Efficacité de la prise en charge précoce des enfants infectés

par le VIH : l’essai CHER (Afrique du Sud)

Philippe Msellati

UMR 145 – IRD / CreCSS

Centre de Recherche Cultures, Santé, SociétésJE 2424 Université Paul Cézanne d’Aix-Marseille

UMR 145 Sida et Maladies associéesIRD Montpellier

Contexte• En 2007

– 2,5 millions d’enfants infectés par le VIH dans le monde

– 420 000 enfants nouvellement infectés

– 330 000 enfants infectés décédés

• 90% au moins des enfants infectés par le VIH vivent en Afrique au sud du Sahara

• En l’absence de traitement ARV, 50% de ces enfants décèdent avant l’âge de 2 ans.

• Le diagnostic de l’infection par le VIH nécessite des techniques plus complexes et plus coûteuses avant l’âge de 18 mois �nombre limité d’enfants infectés identifiés avant cet âge

Contexte (2)‏– Le traitement des nourrissons infectés par le VIH est complexe• Risque élevé de mort et de progression de la maladie• Les CD4 & la charge virale sont de mauvais prédicteurs de la progression

de la maladie et de décès chez les nourrissons• Démarrer des ARV engage sur un traitement à vie• Disponibilité limitée de médicaments utilisables chez les nourrissons

– Pas de données prospectives et comparatives existant permettant de soutenir les recommandations sur les ARV chez les nourrissons.

– Recommandations existant en 2007 :• Traitement pour tous les nourrissons sitôt identifiés (recommandations

USA)‏

• Traitement lorsque des critères cliniques ou immunologiques (CD4) sont atteints (Recommandations OMS)‏

• Un des critères cités et la charge virale (recommandations européennes PENTA)‏

L’essai CHER (principes)‏

• Hypothèse• Un traitement par ARV mis en oeuvre tôt jusqu'à un ou deux

ans de vie, de façon limitée dans le temps

– Donnerait un bénéfice à long terme en retardant la progression de la maladie

– Retarderait le moment de démarrage du traitement ARV continu et à long terme

• En comparaison avec un traitement ARV démarré lorsque le déficit immunitaire est présent

Avy Violari, Mark Cotton, Di Gibb, et al. Antiretroviral therapy initiated before 12 weeks of age reduces early mortality in young HIV-infected infants: evidence from the Children with HIV Early Antiretroviral Therapy (CHER) study. Fourth International AIDS Society Conference on HIV Treatment and Pathogenesis, Sydney, abstract WESS103, 2007.

L’essai CHER (méthodes)‏

• Les enfants recrutés dans l’essai sont des enfants diagnostiqués infectés par le VIH entre 6 et 12 semaines sans déficit immunitaire sévère (CD4>25%) au moment de l’inclusion.

• trois groupes :

– 1. enfants non traités jusqu’à ce que leur déficit immunitaire soit sévère (CD4<20-25%) ;

– 2. enfants traités dès le diagnostic VIH précoce et ce jusqu’à 1 an ;

– 3. enfants traités dès le diagnostic VIHprécoce et ce jusqu’à 2 ans.

L’essai CHER (résultats)‏

• Après un suivi médian de 32 semaines, les résultats intermédiaires de l’essai montrent qu'

– un traitement précoce, avant 12 semaines, de l’infection àVIH chez le nourrisson réduit de 75% la mortalité par rapport aux protocoles classiques de TARV recommandés par l’OMS.

• Le Comité Indépendant de Surveillance, au vu des résultats intermédiaires de l'essai a recommandé une modification de l'essai : � Mise sous ARV dés que possible des enfants du bras 1

(traitement retardé)‏� Le suivi de l'essai doit se poursuivre, ce qui permettra

d'avoir des informations sur comment/quand arrêter les ARV

0.00

0.20

0.40

0.60

0.80

1.00

0 3 6 9 12

Time to Death (months)�

Failure Probability

Arm 1 Arm 2 & 3

Décès au cours du temps

Patients at risk

P = 0.0002

Taux de mortalité pour 100 personnes-années (bras 2&3 vs 1)‏3 mois 10 vs 413 à 6 mois 4 vs 23 6 à 12 mois 3 vs 9

L’essai CHER (suites)‏

• Une réunion d’experts a été réalisée par l'OMS en avril 2008.

• Les recommandations proposées sont de démarrer les ARV pour tous les enfants infectés par le VIH de moins de 12 mois, dès que le diagnostic VIH est posé et quelle que soit la sévérité de leur déficit immunitaire.

• Dans les sites de PTME, le diagnostic d’infection par le VIH devra être établi à 6 semaines (par PCR) et les ARV devront être proposés pour tous les nourrissons infectés par le VIH

• Dans les pays à haute prévalence, la proposition de test VIH devra être faite lors de toutes occasions en direction des nourrissons

Conclusions

• Débuter les ARV avant l'âge de 12 semaines permet de réduire la mortalité précoce de 75%.

