulit kayu, khususnya pohon jarum.

Lebah menggunakan propolis bersamaan dengan beeswax untuk

membangun sarangnya. Propolis memiliki aktivitas antibiotik yang dapat

melindungi sarang dari serangan virus, bakteri dan organisme lain. Propolis

telah diteliti secara luas oleh karena berbagai sifat biologisnya, terutama

aktivitas anti mikrobanya.

Penelitian ini terdiri 3 tahap, tahap pertama: proses ekstraksi

komponen propolis trigona sp. yang berasal dari Sulawesi Selatan. Ekstrak

propolis tersebut akan digunakan pada penelitian selanjutnya. Kemudian

ekstrak propolis tersebut diracik dalam bentuk propolis gel yang akan

digunakan pada penderita poket periodontal (in vivo). Tahap kedua:

merupakan penelitian eksperimental murni, untuk mengetahui daya hambat

propolis gel terhadap bakteri Streptococcus mutans. Tahap ketiga: tahap ini

adalah uji klinis (clinical trials), dimana efektifitas propolis gel diuji pada

subyek pasien poket periodontal dengan indikator kedalaman poket (PD) dan

kadar MMP-8. Hasil penelitian yang diperoleh dibahas dalam bab ini.

Kadar Matrix Metalloproteinase-8 dan Efek Uji Klinis

A. Kadar Matrix Metalloproteinase-8 (MMP-8)

Hasil penelitian yang ditampilkan pada grafik 5.1 menunjukkan bahwa

pada kelompok perlakuan satu minggu setelah terapi terjadi penurunan kadar

68

MMP-8, sementara pada kelompok kontrol terjadi peningkatan kadar MMP-8.

Hasil analisis satatistik menunjukkan bahwa penurunan kadar MMP-8 pada

kelompok perlakuan tidak bermakna, smentara pada kelompok kontrol

menunjukkan peningkatan kadar MMP-8 yang bermakna secara statistik. Hal

ini menunjukkan bahwa efek aplikasi propolis gel Trigona sp terhadap kadar

MMP-8 GCF sebagai terapi tambahan pada perawatan poket periodontal

dapat menekan kenaikan kadar MMP-8 pada minggu pertama.

Berbagai penelitian menegaskan bahwa jumlah dan aktivitas MMP-8

bertambah dalam cairan sulkus gingiva (GCF) poket periodontal pada pasien

penderita periodontitis kronis. Meningkatnya jumlah dan aktivtias MMP-8

berkorelasi dengan keparahan penyakit periodontal. Perawatan periodontal

seperti skeling dan root planing dinyatakan dapat mengurangi kadar MMP-8

dan aktivitasnya secara bermakna. Poket periodontal atau daerah-daerah

yang memberikan respon buruk terhadap perawatan ditemukan memiliki

kadar MMP-8 yang tinggi. Kadar MMP-8, secara signifikan, lebih tinggi dalam

GCF yang mengandung Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, dan

Treponema denticola. Beberapa penelitian terdahulu menemukan bahwa

dalam daerah-daerah yang sehat atau diberi perawatan periodontal, kadar

MMP-8 sangat bervariasi (Passoja dkk, 2008).

Masih tingginya kadar MMP-8 pada kelompok kontrol 1 minggu setelah

terapi dapat juga dikaitkan dengan masih tingginya aktifitas penyakit pada

jaringan periodontal kelompok kontrol. Hal ini sesuai dengan temuan Herr dkk.

(2007), bahwa MMP-8 bukan hanya merupakan indikator keparahan penyakit

tapi juga aktivitas penyakit.

69

Penurunan kadar MMP-8 pada kelompok perlakuan kemungkinan

berkaitan dengan turunnya volume sel-sel PMN daerah poket yang telah

mengalami penyembuhan satu minggu pasca SRP dan kuretase.

Sebagaimana diketahui bahwa sumber utama MMP-8 (neutrofil kolagenase)

dan MMP-9 (gelatinase B) adalah sel-sel PMN (Preshaw dan Taylor, 2012).

Hal sebaliknya terjadi pada kelompok kontrol. Teori lain yang bisa

menjelaskan mengapa pada kelompok kontrol justru terjadi peningkatan kadar

MMP-8 satu minggu pasca tindakan SRP dan kuretase adalah sebagaimana

diuraikan oleh (Cobb, 2008) bahwa meskipun periodontitis kronis telah

berhasil dirawat, pengurangan pada mikroba patogen subgingiva hanya

bersifat sementara. SRP pada permukaan akar yang sakit dapat membuka

tubulus dentinal, sehingga patogen periodontal dapat masuk kedalam tubulus

yang terbuka, sehingga dapat berfungsi sebagai penampung untuk kemudian

menyebabkan infeksi ulang pada poket. Oleh karena itu, perawatan follow-up

yang terdiri dari debridement supra dan subgingiva setiap 3 atau 4 bulan

sekali perlu dilakukan untuk mempertahankan efek menguntungkan yang

telah diperoleh.

