BAGIAN RADIOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN Laporan KasusUNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA Februari 2015

EFUSI PLEURA

Oleh:Ilham Syahid Ruray 1102100089Hardiyanti 1102100121

Pembimbing Residen:dr. Nur Intan Kasmin Ginano

Konsulen:dr. Shofiyah Latief, Sp.Rad, M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKBAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIAMAKASSAR

2015

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Ilham Syahid Ruray 1102100089

Hardiyanti 1102100121

Judul Laporan Kasus : Efusi Pleura

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka Kepaniteraan Klinik pada bagian

Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, Februari 2015

Konsulen Pembimbing

dr. Shofiyah Latief, Sp.Rad, M.Kes dr. Nur Intan Kasmin Ginano

Penguji

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat ALLAH Subhanahu Wa Taala

karena atas berkat dan rahmat-Nya lah sehingga segala sesuatu yang berkaitan

dengan penyusunan tulisan ini dapat terlaksana. Tak lupa pula penulis haturkan

salawat dan salam yang tercurah pada junjungan Nabi Muhammad Shallahu

Alaihi Wasallam yang telah membimbing manusia dari alam kegelapan menuju ke

alam yang terang benderang.

Tulisan ini berjudul “LAPORAN KASUS EFUSI PLEURA” yang dibuat

dan disusun sebagai tugas kepaniteraan klinik bagian radiologi.

Berbagai kesulitan dan hambatan penulis temui, namun atas bantuan dan

bimbingan dari berbagai pihak, akhirnya tulisan ini dapat terselesaikan.

Makassar, Februari 2015

Penulis

iii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL……………...…………………….…………………..…i

LEMBAR PENGESAHAN……………………………….………………..…ii

KATA PENGANTAR…………………………………….……………….....iii

DAFTAR ISI……………………………………………….………………....iv

I. KASUS………….……………………………………….…………….…..1

1.1. Anamnesis .......................................................................................1

1.2. Pemeriksaan Fisik………………………………………….…….....2

1.3. Pemeriksaan Penunjang……………………………………….…....3

1.4. Diagnosis………………………………………………………...….8

1.5. Rencana dan Terapi……………………………………………..…..8

II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pendahuluan………...…….………………………………………..9

2.2. Anatomi………………….………………………………………....9

2.3. Penyebab Efusi Plura…….………………………………………..11

2.4. Patofisiolofi Efusi Pleura .………………………………………...14

2.5. Gambaran Klinis…………………………………………………..14

2.6. Pemeriksaan Radiologik………………………………………......16

2.7. Penatalaksanaan…………………………………………...……....28

2.8. Differential Diagnose……………….……………………..……...31

2.9. Komplikasi.......…………………………………………...……....37

III. DISKUSI

3.1 Resume Klinis……………………………………………………...38

3.2 Pembahasan…………………...…………………………………....38

DAFTAR PUSTAKA………………………...………………………….........39

iv

BAB I

KASUS

Nama Pasien : Nn. TC

No. RekamMedik : 699408

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Nita B, Sikka, NTT

Tempat/Tanggal lahir : NTT, 12 Juni1993

Agama : Kristen

Kebangsaan : Indonesia

Pemeriksaan : 05-02-2015

Perawatan Bagian : Instalasi Rawat Darurat Interna Rumah Sakit

Wahidin Sudirohusodo

1.1. Anamnesis :

- Keluhan utama : Sesak

- Anamnesis terpimpin : sesak dirasakan ± 1 bulan sebelum masuk Rumah

Sakit Wahidin Sudirohusodo, dan memberat 1 minggu terakhir. Pasien

tidak dapat berbaring rata. Keluhan batuk 2 minggu terakhir, dahak sulit

dikeluarkan, lendir awalnya ada warna putih, tidak ada darah. Tidak ada

riwayat batuk darah. Batuk dirasakan saat berbaring terlentang. Tidak

dipengaruhi cuaca. Nyeri dada tidak ada. Riwayat demam terutama sore –

malam hari dialami sejak 2 minggu terakhir, riwayat keringat malam tidak

ada, riwayat penurunan berat badan dratis ± 7 kg dalam 2 minggu. Nyeri

perut ada dirasakan 2 minggu terakhir, diikuti perut mengeras dan dirasa

membesar, mual dan muntah tidak ada. Nafsu makan menurun. Riwayat

dirawat dengan typhoid di RS.Jogja 1 bulan yang lalu. Riwayat penggunaan

obat anti tuberculosis tidak ada. Riwayat merokok tidak ada. Riwayat

demam typhoid ada ± 1 bulan yang lalu.

1

- Anamnesis Sistematis : Sakit kepala (-), pusing (-), penglihatan kabur (-),

nyeri menelan (-), mual muntah (-), batuk (+), sesak (+), nyeri dada (-),

BAK kesan lancar warna kuning. BAB kesan biasa.

- Riwayat pengobatan : Riwayat konsumsi Bisolvon Tab 1 tablet,

Paracetamol 500 mg, dan Ceftriaxone 2 gr.

- Riwayat psikososial : Tidak olahraga teratur

- Riwayat keluarga : Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga

disangkal.

1.2. Pemeriksaan Fisis

- Keadaan umum : Keadaan sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis (GCS 15)

- Status Gizi : Gizi kurang (IMT 17,77 kg/m2)

Tanda Vital

- Tekanan darah : 100/70 mmHg

- Nadi : 88 kali/menit

- Pernafasan : 28 kali/menit

- Suhu : 36,5oC

Mata

- Kelopak mata : Edema (-)

- Konjungtiva : Anemis (+/+)

- Sclera : Ikterus (-)

- Kornea : Jernih

- Pupil : Bulat, isokor

Leher : Pembesaran tonsil (-), kaku kuduk (-), massa (-), nyeri tekan (-),

pembesaran KGB (-), DVS R-2 cmH2O

Thorax : Inspeksi : Simetris

Palpasi : NT (+) , MT(-) , vocal fremitus menurun pada

kedua basal paru

2

Perkusi : Pekak CV Thorakal IV sinistra dan CV Thorakal

VI dextra

Auskultasi : Bunyi pernapasan vesikuler

Bt: Ronchi - Wheezing: -

- - - -

- - - -

Jantung : Inspeksi : Apex kordis tidak tampak

Palpasi : Pulsasi apex kordis teraba

Perkusi : Pekak (+)

Batas jantung :

Batas jantung kiri linea medioclavicularis kiri

Batas jantung kanan linea parasternalis kanan

Batas jantung basal ICS II

Batas jantung apex ICS V

Auskultasi : S1 dan S2 murni, reguler, bising (-), kesan normal

Abdomen: Inspeksi : Datar ikut gerak nafas

Auskultasi : Bunyi peristaltik (+), kesan normal

Palpasi : NT (-), MT (-), Hepatomegali (-), Splenomegali (-)

Perkusi : Tympani (-)

Ekstremitas: Deformitas (-)

Udem (-)

Fraktur (-)

1.3. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium (01/02/2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