• Ces résultats ont des implications sur les recommandations de mise sous ARV chez les nourrissons

• Ils renforcent le besoin de programmes PTME, de diagnostic précoce de l'enfant et d'accès aux soins pour l'enfant

• Il n'y a plus besoin d'attendre les résultats des CD4 pour démarrer le traitement ARV

• L'information sur les ARV chez l'enfant peut démarrer en prénatal et doit être mise en oeuvre rapidement si le diagnostic d'infection de l'enfant est fait

Traitement VIH pédiatrique:Recommandations OMS Avril 2008,

Utilisation, nouvelles formes pédiatriques

Département VIH et SIDA, Organisation Mondiale de l a Santé

Recommandations OMS• Publiées avec recommandations adultes en 2003• Document distinct en 2006 • Formes galéniques et posologie (Annexe E) • Réunion de revue Avril 2008

http://www.who.int/hiv/paediatric/generictool/en/index.html

http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/art/en/ind

ex.html

Dépistage nourrisson – Révisions 2008

Population Nourrisson bien portant

Exposition VIH inconnue -

Nourisson bien portant

Exposition VIH inconnue

Forte prevalence VIH

Nourrisson exposé au VIH

Tous signes/ symptomes suggèrant

infection VIH

Recommandation

Interroger sur exposition VIH pour TOUS les

nourissons (< 6 semaines)

Assurer dépistage

mère/nourrisson < 6 semaines ou au 1er contact système de

santé

Dépistage

virologique à 4-6 semaines d'âge

Dépistage urgent

(recommendations 2007 dépistage à

l'initiative du soignant)l

Niveau de

recommandation

FORTE

Conditions

(ANC prevalence >1% )

FORTE

FORTE

Quand démarrer un TAR chez le nourrisson - Révisions 2008

As in adults

< 200

<350<750CD4mm3

<15<20<20COMMENCER POUR TOUS -

NE PAS ATTENDRE

% CD4+

5 ans et plus

36 -59 mois

12 - 35 mois

Nourrisson <12 mois infection VIH

Age

Quel traitement initial chez le nourrisson – révisions 2008

Nourrisson ou mère pas exposés ARV

Exposition TAR PTME

NVP (DU) or NVP trithérapie

Sans exposition NVP

Exposition PTME enfant mère inconnue

TrithérapieNVP

TrithérapieInhibiteur de Protéase

TrithérapieNVP

TrithérapieNVP

Attention

Si inhibiteurs de protéase pas disponible, utiliser une trithérapie avec NVP

ZDV or d4T NVP or EFV3TC or FTC

Triple NRTI alternative

ddI + ABC + PI/r+ +

ZDV or d4T ABC3TC or FTC+ + NVP or EFV + PI/r

Schéma 1ère intention/initiation TAR 2ème intention*

ABC NVP or EFV3TC or FTC+ + ddI + ZDV + PI/r

* 3TC peut être maintenu dans un traitement de 2ème intention

ZDV or d4T 3TC or FTCLPV / r + + ??

Nourrissons exposés NVP

Priority Product Ideal Dosing strengths Priority ARV Products for infant MTCT prevention

Zidovudine 12 mg sachet granules Urgent

Nevirapine 6 mg sachet granules Priority ARV Products required for treatment

Zidovudine/Lamivudine/Nevirapine 60/30/50mg tablet*

Zidovudine/Lamivudine 60/30mg tablet

Stavudine/Lamivudine 6/30mg tablet*

Stavudine/Lamivudine/Nevirapine 6/30/50mg tablet*

Nevirapine 50mg tablet*

Lopinavir/ritonavir 100/25mg tablet*

Urgent

Abacavir 60mg tablet

Efavirenz 100mg tablet

Abacavir/Lamivudine 60/30mg tablet

Zidovudine 60mg tablet

Zidovudine/Lamivudine/Abacavir 60/30/60mg tablet

High

Stavudine 6mg tablet*

Didanosine No new products identified

Lamivudine 30mg tablet

Efavirenz/Emtricitabine 100/35mg tablet

Emtricitabine 35mg tablet

Ritonavir 25mg tablet

Important

Fosamprenavir Not yet determined

Posologie simplifiée pour une gamme proposée de formes pédiatriques d'ARV

Number of Tablets by Weight Band (Twice Daily)

5-5.9 kg 6-9.9 kg 10-13.9 kg 14-19.9 kg 20-24.9 kg Adult 25-34.9 kgAZT 60 1 1.5 2 2.5 3 300 1

AZT/3TC 60/30 1 1.5 2 2.5 3 300/150 1AZT/3TC/NVP 60/30/50 1 1.5 2 2.5 3 300/150/200 1

ABC 60 1 1.5 2 2.5 3 300 1ABC/3TC 60/30 1 1.5 2 2.5 3 300/150 1

ABC/AZT/3TC 60/60/30 1 1.5 2 2.5 3 300/300/150 13TC 30 1 1.5 2 2.5 3 150 1d4T 6 1 1.5 2 2.5 3 30 1

d4T/3TC 6/30 1 1.5 2 2.5 3 30/150 1d4T/3TC/NVP 6/30/50 1 1.5 2 2.5 3 30/150/200 1

NVP 50 1 1.5 2 2.5 3 200 1

Drug Strength of Child Tab (mg)