Dari penelitian ini juga, seperti terlihat pada grafik gambar 5.5, terdapat

hubungan linier antara persentase persentase penurunan kadar MMP-8

dengan persentase penuruanan kedalaman poket. Semakin besar persentase

penurunan kadar MMP-8, semakin besar penurunan kedalam poket. Hasil

penelitian ini sejalan dengan penelitian Sorsa (2010) yang menyatakan bahwa

Matrix metalloproteinase (MMP-8) atau collagenase-2 adalah salah satu

sentral biomarker pada kerusakan jaringan ikat akibat periodontitis dan

70

memiliki potensi sebagai alat bantu diagnostik. Perawatan periodontitis

dengan skeling dan root planning (SRP) mengurangi kadar MMP-8 dalam

cairan sulkus gingival (GCF), sementara poket periodontal yang berada pada

resiko kerusakan jaringan yang bersifat ireversibel menunjukkan peningkatan

kadar MMP-8 secara berulang-ulang.

Kenaikan kadar MMP-8 juga dapat dikaitkan dengan keberadaan

bakteri pada jaringan periodontal yang mengalami kerusakan. Sebagaimana

dipahami faktor virulensi bakteri dapat menyebabkan degradasi jaringan host

atau pelepasan mediator biologis dari sel jaringan host yang menimbulkan

kerusakan jaringan host. Mediator tersebut dihasilkan sebagai bagian dari

respon host yang mengambil bagian dalam kerusakan jaringan meliputi

proteinase, sitokin dan prostaglandin. Selain itu, berbagai enzim yang

bervariasi dihasilkan oleh mikroorganisme periodontal yang menyebabkan

kerusakan jaringan.

Secara lokal, keberadaan bakteri yang dalam sulkus gingiva dan

kontak langsung antara lipopolisakarida bakteri dengan sel host dapat

memicu monosit, leukosit PMN, makrofag dan sel-sel lain untuk melepaskan

mediator inflamasi seperti IL-1, TNF-α dan prostaglandin E2. IL-1 dan TNF-α

serta enzim MMP-8 yang memiliki peran penting dalam kerusakan jaringan

periodontal dan PGE2 yang nampaknya mengambil sebagian peran dalam

kerusakan tulang yang berhubungan dengan penyakit periodontal (Miyasaki

2004; Preshaw dan Taylor, 2012).

71

B. Indikator Klinis

Indikator klinis yang digunakan pada penelitian ini adalah Kedalaman

poket (PD). PD telah lazim digunakan para peneliti untuk mengevaluasi hasil

perawatan pada poket periodontal. Hasil uji klinis pada penelitian ini

ditunjukkan pada table 5.2. Dari table 5.2 tampak adanya penurunan nilai PD

baik pada kelompok perlakuan, yaitu kelompok yang diberi terapi standar

ditambah propolis gel, maupun pada kelompok kontrol, yaitu kelompok yang

hanya diberi terapi standar yaitu SRP dan kuretase. Hasil uji paired t-test

menunjukkan penurunan kedalaman poket yang bermakna (p<0,05) sebesar

1,55 mm pada kelompok perlakuan dan 0,95 mm pada kelompok kontrol.

Hasil analisis dengan Mann Whitney U test menunjukkan perbedaan yang

bermakna. Sehingga dapat dikatakan bahwa efek aplikasi propolis gel Trigona

sp meningkatkan penurunan kedalaman poket pada perawatan poket

periodontal.

Dalam literatur periodontal banyak penelitian yang membuktikan bahwa

perawatan periodontitis menggunakan SRP menyebabkan pengurangan

kedalaman probing (misalnya pengurangan rata-rata sebesar 1.29 mm untuk

poket berukuran 4 – 6 mm dan rata-rata 2.16 mm untuk poket ≥ 7 mm) dan

jumlah bakteri subgingiva dan mendapatkan kembali perlekatan klinis.

Pengurangan kedalaman poket umumnya lebih besar pada daerah yang

awalnya memiliki kedalaman poket lebih besar. Penurunan PD disebabkan

oleh 2 hal, yaitu pengerutan dinding jaringan lunak poket bermanifestasi

sebagai resesi margin gingival sebagai akibat penurunan peradangan jaringan

lunak dan edema; dan terjadinya perlekatan klinis. Adanya perlekatan ini

72

biasanya menghasilkan pengurangan sekitar setengah dari kedalaman poket

awal. Umumnya, klinisi harus mengevaluasi penyembuhan pada masa 4

hingga 6 minggu setelah SRP. Setelah 6 minggu, sebagian besar

penyembuhan telah terjadi tetapi pemulihan dan maturasi kolagen dapat terus

berlanjut selama 9 bulan kedepan (Cobb,1996; Greenstein, 2000).

Dari grafik gambar 5.4 ditunjukkan bahwa walaupun kedua kelompok

mengalami penurunan kedalaman poket (PD), tapi terdapat perbedaan

penurunan PD antara kelompok perlakuan dan kontrol. Pada penelitian ini

rata-rata pengurangan PD pada kelompok perlakuan adalah 1,55 mm sedang

pada kelompok kontrol hanya 0,95 mm pada hari ke-30 setelah perlakuan.

Perbedaan penurunan kedalaman poket ini dapat dikaitkan dengan efek

pemberian propolis gel pada kelompok perlakuan. Sehingga dapat dinyatakan

bahwa dalam penelitian ini propolis gel trigona sp yang berasal dari Sulawesi

Selatan meningkatkan penurunan kedalaman poket pada perawatan poket

periodontal.

