Aus der Klinik des Hofrathes Prof. Dr. Gustav Braun.

Ein Beitrag zur Lehre des coxalgischen Beckons und tier Synostose des Ileosacralgelenkes.

Von

Dr. Hubert Peters, ehemal. Assistenten der Klinik.

(Mit 10 Abbildungen auf Tafel IX--XI.)

Unter den obiger Klinik entstammenden Beckon beansprucht nachstehendes hervorragendos Interesse~ indem es die seltene~ meines Wissens noeh nieht beobaehtete Combination symmetriseher Assimilation des lctzten Lendenwirbels mit einseitiger Coxalgic und Synostose der entgegengesetzten Symphysis saeroiliaea darbietet.

Es ist hoehgradig schr~g versohoben und gehSrt unter den eoxalgischen Becken in jene seltene Gruppe yon F~llen, bei denen in Folge yon Erkrankung des einen Hiift, gelenkes im jugendlichen Alter dureh ungleiehe Rumpflastiibertragung Entwickelungshemmung bez. Pressung tier Pliigelantbeile des Kreuzbeinwirbels der ent- gegengesetzten Seite, dadureh Vorengerung der gesunden Beeken- Mlfte und mehr odor mimer hoehgradige sehr/ige Versehiebung bei gleiehzeitig einhergehender knSeherner Verschmelzung der Hiift- Kreuzbeinverbindung zu beobachten ist.

Indem ich mir vorbehalte, auf die Einzelheiten der Synostosen- trage, fiber welche bekanntli& seit der ersten Publication N~;gele's dureh Jahrzehnte hindureh erbitterte Meinungsdifferenzen geherrseht haben, sp~iter noeh zuriickzukommen, will ieh reich hier darauf be- schr~nken~ den gegenw~rtigen Stand der Angelegenheit kurz zu skizziren.

Archiv f, Gyn~kolo~e. Bd. L Hf~. 3. ~9 9

43~i Petors~ Ein Beitrag zur Ld~re des coxalgischen Be@~ns

Die schr~g verschobenen Beok6n fassen die moisten Autoren, sic naoh ihrer Entstohungsweise ordnend, in drei Gruppen zu- s a m m o i l .

Die erste derselben enthglt die durch mangdhafte Anlage der Knochenkerne der Flfigel der ersten Krouzbeinwirbel schon in statu nascendi schri~g veranlagton (N~ge]e'schen) Beckon, bei denen durch mangelnden Waohsthumdruck der einen Kreuzbeinh~lfte schon i> trauterin eine Obliquit/it resultiren kann, wie jene yon Hohl (No. 1, 15 und 16) besehriebenon F~tllo beweisen. Zu diosem prim~ren aetiologischen Moment gesollt sieh als die Beckenform in maass- gebendor Weise beeinflussendes und durch adhaesive t~ntziindung im wahren Gelenk der Symphysis sacroiliaca die nachtr~gliche Sy- nostosis dieses Gelenkes bedingondos }Ioment, die ungleiehe Be- lastung dot boiden BeekenMlften hinzu.

Die zweite Gruppo umfasst sowohl jene Fglle, bei donen durch den Naehweis yon mehr odor minder ausgebreiteten Entziindungs- riickst/indon (Osteophyten etc.) eine dutch versehiedene Ursaehen bodingt gewesene, mgglieherweise mit Eiterung, versehioden grossen ZerstSrungen in der Umgebung des Gelenkes einhergegangene und in Ankylose dessdben ausgeheilto Entziindung als primate Ursache angosehen worden muss, als auch jene dutch primate adhaosive Entziindung des Ileosacralgdenkes in friiher Jugend zu Stande ge- kommenen Synostosenbeeken mit ungleieher Breite tier beiden Kreuz- beinh~lften (wenn sehr friihzeitig zu Stande gekommen, ~ielleieht soheinbafem vollkommonen Mangel tier einon Seite), bei donen gar keine gesiduen einer Entziindung naehweisbar sind.

Zu diesem prim/~ren aetiologischen Moment kann sieh auch bier je nach dem Alter, in welchem die Entziindung ~iberstanden wurde, also insbesondere bei jenen F~llen, die in das Stadium des nooh nicht abgeschlossenen Knoehenwachsthums fallen, nnd je nachdem vet odor naeh Abschluss crier Ausheilung des Processes die Rumpf- last einwirkte, eine ungleiehe Vertheilung dieser, als auf die t~orm- gestaltung des Beckons maassgebendes soeund~res Moment hinzu- gesellen.

In die dritte grosse Gruppe gehSren alle jene Fglle, we bei normal gebildetem Beckon zu irgend einer Zeit durch zufgllige St6- rungen im iibrigen Skelett einseitige Rumpflastiibertragung start- finder. Der Zeifpunkt dos Boginnos dieser ungleiehen Beiastung beider Beckenh/~lfton ist natiirlich ein sehr verschiedener, da sowohl angeborene Defectbildungen an einer unteren Extremit/~t, als auch

und der Synostose des Ileosaeralgelenkes. 4:35

in jedem Alter verschiedene Erkrankungen des Skeletts, aber auch der Muskulatur etc. die zuf~llige Veranlassung dieser ungleichen Belastung abgeben ki3nnen.

Hierher gehSren aueh, ieh m6ehte sagen als die Typen dieser Gruppe 7 die eoxalgisehen Becken. Die bei einzelnen dieser beob- achtete Synostose der mehr-oder einzig belasteten Ileosacraljunetur ist die Folge der eben dutch diesen Druek erzeugten adhaesiven Entziindung in diesem Gelenke und die dabei zu beobaehtende SehmMheit des Kreuzbeinfliigels dieser Seite eine Folge des dnrch den Druck behinderten weiteren Knoehenwaehsthums, resp. Stehen- bleibens auf der EntwickelungssNfe zur Zeit des Beginnes der un- gleichen Belastung~ zu welehem Moment sieh noch Zusammen- pressung der abnorm belasteten Theile gesellen kann. Auch am vollkommen fertigen Beeken ist letztere aueh bei Pehlen einer Synostose die Ursaehe seeund/i.rer Sehmalheit einer Kreuzbein- h/~lfte.

Wir sehen bei alien diesen drei Gruppen 7 class die aetio- logisehen Momente, mangelhafte A nlage, nnglei&e Belastung, be- hindertes Waehsthum und Pressung einer KreuzbeinhNfte zum Re- sultiren der endliehen pathologisohen Beekenform meistentheils con- eurriren, dass jedoeh in jeder derselben eines dieser Nomente als haupts~ehlieh primer, die anderen als secund~;r hingestellt werden k~nnen. Nit Otto als einzig maassgebende und far s~mmtliche sehr/~ge Beeken als prim/it geltende Ursaehe die Schmaiheit des I(reuzbeinfliigels hinzustellen, geht, wie aus oben Gesagtem ersicht- lieh~ nicht an. Ebenso ist man heute geniSthigt, als Ursaehe jeder Synostose der Hiiftkreuzbeinfuge eine Entztindung anzunehmen. In der far einzelne sehr~ge Beeken mit Synostose heute noeh strit- tigen Frage, ob Xreuzbeinfliigeldefeet oder Synostose das primb;re, glaube ieh annehmen zu diirfen, dass wahrseheinlich diese Proeesse gleichzeitig neben einander ablaufen und komme ieh spb;ter noeh darauf zurtiek, grid nun zu unserem Fall:

Btirger~ J.~ 29 Jahre alt~ wurde mit P.-No. 1236 am 7. Juni 1885 auf die Klinik aufgenommen. Die Anamnese ergab, dass Patientin, welehe im zweiten Lebensjahre zu gehen begonnen hat, vor dem ftinften Lebensjahre normal gegangen und vollkommen regelm~tssig entwiekelt gewesen sei. Dnreh einen damals erlittenen, etwa klaftertiefen SParz sell angeblieh eine Lnxation im reeh~en I-Ififtgelenke entstanden sein~ welehe naeh mehreren vergebliehen Einrenkungsversuchen mit Sehwitz- bgdern behandelt wurde. El'st einige Monate sparer wurde ein Gyps- verband angeleg L in welehem Pat. tiber Bin Jahr lag. Naeh Abnahme desselbetl begann si% anfangs noah mit grossen Sehmerzen~ mit zwei

29*

436 Peters~ Ein Beitrag zur Lehre des coxalgischen Beekens

Krfieken zu gehen und benutzte letztere bis zum Jahre 18701 also bei- l~ufig durch sieben Jahre. Von da an genfigten zwei StSeke und nach weiteren zwei Jahren nur mebr tin Stock als Stfitze. Sehliesslieh konnte Pat. mit Hilfe eines geeigneten Stiefels gehend jeder weiteren Stfitze entbehren. Wahrend Pat. auf Krfieken ging, sell einmal an der reehten Hinterbaeke eine Wunde yon selbst entstanden sein, aus weleher sich anfangs mehr, sp~tter immer weniger Eiter entleert babe, und welehe jetzt noah zeitweilig often sei. Im Weiteren ergab sieh~ dass Pat., eine Primipara, angeblich am 29. September 188zl zum letzten Male men- struirt, im halben Januar zum ersten Male Kindesbewegungen gespfirt und sich w~ihrend der Gravidit';tt bis auf geringfiigig% durch die bedeu- tende u des Unterleibes bedingte Besehwerden wohl geffihlt habe. Die Wehenthittigkeit begann am 6. Juni um 41/2 Uhr frfih, der Blasensprung erfolgte kurz naehher.

Bei der Untersuchung wurde an der im Ganzen sehw~tehlieh ge- bauten Person eine in Ankylose ausgeheilte Coxitis des rechten Hiift- gelenkes mit typiseh adducirter, einw~irts rotirter, um 6,5 cm gegen d~e linke verkfirzter reehter unterer Extremitiit constatirt.

Uterus, sehr stark ausgedehnt, enthMt lebende Gemini von gleieher~ beil~tnfig dem VIII.--IX. Lunarmonat in ihrer Entwieklung entsprechender GrSsse, yon denen einer sicher in Sehfidellage I. Position nachweisbar ist. Das Becken zeigt sich hochgradig schr~g versehoben mit starker ]neongruenz der Neigung beider HNften. Der linke Hiiftbeinteller stei] stehend, naeh hinten und oben versctloben~ der reehte flaeh~ mit der H6he seiner Crista fast urn 6 em tiefer stehend, als der linke. Die Symphyse naeh finsserer Betastung stark nach rechts ,~erlagert.

Die inneriiehe Untersuchung ergab sehr straffe Geburtswege. Das vordere Scheidengew61be etwas abgeflacht, Cervix verstrichen~ das Ori- fieium 4~ cm weir, aus der Mittellinie etwas naeh links versehoben. Durch dasselbe ein mit etwas Kopfgesehwulst versehener, kleiner, mit einem geringen Segmente in der reehten H~tlfte des Eingangs oingetre- tener~ mit der Pfeilnaht dem I. sehr~gen Durehmesser entsprechender Sch~del naehweisbar~ der also engst~indig eingeste]lt ist. Die Austastung und Messung des kn6chernen Beckens ergiebt Folgendes:

u ahem fNlt der gestreckte Verlauf der Linen innominata der linken Seite in ihrem vorderen Antheil und die starke Verschiebung der Symphyse naeh reehts auf, sodass letztere fiber die Ebene der Sym- physis sacro-iliaca dextra naeh rechts verlagert ist. Die Oeffnung des Areus pubis~ in ihrem reehten Schenkel mehr gestreekt, in ihrem linken etwas gekriimmt verlaufend, seheint fast direkt naeh voru, vielleicht eine Spur nach rechts geriehtet zu sein. Die linke Beekenh~lfte ist be- deutend an Raum besehr~nkt, die reehte nieht wesentlieh verengert. Das Kreuzbein ist stark naeh links versehoben, sodass das Promontorium kaum zu erreichen ist. Die Linen innominata dextra ist bis zur Sym- physis saero-iliaea abzutasten, die linke kann in ihrem gestreekten Yer- laufe ein Stfick weir fiber das Tuberenlum pubieum verfolgt werden. Letzteres auf beiden Seiten sehr stark angedeutet. Das Beeken ist im Allgemeinen kein grosses, Mitre und Ausgang nehmen an der Yerande- rung insofern Antheil~ als in ersterer die sehr~ge Versehiebung naeh links nnd hinten anhfdt, und die linke Halfte ebenso ranmlieh be- schr~tnkt erseheint. Im Ausgang seheint dureh die starke Yerlagerung des Tuber isehii dexter nach hinten und oben und die Yerlagerung des

and cIer Sy~los~ose des IIeosacraIgeIenkes., 437

Tuber ischii sinister nach vorn und aussen die Verschiebung eher im entgegengesetzten Sinne zu bestehen.

Die am Becken an der Lebenden genommenen Maasse sind:

Dist. spinar . . . . . . . . . . . . . . . . 21 cm Dist. eristar . . . . . . . . . . . . . . . . 22 . Dist. trochant, wegen der eoxalgisehen u

rechts nicht messbar. Conj. extern . . . . . . . . . . . . . . . . 18,5 , Conj. vera auf 10 cm gesehatzt. Distanz der Symphysis sacro-iliaca yore unteren Sym-

physenrand . . . . . . . . . . . . . . . 975 , Diam. obliq. I. ca . . . . . . . . . . . . . . 8 ,~ Umfang des Beekens . . . . . . . . . . . . 8 4 , Umfang der iinken g~lfte . . . . . . . . . . 4375 , Umfang der reehten H~lfte . . . . . . . . . . 40~5 , Proc. spin. des letzten L . - W i r b e l s - Spin. ilei sin. ant. 16 , Proc. spin. d. letzten L.-Wirbels - - Spin. ilei dextr, ant. 1 7 , Spin. ilei sin. - - Malleol. int. sin . . . . . . . . 83 , Spin. ilei dext. - - Malleol. int. dext . . . . . . . 75 , Reehte Extremit~t um 675 cm kfirzer als die linke.

Die Prognose wurde an diesem~ als sehr~g-ovales, coxalgisches ]eicht erkennbarem Becken trotz der bekannt ungfinstigen Vorhersage~ die schrfig-ovale Becken hSheren Grades bieten 7 wegen der geringen Entwicklung beider Frfichte nicht gerade ungfinstig gestellt~ und gelang es wirklich der ziemlich kr~tftigen Wehenthatigkeit~ den die rechte Becken- h~lfte zum Durehtritt benutzenden Seh~tdel spontan durehzutreiben 7 in- dem dieser 7 anfangs engst~ndig eingestellt 7 spater den II. schr~gen grin- stigeren Durehmesser zum Durchtritt benutzend~ normal rotirt durch den Ausgang austrat. Dabei war das Occiput~ yon Anfang an tief einge- stellt i zuerst links vorn und drehte sich hinter die vordere Beckenwand in die Beckenmitie so 7 dass die kleine Fontanelle daselbst hinter dem Foramen ovule tastbar war. Die Sagittalnaht entspraeh also zuerst dem I. schr~gen des Eingangs~ dann dem II. schr~gen der Mitre and schliess- lieh dem geraden des Ausgangs.