RBC 3,75 x 106 3.80-5.80 x 103 /mm3

WBC 7 x 103 4 – 10 x 103 u/L

Hemoglobin 9,2L(14-18)P(12-16)

g/dl

3

HCT 29,2 37.0-47.0 %

MCV 78 80-100 µm3

MCH 24,6 27.0-32.0 Pg

MCHC 31,6 32.0-36.0 g/dl

PLT 496 150-500 10^3/mm3

Ureum 12 10-50 Mg/dl

Kreatinin 0,40 L(<1,3);P(<1,1) Mg/dl

Bilirubin Total 1,29 <1,1 Mg/dl

SGOT 39 <38 U/L

SGPT 13 <41 U/L

Albumin 3.1 3,5-5,0 Gr/dl

GDS 75 140 Mg/dl

IgM Salmonella +6 Negatif

Analisa Cairan Pleura

Hitung Jenis SelPMN = 2,9%

MN = 97Netrofil <25

Warna Kuning Jernih/tidak berwarna

Volume 12 cc 1-10 cc

Rivalta Positif Negatif

Protein 4.0 <3 mg/dl

4

Pemeriksaan Radiologi

Foto Thorax PA (29/1/2015) :

Hasil Pemeriksaan :

- Perselubungan homogen pada kedua hemithorax setinggi ICS IV kanan

depan dan ICS II kiri depan yang menutupi kedua sinus, diaphragma, dan

batas jantung

- Cor : sulit dinilai, aorta normal

- Tulang-tulang intak

Kesan : Efusi pleura bilateral

Foto Thorax PA (05/02/2015) :

5

Hasil Pemeriksaan :

- Perselubungan homogen pada kedua hemithorax setinggi ICS IV kanan

depan dan ICS III kiri depan yang menutupi kedua sinus, diaphragma, dan

batas jantung

- Cor : sulit dinilai, aorta normal

- Tulang-tulang intak

Kesan : Efusi pleura bilateral

USG (01/02/2015) :

6

Hasil Pemeriksaan :

- Hepar : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak

dilatasi vaskular dan bile duct. Tidak tampak echo mass/cyst.

- GB : dinding tidak menebal, mukosa reguler. Tidak tampak echo batu

didalamnya

7

- Pancreas : ukuran dan echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak

echo mass/cyst.

- Lien : tidak membesar, echo parenkim dalam batas normal. Tidak tampak

echo mass/cyst.

- Ginjal kanan : ukuran dan echo corticomedular dalam batas normal. Tidak

tampak dilatasi pelvocalyceal system. Tidak tampak echo batu/mass

- Ginjal kiri : ukuran dan echo corticomedular dalam batas normal. Tidak

tampak dilatasi pelvocalyceal system. Tidak tampak echo batu/mass

- VU : dinding tidak menebal, tidak tampak echo batu

- Tampak lesi anechoic, batas tegas, dinding tipis, ukuran 148cm x 1,0cm

pada rongga pelvis kesan pada adnexa kiri

- Tampak echo cairan bebas intraperitoneum dan cavum pleura bilateral

Kesan :

- Ascites

- Efusi pleura bilateral

- Kista adnexa kiri kanan susp. Functional cyst

1.4. Diagnosis

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan

pemeriksaan radiologi, maka diagnosis dari kasus ini adalah Efusi pleura

bilateral + Ascites ec TB usus + Pleuritis TB + suspect TB paru.

1.5. Rencana Dan Terapi

- Oksigen 3-4 L/menit

- Ambroxol 30 mg/ 8jam/ oral

- Paracetamol 500 mg/ 8 jam/ oral

- Ceftriaxone 2 gr/24 jam/ intravena

- Thoracosintesis (punksi cairan pleura)

8

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Pendahuluan

Efusi Pleura merupakan pembentukan cairan dalam rongga pleura

yang dapat disebabkan oleh banyak keadaan yang dapat berasal dari

kelainan dalam paru sendiri, misalnya infeksi baik oleh bakteri maupun

virus atau jamur, tumor paru, tumor mediastinum, metastasis; atau

disebabkan oleh kelainan sistemik, antara lain penyakit-penyakit yang

mengakibatkan hambatan getah bening, hipoproteinemia pada penyakit

ginjal, hati, dan kegagalan jantung. Tidak jarang disebabkan pula oleh

trauma kecelakaan atau tindakan pembedahan.1

2.2. Anatomi dan Fisiologi Pleura

Pleura terdiri atas pleura viseral dan pleura parietal dengan rongga

yang berisi sedikit cairan sebagai fungsi pelumas dalam pergerakan

pernapasan. Dalam keadaan normal, pada foto thorax tidak dapat

diperlihatkan lapisan pleura.1

Gambar 1. Anatomi Pleura.2

9

Pleura visceral melapisi paru sedangkan pleura parietal yang

melapisi dinding toraks bagian dalam. Pada hakikatnya kedua lapis

membran ini saling bersambungan di dekat hilus, yang secara anatomis

disebut sebagai refleksi pleura. Pleura visceral dan parietal saling

bersinggungan setiap kali manuver pernapasan dilakukan, sehingga

dibutuhkan suatu kemampuan yang dinamis dari rongga pleura untuk

saling bergeser secara halus dan lancar. Ditinjau dari permukaan yang

bersinggungan dengannya, pleura parietal terbagi menjadi empat bagian,

yakni bagian kostal, diafragama, mediastinal, dan servikal.3

Terdapat faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya kontak antar

membran maupun yang mendukung pemisahan antar membran. Faktor

yang mendukung kontak antar membran adalah: (1) tekanan atmosfer di

luar dinding dada dan (2) tekanan atmosfer di dalam alveolus (yang

terhubung dengan dunia luar melalui saluran napas). Sementara itu faktor

yang mendukung terjadi pemisahan antar membran adalah: (1) elastisitas

dinding toraks serta (2) elastisitas paru. Pleura parietal memiliki

persarafan, sehingga iritasi terhadap membran ini dapat mengakibatkan

rasa nyeri alih yang timbul di regio dinding torako-abdominal (melalui n.

interkostalis) serta nyeri alih daerah bahu (melalui n. frenikus).3

Cairan pleura diproduksi di pleura parietal dari pembuluh kapiler

paru dan diabsobsi oleh pleura visceralis serta oleh pembuluh limfatik di

pleura parietal. 4

Dalam rongga pleura normal, cairan masuk dan keluar secara

konstan, pada tingkat yang sama karena filtrasi berkelanjutan dari

sejumlah kecil cairan rendah protein dalam pembuluh darah normal. Pada

akhir abad ke-19, Starling dan Tubby berhipotesis bahwa pertukaran

cairan mikrovaskuler dan zat terlarut diatur oleh keseimbangan antara

tekanan hidrostatik, tekanan osmotik, dan permeabilitas membran, dan

mereka membuat persamaan Starling:

QF = LP × A [(P CAP - PPL) - ζ D (piCAP - pi PL)]