5-5.9 kg 6-6.9 kg 7-8.9 kg 9-11.9 kg 12-13.9 kg 14-16.9 kg 17-19.9 kg 20-24.9 kgAdult

Strength 25-29.9 kg 30-34.9 kgLop/Rit 100/25 1 1 1.5 1.5 2 2 2.5 3 200/50 1.5 2

Rit (boost) 25 0.75 1 1 1.5 1.5 2 2 2.5 100 0.75 1

DrugStrength of

Child Tab (mg)

Number of Tablets by Weight Band (Twice Daily)

Utilisation des traitements ARV pédiatriques

Enquête réalisée par OMS/AMDS Septembre 2007

Questionnaire envoyé dans 41 pays: 30 paysont répondu (73%), Nombre total de patients enquête : 1,265,000 patients (63% du nombre total de patients Dec. 2006) Adultes 93% Enfants 7%

24 pays ont répondu avec des données sur l'usage ARV pédiatriques

• Benin• Botswana

• Burkina Faso

• Burundi

• Cambodia• Cameroon

• China

• Cote d'Ivoire• Ethiopia

• Guyana

• India

• Kenya• Lesotho

• Malawi

• Mali

• Mozambique• Namibia

• Nigeria

• Peru

• Russian Fed.• Rwanda

• Swaziland

• Tanzania• Thailand

• Uganda

• Ukraine

• Vietnam• Zambia

• Zimbabwe

S 2

Diapositive 11

S 2 why red and black is it red who reported i assume you will say this Crowley; 09/04/2008

Proportion schémas 1ère et 2ème

intention chez adultes et enfants

97% 97%

3% 3%0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Adult Children

1st Line 2nd Line

S 1

Diapositive 12

S 1 I would say

& of children on FLT and SLT not use word under Crowley; 09/04/2008

Répartition des schémas 1ère

intention chez l'enfant

42%

29%

11% 9%

91%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

D4T + 3TC +NVP

ZDV + 3TC +NVP

ZDV + 3TC +EFV

D4T + 3TC +EFV

total

Schémas de 2ème intention les plus utilisés

3%52ABC + ddI + NFV

4%803TC + ddI + LPV-r

5%104ZDV + ddI + LPV-r

7%138D4T + 3TC + LPV-r

8%171D4T + ddI + LPV-r

12%247ABC + ddI + LPV-r

24%488ZDV + 3TC + LPV-r

Nombre d'enfants très petit…

Progrès sur les formes "idéales"• Compagnies génériques produisent associations 1ère

ligne:ZDV/3TC/NVP 60/30/50mg*ZDV/3TC 60/30mg*d4T/3TC/NVP 6/30/50mg*d4T/3TC 6/30 mg

• Compagnies R&D et génériques produisent comprimés 2ème ligne ABC 60mg ddI 125 and 200mgLPV/r 100/25mg

• Pre-qualification OMS – pas réalisés pour la plupart

• Associations avec * encouragées soumettre pour liste modèle OMS des médicaments essentiels pour les enfants (Octobre 2008)

Formes à autres dosages

• Solutions orales inclues dans la LME de l'OMS: disponibles de plusieurs fabricants, la majoritéest pré qualifiée

• Comprimés INTI, INNTI et IP: autres dosages disponibles des fabricants R&D et génériques

• Associations et formes non "idéales" ne seront pas prioritaires pour la pré qualification OMS

Coût des traitements pédiatriques

• Prix ont baissé rapidement avec les associations 1ère ligned4T/3TC/NVP 6/30/50mg (enfant 5kg) $15 par patient par an(enfant 10kg) $29 par patient par an

• Formes liquides sont toujours chères:d4T/3TC/NVP

(enfant 5 kg) $141 par patient par an

• Future: absence de clarté sur les prix des associations ZDV ou ABC (ZDV/3TC/NVP, ZDV/3TC/ABC)

Coût des traitements pédiatriques

Schéma 2ème intention

• Prix restent élevés, surtout les inhibiteurs de protéases:ZDV/3TC/LPV/r liquide(enfant 5kg) $286 par patient par an(enfant 10kg) $383 par patient par an

ABC/ddI/LPV/r (enfant 35 kg) $ 1205 par patient par an

• Nouvelles formes solides disponibles ou en cours de développement

• Pas de clarté sur baisse et niveau des prix

� Base de données OMS sur prix de transactions des ARVshttp://www.who.int/hiv/amds/price/hdd/

� Recomandations traitement OMS http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/art/en/index.html

� Liste des ARV pré qualifiés OMS http://www.who.int/prequal/lists/hiv_suppliers.pdf

� Liste des ARV Fond Mondial http://www.theglobalfund.org/pdf/guidelines/List_HIV-AIDS.pdf

Prise en charge des enfants Prise en charge des enfants VIH+VIH+ au Congoau Congo

H.J.BANGUISSAH.J.BANGUISSAPPéédiatre,diatre,

Hôpital de Base de Hôpital de Base de TiTiéé--TiTiéé44èèmeme convention nationale Sidactionconvention nationale Sidaction

Paris, le 21 juin 2008Paris, le 21 juin 2008

Introduction 1Introduction 1

LL’’avavèènement de nement de ll’’initiative congolaise initiative congolaise dd’’accaccèès aux antirs aux antiréétrovirauxtroviraux (ICAARV) en 2003 a (ICAARV) en 2003 a permis une meilleure prise en charge des permis une meilleure prise en charge des enfants vivant avec le VIH. Elle a entraenfants vivant avec le VIH. Elle a entraîînnéé une une rrééduction de la morbimortalitduction de la morbimortalitéé et amet amééliorlioréé la la qualitqualitéé de vie de lde vie de l’’enfant infectenfant infectéé au Congo. au Congo.