Penurunan kedalaman poket tersebut dapat disebabkan oleh kerja

propolis yang mengeliminasi secara langsung mikroba yang ada dalam poket

periodontal. Sebagaimana kita ketahui bahwa bakteri plak adalah kausa

utama terjadinya penyakit periodontal. Sehingga salah satu faktor kunci dalam

terapi periodontal adalah terlebih dahulu mengeliminasi faktor kausanya, yaitu

bakteri periodontopatogen. Ini sesuai dengan hasil studi dari beberbagai

peneliti yang menyatakan bahwa karakteristik utama propolis adalah

kemampuannya sebagai agen antimikroba (Bansal dkk., 2012; Kaal, 1991;

Scheller dkk, 1988; Ghisalberti, 1979).

73

Untuk mengetahui efek antimikroba propolis gel yang digunakan dalam

penelitian ini, kami telah melakukan uji pendahuluan dengan melaksanakan

tes daya hambat propolis gel terhadap bakteri Streptococcus mutans

(S.mutans). Bakteri S.mutans diketahui merupakan salah satu bakteri

periodontopatogen. Bakteri S. mutans merupakan salah satu bakteri aerob

yang berperan dalam pembentukan penyakit periodontal. Bakteri tersebut

merupakan salah satu bakteri pertama yang membentuk koloni pada

permukaan gigi dan menyebabkan lengket serta menginisiasi bakteri lain

untuk membentuk koloni (Bansal dkk., 2012). Pada penelitian ini diperoleh

bahwa propolis gel trigona sp yang berasal dari Sulawesi Selatan memiliki

daya hambat terhadap bakteri Streptococcus mutans pada masa inkubasi 1 x

24 jam dan 2 x 24 jam. Hal ini sejalan dengan penelitian Sabir (2005) yang

meneliti kemampuan zat flavonoid dari propolis Trigona sp dalam

menghambat Streptococcus mutans serta menunjukkan adanya pengaruh

waktu terhadap luas zona hambat yang terbentuk, meskipun dibutuhkan

konsentrasi zat flavonoid >0,1% untuk periode waktu lebih dari 24 jam.

Pada suatu penelitian yang dilakukan terhadap tikus juga ditemukan

bahwa propolis dapat menghambat pertumbuhan bakteri Streptococcus

mutans. Penelitian tersebut dilakukan dengan mengaplikasikan ekstrak

propolis secara topikal dua kali sehari selama 5 minggu pada permukaan gigi

tikus (Arslan dkk., 2012).

Efektifitas propolis tidak hanya terbatas pada abkteri aerob, tapi juga

pada bakteri anaerob. Pada penelitian secara in vitro oleh Agarwal dkk.,

(2012) ditemukan bahwa propolis yang berasal dari China dengan berbagai

74

kandungan di dalamnya dapat menghambat bakteri Porphyromonas gingivalis

dan Aggregatibacter actinomycetemcomitans yang merupakan bakteri

anaerob penyebab penyakit periodontal. Bakteri pada enelitian ini diinkubasi

pada suhu 370C dalam 48 jam. Penelitian ini juga menyimpulkan bahwa

propolis dapat digunakan sebagai obat alami dalam terapi periodontal.

Penelitian serupa juga dilakukan (Özen dkk., 2010) untuk mengetahui

kemampuan propolis dalam menghambat pertumbuhan sebelas bakteri

anaerob yang menyebabkan penyakit periodontal. Pada penelitian ini propolis

yang digunakan berasal dari Turki dan mengkhusus pada kandungan ethanol

yang terdapat didalamnya. Adapun waktu inkubasi yang digunakan ialah 48

jam. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ethanol propolis efektif dalam

menghambat bakteri anaerob khususnya bakteri jenis gram-positif.

Pada penelitian Dodwad dan Kukreja (2011) disimpulkan bahwa

ekstrak propolis menunjukkan aktivitas anti plak dan meningkatkan kesehatan

gingiva. Ekstraknya dapat digunakan sebagai pengukuran alternatif untuk

mencegah masalah periodontal dan gingiva. Demikian pula penelitian Takaisi-

Kikuni dan Schilcher (1994), propolis menghambat pertumbuhan bakteri

dengan mencegah pembelahan sel, selanjutnya menghasilkan pembentukan

pseudo-multiseluler. Horax (2000) dalam penelitian yang dilakukan pada

manusia mendapatkan bahwa propolis 8% dapat mengurangi jumlah koloni

kuman setelah diberi perlakuan selama 4 minggu dan dapat menyembuhkan

gingivitis ringan serta dapat mengurangi tingkat keparahan pada gingivitis

sedang dan gingivitis berat

75

Peningkatan penurunan kedalaman poket pada kelompok perlakuan

juga dapat disebabkan oleh karakteristik propolis yang tidak hanya bersifat

antibakteri, tapi juga mempunyai karasteristik yang dapat menstimulasi respon

host jaringan. Menurut Kaal (1991), Scheller dkk (1988) salah satu

karasteristik propolis adalah mempunyai kemampuan menstimulasi

pembentukan sel dan jaringan. Karasteristik ini penting dalam mempercepat

penyembuhan luka. Walaupun dalam studi literatur tidak disebutkan peran

propolis secara langsung terhadap fibroblas, dapat diduga bahwa propolis

berpengaruh secara tidak langsung terhadap fibroblas, yaitu antara lain

melalui perantaraan makrofag. Dari penelitian yang dilakukan oleh Scheller

(1988) disebutkan bahwa propolis mempunyai sifat imunogenitas dengan cara

mengaktifasi makrofag. Kemungkinan makrofag inilah yang selanjutnya

menstimulasi fibroblas untuk memproduksi serabut kolagen. Pendapat

tersebut didukung oleh Tatefuji dkk (1996) yang menyatakan bahwa propolis

mempunyai efek meningkatkan penyebaran dan mobilitas makrofag murine.