Die Frucht weiblichen Geschlechtes war lebend~ 2150 g schwer und 44 cm lang. Die zweite Frucht stellte sieh ebenfalls mit dem Seh~del ein; dieser war jedoch etwas deflektirt und bot dem tastenden Finger die Scheitelgegend. KSrpergewicht und GrSsse des Sch~dels schienen nicht wesentlieh yon denen der ersten Frueht zu differiren. Es wurde deshalb~ d a sich der B]asensprung etwas lung hinauszog 7 die Blase ktinstlich geSffnet und der Sch~del in den Eingang weitst~ndig herein- geleitet; doch stellte sich auch daraufhin eine ordentliche Wehenth~tig- keit nicht ein 7 und wurde ffinf Stunden nach Austritt des ersten Kindes bei noeh immer beweglich~ etwas deflectirt im Eingang stehendem Sch~del in Seitenlage die Wendung a u f den rechten Fuss ausgeffihrt und eine lebende Frucht mfinnlichen Geschleehts von 2450 g Gewicht und 46 cm LUnge extrahirt~ wobei abermals der Diam. obliq. II. der ft~r den Durch- tritt maassgebende war. Eine Stunde sp~ter musste ausserdem wegen andauernder Atonie und Blutabganges die theilweise gelSste Placenta manuell entfernt werden. Durch die lunge Geburtsdauer und die mehr- fachen~ allerdings unter den strengsten antiseptisehen Cautelen ausge- ffihrten~ ziemlich schwierigen Eingriff% sowie aueh durch den erfolgten

438 Peters, Ein Beitrag zur Lehre des cox algischen Beekens

Blutverlust und den Umstand~ dass die Temperatur intra partum all- m~ilig bis auf 38~5 gestiegen war~ h atte sieh die Pro~nose reeht ver- sehlechtert, und Pat. ging aueh am Ende des vierten Woehenbetttages~ naehdem vom zweiten Tage an Temperaturen yon 39--89,50 mit inter- eurrirenden FrSsten angehalten hatten~ septiseh zu Grunde.

Die Obduetion ergab Endometritis~ Metrophlebitis~ eine eitrige Me- tastase im linken Kniegelenk. Die ansfiihrliehere Wiedergabe des Seetions- befundes der giirze wegen tibergehend, ftige ieh naehstehend die Be- sehreibung des Beekens an, welehe theilweise aus der Feder weiland Prof. Kundrat ' s stammt, tier sie mir seinerzeit tiberliess. Ieh eitire sie, soweit Kundrat der Yerfasser ist, wOrtlieh. Vorerst noeh einige Worte zur Geburtsgesehiehte.

Was den Geburtsverlauf anlangt 7 so interessirt bei den obigen Beeken insbesondere der 3lechanismus. Unser Beeken gehSrt zu den nieht grossen und wiirde reifen Frfiehten ein bedeutendes r~um2 li&es Missverhgttniss entgegengestellt haben ; nachdem die Zwillings- friiehte aber nut 2100 und 2450 erreiehten, ist unser Fall wohl nieh~ geeignet, in .Bezug auf den Meehanismus Maassgebendes zu bieten. Ieh unterlasse es daher dutch Herbeiziehung der dies- bezfiglieh vorliegenden statistisehen Daten, die sieh auf welt fiber 50 bei schrs Beeken bekanntgewordene Geburten beziehen, den Umfang dieser Arbeiten unnSthigerweise zu vergrSssern.

Naehdem Ri tgen , L i t zmann , MarLin die weitst~tndige Ein- stellung des Seh~tdels Ms die gfinstigere bezeiehnet haften, und w~;hrend L i t z m a n n an 41 Geburten bei 28 P~tllen sehr~tg, ver- engger Becken (N/tgele'scher und anderer), speciell in 18 yon diesel1 Geburten (14 reehtzeitigen und 4 Prfihgeburten)~ bei denen der ~Ieehanismus genauer besehrieben ist, ferner aueh dutch Experi- mente mit KinderkSpfen und -Leiehen zu seinem Resultate kam~ stellt T h o m as statistisehe Daten fiber 15 Geburtsf/ille (11 reeht- zei~ige und 4 FrfihgebnrLen) zusammen und kommt zu dem Schlusse, dass die engst~ndige Einstellung die gfinstigere sei.

Kle inw~eh~er nimmt einen diesen beiden einander wider- spreehenden Ansichten vermittelnden Standpunkt ein, indem er betont, class die eine Beekenh/~lfte ja fiir den Meehanismus voll- kommen verloren gehe und alas Beeken in Folge dessen einem all- gemein verengten vergteichbar wird.. Es sei vollk0mmen gleieh- gfiltig~ ob eng- oder weitst~ndige Einstellung~ wiehtig sei nur der stark flectirte Eintri~t im Beeken, sowie dass die kleine Fontanelle immer die Mitre der betreffenden Beekenebene einnehme. Diesen Standpunkt nimmt aueh S c h a u t a ein und dtirfte derselbe wohl heutzutage tier ziemlieh allgemeia aeceptirte sein.

und der Synostose des Ileosacralgelenkes. 439

Kleinwb;ehter sprieht sieh gegen die Wendung bei schr~g verengtem Beeken aus, und sind ja aueh wit der Ansieht, dass der flectirte vorangehende Kopf giinstigere Chaneen bietet~ in unserem Falle aber war trotz Zuwartens nnd Seitenlagerung~ trotz Herein- leitung des Sch~;dels in den Beekeneingang eine giinstige Einstellung in Flexion nieht zu erzwingen und musste die Wendung am zweiten gwilling nolens volens gemaeht werden.

Wenn Kle inwi ieh te r bemerkt~ dass es bislang no& nieht gelungen sei, bei einem hiihergradig sehr/ig +ersehobenem Beeken eine lebende Frueht in Beekenendlage zu extrahiren~ so bietet Unser Fall den Beweis~ dass dies doeh nieht unm/iglieh.

Die Kopf- und KSrpermaasse der beiden Friiehte betrugen:

I. Zwillh~g. II. Zwilling. Diam. fronto-occipitalis 10,5 12 Diam. bitemporalis . . . . 82 8~5 Diam. biparietalis . . . . . 9 9,5 Urn fang . . . . . . . . 31 33 Diam. suboeeipito-bregmatie. 9,5 10 Umfang . . . . . . . . 31~5 3375 Diam. mento-occipital. 1275 13~0 Umfang . . . . . . . . 34 35,0 Gesichtsli~nge . . . . . . 8,5 9,5 Gesichtsumfang . . . . . . 2775 28~0 Schulterbreite . . . . . . 1175 12 Brustumfang . . . . . . . 32,0 33~5 Hfiftenbreite . . . . . . . 1075 1175 Htiftenumfang . . - . . . . 2575 2775 Gewicht . . . . . . . . 2150 2450 L~nge . . . . . . . . . 42 46

Der zweite Zwilling zeig~e leiehte Doliehokephalie und kSnnte vielleicht mit diesem Faetum die Einstellung in Scheitellage in Zusammenhang gebraeht werden.

Anamnestisch muss das Trauma fiir das Auftreten der Coxitis als Ursaehe betraehtet warden. Ob damals eine Fraetur am Collum oder eine andere Verletzung zu Stande kam~ ist nieht ganz sieher zu sagen und aus dem anatomischen Befunde nicht erweisbar. Die Angabe einer auf den Sturz hin erfolgten Luxation 7 wie sie in unserem Fall% im Fall G. Braun und in anderen geh6rt wird, muss meistens mit grosset Reserve aufgenommen werden. Es handelt sieh dabei gewiss nieht immer um Luxationen~ sondern entweder mn Fraeturen, Fissuren am Collum 7 am Aeetabuhm oder um gar keine Con~inuit/itstrennung, sondern die Patientinnen k6nnen einfaeh in Polge der heftigen Contusion des Gelenkes nicht gehen

440 PeLers~ Ein Beitrag zur Lehre des Coxa.lgischen Be&ens

und a~ dies schliesst sich nun ein entziindlicher mit Destruction

des Gelenkes und der Knochen einhergehender Process an. Dass natiirlieh im Gefolge der Coxitis eine Luxation auftreten kann, bedarf keiner Erwi~hnung. Ein Beispiel hierfiir ist der interessante

Fall K i i s t n e r ' s .

B e s e h r e i b u n g des Beekens . (Tafel IX, X~ XI, Fig. 1--5.)

,Das Beeken versehoben, und zwar in der Weise, dass das Kreuz bein naeh links hin verrfiekt ist~ die linke Linen innominata fast sehon yon der Gegend der Synehondrosis saero-iliaea aus gestreekt hin ver- l~uft~ w~thrend die reehte gegen den Pfannengrmld eliptiseh eingebogen erseheint. Dadureh ist die Symphysis pubis night dem Promontorium~ sondern der rechten Synchondrosis saero-iliaea gegenfiber gelagert. Der reehte, steil aufgeriehtete Darmbeinteller mit seiner Innenfl~ehe naeh vorn: die reehte Pfanne naeh aussen und hinten~ die linke mehr naeh vorn ge- wonder. Zugleieh der reehte Darmbeinteller um geringes~ der Ring des reehten Foramen obturat, in seinen Knoehen um sehr betrachtliehes zarter. Das Kreuzbein mit dem ]inken Darmbeinteller an der Synehon- drosis saero-iliaea vollkommen versehmolzen~ so dass~ wie der Dureh- sehnitt zeigt, Rinde und sehwammige Substanz beider Knoehen ineinander tibergehen. Aeusserlich aber die Grenze beider Knoehen dureh eine sehmale niedere Leiste angedeutet, die an der oberen Flaehe der Syn- ehondrosengegend hinten 1,0, vorn 0,8 em yon der seitliehen Flaehe des ersten Kreuzbeinwirbels entfernt ist mid vor der ausseren Umrandung des linken ersten Poramen saerale hinabzieht, sodass in dessert I-I0he seheinbar nur dureh diesis auf die H~tlfte verschm~ilerte, spaltfSrmige Loeh eine Abgrenzung des KreuzbeinkSrpers yore Darmbeine gegeben ist, ein ausserer Fltigelantheil vollstiindig zu mangeln scheint. Auch die iibrigen Seitentheile unter der Synehondrosis gegen die rechts ungef~thr auf Pingerbreite verschmlilert. Die obere Umrandung der Ineisura ischiadiea links spitz und sehmal, reehts flaeh und sehr breit, dagegen rechterseits der Pfannengrund sehr versehm'alert. Wie die macerirten Knoehen zeigen, ist die Ankylose im re&ten Hiiftgelenk ausser dureh die fibr6se gerwachsung der Peripherien der Gelenkfl~ehen dadureh be- dingt, dass der auf einen circa haselnussgrossen, stumpf-eonisehen Zapfen des Halses redueirte Gelenkantheil des Obersehenkels an seiner Basis mit schaligen Kuoehenwuchemngen umgeben ist~ welehe einen ringfOr- migen lippenartig gewellten Saum bilden, dessen convexer Rand dem eoneaven einer ~hntiehen lippenartigen I(noehenwueherung des Pfannen- randes anliegt und in entspreehende Einsehnitte desselben eingreift. Die Pfanne verengt und an der Peripherie dureh die angegebenen Knoehem wueherungen fiberwallt. Unter tier knopfig verdickten Spina anterior inferior ein Decimeter breiter, tiefer~ rinnenf6rmiger Einsehnitt. Der reellte Oberschenkel in der oberon Hi~lfte zarter als der linke, nicht verkfirzt, am linken die m~teren Gelenksenden entspreehend einer stitr- keren Genuvalgum-Stellung verbildet." (Kundra t . )

Die Beckenmaasse am maeerirten Knoehen gestal~en sieh

folgendermaassen:

und der Synostose des ileosa.eraigeienkes. 4 4 1

GrSsster Durchmesse r in der R ich tung der sehar fen Umbie- gung der l inken L inea i n n o m i n a t a yon der Synostose zum ausgebueh te t en P f a n n e n g r u n d der r eeh ten Seite . . . . 14 0 em

Distanz der Symphys i s saero-i l iaca dext. veto T u b e r e u l m n ileo- pub ieum sin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7,5 ,,

Distanz des un te ren Sym phys en r andes v o n d e r Symphys i s saero-i l iaea dext . . . . . . . . . . . . . . . . 9,5 ,

- - yon der Symph. saero- i l iaca sin . . . . . . . . . . 12,5 ,, Distanz des un t e r en Sym phys en r andes yon der Verb indungs-

stel le zwisehen le tz tem Lendenwi rbe l und Assimila t ions- wirbel (P romonto r ium) . . . . . . . . . . . . . 11,3 ,

Con juga ta d iagonal is ( V e r b i n d u n g s p u n k t zwisehen Assimi- l a t ionswirbe l und I. Kreuzbe inwirbe l ) . . . . . . . . 10,9 ,

Con juga ta ver~ (I. Kreuzbe inwirbe l} . . . . . . . . . 10,6 ,, Conjuga t~ vera (Ass imi la t ionswirbe l ) . . . . . . . . ~ . 10,4 ,,. Querer. Durehmesse r der Beekenmi t te . . . . . . . . . 11,5 , Ge rade r der Beekenmi t t e (zum II. Kreuzbe inwi rbe l ) 12,5 ,, - - (zum III . Kreuzbe inwirbe l ) . . . . . . . . . . . 13,7 , Querer Durehmesse r des Ausgangs . . . . . . . . . . 9~5 ,, Ge rade r des Ausgangs - - Ste issbeinspi tze . . . . . . . 11,0 , - - Kreuzbeinspi tze . . . . . . . . . . . . . . . 13,5 7, Distanz der Sp inae ischii . . . . . . . . . . . . . 9,0 , Spinae isehii bis Kreuzbeinspi tze : reehts . . . . . . . 7,9 ,,

l inks . . . . . . . 6,9 , Tuber isehii bis Kreuzbeinsp i tze : reehts . . . . . . . 9,4 ,

l inks . . . . . . . 9,3 , Dis tan t ia sacro-cotyloidea dext ra . . . . . . . . . . 11,5 ,~

, ,, s in i s t ra . . . . . . . . . . 4~0 , (Differenz also 7,5 cm.)