Cette prise en charge ne concerne Cette prise en charge ne concerne àà ce jour ce jour ququ’’un un nombre trnombre trèès rs rééduit dduit d’’enfants infectenfants infectééss. De . De nombreux problnombreux problèèmes restent posmes restent poséés.s.

3,3%1,3%

3,0%

1,3%

3,3%2,6

4,75,0%

9,19,4

2,6

Population : 3,5 millions

Départements : 12

Prévalence VIH : 4,1%

Population séropositive : 110.000 à 130.000

Source : Enquête CREDES 2003

Introduction 2 : Introduction 2 : VIH/VIH/SidaSida en en RRéépublique publique duduCongoCongo

RRéépartition file active enfants partition file active enfants infectinfect éés selon les localits selon les localit ééss

LocalitLocalit éé NombreNombre PourcentagePourcentage

POINTEPOINTE--NOIRENOIRE 335335 51,45%51,45%

BRAZZAVILLEBRAZZAVILLE 261261 40,09%40,09%

AUTRES LOCALITESAUTRES LOCALITES

((DolisieDolisie,,NkayiNkayi, , PokolaPokola, , KindambaKindamba, , MindouliMindouli))

55 55 8,44%8,44%

Total Total 651651 100%100%

RRéépartition selon les centres partition selon les centres de prise en charge (Pointede prise en charge (Pointe--Noire)Noire)

Centre Centre NombreNombre PourcentagePourcentage

CTACTA 141141 42,08%42,08%

Hôpital de BaseHôpital de Base

de de TiTiéé--TiTiéé112 112 33,43%33,43%

Hôpital gHôpital géénnééralral

Adolphe Adolphe SicSicéé61 61 18,20%18,20%

Hôpital gHôpital géénnééralral

de de LoandjiliLoandjili2121 6,26%6,26%

TotalTotal 335 335 100%100%

Suivi des enfants VIH+ Suivi des enfants VIH+ de mai 2003 de mai 2003 àà mai 2008 mai 2008

àà ll’’Hôpital de Base de Hôpital de Base de TiTiéé--TiTiéé

NombreNombre PourcentagePourcentage

Vivants Vivants --Total = 112Total = 112

-- Suivi bio clinique=19Suivi bio clinique=19

-- ARV = 93ARV = 93-- 1ere ligne = 911ere ligne = 91

-- 22iièèmeme ligne = 2ligne = 2

76,71%76,71%

DDééccééddééss 1919 13,01%13,01%

Perdus de vue Perdus de vue 1515 10,27%10,27%

Total Total 146146 100%100%

Outils de travail en consultationOutils de travail en consultation

BalanceBalance

Toise/mToise/mèètre rubantre ruban

AbaisseAbaisse--langue/otoscope/stlangue/otoscope/stééthoscopethoscope

Table de posologie pTable de posologie péédiatrique de ldiatrique de l’’OMS (offert OMS (offert par le programme Grandir de Sidaction)par le programme Grandir de Sidaction)

Manuel du SIDA pManuel du SIDA péédiatrique en Afrique de diatrique en Afrique de ll’’ANECCAANECCA

Guide de prise en charge thGuide de prise en charge théérapeutique nationalrapeutique national

Les supports nationaux de gestion des maladesLes supports nationaux de gestion des malades

Diagnostic biologiqueDiagnostic biologique

Enfant de moins de 18 moisEnfant de moins de 18 mois

PCR :PCR : disponible qudisponible qu ’à’à PointePointe --Noire et Noire et coco ûûte 8 000 Frs CFA (12,20 euros).te 8 000 Frs CFA (12,20 euros).

