Upload
others
View
9
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
EXAMENSARBETE
Effekter och evidens av träning medinriktning mot höftmuskulatur för personer
med patellofemoralt smärtsyndromen systematisk litteraturstudie
Marcus CristofferssonChristian Fell
2014
SjukgymnastexamenSjukgymnast
Luleå tekniska universitetInstitutionen för hälsovetenskap
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET
Institutionen för hälsovetenskap
Fysioterapeutprogrammet, 180 hp
Effekter och evidens av träning med inriktning mot höftmuskulatur
för personer med patellofemoralt smärtsyndrom
- en systematisk litteraturstudie
Effects and evidence of training with hip muscle orientation for
individuals with patellofemoral pain syndrome
- a systematic review of the literature
Marcus Cristoffersson
Christian Fell
Examensarbete i fysioterapi
Kurs: S0001H
Termin: VT2014
Handledare: Universitetslektor Stina Rutberg
Examinator: Universitetslektor Inger Jacobson
2
Tack!
Vi vill rikta ett stort tack till Stina Rutberg som under
arbetsprocessen visat stort engagemang och i sin
handledarroll gjort arbetet bättre genom vägledning och
många goda råd.
3
Abstrakt
Introduktion: Patellofemoralt smärtsyndrom, PFSS, innebär smärtor som förläggs till främre
delen av knäet utan påvisbara strukturförändringar. Syndromet är utbrett och svårdiagnostiserat.
Många faktorer har föreslagits men på senare tid har höftmuskulaturen lyfts fram som en orsak.
Behandlingen är konservativ genom olika fysioterapeutiska interventioner, varför fysioterapin är
viktig för personer med PFSS. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att studera effekter och
vetenskaplig evidens för höftmuskelträning för personer med PFSS. Metod: En artikelsökning
genomfördes i databaserna: Amed, Cinahl, ProQuest, PubMed och Scopus. Totalt nio kliniskt
kontrollerade studier motsvarade inklusionskriterierna: personer med PFSS och intervention
gällande träning inriktad på höftmuskulaturen. Studiernas granskades med PEDro-skalan och
överfördes därefter till SBU:s bevisvärdering. Sedermera bedömdes evidensstyrkan enligt SBU:s
evidensgradering. Resultat: Resultatet visade starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad
höft- och knäträning minskar smärta samt ökar objektiv och subjektiv funktion jämfört med
knäträning. Subjektiv funktion visade endast starkt underlag på kort sikt. Kombinerad höft- och
knäträning hade otillräckligt vetenskapligt underlag för att öka höftmuskelstyrka jämfört med
knäträning. Det vetenskapliga underlaget för att höftträning minskar smärta jämfört med
knäträning var begränsat på kort sikt och otillräckligt på lång sikt. För ökad objektiv och
subjektiv funktion samt höftmuskelstyrka var det vetenskapliga underlaget otillräckligt på kort
och lång sikt vid jämförelse höftträning kontra knäträning. Konklusion: Kombinerad höft- och
knäträning är mer fördelaktigt än enbart knäträning för att minska smärta och öka funktion för
personer med PFSS. Begränsat vetenskapligt stöd finns för att höftträning är effektivare än
knäträning i fråga om kortsiktig smärtlindring.
Nyckelord: Funktion, Fysioterapi, Höftmuskelstyrka, Höftträning, Patellofemoralt
smärtsyndrom
4
Innehållsförteckning
1. Introduktion .............................................................................................................................. 6
2. Syfte .......................................................................................................................................... 10
2.1 Frågeställningar ................................................................................................................... 10
3. Material och metod ................................................................................................................. 11
3.1 Artikelsökning ..................................................................................................................... 11
3.2 Analys.................................................................................................................................. 14
3.3 Utfallsvariabler .................................................................................................................... 16
3.4 Uppföljningstid.................................................................................................................... 16
3.5 Etiska överväganden ........................................................................................................... 16
4. Resultat .................................................................................................................................... 17
4.1 Kombinerad höft- och knäträning kontra knäträning .......................................................... 17
4.1.1 Smärta ........................................................................................................................... 24
4.1.1.1 Effekter på smärta .................................................................................................. 24
4.1.1.2 Evidens för smärta ................................................................................................. 24
4.1.2 Subjektiv funktion ........................................................................................................ 24
4.1.2.1 Effekter på subjektiv funktion................................................................................. 25
4.1.2.2 Evidens för subjektiv funktion ................................................................................ 25
4.1.3 Objektiv funktion .......................................................................................................... 25
4.1.3.1 Effekter på objektiv funktion .................................................................................. 26
4.1.3.2 Evidens för objektiv funktion ................................................................................. 26
4.1.4 Muskelstyrka ................................................................................................................ 26
4.1.4.1 Effekter på muskelstyrka ........................................................................................ 26
4.1.4.2 Evidens för muskelstyrka ....................................................................................... 27
4.2 Höftträning kontra knäträning ............................................................................................. 27
4.2.1 Smärta ........................................................................................................................... 30
4.2.1.1 Effekter på smärta .................................................................................................. 30
4.2.1.2 Evidens för smärta ................................................................................................. 30
4.2.2 Subjektiv funktion ........................................................................................................ 30
4.2.2.1 Effekter på subjektiv funktion................................................................................. 30
4.2.2.2 Evidens för subjektiv funktion ................................................................................ 31
5
4.2.3 Objektiv funktion .......................................................................................................... 31
4.2.3.1 Effekter på objektiv funktion .................................................................................. 31
4.2.3.2 Evidens för objektiv funktion ................................................................................. 32
4.2.4 Muskelstyrka ................................................................................................................ 32
4.2.4.1 Effekter på muskelstyrka ........................................................................................ 32
4.2.4.2 Evidens för muskelstyrka ....................................................................................... 32
5. Diskussion ................................................................................................................................ 33
5.1 Metoddiskussion.................................................................................................................. 33
5.2 Resultatdiskussion ............................................................................................................... 35
6. Konklusion ............................................................................................................................... 39
7. Referenser ................................................................................................................................ 40
6
1. Introduktion
Patellofemoralt smärtsyndrom (PFSS) är ett begrepp för smärtor som förläggs till anteriora delen
av knäet utan klarlagd etiologi1 och utan påvisbara strukturella förändringar
2. PFSS
karaktäriseras ofta av diffus peripatellär eller retropatellär knäsmärta som provoceras vid
moment som kräver knäflexion3-7
och som innebär belastning av den patellofemorala leden8.
Stillasittande längre stunder med knäet i flexion och aktiviteter som hopp, benböj, trappgång och
löpning tillhör några av de situationer då smärtan ofta tilltar8. PFSS kan för många innebära en
stor funktionsnedsättning och begränsa aktiviteter i dagliga livet3-7
, inte minst förmågan att vara
fysiskt aktiv och att utföra arbetsrelaterade uppgifter9.
Studier har visat att PFSS utgör 25-46 % av all knäproblematik10-15
och är nästan dubbelt så
vanligt bland kvinnor jämfört med män (62 % kvinnor respektive 38 % män)16,17
. Det har också
visat sig vara överrepresenterat bland aktiva tonåringar och i synnerhet unga tjejer18-21
.
Exakt vilka strukturer eller mekanismer som orsakar smärtan är ännu oklart22
. Det har dock
observerats att laterala patellara retinaklet är rikligt innerverat av fria nervändar och innehåller
stor mängd ”substans P”, som ofta kallas smärtsubstans23
. Dessa förekommer i större
proportioner hos patienter med smärtsam PFSS och således mindre där smärtan inte är lika
uttalande23
. En teori bakom den ökade mängden substans P är nerv growth factor (NGF) som
innebär en stimulerad inväxning av fria nervändar till följd av temporär ischemi. Den temporära
ischemin tros uppkomma av mekanisk stress när patella glider felaktigt vid flexion och extension
i knäled24
. Hoffa’s fettkudde och det subkondrala benet är andra strukturer som rymmer rikligt
med fria nervändar och har därför hög smärtpotential25
.
Bortsett från genuskopplingen finns faktorer som eventuellt kan ha betydelse i utvecklandet av
syndromet. Orsaker som nämns i forskningen är bland annat: fördröjd aktivering av vastus
lateralis och vastus medialis; ökad Q-vinkel i knäled; dynamisk valgisering i knäled;
höftinstabilitet; ökad eversion i foten kombinerat med ökad tibial inåtrotation; kort iliotibialband
med fibrer som drar i patella; stelhet i hamstringsmuskulatur och; psykologiska faktorer. Även
7
om ett stort antal orsaker har föreslagits så innebär flera av dessa faktorer asymmetri av patellas
rörelser i förhållande till femur, vilket kan vara en av huvudorsakerna.26
PFSS är per definition ett syndrom och ytterst komplex att diagnostisera27
. Flera ansatser har
gjorts för att fastställa de mest effektiva diagnostiska metoderna27
. Kliniska fynd som har
föreslagits är bland annat positivt ”patellar tilt test” och smärta vid benböj27
. Då man inte lyckats
kartlägga etiologin eller strukturella förändringar, sker diagnostiseringen genom att utesluta
annan patologi28
.
På grund av det stora antalet faktorer som eventuellt kan orsaka syndromet finns också rikligt
urval av behandlingsmetoder1. Behandlingen består dock i huvudsak av olika fysioterapeutiska
interventioner1. Fysioterapeutisk rehabilitering har visat lika god effekt som operation i
kombination med fysioterapi, varför konservativ behandling bör vara förstahandsvalet29
.
Rehabiliteringsträning för PFSS är det som tagit störts utrymme i forskningen och har också
stark evidens2,26
. Tidigare har träningen riktats till att öka styrka quadriceps och mer specifikt
Vastus Medialis Obliquus (VMO), vilket ofta har kompletterats med stretching av tractus
iliotibialis, hamstrings och patellara retinaklet för att minska eventuell stramhet2,30
. En Cochrane
review från 20032 där träning med fokus på knäextension jämförts med ingen träning, visade
begränsat vetenskapligt underlag för att träningen minskar smärta.
Stor uppmärksamhet i behandlingen av PFSS har lagts relativt lokalt kring knäet och dess
överlappande anatomiska strukturer 31
. Även fotledens biomekaniska förhållanden har
uppmärksammats32
. Fysioterapeutiska behandlingsmetoder som används är bland annat:
patellartejpning33
som visat positiva smärtinhiberande effekter på kort sikt34
; patellarortos35
som
saknar vetenskapligt underlag26
och; fotortos36
vilket potentiellt skulle kunna ha gynnsam effekt
vid samtidig malalignment av foten och PFSS26
. Såväl patellartejpning som ortos appliceras i
syfte att motverka att patella rör sig lateralt, så kallat lateral ”maltracking”26
. Fotortos har
använts då man misstänkt plattfothet och ökad eversion med intentionen att normaliserade
alignment i nedre extremitet26
.
8
Ett område som fått mindre uppmärksamhet i denna rehabiliteringsträning är höftmuskulaturen
och dess inverkan på PFSS31
. Höftmuskulaturen har flera centrala uppgifter, bland annat en
viktig funktion vid unilateral belastning37
. Muskulaturen aktiveras då för att kontrollera
bäckenets position i samtliga plan och höftens abduktorer och utåtrotatorer motverkar att femur
adduceras och inåtroteras, vilket påverkar den dynamiska valgiseringen i knäleden37
.
