Aus dem Herzogl ichen L a n d k r a n k e n h a u s e zu Coburg. (Di rek tor :

Prof. Dr. C o l m e r s . )

Ein Fall von transventrikul~rer Choledocho-Duo- denostomie bei (iallensteinen. (Bei tumorartiger Anschwellung des Pankreas und Sarkom der linken

Achselh6hle.) Von Karl Schmidt, Assistenzarzt.

Im fo lgenden soll ein Fall yon Ga l l enb l a sene rk rankung ver-

6ffentlicht werden, der in Bezug auf Pa thogenese , Kompl ika t ionen

und opera t ive Behandlungsweise ganz e igenar t ig dasteht . E r

wurde im Herzogl. L a n d k r a n k e n h a u s e Coburg operier t und ich ha t te Gelegenhei t , He r rn Prof. Dr. C o l m e r s dabei zu assi-

stieren.

K. St., Lehrer, 6I Jahre alt, aus Coburg. A n a m n es e: Mutter im Kindbett gestorben, ihre Schwestern

erreichten alle ein hohes Alter. Vater an Wassersucht gestorben. Von seinen vier Geschwistern starb die ~lteste Schwester mit 5o Jahren an Lungenentziindung, der 5.1teste Bruder an einer Lungentuberkulose, der zweite Bruder mit 42 Jahren nach 5.hnlichen Verdauungsst6rungen wie beim Patienten selbst und die jtingste Schwester mit 31 Jahren all Lungentuberkulose, die sie angeblich in ihrer ]Lhe akquiriert hat.

Der Patient soll im Alter yon 6 Jahren an Croup erkrankt ge- wesen sein, ein Jahr spSter wurde er yon Ziegenpeter befallen.

Mit 19 Jahren traten zum erstenmal Magenkrf.mpfe auf, beson- ders nach reichlicher Mahlzeit. Sie stellten sieh namentlich in der Herbstzeit nach Genu[3 ~on schweren Speisen ein und hielten un- gef/ihr 1/o--i Stunde an. Zun~chst in dumpfem Druck in der Magen- grube mit gesteigerten lebhaften Schmerzen sich 5ul?,ernd, klangen sie allm~.hlich wieder ab und waren mit Stuhlbeschwerden - - ,,hartem dunklen Stuhl" - - verbunden. Damals wurde der Patient nach Kon- sultation eines Arztes mit Schr6pfk6pfen auf die schmerzhaften Stel- len und diS.tetischen Mal3nahmen behandelt.

Infolge dieser stfindigen Beschwerden stellte der Patient die verschiedensten Versuche an, um den Schmerzen entgegenzutreten.

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So nahm er unter anderem oft wShrend der Schmerzen Mahlzeiten zu sich; darauf verschwanden die Schmerzen voriibergehend, um hinterher um so intensiver wieder aufzutreten. Auch warme und kalte Getr/inke, die der Patient abwechslungsweise zu sich nahm, ver- schafften ibm keine Besserung. Sptiter kam der Patient dahinter, dab 15.ngeres Niichternbleiben und m/il3ige Mahlzeiten die Anf/ille und Schmerzen vertrieben. Ob er in der Jugend wiihrend dieser Anf/ille einmal gelb gewesen ist, weil5 der Patient nicht mehr genau anzugeben. Zum Teil sind diese Magenkriimpfe mit B15hungen und Verhaltung yon Winden einhGrgegangen.

In der Zwischenzeit, die auf diese Krankheitsperiode folgte, soll der Patient nie ganz gesund gewesen sein, st/indig etwas ge- kr/inkelt, und nach Aussagen ihu behandelnder Arzte an Magen- geschw(ir gelitten haben. Einige Versuche wegen dieses Leidens in Naturheilanstalten Hilfe und Heilung zu finden, waren ebenso er- folglos als alle anderen schon friiher erprobten Heilungsmethoden.

Den Beginn seiner jetzigen Krankheit will der Patient in sein 3o. Lebensjahr zuriickverlegen. Es traten in der l i n k e n Bauch- seite anfallsweise sehr intensive Schmerzen mit Ziehen in der Magen- gegend auf und es bestand dauernd 1/istige Verstopftmg. l)er Stuhl- gang war w/ihrend dieser Zeit so ,,hart wig Stein" und deutlich schwarz gefiirbt. W/ihrend dieser Anfiille war der Patient so ge- schwacht und heruntergekommen, dab er kaum eine Treppe zu steigen imstande war. Auf eine Abftihrkur mit Schrotbrot, Obst, Abh/irtung durch kalte Abreibungen usw. stellte sich wieder normaler Stuhlgang ein; der Appetit wurde wieder besser und die Schmerzen lieBen nach. Auch nahm das K6rpergewicht, das sich vermindert hatte, wieder zu. EinG zweite 5.hnliche Kur hatte das gerade Gegen- ~eil zur Folge. Seine wiederholte Zuflucht zu Naturheilkundigen, die ihn mit Massage und DiM behandelten, zeitigte keine Linderung, sondern vielmehr eine Verschlimmerung des I.eidens.

Auf eine 19o2 in der Wiirzburger Medizin. Klinik durchgefiihrte Behandlung angeblich wegen I) ickdarmkatarrh folgte eine Abmage- rung.

Im Friihjahr I9o4 ging-der Patient nach Erfurt zu einem Spezial- arzt ftir Magen- und Darmerkrankungen, der eine Magenunter- suchung mit Magensp/.ihmg vornahm und dabei einen Oberschul3 yon SS.ure, Magensenkung und Muskelschwiiche des Magens konsta- tierte. Es wurden ihm strenge DiS.tvorschriften und Karlsbader Miihl- brunnen verordnet. Der Stuhl wurde nun ganz breiig, unregelm/il3ig: teilweise Durchfalle.

Ein Versuch im Herbst desselben Jahres wiederum bei einem Spezialisten in Stuttgart, der ein nicht ausgeheiltes Magengeschwtir diagnostizierte, hatte ebensowenig durchgreifenden Erfolg. Die Be- handlung bestand in DiS.tvorschriften, nach welchen zum erstenmal

Ein Fall yon transventrikul~rer Choledocho-I)uodenostomie usw. 277

Zucker im Urin auftrat, der aber bald wieder verschwand. Die Ver- stopfung nahm daraufhin wieder zu.

In der Medizin. Klinik zu Erlangen wurde eine aus gemischter Kost und viel Gemtise bestehende Di/it verordnet und auBerdem eine Behandlung mit Kugelmassage durchgefi~hrt. Blutuntersuchung: rote Blutk6rperchen erheblich vermindert, die I,eukocyten dagegen nicht nnerheblich vermehrt. Das Resultat der ungef~ihr dreiw6chent- lichen Behandlung in der Klinik war als des bisher beste anzusehen. I)as K6rpergewicht nahm yon Tag zu Tag zu und es trat bis ungefS.hr 1914 eine entschiedene Besserung ein. Der Stuhl war wS.hrend dieser Zeit zwar fest, abet doch regelmS.13ig.