Enfant de plus de 18 moisEnfant de plus de 18 mois

sséérologie VIH : rologie VIH : gratuitegratuiteLe conseil prLe conseil pr éé et et postpost test se fait avec la test se fait avec la

personne qui a la charge de lpersonne qui a la charge de l ’’enfantenfant

Prophylaxie au cotrimoxazole

Diminution de l’incidence des affections suivantes :– Toxoplasmose– Entérite à Isospora Belli et autres (Cyclosporose, Nocardiose,

Salmonella species…)– Autres infections bactériennes à germes sensibles au cotrimoxazole– Prévention du paludisme

Qui doit être mis sous cotrimoxazole ?Tout enfant exposé au VIH à partir de l’âge de 5 à 6 semaines jusqu’àl’exclusion de l’infection à VIH.Tous les nourrissons VIH+ confirmé de moins de 12 mois.Tous les enfants VIH+ confirmé de 1 à 5 ans et :

Symptomatiques (stade OMS 2,3,4)Et/ou CD4<25% (si la mesure des CD4 est disponile)

Tous les enfants VIH+ confirmé de plus de 5 ans avec :Stade OMS 3 ou 4Et/ou CD4 < 350/ mm3 ( si la mesure des CD4 est disponible)

Le cotrimoxazole et gratuit

Prescription du cotrimoxazoleLes recommandations de l’OMS 2006 se basent sur l’âge ou le poids

2 Cp>14 ans ou >30 Kg800mg/160mg

1 Cp10 ml6-14 ans ou 15 - 30 kg

400mg/80mg

½ Cp5 ml6 mois à 5 ans ou 5 -15 kg200mg/40mg

2,5 ml = ½ c à café>5 sem < 6 mois ou < 5kg

100mg/20mg

Cp adulte simple400/80mg

Susp buv5ml=200/40mg

Dose

Prophylaxie des helminthiases

Tous les 6 moisPréférence du mebendazole à cause de l’effet sur l’anguillulose et probablement un effet sur la microsporidiose

Le mebendazole est gratuit

Traitement ARVTraitement ARV

GratuitGratuitIndication selon les critIndication selon les critèères de lres de l’’OMSOMSTraitement de 1Traitement de 1èèrere ligne = 2INTR +1INNRTligne = 2INTR +1INNRTLignes thLignes théérapeutiques :rapeutiques :

–– 11èèrere ligneligneAZT+3TC+NVP = 51AZT+3TC+NVP = 51AZT+3TC+EFV = 24AZT+3TC+EFV = 24d4T+3TC+NVP = 13 = d4T+3TC+NVP = 13 = 9191ABC+AZT+3TC= 2ABC+AZT+3TC= 2d4T+3TC+EFV = 1d4T+3TC+EFV = 1

–– 22èèmeme ligneligneABC+ABC+ddIddI+LPV/r = +LPV/r = 22

Bilan biologiqueBilan biologique

HHéémogramme = 6,85 eurosmogramme = 6,85 eurosTransaminases = 5,33 eurosTransaminases = 5,33 eurosCrCrééatinatinéémie = 5,33 eurosmie = 5,33 eurosGlycGlycéémie = 3,81 eurosmie = 3,81 eurosCD4 = 10,61 eurosCD4 = 10,61 euros

Radiographie pulmonaire = 7,62 eurosRadiographie pulmonaire = 7,62 eurosTransport environ = 5,33 eurosTransport environ = 5,33 euros

Bilan encore trBilan encore trèès ons onééreux pour les familles dreux pour les familles déémunies munies = = 30 000 Frs CFA,30 000 Frs CFA, soit environ soit environ 45 euros45 euros

Suivi de lSuivi de l ’’enfant sous ARVenfant sous ARV

Suivi clinique :Suivi clinique :J15,J15, M1, M3M1, M3 puis puis trimestriel trimestriel (M6, M9, M12(M6, M9, M12……))

suivi biologiquesuivi biologique–– HHéémogramme: j15, M1, M3, M6, M9, M12mogramme: j15, M1, M3, M6, M9, M12…………

–– CrCrééatininatininéémie: M1, M3, M6, M9, M12mie: M1, M3, M6, M9, M12………………

–– Transaminases: M1, M3, M6, M9, M12Transaminases: M1, M3, M6, M9, M12………………

–– CD4 tous les CD4 tous les 66 moismois

–– Charge Virale tous les Charge Virale tous les 66 mois mois si possiblesi possible

Organisation de la Prise en charge Organisation de la Prise en charge àà ll ’’Hôpital de Base de Hôpital de Base de TiTiéé--TiTiéé

MMéédicaledicale :: prpréévention et traitement des infections opportunistes, vention et traitement des infections opportunistes, consultations de suivi, prescription des ARV consultations de suivi, prescription des ARV 3 3 mméédecinsdecins

ParamParam éédicaledicale : : accueil, orientation, collecte des donnaccueil, orientation, collecte des donnéées, pres, prééllèèvements, vements, ééducation thducation théérapeutique, dispensation des ARV rapeutique, dispensation des ARV

3 3 infirmiinfirmièères, res, 11 pharmacien pharmacien

NutritionnelleNutritionnelle :: ééducation nutritionnelle, dducation nutritionnelle, déémonstrations culinaires monstrations culinaires 11 infirmiinfirmièère formre forméée en nutritione en nutrition

PsychosocialePsychosociale :: visites visites àà domicile, counselling, entretiens domicile, counselling, entretiens psychologiques, psychologiques, 11 assistante socialeassistante sociale,, 1 1 psychologuepsychologue

CommunautaireCommunautaire :: groupes de parole, projets associatifs groupes de parole, projets associatifs associations des parents des enfants vivant avec le VIHassociations des parents des enfants vivant avec le VIH

(association Avenir Positif)(association Avenir Positif)