Spin. ilei post. yon dem Proeessus spines, des le tz ten Lenden- wi rbe ls reeh t s u m 1/2 cm weniger en t fe rn t a]s l inks : reehts 3~7 ,~

] inks 4,5 ,~ Process. spin. des I. Kreuzbe inwi rbe l s :

yon der Sp ina flei poster , dext~'a . . . . . . . . . 3,1 ,, s in is t ra 3,7 ,

D i s t a n z '~ter " '~ super. 21,5 ilei Spin. an te r . . . . . . . . . . Distanz der Cris tae ilei . . . . . . . . . . . . . 23~0 , Dis tanz der Troeha i i te ren . . . . . . . . . . . . 30,0 (?) Sp ina ilei anter , super, dex t ra veto oberen Symphysen rande 9,9 ,~

, ,, ,, ,, s in i s t ra ,, ,, , . 15,6 ,, ,~ ,, poster , snper , dex t ra , , , 15,7 , ,, ,, ,, ~, s in i s t ra ,~ ~ ,, 19,5 , ,, ,, anter . ,, ,, bei Spin'. ilei post. sup. dext: 16,3 ,, , ,, ,, ,, dex t ra , ,, ,, , ,, sin. 21,7 ,

Li~nge der Cr is ta i lei mi t dem F a d e n gemessen: rech t s 22,2 , l inks 21,5 ,,

Sp ina anter , super , bis Spin~ poster , infer ior : r ech t s 15~0 ,, l inks 14,0 ,,

Li~nge der vo rde ren Kreuzbeinfli~che (Spi tze bis P r o m o n t o ~ u m [Ass imi la t ionswirbe l ] ) . . . . . . . . . . . . . 12,9 ,,

- - mi t dem F a d e n gemessen . . . . . . . . . . . 143 m m - - (Spi tze bis I. Kreuzbe inwirbe l ) . . . . . . . . . 9,65 cm - - - - mi t dem F a d e n gemessen . . . . . . . . . . 110 m m

442 Peters~ Ein Beitrag zur Lehre des coxalgischen Beckens

HShe d. vorderen Umrandung d. reehten Symphysis saero-iliaea 5~4 em - - mit dem Paden gemessen . . . . . . . . . . . 63 mm Vorspringender Punkt der Symphysis sacro-iliaca entspreehend

der Linea innominata bis zur Spina ilel post. sup.: rechts 53 , links 85 ,,

HShe des AssimilationswirbelkSrpers: reehts . . . . . . 30 , links . . . . . . 33 ~

HShe des I. Saeralloches: reehts . . . . . . . . . . 22 , links . . . . . . . . . . 25 ~:

Breite des I. Saeralloehes: rechts . . . . . . . . . . 19 ,~ links . . . . . . . . . . 6 ,~

Von der Umrandung des Beekeneingangs (mit dem Paden ge- messen) entfallen auf die einzelnen Abschnitte:

Promontoriummitte bis zu dem vorspringendsten Punkt der Symphysi~ saero-iliaea (Alalinie): rechts . . . . . . 6~0 em

links . . . . . . . 4~3 ~: Linea areuata: rechts . . . . . . . . . . . . . . 6~2 ,

links . . . . . . . . . . . . . . 5~4 , Peeten pubis: reehts . . . . . . . . . . . . . . 8:7 ~:

links . . . . . . . . . . . . . . 7~8 ,, Die reehte Hi~lfte der Umrandung des Beckeneing~ngs ~lso 20~9 ~ Die tinke , ,~ ,, ,, ,, , 17~5 , Umrandung des Beekeneingangs . . . . . . . . . . 38,4 , Aeusserster seitlieher Punkt tier Umrandung der Grundfli~ehe

des Assimilationswirbels zur Symphysis sacro-iliaea: reehts 4~3 , - - zu tier restirenden Spur derselben: links . . . . . . 2~5 ,,

Das Kreuzbein besteht aus sechs, das Steissbein uus vier

Wirbeln. Das Promontotium steht bedeutend hgher und erhebt sich

iiber die Ebene des Beckeneinganges um ca. 2 era. Dasselbe ist

sehr schwach angedeutet. Der Winkel der vorderen Fl~;che des

viereen Lendenwirbels zu der des Assimilationswirbels betr~gt 165 ~

Zwisehen dem KOrper des Assimilationswirbels und ersten Kreuz-

beinwirbels ist eine zwar nieht v-ollkommene, aber doch theilweise

Trennung.vorhanden~ indem zwar rechts eine knSchere Verschmelzung

vorhanden~ vorne und links jedoeh ein breiter Spalt sichtbar und

darin am maeerirten Becken noch Spuren einer Zwisehenwirbel-

bandscheibe auffindbar sind. Diese beiden Momente, der goeh-

stand des Promontoriums und die schwaehe Andentung desselben~

sowie die noch vorhandenen Trennungsspalten~ machen es sieher~

class dot Assimilationswirbel lumbalen Ursprungs ist. Die vordere

Kreuzbeinflgche yore Promontorium herab bis zum vierten Kreuz-

beinwirbel ziemlich steil gestellt, flach, fast etwas naeh innen

convex, der vierte und fiinfte Wirbel beinahe hakenfSrmig nach innen zu abgebogen. Der letzte Kreuzbeinwirbel zeigt

keine deutlichen Cornua coecygea und ist daher als Saeralwirbel~

und dot Synostose des Ileosacralgelenkes. 443

nicht als e{wa assimilirter Caudalwirbel anzuspreehen. Die ganze linke Kreuzbeinhiilffe ist auch noch im Berei&e des III.~ IV. und g. Sacralwirbels links urn ca. 4--5 mm sehmgler als die rechte, ebenso sind die diesen Wirbeln entspreehenden Kreuzbeinl~Seher links in ihrem tIiShendurehmesser griSsser als in den Breitendurehmessern, eine Versehiedenheit~ die an tier vorderen und hinteren Kreuzbein- fl/iehe gleieh ausgepr/igt ist.:

Eine deutliehe Alalinie am Kreuzbeinflfigel existirt natiirlieh an unserem Beeken weder rechts noeh weniger links. An Lumbo- saeralwirbeln ist an den Partes laterales hie eine solche deutlieh markir{. Aueh die Linea areuata ist an der re&ten Seite wegen der Steilstellung des Darmbeintellers sehr versehwommen und erst das Tubereulum ileopubieum und der Peeten pubis re&ts sind seharf markir{.

Das Tubereulum pubieum tier linken Seite ist yon der Mit{el- linie d~r Symphysis pubis um 13 mm gegen die reehte Seite welter naeh aussen versehoben und erhebt sieh um mehr Ms 5 mm tiber die Ebene des Beekeneingangs. Distanz der Tubere. pubieum yon der Symphyse reehts 22,0 ram, links 35,0 ram.

An der hinteren Kreuzbeinfliiehe entspreehend tier Verbindung des Assimilationswirbels mit dem t. Kreuzbeinwirbel noeh deu~liehe Spuren frfiherer Trennung. Links und reehts entspreehend dem unteren Rand tier absteigenden Gelenkfortsg, tze je eine kleine un- regelm/issige miL etwas verzerrten kleinen Knoehenleistehen erffillte Bueht. Der Proeessus spinosus von der Crista mediana des Kreuz- beins vollkommen getrenn{, zeigt aueh links und reehts yon der Medianlinie deutliehe Trennungsspuren, indem reehts und noeh deutlicher links je eine tiefe kleinbohnengrosse Grube vorhanden sind, in deren Tiefe je eine reehts gr/Sssere, links kleinere s{eek- nadelkopfgrosse Oeffnung sieh befinden~ welehe in den Wirbeleanal mfinden.

Der Proeessus transversus des Assimilationswirbels links hinten mit seiner /~ussersten Spitze fiber den oberen Rand der Synostose herausragend, an welohe Hervorragung sieh ein naeh hin[en und un{en gegen den oberen Rand des ersten Saeralloehes ziehender leistenartiger Antheil des Proeessus ansehliesst. An diesem Quer- fortsatze ist an einer Stelle die ~usserst donne Compaete (dureh Unvorsiehtigkeit be ider Maceration) lgdirt nnd sieht man in eine eine ausserordentlieh weitmaschig% yon ganz dOnnen Knoehenbglk- &en durehzogene Spongiosa.

414" Peters, Ein Beitrag zur Lehre des eoxMg[sehen Beekens

Der Fl~igel des ersten und zweiten Kreuzbeinwirbels ist stark comprimir~ und die den Querforts~tzen entsprechenden hinteren Partien derselben sind in Form einer yon oben nach unten zu verlaufenden Leiste leicht erhoben und mit den tiefsten Punkten der Tuberositas resp. den naeh innen und un~en an diese sich an- schliessenden Partien des Hiiftbeins knSehern verschmolzen.

Der leis~enfSrmig erhobene, sagit~al gestellte Buekel des Quer- fortsatzes des ersten Kreuzbeinwirbels ist so vers~hmolzen, dass oben eine fiir einen dfinnen Federkiel passirbare, unten eine etwas weitere Lficke, die mit einander unterhalb in einem gekrfimmt ver- laufenden Knochencanal communiciren, offm~ bleiben.

0berhalb dieser oberen Lfieke und nach aussen oben veto ersten Sacralloch, unterhalb der frei hervorragenden Spitze des Querfort- satzes des Assimilationswirbels sieht man noch einen ganz kleine~ TrennungsspMt aussen oben an tier Synostose, eine Stelle, welehe der freien~ breiten SpMte zwisehen Fliigel des Assimilationswirbels und der obersten Pattie der Innenfl/iehe der Tuberositas ossis ilei der anderen Seite entspricht.

Die beiden ers~en SaerallSeher auch 4n der Riickseite sind fSrm- lieh spaltfSrmig comprimirt. Dadureh, dass das Kreuzbein sowohl vori vorne als aueh yon hinten etwas gegen die synostotisehe Seite ge- dreht ersbheint, der Assimilationswirbel aber weniger an dieser Drehung partieipirt: ist die fiber den Processus spinosus des letz- teren und die Crista mediana sacri gezogene Linie leicht ge- sehwungen, mit einer im Kreuzbein linksseitigen Ausbuehtung. Die vier Lendenwirbel, volkommen symmetriseh gestellt: zeigen keinerlei Versehiebung und sind nieht in diese seoliotisehe Verbiegung ein- bezogen.

Der Fliigel des Assimilationswirbels reehterseits nimmt an der Bildung der Fades aurieularis mit einem ganz kleinen dreieekigen Abschnitt Theil. An tier naeh vorn und oben gerichteten F1/~ehe des Pliigels ist dureh eine schief yon aussen oben nach der Mitge zu ziehende gertiefung eine Spur einer Seheidung in zwei Antheile, in den schr/tg nach oben gerichteten Processus {xansversus und in den mit dem Ftfigel des ersten Kreuzbeinwirbels versehmolzenen ventralen Fliigelantheil zu bemerken. Von den meisten Autoren wird das Vorhandensein einer solehen Furehe oder Nulde angegeben. (Diirr, F r g n k e l , B o e k h a m m e r ) .

Zur Erls der Horizontal-, Sagit~al- und ProntM-Pro- jeetionen (Taf. X, Pig. 7, 8, 9, 10) unseres Beckens will ich naeh-

und tier Synos~ose des [leosacralgelenkes. 445

stehend neben den yon B r e i s k y fiir sein Normalbeeken angegebenen Maassen die an unserem gefundenen bier anreihen, ohne reich, wie ieh glaube, auf Einzelheiten einlassen zu miissen.

Nicht unerw~hnt kann ich lassen, dass der linke Endpunkt des Grundmaasses (Kreuzbeinbreite in der HShe der Alalinie) dutch den an Stelle der Synostose dureh die sehwaeh markirte vorsprin-

�9 gende Leiste angedeuteten Punkt in der tt6he tier Linea innomi- nata gegeben ist. Ferner war ieh genSthigt, an der Sagittalpro- jection sowohl das Promontorium (Assimilat.-Wirbe]), als auch die Verbindung dieses letzteren mit dem ersten KreuzbeinwirbeI zu be- riicksichtigen.

Dass bei tier so versehiedenen Bildung der beiden Beeken- hgolften, insbesondere der Hiiftbeine, bei tier Atrophic tier einen und der dureh Druekwirkung ver~nderten Gestalt der anderen Seite, es ziemlich schwer hielt, speciell die Punkte der Cristae und die Winkel der S-fSrmigen griimmung tier tIiiftbeinb;mme ganz exact zu nehmen, bedarf wohl keiner Erw~hnung, immerhin bemiihte ieh reich, mSgliehst correct vorzugehen und habe, wenn wiederholte Messungen different ausfielen, das Mittel genommen.

S a g i t t a l e Maasse:

Grundmaass . . . . . . . . . . . . . 100 71,75 Conjngata externa (zum Prec. spin. sacr. ext. sup.) 151 150 Von der Kreuzbeinspitze (unterer Rand) zmn vor-

deren nnteren Rand der Symphyse . . . . . 115 133,5 u H6he des Sacrum1) 2) . . . . . . . 96 117,5 Hintere H(ihe des Sacruml) 2) . . . . . . . 86 119,75 Entfernung zwischen Promontorium und Proc. spin.

sacral, sup. resp. Proc. spin. des Assimilat.-W. 52,5 70 HShe der Symphyse . . . . . . . . . . 36 31,75 (?) Gr(isste Breite der Symphyse . . . . . . . 12 12 Conjugata vera . . . . . . . . . . . . 105 93~5 2) Conjugata diagonalis . . . . . . . . . . 116 102~5 2) Normalconjugata (Meyer) . . . . . . . . 11975 117~5 Gcrader Durchmesser des Ausgangs . . . . . 104 122 Distanz der Spin. ilei anter, sup . . . . . . . 208 183 Distanz der Cristae ilei . . . . . . . . . 248 202 (?) Distanz zwischen den Winkeln der S-Kriimmung und

dem Endpunkte des Grandmaasses: rechts . 61 56 links 61 70,5

Distanz der Spin. ilei post. sup. reehts und Spinl ilei ant. sup. links . . . . . . . . . . 190 188

1) Kreuboinspitze. 2) Assimil~tionswirbel,

446 P e t e r s , Ein Beitrag zur Lehre des eoxalgisehen Beckens

Distanz der Spin. ilei post. sup. links und Spin. ilei ant. sup. reehts . . . . . . . . . . 190 1 t8 ,5

E i n g a n g : Conjugata vera . . . . . . . . 10075 9375 Gr6sster Querdurehmesser . . . . . 11975 121 Vorderer querer Durehmesser . . . . 11075 100 Reehter sehr~ger Durehmesser . . . . 117 70 Linker Sehrager Durehmesser . . . . 117 127~25 Mikroehorde: rechts . . . . . . . 82,5 37,25

links . . . . . . . . 82~5 106 H 6 h l e : Gerader, yon der Nitre des III. Kreuz-

beinwirbels zur Mitre der Symphyse 115 117,5 Querer zwisehen den PfannenbSden . . 102 105 Distantia sacro-eotyloidea yore III. Kreuz-

beinwirbel zur ~litte des Pfannen- bodens: reehts . . . . . . . . 90 98,5

links . . . . . . . . 90 61~ Breite des Sacrum zwisehen den vorderen unteren

Winkeln des Ileosaeralgelenkes . . . . . . 83 69 Veto vorderen unteren Winkel des Ileosaeral-

gelenkes reehts zur Mitre d. Pfannenbodens links 11475 90 Vom vorderen unteren Winkel des Ileosaeral-

gelenkes links zur Mitre d. Pfannenbodens reehts 11575 126~5 A u s g a n g : Gerader Durehmesser . . . . . . . 104 122

Querer zwisehen den Tuber isehii am An- satz d. Ligament. tub. saer . . . . 105,5 86,51)--92

Breite des Sac.rum an den unteren Enden (Ansatz d. Ligament.) . . . . . . 51 48 - -39 (?)