Vor Kriegsausbruch im Jahre I9I 4 erfolgte auf eine anfangs noch geringe Gewichtszunahme eine, wenn auch langsame, so doch stetige Abnahme des K6rpergewichts mit einem Gefi.ihl der V611e im Leibe, besonders nach dem Mittagessen. Brechreiz oder gar Er- brechen traten aber dabei nicht in Erscheinung. Nach dieser Zeit kam bis August des Jahres ]9i5 eine Periode, in der sich das l.eiden so ziemlieh latent verhielt, doch gesellten sich in diesem Jahre Driisenschwellungen in der linken Achselh6hle dem Leiden hinzu, die langsam abet st~indig sich etwas vergr613erten, denen aber der Patient welter keine Bedeutung zumaI3. Des K6rpergewicht nahm weiterhin ab, was dem Patienten Veranlassung gab, im November des gleichen Jahres eine R6ntgenuntersuchung seines Magens vornehmen zu lassen, wobei eine w.~rlangsamte Entleerung des Magens und des Darmtraktus - - erst nach 3mal 24 Stunden - - Vergr613erung der Leber und Milz festgestellt wurden.

Im Januar I916 (bei einer abermaligen Durchleuchtung im Kreis- krankenhaus zu Sonneberg~ waren auf der R6ntgenplatte Residuen eines friiheren abgeheilten Magengeschwi.irs als wahrscheinlich an- genommen worden.

Einen Monat spiiter, im Fcbruar, trat zum erstenmat Gelb- f~irbung des Gesichtes, der Schleimh/iute, der Skleren, sowie des ganzen K6rpers auf. Der Stuhlgang wurde yon dieser Zeit an mit einemmal fast weig. Des Gespenst der Fettstiihle trat zum ersten- mal in Erscheinung und brachte mit einelmnal etwas mehr Licht in das bisher stets verschleiert gebliebene Krankheitsbild. Der Appetit wurde in dieser Zeit noch geringer. Nachdeln zum erstenmal Schmerzell in der r e c h t e n Seite aufgetreten waren, kam der Patient, da die Gelbfiirbung immer intensiver wurde, nach etwa IL:e Wochen in das Herzogl. Landkrankenhaus Coburg.

S t a t u s p r a e s e n s. Groger ziemlich abgemagerter Mann mit schlaffer trockener Haut. Ikterus der Skleren und des ganzen K6r- pets. Die Pupillen sind gleich weit und reagieren auf Lichteinfall und Konvergenz gut. Die Gesichtsinnervation gleichm~gig. Am Halse keine druckempfindlichen Dri.isenschwellungen zu ftihten. Die

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Zunge feucht, in den mittleren Partien belegt. Der Thorax gut ge- w61bt. Beide Supraclaviculargruben etwas eingezogen. In der linken Achselh6hle linden sich zwei gut verschiebliche, geschwulstartigc, mit der Unterfl/iche nicht verwachsene, scharf umgrenzte, sich derb und hart anfiihlende Lymphdrtisenpakete, deren oberes direkt in der Achselh6hle gelegen, ungef/ihr die Gr6B.e eines Apfels erreicht, w/ih- rend das untere, deutlich davon getrennte, viel kleiner, etwas tiber haselnul3groB ist.

Lungengrenzen an normaler Stelle, rechts vorne unten: unterer Rand der 6. Rippe, links wegen C'bergang in die Ilerzd~impfung schwer abzugrenzen, hinten in der H6he des I I. Processus spinosus. Respiratorisch gut verschieblich, normaler Perkussionsschall. 13ei der Auskultation leises, weiches Vesikul/iratmen ohne st6rende Nebenger~iusche. Der Stimmfremitus auf beiden Seiten gleich, nicht verst~irkt. Das Ilerz in seinen Grenzen normal konfiguriert. Abso- lu te Herzd~impfung nach rechts: linker Sternalrand, nach links: ein Querfinger innerhalb der Brustwarze; relative Herzd/impfung nach rechts: rechter Sternalrand, nach oben: oberer Rand der 3. Rippe, nach links nicht deutlich abzugrenzen, ungef~ihr io cm yon der Median- linie. Der Spitzenstog zwischen der 4. und 5. Rippe deutlich zu fiihlen und etwas hebend. Herzt6ne leise, aber rein, klingender zweiter Aortenton. I)er Puls war bei der Einlieferung etwas beschleunigt und ffihlte sich hart an, 8o. Temperatur 36 Grad, ging dann iu die H6he bis fast 37 Grad am Tage der Operation.

Die ganze untere Partie des Brustkorbes etwas vorgetrieben, besonders der Raum im epigastrischen Winkel und im rechten Hypo- chondrium. Der I,eib iiberall welch und gut eindrCtckbar; nirgends sehr druckempfindlich. Leber deutlich vergr6Bert. Der untere Rand riickt in der Mamillarlinie fast zwei Querfinger unter den Rippen- bogen. Auch in der Leber- und Magengegend nirgends besondere Druckempfindlichkeit. Nur bei tiefer Einatmung in der Herzgrube auf Druck bei der Palpation angeblich Schmerzen. Der Bauch ziem- lich gespannt, der Perkussionsschall an den abh~ngigen Teilen beider- seits gedampft. Die DSmpfung zeigt bei der Atmung nut geringe Verschieblichkeit und ~indert sich bei Lagewechsel. Milz palpabel und iiberragt in der linken vorderen Axillarlinie etwas den Rippen- bogen in der H6he der 9. bis II. Rippe. Die Milzresistenz etwas mehr als fingerbreit yon der linken Lebergrenze entfernt. Das iibrige Abdomen fiihlt sich weich an und ist ohne Besonderheiten. In der Inguinalgegend beiderseits zwei ungef/ihr walnul3groge geschwulst- artige Hervortreibungen, rechts etwas mehr als links. Dieselben sind gut abgegrenzt, weich und treten bei ttustemst6gen starker hervor. Beides sind Leistenhernien, die der Patieut schon geraume Zeit hat und die ihm bisher noch keine sonderlichen Beschwerden gemacht haben. Reflexe gut auszul6sen und vielleicht etwas gesteigert. Urin

Ein Fall von transventrikulftrer Choledocho-Duodenostomie usw. 279

frei von Zucker und Eiwei[3, enth~It abet nach der Gmelinschen Probe reichlich Gallenfarbstoffe, ist yon bierbrauner Farbe und gibt beim Schiitteln einen gelben Schaum. Die Urinmenge bewegt sich in den ersten Tagen zwischen X lOO und ~5oo ccm pro Tag, das spezifische Gewicht schwankt zwischen Ioe4 und IO26. Der Stuhl ist grauweilSlich, lehmig, stinkend, enth~ilt nicht die geringste Gallen- fiirbung.

D i a g n o s e: Chronischer Choledochusverschlul3 durch Gallen- steine u n d e v . Miterkrankung des Pankreas. Geschwulst der Achsel- drtisen.

Dem Patienten wurde zur sofortigen Operation geraten und die- selbe nach griindlicher Vorbereitung, besonders therapeutischer In- angriffnahme des tIerzens, am 3. Tage nxch seiner Einlieferung au> gefiihrt.