ActivitActivitéés de ls de l’’associationassociationAvenir PositifAvenir Positif

Prise en charge mPrise en charge méédicaledicale–– Prise en charge financiPrise en charge financièères des examens biologiques, frais res des examens biologiques, frais

pharmaceutiques et hospitalisationspharmaceutiques et hospitalisations–– Appui Appui àà ll’’observanceobservance

Prise en charge nutritionnellePrise en charge nutritionnelle–– Appui nutritionnel : ateliers culinaires, repas conviviaux, distAppui nutritionnel : ateliers culinaires, repas conviviaux, distributions ributions

de kits alimentairesde kits alimentairesPrise en charge psychosocialePrise en charge psychosociale–– Aide Aide àà ll’’annonceannonce–– Groupe de parolesGroupe de paroles–– Visites Visites àà domicile domicile –– ActivitActivitéés ludiques et rs ludiques et réécrcrééativesatives–– Aide Aide àà la scolaritla scolaritéé (kits scolaires, suivi scolaire)(kits scolaires, suivi scolaire)–– RRééinsertion socioprofessionnelle de enfants dinsertion socioprofessionnelle de enfants dééscolarisscolarisééss–– Promotion du parrainage nationale et internationalePromotion du parrainage nationale et internationale

Plaidoyers Plaidoyers –– Promotion du dPromotion du déépistage, vulgarisation de la PCR, gratuitpistage, vulgarisation de la PCR, gratuitéé des bilans, des bilans,

disponibilitdisponibilitéé et accessibilitet accessibilitéé des formes pdes formes péédiatriques des ARV et des diatriques des ARV et des mméédicaments IOdicaments IO

ProblProblèèmes posmes poséés par la prise en s par la prise en charge de lcharge de l’’enfantenfant

Nombre dNombre d’’enfants denfants déépistpistéés trs trèès bas s bas NonNon--disponibilitdisponibilitéé de la PCR dans certaines de la PCR dans certaines localitlocalitéés du payss du paysCoCoûût des bilans dt des bilans d’’inclusion et de suivi encore inclusion et de suivi encore trtrèès s éélevlevééNombre trNombre trèès rs rééduit des molduit des moléécules ARV cules ARV disponiblesdisponiblesFormes galFormes galééniques souvent inadaptniques souvent inadaptééesesSuivi Suivi àà domicile difficiledomicile difficilePeu de mPeu de méédecins intdecins intééressresséés s àà la prise en la prise en charge pcharge péédiatriquediatriqueLes ruptures dLes ruptures d’’antirantiréétrovirauxtroviraux

ConclusionConclusion

La prise en charge de lLa prise en charge de l’’enfant vivant avec le VIH reste enfant vivant avec le VIH reste prprééoccupanteoccupanteSon amSon améélioration passe par le dlioration passe par le déépistage prpistage préécoce, la coce, la prpréévention des infections opportunistes, lvention des infections opportunistes, l’’accaccèès au s au traitement antirtraitement antiréétroviral, ltroviral, l’’adaptation des formes adaptation des formes galgalééniquesniquesUne prise en charge multidisciplinaire tenant compte de Une prise en charge multidisciplinaire tenant compte de la spla spéécificitcificitéé de lde l’’enfant est nenfant est néécessaire. cessaire.

Des solutions doivent être trouvDes solutions doivent être trouvéées pour prendre en charge es pour prendre en charge un nombre plus important dun nombre plus important d’’enfants vivant avec le VIHenfants vivant avec le VIH

RESPONSABILITE - ESPOIR - VIE – SOLIDARITE

ONG DE LUTTE CONTRE LE SIDA ET DE SOUTIENBP : 382 Tél. : (226)20 97 05 17 Fax : (226) 20 97 05 17 email : revs@hotmail.fr site web http:// www.revs.bf

Bobo-Dioulasso BURKINA FASO

Dépistage VIH des OEV : expérience de REVS+

PRESENTATION: Madame PARE Bernadette

Sommaire

� Introduction et contexte

� Objectifs

� PCR

� Dépistage VIH des OEV de plus de 18 mois

� Difficultés rencontrées

� Leçons apprises

� Conclusion

INTODUCTION

� PRESENTATION DE REVS+

REVS+ est une association de prise en charge des personnes vivant avec le VIH, à base communautaire. Elle regroupe 2181 adultes dont plus de 95% sont des personnes infectées par le VIH et 1 302 Orphelins et Enfants Vulnérables.

CONTEXTE

� REVS+ a mis un accent particulier dans la prise en charge des enfants en matière de VIH, car ils sont trop souvent laissés pour compte par rapport aux adultes.

� Pour faciliter une prise en charge rapide et efficace, il faut diagnostiquer l’infection au VIH chez tous les enfants nés de mère séropositive. Pour cette raison, REVS+ a initié en 2007 le dépistage à grande échelle des enfants exposés au VIH.