Distanz der Spin. isehii . . . . . . 95 84 Distant. spinoso-saera reehts . . . . 41 55 - - zur Kreuzbeinspitze . . . . . . - - 65 Distant. spinoso-saera links . . . . . 42 45 (50) Distant. tuberoso-sacr.: reehts . . . . 60 80

]inks . . . . 62 72,5 Vom Endpunkt des Grundmaasses zur Symphysis

pubis : rechts . . . . . . . . . . . . 108 87,5 links . . . . . . . . . . . . 108 111 (?)

Vom Endpunkte des grossen Querdurehmessers zum Promontorium: reehts . . . . . . . . . 7375 105

links . . . . . . . . . 73,5 21 (?) Vom Endpunkt des grossen Querdurehmessers zum

Endpunkt des Grundmaasses: reehts . . . . 36~5 63 links . . . . �9 36,5 ! 6 (?)

Vom Endpunkt des grossen Querdnrehmessers zur Symphyse : reehts . . . . . . . . . . 71 72,5

]inks . . . . . . . . . . . 70 100 (?)

Ich babe absiehtl ieh dor Vol ls t~ndigkei t wegen, ungeachte t der

Wiederholung, al le yon B r e i s k y angegebenen Naasse auch an

unserem Becken gemessen und bier wiedergegeben, obwohl ich wohl

1) Innerer Rand dot Tuberosit~s.

und dot Synostose des IteosacrMgelenkes. 447

weiss, dass einzelne derselben wegen der s&ritgen Versehiebung

ziemlieh werthlos nnd a n & nieM sehr genau sind und babe des-

halb s~ellenweis ein Pragezeiehen beigef[igt.

F r o n t a l .

Distant. spin. ilei ant. sup . . . . . . . . . 208 183 Distant. crist, ilei . . . . . . . . . . . 248 202 (?) Vorderer querer des Eingangs . . . . . . . 110:5 100 Querer des Ausgangs . . . . . . . . . . 105~5 86:5--92 Hfiftstaehel-Sitzknorrenlinie: rechts . . . . . 142 127:5

links . . . . . . 142 156:5 HShe d. seitlichen Beekenwand: rechts . . . . 81 75

links . . . . 81 109:7 Distanz zwischen den Winkeln der S-Krtimmung der

Cristae . . . . . . . . . . . . . . 132 97:7 Distanz des Winkels der S-Krfimmung yon der Spin.

ilei post. sup.: rechts . . . . . . . . . 70 5 2 : 5 links . . . . . . . . . 70 42

Distanz zwisehen der Spin. ilei post. s u p . . 71 65 Winkel der Htiftstaehel-Sitzknorrenlinie . . . . 43 o 39 o Winkel der Linien zwischen S.-Kriimmung u. Spin.

ilei post. sup. beider Seiten . . . . . . . 52o 40 o

H o r i z o n t a l .

Gerader: Eingang . . . . . . . . . . . 100,5 93 HOhle . . . . . . . . . . . . 115 117:5 Ausgang . . . . . . . . . . . 104: 122

GrSsster querer: Eingang . . . . . . . . 119 5 121 I-IShle . . . . . . . . . 102 105 Ausgang . . . . . . . . 105:5 8 G 5 - - 9 2

Rechter schr~ger: Eingang . . . . . . . . 117 70 I'iSlale 1) . . . . . . . . . 11G5 90

Linker schr~tger: Eingang . . . . . . . . 117 127:25 H0hle . . . . . . . . . . 115~5 126:5

Distant. sacro-coty], dextr.: Eingang . . . . . 82:5 37:25 I'i(ihle 2) . . . . . 90 67:5

Distant. sacro-cotyl, sinistr.: Eingang . . . . . 8 2 ~ 5 106 H6hle . . . . . 90 98

Die Zusammenstel lung der Maasse erfolgte so wie bei B r e i s k y

naeh den Erfordernissen der einzelnen Projee~ionsconstruetionen.

Ein weiferes Eingehen auf die Verhgl~nisse seheint mir iiberfliissig~

nachdem ein N i c k anf die Ziffern und die Figuren wohl geniigende

1) Vom unteren l~and (Winkel) des Iteosasralgelenkes einerseits, zur Mitre der P-fannengegend andererseits.

2) ]{nickungsstelle @Iitte) des III. Xreuzbeinwirbels zur Nitre des Yfannen- bodens.

448 Peter_s, Ein Beitrag zur Lehre dos coxalgischen Beckons

Aufkl~trung iiber die interessanten Raumverht~ltnisse unseres Beckons und die feineren Details an demselben giebt.

Ieh will dem Vorstehenden nur hinzufiigen, dass unser Beckon einen sehr hohen Grad sehr/~ger Verschiebung zeigt, indem die Differenz zwisehen den sehr/~gen Durcl~messern des Eingangs 571/~ Einheiten, die der Mikroehorden 683/~ Einheiten, resp. 75 mm be- tr/~gt. Im iibrigen zeigt es denselben Charakter der mit Synostose verkniipften eoxalgischen Beckon, welehe L i t z m a n n zuerst in so classiseher Weise dargethan.

Durch die Assimilation des letzten Lendenwirbels werden dem Beckon allerdings aueh theilweise die dem symmetrisehen Assimi- lationsbeeken eigenthiimliehen Eigensehaften aufgedriiekt, insofern sic die Lage und Form der oberon Kreuzbeinpartien betreffen. Der Hoehstand des Promontoriums und das ziemlieh weite Zuriiek- treten desselben, die theilweise Erhaltung der Trennung zwischen Assimilations- und erstem Kreuzbeinwirbel sprechen deutlich dafiir, dass wit as mit einer Assimilation des 21. praesaeralen Wirbels und nieht des 1. eaudalen zum Kreuzbein zu thun haben.

Ausserdem fehlen dem letzten Saeralwirbel die Cornua eoeey- gea. Wenn aueh mit dem Beckon nieht die ganze Wirbels/~ule verbunden ist, so weiss ieh aus einer miindliehen Mittheilung des verstorbenen Professor K u n d r a t , dass die Lendenwirbels/iule yore I. Lumbalwirbel an der Leiche entnommen wurde.

Dass an unserem Beeken die iibrigen Merkmale des symme- trisehen Assimilationsbeekens, wie steilere Stellung des Saerums und Ankl~nge an die Beekenform bei lumbarer gyphose resp. trichterfSrmige Umgestaltung nich~ vorhanden sind, darf uns nieht Wunder nehmen. Diese Symptome sind, wenn sic urspriingliel~ vorhanden waren, durch die weiteren Schieksale, die das Beeken mitmachte, vSllig verwischt. Nur die Plachheit des Sacrum, ja die fast nach innen zu eonvexe Form tier vorderen Sacralfl/iche deufen noah darauf lain und aueh diesbeziiglieh ist es zweifelhaft, ob nieht sp~tere statisehe Verh/iltnisse dafiir verantworglieh zu maehen sind. Auch ist es reeht sehwer zu sagen, ob nieht ein leiehter Grad yon Rhaehitis mit im Spiele ist, da ja bekanntlieh geringe rhaehitische Symptome durch sp/~ter so fief greifende Ver~nderungen g/inzlieh verwiseht werden k6nnen. Bei allot H/iufigkeit der Assimilation des letzten Lendenwirbels sind Fitlle, wo solehe Beeken dutch Coxalgie und Synostose complieirt worden, sehr selten; ein soleher unserem/ihnelnder Fall ist das sogenannte ttessisehe ttusarenbeeken.

und der Synostose des Ileosacratgelenkes. 449

(Lambl , Gusserow) mit assymetriseher Assimilation und Syno- stose der Symphysis saeroiliaea. N~igele'sehe Beckon milt Assimi- lation sind einige bekannt, so N~gele, No. VII, X, XVI und im Anhang No. IV, ferner der Fall yon H e c k e r - P a e t s e h (Monats- sehrift f. Gbkd. VII) mi~ asymetrischer Assimilation.

Was das so interessante Thema der Assimilation betrifft, be- sehr~nke ieh reich darauf, zu bemerken, dass wir yon den Am- phibien his zu den S~ugern in der ganzen Wirbelthierreihe ether Unzahl yon solehen Variet~ten begegnen und fast seheint es, als ob sic, je wetter zuriiek wir in der Entwiekelungsreihe blieken, um so 5fter vork~imen. Claus fand z. B. unter 14 Exemplaren yon Salamandra maeulata 3 Mal asymetrische Assimilation. Beim Mensehen und anderen hochentwiekelten S/intern sind diese Dingo aber bekanntlieh aueh durehaus nichts Seltenes. Ieh verweise auf die sehSnen Arbeiten yon Birnbaum, Diirr, F renke l , Gegen- bauer , It. v. Meyer, Rosenberg.

Am Menschen, we die Assimilation wegen des geburtshilf- lichen Interesses am genauesten studirt ist, kann man an den ein- zelnen Assimilationskreuzbeinen die versehiedensten Ueberg~inge yon an den Querforts/~tzen sich ansetzenden, yon diesen dureh eine Furche getrennten, geringfiigigsten Andeutungen eines Fliigel- rudimentes bis zu deutliehen, anGrSsse und Dieke den Quer- fortsatz iibertreffenden, knSehernen, naeh abw/irts gegen die Fliigel des n~iehsten Wirbels geriehteten FortsSotzen finden, die entweder noeh f re t oder dutch Synehondrose oder sehon dureh Syno- stose verbunden erscheinen. Besonders interessant sind diesbeziig- lieh die beiden eongruenten F~lle Diirr Fig. 2 No. 31 der v. Siebold'sehen Sammlung und Fall No. 10 N~gele 's aus Vro l ik ' s Sammlung (No. 1708). Diese beiden F/~lle maehen es auf den ersten Blick wahrscheinlieh, dass diese Fortsittze eigenen Ossifieafionspunkten ihre Existenz verdanken und als gippenrudi- monte zu betraehten sind.

Die Thagsaehe, dass F r enke l beim letzten pr~saeralen Wirbel einen Knochenkern fiir den Fliigelantheil gefunden hat, l~isst ver- muthen, dass wohl in fast allen F/tllen die Assimilation dot Per- sistenz soleher Knochenkerne, die fiir gewShnlieh gar nieht angelegt odor einem Riiekbildungsprocess unterworfen sind, die aber eben ausnahmsweise bestehen bleiben und zn ~hnliehem Knoehenwaehs- thum fiihren kSnnen wie an den Sacralwirbeln zuzuschreiben ist.

Archly f. Oyn~kkotogie. Bd. L. H. 3. 30

zI50 Peters, Ein Beitrag zur Lehre des eoxa.lgisehen Beekens

Dass aueh Hemmungsbildungen vorkommen, ist bekannt~ Nichtausbildung des Fliigelantheils des ersten Sacralwirbels; das Kreuzbein besteht dann aus ~I Wirbeln oder wenn Assimilation des 1. Caudalwirbels s~attfindet, aus 5, und wit haben dann 25 pr/~sacrale, tt/~ufiger, abet immerhin noch selten ist die Hemmung einseitig ohne schr/tge Versehiebung. Ein sehr sehSnes Beispiel davon besitzt die Wiener Sammlung (vergl. aueh Tar. V ttermann yon Meyer , Missbildungen des Beckens, Jena 1886).

Zur schr//gen Verschiebung und zum Zustandekommen des N~gele ' sehen Beckens ist ~[angel auch des zweiten oder auch des dritten Fliigelant.heils nothwendig. Wenn abet Hohl in seinem Bestreben~ die Anomalien am Kreuzbein alle dureh ttemmungs- bildung zu erkl//ren, behauptet, dass bei Assimilation der assimi- lirte Wirbel immer ein Saeralwirbel sein miisse, so ist dies eben dutch den gelieferten Naehweis der Xnoehenkerne an den pr~- saeralen resp. Lumbosaeral-Wirbeln ad absurdum gefiihrt.

Thats//chlieh kommen an den Lumbalwirbeln die meisten Anomalien vor und scheint gerade dieser Abschnitt der Wirbel- ss hierzu (sit venia verbo) pr~disponirg, w/~hrend der Dorsal- absehnitt den constanteren Theil darstellt. Ich erinnere nut an die Spaltnngen, an die mangelhafte Anlage anderer Knoehenkerne, z. B. der Fall G. Braun yon Spondyloparambole. Dieser seltene Fall hat auch bei den Anthropo~den ein Analogon gefunden durch die Beobachtung Vro l ik ' s , der an einem Orangskelette zwischen dem 4. Lendenwirbel und 1. Sacralwirbel ein nojeau osseux vorfand.

R o s e n b e r g zieht aus seinen Untersuehungen den Schluss, ,:dass bei der Entwickelung des mensch]ichen Sacrum ein Um- bildungsprocess stattfindet, der mehr Wirbel betrifft als in den einzelnen Stadien des Processes im Sacrum enthalten sind, der deshalb ein fortschreitender ist und sein Fortsehreiten speeiell da- durch zu Stande kommen 1/~sst, class er die am proximalen ]~nde des yon ibm beherrschten Absehnittes befindlichen Wirbel naeh Ent- faltung ihrer costalen Elemente ins Sacrum hiniiberfiihrg und im Gegensatz zu der Neuaufnahme am dorsalen Ende des jeweilig be- sgehenden Sacrums auf dem Wege der Reduction die gleiche Zahl yon Wirbeln ans demselben austreten und damit in die Caudal- region iibergehen 1/~sst." Dieses auf vergleichend anatomisehen Studien an Skeletten ausgewaehsener Anthropoiden fussende und dureh Befunde an mensehlichen Embryonen auch ontogenetiseh gestiitzte craniale Wandern des Beekens seheint meiner Ansicht

and der Synos~ose des IleoSacralgelenkes. 451

naeh noch weiterer Untersueh~mg w/irdig. Denn abgesehen davon~ dass in Folge der vielen Variet~ten bet den fertigen Skeletten der Anthropo~den (Assimilationen) die Homologie der einzelnen Theile des Lumbal-, Sacral- und Caudalabschnittes oft sehr sehwer zu fiihren ist, seheinen mir die Anzahl tier Exemplare (und es sind deren ja nicbt viele habbar) sehr gering, um fixe Sehliisse daraus zu ziehen.