10

di mana QF adalah pergerakan cairan, LP adalah koefisien filtrasi, A

adalah luas permukaan pleura, ζ D adalah koefisien refleksi untuk gerakan

protein di pleura (PL), P adalah tekanan hidrostatik kapiler paru (CAP),

dan pi adalah tekanan onkotik ruang pleura.5

Persamaan ini membentuk dasar untuk memahami akumulasi

cairan dalam rongga pleura, di mana kekuatan hidrostatik yang menyaring

cairan keluar dari pembuluh darah diimbangi dengan kekuatan osmotik

yang menyerap kembali cairan ke pembuluh darah. Dalam pleura,

reabsorpsi difasilitasi oleh sistem limfatik yang luas pada diafragma dan

permukaan mediastinal pleura parietal.5

2.3 Penyebab Efusi Pleura

Efusi dalam cavum pleura ini dapat berupa cairan bebas yang

generalizated atau setempat (circumscribed) dan encapsulated

(terbungkus kapsul). 6

Cairan (pleural effusion) dapat berupa :

1) Cairan transudat (protein < 3gr/dL), terdiri atas cairan bening,

biasanya ditemukan pada kegagalan jantung, kegagalan ginjal

yang akut atau kronik, hipoproteinemia, pemberian infus yang

berlebihan, sirosis dengan asites, sindrom nefrotik, myxedema,

dialisis peritoneal, glomerulonefritis, obstruksi vena cava

superior, dan emboli paru.1,4,7

2) Cairan eksudat (protein > 3gr/dL), berisi cairan kekeruhan,

sering ditemukan pada infeksi tuberculosis, empiema,

pankreatitis, dan penyakit-penyakit kolagen (lupus eritematosus,

reumatoid artritis).1, 4

3) Cairan darah, dapat disebabkan trauma tertutup atau terbuka,

infark paru, dan karsinoma paru. Salah satu penyebabnya adalah

sarkoma sinovial yang merupakan keganasan jaringan lunak

yang langka. Sarkoma  sinovial dari pleura memiliki tanda khas

berupa efusi pleura hemoragik.1,4,8

11

4) Cairan getah bening, disebabkan oleh sumbatan aliran getah

bening toraks (filariasis dan metastasis pada kelenjar getah

bening dari suatu keganasan). 1, 4

5) Efusi pleura cairan empedu dan cerebrospinalis (CSF).

Keduanya sangat jarang ditemukan. Efusi empedu terlihat

posthepatic dan setelah laserasi diafragma. Fistula traumatis ke

ruang subarachnoid tulang belakang memungkinkan CSF untuk

memasuki ruang pleura.9

Tabel 1. Penyebab Efusi Pleura.9

Vascular - Infark paru

- Gagal jantung

- Perikarditis konstriktif

Inflamasi - Tuberkulosis

- Efusi parapneumonik (virus, bakteri, jamur, mycoplasma)

- Penyakit kolagen (SLE, artritis reumatoid)

- Post infark Dressler’s syndrome

- Whipple disease

- Mediterranean fever

- Poliserositis familial yang berulang

Neoplasma - Karsinoma bronkial

- Limpoma

- Metastasis adenokarsinoma pleura

- Mesotelioma

Iatrogenik - Efusi intrapleura (karena pemasangan kateter yang rusak)

- Posttorakotomi

- Radioterapi

Trauma - Hemothorax

- Ruptur esofagus

12

- Chylothorax

Mediastinal - Obstruksi vena cava superior

- Ruptur aorta

- Fistula esofageal (karsinoma)

- Fistula duktus thoracic

- Ruptur dermoid cyst

Subphrenic abdominal

- Pancreatitis

- Abses subphrenic

- Sirosis dengan ascites

- Meig’s syndrome

Lainnya - Asbestosis

- Sindrom nefrotik

- Myxedema

- Uremia

- Perdarahan pleura spontan karena koagulopati

- Lymphedema kongenital

Sisi yang terkena pada efusi pleura dapat memberikan petunjuk mengenai

penyebab efusi. 4

Tabel 2. Penyebab efusi berdasarkan sisi yang terkena.4

Bilateral

Unilateral

Sisi kanan Sisi kiriSisi kiri

ataupun kanan

Gagal jantung

Meig’s syndrome Pankreatitis Tuberkulosis

Lupus eritematosus

Artritis reumatoid Dressler’s syndrome

Penyakit tromboemboli paru

Obstruksi duktus torasikus proksimal

Obstruksi duktus torasikus distal

Trauma

13

2.4. Patofisologi

Ruang potensial antara pleura parietal dan visceral adalah cavum

pleura dan setiap pengumpulan cairan dalam cavum pleura menyebabkan

efusi pleura. Di antara mekanisme yang menyebabkan akumulasi cairan

ini ialah peningkatkan tekanan kapiler paru, penurunan tekanan onkotik,

peningkatan permeabilitas membran pleura, dan obstruksi aliran

limfatik.10

Patofisiologi efusi pleura dapat disebabkan oleh :

1) Peningkatan produksi

a. Peningkatan tekanan hidrostatik, misalnya gagal jantung kiri

b. Penurunan tekanan onkotik, misalnya hipoproteinemia

c. Peningatan permeabilitas kapiler, misalnya pneumonia atau

reaksi hipersensivitas

2) Penurunan absorbsi

a) Penurunan absorbsi saluran limfatik baik oleh karena sumbatan

(tumor) atau karena peningkatan tekanan vena yang

menurunkan trasportasi cairan melalui duktus torasikus

b) Penurunan tekanan di rongga pleura, misalnya atelektasis

akibat sumbatan bronkus. 4

Efusi pleura juga dapat berasal dari perpindahan cairan

peritoneum dari rongga abdomen melalui diafragma atau melalui saluran

limfatik dari proses di subdiafragma.4

2.5. Gambaran Klinis Efusi Pleura

Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dapat sangat membantu

mendiagnosa efusi pleura. Gambaran klinis dari efusi pleura : bisa

asimptomatis, atau terkait dengan sesak napas, batuk kering, nyeri dada

14

pleuritik (inflamasi pleura), rasa berat di bagian dada dan kadang-kadang

nyeri menjalar ke area bahu atau abdomen. 5,11

Riwayat kerusakan jantung, ginjal, atau hati dapat mengarah ke

efusi transudat. Riwayat kanker dapat mengarah ke efusi pleura maligna.

Pembengkakan kaki yang baru terjadi atau trombosis vena dapat

menyebabkan efusi yang berhubungan dengan emboli paru. Riwayat

pneumonia sebelumnya atau saat ini menunjukkan efusi parapneumonik,

baik yang complicated (empiema) atau uncomplicated. Trauma

sebelumnya dapat mengakibatkan hemothorax atau chylothorax. Paparan

sebelumnya terhadap asbes adalah lazim pada pasien yang memiliki efusi

benign terkait paparan atau memiliki mesothelioma. Dilatasi esofagus

yang baru terjadi atau endoskopi dapat mengakibatkan ruptur esofagus.