Det har postulerats att svag höftmuskulatur är en bidragande orsak till PFSS38
då svaghet kan ge
malalignment i nedre extremitet (vilket exempelvis kan ge ökad valgisering)40
. Syndromet kan
därefter utvecklas vid repetitiv belastning31
. Kvinnor har generellt mindre styrka än män vilket
även har påvisats i höftmuskulaturen37
. Detta har beskrivits som en teori varför kvinnor är
överrepresenterade16,17
. Kvinnor med PFSS har i sin tur en generellt nedsatt styrka i
höftmuskulaturen jämfört med kvinnor utan PFSS39
.
Då fysioterapi är av stor betydelse i behandlingen av PFSS1 är det av vikt att utveckla och
tillämpa de nya forskningsrönen som tillkommit professionen41
. Trots att vissa personer med
PFSS upplevt god smärtlindrande effekt av konservativ behandling, fortsätter somliga att
besväras av smärta och dysfunktion42
. PFSS är därför en stor utmaning för yrkesverksamma
fysioterapeuter42
och ett mer effektivt omhändertagande bör efterstävas. Bortsett från själva
interventionerna har fysioterapeuten en anledning att närvara och övervaka rehabiliteringen. En
fysioterapeut som närvarar och har en aktiv roll i rehabiliteringen har visat sig öka patientens
individuella framsteg men är också mer kostnadseffektivt ur ett samhällsekonomiskt
perspektiv43,44
. Fysioterapeuter har också en viktig uppgift att utvärdera behandlingsåtgärderna
som har använts genom olika utvärderingsinstrument. Subjektiva mått är av stor betydelse för att
utvärdera patientens egna upplevelser och uppfattningar kring hur besvären påverkar exempelvis
funktionen 41
, medan objektiva mått är centrala för att ge en mer saklig bild av vad patienten
klarar, exempelvis innan och efter en behandling45
. En person kan subjektivt uppleva att
funktionsförmågan är god i en viss daglig aktivitet men när den testas objektivt, rent praktiskt,
behöver de nödvändigtvis inte överensstämma. Både subjektiva och objektiva mått är därför
viktiga delar i dels det fysioterapeutiska arbetet men också i klinisk forskning41
. Studier har visat
att höftträning vid denna åkomma kan vara ett ignorerat område31
och att mycket fokus lagts på
9
knäträning31
och fotledens position32
. En sammanställning av effekter och vilken evidens träning
med inriktning mot höftmuskulaturen har för personer med PFSS är högst relevant.
10
2. Syfte
Syftet med denna litteraturstudie var att studera effekterna och den vetenskapliga evidensen av
träning med inriktning på höftmuskulatur för personer med PFSS.
2.1 Frågeställningar
1. Vilka är effekterna på smärta, funktion och höftmuskelstyrka efter kombinerad höft- och
knäträning jämfört med knäträning för personer med PFSS?
2. Vilken evidens finns för att kombinerad höft- och knäträning minskar smärta samt ökar
funktion och höftmuskelstyrka jämfört med knäträning för personer med PFSS?
3. Vilka är effekterna på smärta, funktion och höftmuskelstyrka efter höftträning jämfört
med knäträning för personer med PFSS?
4. Vilken evidens finns för att höftträning minskar smärta samt ökar funktion och
höftmuskelstyrka jämfört med knäträning för personer med PFSS?
11
3. Material och metod
3.1 Artikelsökning
Artikelsökningen gjordes i vetenskapliga databaserna: Amed, Cinahl, ProQuest, PubMed och
Scopus under perioden 2014-02-01 till 2014-02-20 i bokstavsordning. I sökningsprocessen
konsulterades sökkunnig personal (bibliotekarie) vid Luleå tekniska universitet för att försäkra
författarna om att en adekvat sökstrategi hade utformats, vilket gjordes i enlighet med Friberg46
.
Sökorden bestod av såväl MeSH-termer (”patellofemoral pain syndrome” och ”anterior knee
pain”) som fritext för att åstadkomma en bred sökning. Till hjälp i valet av söktermer gjordes
testsökningar i PubMed. Strategi och resultat av sökningen redovisas i Tabell 1. Sökningen
anpassades till respektive databas för att överensstämma med aktuell databas söksystem. Rubrik
och abstrakt granskades av bägge författarna separat för att urskilja artiklar som möjligen
samstämde med frågeställning och kriterier. De artiklar som preliminärt inkluderades för
fulltextläsning och granskning exporterades till ett i förväg valt referenshanteringssystem
(RefWorks). I detta steg exkluderades irrelevanta artiklar och dubbletter. Identifieringen och
sedermera exkluderandet av dubbletter gjordes delvis med hjälp av en identifieringsfunktion i
RefWorks. Denna strategi upprepades för varje enskild databas.
Totalt inkluderades 23 studier för fulltextläsning som potentiellt uppfyllde inklusionskriterierna
vad gäller population, intervention och utfallsmått (smärta, funktion eller muskelstyrka), se
Tabell 2. Av de 23 studierna var 12 kliniskt kontrollerade studier (11 randomiserade
kontrollerade studier och en kliniskt kontrollerad studie)47-58
och 11 studier utan kontrollgrupp
(bland annat fallstudier och fallserier)59-69
. Sökresultatet föranledde att författarna formulerade
ytterligare ett inklusionskriterie, det vill säga att enbart inräkna kliniskt kontrollerade studier.
Beslutet att endast inkludera dessa studietyper hade sin grund i att studietypen generellt sett
värderas högst vid undersökning av behandlingseffekter 41
. Uteslutandet av icke kliniskt
kontrollerade studier resulterade således i att 12 (kontrollerade) studier lästes i fulltext och
sedermera granskades. I granskningsprocessen exkluderades ytterligare fyra artiklar eftersom en
visade sig vara ett studieprotokoll57
och det resterande tre för att ingen specifik höftträning kunde
urskiljas55,56,58
.
12
Sökningen gjordes på nytt 2014-03-13 i PubMed då en nypublicerad studie70
återfanns, vilken
granskades och kunde inkluderas i resultatet. Totalt åtta randomiserade kontrollerade studier
(RCT) och en klinisk kontrollerad studie (CCT) föll inom kriterierna för syfte och frågeställning.
13
Tabell 1. Tabellen visar sökresultat, söktermer och avgränsningar för respektive databas.
Databas Söktermer och avgränsningar Antal
träffar Preliminärt
inkluderade Dubbletter Inkluderade för
fulltextläsning
och granskning
Amed (patellofemoral pain syndrome OR pfps
OR anterior knee pain OR akps) AND
(hip strength* OR hip exercise OR
proximal exercise OR gluteal strength*
OR hip abductor OR hip resistance
training)
36 12 0 4
Cinahl (patellofemoral pain syndrome OR pfps
OR anterior knee pain OR akps) AND
(hip strength* OR hip exercise OR
proximal exercise OR gluteal strength*
OR hip abductor OR hip resistance
training)
Avgränsning: Peer-reviewed samt
artiklar på engelska.
63 14 4 5
ProQuest ("patellofemoral pain syndrome" OR
pfps OR "anterior knee pain" OR akps)
AND ("hip strength*" OR "hip
exercise" OR "proximal exercise" OR
"gluteal strength*" OR "hip abductor"
OR "hip resistance training")
Avgränsning: Peer reviewed; scholary
journals; artiklar på engelska samt
exkluderat databas MEDLINE.
132 12 2 7
PubMed (patellofemoral pain syndrome OR pfps
OR anterior knee pain OR akps) AND
(hip strength* OR hip exercise OR
proximal exercise OR gluteal strength*
OR hip abductor OR hip resistance
training)
Avgränsning: Artiklar på engelska.
133 37 11 7
Scopus ("patellofemoral pain syndrome" OR
pfps OR "anterior knee pain" OR akps)
AND ("hip strength*" OR "hip
exercise" OR "proximal exercise" OR
"gluteal strength*" OR "hip abductor"
OR "hip resistance training")
Avgränsningar: Exkluderade reviews
samt endast studier på engelska.
45 16 10 0
Totalt 409 91 27 23
Förkortningar: PFPS, patellofemoral pain syndrome; AKPS, Anterior knee pain syndrome
14
Tabell 2. Inklusion- och exklusionskriterer.
Inklusionskriterier
Exklusionskriterier
Peer-reviewed artiklar Artiklar som inte innehöll utfallsmått smärta,
funktion eller muskelstyrka
Artiklar på svenska eller engelska
Artiklar som berör personer med PFSS
Interventionsstudier där minst en av interventionerna riktar sig mot
höftmuskelträning, se beskrivning*.
Randomiserade kontrollerade studier
Kliniskt kontrollerade studier
*Höftmuskelträning (specifik) definierat som minst en open chain-övning för någon av höftmusklerna.
3.2 Analys
Studierna granskades och poängsattes enligt PEDro-skalan (Physiotherapy Evidence Database),
se Bilaga 1. Skalan består av 11 kriterier där varje kriterium motsvarar en poäng (ju högre poäng
desto bättre). Första kriteriet avser om studien kan generaliseras på andra populationer, så kallat
extern validitet. Frågan medräknas dock inte i det slutgiltiga resultatet, varför varje studie totalt
kan erhålla 10 poäng. Resterande kriterier syftar till att avgöra studiens interna validitet och om
tillräcklig statistisk information redovisas för att kunna tolka resultatet.
Totalt granskades 9 studier enligt PEDro vilket genomfördes individuellt av författarna. Därefter
gjordes en sökning i databasen PEDro för att försöka hitta redan granskade artiklar. Sju studier
återfanns47-51,53,54
. Detta förfarande valdes för att undersöka ifall konsensus fanns mellan
författarnas bedömning och de bedömningar som redan utförts av experter. Författarnas
individuella bedömningar tillsammans med experternas utlåtande fungerade som
diskussionsunderlag för att nå en överenskommelse mellan författarna. För de två studier52,70
som inte granskats och publicerats i databasen PEDro användes enbart författarnas individuella
bedömningar som diskussionsunderlag för att sedermera nå enighet.
PEDro-poängen översattes till SBU:s bevisvärdering från en tidigare modell använd vid
examensarbete på kandidatnivå71
, se Tabell 3. Bevisvärdet utifrån denna översättning gjorde det
möjligt att bedöma evidensstyrka enligt SBU:s evidensgradering, se Tabell 4.
15
Tabell 3. Poäng enligt PEDro skalan omsatta till bevisvärde enligt SBU
PEDro
Scale Studiers bevisvärde enligt SBU
8-11 Högt bevisvärde Tillräckligt stor studie, lämplig studietyp, väl genomförd och analyserad. Kan vara en stor,
randomiserad kontrollerad studie (RCT) när det gäller utvärdering av en behandlingsform. För
övriga områden: Uppfyller väl på förhand uppställda kriterier.
4-7 Medelhögt bevisvärde Behandlingseffekter: Kan vara stora studier med kontroller från andra geografiska områden,
matchade grupper eller liknande. För övriga områden: Uppfyller delvis på förhand uppställda
kriterier.
0-3 Lågt bevisvärde Skall ej ligga som enda grund för slutsatser, t ex studier med selekterade kontroller (retrospektiv
jämförelse mellan patientgrupper som fått respektive inte fått en viss behandling), stora
bortfall eller andra osäkerheter. För övriga områden: Uppfyller dåligt på förhand uppställda
kriterier. Not. Data i kolumn 2 är hämtad från ”Faktaruta 1” av M. Britton
72.