Ferner lieg~ kein embryologisches Material yon Anthropoi'den vor und diirfte wohl aueh kaum in tier geniigenden Menge erhiilt- lieh sein und seheint diese Frage aus den vore t~hnten Griinden wohl nut auf ontogenetischem und nicht auf phylogenetischem Wege 15sbar. Die Untersuchungen an mensehliehen Embryonen haben R o s e n b e r g zwar in einigen F~;llen die yon ibm Ms Beweis fiir die Riehtigkeit seiner Anschauung aufgestellten Postulate er- geben, immerhin mahnt der Befund an Embryo II 3, bet dem in einem frtiheren Stadium Ms an den anderen far g o s e n b e r g ' s Annahmen giinstige Resultate liefernden Embryonen (Embryo III 2 und IV 3), der 25--29 Wirbel im Sacrum und zwar der 25. ganz besonders an der Pars la~e~alis participirend gefunden wurden, zur Vorsicht. Die Schwierigkeiten, die sieh tier LSsung dieser Frage entgegenstellen, werden dadurch noeh vermehrt, dass weder aus der Get~tssanordnung,. noch aus tier tier Spinaln'erven und ihrer Vertheilung ein Anh~ltspunkt far die Homologie zu finden ist, wie dies R o s e n b e r g far Anthrolooide und Ru~e far Halbaffen con- statir~ haben, indem yon Geffissen und Nerven mit den Veriinde- rungen am Skelett gleieher Sehritt gehalten wird.

Ich will ganz absehen yon den Sehwierigkeiten~ diese Theorie des eranialen Wanderns des Be&ens mit dem yon Gegenbaue r aufgestellten Gesetz tier typisehen Sacralwirbel, welches fiir VSgel und Reptilien sieher geste]lt und far die h6heren Wirbelthiere wahrseheinlieh aueh geltend ist, in Einklang zu bringen. Der yon G e g e n b a u e r fiir die V6gel gelieferte Nachweis, class diese typi- schen Saeralwirbel mit ihren sehr ausgebildeten Querforts/itzen friiher in terminale Verbindung treten als die folgenden, seheint der g o s e n b e r g ' s e h e n Annahme nicht giinstig zu seth.

I~osenberg nimmt Hylobates mit seinen 25 pr~sacralen Wirbeln als das primitivere Stadium an~ indem Troglodytes und l~Iensch 24 pritsaerale Wirbel besitzen. In gleichem Sinne k6nnte man berech~igt sein~ mit Riicksieht auf die Wirbelzaht (vielleieht eben ein zu unsieheres Criterium) den Menschen Ms das primitivere

30*

452 Peters~ Ein Beitrag zur Lehre des coxalgisohen Beoke~3s

Stadium vor dem Orang mit seinen 23 prgosaeralen Wirbeln hin- zus~ellen.

Wenn man die vielen Variet/~ten unter den 7 Schimpanse-, 4 Hylobates-, 8 Orang- und 4 Gorilla-Skeletten betrachte~, wenn man ferner der Beobaehtung D u v e r n o y ' s an Gorilla- und Sehim- panse-Skelet~en gedenkt und sieh vor Augen h~lt~ dass Owen die Assimilation des letzten Lendenwirbels zum Sacrum beim Orang und Sehimpanse ausgesproehener fand als beim Mensehen, wenn man ferner bedenkt, wie viele Assimitations-Variet~4cen bei anderen h6heren Wirbelthieren eonstatirbar sind: beim Pferd, Esel, Quappa, Zebra, Gnu, Antilope, Nilpferd (Diirr), bei Feldhase, Kaninchen, HuM (Frenke l ) , des Mensehen gar nieht zu gedenken, so scheint mir die Frage der Beekenwanderung auf phylogenetisehem Wege wohl sehwer lSsbar und wird die Sichersteltung derselben ersf dureh an reiehliehem embryologisehen Material mit Riieksieht aut die sehon ontogenetiseh vorkommenden Variet/iten angestellten Untersuehungen mSglieh sein. Naeh dieser kurzen AbsehweiNng auf dieses interessante Gebie~ zuriick zu unserem Beeken.

Was die Raumverhgltnisse in den einzelnen Beekenabsehnitten betrifft, so gehSrt unser Becken in die Gruppe II L i t zman . Die Verengerung h/fit in der Beekenmitte aueh in gleiehem Sinne wie ira Eingang an~ der Beekenausgang zeigt jedoeh eine Erweiterung, indem das Tuber isehii der linken Seite stark nach vorn und etwas aussen verlagert, dagegen Spina isehii und Tuber der reeh- ten Seite naeh hin~en und aussen verzogen erseheinen. Es hat der Beckenausgang in Folge dessen eine mehr kreisrunde Form und mSehte man fast sagen, dass der 1/s Durehmesser des unrege]m//ssigen Kreises auf die Richtung des tangen schrs des Eingangs senkreeht steht. Es existirt also eine leiehte Erweite- rung ira en~gegengesetzten Sinne wie im Eingang, abet keine Ver- engerung im selben. Aueh dieser Umstand maeht es zweifelhaft, ob nieht dem Beeken leieht rhaehitische Merkmale aufgepr/igt sind.

Von den Beeken, bei welchen die Verengerung im Ausgange gegen den Eingang umkehrt, existiren bislang nut zwei Beispiele. Das Becken der Maria Giess (v. P~itgen, Monatssehrift f. Gbbd. II, S. 433 u. ft. v. R i tgen , neue Zeitsehrift f. Geb. XXX~ S. 153 u. ft. L i t z m a n n , Monatssehrift f. Gbkd. XXIII, S. 272) und das Beeken L i t z m a n n No. V, Tat. III, IV, V. Prag. No. 176, 1)

1) Die Abbitdung in Litzraann zeigt irrthiimlicher Weise an dem

uric] dor Synostose des Ileosaoralgelenkos. 453

Unser Becken ist abcr trotz der Versehiebung der GrSssen- verh~fltnisse des Durchmessers im entgegengesetzten Sinne nicht in diese Gruppe zu zs Wie der Geburtsmechanismus lehrte, war das Hinderniss auch nut im Eingang und Mitre gelegen und war die Passirung des Ausganges bez. der Beckenenge ffir die KSpfe nicht sehwierig. Dass sich der Sch~del bei dem Umstande~ dass der Arcus pubis welt und fast direct nach vorn gerich- tet ist, bei Passirung des Ausganges vo]lkommen normal drehte und auch so austrat, ist klar.

Die fiir schr~g verengte Becken hSheren Grades im Allge- meinen geltende fible Prognose dfirfte fiir ~ g e l e ' s c h e Becken~ bei denen racist ernste, r~umliche Missverh~ltnisse durch den ganzen Beckencanal hindurch existiren~ zu Recht bestehen bleiben~ wghrend sic sich ffir andere schr~ge Becken, speciell dig coxal- gischen gfinstiger gestaltet. Diese variircn~ wie schon erwghnt 7 in Bezug auf die consecutive StSrung des Beekenraumes ausserordent- lich und beeinflussen leichte Grade oft die Geburt fast gar nicht. Unscre sowie Anderer Erfahrung z. B. die auffallende Thatsachc, dass bei Bruneau yon 45 Geburten bei 24 coxalgischen Beeken 31 Geburten spon~an endetcn, lassen die Prognose ffir die coxal- gisehen Becken als zicmlieh giinstig erscheinen.

Es er~ibrigt nur noch die F~l]e yon e0xalgischen Becken~ dig bekannt geworden, kurz zu gruppiren.

A. Coxa lg i sche Becken mit S y n o s t o s e des I l e o s a c r a l - ge l enkes der e n t g e g e n g e s e t z t e n Se i te ( V e r e n g e r u n g der

gesunden Seite) . 1. Rosshir t (Litzmann~ No. 1). 2. N~gele, No. Y (Litzmann~ No. II). Wien~ 1911~28. 3. Nagele~ No. XII (Litzmann~ No. III). Dresden~ 382. 4. Demelin, No. I. Gazette des hop. 1890. 111. S. 1025. Centrlbk

f. GyM. 1891. 32. 5. Pe te r s (Klinik G. Braun). Wien, 4525. 6. Ein Becken der Wiener Sammlung des pathologisch-anatomischen

Museums mit No. 4089~ welches demnaehst genauer beschrieben werden soll~ und welches einer 35~ahrigen Person (Wondraschek Marie) entstammt. Es zeigt links Coxalgie mit Ankylose des Femur, reehts thei lweise Synostose des ]leosacralgelenkes~ Ver- schm'alerung des rechten Kreuzbeinflfigels und u der rechten Beckenh~lfte 1).

Becken eine Synostose der Ileosaeraljunctur der gesunden Seite. In S ehauta sind aas Fig. ~o. 103 die richtigen Verhgltnisse ersiehtlich.

1) Theilweise Synostose ist bei einem ~Nggele~schen Beeken yon Litz-

454 Pe te rs , Ein Beitrag zur Lehre des eoxMgisehen Beckens

B. C o x a l g i s e h e B e e k e n m i t S y n o s t o s e des I l e o s a e r M - g e l e n k s d e r s e l b e n Se i te .

( V e r e n g e r u n g d e r k r a n k e n Sei te . )

1. Mennel , Archly f. Gym XXIII. 2. Seh6nberg~ Et ankylot, skjae~t. Baekken. Norsk. mug. f. Laage-

vidensk. Christiania 1887. 42. Frommel's Jahresber. 1887.

Ferner will ieh hier aufz~;hlen die P&lle yon Kt t s tner , Arehiv f. Gyn.~ V[II~ 326~ uad G. Braun~ Wiener klfnisehe

Woehensehr. 1888. No. 27. In beiden F~tllen war in Begleitung voIl Coxitis einseitige Luxation

des Femur mit Ankylose desselben aufgetreten. Ob beim Fall G. Braun aueh Ileosaeralankylose vorhanden war, konnte an der Lebenden nieht sieher naehgewiesen werden~ war aber nieht nnwahrseheinlieh.

C. C o x a l g i s c h e B e c k e n ohne S y n o s t o s e der S y m p h y s i s s a c r o i l i a c a . ( G e s u n d e Se i t e v e r e n g t . )

1. v. R i t g e n (Marie Giess). Monatsschr. f. Geburtsk. II. Neue Zeit- schrift f. Geb. XXX. 161--186.

2. Utreeht~ No. 339. 3. Demelin~ No. II. 4. Demelin~ No. III. 5. Fer6 (mannliches Beeken). 6. S p i e g e ] b e r g , Lehrbuch d. Geb. 1882. S. 438. 7. Li tzmaan~ No. IV. Prag~ No. 89. 8. Li tzmaan~ No. V. Prag~ No. 176. 9. Li tzmann~ No. VI. Wien~ 1131~ 45951).

10. Li tzmann~ No. VII. Wien~ 935~ 5428. (M[mnlieh.) 11. Li tzmann~ No. VIII. Wien, 1911~ 428. 12. Li tzmann~ No. IX. Berlin, 2459. 13. Bruneau~ Observation IV. Klinik Baude loque . 24. 3. 1890. 14. Egon -~. Braun~ Wiener gyns desellsch. Sitzg. 19. 2. 1889.

Dieser Fall kam nach einer abermaligen Seoti9 eaesarea zur Ob- duetion (pathblog.-anatom. Institut, 95876: 145zt) und erseheiut in mehr- faeher Beziehung hoehinteress~mt. Das Beeken treat die Charaktere des allgemein verengten Beekens mit ganz leiehter Ineongruenz beider H~tlften; linke Seite eine Spur enger. Das reehte Hiiftbein sehr stark atrophirt. Im Beekeneingange im gleiehen Sinne verengt, indem das reehte Tuber isehii naeh oben und hinten zu verzogen ist. Das reehte Femur in fast reehtwinkliger Beugung und sehr starker Adduetion ankylotiseh. Be-

mann (Monatsschr. i G~b., XXIII.) besohrieben, woselbst es h~isst: ,Hinter der ehemMigen Gelenkfl~che sind beide Knochen noch duroh eine quere Spalte getrennt 7 die man sowoh[ auf der vorderen queren~ als auf der hinteren unteren Seite der Verbindung und auf der hinteren Fl~che derse]ben bemerkt."

l) Ich muss bier, nm Mnem h{issverstSndnisse vorzube~gen~ bemerken~ dass die Wiener Priiparate alte und neue Nummern tragen, und dass dieses Beckel~ 7 trotzdem es guoh No. 4-525 trggt~ nicht mit unserem identisch ist.

und der Synesgose des Ileosacralgelenkes. 455

deutende Osteophytwucherung rings herum um die Ankylose, welehe sieh aueh auf die Spina isehii dextra erstreekt und dieselbe bedeutent verdiekt. Der Durchsehnitt dutch die Hfiftgelenkankylose zeigt ein ausserordentlieh sehtines Bild neugebildeter Trajectorensystem% i~hnlich den W olff'sehen Abbildungen. Die beiden Kreuzbeinfifigel fast gleieh in ihren Dimensionen. An der Symphysis saero-iliaea sinistra, tier Linea innominata entsprechend, eine kleine haselnussgrosse, brtiekenbogenartig fiber die Symphyse gewOlbte und auf diese Weise beide getrennte Knoehen verbindende Exostose, die ans sehr fester Compacta zu bestehen seheint. Dieser Befund ist hochinteressan% da man daraus vielleicht den Sehluss zu ziehen berechtigt sein kOnnt% dass diese Exostose einen grossen Theil der einseitig fibertragenen Rumpflast fibemommen und in Folge dessen eine VerSnderung an der Symphysis saero-iliaea selbst, ehlen Stillstand im Weiterwaehsen des Kreuzbeinflfigels und dadureh eine bedeutendere sehrgge Versehiebung des Beekens verhindert hat. u wird ein Durehsehnitt durch die linke Symphysis sacro-iliaca mid dutch die Exostose darfiber Aufkllirung versehaffen.