O p e r a t i o n am 7. I I I . 1916 (Prof. C o l m e r s ) in Laudanon- Scopolamin-A.thernarkose. Querer Einschnitt in H6he der 9. Rippe durch den rechten Rectus abdominis, die Mittellinie und einen Teil des linken Rectus. Nach Er6ffnung der Bauchh6hle liegt die glatte, augenscheinlich sehr gestaute Leber vor. Die Gallenhlase stark ge- fiillt, ebenso der Choledochus. Hinter dem Duodenum fiihlt man den Kopf des Pankreas. Am Kopfe des Pankreas ein derber, h6ckeriger. iiberwalnul3grol3er Tumor. Es wird zuniichst die Gallenblase durch Aspiration entleert. Nach Entleerung fiihlt man in derselben deutlich Steine. Unter diesem Befunde erscheint es zweifelhaft, ob es sich um einen Gallengangsverschlul3 durch Steine und nachfolgender Pankreatitis handelt, oder um eine b6sartige Neubildung am Pan- kreaskopf neben Steinen. Nach dem Palpationsbefunde erscheint das letztere wahrscheinlich. Da wegen des Vorhandenseins der bis in den Cysticus reichenden Steine eine Cholecystenterostomie untunlich er- scheint, wird eine Choledochusduodenumanastomose beschlossen, und zwar auf transventrikul~irem Wege. Zu diesem Zwecke wird der Magen an der Vorderwand dicht oberhalb des Pylorus er6ffnet und mit einer gekri.immten Gallensteinzange ein feines Gummirohr ein- geftihrt bis an die obere Duodenalwand. In der Gegend des oberen Duodenumbogens wird die vordere Wand des Choledochus, nach- dem dieser durch Punktion festgestellt ist, dutch eine Haltenaht ge- fal3t und ge6ffnet. Das durch die Duodenalwand, welche auf der vorgeschobenen Zange incidiert ist, durchgezogene Rohr wird nun- mehr in den Choledochus eingefiihrt und das Duodenum an diesem durch zwei Katgutn~ihte befestigt. Das Gummirohr, durch das die Galle nach augen abfliegen kann, wird innerhalb des Duodenums mit einem seitlichen Fenster versehen, um post operationem kiinst- liche ErnS.hrung bewerkstelligen zu k6nnen. Sodann Ausl6sung der erkrankten Gallenblase mit den Steinen. Das Cysticusende erscheint yon normalerWeite und augenscheinlich nicht ver~indert. ZweiTam-

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pons neben die Nahtstelle, neben Choledochus und Duodentnn ein- gelegt. Tampon auf den Cysticusstumpf und in das Gallenblasenbett. Drainage.

Die Ausgangsstelle des Gummirohres wird nach W i t z e 1 iiber- n/iht und links neben der Mittellinie nach Fixation herausgeleitet. Bereits w~ihrend der Operation 1/iuft die Galle gut aus dem R6hrchen ab. VerschluB der Bauchh6hle in Etagen. Katgutn/ihte des Unter- hautzellgewebes, Seidenmatratzennaht durch den rechten Rectus. I tautklammern. Herausleitung der Tampons und des Drains aus dem rechten Wundwinkel.

K r a n k h e i t s v e r l a u f : Gut. 7. I I I . , am Tage derOperation, 2 intraven6se Kochsalzinfusionen von je 80o und Ioooccm mit je 4o Tropfen Digalen. Temp. abends 37,8, Puls 8o. Kein Erbrechen. Galle flieBt gut aus dem R6hrchen ab.

8. I I I . Wiederum 2 Xochsalzinfusionen intraven6s yon je 800 und Iooo ccm mit je 20 Tropfen Digalen. Temp. morgens 37,5, abends 37,6. 2 Kamilleneinl~iufe. Aus dem Rohr laufen 575 g (;allenfliissig- keit gut ab.

9- I I I . Temp. friih 37,7, mittags 12 Uhr 38,3. Wiederum 2 Ka- milleneinl~.ufe. Patient fiihlt sich etwas schwach, jedoch durchaus wohl. Verband etwas durch. Befinden gut.

io. I I I . Galle flieBt wieder aus dem R6hrchen gut ab, jedoch nut noch 45 ~ g. Urin enth~ilt noch etwas Gallenfarbstoff. Ikterus verschwindet, Verband stS.rker durch. Digalen welter per os. Patient ftihrt ab.

i2, I I I . OberflS.chliche Erneuerung des Verbandes. Rohr und Tampons, die locker sitzen, bleiben liegen. Wunde sieht gut aus. Stuhl beginnt sich langsam zu f/irben. Ikterus nur noch gering.

14. I I I . Entfernung des gr6gten Teils der Hautklammern. Ent- fernung des Tampons, die stark verklebt, etwas gallig durchtrfinkt sind und etwas riechen. Urin enth/ilt noch etwas Gallenfarbstoff.

I8. I I I . Entfernung des Gummirohres, ICrneuerung der Tampons, die lockerer sitzen und weniger durchtr/inkt sind. Ikterus der Haut und der Skleren nut noch angedeutet. Verband nur wenig dutch.

2o. I I I . Verband zwei Tage trocken. Letzte Klammern werden entfernt, Wundtrichter verkleinert sich. Stuhl regehn/il3ig, leicht gefS.rbt.

25. I I I . Wunde verkleinert sich weiter, leichte Tamponade, Verband. Urin ist frei yon Gallenfarbstoff.

28. I I I . Pat. ftihlt sich wohl, steht zum erstenmal auf. K6rper- gewicht nimmt wieder langsam zu. Stuhl regelm/iBig, leidlich gef/irbt.

3I. I I I . Wunde geheilt, nur noch kleine Granulationen. Pat. bleibt zu seiner weiteren Erholung auf eigenen Wunseh noch im Krankenhause.

Nach mikroskopischer Untersuchung des nach kleiner Probe-

Ein Fall yon transvenfrikul~.rer Choledocho-Duodenostomie usw. 28 t

incision am 25. V. exstirpierten kleinen Tumors wird der Versuch gemacht, den gr613eren durch eine Serie yon I2 R6ntgentiefenbestrah- lungen zu behandeln, die aber nicht das zu erwartende Resultat zeitigten. Der Tumor zeigte keine Neigung zur Verkleinerung, son- dern blieb gleich groB, ja man hatte fast den Eindruck, als ob er sich noch vergr6Bert h~tte.

Nachdem sich der Patient noch einige Zeit gut erholt, an K6rpergewieht zugenommen hatte, wurde am 22. IX. i916 die Total- exstirpation des Tumors vorgenommen:

In LokalanS.sthesie Schnitt parallel und nach aul3en yore Rande des Pectoralis. Abl6sung der IIaut nach vorn und hinten. Auf die Mitre des Schnittes wird ein sich nach hinten erstreckender Schnitt gesetzt (T-Schnitt), welcher die Narbe der frtiheren Excision und den kleinen, neben dieser befindlichen .Itautgeschwulstknoten umkreist. Freipr/iparieren der Geschwulst, Ausl6sen der AxillargefS[Se und Nerven, hinter denen sich der Tumor nach riickwS.rts und innen er- streckt. Die ~iul3ere Partie des Pectoralis major und der vordere Rand des Latissimus sowie der gr6Bte Teil des Pectoralis minor werden im Zusammenhang mit der Geschwulst fortgenommen. Sorgf:,iltige Blutstillung. Silkwormnaht. Drainage durch Gummirohr. Schienen- vcrband in Flevationsstellung des linken Armes.