Not. Data i kolumn 1 är hämtad från Juhlin, Smeds-Isaksson, Tano-Nordin 71
.
Tabell 4. Gradering av slutsatsernas evidensstyrka
Gradering av evidensstyrka
Evidensstyrka 1 – Starkt vetenskapligt underlag
En slutsats med Evidensstyrka 1 stöds av minst två studier med högt bevisvärde i det samlade vetenskapliga
underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre
Evidensstyrka 2 – Måttligt starkt vetenskapligt underlag
En slutsats med Evidensstyrka 2 stöds av minst en studie med högt bevisvärde och två studier med medelhögt
bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock
evidensstyrkan bli lägre.
Evidensstyrka 3 – Begränsat vetenskapligt underlag
En slutsats med Evidensstyrka 3 stöds av minst två studier med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskapliga
underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre.
Otillräckligt vetenskapligt underlag
När det saknas studier som uppfyller kraven på bevisvärde, anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt för
att dra slutsatser. Not. Data är hämtad från ”Tabell 1” av M. Britton
72.
16
3.3 Utfallsvariabler
Resultatet redovisas genom kategorisering av variablerna: smärta, subjektiv funktion, objektiv
funktion och höftmuskelstyrka för interventionsgruppen som utfört höftträning. Anledningen till
denna kategorisering av utfallsvariabler beror på att studier använt olika utvärderingsinstrument
som mäter liknande effekter. Smärta utvärderades genom självskattningsskalor, subjektiv
funktion genom självskattningsformulär, objektiv funktion genom praktiska funktionella test och
höftmuskelstyrka genom koncentrisk, excentrisk och isometrisk muskelstyrka. Indelningen
gjordes för respektive interventionsjämförelse (kombinerad höft- och knäträning eller höftträning
jämfört med knäträning) enligt frågeställning. Övriga utfallsvariabler exkluderades i resultatet.
För en vidare beskrivning av utfallsvariabler och använda instrument, se Bilaga 2.
3.4 Uppföljningstid
För att presentera ett tydligt och lättöverskådligt resultat indelades effekterna på kort och lång
sikt. Kortsiktiga effekter definierades som effekter efter åtta veckors träning eller mindre och
långsiktiga effekter som effekter efter tre månader eller längre från interventionens start.
Indelningen grundar sig på att den längsta interventionsperioden var åtta veckor samt att den
tidigaste långtidsuppföljningen gjordes först efter tre månader från start. Indelningen gjordes för
respektive interventionsjämförelse (kombinerad höft- och knäträning eller höftträning jämfört
med knäträning) enligt frågeställning även i detta avseende.
3.5 Etiska överväganden
Viktigt i litteraturundersökningen var att identifiera och sammanställa den aktuella evidensen
inom området. Det vill säga att verkligen bidra med ytterligare, sammanställd kunskap till det
ämne som undersöktes. Författarna förhöll sig objektivt till den information som hittades vilket
presenterades på ett sanningsenligt sätt. Till detta hör också att författarna bortsett från egna
värderingar och heller inte medvetet exkluderat information för att gagna studiens resultat. Av de
artiklar som inkluderades presenterades samtliga resultat oavsett om de har talat för eller emot
behandlingsmetoden. Författarna kontrollerade också att alla inkluderade artiklar fått etiskt
godkännande och att personerna var avidentifierade.
17
4. Resultat
4.1 Kombinerad höft- och knäträning kontra knäträning
Totalt undersökte sex studier47,48,50,53,54,70
kombinerad höft- och knäträning jämfört med
knäträning. Antalet studiedeltagare varierade från 14 till 70 personer och åldern var mellan 17-40
år. Merparten av försökspersonerna var kvinnor, se Tabell 5.
Interventionerna utfördes tre till fem gånger i veckan och pågick i antingen fyra47,48,54
, sex50,53
eller åtta veckor70
. Fyra studier hade övervakad träning47,48,50,70
, en studie hade kombinerat
övervakad träning med hemträningsprogram53
och i en studie redovisades ingen information
kring detta54
. Deltagarna som genomfört kombinerad höft- och knäträning utförde två till åtta
träningsövningar riktat mot höften och i huvudsak muskulatur för abduktion och utåtrotation.
I två av studierna53,70
genomförde gruppen med kombinerad höft- och knäträning även övningar
för bålmuskulaturen. Gruppen med kombinerad höft- och knäträning genomförde knäträning
liknande den som utfördes av knäträningsgruppen. I fyra av studierna 47,48,50,53
ingick också
stretchning i programmet för bägge interventionsgrupper.
18
Tabell 5. Sammanställning av studier som jämför kombinerad höft- och knäträning med knäträning.
Författare Design Deltagare Interventionsgrupp 1
(IG1) Interventionsgrupp 2
(IG2) Interventions
-period Utfalls-
variabler Resultat PEDro/
SBU
Fukuda et
al. (2010) 47
RCT n=70
Fysiskt
inaktiva
kvinnor.
Medelålder
± SD:
25 ± 7
(IG1)
25 ± 6
(IG2)
Mellan 20-
40 år
Höft- och knäträning
med progression
Knäövningar:
4 övningar, 3 ggr/v,
3x10 reps
Höftövningar:
4 övningar
(HAB+HUR), 3 ggr/v,
3x10 reps
Stretching:
3x30 sek stretching av
hamstrings,
quadriceps, iliotibialis
och plantarflexorer.
Övrigt:
Övervakad träning
Knäträning med
progression
Knäövningar:
4 övningar, 3 ggr/v,
3x10 reps
Stretching:
3x30 sek stretching av
hamstrings, quadriceps,
iliotibialis och
plantarflexorer.
Övrigt:
Övervakad träning
4 v. Smärta:
NPRS vid upp
och nedgång i
trapp.
Subj funk:
LEFS, AKPS
Obje funk:
SLHT
Smärta: IG1 visade signifikant
minskad smärta v. 4 jämfört med
utgångsvärdet. IG1 hade
signifikant minskad smärta vid
trappnedgång jämfört med IG2.
Subj funk: IG1 och IG2 hade
signifikant förbättrats i LEFS och
AKPS jämfört med utgångsvärden
vid v. 4 (ingen signifikant skillnad
mellan IG1 och IG2).
Obje funk: IG1 och IG2 visade
signifikant förbättring på SLHT
jämfört med utgångsvärden vid v.
4 (ingen signifikant skillnad
mellan IG1 och IG2).
7/10
Medel
19
Fukuda et
al. (2012) 48
RCT n=54
Fysiskt
inaktiva
kvinnor.
Medelålder
± SD:
22 ± 3
(IG1)
23 ± 3
(IG2)
Mellan 20-
40 år
Höft och knäträning
med progression
Knäövningar:
4 övningar, 3 ggr/v,
3x10 reps
Höftövningar:
4 övningar
(HAB+HUR+HE), 3
ggr/v, 3x10 reps
Stretching:
3x30 sek stretching av
hamstrings,
quadriceps, iliotibialis
och plantarflexorer.
Övrigt:
Övervakad träning
Knäträning med
progression
Knäövningar:
5 övningar, 3 ggr/v,
3x10 reps
Stretching:
3x30 sek stretching av
hamstrings, quadriceps,
iliotibialis och
plantarflexorer.
Övrigt:
Övervakad träning
4 v. träning
med
uppföljning
efter 3, 6 och
12 mån.
Smärta:
NPRS vid upp
och nedgång i
trapp.
Subj funk:
LEFS, AKPS
Obje funk:
SLHT
Smärta: IG1 hade signifikant
minskad smärta jämfört med
utgångsvärden och IG2 vid 3, 6
och 12 mån uppföljning.
Subj funk: IG1 visade signifikant
förbättring på LEFS och AKPS
jämfört med utgångsvärden och
IG2 vid 3, 6 och 12 mån
uppföljning.
Obje funk: IG1 hade signifikant
förbättrats i SLHT jämfört med
utgångsvärden och IG2 vid 3, 6
och 12 mån uppföljning.
8/10
Högt
20
Ismail et
al. (2013) 50
RCT n=32
Kvinnor
n=23
Män n=9
Medelålder
± SD:
20.8 ± 2.7
(IG1)
21.2 ± 3.2
(IG2)
Mellan 18-
30 år
Knäövningar utan
progression inklusive
höftövningar med
progression.
Knäövningar:
4 övningar, 3ggr/v,
10x1 med 6 sek
aktivering.
Höftövningar:
2 övningar(HAB,
HUR), 3ggr/v, 2x10
med 6 sek aktivering.
Stretching:
3x30 sek stretching av
hamstrings,
quadriceps, iliotibialis
och gastrocnemius.
Övrigt:
Övervakad träning
Knäövningar utan
progression.
Knäövningar:
4 övningar, 3ggr/v, 10x1
med 6 sek aktivering.
Stretching:
3x30 sek stretching av
hamstrings, quadriceps,
iliotibialis och
gastrocnemius.
Övrigt:
Övervakad träning
6 v. Smärta:
VAS för den
genomsnittlig
a smärta under
senaste v.
Subj funk:
AKPS
Muskelstyrka:
Isokinetiskt
koncentriskt
och
excentriskt för
HAB och
HUR.
Smärta: IG1 och IG2 fick
signifikant mindre smärta jämfört
med utgångsvärden vid v. 6. IG1
fick signifikant mindre smärta
jämfört med IG2 vid v.6.
Subj funk: IG1 och IG2 visade
signifikant förbättring på AKPS
jämfört med utgångsvärden vid v.
6. IG1 visade signifikant
förbättring på AKPS jämfört med
IG2 vid v. 6.
Muskelstyrka: IG1 och IG2
visade signifikant ökad
muskelstyrka jämfört med
utgångsvärden vid v. 6 (ingen
signifikant skillnad mellan IG1
och IG2).
8/10
Högt
21
Nakagawa
et al.
(2008) 53
RCT n=14
Kvinnor
n=10
Män n=4
Medelålder
± SD:
23.6 ± 5.9
Mellan 17-
40 år
Träning av höft, TrA
och knä med
progression.
Knäövningar:
3 övningar, 5 ggr/v, 2-
4x5-10 reps.
Höft och TrA
övningar:
3-4 övningar (HAB,
HUR, TrA), 5ggr/v, 2-
3x15 med 10 sek
aktivering.
Stretching:
3x30 sek stretching av
hamstrings,
quadriceps,
gastrocnemius,
iliotibialis (varje pass)
Övrigt:
Patellar mobilisering.
Övervakad träning 1
ggr/v och hemträning 4
ggr/v.
Knäträning
Knäövningar:
3 övningar, 5 ggr/v, 2-
4x5-10 reps.
Stretching:
3x30 sek stretching av
hamstrings, quadriceps,
gastrocnemius,
iliotibialis.
Övrigt:
Patellar mobilisering.
Övervakad träning 1
ggr/v och hemträning 4
ggr/v.
6 v. Smärta:
VAS för
genomsnittlig
och värsta
upplevda
smärtan
senaste v.
VAS för
trappgång,
huksitt och
långvarit
sittande.
Muskelstyrka:
Isokinetisk
excentrisk för
(HAB, HUR,
KE.)
Smärta: IG1 visade signifikant
minskad smärta (i alla
smärtskattade situationer utom
långvarigt stillasittande) jämfört
med utgångvärden vid v. 6. Ingen
signifikant skillnad sågs för IG2.
Muskelstyrka: IG1 och IG2 fick
signifikant starkare KE vid v. 6
jämfört med utgångsvärden.