Obat-obat tertentu, termasuk amiodaron, methotrexate, fenitoin, dan

nitrofurantoin, dapat menyebabkan efusi pleura.5

Tanda seperti hemoptisis dapat dikaitkan dengan neoplasma ganas,

emboli paru, atau tuberkulosis berat. Demam terjadi pada tuberkulosis,

empiema, dan pneumonia. Berat badan dapat dikaitkan dengan neoplasma

ganas dan tuberkulosis.5

Tanda pada pemeriksaan termasuk penurunan pengembangan dada,

penurunan vocal fremitus, perkusi redup, penurunan hingga hilangnya

suara napas, dan terkadang terdengar bunyi pernapasan bronkial di atas air

fluid level.11

Temuan fisik seperti ascites dapat mengindikasikan sirosis, kanker

ovarium, atau sindrom Meig. Pembengkakan kaki unilateral bisa sangat

mengindikasikan emboli paru, dan pembengkakan kaki bilateral terkait

dengan transudat seperti yang disebabkan oleh kegagalan jantung atau hati.

Perikardial friction rub terjadi pada perikarditis. Secara umum, dokter

mencurigai suatu efusi atas dasar anamnesis dan pemeriksaan klinis, untuk

membuktikan suatu efusi ada dengan cara radiografi thorax sebelum

pengambilan sampel cairan dipertimbangkan.5

15

2.6. Pemeriksaan Radiologi Efusi Pleura

1. Foto polos Thorax

Foto thorax masih merupakan modalitas yang paling penting dan

bermakna yang banyak digunakan untuk menunjukkan dan mengikuti

perkembangan dari penyakit pleura, meskipun USG, CT, dan MRI

memainkan peranan yang penting dalam beberapa situasi tertentu.12

A. Posisi tegak

Pada pemeriksaan foto thorax rutin tegak, cairan pleura

tampak berupa perselubungan homogen menutupi struktur paru

bawah yang biasanya relatif radiopak dengan permukaan atas

cekung, berjalan dari lateral atas ke daerah medial bawah. Karena

cairan mengisi ruang hemithorax sehingga jaringan paru akan

terdorong ke arah sentral/ hilus, dan kadang-kadang mendorong

mediastinum ke arah kontralateral. 1

1) Posisi lateral memperlihatkan perselubungan homogen

pada sudut kostofrenikus posterior dengan meniskus konkaf

superior. Sedikitnya 100 mL cairan telah terkumpul sebelum

efusi menjadi terlihat.9

2) Posisi PA (posteroanterior) menunjukkan obliterasi dari

sudut kostofrenikus dan kardiofrenikus jika efusi melebihi 175

mL. Meniskus cekung ke arah paru-paru dan menjadi lebih

tipis di bagian superior.9

16

Gambar 2. Foto toraks tegak menunjukkan efusi pleura bilateral.12

B. Posisi supine

Efusi hanya dapat terlihat pada radiografi supine ketika

cairannya telah melebihi 500 mL. Manifestasinya meliputi kontur

diafragma dikaburkan, perselubungan pada sudut costofrenikus

lateral, gambaran ground glass pada hemitoraks, serta pre apical

capping menunjukkan penyatuan cairan di zona atas.9

Gambar 3. Foto toraks supine menunjukkan efusi pleura bilateral.12

C. Posisi lateral dekubitus

Foto lateral dekubitus selain untuk mendeteksi efusi yang

minimal juga berguna untuk penentuan apakah efusi pleura dapat

mengalir secara bebas atau tidak. Hal ini penting diketahui sebelum

dilakukan aspirasi cairan pleura. Selain itu, berguna untuk melihat

bagian paru yang sebelumnya tertutup cairan sehingga kelainan

yang sebelumnya terselubung dapat terlihat. 4

17

Cairan terkumpul di antara dinding toraks lateral dan paru-

paru, menghasilkan kekeruhan seperti bentuk pita yang dapat

masuk ke fisura minor.9

Gambar 3. Foto lateral dekubitus memperlihatkan adanya penumpukan cairan di sisi lateral hemithorax (panah biru).13

Bentuk dari efusi adalah hasil dari gaya adhesi dan kohesif

antara pleura dan cairan, elastisitas yang mengurangi volume paru

sambil menjaga bentuk dan proporsi, serta gravity (gaya berat) yang

menjelaskan distribusi dari efusi. 9

Jumlah cairan minimal yang dapat terlihat pada foto thorax

tegak adalah 250-500 ml. Bila cairan kurang dari 250 ml (100-200 ml),

dapat ditemukan pengisian cairan di sinus kostofrenikus posterior pada

foto thorax lateral tegak. Cairan yang kurang dari 100 ml (50-100 ml),

dapat diperlihatkan dengan posisi dekubitus dan arah sinar horisontal di

mana cairan akan berkumpul di sisi samping bawah. 1

Kadang-kadang sejumlah cairan terkumpul setempat di daerah

pleura atau fisura interlobar (loculated/encapsuled) yang sering

disebabkan oleh empiema dengan perlekatan pleura. 1

Efusi pleura memiliki gambaran yang bervariasi antara lain : 4

a) Efusi subpulmonum

- Hampir semua efusi awalnya terkumpul di bawah paru antara

pleura parietal yang melapisi diafragma dengan pleura viseralis

lobus inferior.

- Gambaran diafragma bukan merupakan diafragma yang

sebenarnya, melainkan cairan pleura yang terkumpul di atas

diafragma.

18

- Menggeser titik tertinggi diafragma (bukan diafragma yang

sebenarnya) ke arah lateral.

- Pada efusi pleura subpulmonal kiri terdapat peningkatan jarak

antara udara lambung dengan udara di paru

- Pada foto lateral biasanya terdapat penumpulan sulkus

kostofrenikus posterior.4

Gambar 4. Efusi Subpulmonal kanan. Foto sebelah kiri tampak diafragma tertinggi tergeser ke lateral (panah kosong

hitam). Diafragma di sini bukan merupakan diafragma yang sebenarnya, melainkan koleksi cairan yang berada di atas diafragma. Terdapat penumpulan

sulkus kostofrenikus (panah putih). Pada foto sebelah kanan, terdapat penumpulan sulkus kostofrenikus posterior (panah hitam). Bayangan yang tampak seperti diafragma berubah konturnya (panah kosong hitam) ketika berbatasan dengan

fisura mayor.4

b) Penumpulan sulkus kostofrenikus

- Sulkus kostofrenikus posterior (foto lateral) menjadi tumpul

terlebih dahulu, kemudian diikuti sulkus kostofrenikus lateral

(foto toraks tegak)

- Penebalan pleura juga dapat menyebabkan penumpulan sulkus

kostofrenikus, namun penebalan pleura biasanya berbentuk

ski-lope (lereng untuk ski) dan tidak akan berubah jika terdapat

perubahan posisi pada pasien.4

19

Gambar 5. Gambar kiri memperlihatkan sulkus kostofrenikus normal yang tajam (panah kosong hitam) dan jaringan paru normal yang meluas sampai ke iga (panah hitam). Gambar kanan memperlihatkan sulkus kostofrenikus yang tumpul (panah

kosong putih).4

Gambar 6. Foto thorax PA memperlihatkan penumpulan sulkus kostofrenikus lateral dextra (panah merah).13

c) Tanda meniskus

Tanda ini sangat sugestif akan adanya efusi pleura,

terbentuk akibat sifat paru yang elastis, maka cairan pleura akan

lebih tinggi di bagian tepi.4

20

Gambar 7. Foto Thorax memperlihatkan tanda meniskus (meniscus sign) pada efusi pleura.4

Gambar 8. Foto Thorax memperlihatkan meniscus sign pada efusi pleura dextra.5

Gambar 9. Foto thorax memperlihatkan tanda meniskus pada bagian basal paru.13

d) Perselubungan pada hemitoraks

Terjadi ketika rongga pleura mengandung 2 liter cairan

pada orang dewasa menyebabkan paru akan kolaps secara pasif..