Menurut Fawcett (1994) makrofag antara lain memproduksi Interleukin 1

(IL-1), fibroblast growth factor (FGF) dan tumor necroting factor (TNF).

Fibroblast growth factor diketahui mempunyai kemampuan menginduksi

proliferasi fibroblas mencit, sedang IL-1 mempunyai fungsi antara lain

memediasi remodeling, reparasi dan inflamasi jaringan melalui proses

fisiologis dan patologis. Interleukin 1 dan TNF dapat memacu proliferasi

fibroblas. Keduanya bersifat kemotaksis terhadap fibroblas dan selanjutnya

menstimulasi sintesis kolagen (Mitchell dan Cotran, 1997). Propolis juga

diketahui dapat menstimulasi pembentukan sel dan jaringan. Karasteriktik ini

76

penting dalam mempercepat penyembuhan luka, termasuk terjadinya

epitelisasi pada juntional epithelium pada jaringan periodontal. Hal ini juga

sejalan dengan penelitian oleh Asdar (2002), yang dalam penelitiannya

mendapatkan bahwa pemberian propolis dapat memacu kolagenisasi luka

subkutan punggung mencit yang diinduksi bakteri Actinobacillus

actinomytemcomitans.

77

BAB VII

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dari penelitian ini dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut:

1. Gel propolis trigona sp yang berasal dari Sulawesi Selatan dapat

meningkatkan hasil terapi standar pada poket periodontal, yaitu

meningkatkan pengurangan kedalaman poket periodontal.


menekan kenaikan Kadar MMP-8 pada area poket periodontal.


dipertimbangkan sebagai terapi tambahan pada penatalaksanaan

poket periodontal.

B. Saran

1. Perlu penelitian lebih lanjut efek klinis dan biologis gel propolis trigona

sp terhadap poket periodontal dengan menambah jumlah sampel dan

durasi pengamatan.

2. Perlu penelitian lebih lanjut efek klinis dan biologis gel propolis

terhadap penyakit periodontal yang lain.

78

DAFTAR PUSTAKA

Aas JA, Paster BJ, Stokes LN, Olsen I, Dewhirst FE. 2005. Defining the

normal bacterial flora of the oral cavity. J Clin Microbiol.;43:5721-5732.

Ababneh KT, Abu Hwaij ZMF dan Khader YS. 2012. Prevalence and risk

indicators of gingivitis and periodontitis in a Multi-Centre study in North

Jordan: a cross sectional study, BMC Oral Health, 12: 1-8

Agarwal G., G.G.Vemanaradhya, D.S. Mehta. (2012), “Evaluation of chemical

composition and efficacy of Chinese propolis extract on

Porphyromonas gingivalis dan Aggregatibacter

actinomycetemcomitans: an in vitro study”, Contemporary Clinical

Dentistry vol.3(3).pp.256-60

Ahuja, V dan A Ahuja. 2011. “Apitherapy- A sweet approach to dental

diseases. part II: propolis”, J. Academy Adv Dental Research vol.2.pp.

1-7

Albandar JM, Rams TE. 2002. Global epidemiology of periodontal diseases:

an overview. Periodontol 2000. 29:7-10.

Amar S, Gokce N, Morgan S, Loukideli M, Van Dyke TE, Vita JA. 2003.

Periodontal disease is associated with brachial artery endothelial

dysfunction and systemic inflammation. Arterioscler Thromb Vasc

Biol.;23:1245-1249.

Arslan, S., S. Sīlīcī, D. Perҫın, A.N. Koҫ, dan Ö. Er. (2012), “Antimicrobial

activity of poplar propolis on mutans streptococci and caries

development in rats”, Turk J Biol vol.36.pp.65-73

Asdar. 2002. Pengaruh propolis terhadap kolagenisasi pada proses

penyembuhan luka subkutan punggung mencit yang diinduksi bakteri

Actinobacillus Actinomycetemcomitans, Dentofas. Vol 1 (1): 11-19.

Bakar, A. (2012), Kedokteran gigi klinis.ed.2, Yogyakarta, Quantum Sinergis

Media. Hal.110-112

Bansal, S., S.Rastogi, dan M.Bajpai. (2012), “Mechanical, chemical and

herbal aspects of periodontitis: a review”, IJPSR vol.3(5).pp. 1260-1

Carranza, F.A., P.M. Camargo. (2012), „The periodontal pocket‟ in Newman

MG, H.H. Takei, F.A. Carranza (ed.), Carranza’s clinical

periodontology. 11th ed, st Louis, Elsevier saunders Inc.pp.127-36

79

Chen, Y., 1993, Apiculture in China, pp: 96-8, Agricultural Publishing House.