IG1 och IG2 visade ingen
signifikant styrkeskillnad i HAB
och HUR vid v. 6 jämfört med
utgångsvärden.
7/10
Medel
22
Razeghi et
al. (2010) 54
RCT n=32
Kvinnliga
studenter
Medelålder
± SD:
22.62 ±
2.67
Mellan 18-
30 år
Höft- och knäträning
med progression.
Höftövningar:
Samtliga höftmuskler
Knäövningar:
Quadriceps
(knäextension)
Knäträning
Knäövningar:
Quadriceps
(knäextension)
4 v. Smärta:
VAS
Muskelstyrka:
Isometriskt
för (HF, HE,
HAB, HAD,
HUR,HIR för
IG1 och KE
för IG2)
Smärta: IG1 och IG2 visade
signifikant mindre smärta vid v. 4
jämfört med utgångsvärden. IG1
hade signifikant lägre smärta vid
v. 4 jämfört med IG2
Muskelstyrka: HF, HAB och
HUR styrka ökade signifikant där
VAS minskat med minst 1,5 cm i
IG1.
Ingen signifikant skillnad sågs
mellan IG1 och IG2 för KE styrka
där VAS minskat med minst 1,5
cm.
4/10
Medel
23
Förkortningar: RCT, Randomized Controlled Trial; SD, Standard Deviation; ggr/v, gånger per vecka; reps, repetitioner; HAB, höftabduktorer; HUR,
höftutåtrotatorer; v, vecka; sek, sekunder; NPRS, Numerical Pain Rating Scale; Subj funk, subjektiv funktion; LEFS, Lower Extremity Functional Scale; AKPS,
Anterior Knee Pain Scale; Obje funk, objektiv funktion; SLHT, Single Limb Hop Test; HE, höftextension; mån, månader; VAS, Visuell Analog Skala; TrA,
Transversus abdominis; HF, höftflexorer; HAD, höftadduktorer; HIR, höftinåtrotatorer; KE, knäextensorer; cm, centimeter; KF, knäflexorer; SLTH, Single Limb
Triple Hop;
Baldon et
al. (2014) 70
RCT n=31
Aktiva
kvinnor.
Medelålder
± SD:
22.7 ± 3.2
(IG1)
21.3 ± 2.6
(IG2)
Mellan 18-
30 år
Träning av bål, höft
och knä med
progression.
Bålövningar:
4 övningar, 3 ggr/v, 2-
5x12-15 reps
(alternativt i 20-60
sek).
Höftövningar:
8 övningar (HAB,
HUR, HE), 3 ggr/v, 2-
3x12-20 reps.
Knäövningar:
3 övningar (KE, KF), 3
ggr/v, 2-3x12-20 reps
(alt. i 30 sek).
Övrigt:
Övervakad träning
Knäträning
Knäövningar:
6 övningar, 3 ggr/v, 2-
3x12-20 reps (alt. i 30
sek)
Stretching:
3x30 sek, 3 ggr/v,
stretching av
quadriceps, soleus,
gastrocnemius och
iliotibialis.
Övrigt:
Övervakad träning
8 v.
uppföljning
efter 3 mån.
Smärt:
VAS för
värsta
upplevda
smärtan under
senaste v.
Subj funk:
LEFS
Obje funk:
SLTH
Muskelstyrka:
Uthållighet i
bakre, främre,
sido- bål
muskler.
Excentrisk
styrka för
HAB, KE,
KF, HIR,
HAD, HE,
HUR.
Smärta: IG1 och IG2 hade
signifikant mindre smärta jämfört
med utgångsvärden vid v. 8 och 3
mån uppföljning. IG1 hade mindre
smärta jämfört med IG2 vid v. 8
(P=0.06) dock endast signifikant
skillnad mellan IG1 och IG2 vid 3
mån uppföljning.
Subj funk: IG1 visade skillnad på
LEFS jämfört med IG2 vid v.8
och 3 mån, dock inte signifikant
(P=0.07) IG1 och IG2 hade
signifikant bättre poäng på LEFS
efter v. 8 och 3 mån jämfört med
utgångsvärden.
Obje funk: IG1 visade signifikant
förbättring på SLTH jämfört med
utgångsvärden och IG2 vid v. 8
och 3 mån uppföljning.
Muskelstyrka: IG1 visa
signifikant ökad uthållighet i
samtliga bålmuskler jämfört med
utgångsvärden och IG2 vid v. 8.
IG1 fick signifikant starkare HAB
och KE jämfört med IG2 vid v. 8.
IG1 och IG2 hade starkare HAD,
HUR, KE vid v. 8 men ingen
signifikant skillnad mellan
grupperna.
9/10
Högt
24
4.1.1 Smärta
Sex studier47,48,50,53,54,70
hade smärta som utfallsvariabel på kort sikt och två studier48,70
hade
smärta som utfallsvariabel på lång sikt. För att utvärdera smärta användes
självskattningsskalorna: Visual Analog Scale (VAS) och Numeric Pain Rating Scale (NPRS).
4.1.1.1 Effekter på smärta
Två studier48,50
med högt bevisvärde och tre studier47,53,54
med medelhögt bevisvärde, visade att
gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant minskad smärta på kort sikt
jämfört med utgångsvärden och gruppen som genomfört knäträning. En studie med högt
bevisvärde70
visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant minskad
smärta på kort sikt jämfört med utgångsvärden, dock inte jämfört med gruppen med knäträning.
Två studier med högt bevisvärde48,70
visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning
fick signifikant minskad smärta på lång sikt, jämfört med utgångsvärden och gruppen med
knäträning.
4.1.1.2 Evidens för smärta
Tillsammans ger studierna starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning
ger minskad smärta, på kort och lång sikt, för personer med PFSS jämfört med utgångsvärden
och knäträning.
4.1.2 Subjektiv funktion
Fyra studier47,48,50,70
hade subjektiv funktion som utfallsvariabel på kort sikt och två studier48,70
hade subjektiv funktion som utfallsvariabel på lång sikt. För att utvärdera den subjektiva
funktionen användes skattningsformulären Lower Extremity Functional Scale (LEFS) och
Anterior Knee Pain Scale (AKPS).
25
4.1.2.1 Effekter på subjektiv funktion
Två studier med högt bevisvärde48,50
visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning
fick signifikant bättre subjektiv funktion på kort sikt jämfört med utgångsvärden och gruppen
med knäträning. En studie med högt bevisvärde70
och en studie med medelhögt bevisvärde 47
visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant bättre subjektiv
funktion jämfört med utgångsvärden på kort sikt, dock inte mellan interventionsgrupperna.
En studie med högt bevisvärde48
visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick
signifikant bättre subjektiv funktion på lång sikt jämfört med utgångsvärden och gruppen med
knäträning. En studie med högt bevisvärde70
visade på att gruppen med kombinerad höft- och
knäträning fick signifikant bättre subjektiv funktion jämfört med utgångsvärden på lång sikt,
dock inte jämfört mellan interventionsgrupperna.
4.1.2.2 Evidens för subjektiv funktion
Tillsammans ger studierna starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning
ger förbättrad subjektiv funktion, på kort sikt, för personer med PFSS jämfört med
utgångsvärden och knäträning.
På lång sikt ger studierna tillsammans otillräckligt vetenskapligt underlag för att kombinerad
höft- och knäträning ger signifikant förbättrad subjektiv funktion för personer med PFSS, jämfört
med knäträning. Studierna ger starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och
knäträning ger förbättrad subjektiv funktion, på lång sikt, jämfört med utgångsvärden.
4.1.3 Objektiv funktion
Totalt undersökte tre studier47,48,70
objektiv funktion. Tre studier47,48,70
undersökte effekterna på
kort sikt och två av studierna48,70
på både kort och lång sikt. För att utvärdera objektiv funktion
användes funktionella testen Single limb hop test eller Single leg triple hop.
26
4.1.3.1 Effekter på objektiv funktion
Två studier med högt bevisvärde48,70
visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning
fick signifikant förbättrad objektiv funktion på kort sikt, jämfört med utgångsvärden och gruppen
med knäträning. En studie med medelhögt bevisvärde47
visade att gruppen med kombinerad höft-
och knäträning fick signifikant förbättrad objektiv funktion, på kort sikt, jämfört med
utgångsvärden. Dock inte signifikant skillnad mellan interventionsgrupperna.
De två studierna med högt bevisvärde48,70
visade att gruppen med kombinerad höft- och
knäträning fick signifikant förbättrad objektiv funktion på lång sikt jämfört med utgångsvärden
och gruppen med knäträning.
4.1.3.2 Evidens för objektiv funktion
Tillsammans ger studierna starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning
ger förbättrad objektiv funktion, på kort och lång sikt, jämfört med utgångsvärden och
knäträning.
4.1.4 Muskelstyrka
Totalt undersökte fyra studier50,53,54,70
höftmuskelstyrka, dock utelämnades resultatet från en av
studierna54
. Samtliga undersökte effekterna på kort sikt. Höftmuskelstyrkan utvärderades
isometriskt, koncentriskt eller excentriskt.
4.1.4.1 Effekter på muskelstyrka
En studie med högt bevisvärde70
visade att gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick
signifikant ökad styrka i höftmuskulaturen (abduktorer) jämfört med gruppen med knäträning.
Två studier med högt bevisvärde50,70
och en studie med medelhögt bevisvärde53
visade att
gruppen med kombinerad höft- och knäträning fick signifikant ökad styrka i höftmuskulaturen
(abduktion, adduktion och utåtrotation) jämfört med utgångsvärden. En studie50
med högt
27
bevisvärde och en studie53
med medelhögt bevisvärde visade inga signifikanta skillnader mellan
gruppen med kombinerad höft- och knäträning och gruppen med knäträning.
4.1.4.2 Evidens för muskelstyrka
Tillsammans ger studierna otillräckligt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och
knäträning ger ökad styrka i höftmuskulaturen på kort sikt jämfört med knäträning. Studierna ger
starkt vetenskapligt underlag för att kombinerad höft- och knäträning ger ökad styrka i
höftmuskulaturen, på kort sikt, jämfört med utgångsvärden.
4.2 Höftträning kontra knäträning
Totalt undersökte tre studier49,51,52
höftträning kontra knäträning alternativt ingen träning. Antalet
studiedeltagare varierade från 28 till 36 personer och var mellan 20-36 år. Merparten av
försökspersonerna var kvinnor, se Tabell 6.
Interventionerna utfördes tre gånger i veckan och pågick i antingen fyra49
eller åtta veckor51,52
.
Två studier hade övervakad träning51,52
och en studie hade kombinerat övervakad träning med
hemträningsprogram49
. Deltagarna som genomfört höftträning utförde två till tre
träningsövningar riktat mot höften och i huvudsak muskulatur för abduktion och utåtrotation.
Gruppen som genomfört knäträning utförde två till tre övningar för knäextension och flexion. I
en studie49
innefattade träningsprogrammen för såväl gruppen med höftträning som gruppen med
knäträning även stretching.
28
Tabell 6. Sammanställning av artiklar som jämför enbart höftträning mot knäträning.
Författare Design Deltagare Interventionsgrupp 1
(IG1) Interventionsgrupp 2
(IG2) Interventions
-period Utfalls-
variabler Resultat PEDro/
SBU
Dolak et
al. (2011) 49
RCT n=33
Kvinnor
Medelålder
± SD:
25 ± 5
(IG1)
26 ± 6
(IG2)
Mellan 20-
32 år
Höftträning med
progression.