21

Efusi pleura yang besar ini akan mendorong jantung dan trakea

menjauhi sisi yang terkena efusi.4

Gambar 10. Foto Thorax memperlihatkan adanya perselubungan homogen pada hemitoraks sinistra.13

Gambar 11. Perselubungan hemitoraks akibat efusi pleura yang mendorong jantung dan trakea ke kiri. 4

e) Efusi yang terlokalisir

Terjadi akibat adhesi antara pleura visceral dengan pleura

parietal yang lebih umum terjadi pada hemotoraks dan empiema.

Efusi ini memiliki bentuk dan posisi yang tidak lazim (tetap di

bagian apeks paru pada foto tegak). 4

22

Gambar 12. Foto thorax yang menunjukkan efusi pleura yang terlokalisir. 4

Gambar 13. Foto thorax menunujukkan efusi pleura encapsulated pada foto (A) PA dan (B) lateral. Efusi pleura encapsulated di fisura mayor dan terhadap bagian

anterior dinding dada.9

f) Pseudotumor fisura (vanishing tumor)

- Merupakan koleksi cairan pleura yang berbatas tegas dan

terletak di fisura atau subpleura di bawah fisura, biasanya pada

fisura minor (75%)

- Bersifat transudat dan hampir selalu terjadi pada pasien dengan

gagal jantung

23

- Gambarannya khas dan tidak boleh dianggap sebagai tumor.

- Berbentuk lentikular dan memiliki ujung yang runcing pada

kedua sisinya (seperti buah lemon)

- Tidak berubah dengan perubahan posisi pasien

- Menghilang ketika gagal jantung diterapi dan cenderung

muncul di tempat yang sama ketika terjadi gagal jantung

kembali.4

Gambar 14. Foto thorax menunjukan Vanishing Tumor dengan bentuk seperti buah lemon (panah putih).13

g) Efusi laminar

Bentuk efusi pleura yang menyerupai pita tipis di sepanjang

dinding lateral toraks, terutama di dekat sulkus kostofrenikus yang

cenderung tetap tajam. Penyebabnya ialah gagal jantung atau

penyebaran limfatik dari suatu keganasan. Tidak bergerak bebas

sesuai posisi pasien.4

Gambar 15. (A) Foto thorax normal dimana jaringan paru meluas sampai ke tepi iga (panah putih). (B) Foto thorax memperlihatkan efusi laminar (panah

putih) dengan sulkus kostofrenikus yang masih tajam (panah hitam).4

24

h) Hidropneumotoraks

Terjadi jika terdapat pneumotoraks dan efusi pleura secara

bersamaan. Biasanya akibat trauma, pembedahan atau fistula

bronkopleura. Ditandai oleh air-fluid level di hemitoraks. Batasnya

tidak berbentuk meniskus, melainkan berupa garis lurus.4

Gambar 16. Foto thorax PA menunjukkan hidropneumotoraks dextra dengan air-fluid level.13

2. Ultrasonography (USG)

Pemeriksaan USG toraks lebih aman dibanding dengan

pemeriksaan computed tomography scaning (CT Scan) dan radiologi

lainnya karena tidak menggunakan radiasi. USG toraks dibandingkan

dengan magneticresonance imaging (MRI) lebih aman karena tidak

menggunakan medan magnet yang kuat.14

Pemeriksaan USG berguna untuk konfirmasi ukuran cairan

pleura dan juga untuk identifikasi lokulasi efusi pleura. 4

Gambaran normal USG toraks

Gambaran dinding dada normal terdiri dari lapisan jaringan

lunak, otot dan fascia adalah echogenic. Tulang rusuk digambarkan

seperti garis echogenic diatas lapisan jaringan lunak, otot dan fascia.

Pleura parietal digambarkan seperti dua garis echogenic dibawah tulang

rusuk.14

Gambar 17. Foto USG toraks normal.14

25

Gambaran USG Efusi Pleura

USG dapat mendeteksi sejumlah kecil efusi pleura, dengan

identifikasi positif dari jumlah minimal 3 ml sampai 5 ml, yang tidak dapat

diidentifikasi oleh x-ray, yang hanya mampu mendeteksi volume cairan di

atas 50 ml cairan. Bertentangan dengan metode radiologi, USG

memungkinkan membedakan efusi pleura dan penebalan pleura. Dan hal

ini efisien dalam penentuan thoracocentesis, bahkan dalam koleksi cairan

sedikit. 14

Gambaran USG efusi pleura ditandai dengan ruang echo-bebas

(free-echo) antara pleura visceral dan parietal.15

Gambar 18. USG Efusi Pleura.15

Indikasi Penggunaan USG Toraks 14

1) Membedakan efusi pleura atau penebalan pleura

2) Mendeteksi efusi pleura dan penuntun untuk punksi terutama efusi

yang minimal dan terlokalisir

3) Membedakan efusi pleura dan kelumpuhan diafragma

4) Menentukan pneumotoraks terutama dalam keadaan gawat darurat dan

peralatan radiologi tidak tersedia

5) Menilai invasi tumor ke pleura atau dinding dada dan memandu biopsi

jarum untuk tumor

6) Mengevaluasi pasien dengan pleuritis yang sangat nyeri

3. CT Scan

26

Pemeriksaan CT scan dapat dilakukan untuk mengidentifikasi

efusi yang minimal, penyebab efusi dan adanya penebalan pleura.

Pemeriksaan CT scan juga diperlukan untuk melihat keadaan paru yang

terselubung.4

Efusi pleura sering ditemukan pada computed tomography (CT)

toraks pada pasien dengan berbagai keadaan emergensi, mulai dari

infeksi paru sampai kedaruratan cardiovaskular dan trauma toraks. Ahli

radiologi darurat secara teratur diminta untuk mengukur volume dari

akumulasi cairan pleura seperti pada CT. Ukuran efusi secara

signifikan dapat mempengaruhi penanganan pasien, terutama pada

pasien yang sakit kritis.16

Gambar 19. a) CT- scan paru normal. b) CT- scan Efusi pleura minimal. c) CT- scan Efusi pleura yang berat.17

Gambar 20. CT potongan coronal. Efusi massif mendorong mediastinum ke arah kiri. CT menunjukkan efusi pleura bersama-sama dengan atelektasis paru

kiri. Perhatikan juga penurunan hemidiafragma dextra (panah hitam). 12

27

Gambar 21. CT menunjukkan penebalan pleura visceral dan cairan yang meluas ke dalam fisura mayor. 9

Gambar 22. Seorang laki-laki dewasa dengan efusi pleura pada sisi kanan.Area yang ditandai sebagai pedoman yang digunakan secara manual

mengukur daerah sagitalis maksimal dan keliling koronal dari efusi pleura pada potongan sagital (a) dan koronal (b) serta aksial melingkar area efusi

pleura pada potongan aksial terakhir kranial kekubah diafragma (c). 16

2.7. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan efusi pleura pada prinsipnya adalah paliatif.