D. Coxa lg i sehe B e c k e n ohne S y n o s t o s e des I l e o s a c r a l - ge lenkes . (Verengerung an der k r a n k e n Seite .)

1. Blasius, Monatsschrift f. Geburtsk. XlII. (Nrankes Bein unbe- nutzt, u des Kreuzbeinflfigels der krankel~ Seite.)

2. Gusserow~ Sammlg. Stein d. Aelt, Bonn. (Skoliose des Lenden- segmentes naeh der kranken Seite, Yersehiebung des Hfiftbeins dieser Seits.)

3. Hub ert~ Louwain, Coxalgie reehts, Verengerung reehts. 4. Hecker , Arehiv f. Gym XVIII. (Coxalgie reehts, sehr bedeutende

osteophytisehe Gesehwulstbildung.) 5. Krassowsky, Operat. obstet. Petersburg. 6. Ernst Braun~ Wiener reed. Presse. 1871. 7. Blot-Turin, Links Coxitis, links Yerengerung. Th~se d'agregation

d. M. Gueniot. t869. Obs. XII. 8. glinik G. Braun. (Koffer, Wien. gyni~kol. Gesellsch. 9.2. 1892.) 9. Klinik G. Braun. (G. Braun, Wiener gyn~kolog. Gesellsehaft.

22. 10. 1889.) 10. Litzmann, No. X. Wien, 2062~ 5555. 11. t tohl beriehtet tiber zwei Beeken der Meekei'sehen Sammlung

(eitirt nach Litzmann). 12. G. Braun~ P.-No. 2678. ex 1888. Sitzungsb. d. Wien. gyn~kol.

Gesellseh. 1889. I. 18. G. Braun~ P.-No. 2710. ex 1888. Sitzungsb. d. Wien. gynakol.

Gesellseh. 1889. I. Dazu kgmen Bruneau, Observations II, III, X, XI, XII, XIV. (Die

Beeken sehr mangelhaft besehrieben.)

Das Beeken No. 10 (Li tzmann X), sowie eines der Heidel- berger Sammlung mit linksseitiger Coxalgie (friiher im Besitze des Professor F r i e d r e i e h ) sind dadureh charakterisirt, dass die Pagien- tinnen his zum Tode gelegen haben, so dass trotz einseitiger Coxalgie die Raumverh/iltnisse des Beekens und die Kreuzbein-

456 Peters, Ein Beitrag zur Lehre des coxalgischen Beekens

h~tlften unver~ndert blieben. Diesen beiden Fallen schliesst sich der Fall tier Wiener Sammlung (Eg. v. Braun) mit der Exostosen- br~ieke als ~thnlich an.

In obiger Zusammenstellung sind nur coxalgisehe Becken zu- sammengefasst und alle anderen schr~gverschobenen ausser Aeht gelassen. Wenn auch im Hinblick auf Geburtsverlauf und Therapie alle schr~gen Becken unter einem Gesi~hspunkte zu beleuehten sind und in ihrem Zustandekommen, wie Einga~gs erwS~hnt, viele gemeinsame Beriihrungspuukte bieten, hStte uns doch ein Eingehen auf alle N~gele 'sehen Becken zu welt gefiihrt. Es kann sein, dass obiger Liste no& einige wenige coxalgische Becken noch hin- zuzuffigen sind, so z. B. weiss ich fiber die beiden yon Conda- rain et A d e n o t (Note sur deux bassins eoxalgiques. Rev. d'ortho- paedie. Paris 1891. p. 339) nichts N~heres, ferner sind einige F~lle publicirt, jedoch die Angaben fiber die Be~ken so mangel- haft, dass man sie unter keine der 4 Gruppen unterordnen kann.

Was die Synostose selbst anlangt, so war es mir auffallend, nirgends in der Literatur eine genaue Besehreibung der t(noehen- b~lkchen-Structur bei Ankylose des Ileosaeralgelenkes haben auf- finden zu kSnnen. Nachforsehungen wegen tier Mart ini 'schen Pr/~parate, sowie der yon K6s t e r seiner gei t demonstrir~en haben Negatives ergeben. Wie ieh aus einer schriftliehen Mittheitung Prof. K/Sster's ers.ehe, hat dieser seine Pr~parate an Wolff cedirt. Die Untersuehungen Mar t i n i ' s , K 6 s t e r ' s und Wolf f ' s befassen sigh haupts/~chlieh mit Ankylosen des Bewegungsapparates. Aueh in dem zusammenfassenden Werke Wolff ' s ist keine Ileosacral- Ankylose besehrieben oder abgebildet. Sein Transformationsgesetz muss wohl, nacbdem es durch so sch6ne Beispiele am H~ift- und Kniegelenk gestfitzt isg, als riehtig angenommen werden und muss natiirlieh aueh far Ankylose des Ileosaeralgelenkes seine Geltung haben. Wir sehen tha~s/~chlieh, class alas Knoehengeffige den neuen statisehen Verh~ltnissen angepasst, ein yon dem normalen voll- kommen abweiehendes Verhalten darbieCet. Die beiden Knoehen gehen in ihrem Gefiige direct in einander fiber und erkennt man die Spur der frfiheren Trennung nur an einem an dieser Stelle aus der m/iehtigen Compaetaansammlung an der ventralen Seite sieh dutch den versehmolzenen Knoehen im leiehten Bogen naeh innen zu ziehenden Streifen feinmaschiger Strue~ur, in wel&er sieh eine Gesetzm/~.ssigkeit nich~ erkennen 1/~sst (Tar. X, Pig. 6 a N. Auffallend ist die im Verh~;ltniss zu der geringen Breite des resti-

und der Synostose des Ileosaoralgolenlres. 45-7

renden Kreuzbeinfliigels an der ventralen Seite bedeutende Dieke der dorsalen Partien desselben, welehe gegen die friihere Gelenkspur immer breiter wird. Es 1/~sst sieh dies insofern erklaren, als man annehmen muss, dass der yon dem Bogenantheil iibertragene Druek in fast sagittal senkreehter Riehfung auf die ventralen Flii gelantheile treffend eine besondere Compression dieser herbei- gefiihrt hat, w//hrend die dorsalen Partien erstens weniger direct veto Druek getroffen, weniger eomprimirt entweder noeh wetter waehsen konnten oder sieh an ihnen die B1/~hung des Knoehen- markes geltend maehen konnte. Jedenfalls wird an den weniger comprimirten Knoehenpartien die Ern/ihrung des Knoehens weniger behinder~ gewesen sein. Anzunehmen, dass die 8ynostose vorne friiher als hinten entstanden sei~ liegt eigentlieh kein Grund vor, wenn man nioht jene friiher erwghnte kleine Spalte hinten an der Aussenseite des gnoehens so deuten will. Dass eine theilweise Synostose, also ein ungleiehzeitiges Zustandekommen mSglieh, be- weisen tier Fall yon Li tzman und das Beeken der Wiener Saturn- lung No. 4089, bet dem allerdings auffallender Weise die Synostose in den dorsalen Partien vorhanden ist, wS;hrend sie vorne theft- weise fehlt.

Viel mehr als die Struetur des Ileum hat die des Kreuzbein- fliigels Umgnderungen erfahren. Die vom Gelenkfortsatz der ent- gegengesetzten Seite herstammenden, den Wirbelk6rper duroh- setzenden und aus diesem ausstrahlenden Balkenziige, welehe im normalen t(reuzbeinfltigel sich ventralwgrts sammelnd~ die Oom- paetverdiekung bilden und dann sich wieder in gegen die Gelenk- fl~tehe senkreeht gestellte B~lkehen aufpinseln, sind wohl im Wir- belkSrper zu erkennen und gehen naeh kurzem Verlaufe in ein auf das 6--10fache verdiektes Compaetlager tiber, aus welehem nun wie Radien B~lkehen ausstrahlen, die einestheils zu dem zweiten Knotenpunkte am Ansatzpunkt der Ligamenta vaga an tier hinteren Seite des Fliigelrudimentes, auf diese Stelle senkreeht treffend ziehen, thetis sieh in jenen Streifen unregelm~tssiger Knoehenstruetur, welehe die friihere Trennung andeutet, verlieren. Es ist also wohl eine Andeumng der zwei normalerweise vorhan- denen Balkensysteme im Kreuzbeinfliigel (Bardeleben) gegeben, nut hat insbesondere das zweite, dorso-ventral ziehende eine be- deutende Richtungs~nderung und beide eine gegenseitige Verschie- bung erfahren. Daher zeigg die Spongiosastruetur ein veto Norma- len vollkonnnen abweichendes Verhalten.

158 Peters~ Ein Beitrag zur Lehre des coxalgischen Beckons

Die in statischer Beziehung wiehtigste Ver~nderung ist jeden- falls die colossale Anh/~ufung yon Compaeta an der veto Druck besonders getroffenen ventralen Seite und erseheint der physiolo- gische Knotenpunkt mit dem pathologisehen tier Compaeta in eins verschmolzen. Da naeh den jetzt geltenden Ansi&ten vermehrter Druek vermehrte Knochenwucherung, verminderter Druck das Gegentheil bewirkt, so ist diese vermehrte Anlagerung yon Knoehensubstanz ja verst~tndlieh und dabei nut hinzuzufiigen, dass diese vermehrte Kno&enwueherung dureh die Compression (Knoehen- pressung) auf einen kleineren Raum auf ein geringeres, dafiir abet um so diehteres Volumen zusammengepresst werden musste. Diese Zunahme der Compaeta zeigC sieh auch an der Innel~seite des Ileum in sehr bedeutendem Maasse.

Dass in unserem Beckon dutch die in ~'olge der Assimilation etwas ver~nderten Belastungsverh~lgnisse der aueh normMerweise dureh die Bogenantheile auf das Beckon iibertragene Rumpfdruek ganz besonders dutch diese Partien auf den Kreuzbeinfliigel iiberging, zeigt die wuchtige Compaetaverdiekung an den Bogen- antheilen.

Die sgruetur des Ileum hat sieh auch wesentlieh ver//ndert, indem sich an das Compaetalager der Synostose naeh hinten ein weitmasehiges System ziemlieh parallel laufender Balken anschliessk~ welehe in die Tuberositas ausstrahlen und weite Knochenliicken zwis&en sich lassen, deut l iehe Zeiohen tier Knoehenmark - bl~hung darb ie tend .

Die an der medianen Compaetaverdiekung am Ileum sich auf- pinselnden Ifnochenbalken zeigen ersC, je n~iher sie dem Aeetabulum kommen, normales u

Leider steht uns nut dieser eine Schnigt zur Verfiigung und w~ren zur griindliehen Er~rterung dieser Frage wohl mehrere noth- wendig. Die Wiehtigkeit der Saehe w/~re es wohl worth, ein odor das andere der zahlreiehen existirenden Synostosenbeeken auf Fourniersehnitte zu opfern. Gerade manehe Coxalgisehe biSten gute Beispiele hierfiir, da wit bei diesen oft in Folge langdauernder Inaetivit~t odor Atrophie der einen H~lf~e eine besonders starke einseitige Lastiibertragung naehweisen k6nnen. Erst dann wird man mit Positivitgt sagen k~Snnen, dass auoh diesen Anehylosen eine gewisse, flit jeden Fall gesetzmgssige Knochenstruetur zu- kommt. Soviel kann ieh aber aueh sehon aus diesem einen Bei- spid an der Hand get Wolff'sehen Untersuehungen und in Hin-

und der Synostose des Ileosacr~lgelenkes. 459

sicht auf das van ihm aufgestellte Gesetz der Transformation sagen~ dass der Knoehen seine normale S t rua tur ver loren und eine andere , den ge i tnder ten s t a t i s chen und funct io- ne l len Bedar fn i s sen e n t s p r e c h e n d e e rha l t en hat.

Ich muss es mir versagen, auf Wolff 's Transformations- gesetz n~her einzugehen und verweise auf das Original.

So sch~ne neue Trajectoren-Systeme, wie an den Wolff'sehen Beispielen van Hfiftgelenks- oder an Ro ux' Kniegelenksanchylosen k6nnen sich natfirlich bei der eolossalen I)ruckwirkung der einseitig iibertragenen Rumpflast an spongi6sen Knochen nieht ausbilden und sind wahl die langen g6hrenknochen resp. mit Markh6hlen versehene Knoehenwahrseheinlieh geeigneterePrgparate iar das Studium patholo- gischer 8truatur~ransiormation. Da es abet naehgewiesen und auch per analogiam aus den unumst6sslichen Befunden Culm ann's, Wolff's 7 Meyer 's etc. am Femur zu schliessen ist~ dass auch den spongiSsen Knoehen~ Wirbeln und den zum Kreuzbein verschmolzenen Wirbeln und speGiell den I@euzbeinfliigeln und den abrigen Beekenknochen eine ganze bestimmte, immer wiederkehrende Knochenstructur zn- kommt~ die intrautelin sehon vorgebildet~ quasi ererbt~ durch die statisehe Inanspruchnahme des Knochengerastes und durch die trophisehen Wirkungen der functionellen Reize wahrend der Ent- wiekelungszeit beeinflusst, sich immer in speeifischer Art und Weise ausbildet~ so ist wahl aus den oben citirten Gesetzen schon per deduetionem der Schluss gestattet, dass auch bei patholo- gischen Verh~ltnissen dieser Xnochen sich ganz bestimmte Structur- ver~inderungen herausbilden werden, die dahin gehen, dass die unter andere Belastung versetzten Knochen sieh dieser auoh in ihrer Structur anpassen massen, womit natiirlieh auch die Ver- gnderungen der Knoehenfo~n einhergeht. Wir warden also mit Wolff aueh hier die Difforomit/it als den Ausdruck der fune t ione l l en Anpassung tier Xnoehenfo rm an die ver- ~nder te s t a t i sche I n a n s p r u c h n a h m e des d i f formen Glie- des zu be t r aeh t en be reeh t ig t sein.

Jedenfalls werden bei Ileosacralanchylose~ da die Druckver- h~ltnisse je nach der Zeit des Zustandekommens der Anchylose~ je naeh der mehr oder minder starken StSrung der normalen Statik, je naeh der Dauer des Bestehens der fertigen Anchylose etc. verschieden sind~ in den einzelnen Fallen nicht immer gleiche Bilder zu finden sein. 8oviel darfte als richtig angenommen werden dfirfen~ dass bei zwei unter vollkommen gleichen Bedin-

460 Peters~ Ein Beitrag zur Lehre des coxs.lgischen Beekens

gungen zu Stande gekommenen und verlaufenen F/~llen gleiehe pathologisehe und eben diesen Fb;llen specifiseh eigenthiimliche Struoturver~nderungen beobaehtet werden miissen.