OBJECTIFS

Objectifs de la PCR

� Permettre un dépistage précoce des nourrissons exposés au VIH avant 18 mois

� Faciliter une prise en charge rapide des enfants dépistés séropositifs

� Tranquilliser les parents infectés par le VIH sur le statut des nourrissons

Objectifs du dépistage des enfants

� Alerter les enfants de parents séropositifs sur le VIH

� Connaître le statut des enfants et des adolescents

� Permettre une prise en charge rapide des enfants et des adolescents infectés

� Sensibiliser les adolescents sur le VIH pour un changement de comportement

� Tranquilliser les parents et les tuteurs sur le statut des Orphelins et Enfants Vulnérables.

PCR

Méthodologie

� Sensibilisation au cours des cadres d’échanges

� Recensement des femmes au dernier trimestre de grossesse ou allaitante

� Référence à la pédiatrie

� Conseil pré et post-test effectué par les conseillers de REVS+

� Dépistage effectué par la pédiatrie et le centre Muraz

Résultat de la PCR

� 118 prélèvements ont été faits

� 11 résultats positifs au VIH et annoncés

Difficultés rencontrées

� Coût très élevé (17.500 FCFA/test)

� Technique très lourde

� Désistement des mères

� Non-respect des rendez-vous

� Manque d’équipe qualifiée

� Temps d’attente trop long des résultats

� Regroupement des prélèvements

� Peu de jours réservés au test dans la semaine

DEPISTAGE VIH DES OEV DE PLUS DE 18 MOIS

Toujours dans le cadre du passage àl’échelle, l’association REVS+ a organiséun dépistage massif de tous les enfants ayant des parents séropositifs.

Méthodologie�Sensibilisation des parents ou tuteurs et des enfants eux-mêmes�Accord des acteurs �Préparation des moyens matériels, financiers et humains

Déroulement

� Cinq équipes de conseillers psychosociaux ont été mises en place pour le conseil pré et post-test.

� Une équipe d’agents de santé pour les prélèvements

� Une équipe de 5 volontaires pour l’organisation pratique

� Une coordinatrice de l’activité pour une mise au point

� Les matinées étaient réservées pour les tests et les après–midis pour les résultats

Résultat

� 233 enfants dépistés, dont 07 résultats positifs au VIH

� 07 enfants séropositifs référés en pédiatrie pour prise en charge immédiate

DIFFICULTES RENCONTREES

� Faible participation des enfants (48% des OEV suivis à REVS+)

� Peur des parents ou tuteurs

� La mauvaise acceptation du résultat positif de certains adolescents

� Réticence des enfants

LECONS APPRISES

� La responsabilisation très tôt des enfants eux-mêmes face au VIH.

� En ce qui concerne les plus grands, il faut toujours un test rapide pour éviter qu’ils refusent de venir chercher leur résultat.

� Parler du VIH très tôt aux enfants, dans un langage adapté à leur âge.

� Annonce du statut des parents aux enfants.

CONCLUSION

� Le dépistage VIH des OEV n’est pas chose aisée. Mais il tranquillise les parents, les enfants et permet une prise en charge précoce des enfants infectés par le VIH.

� Il permet de sensibiliser les adolescents : il leur fait prendre conscience du problème du VIH, mais aussi des moyens de prévention.

� Il permet également le soutien mutuel entre parents et enfants.

1

Lountani SISSOKO, chargée de la prise en charge psychosociale des enfants infectés par le VIH

ARCAD-SIDA, Mali

2

� Introduction

� Objectif

� Contexte

� Stratégies et Activités

� Résultats atteints

� Défis

3

Introduction

� Arcad/Sida composée de professionnels de

santé et de bénévoles a pour mission :

� Développer la Pec de l’infection par le VIH, la

recherche, la communication et le transfert de

compétence.

4

� Aider les enfants infectés par le VIH à mieux

observer leur traitement ARV.

� Les aider à mieux vivre avec la maladie

5

� Insuffisance d’outils pour l’encadrement de ces enfants qui ont une méconnaissance de la maladie

� Manque d’information sur le statut sérologique

� Passage de la pédiatrie au service adulte

� Arrêt volontaire des médicaments

� Troubles psychoaffectifs

� Poids du secret

� Crainte ou sentiment de stigmatisation

� Angoisse de la perte des parents

6

� Mise en place d’un Club d’observance des enfants en 2007.

� Création d’une boîte à images pour servir de support à l’animation de ce groupe de parole.

7

Le support est illustré et accompagné de commentaires destinés aux animateurs.Thèmes abordés :

� Santé et environnement� Le système immunitaire de l’homme et son fonctionnement

� Les maladies opportunistes � L’observance� Traitement et régime alimentaire � Résistance du virus� Vie quotidienne� Mode de transmission � Note d’espoir

8

� Le club se réunit deux fois par mois. Trois personnes participent à l’animation : un médecin et deux animateurs. Les images sont présentées aux enfants pour recueillir leur point de vue, ensuite l’animateur éclaircit les points d’ombre.

� La méthode est active et participative.

� Très souvent, d’autres thèmes surviennent à la suite des questions que les enfants se posent.

9

� Pourquoi je dois prendre continuellement les médicaments ?

� Est-ce qu’il y aura un jour un médicament curatif ?� Est-ce que je peux vivre longtemps ?