Sampai saat ini beberapa penatalaksanaan yang sering dilakukan pada

kasus efusi pleura adalah torakosentesis terapeutik, drainase yang dengan

kateter indwelling jangka panjang, serta pembuatan shunt

pleuroperitoneal.18

Torakosentesis terapeutik

Penatalaksanaan awal untuk efusi pleura yang simtomatik adalah

torakosentesis terapeutik. Dengan pendekatan ini akan dapat dinilai respon

sesak nafas terhadap pengeluaran cairan. Walaupun keluhan dapat

membaik setelah torakosentesis, sekitar 98% - 100% pasien dengan efusi

28

pleura akan mengalami reakumulasi cairan dan sesak nafas yang berulang

dalam 30 hari. Apabila setelah dilakukan torakosentesis volume besar

sesak nafas tidak membaik, maka diperlukan evaluasi untuk mencari

penyebab lain seperti emboli mikrotumor, kanker limfangitik, atau efek

dari kemoterapi atau radioterapi. Torakosentesis berulang dengan anestesi

topikal dapat dilakukan pada pasien efusi pleura. Volume cairan yang

dikeluarkan berkisar antara 1 sampai 1,5 liter. Pengeluaran cairan yang

lebih banyak akan berakibat terjadinya oedem paru re-ekspansi, apalagi

bila sebelumnya sudah terdapat obstruksi endobronchial. Bronkhoskopi

intervensional untuk membuka jalan nafas yang mengalami obstruksi

sebelum dilakukan torakosentesis dikatakan dapat mengurangi resiko

terjadinya oedem paru tadi. Torakosentesis terapeutik berulang adalah

pilihan terapi untuk pasien dengan penampilan status yang buruk atau

dengan penyakit tahap lanjut, dan dengan harapan hidup yang sangat

pendek.18

Drainase dengan indwelling catheter

Pemasangan indwelling catheter jangka panjang dapat memberikan

drainase intermiten sampai 1000 ml cairan pleura pada 2 sampai 3 kali

periode seminggu. Berkurangnya keluhan sesak nafas segera dirasakan

pada 94% sampai 100% pasien.18

Kateter pleura Pleurx® ini terdiri dari kateter silikon 15,5F

sepanjang 66 cm, dengan lubang-lubang sepanjang 25,5 cm bagian

proksimalnya. Pada bagian distalnya terdapat polyester cuff dan di bagian

ujungnya dengan mekasisme katup latex rubber. Katup ini didesain untuk

mencegah lewatnya cairan atau udara, kecuali bila tersambung dengan

access tip dari komponen drainase yang terdapat pada paket kateter ini.

Setelah dilakukan anestesi, bronkoskopi dilakukan untuk mengeksklusi

obstruksi endobronchial. Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)

dilakukan untuk menilai rongga pleura.18

Setelah drainase dan diseksi dikerjakan, penilaian ekspansi paru

dilakukan sebagai syarat untuk memasang kateter ini. Ujung yang

29

berlubang-lubang tadi dimasukkan ke rongga pleura dengan VATS,

kemudian dibuat terowongan subkutan untuk mengeluarkan kateter hingga

ujung polyester terletak 1 cm dari insisi anterior. Ikatan dengan Prolene

2/0 dilakukan pada terowongan, sedangkan insisi kulit ditutup dengan

nylon 4/0. Bagian kateter dengan katup tersisa di luar kulit dan dilindungi

dengan cap. Drainase inisial dilakukan dengan suction -10kPa untuk

mencegah terperangkapnya udara pada rongga pleura. Drainase dapat

dilakukan di rumah, dengan frekuensi 3 kali seminggu untuk 3 minggu

pertama, selanjutnya tergantung keluhan klinis dan produksi cairan

pleura.18

Pleuroperitoneal shunting

Pleuroperitoneal shunting adalah sebuah teknik alternatif untuk

menangani efusi pleura yang refrakter dengan pleurodesis kimiawi

maupun pada pasien dengan trapped lung syndrome. Beberapa kasus serial

mengenai shunting pleuroperitoneal mendapatkan perbaikan gejala sekitar

95% dari seluruh kasus shunting. Pemasangan alat dilakukan dengan

bantuan thorakoskopi atau minithorakotomi. Perlengkapan untuk teknik ini

yaitu dua buah katup unidireksional dengan kateter pleural dan peritoneal

yang berlubang-lubang pada kedua ujungnya. Kerja alat ini diaktivasi oleh

tekanan yang diberikan oleh pasien untuk mengatasi tekanan positif dari

rongga peritoneum. Suatu kasus serial dari 160 pasien efusi pleura yang

dipasang pleuroperitoneal shunting, didapatkan komplikasi pada 15%

pasien. Komplikasi yang terjadi antara lain erosi kulit, infeksi, dan oklusi

dari shunt sehingga memerlukan perbaikan atau penggantian.18

2.8. Differential Diagnosis

Tabel 3. Differential diagnose dari pleural effusion 6

30

DD/ Efusi Pleura

Tumor paru

Pneumonia AtelektasisSchwarte /

Penebalan pleuraSinus kostofrenikus

Tidak terisi

Biasanya terisi paling terakhir

Dapat terisi, tergantung dari segmen yang mengalami atelektasis

Bisa tertutup

Permukaan / batas

Tidak konkaf, tetapi sesuai bentuk tumornya

Batas atasnya rata/tegas, sesuai dengan batas dari lobus paru-paru

Batas jelas, rata. Bentuk segitiga poligonal

Batasnya tidak jelas

Pendorongan (+) bila tumornya besar

(-) (-), retraksi ke arah yang sakit

Retraksi tidak jelas

Lain-lain Air bronchogram (+)

Air bronchogram (-)