Chen, H. Y., Cox, S. W., Eley, B. M., Ma¨ntyla¨, P., Ro¨nka¨, H. & Sorsa, T.

2000. Matrix metalloproteinase-8 levels and elastase activities in

gingival crevicular fluid from chronic adult periodontitis patients. Journal

of Clinical Periodontology 27, 366–369.

Cobb CM. 1996. Non-surgical pocket therapy: Mechanical. Ann

Periodontol.;1:443-490.

Cobb CM. 2008. Microbes, Inflammation, Scaling and Root Planing and the

Periodontal Condition, Journal of Dental Hygiene, 83 (6):4-9

Cobb CM, Killoy WJ. 1990. Microbial colonization in human periodontal

disease: an illustrated tutorial on selected ultrastructural and ecologic

considerations. Scan Microsc.;4:675-691.

Dodwad V dan Kukreja BJ. 2011. Propolish mouthwash: A new beginning.

Jour of Indian Sosc of Periodontol. 15: April-Juni.

Duailibe, SAC., A.G.Gonҫalves, dan F.J.M. Ahid. (2007), “Effect of a propolis

extract on streptococcus mutans counts in vivo”, J appl Oral Sci

Vol.15(5).pp.420-3

Dziedzic, A., R.Kubina, R.D.Wojtyczka, A.K. Dzik, M. Tanasiewicz, dan T.

Morawiec. (2013), “The antibacterial effect of ethanol extract of polish

propolis on mutans streptococci and lactobacili isolated from saliva”,

Hindawi.pp.1-10

Ebersole JL, Machen RL, Steffen MJ, Willmann DE. 1997. Systemic acute-

phase reactants, C-reactive protein and haptoglobin in adult

periodontitis. Clin Exper Immunol.;107:347-352.

Fawcett, D.W., 1994, A Textbook of Histology,12th ed., p:133-168,Chapman &

Hall, New York.

Fedi PF and Vemino AR. Immunologi and Periodontal Desease in The

Periodontic Syllabus, 3rded. Baltimore, A Waverly Co. 1995;37-40.

Fedi, P.F., A.R.Vernino, danJ.L. Gray. (2012),Silabusperiodonti 4thed, Jakarta, EGC

Fischman S.L, 1997. The history of oral hygiene products: how far have we

come in 6000 years?” Periodontology 2000, 15(1):7–14.

80

Fishman S.L. 2000. Summary of Brush Up in Wellness Symposium, Meeting

Summary.J.Periodontal. 71:679-682.

Fokt, H., A. Pereira, A.M.Ferreira, A. Cunha, dan C. Aguiar. (2010), “How do

bees prevent hive infections? The antimicrobial properties of propolis”,

Current Research, Technology and Education Topics in Applied

Microbiology and Microbial Biotechnology. p.485

Giannobile WV. Host-response therapeutics for periodontal deseases. J

Periodontol 2008; 79: 1592-1600.

Gilbert P, Maira-Litran T, McBain AJ, Rickard AH, Whyte FW. 2002. The

physiology and collective recalcitrance of microbial biofilm communities.

Adv Microbial Physiol.;46: 203–255.

Greenstein G. 2000. Nonsurgical periodontal therapy in 2000; a literatur

review. J Am Dent Assoc; 131: 1580-1592

Haffajee A.D., Yaskell T., and Socransky S.S. 2008. Antimicrobial

effectiveness of an herbal mouthrinse compared with an essential oil

and a chlorhexidine mouthrinse, Journal of the American Dental

Association, vol. 139, no. 5, pp. 606–611.

Handa, A., N. Hedge, Mahendra, Mahesh, R. Kumar, dan Soumya. (2012),

“Propolis” and its potential in dentistry: a review”, International Journal

of Health Sciences and Research vol.1. pp. 145-6

Herr AE, Hatch AV, Throckmorton DJ, Tran HM, Brennan JS, Giannobile WV,

Singh AK. 2007. Microfluidic immunoassays as rapid saliva-based

clinical diagnostics. Proceedings of National Academy of Sciences

USA, 104: 5268–5273.

Hill, R., 1981, Propolis the natural antibiotic, 6th ed., Thorsons Publisher Ltd,

Wellingborough.

Horax S. 2000. Efek antimikroba obat kumur propolis terhadap penderita

gingivitis, Disertasi Program Pascasarjana UNHAS, Makassar.

Hujoel PP, White BA, Garcia RI, Listgarten MA. 2001. The dentogingival

epithelial surface area revisited. J Periodont Res.;36:48-55.

Jenkins WM, 2001. Papapanou PN. Epidemiology of periodontal disease in

children and adolescents. Periodontol 2000.;26:16-32.

81

Julovi SM, Yasuda T, Shimizu M, Hiramitsu T, Nakamura T. 2004. Inhibition

of interleukin-1beta-stimulated production of matrix metalloproteinases

by hyaluronan via CD44 in human articular cartilage. Arthritis

Rheum.;50:516–25.

Kaal, J., 1991, Natural Medicine from Honey Bees (Apitherapy), pp: 8-21,

Kaal‟s Printing House, Amsterdam.

Ka¨ha¨ri VM, Saarialho-Kere U. 1999. Matrix metalloproteinases and their

inhibitors in tumour growth and invasion. Ann Med.;31:34–45.