25. IX. Oberfl~ichliche Erneuerung des Verbandes. Entfernung einiger N~ihte. Wundbereich leicht ger6tet. Gute Sekretion nach augen. Verband stark durchgetr~inkt. Rohr und Tamponade bleiben liegen.

a 9. IX, Entfernung der iibrigen NS, hte. I,eichtes Infihrat an der Thoraxwand nach unten. Feuchte VerbS.nde.

I. X. Riickgang des Infiltrats. Wunde sieht gut aus. 1st in Heilung begriffen. Drainage entfernt.

S . X . Wunde fast geheilt. Nur noch kleine Granulationen. Trockener Verband.

Die n<)chmalige mikroskopische Untersuchung im Pathologischen Institut der Universitiit Jena hat die erste Untersuchung des kleinen Tumors ergS.nzend best~itigt, und es ist wiederum ein unpigmentiertes Melanosarkom besonders b6sartiger Natur festgestellt worden.

Fassen wir die wichtigsten Symptome dieses interessanten Krankheitsbi ldes noch einmal nS, her ins Auge, so l inden wir:

I. Schon in die friihere Jugend zuri ickreichende Magen- krS.mpfe, die anfallsweise auf t ra ten und periodisch wie- derkehr ten.

2. Intensive Schmerzen in der linken Bauchseite mit Stuhl- vers topfungen und B15,hungen.

3. Einen langsamen und stetigen KrS, fteverfall mit deutl icher Kachexie.

282 SCHMIDT

4- ~Einen seit kurzer Zeit einsetzenden Ikterus verbunden mit acholischen Stiihlen.

5. Eine Vorw61bung der unteren rechten Thoraxapertur bei AusschluB einer yon den Lungen oder den Pleuren aus- gehenden Verdr/i.ngungsursache.

6. Koliken ohne Steinabgang. 7-Eine geschwulstart.ige Neubildung in der linken Achsel-

h6hle. Unter Beriicksichtigung dieser Krankheitszeichen lassen sich

folgende M6glichkeiten mit ziemlicher Sicherheit annehmen: I. Eine selbst/indige Gallenblasenerkrankung kombiniert mit

Pankreastumor und Metastasen in der Achselh6hle. 2. Prim/ire Gallenblasenerkrankung, die unbemerkt ohne er-

kennbare Erscheinungen geblieben ist, mit sekund/irer Pankreatit,is und zuf/illig und unabh/ingig davon Neubil- dung der Achseldrfisen.

3. Alte selbst/indige Gallenblasenerkrankung, selbst/i.ndige Pankreaserkrankung (Carcinom), selbst/indige Neubildung der Achseldriisen.

Um in den Fall etwas mehr Licht zu bringen, erschien es angezeigt, dem am 25. Mai exstirpierten kleinen Tumor der Achselh6hle und dessen mikroskopischen Untersuchungsresultat n/ihere Beachtung zu schenken. Herr Prof. Dr. R 6 s s l e , Jena, hatte die Liebenswiirdigkeit, uns fiber den mikroskopischen Be- fund folgendes mitzuteilen:

,,Es handelt sich um eine recht eigentiimliche b6sartige Ge- schwulst, deren Benennung und Ableitung schwierig ist. Eine Lymphosarkomatose, aber yon der besondel'en Art, da[3 die Zellen mehr als die Abk6mmlinge von Reticulumzellen als von Lympho- cyten angesehen werden mtissen. In Schnitten aus dem Tumor der Achselh6hle sind zahlreiche Mitosen. Gelb sind insbesondere nekro- tische Teile der Geschwulst gef/irbt. Mikroskopisch ergibt sich in den gmBen Zellen Melanin, so dab das Ganze im wesentlichen den Charakter eines unpigmentierten Melanosarkoms hat. Manches spricht auBer dem Pigment dafiir."

Nach diesem Untersuchungsergebnis konnte kein Zweifel mehr bestehen, dab die in der Achselh6hle seit ungef/ihr zwei Jahren aufgetretenen Neubildungen b6sartiger Natur sind.

Es wird also hier die Frage often bleiben m/.issen, inwieweit

Fin Fall yon transventrikul~.rer Choledocho-Duodenostomie usw. 283

die Sarkombildung mit der Pankreatitis in Beziehung steht. Am wahrscheinlichsten dtirfle die Annahme sein, die unter 2 gestellte Diagnose als die richtige anzusehen, daB. es sich also um eine prim~ire Gallenblasenerkrankung handeh, die eine Reihe yon Jahren unbemerkt ohne deutlich erkennbare Erscheinungen ge- blieben ist, mit sekund/irer Par/kreatitis und um eine zufS.11ige Neubildung sarkomat6ser Art in der Achselh6hle.

Nach K e h r ist die H/iufigkeit, mit welcher das Pankreas in- folge Cholelithiasis erkrankt, sehr auffallend. In I64 yon ihm beobachteten F~llen yon Gallensteinerkrankungen ist in 37 der- selben, also in ca. 22 Proz., yon Schwellung, Verdickung, Knt- ziindung und Fettgewebsnekrose im Bereich des Pankreas die Rede. Die Kenntnis der Erkrankung der Gallenblase und ihrer Beziehungen zu den Erkrankungen der Nachbarorgane, beson- ders des Pankreas, verdanken wir den Arbeiten von B i i n g e r, B a r r e l , K i i m m e l l und F r a n k e . Sie haben uns die Be- ziehungen des Choledochu.~ zum Pankreaticus und zwischen Gallenblase und Pankreas kennen gelehrt. Durch diese Beziehun- gen wird es erkl/irlich, dab die Bauchspeicheldrtise bei infekti6sen Erkrankungen der Gallenblase und des Choledochus so oft er- krankt. Der Stein .in der Papille wird den Abflul3 des Pankreas- sekrets wie der Galle st6ren, ja er prel3t oder staut rtickl/iufig die, infekti6se Galle direkt in den Ductus Wirsungianus hinein. Daher finden wit in ca. 5o Proz. yon Choledvchussteinen das Pankreas verS, ndert, vergr613ert, geschwollen, induriert. Aber auch bei einfacher Cholecystitis ist der Prozentsatz der gleich- zeitigen Miterkrankung des Pankreas ziemlich hoch, ungef/ihr 15 Proz. Denn es finden sich da ZustS.nde, wo die Lymphbahnen, die sich zwischen Gallenblase und Pankreas ausbreiten, die In- fektionskeime direkt in den Pankreaskopf transportieren. Nicht nur K e h r , sondern auch andere Autoren, wie D e a v e r , O s t e r, E g d a h 1, Q u ~ n u u. a. berichten von diesem so hS.ufig kombinierten Krankheitsbilde.