Tabel 4. Alat bantu Differential diagnose dari efusi pleura.7

1. Atelektasis

Atelektasis (Atelectasis) adalah pengkerutan sebagian atau seluruh

31

paru-paru akibat penyumbatan saluran udara (bronkus maupun

bronkiolus) atau akibat pernapasan yang sangat dangkal.. Berdasarkan

lokasi, atelektasis terbagi menjadi beberapa macam. Atelektasis lobaris

bawah: bila terjadi di lobaris bawah paru kiri, maka akan tersembunyi

dibelakang bayangan jantung dan pada foto thorax PA hanya

memperlihatkan diafragma letak tinggi. Sering disebabkan oleh

peradangan atau penekanan bronkus oleh kelenjar getah bening yang

membesar. Atelektasis lobaris atas (upper lobe): memberikan bayangan

densitas tinggi dengan tanda penarikan fissure interlobaris ke atas dan

trakea ke arah atelektasis. Atelektasis segmental: kadang-kadang sulit

dikenal pada foto thorax PA, maka perlu pemotretan dengan posisi lain

seperti lateral, miring (obligue), yang memperlihatkan bagian ruang

terselubung dengan penarikan fissure interlobularis. Atelektasis lobularis

(plate like/atelectasis local). Bila penyumbatan terjadi pada bronkus kecil

untuk sebagian segmen paru, maka akan terjadi bayangan horizontal

tipis, biasanya dilapangan paru bawah yang sering sulit dibedakan

dengan proses fibrosis. Atelektasis pada lobus atas paru kanan. Kolaps

pada bagian ini meliputi bagian anterior, superior dan medial. Pada foto

thorak PA tergambarkan dengan fisura minor bagian superior dan medial

yang mengalami pergeseran. Pada foto lateral, fisura mayor bergerak ke

depan, sedangkan fisura minor dapat juga mengalami pergeseran ke arah

superior.19

Gambar 23. Foto thorax menunjukkan Atelektasis. 19

32

Gambar 24. Perselubungan yang terlihat di CXR menghilangkan interface antara jantung kiri dan paru kiri-yang berarti bahwa lesi terletak di lobus superior. Lesi ini menunjukkan struktur internal homogen, menandakan bahwa tidak ada udara

di dalamnya, dan juga memperlihatkan adanya penurunan volume paru di sisi yang terkena (hemidiafragma kiri mengalami elevasi). 20

Gambar 25. Foto lateral mengonfirmasikan garis padat di retrosternal (anak panah). Gambaran ini sesuai untuk kolaps lobus superior sinistra (atelektasis

lobaris lengkap). 20

2. Lobar pneumonia

Lobar pneumonia adalah pola radiologi terkait dengan homogen,

konsolidasi fibrinosupparative dari satu atau lebih lobus paru-paru

sebagai respon terhadap pneumonia bakteri.21

Gambaran radiografi (Foto thorax)

Secara karakteristik, terdapat perselubungan homogen dalam pola

lobar. Perselubungan dapat didefinisikan tajam pada celah, meskipun

lebih sering terjadi konsolidasi segmental.  Bronkus non-opacifier dalam

33

konsolidasi lobus akan mengakibatkan munculnya air bronkhogram

sign.21

Gambar 26. Foto Thorax menunjukkan pneumonia. 21

Gambar 27. Pneumonia di segmen lateral dari lobus medius dextra, perselubungan homogen dengan batas tajam anterosuperior pada fisura mayor. 9

Gambar 28. Pneumonia lobus bawah kiri. Konsolidasi yang tidak lengkap terlihat menghapuskan aspek posterior dari hemidiafragma pada foto lateral. 9

34

3. Penebalan Pleura

Penebalan pleura biasanya diakibatkan oleh penyakit pleura

menahun, misalnya pleuritis dan pneumotoraks yang berulang. Di

pleura terjadi penimbunan jaringan ikat, bahkan kadang-kadang

memgalai kalsifikasi (schwarte).1

Penebalan pleura biasanya dimulai sebagai fibrosis pleura

visceral dengan penebalan sekunder pleura parietal. Kedua pleura

visceral dan parietal menjadi tak terpisahkan, yang mengarah ke

penutupan dari sulkus kostofrenikus.22

Gambaran radiologik berupa garis-garis densitas tinggi yang

tidak teratur atau kalsifikasi, selain itu sinus kostofrenikus menjadi

tumpul, biasanya terjadi di lapangan paru bawah, tetapi dapat juga

terjadi di puncak paru.1

Gambar 29. Foto thorax menunjukkan penebalan pleura difus-terkait asbestosis. Perhatikan pengurangan keseluruhan volume paru dextra.22

Gambar 30. Foto thorax menunjukkan penebalan pleura.23

35

4. Tumor Paru

Tumor paru terbagi menjadi dua yaitu tumor jinak paru dan

tumor ganas paru. Tumor jinak paru jarang dijumpai, hanya sekitar

2% dari seluruh tumor paru, biasanya ditemukan secara kebetulan

pada pemeriksaan rutin, karena tumor jinak jarang memberikan

keluhan dan tumbuh lambat sekali. Tumor jinak paru yang sering

dijumpai adalah hamartoma.1

Hamartoma merupak tumor jinak paru yang pertambahan

besarnya berlangsung dengan sangat lambat. Tumor ini jarang

terdapat pada anak-anak, biasanya di atas umur 40 tahun.1

Sebagian besar (90%) ditemukan di perifer paru dan

sebagian lagi di sentral (endobronkial) dan sering terdapat di

beberapa bagian paru (multiple).1

Bentuk tumor bulat atau bergelombang (globulated) dengan

batas yang tegas. Biasanya ukuran kurang dari 4 cm dan sering

mengandung kalsifikasi berbentuk bercak-bercak garis atau

gambaran pop corn. Kalsifikasi ini akan bertambah dengan

bertambah besarnya tumor. 1

Gambar 31. Foto thorax AP dan lateral menunjukkan hemartoma paru yang berbentuk bulat, benar-benar licin pada seorang pria berusia 57 tahun yang asimptomatik. Terdapat kalsifikasi kasar

khas popcorn di dalam lesi yang sangat besar.12

36

2.9 Komplikasi

Kolaps Atrium Kanan

Atrium kanan dan ventrikel kanan yang kolaps sering dikaitkan

dengan hemodinamik efusi perikardial yang signifikan. Sangat sedikit

studi kasus pada manusia dan model hewan yang menjelaskan kolapsnya

ruang jantung yang disebabkan oleh efusi pleura.24

Mekanisme kolaps ruang jantung yang berhubungan dengan efusi

pleura, menghasilkan tekanan intratoraks positif yang pada gilirannya

menyebabkan kolapsnya ruang jantung. Penelitian pada hewan oleh Vaska

dan rekan menunjukkan bahwa tekanan intrapleural dan intrapericardial

naik bersamaan selama infus cairan intrapleural. Hal ini menunjukkan

bahwa efusi pleura berkontribusi dalam keseluruhan tekanan extracardiac.

Atrium kanan adalah ruang bertekanan rendah dengan dinding yang tipis,

yang menjelaskan kerentanan untuk kolaps di bawah tekanan eksternal.24

37

BAB III

DISKUSI

3.1 Resume Klinis

Wanita 21 tahun masuk ke rumah sakit dengan keluhan utama

sesak yang dirasakan 1 bulan yang lalu, dan memberat 1 minggu terakhir,

pasien tidak dapat berbaring rata. Keluhan batuk 2 minggu terakhir,

dahak sulit dikeluarkan. Riwayat demam terutama sore – malam hari

dialami sejak 2 minggu terakhir, Riwayat penurunan berat badan drastis +

7 kg dalam 2 minggu. Nyeri perut ada dirasakan 2 minggu trakhir, diikuti

perut mengeras dan dirasa membesar. Riwayat dirawat dengan typhoid 1

bulan yang lalu. Riwayat penggunaan obat anti tuberculosis tidak ada.