Höftövningar:
3 övningar (HAB,
HUR), 3 ggr/v, 3x10
reps (höftspecifikt)
Stretching:
3ggr/v, 3x30 sek
stretching av
hamstrings, quadriceps
och triceps surae.
Övrigt:
Övervakad träning 1
ggr/v och hemträning 2
ggr/v.
Knäträning med
progression.
Knäövningar:
3 övningar, 3 ggr/v,
3x10 reps
Stretching:
3ggr/v, 3x30 sek
stretching av
hamstrings, quadriceps
och triceps surae.
Övrigt:
Övervakad träning 1
ggr/v och hemträning 2
ggr/v.
4 v.
intervention
med
uppföljning v.
4, 8 och 3 mån
efter
interventionsp
erioden.
Smärta:
VAS för
värsta
upplevda
smärta under
senaste v.
Subj funk:
LEFS
Obje funk:
SDT
Muskelstyrka:
Isometrisk för
HAB, HUR,
KE.
Smärta: IG1 hade signifikant
minskad smärta v. 4 jämfört med
IG2 och signifikant mindre smärta
jämfört med utgångsvärde vid v.
4.
Subj funk: IG1 och IG2 fick
signifikant bättre poäng på LEFS
jämfört med utgångsvärde vid v.
4.
Obje funk: IG1 och IG2 visade
vid v. 4 signifikant förbättring av
SDT, dock ingen skillnad mellan
IG1 och IG2.
Muskelstyrka: IG1 fick
signifikant starkare HAB jämfört
med utgångsvärde vid v. 8 (ej
signifikant för IG2).
IG1 och IG2 fick signifikant
starkare HUR vid v. 8.
6/10
Medel
Khayamba
shi et al.
(2012) 51
RCT n=28
Kvinnor,
relativt
inaktiva
med
bilaterala
besvär.
Medelålder
± SD:
28.9 ± 5.8
(IG1)
Höftträning med
progression, utfört
bilateralt.
Höftövningar:
2 övningar
(HAB+HUR), 3ggr/v, 3
set.
Övrigt:
5 min uppvärmning och
5 min nedvarvning.
1000 mg omega-3 och
400 mg calcium
dagligen under 8 v, samt
fortsätta med sina
normala, dagliga
aktiviteter under
interventionsperioden.
8 v. med
uppföljning
efter 6 mån.
Smärta:
VAS för
senaste
veckan i
aktiviteter
som
provocerar
smärta.
Subj funk:
WOMAC
Muskelstyrka:
Smärta: IG1 fick signifikant lägre
smärta jämfört med IG2 vid v. 8.
IG1 visade signifikant lägre
smärta jämfört med utgångsvärden
vid 6 mån uppföljning.
Subj funk: IG1 visade signifikant
förbättring på WOMAC jämfört
med IG2 vid v. 8. IG1 visade
signifikant förbättring på
WOMAC jämfört med
utgångsvärden vid 6 mån
uppföljning.
5/10
Medel
29
Förkortningar: RCT, Randomized Controlled Trial; SD, Standard Deviation; HAB, höftabduktorer; HUR, höftutåtrotatorer; ggr/v, gånger per vecka; reps,
repetitioner; sek, sekunder; v, vecka; mån, månader; VAS, Visuell Analog Skala; Subj funk, subjektiv funktion; LEFS, Lower Extremity Functional Scale; Obje
funk, objektiv funktion; SDT, Step-Down-Test; KE, knäextension; min, minuter; mg, milligram; WOMAC, Western Antario and McMaster Universities
Questionnaire; CCT, Comparative Controlled Trial;
30.5 ± 4.8
(IG2)
Mellan 23-
35 år
Övervakad träning Isometriskt
för HAB och
HUR.
Muskelstyrka: IG1 fick
signifikant starkare HAB och
HUR vid v. 8 jämfört med IG2
och utgångsvärden.
Khayamba
shi et al.
(2014) 52
CCT n=36
Kvinnor
n=18
Män n=18
Medelålder
± SD:
28.2 ± 7.9
(IG1)
27.3 ± 6.7
(IG2)
Mellan 20-
36 år
Höftträning med
progression, utfört
bilateralt vid bilaterala
symptom.
Höftövningar:
2 övningar
(HAB+HUR), 3ggr/v, 3
set.
Övrigt:
5 min uppvärmning
och 5 min nedvarvning.
Övervakad träning
Knäträning med
progression, utfört
bilateralt vid bilaterala
symptom.
Knäövningar:
2 övningar, 3ggr/v, 3
set.
Övrigt:
5 min uppvärmning och
5 min nedvarvning.
Övervakad träning
8 v.
uppföljning
efter 6 mån
Smärta:
VAS för
senaste
veckan i
aktiviteter
som
provocerar
smärta.
Subj funk:
WOMAC
Smärta: IG1 och IG2 hade
signifikant minskad smärta
jämfört med utgångsvärdena vid v.
8 och 6 mån. IG1 hade signifikant
minskad smärta jämfört med IG2
vid v. 8 och 6 mån uppföljning.
Subj funk: IG1 och IG2 hade
signifikant mindre poäng på
WOMAC jämfört med
utgångsvärdena vid v. 8 och 6
mån. IG1 hade signifikant mindre
poäng på WOMAC jämfört med
IG2 vid v. 8 och 6 mån.
5/10
Medel
30
4.2.1 Smärta
Tre studier49,51,52
hade smärta som utfallsvariabel på kort sikt och två av de studierna 51,52
hade
smärta som utfallsvariabel även på lång sikt. För att utvärdera smärta användes
självskattningsskalan Visual Analog Scale (VAS).
4.2.1.1 Effekter på smärta
Två studier51,52
med medelhögt bevisvärde visade att gruppen med enbart höftträning fick
signifikant minskad smärta, på kort sikt, jämfört med utgångsvärden och gruppen med enbart
knäträning. En studie49
med medelhögt bevisvärde visade att gruppen med enbart höftträning
fick signifikant minskad smärta, på kort sikt, jämfört med utgångsvärden.
En studie52
med medelhögt bevisvärde visade att gruppen med enbart höftträning fick signifikant
minskad smärta, på lång sikt, jämfört med utgångsvärden och gruppen med enbart knäträning.
4.2.1.2 Evidens för smärta
Tillsammans ger studierna begränsat vetenskapligt underlag för att enbart höftträning ger
minskad smärta, på kort sikt, för personer med PFSS jämfört med utgångsvärden och knäträning.
På lång sikt ger studierna otillräckligt vetenskapligt underlag för att höftträning ger minskad
smärta för personer med PFSS jämfört med utgångsvärden och enbart knäträning.
4.2.2 Subjektiv funktion
Tre studier51,52
hade subjektiv funktion som utfallsvariabel på kort sikt och en av studierna52
hade
subjektiv funktion som utfallsvariabel även på lång sikt. För att utvärdera den subjektiva
funktionen användes skattningsformulären Lower Extremity Functional Scale (LEFS) och
Western Ontario and McMaster Universities Osteoarhtritis index (WOMAC).
4.2.2.1 Effekter på subjektiv funktion
31
En studie med medelhögt bevisvärde52
visade att gruppen med enbart höftträning fick signifikant
bättre subjektiv funktion, på kort och lång sikt, jämfört med utgångsvärden och gruppen med
enbart knäträning. Tre studier med medelhögt bevisvärde49,51,52
visade att gruppen med enbart
höftträning fick signifikant bättre subjektiv funktion, på kort sikt, jämfört med utgångsvärden.
Två studier med medelhögt bevisvärde51,52
visade att gruppen med enbart höftträning fick
signifikant bättre subjektiv funktion, på lång sikt, jämfört med utgångsvärden.
4.2.2.2 Evidens för subjektiv funktion
Tillsammans ger studierna otillräckligt vetenskapligt underlag för att enbart höftträning ger
förbättrad subjektiv funktion, på kort och lång sikt, för personer med PFSS jämfört med enbart
knäträning. Studierna ger begränsat vetenskapligt underlag för att enbart höftträning ger
förbättrad subjektiv funktion, på kort och lång sikt, för personer med PFSS jämfört med
utgångsvärden.
4.2.3 Objektiv funktion
En studie49
undersökte objektiv funktion på kort sikt och ingen studie undersökte objektiv
funktion på lång sikt. För att utvärdera objektiv funktion användes funktionella testet Step down
test.
4.2.3.1 Effekter på objektiv funktion
En studie49
visade signifikant förbättrad objektiv funktion, på kort sikt, jämfört med
utgångsvärden. Ingen signifikant skillnad mellan interventionsgrupperna.
32
4.2.3.2 Evidens för objektiv funktion
Studien ger otillräckligt vetenskapligt underlag för att enbart höftträning ger förbättrad objektiv
funktion, på kort och lång sikt, för personer med PFSS jämfört med utgångsvärden och
knäträning.
4.2.4 Muskelstyrka
Två studier49,51
undersökte isometrisk höftmuskelstyrka på kort sikt. Ingen studie undersökte
höftmuskelstyrka på lång sikt.
4.2.4.1 Effekter på muskelstyrka
En studie med medelhögt bevisvärde51
visade att gruppen med enbart höftträning fick signifikant
ökad höftmuskelstyrka, på kort sikt, jämfört utgångsvärden. Studien jämförde dock höftträning
med ingen träning. En studie med medelhögt bevisvärde49
visade signifikant ökad
höftmuskelstyrka, på kort sikt, jämfört med utgångsvärden. Studien visade dock ingen signifikant
skillnad mellan grupperna49
.
4.2.4.2 Evidens för muskelstyrka
Tillsammans ger studierna otillräckligt vetenskapligt underlag för att enbart höftträning ger ökad
höftmuskelstyrka, på kort och lång sikt, för personer med PFSS jämfört med utgångsvärden och
enbart knäträning.
33
5. Diskussion
5.1 Metoddiskussion
Vid systematiska litteraturstudier krävs sökning i minst två vetenskapliga databaser för att
klassas som “tillräcklig” men med ett större antal databaser kan man med större säkerhet täcka in
kunskapsområdet41,73
. Totalt genomsöktes fem databaser och därefter studerades artiklarnas
referenslistor för att minimera risken för systematiska fel41
, vilket är en av studiens styrkor.
Testsökningen gjordes i PubMed enligt SBU:s rekommendationer41
och sedan genomfördes
sökningen i bokstavsordning, således Amed först (se Tabell 1). Med hänsyn till den aktuella
studiens medicinska koppling kunde PubMed med fördel ha sökts igenom först41
. Vid sökning i
databasen ProQuest exkluderades MEDLINE eftersom den kommande sökningen i PubMed
inkluderar även denna databas. Av sökresultatet framgår att färre relevanta artiklar (successivt
fler dubbletter) påträffades i sökprocessens slutskede vilket tyder på stor precision i sökandet73
.
Via testsökningen i PubMed identifierades relevanta termer på forskningsområdet. I enlighet
med Friberg46
rådfrågades därefter sökkunnig bibliotekarie för att vägleda författarna i valet av
sökord och sökstrategi för respektive databas. En adekvat sökstrategi tog form bestående av såväl
MeSH-termer (indexeringsord) som fritext vilket är en styrka med studien. Indexeringsord har en
central roll då de syftar till att kategorisera studier som berör samma vetenskapliga områden41
.