Dal3 die Annahme dieses Krankheitsbildes in meinem Falle richtig erscheint, trotzdem der Patient wenig oder gar keine sub- jektiven Beschwerden bis kurz vor der Operation hatte (eine Gallenblasenerkrankung ist n~imlieh bis zuletzt bei ihm nicht an- genommen worden), beweisen die festgestellten Tatsachen. Die

284 Scn~mr

Gallenblasenerkrankung befand sich eben in einem Stadium der Latenz. Wenn zu einer Cholelithiasis eine Pankreatitis hinzutritt, werden die Symptome der ersteren durch die d, er letzteren ver- vdg'c~t dder auch erh6ht. Der Patient vergigt, wie dies auch hier tier I~ali war, deri Schmerz in de'i ~Gallenblasengegend durch den viel intensiver auftretenden Schmerz in der Magengrube oder linken Seite des rechten Oberbauches. Er bezeichnet die jetzt auftretenden K.01iken gegentiber den friiher tiberstandenen als ganz anders und schmerzhafter. Wenn ein Patient derartige Klagen fiul3ert, so ist stets an eine Beteiligung des Pankreas zu denken, meisl: an eine Pankreatitis. Als Differentialdiognose kS.me ~6chstens noch eine Perforation in Betracht. Das Bild der Pan- kreasnekrose ist ein ganz anderes und gibt sich meistens schon durch das Aussehen des Patienten kund. Gew6hnlich sind es ziemlich korPulente Menschen, die yon der Krankheit betroffen werden. Aul3erdem ist nicht nut die Gallenblasengegend schmerz- haft, sondern auch die Magengrube und die der Gallenblase ent- sprechende Partie des rechten Oberbauches.

Nach K e h r ist noch am leichtesten - - abet immer noch schwer genug - - die Diagnose der a k u t e n Pankreatitis bei einem Gallensteinkranken, wenn er sich gerade im Stadium der Latenz befindet und die letzten Koliken l~ingere Zeit zuriickliegen. Zwar kommen peritonitische Reizungen und ileus/ihnliche Er- scheinungen bei der Cholecystitis oft genug vor, doch ist der Schmerz bei der Pankreatitis gew6hnlich st/irker und anderer Art als der der Cholecystitis. Besteht eine solche bereits beim Auf- treten der Pankreatitis, so denkt man nicht leicht an diese Kom- plikationen. Ist aber dazu schon Ikterus und Cholangitis vor- handen, so hS.lt man zunS.chst nur eine Verst~irkung der Chol- angitis fiir vorliegend. P16tzlich auftretendes Fieber mit Schiittel- frogt fal3t man als Ausdruck einer erneuten Gallenwegeinfek- tion auf.

Viel ungef/ihrlicher, jedoch schwerer zu diagnostizieren ist die c h r o n i s c h e Pankreatitis, die, wenn sie leichter Natur, in- tern behandelt werden kann, aber chirurgisch angegriffen werden mug, wenn Ikterus, Appetitlosigkeit, KrS.fteverfall sich einstellen. I)er Ikterus kann dabei so wechselnd sein wie bei der Cholangitis, meist kommen keine Schwankungen bei ihm vor, er

Ein Fall von transventrikul~.rer Choledocho-Duodenostomie usw. 285

nimmt stetig zu. Die Gallenblase ist oft grog - - im Gegensatz zu der chronischen Choledocholithiasis, wobei sie klein ist.

Wir sehen also aus dieser Betrachtung, wie wichtig eine rasche Diagnose in solchen F'allen ist, denn nur eine Friihopera- tion ist imstande, die grogen Gefahren der Pankreasnekrose zu bek/impfen und in der "fat gelingt es, auf diese Weise groBe Stiicke des Pankreas vor dem Untergang zu bewahren.

Als weiterer Beweis dafiir, dab es sich in meinem Falle um eine chronische Pankreatitis handeh, zeigt der Ausgang der Operation und der Krankheitsverlauf nach derselben. Durch den Eingriff, durch die Ausschaltung der erkrankten Gallenblase mit Steinen und die Choledochoduodenostomie ist eine sichtlich giinstige Beeinflussung der Pankreatitis herbeigefiihrt worden. K e h r hat in mehr als Iooo FS.11en bei Ausschneiden der Gallen- blase nur in einem einzigen Fa l l e das Nichtzuriickgehen bzw. Schlimmerwerden der Pankreatitis beobachtet. Der Patient hat in meinem Falle die Operation nicht nur gut iiberstanden, son- dern hat ein subjektives Wohlbefinden nach derselben, nimmt an K6rpergewicht wieder zu und ist fast beschwerdefrei, gine in- fauste Prognose diirfte aber immerhin zu stellen sein wegen der in der linken Achselh6hle vorhandenen Sarkomatose, die die Aus- sicht auf einen l)auererfolg der Operation wesentlich triibt.

Gegen die Annahme der unter I angefiihrten Diagnose, n/im- lich Tumorbildung am Pankreas mit Metastasenbildung in der linken Achselh6hle sprechen folgende Griinde: I. Als Metastasen hS.tten die Tumoren nicht eine derartige Gr613e erreicht. 2. W/iren diese Tumoren bei dem langen Verlaufe der Krankheit viel friiher zutage getreten. 3. Die Tatsache, dal3 ein prim'/ires Sarkom des Pankreas 15.ngst den ]"xitus herbeigefiihrt bzw. dem Patienten den l';xitus nahegebracht hS, tte, wS, hrend in Wirklichkeit der Zustand des Patienten sich ohne operative Inangriffnahme des Pankreas sichtlich gebessert hat (subjektiv, objektives Allgemein- befinden, K6rpergewicht).

Ein Stiickchen aus dem Tumor auszuschneiden zwecks mikro- skopischer Untersuchung, ist wegen der Gefahr der cholS.mischen Blutungen unterlassen worden.

Die dr i t te M6glichkeit der SelbstS.ndigkeit aller 3 Erkran- kungen unabhS.ngig voneinander ist durch die oben angefiihrten

286 SCHMIDT

Beziehungen und Er sche inungen von vornhere in auszuschlieBen.

A u B e r d e m ist diese Kombina t ion auch nur aus rein theoret ischen

Gri inden in Erw/ igung gezogen und k o m m t wegen einer solch

seltenen Kombina t ion yon 3 gleichzeit igen selbst/i.ndigen E rk ran -

kungen k a u m in Betracht . Nach e ingehender Durchs ich t der IAteratur habe ich keine

gleichen F/ille gefunden, wohl abe t / ih n l i c h e , d. h. Gallen-

b l a sen-Pankrease rk rankungen , jedoch keinen Fall yon Gallen-

b l a sen -Pankrease rk rankung mit gleichzeit iger mal igner Neu-

b i ldung der Achseldrt isen. Die F/ille, die ich zum Vergle ich heran-

ziehen m6chte , sind fo lgende :

F a 11 I. Von K e h r (7) operiert und mitgeteilt. I". Sch., 57j/ihrige Frau. Cystoduodenostomie. Netzplastik.

A i1 a m n e s e : Pat. hat viermal geboren, vor 8--9 Wochen stellte sich bei ihr allmShlich Appetitlosigkeit und Mattigkeit tin. Zugleich bekam sie immer stSrker werdendcs Hautjucken, dabei keinerlei Schmerzen. Vor 7 Wochen begann dann Gelbsucht aufzutreten, die allm/ihlich immer st/irker wurde. Befund: Grol,~r, ziemlich lateral liegender, nicht empfindlicher Gallenblasentumor. Griingelber Ik- terus, Stuhl well3, Urin schwarz, Spuren yon Albumen. Linker Leber- lappen grol3, undeutliche Resistenz unterhalb desselben.