Pada pemeriksaan fisik mata didapatkan anemis (+/+), thorax

didapatkan nyeri tekan, vocal fremitus menurun pada kedua basal paru,

perkusi : Pekak CV T4 sinistra dan CV T6 dextra. Yang lainnya dalam

batas normal. Pada pemeriksan radiologi foto thorax posisi PA dan USG

ditemukan efusi pleura bilateral. Di UGD pasien telah dilakukan punksi

cairan pleura kiri sebanyak + 780 cc warna kekuningan.

3.2 Pembahasan

Dari anamnesis dengan keluhan utama sesak yang dirasakan ± 1 bulan

sebelum masuk rumah sakit, yang memberat 1 minggu terakhir. Pasien

tidak dapat berbaring rata karena jika berbaring pasien akan merasa

bertambah sesak akibat cairan didalam paru – paru akan mengisi seluruh

lapangan paru. Batuk sejak 2 minggu terakhir, dahak sulit dikeluarkan dan

lendir berwarna putih. Pasien juga mengeluh demam terutama sore –

malam hari dialami sejak 2 minggu terakhir yang disebabkan karena

adanya proses peradangan di cavum pleura. Dalam 2 minggu terakhir berat

badan pasien turun + 7 kg dimana salah satu penyebabnya karena nafsu

makan pasien berkurang. Nyeri perut ada dirasakan 2 minggu terakhir,

diikuti perut mengeras dan dirasa membesar.

38

Untuk mendiagnosis efusi pleura dilakukan pemeriksaan radiologi

berupa foto thorax posisi PA dan USG dan pada pasien ini telah dilakukan

pemeriksaan tersebut.

- Hasil pada foto thorax posisi PA didapatkan perselubungan homogen pada

kedua hemithorax setinggi ICS IV kanan depan (A) dan ICS III kiri depan

(B) yang menutupi kedua sinus, diaphragma, dan batas jantung. Selain itu

juga didapatkan tanda meniskus (C) pada kedua hemithorax dextra dan

sinistra. Tanda-tanda tersebut sesuai dengan gambaran kesan efusi pleura

bilateral.

- Hasil pada USG Abdomen, didapatkan gambaran ruang echo-bebas (free-

echo) atau anechoic pada hemithorax dextra dan sinistra yang memberikan

kesan efusi pleura bilateral.

Dari hasil yang didapatkan, penyebab efusi pleura bilateral adalah

pleuritis tuberculosa. Pasien ini dirancanakan dilakukan tindakan

thoracosintesis untuk mengeluarkan efusi pleura tersebut.

A B

C

A B

39

DAFTAR PUSTAKA

1. Kusumawidjaja K. Pleura dan Mediatinum. In: Ekayuda I, editor. Radiologi Diagnostik. 2 ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2010. p. 117-119.

2. Williams M. Adult Chest Surgery. In: Sugarbaker D, et all The McGraw-Hill Companies; 2009.

3. R O’Rahilly FM, S Carpenter, R Swenson. Basic human anatomy: A regional study of human strucutre. Available at: URL: http://www.dartmouth.edu/~humananatomy/index.html. Accessed 7 February, 2015.

4. Soetikno RD. Efusi Pleura. In: Mashuri, Hermawan R, Nilasari V, editors. Radiologi Emergensi. Bandung: PT. Rafika Aditama; 2013. p. 62 - 72.

5. McGrath EE, Anderson PB. Diagnosis of pleural effusion: a systematic approach. Am J Crit Care 2011;20(2):119-27; quiz 128.

6. Adnan M. Pleural Effusion. In: Diktat Radiologi. Makassar: Bursa Buku Kedokteran Aesculapius; 2013. p. 23 - 31.

7. Blanchette MA, Grenier JM. Subtle radiographic presentation of a pleural effusion secondary to a cancer of unknown primary: a case study. J Can Chiropr Assoc 2014;58(3):273-9.

8. Sandeepa HS, Kate AH, Chaudhari P, Chavan V, Patole K, Lokeshwar N, et al. Primary pleural synovial sarcoma: A rare cause of hemorrhagic pleural effusion in a young adult. J Cancer Res Ther 2013;9(3):517-9.

9. Lange S, Walsh G. Diseases of the Pleura, Diapragm, and Chest Wall. In: Radiology of Chest Diseases. third ed. New York: Thieme; 2007. p. 214-220.

10. Oylumlu M, Davutoglu V, Sucu M, Ercan S, Ozer O, Yuce M. Prognostic role of echocardiographic and hematologic parameters in heart failure patients complicated with incidental pleural effusion diagnosed during echocardiographic evaluation. Int J Cardiovasc Imaging 2014;30(5):907-10.

11. Chapman S, Robinson G, Stradling J, West S. Pleural Effusion. In: Oxford Handbook of Respiratory Medicine. Second ed. New York: Oxford University Express 2011. p. 347-361.

12. The Chest Wall, Pleura, Diaphragm And Intervention In: Adam A, Dixon AK, Grainger RG, Allison DJ, editors. Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology A Textbook of Medical Imaging. fifth ed. UK: Elsevier 2011 p. 224-227.

13. Natsir FM. Efusi Pleura. Available at: URL: https://fathirphoto.wordpress.com/2012/05/. Accessed 8 February, 2015.

14. Lyanda A, Antariksa B, Syahruddin E. Ultrasonografi Toraks. Jurnal Respir Indo 2011;31(1).

15. Knipe H, Jones J. Pleural effusion. Available at: URL: http://radiopaedia.org/articles/pleural-effusion. Accessed 8 February, 2015.

16. Veljkovic B, Franckenberg S, Hatch GM, Bucher M, Schwendener N, Ampanozi G, et al. Quantification of pleural effusion from single area measurements on CT. Emerg Radiol 2013;20(4):285-9.

17. In: Images. CAEoPEUCC, editor. Proc IEEE Int Symp Biomed Imaging: 241-244.; 2009.

40

18. Rai IBN. Efusi Pleura Maligna: Diagnosis dan Penatalaksanaan Terkini. Jurnal Penyakit Dalam 2009;10(3).

19. Atelektasis. Available at: URL: http://www.internallibrary.com/2014/11/atelektasis.html. Accessed 7 February, 2015.

20. Eastman GW, Wald C, Grossin J. Atelektasis. In: Puspawedi N, L. BC, Soeharso R, editors. Belajar dari Awal Radiologi Klinis dari Gambar ke Diagnosis. bahasa Indonesia ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2012. p. 47-52.

21. Weerakkody Y, Paks M. Lobar Pneumonia. Available at: URL: http://radiopaedia.org/articles/lobar-pneumonia. Accessed 8 February, 2015.

22. Srikantha S, Hibbert M. Occupational lung diseases. In. Australia: Australiandoctor; 2013. p. 7-8.

23. Geertsma TSA, Vallei ZG, Ede. Benign and malignant pleural thickening. In. Netherlands; 2013.

24. Khouzam RN, Yusuf J. Pleural effusion leading to right atrial collapse. J Clin Ultrasound 2014;42(3):189-91.

41