Inwieferne die bei der Synostose mitspielenden Gelenk- und Knochenentziindungen auf die sp/ttere Structur einen Einfluss aus- iiben, oder mit anderen Worten, wie die Transformation die dureh die Entziindungen gesetzten Ver~nderungen der Structur weiter ver/~ndert und inwiefern diese Vergnderungen an fertigen Bildern noeh ersiehtlieh sind, entzieht sieh einstweilen noeh unserer Be. urtheilung. I-Ioffentlieh geben mit der Zeit genaue mikroskopische Untersuchungen aller Stadien der Entziindung sowohl wie aueh der abgelaufenen Proeesse dariiber Aufsehluss.

Es eriibrigt mir nut noeh die StrueturverhNtnisse an den naeh hinten yon der Synostose gelegenen Partien im ttinbliek auf die Transformation zu betraehten. Ich kann mir natiirlioh nleht ver- hehlen~ dass ausser der Untersuehung alter fertiger Stadien aueh die jiingerer der vollkommenen Synostose vorhergehender Stadien nothwendig w~re. Leider sind solche sehr schwer erh~ltlieh. Es w/~re mgglieh, dass an diesen, wo die Transformation noeh keine so bedeutende Umwandlung erzeugt hat, die r der Knoehenmarkbl~;hung eine leiehtere ist. Ebenso wSren genaue mikroskopisehe Bilder yon diesen einzelnen Stadien des Druek- sehwundes des Knorpels und der neben einhergehenden oder sieh daran ansehliessenden rarefieirenden oder selerosirenden Ostitis nothwendig zur vollkommenen Aufklgrung. Die pathologischen Anatomen diirften 6fters in Gelegenheit kommen, diese Anfangs- stadien adhitsiver Entziindung am Ileosaeralgelenk bei schr/tger Vers&iebung des Beekens zu entdeeken nnd zu untersuchen. Ein genauer mikroskopiseher Befund finder sich nur in dem Fall Sp iege lberg (Waldeyer) : ,~Beiderseits starke Zerfaserung der oberfl/iehliehen Knorpellagen, sowie eine Wueherung der t(norpel- zellen, welehe getrabt und gesohwellt erseheinen und nesterweis zusammenliegen, l~eehts stitrker als links. Diese Verb;nderungen entspreehen nun durehaus den Befunden, wie man sie an Knorpeln ehroniseh entziindeter Gelenke maeht. An der linken Seite ist die Entziindung in hiSehst geringem Maasse ausgebildet und wahr- seheinlieh nut eine Folge der dutch die Deviation des Kreuz- beins u. s. w. gesetzten Irritation. Auf der rechten Seite ist sit ganz pregnant und gewiss vial ~lteren D.atums, denn sie hat, wie dies die chronisehen @elenkentziindungen ja h~ufig thun7 sehon

und der Synostose des Ileosaeralgelenkes. 461

zur Sehrumpfung, zur Sclerose des benaehbarten Knoehens ge- ffihrt."

Ferner besehreibt Klein (Meehanik des Ileosaeralgewebes) Befunde yon entzfindliehen Ver~tnderungen der Symphysis saero- iliaea bei /~lteren Personen mit theilweisen Verwaehsungen. Beob- aehtungen der Knoehenstruefur in diesen Prodromalstadien liegen keine vor und doeh w/tren diese yon der hgehsten Wichtigkeit, denn nieht nut in den bereits zu einem Ganzen versehmolzenen, also Ms ein Knochen aufzufassenden Knoehentheilen des Beeken- gewSlbes wird sich einerseits Pression und Verdickung, anderer- seits Knoehenbl~thung geltend maehen und daraus <lie ver~nderte, den anderen Druckverhaltnissen aecomodirte Spongiosastructur re- sultiren~ sondern aueh in den Vorstadien wiirde man sehon an entsprechenden Pourniersehnitten an den ventralen Theilen des Kreuzbeinfliigels und Darmbeins~ Pressung an der dorsalen Bliihung in dem Maasse vertheilt sehen mfissen, dass man diese Befunde Ms Vorl~ufer ffir das der Knoehenanehylose unter den patholo- gisehen Belasgungsverh/tl~nissen statisch gesegzm~tssig zukommende KnoehengeNge anspreehen miisste.

Soviel glaube ieh bereehtigt zu sein~ zu sagen~ dass tier yon N ieo l adon i klar gestellte Einfluss des Markdruekes auf die Transformation des seoliotisehen Wirbels mit gr6sster Wahrsehein- lichkeit auch bei einseitiger Beckenbelastung als maassgebend an- gesehen werden kann und s&eue ieh reich nioht, zu behaupten, dass die allgemein als eine Verschiebung des Hfiftbeins am Kreuz- bein naeh hinten bezeiehnete st/~rkere Hervorragung des Tuberosi- tas ossis ilei und der Spinae posteriores zum grossen Theil n i eh t V e r s e h i e b u n g , s o n d e r n das R e s u l t a t e iner dureh Mark- d r u e k b e d i n g t e n K n o e h e n b l g h u n g ist.

Wenn es aueh nicht in meiner Absieht liegt~ auf eine weit- lgufige Bespreehung tier Entwiekelung ~ter Scoliosen-Lehre ein- zugehen 7 da dies weit fiber den dieser Arbeit gesetzten Rahmen reieheu wiirde, muss ieh doch dieselbe berfihren 7 mieh darauf besehrs 7 den dureh die Arbeiten yon A l b e r t und Nieo la - dnni zur gollendung gebraehten Ausbau kurz zu skizziren. Ni- eo l adon i hat in seinen ersten Abhandlungen die Ansicht ver- treten, dass die Asymetrie und der damit in Zusammenhang stehende Eindruek der Torsion der WirbelkSrper durch fiberm~ssi- ges, auf die Convexits der KSrperh/ilfte besehr/~nktes Waehsthum zu Stande komme. Diese Ansicht liess er sehon in seNer n/~eh-

469 Peters~ Ein Beitrag zur Lehre des coxglgisohen Beckons

sten Arbeit iiber die Arehitectur der kindlichen Scoliose fall en~ insbesondere auf die Einwfirfe A l b e r t s (znr Theorie der Sooliose) hin, welsher nachwies, dass durch die Untersuehungeri iiber die Lage des Emissariums sowie dutch die Einsehaltnng des Zwischen- s t ages der eoncaven Bogen-Epiphyse die Ansicht des Waehsthums der eonvexen I-I~lfte nnhaltbar sei. Die Zunahme der eoneaven Bogenwurzel an L~nge, der eoneaven K/3rperh/tlfte an L/into und Flgohe~ tier convexen K6rperh~lfte an H/She sind keine aetiven Waehsthumsph~tnomene, sondern Resultate der.~Ummodelung '~ des Wirbels.

Dureh N i e o l a d o n i wurde sehliesslieh an tier Hand sehr sch6ner Fourniersehnitte naehgewiesen, dass das die Ummodelung bewerkstelligende Moment im Markdruek zu suchen ist und sis dutch Pressung an der eoneaven nnd B1/thung an der eonvexen Seite zu Stands komme. Dabei bilden die Gelenkforts~tze und das zwisehen ihnen liegende Segmentum interartieulare den fest- stehenden Absehnitt des girbelringes. Die VergrSsserung des Proeessus transversus, in den sieh tier BlS~hungsdruek hinein fort- setzt, liefert den Bowels for die Richtigkeit dieser Annahme. In seiner letzten Arbeit fiber die Seoliose des Lendensegmentes lenkt N i e o l a d o n i unter Anderem die Aufmerksamkeit besonders auf die concaven Bogenwurzeln, in welehen si& am Bodensegment bei gegfall des im Brustsegmente verlS;ngernd wirkenden seheerenden Sehubs einzig und besonders der Markdruck geltend macht. Dieser unermiidliehe Forseher hat dutch diese endliehe Kl~irung der Ver- h/~ltnisse die Basis gesch~ffen~ yon welsher arts bei dem Studium der dutch pathologische Belastung entstgndenen Knoehendifformi- t/~ten weiter gearbeitet werden kann.

Dot bisherige Mangel diesbezfiglieher Speeialarbeiten iiber die Anehylosen des Ileos~eralgewebes verleiht diesen Zeilen sine ge- wisse Bereehtigung. tleeht zu b~dauern ist es, class die seinerzeit yon dem inzwiehen verstorbenen Mar t in i (Hamburg) in Aussieht ge- stellte Monographie fiber Anehylosen nicht ersehien und sind wir ant sin mageres Referat fiber einen yon ihm gehaltenen Vortrag (Cen- tralblatt ffir reed. Wissensehaften 1872. No. 37) angewiesen, gr kommt zu dem Sehlusse, dass bei kn/3&ernen Angylosen, wenn dieselben zu einer so friihen Zeit entstetlen, dass die Entwiokelung tier betreffenden Skeletttheile noch nieht abgeschlossen ist, sieh sine den neu gegebenen statischen VerhNtnissen entspreehende einheitliche Arohitectur der ohne sioh~bare qrenzen zu einem

und der Synostose des Ileosacralgelenkes. 463

Ganzen verschmolzenen Knochen ausbildet~ welehe vSllig yon dem normalen Baup]ane abweiehen kann. Bei vollendeter Entwicke- lungszeit werden je naeh der mehr odor minder normalen Stellung des anchylosirten Theiles entweder die sehon bestehenden Xnoehen- balken verst~rkt oder es entwickelt sieh zun/~chst eine provisori- sehe Osteosclerose, der zur Herstellung der definitiven Arehiteetur ein rareNeirender Process folgt~ durch den die nicht functionirenden Theile der Knochenbalken aufgesogen werden. Der Umbau er- streekt sieh nieht nut anf die Spongiosa der Gelenksenden, sondern auf die ganze Form und M~ehtigkeit des Knoehens.

Die Compaeta lagert sieh zum grSssten Theil auf die be- lastete Seite~ w~hrend auf der unbelasteten bless eine zarte Lage iibrig bleibt. Auch die Spongiosa wandert auf die belastete Seite (Wanderung der MarkhShle bei L~ngenknoehen).

gSs te r hielt in der physikalischen Gesellsehaft in Wfirzburg Juni 1872 einen Vortrag fiber die Arehiteetnr der Anehylosen, worin er haupts~chlich ffir die Anchylosen der Bewegungsgelenke (Hiift- und Xniegelenke) die gesetzm~ssige, auch mit den theore- tischen Linien der graphischen Statik iibereinstimmende Struetur derselben betont und gegen die yon Wolff angenommene Unm6g- lichkeit des Appositions-Wa&sthums bei gleieh bleibender Arehi- tectonik auftritt. Letzterer hat ja bekanntlich in seiner ersten Arbeit 7~Ueber die innere Arehiteetur der Xnochen und ihre Be- deutung ffir die Frage des Xnoehenwachsthums ~ (Yirgow's Arehiv Bd. L) an der Hand seiner Untersuehungen am Oberschenkel- tfnochen-Krahn ~anz gegen die gang und gs Ansichten der Histo- logen nur das interstitielle I(noehenwaehsthum dureh Intussus- ception a]s mSg]ich gelten lassen~ eine Annahme, die nach den Forschnngsresultaten v. Ebner 's und Anderer ganz unhaltbar erscheint.

Wir sehen also schon bei Martini und I~Sster das Trans- formationsgesetz angedeutet, das Wolff dureh Zusammenfassnng der friiheren Publicationen in seiner vollendeten Form (Berlin 1892) wiedergab.

Im Hinbliek auf die Ileosaeralanchylosen also kSnnen die Verl//ngerung und Verbreiterung der hinter der Symphyse gelegenen Partien des I]eurns als Resultat einerseits der Knoehenmarkwirkung ats Knoehenbl~hu~g angesehen werden~ andererseits darf nieh~ ver- gessen werden, dass die Wirkungen vermehrten Zuges in ihren Ver~nderungen am Knoehen sioh /~hnlieh documentiren wie die

464 Peters: Ein Beitrug zur Lehre des eoxalgischen Beckens

vermehrten Druekes. Wenn wir mit der alten Hf i t e r -Volk- mann'sehen Drucktheorie breehen und annehmen, dass vermehrter Druck vermehrte Knochenanbildung, verminderter Druek KnoGhen- sehwund erzeugt, so mfissen wir gleiehzeitig zugeben, dass au~h vermehrter .Zug eine vermehrte InanspruGhnahme der yon ihm be- troffenen Zugbalken des Xnochens bedingt.

Es zeigt sigh dies an nnserem Beispiel sehr deutlich , indem an den Insertionsstellen der Ligamenta vaga, die ja bei der fast einseitigen Lastiibertragung wenigstens bis zum vollkommenen Ab- s&lusse der Synostose eine ganz bedeutend vermehrte Functions- leistung batten, sich miichtigere Compaeta angelegt hat und gegen

diese Stellen einige recht kr/~ftige und gegen die fibrigen Spongiosa der unmittelbar angrenzenden Partien dicker ersdaeinende Zug- balken hinziehen.

Durch diese vermehrte Zugwirkung wird der Effect der Knochenmarkbl/ihung mit seinem die Spongiosa rarefieirenden Ein- fluss im Anfange des Entstehens der Synostose jedenfalls beein- tr~chtigt und werden SpongiosaverMknisse gesehaffen, die auch nach perfecter Simostose , we also die Wirkung der Ligamenta vaga keine so fibertrieben gesteigerte mehr zu sein braueht, wahr- scheinlieh night mehr vollkommen sehwinden. Immerhin ist die Rarefieirung der Spongiosa in den nieht direct vom vermehrten Druck getroffenen Partien deutliGh zu erkennen und giebt speciell die am meisten nach hinten gelegene Pattie der Spin. post. super. mit ihrem aus sehr dfinnen Knochenb/ilkehen bestehenden, sehein- bar vollkommen ungeordneten gesetzlosen Gefiige das Bild des nieht belasteten gebl~hten Knoehens.

Der yon Nieoladoni in seiner letzten Arbeit fiber die Sco- liose des Lendensegmentes ausgesproGhene Satz: ,dass die bedeu- tende Rolle, welche das Mark als druekfortpflanzender Factor bei Form- und Structurst/Srungen der Seoliose spielt, aueh ffir das Verstgndniss anderer Difformit/~ten fruehtbringend sein dfirfte", hat in mir lebhaften Widerhall erweckt und war ffir reich ermunternd, diese racine Ansidat fiber die B1/ihung als Erklgrungsmoment ffir die seheinbare Versehiebung des Ileum naeh hinten auszusprechen.