Kalogeropoulos N., Konteles S. J., Troullidou E, Mourtzinos I, and

Karathanos V. T, 2009. Chemical composition, antioxidant activity and

antimicrobial properties of propolis extracts from Greece and Cyprus,”

Food Chemistry. 116 (2): 452–461.

Kashi TSJ, Kermanshahic RK,, Erfand M, Dastjerdie E V, Rezaeia Y and

Tabatabaei F S. 2011. Evaluating the In-vitro Antibacterial Effect of

Iranian Propolis on Oral Microorganisms, Iranian Journal of

Pharmaceutical Research, 10 (2): 363-368

Kiili M, Cox SW, Chen HY, Wahlgren J, Maisi P, Eley BM, et al. 2002.

Collagenase-2 (MMP-8) and collagenase-3 (MMP-13) in adult

periodontitis: molecular forms and levels in gingival crevicular fluid and

immunolocalisation in gingival tissue. J Clin Periodontol.;29:224–32.

Kinane, D. F, 2001. Causation and Pathogenesis of Periodontal Desease,

Periodontol 2000; 25: 8-20.

Kinane D F. & Attstrom R. 2005. Advances in the pathogenesis of

periodontitis. Group B consensus report of the fifth European Workshop

in Periodontology. Journal of Clinical Periodontology 32 (Suppl. 6),

130–131.

Kocak M.M., Ozcan S., Kocak S., Topuz O., and Erten H. 2009. Comparison

of the efficacy of three different mouth rinse solutions in decreasing the

level of Streptococcus mutans in saliva, European Journal of Dentistry,

vol. 3, pp. 57–61.

Ledon,N., Casaco, A., Gonzalez,A., and Tolon, Z. Antipsoriatic, Anti-

Inflammatory, and Analgesic Effects of an Extract of Red Propolis,

Chung-Kuo-Yao-Li-Hsueh-Pao, 1997;18: 274 - 6.

82

Lee W, Aitke S, Sodek J, McCulloch CA. 1995. Evidence of a direct

relationship between neutrophil collagenase activity and periodontal

tissue destruction in vivo: role of active enzyme in human periodontitis.

J Periodontol Res 30: 23-33.

Leivadaros E, van der Velden U, Bizzaro S, et al. 2005. A pilot study into

measurements of markers of atherosclerosis in periodontitis. J


Liacini A, Sylvester J, Li WQ, Huang W, Dehnade F, Ahmad M, et al. 2003.

Induction of matrix metalloproteinase-13 gene expression by TNF-alpha

is mediated by MAP kinases, AP-1, and NF-kappaB transcription

factors in articular chondrocytes. Exp Cell Res.;288:208–17.

Listgarten MA. 1976. Structure of the microbial flora associated with

periodontal health and diseases in man. J Periodontol.;47:1-18.

Löe H, Brown LJ. 1991. Early-onset periodontitis in the United States of

America. J Periodontol. 62:608-616.

Lotfy, M. (2006), “Biological activity of bee propolis in health and disease”,

Asian Pac J Cancer Prev vol.7.pp.22-31

Mancini S, Romanelli R, Laschinger CA, Overall CM, Sodek J, McCulloch CA

(1999). Assessment of a novel screening test for neutrophil collagenase

activity in the diagnosis of periodontal diseases. J Periodontol 70:

1292–1302.

Mäntylä P, Stenman M, Kinane D et al (2006). Monitoring periodontal disease

status in smokers and non-smokers using a gingival crevicular fluid

matrix metalloproteinase-8 (MMP-8) specific chair-side test. J Periodont

Res 41: 503–512.

Mäntylä P, Stenman M, Kinane DF, Tikanoja S, Luoto H, Salo T dan Sorsa T.

(2003) Gingival crevicular fluid collagenase- 2 (MMP-8) test stick for

chair-side monitoring of periodontitis. Journal of Periodontal Research

38, 436–439.

Mäntylä P, 2006. The scientific basis and development of a matrix

metalloproteinase (MMP) -8 specific chair-side test for monitoring of

periodontal health and disease from gingival crevicular fluid. Academic

dissertation for the degree of PhD, Faculty of Medicine-University of

Helsinki, Helsinki.

83

Marcucci M.C. 1995. Propolis: chemical composition, biological properties

and therapeutic activity, Apidologie. 26(2): 83–99.

Marsh PD. 2004. Dental plaque as a microbial biofilm. Caries Res.;38:204-

221.

Marsh P. 1994. Microbial ecology of dental plaque and its significance in

health and desease. Adv. Dent. Res. 8:263

Marsh PD. 2005. Dental plaque: Biological significance of a biofilm and

community life-style. J Clin Periodontol.;32(Suppl 6):7-15.

Matthijs S and Adriaens P. Chlorhexidine varnishes: a review. J. Clin.

Periodontol. (2002) 29: 1-8.

Mitchell, R.N and Cotran, R.S., 1997, Acute and Chronic Inflammation, dalam

V. Kumar, R.S.Cotran and S.L.Robbins: Basic Pathology, 6 th ed., W.B.

Saunders Co., Philadelphia.

Molan P. Why honey is effective as a medicine. Part 2. The scientific

explanation of its effects. Bee World 2001;82:22-40.