D i a g n o s e: Pankreatitis chronica oder Carcinom des i-~an - kreask~pfes.

O p e r a t io n: 14. XI. I9o 4 . Wellenschnitt. Grol3er, m~13iger, gespannter Gallenblasentumor. Yunktion entleert 360 ccm grol3e w~ssrige Fliissigkeit. Danach 2 cm lange Incision der Gallenblase und Trockenlegung durch Gazestreifen. An diesen zuletzt frische Galle, so dab der Cysticus offen sein mug. Man ffihlt einen wal, nul3- grol3en, knochenharten Tumor im Pankreaskopf; Steine sind nicht vorhanden. Daher 2 cm langer Querschnitt in das gleich neben der Gallenblase liegende Duodenum und Cystoduodenostomie, was ohne die geringste Spannung gelingt, i3ber die Naht 1513t sich leicht ein Netzzipfel legen, der mit einer Sutur am Leberrande befestigt wird. Vollstiindiger Verschlul3 der Bauchwunde.

IO. XII . geheilt entlassen. Ikterus noch angedeutet. E p i k r i s e : Ob einfache chronische Pankreatitis oder ein Car-

cinonl w)rliegt, ist auch durch den Operationsbefund nicht immer zu entscheiden; die wahre Ursache der Krankheit kann nur die Zu- kunft lehren.

Patientin lebte noch 2 Jahre, ging unter den Erscheinungen des Pankreascarcinoms zugrunde. Wenn man bedenkt, dab dieses ge- w6hnlich - - und zwar durch die infolge des Ikterus bedingte Chol~inie - - schon nach 6 Monaten zum Tode ffihrt, so ist eine Verlgngerung

Ein Fall yon transventrikul'2.rer Choledocho-Duodenostomie usw. 287

des Lebens um weitere 18 Monate gewil3 bemerkenswert. K e h r kann denen nicht beistimmen, die der Anastomosenoperation beim Pankreascarcinom jeden Wert absprechen. Die Operation ist nach seiner Meinung sogar wertvoller wie die beim Pyloruscarcinom geiibte Gastroenteroanastomose.

F a 11 2. F, benfalls von K e h r (7) beobachtet: B. K., 52j~hrige Frau. Cystektomie. Drainage des Choledochus.

A n a m n e s e : Am 14. IX. I9 I I sehr starkes Erbrechen mit Schmerzen im ganzen Leibe. Diese zogen sich etwa fiber 8 "rage bin. Der Leib war sehr gespannt, Temperatur bis 38, 5. In der Folgezeit lieBen die Schmerzen an Heftigkeit nach, doch bestand immer ein Druckgeffihl in der rechten Seite. Patientin lag ira ganzer~ 7 Wochen zu Bett. Gewichtsabnahme w/ihrend dieser Zeit etwa 28 Pfund.

B e f u n d: Harter, druckempfindlicher Tumor der Gallenblasen- gegend, im (ibrigen Leber vergr613ert, Resistenz besonders des linken Leberlappens.

D i a g n o s e : Chronische Cholecystitis. Verdacht auf Carcinom (Pankreas ?).

O p e r a t i o n : 6. XII . i9 i i . Gallenblase mit Duodenum und Netz verwachsen, enth/ilt einen Stein (Cholesterin mit Kalkmantel) im Hals. Der in der Mittellinie geffihlte grol3e Tumor ist nicht der linke Leberlappen, sondern das grol3e Pankreas. Auf Netz, Peri... toneum parietale tiberall Fettgewebsnekrosen. Der Tumor des Pan- kreas ist prall.elastisch fluktuierend. Es werden durch Aspiration 7oo ccm trfibe Flfissigkeit entleert. Es besteht also ein in der Bursa omentalis gelegenes entzfindliches Exsudat. Er6ffnung mit dem Messer oberhalb des Magens (Lig. hepatogastricum). In der Tiefe ein Stfick nekrotisches Pankreas, das entfernt wird. 2 Drains, 2 Tam- pons. JLktomie und T-Drainage vorher. Gallenblase chronisch ent- zfindet, enth/ilt trfibe Galle.

V e r 1 a u f: 2o. XI I . Schlauch und Tamponade entfernt, ebenso die beiden Rohre aus der Pankreash6hle. Ausspfilen reichlicher nekrotischer Massen. 27. XII . T/iglicher Verbandwechsel. Viel Galle im Verband. Wundkanal gut verkleinert. 2. I. 1912. Verband zwei Tage trocken. Aus der Wundh6hle st613t sich nichts mehr ab. Gallen- flul3 sp/irlich. 6. I. Wundtrichter wesentlich verengt. I 'atientin wird auf Wunsch in die Behandlung ihres tIausarztes entlassen.

E p i k r i s e : Ganz zuletzt wurde hier erst an das Pankreas ge- dacht, weil der anfS.nglich sehr harte Tumor in der Narkose sich prall-elastisch anffihlte. Die Pankreasnekrose ist verh~ltnism/il3ig milde verlaufen. Von Vorteil war, dab man die Gallenblase entfernen und den Choledochus drainieren konnte.

I " a l l 3. K a p p e l e r (9)- Ductus cysticus und Ductus hepa- ticus frei, der Ductus choledochus aber durch einen vom Pankreas ausgehenden Tumor verschlossen, f)er Fall betraf einen 55j~hrigen

288 SCHmDT

Arbeiter, bei dem seit I3 Wochen hochgradiger Ikterus und ein deutlich ftihlbarer, den Leberrand ,5--6 cm fiberragender Gallen- blasentumor entstanden war. LSngsschnitt parallel der Linea alba am 5.ul3eren Rande des Rectus yon 2o cm LS.nge, dicht unter dem Rippen- rand beginnend. Die sorgf/iltige Abpalpierung der Gallenblase bis zum Ductus cysticus 15.Bt /.iberall glatte Wandung und weiche Kon- sistenz ohne Konkremente erkennen. I)agegen tastet man einen der Lage nach dem Pankreas entsprechenden, quer fiber die WirbelsS.ule gelagerten und an dieser etwas verschieblichen, grogh6ckerigen, faust- groBen Tumor. Die Gallenblase wird extraperitoneal gelagert, punk- tier,' und etwa 35o g dunkle Galle entleert. 1)arauf sorgf/iltige Aus- waschung der Gallenblase mit Salizylwasser. Bei der nun folgenden Anlcgung einer Gallenblasendarmfistel war an das Duodenum bei dessen Tieflage infolge Vergr613erung und {;'berlagerung der Leber nicht zu denken, und so wurde die niichste I)tinndarmschlinge zur Cholecystojejulmstomie bentitzt (Naht). Schlul3 der Bauchwunde ohne Drainage. Der Verlauf war ein guter, der Ikterus schwand, Stuhl und Urin wurden normal und nach etwa einem Monat verliel3 der Pat. das Spiral.