Kombinationen av indexeringsord och fritext är betydelsefull för att identifiera nyligen
publicerade studier som ännu inte blivit indexerade41
. Sökningen kunde innefattat samtliga
höftmuskler men visade efter testsökning ingen skillnad i antalet träffar.
Valet att endast inkludera studier vars träningsprogram innehöll minst en open chain-övning för
höftmuskulaturen, grundar sig i att med säkerhet kunna särskilja höftspecifik träning. Closed
chain-övningar innebär ofta rörelse i flera leder och därmed att fler muskler involveras, vilket då
saknar specificitet74
. Bortsett från träningsprogrammen innehöll flera studier
tilläggsbehandlingar som stretching47-50,53,70
och patellar mobilisering53
. Tilläggsbehandlingar
utfördes i båda interventionsgrupper i dessa undersökningar och tillhörde inte den aktuella
studiens forskningsfrågor, varför ingen hänsyn togs till dessa.
34
I studien inkluderades endast kliniskt kontrollerade studier på grund av deras höga vetenskapliga
värde41
. Inklusionskriteriet medförde att totalt nio studier medräknades och endast två av dessa
studier jämförde höftträning mot knäträning. Att endast två studier undersökte denna differens är
en av studiens svagheter. Den tredje studien som jämförde höftträning mot ingen träning
inkluderades för att se behandlingsresultat mot utgångsvärden. Trots att dessa studietyper ofta
anses ha högt vetenskapligt värde, kan de vid granskning visa på låg metodologisk kvalitet.
Studier med låg metodologisk kvalitet är en risk då de ofta visar på mer omfattande
behandlingseffekter, vilket vid systematiska översiktsrapporter kan leda till ett missvisande
resultat75
. Den aktuella studien styrks därför genom att ingen av de inkluderade studierna erhöll
låg metodologisk kvalitet.
I denna studie valdes PEDro-skalan, som är ett validerat instrument för att värdera den
metodologiska kvaliteten av randomiserade kontrollerade studier och kliniskt kontrollerade
studier75
. Genom att använda verktyget “GRADE” i evidensgranskningen kunde andra
studietyper ha inkluderats för att bekräfta eller motsäga studieresultatet. Användandet av detta
granskningsverktyg övervägdes men valdes bort eftersom erforderliga kunskaper saknades.
GRADE är mer omfattande och tar hänsyns till fler faktorer i fråga om studiers tillförlitlighet41
.
Istället valdes ett förfarande där PEDro-skalans poäng överfördes till SBU:s bevisvärdering.
Därefter kunde studiernas totala evidensstyrka redovisas enligt SBU:s modell för gradering av
evidensstyrka. Metoden har använts i tidigare systematiska översikter men tillvägagångssättet är
inte allmänt accepterat i den vetenskapliga forskningen och är därför en av studiens svagheter.
Smärta, funktion och höftmuskelstyrka undersöktes då det visat sig vara viktiga faktorer för
personer med PFSS3-6,28
. Kinematik och muskelaktivering utelämnades på grund av det
begränsade antalet studier som undersökt dessa utfallsmått. I den aktuella studien kategoriserades
därför olika utvärderingsinstrument för just smärta, funktion och höftmuskelstyrka för att få ett
överskådligt resultat. Fördelarna med kategoriseringen var att det gjorde det möjligt att
sammanställa det vetenskapliga underlaget för utvärderingsinstrument som undersöker liknande
faktorer. En annan kategorisering av utfallsvariablerna hade eventuellt visat ett annorlunda
resultat. Författarna ser dock stora vinster med att skilja på exempelvis subjektiv och objektiv
funktion eftersom det möjliggör utvärdering av personer med PFSS ur ett bredare perspektiv. Det
35
vill säga att differentiera patientens självupplevda funktion och det som fysioterapeuten objektivt
kan observera och utvärdera.
Anledningen till indelandet av kort- och långsiktiga effekter blev i den här studien den mest
logiska kategoriseringen. Det är viktigt att se om det finns förändringar direkt efter
interventionen men också om förändringen kvarstår vid vidare uppföljning.
5.2 Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att studera effekterna (smärta, funktion och höftmuskelstyrka)
och sammanställa den vetenskapliga evidensen av kombinerad höft- och knäträning kontra
knäträning samt höftträning kontra knäträning, för personer med PFSS.
Den här studien visar starkt vetenskapligt stöd för att kombinerad höft- och knäträning minskar
smärta samt ökar objektiv och subjektiv funktion jämfört med knäträning. Smärta och objektiv
funktion visar starkt vetenskapligt stöd på såväl kort som lång sikt, medan subjektiv funktion
endast visar starkt stöd på kort sikt. Redan i en litteraturstudie från 199376
föreslogs att
rehabiliteringsprogram bör innehålla träningsövningar för höft- och knämuskulatur. Vikten av att
inkludera höftträning bekräftas även i en systematisk litteraturstudie från 201377
som syftade till
att undersöka flertalet rehabiliteringsmodaliteter för personer med PFSS. Höftträningens centrala
roll i behandlingen blir också påtaglig i den aktuella studien med tanke på de kortsiktiga
smärtinhiberande effekterna som påvisats vid jämförelse mellan höftträning och knäträning.
Däremot visade höftträning otillräckligt vetenskapligt underlag för att öka objektiv och subjektiv
funktion samt höftmuskelstyrka, på kort och lång sikt, jämfört med knäträning.
Även om det sammantagna vetenskapliga underlaget är starkt för att kombinerad höft- och
knäträning minskar smärta jämfört med knäträning, är det intressant att en studie70
uppnådde
signifikant gruppskillnad på lång (≥ 3 månader) men inte på kort sikt (≤ 8 veckor).
Träningsprogrammet utmärkte sig genom att vara mer omfattande och innehöll fler closed chain-
övningar än övriga studier som kombinerat höft- och knäträning. Det kan därför finnas en gräns
för hur stor belastning knäet kan utsättas för i ett initialt skede av rehabiliteringen, vilket har
diskuterats och teoretiserats tidigare49,78
.
36
Endast två studier49,52
undersökte dock höftträning med knäträning vilket är betydligt färre antal
än de som undersökt kombinerad höft- och knäträning med knäträning. Detta innebar att endast
en studie49
undersökt objektiv funktion vilket oundvikligen ledde till otillräckligt vetenskapligt
underlag enligt SBU:s evidensgradering.
Studien som inte visade signifikant gruppskillnad på smärta70
visade heller inte signifikant
skillnad mellan kombinerad höft- och knäträning och knäträning vad gäller ökad subjektiv
funktion. Det enskilda70
studieresultatet kan dels ha sin grund i det starka sambandet mellan
smärta och funktion79
. En ytterligare anledning skulle kunna vara att studien70
enbart använt
LEFS som utvärderingsinstrument för subjektiv funktion. LEFS innehåller till skillnad från
AKPS ingen smärtskattning varför funktionen per automatik inte förbättras. Faktumet att en
studie47
använt både AKPS och LEFS men inte kunnat påvisa signifikant skillnad mellan
kombinerad höft- och knäträning och knäträning, indikerar att det finns andra bakomliggande
orsaker till resultatet. Orsaker bakom förbättringarna skulle kunna förklaras genom exempelvis
förändrad kinematik och muskelaktivering53,70
. Endast två studier 48,70
utvärderade subjektiv
funktion på lång sikt, varav en48
visade signifikant skillnad mellan kombinerad höft- och
knäträning och knäträning. Tillgången på studier resulterade i starkt vetenskapligt underlag för
att kombinerad höft- och knäträning ökar subjektiv funktion på kort sikt och otillräckligt
vetenskapligt underlag på lång sikt, vilket understryker behovet av studier med
långtidsuppföljning. Problemet med utvärderingsinstrumenten för subjektiv funktion återkommer
även i studierna49,52
som jämför höftträning och knäträning. I en av dessa studier52
används
WOMAC, vilket precis som AKPS innefattar en smärtskattning och visar på signifikant
gruppskillnad. Den andra studien49
använde istället LEFS och visar således ingen signifikant
gruppskillnad mellan höftträning och knäträning. Valet av utvärderingsinstrument för subjektiv
funktion verkar i den här studien påverka utfallet, men med tanke på den variationen som finns
studierna emellan tycks det finnas delade uppfattningar om vilket som bör användas.
Tidigare genomförda systematiska litteraturstudier inom området42,77
har visat förbättrad
funktion av höftträning, men har inte separerat subjektiv och objektiv funktion. Resultatet av den
aktuella studien visar på diskrepanser mellan dessa funktionsmått, det vill säga att objektiv
funktion förbättras men inte subjektiv funktion47,70
vid kombinerad höft- och knäträning.
37
Författarna ser därför stora fördelar med uppdelningen i det kliniska fysioterapeutiska arbetet och
ser att den skulle kunna anammas i framtida forskning för att identifiera och utvärdera
funktionsförmåga ur ett bredare perspektiv. Även om båda instrumenten kan ge betydelsefull
information, tycks objektiv funktion vara något att belysa i samråd med patienten för att påvisa
funktionsförbättringar och därigenom exempelvis höja motivationen och stärka self-efficacy80
.
Studien visar otillräckligt vetenskapligt underlag för att en kombinerad höft- och knäträning ger
ökad höftmuskelstyrka då få studier visat signifikanta gruppskillnader50,53,54
. Otillräckligt
vetenskapligt underlag visas även vid jämförelse mellan höftträning och knäträning då endast en
studie undersökt detta49
. Trots att resultaten inte varit signifikanta mellan grupperna sågs
styrkeökning i de inkluderade studierna49,50,53,54,70
till fördel för de som tränat höft, vilket
sannolikt beror på en neuromuskulär anpassning81-84
. Eftersom båda grupper erhållit
smärtinhiberande effekt, oavsett träningstyp, kan styrkeökningen delvis bero på att man
reducerat den muskelhämmande effekten smärtan har85
. Detta skulle kunna vara en förklaring till
att inga signifikanta skillnader sågs grupperna emellan eftersom båda grupper genom
smärtreduktion bör fått förbättrad muskelfunktion85
. Endast två studier52,70
hade en
interventionsperiod som varade i åtta veckor, resterande i fyra47-49,54
eller sex50,53
veckor. Genom
en längre interventionsperiod hade förmodligen en vidare neuromuskulär anpassning skett samt
en tydligt observerbar muskeltillväxt som således inneburit en mer omfattande
styrkeutveckling74
.
Syftet med studien var inte att göra någon djup, jämförande analys av träningsprogram varför
framtida forskning får utreda hur träningen bör utformas angående volym, intensitet, frekvens
och övningstyp för att uppnå bästa effekt. Då rekommendationerna i dagsläget är träning som
utförs dagligen, två till fyra sets med minst 10 repetitioner under minst sex veckor86
, så visade
resultatet i denna studie att fyra studier47-49,54
inte uppfyller rekommendationerna för
interventionsperiodens längd. En av dessa studier jämförde höftträning med knäträning49
och tre
studier jämförde kombinerad höft- och knäträning med knäträning47,48,54
. Fler studier faller
sannolikt utanför rekommendationerna om man tittar närmare på dosering. Detta indikerar att det
behövs mer forskning på området.
38
Det har tidigare nämnts att även träning av bålmuskulatur, stretching och patellar mobilisering
förekommit som tilläggsbehandlingar. Dessa interventioner tillhörde inte forskningsfrågorna och
beaktades därför inte i studien. Tilläggsbehandlingarnas eventuella inverkan på utfallet är därför
oklart.