Mombelli,A., Gmur,R., Gobbi,C. and Lang,N.P., 1994b, Actinobacillus

actinomycetem-comitans in adult periodontitis. II. Characterization of

isolated strains and effect of mechanical periodontal treatment, J.

Periodontol., 65: 827-34.

Miyasaki KT, Nisengard RJ, Haake SK. 2004. Immunity and inflammation;

basic concepts. 9th edition. In: MG Newman, HH Takei, FA Carranza,

editors. Carranza‟s Clinical Periodontology, W.B. Saunders

Philadelphia, PA. 113–32.

Netto, C.A., M.C. Marucci, N. Paulino, A.A. Anido, R. Amore, S. Mendonҫa,

et.al. (2013), “Effects of typified propolis on mutans streptoococci and

lactobacilli: a randomized clinical trial", ”Braz Dent Sci vol.16(2).pp.31-6

Newman, M.G, Takei, H.H., Klokkevold P.R and Carranza, F. A. 2012,

Carranza‟s Clinical Periodontology. 11th ed. Philadelphia: WB.

Saunders.

Noack B, Genco RJ, Trevisan M, Grossi S, Zambon JJ, De Nardin E. 2001.

Periodontal infections contribute to elevated systemic C-reactive protein

level. J Periodontol.;72:1221- 1227.

84

Noiri Y, Okami Y, Narimatsu M, Takahashi Y, Kawahara T, Ebisu S. 2003.

Effects of chlorhexidine, minocycline, and metronidazoleon

Porphyromonas gingivalis strain 381 in biofilms. J Periodontol.;74:1647-

1651.

Offenbacher S. 1996. Periodontal diseases: pathogenesis. Ann


Ohta T, Kunimasa K, Ahn M.R.et al. 2011. Brazilian propolis suppresses

angiogenesis by inducing apoptosis in tubeforming endothelial cells

through inactivation of survival signal ERK1/2. Evidence-Based

Complementary and Alternative Medicine, vol. 2011, Article ID 870753.

Ohlrich EJ, Cullinan MP, Seymour GJ. 2009. The immunopathogenesis of

periodontal disease. Australian Dental Journal; 54:(1 Suppl): S2–S10

Ozan F, Sumer Z, Polat ZA, Kursat E, Ozan U, Deger O. 2007. Effect of

Mouthrins, Eur J Dent; 1: 195-201.

Özen,T., A.Kilic, O. Bedir, Ö. Koru, K. Sorkun, M. Tanyuksel, S. Kilic, Ö.

Gencay, Ö. Ildiz, dan M. Baysallar. (2010), “In vitro activity of Turkish

propolis samples against anaerobic bacteria causing oral cavity

infections”, Kafkas Univ Vet Fak derg vol 16(2).pp.293-298

Page RC, Eke PI. 2007. Case definition for use in populationbased

surveillance of periodontitis. J Periodontol.; 78: 1387-1399.

Page RC, Kornman KS. 1997. The pathogenesis of human periodontitis: an

introduction. Periodontol 2000.:14:9-11

Papapanou PN. Epidemiology of periodontal desease: an update. J Int Acad

Periodontol 1999; 4(1): 110-16

Paster BJ, Boches SK, galvin JL, Ericson RE, Lau CN, Levanos VA, and

others. 2001. Bacterial diversity in human subgingival plaque.

J.Bacteriol.; 183(12):3770-83.

Paster BJ, Olsen I, Aas JA, Dewhirst FE. 2006. The breadth of bacterial

diversity in the human periodontal pocket and other oral sites.

Periodontol 2000.;42:80-87.

Passoja A, Ylipalosaari M, Tervonen T, Raunio T, Knuuttila M. 2008. Matrix

metalloproteinase- 8 concentration in shallow crevices associated with

the extent of periodontal disease. J Clin Periodontol; 35: 1027–1031.

85

Pratten J, Wilson M. 1999. Antimicrobial susceptibility and composition of

microcosm dental plaques supplemented with sucrose. Antimicrob

Agents Chemother.;43:1595-1599.

Pereira EMR, Cˆandido da Silva JLD, Silva FF, De Luca MP, Ferreira EF,

Lorentz TCM, dan Santos VR. 2011. Clinical Evidence of the Efficacy of

aMouthwash Containing Propolis for the Control of Plaque and

Gingivitis:A Phase II Study, Hindawi Publishing Corporation, Volume

2011

Preshaw PM, Hefti AF, Jepsen S, Etienne D, Walker C, Bradshaw MH. 2004.

Subantimicrobial dose doxycycline as adjunctive treatment for

periodontitis. A review. J Clin Periodontol.;31:697–707.

Preshaw, P.M., dan J.J Taylor. (2012), „Peridontal pathogenesis‟ in Newman

MG, H.H. Takei, F.A. Carranza (ed.), Carranza’s clinical

periodontology. 11th ed, st Louis, Elsevier saunders Inc.pp.195-99

Pussinen PJ, Paju S, Mantyla P, Sorsa T. Serum microbial- and host-derived

markers of periodontal diseases: review. Curr Med Chem

2007;14:2402-2412.

Rams TE, Slots J. Local delivery of antimicrobial agents in the periodontal

pocket. Periodontol 2000. 1996;10:139-59.