F a l l 4. K r i e g e r (22). Carcinom des Pankreas, Cholecyst- ektasie, Cholecystotomie.

46j/ihrige Frau, deren Leiden vor einigen Monaten mit Is brechen, Kolik, Ikterus usw. begann; unterhalb des Rippenbogens yon der rechten Mamillarlinie nach innen war ein glatter, prall gespannter Tumor zu fiihlen, dessen Grenzen sich nicht genau bestimmen lieBen. Schnitt der Mitte des im rechten t typochondrium ftihlbaren Tumors entsprechend 15.ngs des Rippenbogens. Es zeigt sich die enorm ver- gr6Berte Gallenblase, hinter derselhen stiiBt der l"inger auf einen h6ckerigen Tumor, der I~age nach dent Pankreas entsprechend. Die Gallenblase wird jetzt mit dem t 'eritoneum in einem handteller- groI3en Bezirke vermiht und durch Punktion etwa 15oo g sehr z~her, fast schwarzer Galle entleert. Darauf Incision in der L/ingsachse der Gallenblase und Entleerung weiterer 6oo g. Zuletzt war die Fliissig- keit stark blutig tingiert, so dab die sehr dilatierte Gallenblase, in welcher ein Fremdk6rper nirgends ~u linden war, sofort mit Jodo- formgazetampons gefiillt werden muBte. Erhebliche Nachblutung auch an den folgenden drei Tagen. Pat. ist danach sehr ersch6pft und stirbt am 4. "rage. Bei der Sektion zeigten sich der Ductus hepaticus und die Gallenblase sehr dilatiert. Der Ductus choledochus sehr ver- cngt; das ihn umgebende Gewebe bildet eine mit dem Duodenum innig verwachsene faustgroge Geschwulst, die sich als Carcinom des Pankreaskopfes erweist.

F a l l 5. K 6 r t e (If). F r a u K , 53Jahre. Cholelithiasis. Empyem der Gallenblase, Carcinom des Pankreas und der Leber. Leber- abszesse. Einzeitige Cholecystotomie. Entleerung yon Steinen. Ted.

E i n F a l l v o n t r a n s v e n t , ' i k u l g r e r C h o l e d o c h o - D u o d e n o s t o m i e usw. 2 8 9

' , 'or I5 Jahren nach ,einer Entbindung zuerst Gallensteinbeschwerden, die sich nach jeder folgenden Entbindung steigerten. Vor 7 Jahren Abgang yon Gallensteinen, dabei Ikterus. Mehrmals Karlsbader Kuren. Seit 2 Monaten heftige Leberschmerzen, Erbrechen nach fast alleI1 Speisen, Ikterus, einmal Abgang yon kleinen Gallensteinen. Abmagerung und Verfall der Kr~ifte.

I7. VIII . i89i aufgenomnlen. MSgig krS.ftigc Frau mit schlaffen Bauchdecken. Geringer Ikterus. Zunge belegt. LeberdS.mpfung be- g i n n t a n der 6. Rippe, reicht ill der Mamillarlinie bis in Nabelh6he, dort fi.ihlt man eine flachrundliche Vorragung, prall, nicht knollig, auf I)ruck empfindlich. - - Supraclaviculardrtisen nicht geschwollen.

D i a g n o s e: Cholelithiasis, m6glicherweise Carcinoma hepatis. 19. VIII . Cholecystotomie, einzeitig. IAingsschnitt. Der gefiihlte

"]'tmlor ist mit Verwachsungen bedeckt, die teihveise getrennt werden. :\n der Unterfliiche der Leber harte Verdickungen. Punktion. der nar- big verdickten Gallenblasenwand entleert Eiter. It.innS.hung derselben in die Bauchwunde, Incision entleert reichlich Eiter (mit Staphylo- kokken und 3x Gallensteinen); danach konunt klare Galle hervor. I)rainrohr. Jodoformgaze in die Gallenblase. Nach der Operation lassen die Schmerzen hath, der Leib bleibt welch, es gehen Flatus und Stuhlgang ab. - - Pat. verfiillt aber mehr und mehr, genieBt wenig, erbricht 6fter. Dann wird die Zunge trocken, das Sensorium benommen. Tod am 2. IX.

S e k t i o n: Peritoneum glatt und spiegelnd, Carcinom des Pan- kreas, der Leber, der l(etroperitonealdrtisen. Gallenblase frei yon Steinen und Igiter. Ductus eholedochus in Narbengewebe eip.ge. bettet, stellenweise erweitert. In den Erweiterungen liegen erbsen- groge Steine. In der Leber buchtige Abszesse, dell Gallengiingen cntsprechend.

F a 11 6. K 6 r t e (I ~). Cholelithiasis. Subphrenischer Abszel3. In- cision nach Resektion der 8. Rippe. Empyen~ der Gallenblase, Leber- abszel3. Incision der Gallenblase und Leber. Verschlul3 des Ductus choledochus. Cholecystoduodenostomie. IIeihmg.

Fr. G., 48 Jahre. l'at. hatte in ihrer Jugend zeitweilig an ,.Magenkr~mlpfen" gelitten. Erkrankte lLnde 1)ezember 189o an Schnlerz und Schwelhmg in der Lebergegend, die sich bis zum io. I. i891 bis zu unertrS.glichen reil3enden Schnlerzen steigerten.

11. I. 189I aufgenolnlnen. Leberd:~impfung unten bis in die Nabelh6he herabreichend, nach oben bis zum 5. hlterkostalraum. I)ruck auf die Lebergegend sehr empfindlich, kein Ikterus.

17. I. Obere I):Ampfungsgrenze his zum 3. Interkostalraum hin- aufger[ickt. Hinten bis zunl Angulus scatmlae.

19 . I. Punktion ergibt ill der rechten Manlillarlinie im 4., 5. und 6. Interkostalraum gelben, stinkenden Eiter. Resektion der 8. P, ippe vorne in der Mamillarlinie. Er6ffnung der Pleura. Sofortige

l)cutsche Zeitschrift f. Chirurgie. 14 o. Bd. 19

2 , ~ 0 S C H.'Vl I DI.'

Jodoformgazetamponade. Incision des Zwerchfells. l'-ntlcerung v~,n viel i.ibclriechendem Eiter. Es folgtc, eine leichte exsudativc I'leuritis: der Abszel3 verkleinerte sich sclmcll. Im unterel~ Leberrand 1)cStalld. Schmerz weiter fort; das Fieber dauerte an.

3. II. I)unktion des vorragenden Leberrandes ergibt l';itcr. Schnitt parallel dem Rippenrande. l".r6ffnung der (;allenblase und .I"ntlcerung yon lLiter neben 26 5teinen. Incision eines Abszesscs in der I.eber nach links oben yon der Gallenblase.. I)as Fiebcr fiel nun allmS.hlich ab. Die anfangs gcringe (_;allensekretioll wurde vonl 19. I I. art reichlich, gleichzeitig wurde der Stuh[ hell, tonfarbcn. lJer reichliche Gallenabflul3 dauerte an trotz verstopfender Iristcl. Gebrauch yon Karlsbader Salz vermchrte den :\usflug. l)a l 'at. sehr hcrunterkam (hat seit , \nfang Januar 28 Pftmd vcrlorcn), so wird am 2r. III. die Cholecystoduodenostomie geluacht.