� Pourquoi c’est moi qui suis contaminé et pas mes frères et sœurs ?

� Est-ce que je peux me confier à ma meilleure amie ?

� Si je doit sortir avec un garçon ou une fille, comment l’informer ?

� Est-ce que je pourrai étudier ? � Pourrai-je me marier un jour ?

10

� 26 enfants sont suivis régulièrement.

� Ils ont mieux compris la maladie et l’importance de la prise des médicaments.

� Ils ne sont plus confrontés au problème d’inobservance.

Ex. : une tutrice devait toujours surveiller sa fille pour qu’elle prenne les médicaments. Depuis que l’enfant a commencé à fréquenter le groupe, le matin et le soir, c’est elle qui vient montrer les comprimés à sa tutrice avant de les prendre.

11

� Les enfants se sentent moins seuls Ex. : Une fille de 15 ans dit : « Je pensais être le seul enfant à avoir cette maladie, mais à la vue de tous ces enfants, je sais maintenant avec qui parler de ce que je ressens »

� Ils parlent facilement de la maladie

� Ils tissent des liens d’amitié, ils se rendent visite

� Ils ont repris confiance en eux et ont pris goût à la vie

� Ils ont des projets d’avenir : ils veulent continuer leurs études, se marier et fonder des familles

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� Mettre l’accent sur l’annonce le plus tôt possible pour une meilleure observance (exemple : le cas d’AS)

� Soutenir les jeunes qui manifestent le désir de devenir des acteurs de la lutte contre le VIH

� Prendre en compte la sexualité : un sujet souvent difficile à aborder

� Faciliter l’accès aux soins des enfants et adolescents (pour mieux maîtriser le dossier de l’enfant)

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� L’accompagnement psychosocial permet une meilleure observance des ARV et une amélioration de la qualité de vie des enfants infectés par le VIH.

� Point capital : si un enfant a des difficultés pour prendre ses médicaments ou a des malaises, les autres enfants le soutiennent et lui donnentleur expérience si les mêmes situations se présentent à eux.

� Cette première expérience nous a permis de comprendre qu’il est capital d’expliquer son statut à un enfant, dès qu’il a l’âge de comprendre, pour mieux observer son traitement.

Valérie Mounier(Sidaction / programme GRANDIR )

Convention Nationale de lutte contre le sida – 21 juin 2008

Présentation du projet de guide « Bien prendre son traitement = un guide àl’attention des enfants et de leurs parents »

Pourquoi un guide sur l’observance chez l’enfant ?

• Répond à une demande des acteurs associatifs africains confrontés au problème de l’observance.

• Expliquer l’importance d’une bonne adhésion pour favoriser la réussite d’un traitement

• Donner des conseils pratiques pour favoriser l’adhésion au traitement de l’enfant et de l’adulte qui le prend en charge

A qui se destine ce guide?• Aux parents et aux enfants en âge

de comprendre • Aux agents de santé , aux pairs

éducateurs et aux intervenants psychosociaux qui suivent les familles des enfants vivant avec le VIH

• Ce guide ne se substitue pas aux conseils donnés lors de consultations et entretiens individuels ou familiaux – le médecin reste le référent sur les questions d’observance

Définir la notion d’observance

• Bien prendre son traitement, ça veut dire quoi?

• Expliquer l’importance de respecter les horaires et les doses prescrits par le médecin

• Alerter sans dramatiser sur les conséquences de la non-observance– L’échec possible du traitement– Le manque de disponibilité

d’ARV pédiatriques de 2ème ligne dans beaucoup de pays

– Garder un traitement qui marche

Conseils à la préparation et à la prise des médicaments

• Parler de la préparation et de la conservation des médicaments

• Parler des « astuces » pour faciliter les prises, notamment des sirops

• Parler des effets secondaires possibles et des moyens pratiques de les atténuer ou de les prévenir

Parler du refus possible de l’enfant à prendre son traitement

•Faire prendre conscience aux parents/tuteurs de l’importance de l’observance pour que le traitement soit efficace pour la santé de l’enfant•Proposer aux parents/tuteurs d’être à l’écoute des difficultés de l’enfant à prendre son traitement au long cours•En filigrane, outil de dialogue

Garder les bonnes habitudes

• Une page rappelle que l’observance doit se vivre tous les jours, et en même temps elle s’inscrit au long cours, même si l’enfant va mieux

• La brochure rappelle que les adultes ont la responsabilité d’entretenir l’adhésion de l’enfant au traitement

• La brochure se clôt sur une note d’espoir et rappelle qu’un traitement a beaucoup de chances d’être efficace s’il est correctement pris

Conseils complémentaires

• Notions de base sur l’alimentation équilibrée• La bonne hygiène et la qualité de vie• L’aide psychologique à l’enfant malade

• L’environnement de l’enfant et sa vie sociale

A venir

• D’autres guides pour les patients sont en préparation– Pour les enfants : « vivre avec le VIH »

– Pour les adultes : « désir d’enfant »• Des guides pour les professionnels

– « Comment parler à l’enfant de sa maladie »