Eftersom PFSS är överrepresenterat bland kvinnor16,17
är det rimligt att 90 % av
försökspersonerna var kvinnor. Deltagarna var dock mellan 17-40 år trots att PFSS visat sig
drabba främst tonårsflickor18-21
, därför bör fler studier riktat sig till den patientgruppen.
PFSS är som tidigare nämnts ett syndrom där många faktorer identifierats som kan tänkas ha
betydelse för utvecklandet av besvären och nästan lika många interventioner har föreslagits för
att kunna få bukt med det1. Studier har visat att dessa personer har generellt nedsatt
höftmuskelstyrka39
, men huruvida muskelsvagheten är den primära orsaken till syndromet eller
en följd av ett redan utvecklat syndrom är ännu oklart.
Fysioterapeuter ska erbjuda effektiv och evidensbaserad vård87
och med hänsyn till detta
studieresultat bör höftträning implementeras i det kliniska fysioterapeutiska arbetet i
behandlingen av denna patientgrupp. Kliniskt verksamma bör också ha i beaktning att åtta47-53,70
av nio47-54,70
studier hade övervakad träning, vilket kan påverka behandlingseffekterna43,44
. Att
involvera höftträning i behandlingen utesluter dock inte andra fysioterapeutiska interventioner
som potentiellt kan ha effekt. Möjligheten finns således att höftträning i kombination med andra
fysioterapeutiska behandlingar innebär mer omfattande behandlingseffekter. Det är därför
önskvärt att fler studier dels jämför isolerad höftträning med isolerad knäträning med tanke på
det begränsade antalet studier som undersökt detta. Studier bör också kombinera höftträning med
andra interventioner. Författarna hoppas att det i framtiden görs longitudinella studier med längre
interventionsperioder, större populationer och fler utfallsvariabler som kan ge en mer
heltäckande bild av denna utbredda knäproblematik och utvärdera dess långtidseffekter.
Signifikant ökad höftmuskelstyrka sågs endast jämfört med utgångsvärden, trots detta skulle
ökad styrka kunna vara en orsak bakom behandlingseffekterna. Involverandet av fler
utfallsvariabler i framtida forskning som kinematik och muskelaktivering skulle dock kunna leda
till en större förståelse. Tills dess kan kombinerad höft- och knäträning ses som en
39
behandlingsmetod för att minska smärta och öka funktion för personer med PFSS och vad gäller
smärtbehandling har höftträning visat sig vara mer fördelaktig.
6. Konklusion
Resultatet visar starkt vetenskapligt stöd för kombinerad höft- och knäträning och bör användas i
det kliniska fysioterapeutiska arbetet för att minska smärta och öka funktion vid behandling av
personer med PFSS. Vid valet mellan höft- kontra knäträning tycks höftmuskelträning vara att
föredra i fråga om kortsiktiga smärtinhiberande effekter då det finns ett begränsat vetenskapligt
stöd. Fler studier som undersöker höftträning kontra knäträning med längre interventionsperioder
samt innehåller fler utfallsvariabler efterlyses.
40
7. Referenser
1. Al-Hakim W, Jaiswal PK, Khan W, Johnstone D. Suppl 2: The non-operative treatment of
anterior knee pain. The open orthopaedics journal. 2012;6:320.
2. Heintjes E, Berger M, Bierma-Zeinstra S, Bernsen R, Verhaar J, Koes B. Exercise therapy for
patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2003;4.
3. Bohnsack M, Hurschler C, Demirtas T, Rühmann O, Stukenborg-Colsman C, Wirth C.
Infrapatellar fat pad pressure and volume changes of the anterior compartment during knee
motion: Possible clinical consequences to the anterior knee pain syndrome. Knee Surgery, Sports
Traumatology, Arthroscopy. 2005;13(2):135-141.
4. Loudon JK, Wiesner D, Goist-Foley HL, Asjes C, Loudon KL. Intrarater reliability of
functional performance tests for subjects with patellofemoral pain syndrome. J Athl Train.
2002;37(3):256-261.
5. Bohnsack M, Klages P, Hurschler C, et al. Influence of an infrapatellar fat pad edema on
patellofemoral biomechanics and knee kinematics: A possible relation to the anterior knee pain
syndrome. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129(8):1025-1030.
6. Raid DC. The myth, mystic, and frustration of anterior knee pain. Clinical Journal of Sport
Medicine. 1993;3(3):139-143.
7. Thomeé R, Augustsson J, Karlsson J. Patellofemoral pain syndrome. Sports medicine.
1999;28(4):245-262.
8. Crossley K, Bennell K, Green S, Cowan S, McConnell J. Physical therapy for patellofemoral
pain A randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Am J Sports Med. 2002;30(6):857-
865.
9. Wills AK, Ramasamy A, Ewins DJ, Etherington J. The incidence and occupational outcome of
overuse anterior knee pain during army recruit training. J R Army Med Corps. 2004;150(4):264-
269.
41
10. Fagan V, Delahunt E. Patellofemoral pain syndrome: A review on the associated
neuromuscular deficits and current treatment options. Br J Sports Med. 2008;42(10):789-795.
11. Luhmann SJ, Schoenecker PL, Dobbs MB, Gordon JE. Adolescent patellofemoral pain:
Implicating the medial patellofemoral ligament as the main pain generator. Journal of children's
orthopaedics. 2008;2(4):269-277.
12. MagalhãEs E, Fukuda TY, Sacramento SN, Forgas A, Cohen M, Abdalla RJ. A comparison
of hip strength between sedentary females with and without patellofemoral pain syndrome. J
Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(10):641-647.
13. Piva SR, Goodnite EA, Childs JD. Strength around the hip and flexibility of soft tissues in
individuals with and without patellofemoral pain syndrome. J Orthop Sports Phys Ther.
2005;35(12):793-801.
14. Taunton J, Ryan M, Clement D, McKenzie D, Lloyd-Smith D, Zumbo B. A retrospective
case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med. 2002;36(2):95-101.
15. Wood L, Muller S, Peat G. The epidemiology of patellofemoral disorders in adulthood: A
review of routine general practice morbidity recording. Primary Health Care Research and
Development. 2011;12(2):157.
16. Wilson T. The measurement of patellar alignment in patellofemoral pain syndrome: Are we
confusing assumptions with evidence? J Orthop Sports Phys Ther. 2007;37(6):330-341.
17. Fulkerson JP, Arendt EA. Anterior knee pain in females. Clin Orthop. 2000;372:69-73.
18. Boling M, Padua D, Marshall S, Guskiewicz K, Pyne S, Beutler A. Gender differences in the
incidence and prevalence of patellofemoral pain syndrome. Scand J Med Sci Sports.
2010;20(5):725-730.
19. Ivković A, Franić M, Bojanić I, Pećina M. Overuse injuries in female athletes. Croat Med J.
2007;48(6):767-778.
42
20. Myer GD, Ford KR, Barber Foss KD, et al. The incidence and potential pathomechanics of
patellofemoral pain in female athletes. Clin Biomech. 2010;25(7):700-707.
21. Tenforde AS, Sayres LC, McCurdy ML, Collado H, Sainani KL, Fredericson M. Overuse
injuries in high school runners: Lifetime prevalence and prevention strategies. PM&R.
2011;3(2):125-131.
22. Dye SF. The pathophysiology of patellofemoral pain: A tissue homeostasis perspective. Clin
Orthop. 2005;436:100-110.
23. Sanchis-Alfonso V, Rosello-Sastre E. Immunohistochemical analysis for neural markers of
the lateral retinaculum in patients with isolated symptomatic patellofemoral malalignment. A
neuroanatomic basis for anterior knee pain in the active young patient. Am J Sports Med.
2000;28(5):725-731.
24. Sanchis-Alfonso V. Pathophysiology of anterior knee pain. In: Patellofemoral pain,
instability, and arthritis. Springer; 2010:1-16.
25. Wojtys EM, Beaman DN, Glover RA, Janda D. Innervation of the human knee joint by
substance-P fibers. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 1990;6(4):254-
263.
26. Petersen W, Ellermann A, Gösele-Koppenburg A, et al. Patellofemoral pain syndrome. Knee
Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2013:1-11.
27. Nunes GS, Stapait EL, Kirsten MH, de Noronha M, Santos GM. Clinical test for diagnosis of
patellofemoral pain syndrome: Systematic review with meta-analysis. Physical Therapy in Sport.
2013;14(1):54-59.
28. Cook C, Hegedus E, Hawkins R, Scovell F, Wyland D. Diagnostic accuracy and association
to disability of clinical test findings associated with patellofemoral pain syndrome.
Physiotherapy Canada. 2010;62(1):17-24.
43
29. Kettunen JA, Harilainen A, Sandelin J, et al. Knee arthroscopy and exercise versus exercise
only for chronic patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled trial. BMC medicine.
2007;5(1):38.
30. Syme G, Rowe P, Martin D, Daly G. Disability in patients with chronic patellofemoral pain
syndrome: A randomised controlled trial of VMO selective training versus general quadriceps
strengthening. Man Ther. 2009;14(3):252-263.
31. Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. Hip strength in females with and without
patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33(11):671-676.
32. Powers CM, Chen P, Reischl SF, Perry J. Comparison of foot pronation and lower extremity
rotation in persons with and without patellofemoral pain. Foot & ankle international.
2002;23(7):634-640.
33. Christou EA. Patellar taping increases vastus medialis oblique activity in the presence of
patellofemoral pain. Journal of Electromyography and Kinesiology. 2004;14(4):495-504.
34. Warden SJ, Hinman RS, Watson MA, Avin KG, Bialocerkowski AE, Crossley KM. Patellar
taping and bracing for the treatment of chronic knee pain: A systematic review and meta‐
analysis. Arthritis Care & Research. 2008;59(1):73-83.
35. Draper CE, Fredericson M, Gold GE, et al. Patients with patellofemoral pain exhibit elevated
bone metabolic activity at the patellofemoral joint. Journal of Orthopaedic Research.
2012;30(2):209-213.
36. Wiener-Ogilvie S, Jones R. A randomised trial of exercise therapy and foot orthoses as
treatment for knee pain in primary care. British Journal of Podiatry. 2004;7(2):43-49.
37. Leetun DT, Ireland ML, Willson JD, Ballantyne BT, Davis IM. Core stability measures as
risk factors for lower extremity injury in athletes. Medicine & Science in Sports & Exercise.
2004;36(6):926-934.
44
38. Prins MR, Van der Wurff P. Females with patellofemoral pain syndrome have weak hip
muscles: A systematic review. Australian journal of physiotherapy. 2009;55(1):9-15.
39. Moradi Z, Akbari M, Ansari NN, Emrani A, Mohammadi P. Strength of hip muscle groups in
sedentary women with patellofemoral pain syndrome. Journal of back and musculoskeletal
rehabilitation. 2013.
40. Cichanowski HR, Schmitt JS, Johnson RJ, Neimuth P. Hip strength in collegiate female
athletes with patellofemoral pain. Med Sci Sports Exerc. 2007;39(8):1227.
41. för medicinsk Utvärdering, Statens Beredning. Utvärdering av metoder i hälso-och
sjukvården: En handbok. . 2013.
42. Peters JS, Tyson NL. Proximal exercises are effective in treating patellofemoral pain
syndrome: A systematic review. International journal of sports physical therapy. 2013;8(5):689.