Wir finden an der Ileosacralanchylose, wie man es nieht deut- liGher wfinsehen kann, auf einer Seite Pressung, auf der anderen B1/~hung, auf der einen Ansammlung yon Compact% auf der anderen Rarefidrung, Resorption.

und der Synostose des Ileosacraigelenkes. 465

Auf mikroskopisehe Einzelheiten kann ieh nieht eingehen, weil mir eigene Beobaehtungen und Erfahrungen darfiber fehlen. . Zweifellos wird sieh die Transformation des Knoehens und die yon v. Ebner in so iiberzeugender Weise naehgewiesene fort- w~hrende Resorption und Apposition aueh noeh in Einklang brin- gen lassen, indem es nieht zweifelhaft ist~ dass die VoN/inge aueh dutch statisehe Druek- und Zugmomente beeinfluss~ sieh in einer bisher unergrfindeten Gesetzmassigkeit abspielen, aus weleher eben ffir jeden Fall yon pathologiseher Belastung die ffir diesen Fall statiseh ganstigsten Verh53tnisse resultiren.

Als meine Ansieht fiber die Knoehenbl/ihung am Kreuzbein- flfigel und den angrenzenden Iteumpartien stfitzende Argumente miiehte ieh anffihren, dass die L/~nge des linken Querfortsatzes des Assimilationswirbels~ der~ wie vorerw/ihnt~ yon dem anchylotischen Flfigelreste deutlich getrennt werden kann, 331/2 ram, der reehte nut 30 mm betritgt~ wghrend der Abstand des oberen Randes des I. Saeralloehes vom Abgang des Proeessus transversus yore Kiirper links 16 ram, reehts 20 mm betr~;gt. Ersteres kann als Blithung, letzteres Ms Pressungsph/tnomen gedeutet werden.

Sehon am vierten Lendenwirbel maehen sieh diese Symptome geltend~ indem der Proeessus transversus links bedeutend breiter ist als rechts (15 mm gegen 10 ram) und die Bogenwurzel links 20 ram, reebts 18 mm Dieke zeigt.

Dass weitere Nessungen an den anehylosirten Partien zum Vergleiehe mit der nieht anchylosirten Seite kein sieheres Kriterium abgeben k6nnen, darauf komme ieh sp/iter noeh zu sprechen.

Ieh will nur noeh anfiigen, dass der Durehsehnitt dureh jenes untersuehte Beeken 4089 der Wiener Sammlung die Riehtigkeit meiner Ansehauung zu stfitzen seheint~ und werde ieh bei der Be- sehreibung des Beekens darauf zurfiekkommen.

Dutch die Verifieirung dieser Auffassung, welehe derzeit noeh, um reich nieht zu unbescheiden auszudrfieken, als ~heilweise hypo- thetis& hinzustellen ist, die aber per analogiam mit der Wirbel- s/rule grosse Bereehtigung zu haben Seheint, werden natfirlieh nieht nur die eoxalgischen, sondern alle sehr~tg versehobenen Beeken tangirt. Es wfirde also aueh die seheinbar abgesehlossene Frage fiber das Nagele ' sehe Beeken neu aufgerollt: wenigstens die Ar- gumentation ffir dasselbe eine etwas andere, naehdem das fiir das secund~re Auftreten der Anchylose als absolut beweisende Sym- pti)m der Versehiebung des ttiiftbeins am Kreuzbein , welches

Archiv L Gyniikologie. Bd. L. rift. a. 31

466 Peters, Ein BeNrag zur Lehre des ooxalgisehen Be@ens

Li tzmann, Ohlshausen etc. so sehr betonten, anders gedeutet werden muss.

Der Streit, ob beim N ~g e 1 e' schen Becken der Kreuzbeinfliigel- mangel oder die Synostose das Prim//re ist, kann etwas zu Un- gunsten der Annahme des prim/~ren Knoehendefeetes versehoben werden. Denn bei den coxalgisehen Beeken, bei denen doeh yon einem angeborenen Defect nieht die Rede sein kann, erstreekt sich dieser nicht nut auf die mit der Synchondrose in Verbindung stehenden Kreuzbeinwirbel~ sondern aueh anf die anderen, tiefer unten gelegenen (wie in unserem Falle besonders deut lich siehtbar). Zweitens fehlt bei den eoxalgisehenBeeken, we doch die Synostose aueh nut durch adMsive Entziindung zu Stands kommt, oft jed- wedes Residuum dieser Entziindung. Sehliesslieh ist die sogenannte Versehiebung als Knochenbl~hung in manehen F~llen zu erkl~ren. Man wird es wohl in Zukunft flit man&e F/s yon sogenannten N/~gele'schen Beeken sehr im Zweifel lassen miissen, ob das fer- tige Becken /~tiologisch so oder so gedeutet werden kann und beide N/Sglichkeiten zugeben miissen. Denn~ aueh wenn anamne- stisch keine Anhaltspunkte fiir eine dagewesene Entziindung vor- handen sind, kann eine solehe in den Entwieklungsjahren sehleichend und ohne Residuen abgelaufen sein~ und kann dig daraus ent- standene Anchylose sowohl den Waehsthumsstillstand tier einen greuzbeinh~lfte an und fiir sich, als auch in Folge der sich an- sehliessenden unglei&en Belastung Ern/~hrungsbehinderung (Com- pression der Vasa nutritiva), Verdichtung, Pressung und Versehm/~- lerung bedingen.

I~s werden, wie dies ja auch Sehauta in seiner grossen Beekenarbeit durehfiihrt, die beiden Gruppen: angeborener Defect einerseits~ Entziindung des Ileosaeralgelenks mit vorzeitiger Syno- stose andererseits strenge auseinander gehalten werden miissen~ doch wird man es~ meiner Ansicht naeh 7 manchem N~gele'sehen und vollkomenen die !V[erkmale eines solchen tragenden Becken nicht mehr ansehen kiSnnen~ o b es der einen oder der anderen Ursache seine Entstehung verdankt.

Es nimmt diese Auffassung einen vermittelnden Standpunkt zwischen den beiden Ansiehten hie Thomas etc., hie Ols- hausen etc. ein, fussend auf der unleugbaren Thatsache, dass die fiir das N~gele'sehe Becken als charakteristisch bezeiehneten Ver- h//ltnisse am Kreuzbeinfliigel und der Hiiftkreuzbeinfuge aueh auf andere Weise~ ohne prim~ren Defect, wie z. B. beim coxalgisehen

trod der Synostose des Ileosacralgdenkes. 467

Beeken zu Stande kommen und daraus dieselben Beekenformen resultiren kSnnen.

Wenn man bedenkt, dass in den meisten dieser F~ille ent- weder sehon yon den ersten Gehversuehen an oder do& im jugend- lichen Alter der dnseitige Rumiofdruek seine Wirkung auszutiben beginnt, also dnen nieht entwickelten oder sonst nieht fertigen Kreuzbeinfltige] vorfindet, wenn man weiter bedenk{, dass dieser einsdtige Druck in demselben Maasse, als er auf den Kreuzbein- wirbel hemmend und oomprimirend ein~virkt, auoh die weniger widerstandsf/ihigen Xnorpellager der Gelenkflgehen trilft und auf diese bei jedem 8ehritte wie ein Trauma einwirkt, ist die Annahme nieht yon der Hand zu weisen, dass die der adh/isiven Gelenk- entziindung folgende Synostose oft schon sehr friihzeitig die beiden Knochen in eins vereinigen wird. Diese synostosirte Knochenpartie w~tchst nun mit der weiteren Entwiekelung des K6rpers, wenn aueh unter pathologiseher Belastung fort. Die mehr belasteten Theile der Synostose werden gegen die weniger belasteten an Wa&sthum zuriiekbleiben. Ausserdem wird das Knoehenmark dem Drueke ausweiehend~ sCellenweise Knoehenbl/~hung bewirken. Es entsteht daraus eine atypische Knochenform, die einen Ver- gleich mit der anderen BeckenMlfte nieht zulgsst. Letztere zeigt bei manehen eoxalgisehen oder anderswie einseitig bdasteten Beeken Zeichen yon Atrophie. Es kSnnen daher vergleiehsweise Messungen zwisehen links und reehts zur Beurtheilung, ob eine Verschiebnng des Hiiftbeins am Krenzbein vorhanden oder nieht, nur yon sehr geringem Werthe, wenn nicht werthlos sdn. Als Beweis hierfiir seheinen mir die Differenzen in den Angaben der einzetnen Autoren fiber diese Maasse in horizontaler und sagittaler Riehtung za dienen. Eine seheinbare Versehiebung, richtiger Hin- ausdrb;ngung..der naeh hinten liegenden Hiiftbeinpartien ist yon vielen Faetoren abMngig, wie Form und GrSsse der urspriinglieh vorhanden gewesenen Gelenkfl/~ehen, Breite des vorhanden ge- wesenen Kreuzbeinfliigels, Alter des Individuums, als die Syno- stose fertig war, Energie des Knoehenwachsthums, der in den ein- zelnen P/illen nieht immer gleiehen Druekrichtung tier Belastung etc. Es bleibt daher niehts anderes iibrig~ als dies als eine variable GrSsse hinzustdlen und fiir jeden Fall zu individualisiren.

Wenn man eine wirkliche Verschiebung des Hiiftbeins am Kreuzbein annehmen wollte, so k//me das einer Art Subluxation des Gelenkes gleich und miisste l~aan wohl wenigstens eiumal an

31"

488 Peters~ Ein Beitrag zur. Lehre des eoxalgischen Beckons

der vorderen Seitc der Synostose irgend eine stufenartige Ver- sehiebung naehweisen k~Snnen. Eine solehe ist abet bislang in keinem Palle vorhanden gewesen. Abgesehen davon ist eine solche Subluxation bei der gegenssitigen Verzahnung beider gelenkfl~iehen und dem ungemein starken Bandapparat eine gewagte Annahme. Nan kSnnte aneh allenfalts das sine gelten lassen, dass dutch die abnorme Belastung die giehtung des schon anehylosirten oder im Anehylosiren begriffenen Kreuzbeintliigels nach hinteri abgelenkt wird nnd dadurch alas Hiiftbein welter nach hinten wandert, jsdo& snt- sprieht dies thats~ehlich nieht den Befunden, indem die Fliigel- reste zwar in sieh eomprimirt, jedoeh nieht nach hinten ausgebogen erscheinen. Es widerspr/tehe dies aueh den herrsehenden Ansichgen fiber die Druckiibertragung veto Kreuzbein auf das ttiiftbein.

Es fiihrt uns dies auf die etwas complicir~en Fragen der Neehanik im Ileosaeralgelenk und der Rumpflastiibertragung dureh's Bseken auf. die Unterstiitzungss~ulen tier Oberschenkel, Themata, die eingehend zu bespreehen uns zu weit Nhren wiirde, und die ja schon zur Geniige bearbeiteg sind.

Lusehka~ Aeby, W. A. Freund haben schon die dutch It. Mayer dem Ileosaer~lgelenk zugesproehene gesetzmassige Nechanik~ die in meiner Ansieht n a g mehr theoretiseh als Nat- s~ehlieh allgemein zutreffenden Bewegungen in diesem Gelenke bestehen 'soll, auf das riehtige 5Iaass reducirt und spricht auch die Incongruenz~ dis man bei Durchsieht vieler Kreuzbeine an .den Fades auriculares vorflndet, dafiir, dass es sieh um eine emfache Verzahnung handelt, welehe die Rotationsbewegungen der horizon- talen Wippe mn die in den .Widerlagern der Superficies am Kreuz- bein ruhenden Zapfen des Hiiftbeins auf das geringste Maass be- sehr~nkL

Der u Kle in ' s , dureh Leiehenexperimente die Mayer- sche Theorie wieder zur Geltung zu bringen, muss wegen der nieh~ ganz einwandsfreien Anordnung der Versuge als misslungen er- M/~rt werden.

Die belastete Symphysis saeroiliaea gestattet zweife[los nur minimale l~otationsbewegung, gewiss aber keine Yersehiebung der Gelenkflgehen gegeneinander. Es ist also aueh aus anat0misehen Griinden eine solehe hSchst unwahrseheinlieh~ ganz abgesehen da- ,on, class b ei einseitiger Belastung die die Superficies senkreeht ~reffende Last die gerzahnung, eher verst~rken als loekern muss.

Die dureh Bar d ele ben na&gewiesene senkreehte Anordnung

und der Synostose des Ileosaeralge!enkes. 4~69

tier Spongiosab~lkehen der Kreuzbeinfliigel an deu Superficies sprieht jedenfalls fiir eine senkreehte Lasttibertragung.

Naeh diesen Auseinandersetzungen fasse ieh meine Ansieht in naehstehenden S/itzen zusammen:

Eine Versehiebung des I leum am Sacrum ist unter normalen Verh/~ltnissen aus anatomisehen Griinden nut im min imals ten Maasse mSglieh.

Neben ioathologiseher e insei t iger Belas tung ilst die- selbe Wegen der noeh di ree teren und senkrech ten Be- las tung der Gelenkfl~ehe noeh unwahrscheinl icher .

Das st/~rkere Hinausragen der Tuberosi tas ilei l~sst sieh ungezwungen ~hnlieh wie die Ver~;nderungen an der seol iot isehen Wirbels~ule dutch Knoehenmarkbl~hung erkl~ren.

I l eosae ra l synos tosen zeigen ~hnlieh wie Anehylosen an anderen Gelenken eine den abnormen s ta t isehen Ver- h~l tnissen angepasste Knochens t rue tu r und lb;sst sich gewiss fiir manehe derselben, wenn sic lange genug als fer t ige Anehylosen .bestanden, das Wolff 'sehe Trans- format ionsgese tz anwenden.

Die scheinbare Versehiebung des I leum n~eh riiek- w~irts (Knoehenmarkbls ist~ weil in allen pr/~g- nanten F~illen mehr oder minder zu beobaehten, eine yon der Transformat ion quasi gesetzm/tssig bedingte Erseheinung.

Die scheinbare Vers. ehiebung des I leum naeh h in ten ist wahrsehe in l ieh kein Kri ter ium fiir das seeunds En ts tehen der Synostose bez. das prim~re Vorhanden- sein eines Kreuzbeindefeetes .

Dureh die vorstehenden Auseinandersetzungen ist die Riehtig- keit der neuen Theorie fiber die scheinbare Verschiebung des Ileum naeh hinten vielleieht noeh nieht genfigend fundirt und haben diese Zeilen zum Theil nut den Zweek 7 zu weiterer diesbeziiglieher For- sehung anzuregen. Ieh hoffe 7 dass es mir m6glieh sein wird, weitere Belege fiir die Riet~tigkeit meiner Annahme in Zukunft beizubringen.

470 P e t e r s , Ein Beitrag zur Lehre des coxalgischen Beckens

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