Rao NGR, Rao KP, Muthalik S, Shivanand A. 2009. Clinical Studies of

Ciprofloxacin Hydrochloride gels for Periodontal Infection, Asian

Journal of Pharmaceutics, April-Juni

Ronderos M., Michalowicz B., Camara R., Contreras A.2000. Bacterial and

Viral Risk Markers for Juvenile Periodontitis.J.Periodontal.71.1208.

Root, A.I., 1983, The ABC and XYZ of bee culture, pp: 539-41, The A.I. Root

Company., Ohio.

Sbordone L, Bortolaia C. 2003. Oral microbial biofilms and plaque-related

diseases: Microbial communities and their role in the shift from oral

health to disease. Clin Oral Invest.;7:181-188.

Scheller S, Ilewixs L, Lucial M, Skrobidurska D, Matuga W. Biological

properties and clinical application of Propolis IX. Investigation of the

influence of EEP on dental pulp regeneration. Arzneim Forsch

1978;28:289-291.

86

Siqueira FM, Cota LOM, Costa JE, Haddad JPA, Lana AMQ, Costa FO.

2008. Maternal periodontitis as a potential risk variable for

preeclampsia: A case-control study. J Periodontol.;79:207-215.

Slade GD, Ghezzi EM, Heiss G, Beck JD, Riche E, Offenbacher S. 2003.

Relationship between periodontal disease and C-reactive protein

among adults in the Atherosclerosis Risk in Communities study. Arch

Intern Med.;163:1172-1179.

Socransky, S.S. and Haffajee, A.D., 1991, Microbial mechanisms in the

pathogenesis of destructive periodontal deseases; a critical assesment,

J. Periodont. Res., 26: 195-212.

Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, Smith C, Kent RL, Jr. 1998. Microbial

complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol.;25:134-144.

Socransky SS, Haffajee AD. 2002. Dental biofilms: difficult therapeutic

targets. Periodontol 2000.;28:12–55.

Sorsa T, Ding Y, Salo T, Lauhio A, Teronen O, Ingman T, et al. 1994. Effects

of tetracyclines on neutrophil, gingival, and salivary collagenases. A

functional and western-blot assessment with special reference to their

cellular sources in periodontal diseases. Ann N Y Acad Sci.;732: 112–

31.

Sorsa T, Ding YL, Ingman T, Salo T, Westerlund U, Haapasalo M, et al.

Cellular source, activation and inhibitionnof dental plaque collagenase.

1995. J Clin Periodontol. 22:709–17.

Sorsa T, Derhane LT, Konttinen YT, Lauhio A, Salo T, Lee HM, Golub LM,

Brown DL dan Pa¨ MaNtyla I. 2006. Matrix metalloproteinases:

Contribution to pathogenesis, diagnosis and treatment of periodontal

inflammation, An Med.. 38: 306–321.

Sorsa T, Hernandez M, Leppilahti J, Munjal S, Netuschil L, Ma¨ ntyla P. 2010.

Detection of gingival crevicular fluid MMP-8 levels with different

laboratory and chair-side methods, Oral Diseases, 16, 39–45

Sorsa T, Tja¨derhane L, Salo T. 2004. Matrix metalloproteinases (MMPs) in

oral diseases. Oral Dis.;10:311–8.

Stewart PS, Costerton JW. 2001. Antibiotic resistance of bacteria in biofilms.

Lancet.;358:135-138.

87

Suwandi, T. (2010), “Perawatan awal penutupan diastema gigi goyang pada

penderita periodontitis kronis dewasa”, Jurnal PDGI vol.59(3).Hal.105-9

Takei, H.H., dan F.A. Carranza. (2012), „Clinical diagnosis‟ in Newman MG,

H.H. Takei, F.A. Carranza (ed.), Carranza’s clinical periodontology. 11th

ed, st Louis, Elsevier saunders Inc.pp.349-53

Takaisi-Kikuni, N.B. and Schilcher, H. Electron microscopic and

microcalorimetric investigations of the possible mechanism of the

antibacterial action of defined propolis provenance, Planta. Med. 1994;

60(3): 222 - 7.

Tampubolon NS. 2005. Dampak karies gigi dan penyakit periodontal

terhadap kualitas hidup, Pidato Pengukuhan Jabatan Guru Besar

Tetap, Kampus USU.

Tatefuji, T., Izumi, N., Ohta, T., Arai, S., Ikeda, M. and Kurimoto, M., 1996,

Isolation and Identification of Compounds from Brazilian Propolis Which

Enhance Macrophage Spreading and Mobility, Biol.Pharm.Bull., 19(7):

966-70.

Wilson M. 1996. Susceptibility of oral bacterial biofilms to antimicrobial

agents. J Med Microbiol.;44:79-87.

Wright TL, Ellen RP, Lacroix JM, Sinnadurai S, Mittelman MW. 1997. Effects

of metronidazole on Porphyromonas gingivalis biofilms. J Periodont

Res.;32:473-477

Zaura-Arite E, van Marle J, ten Cate JM. 2001. Confocal microscopy study of

undisturbed and chlorhexidine-treated dental biofilm. J Dent

Res.;80:1436-1440.

88

Lampiran:

Dokumentasi Kegiatan

Ekstrak Propolis Gel Propolis

Proses ekstraksi propolis

Documents

EFEK APLIKASI GEL PROPOLIS TRIGONA SP SEBAGAI TERAPI