43. van Linschoten R, van Middelkoop M, Berger MY, et al. Supervised exercise therapy versus
usual care for patellofemoral pain syndrome: An open label randomised controlled trial. BMJ:
British Medical Journal. 2009;339.
44. Tan SS, Van Linschoten R, Van Middelkoop M, Koes BW, Bierma‐ Zeinstra SM,
Koopmanschap MA. Cost‐ utility of exercise therapy in adolescents and young adults suffering
from the patellofemoral pain syndrome. Scand J Med Sci Sports. 2010;20(4):568-579.
45. Dreisinger TE. Exercise in the management of chronic back pain. The Ochsner Journal.
2014;14(1):101-107.
46. Friberg F. Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten.
Studentlitteratur; 2006.
47. Fukuda TY, Rossetto FM, MagalhÃes E, Bryk FF, Lucareli P, NADA C. Short-term effects
of hip abductors and lateral rotators strengthening in females with patellofemoral pain syndrome:
A randomized controlled clinical trial. J Orthop Sports Phys Ther. 2010;40(11):736-742.
45
48. Fukuda TY, Melo WP, Zaffalon BM, et al. Hip posterolateral musculature strengthening in
sedentary women with patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled clinical trial with
1-year follow-up. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(10):823-830.
49. Dolak K, L., Silkman C, Mckeon J, Medina, Hosey R, G., Lattermann C, Uhl T, L. Hip
strengthening prior to functional exercises reduces pain sooner than quadriceps strengthening in
females with patellofemoral pain syndrome: A randomized clinical trial... [corrected] [published
erratum appears in J ORTHOP SPORTS PHYS THER 2011 sep; 41(9):700]. J Orthop Sports
Phys Ther. 2011;41(8):560-570.
50. Ismail MM, Gamaleldein MH, Hassa KA. Closed kinetic chain exercises with or without
additional hip strengthening exercises in management of patellofemoral pain syndrome: A
randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2013;49(5):687-698.
51. Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. The effects of
isolated hip abductor and external rotator muscle strengthening on pain, health status, and hip
strength in females with patellofemoral pain: A randomized controlled trial. J Orthop Sports
Phys Ther. 2012;42(1):22-29.
52. Khayambashi K, Fallah A, Movahedi A, Bagwell J, Powers C. Posterolateral hip muscle
strengthening verses quadriceps strengthening for patellofemoral pain: A comparative control
trial. Arch Phys Med Rehabil. 2014.
53. Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RdM, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão FV.
The effect of additional strengthening of hip abductor and lateral rotator muscles in
patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled pilot study. Clin Rehabil.
2008;22(12):1051-60.
54. Razeghi M, Etemadi Y, Taghizadeh S, Ghaem H. Could hip and knee muscle strengthening
alter the pain intensity in patellofemoral pain syndrome? Iranian Red Crescent Medical Journal.
2010;12(2):104-110.
46
55. Boling MC, Bolgla LA, Mattacola CG, Uhl TL, Hosey RG. Outcomes of a weight-bearing
rehabilitation program for patients diagnosed with patellofemoral pain syndrome. Arch Phys Med
Rehabil. 2006;87(11):1428-1435.
56. Kumar ST, Rathinaraj LAS, Jeganathan A, Vellaichamy VW. Kinetic chain exercise for
patello femoral pain syndrome - A randomised control study. Indian Journal of Physiotherapy
and Occupational Therapy. 2013;7(3):245-249.
57. Rathleff MS, Roos EM, Olesen JL, Rasmussen S. Early intervention for adolescents with
patellofemoral pain syndrome--a pragmatic cluster randomised controlled trial. BMC
Musculoskelet Disord. 2012;13:9-2474-13-9.
58. Song CY, Lin YF, Wei TC, Lin DH, Yen TY, Jan MH. Surplus value of hip adduction in leg-
press exercise in patients with patellofemoral pain syndrome: A randomized controlled trial.
Phys Ther. 2009;89(5):409-418.
59. Cibulka MT, Threlkeld-Watkins J. Patellofemoral pain and asymmetrical hip rotation. Phys
Ther. 2005;85(11):1201-7.
60. Earl JE, Hoch AZ. A proximal strengthening program improves pain, function, and
biomechanics in women with patellofemoral pain syndrome. Am J Sports Med. 2011;39(1):154.
61. Ferber R, Kendall K, D., Farr L. Changes in knee biomechanics after a hip-abductor
strengthening protocol for runners with patellofemoral pain syndrome. J ATHLETIC TRAIN.
2011;46(2):142-149.
62. Frounfelter G, G., Stutzriem D, E. Patellofemoral knee pain treatment using neuromuscular
retraining of the hip musculature in an adolescent female: A case report. J STRENGTH
CONDITION RES (LIPPINCOTT WILLIAMS WILKINS). 2011;25(10):2828-2834.
63. Koehle MS. Patellofemoral pain syndrome in tibetan buddhist monks. Wilderness Environ
Med. 2006;17(2):129-31.
47
64. Lowry CD, Cleland JA, Dyke K. Management of patients with patellofemoral pain syndrome
using a multimodal approach: A case series. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(11):691-702.
65. Mascal CL, Landel R, Powers C. Management of patellofemoral pain targeting hip, pelvis,
and trunk muscle function: 2 case reports. J Orthop Sports Phys Ther. 2003;33(11):647-660.
66. Noehren B, Scholz J, Davis I. The effect of real-time gait retraining on hip kinematics, pain
and function in subjects with patellofemoral pain syndrome. Br J Sports Med. 2011;45(9):691-
696.
67. Tyler TF, Nicholas SJ, Mullaney MJ, McHugh MP. The role of hip muscle function in the
treatment of patellofemoral pain syndrome. Am J Sports Med. 2006;34(4):630-636.
68. Willy RW, Scholz JP, Davis IS. Mirror gait retraining for the treatment of patellofemoral
pain in female runners. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2012;27(10):1045-1051.
69. Willy R, W., Davis I, S. Varied response to mirror gait retraining of gluteus medius control,
hip kinematics, pain, and function in 2 female runners with patellofemoral pain. J Orthop Sports
Phys Ther. 2013;43(12):864-874.
70. Baldon RdM, Serrão FV, Silva RS, Piva SR. Effects of functional stabilization training on
pain, function, and lower extremity biomechanics in females with patellofemoral pain: A
randomized clinical trial. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014(Early
Access):1-43.
71. Juhlin M, Smeds-Isaksson Y, Tano-Nordin A. Effekter av helkroppsvibrationsträning på
muskelfunktion, balans och bentäthet: Systematisk litteraturöversikt. . 2006.
72. Britton M. Så graderas en studies vetenskapliga bevisvärde och slutsatsernas styrka.
läkartidningen 2000; 97: 4414–4415. External Resources Pubmed/Medline (NLM) Chemical
Abstracts Service (CAS).
73. JPT CHH, Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.
0 [updated march 2011]. The Cochrane Collaboration. 2011.
48
74. Thomeé R, Holl T, Dahlström A. Styrketräning: För idrott, motion och rehabilitering. SISU
idrottsböcker; 2008.
75. de Morton NA. The PEDro scale is a valid measure of the methodological quality of clinical
trials: A demographic study. Australian Journal of Physiotherapy. 2009;55(2):129-133.
76. LaBrier K, O’Neill DB. Patellofemoral stress syndrome. Sports Medicine. 1993;16(6):449-
459.
77. Rixe JA, Glick JE, Brady J, Olympia RP. A review of the management of patellofemoral
pain syndrome. Phys Sportsmed. 2013;41(3):19-28.
78. Sanchis-Alfonso V. Patellofemoral pain]. Orthopade. 2008;37(9):835-6, 838-40 LID -
10.1007/s00132-008-1289-2 [doi].
79. Farrar JT, Young Jr JP, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance of changes
in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain.
2001;94(2):149-158.
80. Fossum B. Kommunikation : Samtal och bemötande i vården. 2. uppl. ed. Lund:
Studentlitteratur; 2013.
81. Augustsson J, Esko A, Thomeé R, Svantesson U. Weight training of the thigh muscles using
closed versus open kinetic chain exercises: A comparison of performance enhancement. Journal
of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1998;27(1):3-8.
82. Campos GE, Luecke TJ, Wendeln HK, et al. Muscular adaptations in response to three
different resistance-training regimens: Specificity of repetition maximum training zones. Eur J
Appl Physiol. 2002;88(1-2):50-60.
83. Staron RS, Leonardi MJ, Karapondo DL, et al. Strength and skeletal muscle adaptations in
heavy-resistance-trained women after detraining and retraining. J Appl Physiol. 1991;70(2):631-
640.
49
84. Staron RS, Karapondo DL, Kraemer WJ, et al. Skeletal muscle adaptations during early
phase of heavy-resistance training in men and women. J Appl Physiol (1985). 1994;76(3):1247-
1255.
85. Park J, Hopkins JT. Induced anterior knee pain immediately reduces involuntary and
voluntary quadriceps activation. Clin J Sport Med. 2013;23(1):19-24.
86. Harvie D, O'Leary T, Kumar S. A systematic review of randomized controlled trials on
exercise parameters in the treatment of patellofemoral pain: What works? J Multidiscip Healthc.
2011;4:383-392.
87. Fysioterapeuterna. Om professionen.
http://www.fysioterapeuterna.se/Professionsutveckling/Om-professionen/. Updated 2014.
Accessed 4/10, 2014.
50
Bilaga 1.1
51
Bilaga 1.2
52
Bilaga 2
Kategorisering av utvärderingsvariabler
Tabellen visar kategorisering av utfallsvariablerna, vilka instrument som beskrivning av dessa.
Utfallsvariabel Instrument Beskrivning
Smärta
Visual Analog Scale (VAS) Skala från 0-10 för smärtskattning där 0
motsvarar ingen smärta och 10 värsta
tänkbara smärtan.
Numeric Pain Rating Scale (NPRS) Se beskrivning för VAS
Subjektiv funktion
Lowe Extremity Functional Scale (LEFS) 20 frågor om en persons förmåga att
utföra dagliga uppgifter, ju högre poäng
desto bättre funktion.
Anterior Knee Pain Scale (AKPS) 13 frågor om funktion och förmåga att
utföra olika aktiviteter. Ju högre poäng
desto bättre. Involverar också
smärtskattning.
Wetern Ontario and McMaster Universities
Osteoarhtritis index (WOMAC)
24 frågor i tre kategorier: smärta (5 st);
stelhet (2 st) och; funktion (17 st). Högre
poäng indikerar sämre funktion och
hälsostatus.
Objektiv funktion
Step-Down-Test (SDT)
Simulering av trappnedgång. Ståendes
på en 20 cm upphöjning instrueras
personen att sätta ner sin fot tills hälen
når marken för att sedan återgå till
startläget. Antal fullföljda cykler över 30
sekunder noteras.
Single Limb Hop Test (SLHT)
Ståendes på det affekterade benet ska
man hoppa så långt man kan och landa
på samma ben. Avståndet mäts.
Single Leg Triple Hop (SLTH)
Ståendes på det affekterade benet med
händerna bakom ryggen ska personen
hoppa tre gånger och landa på samma
ben. Total hoppsträcka mäts.
Höftmuskelstyrka
Biodex Multi-Joint System 2 och 3
Handhållen dynamometer
Mätt isometrisk, koncentrisk och
excentrisk muskelstyrka.