Querschnitt am F, ippenrande, yon dessen Mitte L~mgsschnitt l o c m nach abwiirts. Gallcnblase sehr ~erw',,chsen mit Netz, Colon und Duodenum. Der Ductus choledochus ist nicht ~reizulegc'n. Vcr- n~ihung des Duodenums mit der Galh'nblase. Incision bolder Orgam. Verniihung der Schnittrfinder. Nahtlegung in groBer Tiefe sehr miih- sam, gelingt aber. Vern~ihung der alten Gallenblasenfistel. Tamp~- mtde mit Jodoformgaze. "['eilweiscr Schluf3 der Bauchh6hle.

Abends elwas gclbliches i"rb,'echen. Am 26. Il l . erschien gc- fiirbter Stuhl per anum. Die Iieilung dcr Bauchwunde erfolgt per granulationem ohne St/,hung. Ein hartrr Br~mchialkatarrh vt.r- z6gerte die Erholung. t 's stiefSen sich nactltr/.iglich noch viele Naht- fiiden aus der Fistel los. Vollkolnmene Erholung. Starke (,ewichls- zunahme.

Aus vor l iegenden 6 iihnlichen Fiillen mit mehr oder minder e inschneidenden Komplikat ionen und Beteil igung anderer K6rper- organe geht hervor, dab sic siimt|ich eine E r k r a n k u n g des Pan- kreas tells auf entziindlicher Grundlage (Pankreatitis), teils auf

Geschwulstbi ldung im Pankreas basieren, dal3 aber bei jedem einzelnen derselben ein anderes Opera t ionsver fahren einge-

schlagen worden ist. Bei m a n e h e m Fall ist die I ) iagnose 1nit Wahrscheinl ichkei t offen gelassen worden. Aber bei keinem der-

selben liegt eine derar t ige Komplikat ion und Beziehung der

Gal lens te inerkrankung mit Pankreati t is und gleichzeitiger Neubil- dung sarkomat6ser Natur in der Achselh6hle vor.

Um die Reihe der in der I , i teratur noch vorgefundenen ~ihn- lichen F/ille zu vervollstS.ndigen, m6chte ich noch einige yon K e h r und anderen Autoren beobachte te und operierte Kranl,:- heitsbilder anffihren, bei denen attch, wie in meinem Falle, das

Ein Fail yon transventrikul~rer Choledocho Duodenost-omie usw. 2 9 1

a n g e w a n d t e O p e r a t i o n s v e r f a h r e n , die C h o l e d o c h o d u o -

d e n o s t o m i e e ingesch l agen wurde , u m an der H a n d derse lben

die I n d i k a t i o n e n zu dieseln V e r f a h r e n zu erlS.utern.

F a l l I. K e h r (8). 5ojahrige Frau J. G. Choledochoduodeno- stomia externa. Netzplastik. Gestorben 17 . VI I . 19o4 an Cholalnie.

A n a m n e s e : Pat., verh., hat 2 gesunde Kinder. Pat. ist immcr gesund gewesen. V~r 7 Wochen bekam Pat. andauerndes Brennen t'md etwas Druckgefi.ihl in der Magengegend bzw. Magengrube , viel Aufstol3en, ab und zu Erbreehem dabei bestand (;'belkeit und Appetit- losigkeit. Nach einigen Tagen begann Pat. dann gelb zu werden. Die Gelbsucht wurde immer starker und hielt bis jetzt ohne bemerk- bare IntensitS.tsschwankungen an. Dabei andauerndes Brcnnen in der Magengrube. Niemals Koliken, Urin war dauernd dunkel, Stuhl stets entfarbt. Gallensteine wurden im Stuhl nicht gefunden. Stuhl war dabei regelmal3ig. Kein Fieber. V611ige Appetitlosigkeit und er- hebliche Gewichtsabnahme. Sehr starkes t iaut jucken. Gallensteine ftir das Wahrscheinl ichste gehalten.

B e f u n d : Starker Ikterus. Leber vergriillert. In dcr Gailen- blasengegend und etwas medial davon fiihlt man eine starke Resi- stenz. Urin frei yon Zucker und Eiweil3, enthSlt Gallenfarbstoff. Pat. ftihlt sich sehr elend und iibel. Chlorkalzium (mit Opium und Amv- lum) behalt sie als Klysma nicht bei sich, deshalb 3 real taglich I g per os. An Bauch und Extremitaten viele blaue I"lecken (Blutungcn in der Haut , CholSmie). Magenfunkt ionen normal.

D i a g n o s e : Stein unwahrscheinlich, wahrscheinlich Pankreas- oder Duodenalearcinom.

O p e r a t i o n: IO. VI I . I9O 4. (lute Sauerstoff-Chloroformnarkose (50 g). Wellenschnitt . I ,eber gro[5. Gallenblase mittelgro[3 mit Duo- denton verwachsen. C h o l e d o e h u s e r w e i t e r t , w i r d p u n k - t i e r t . A s p i r a t i o n y o n 16o c c m g a n z w a s s e r h e l l e r F 1 ii s s i g k e i t. Tumor des Duodenums sehr hart. Wahrscheinl ich liegt ein yon der Papille des Duodenums ausgegangenes Carcinom vor. Querspal tung des Choledochus dicht am Duodenum. Langs- schnitt im Duodenum durch Serosa und Muscularis bis auf Mucosa. Hintere Serosamuscularisnaht. Dann Er6ff imng des Duodenums. Man sieht nicht weit yon der Incision ein Schleimhautcarcinom. Einige Schleimhautnahte. Dann vordere Naht. Dariiber wird kleines Netz mit 3 Suturen fixiert. Gallenblase, deren Cysticus obliteriert zu sein scheint (sie ist wandverdickt, aber sonst leer), wird unbeachtet gelassen. V611iger Versehlul3 der Bauchh6hle dureh Durchstichknol~f- n,ihte. Puls hinterher gut.

V e r 1 a u f: V611ig fieberlos. 17. VI I . Deutliehe cholS.mische In- toxikation. Atmung sehr langsam, Puls ebenso, sehr klein. Am Abend Exitus.

19"

292 Scu.~um-

K p i k r i s e: Die Diagnose war mit Wahrscheinlichkeit, abet inch* mit Sicherheit auf ein Carcinom zu stellen, deshalb Probe- incision. Die angelegte Auastomose konnte gro6e Erleichterung bringen. Eine Heilung war nat{irlich unm6glich. Die Galle in Hepa- *icus und Choledochus war wasserklar, der Choledochus sehr erweitert, so dab die Anastomose bequem quer angelegt werden konnte. Das kleine Netz lieB sich bequem auf die Naht fixieren. I)er Tod erfolgte im Coma Cholaemicum.

I '~all 2. K e h r (8). Chr. G., 53j/ihr. BS.ckermeister. Chole- dochostomie. Choledochoduodenostomie.

A n a m n e s e : Familienanamnese ohne Belang. Pat. war stets gesund, bis er ganz ohne Vorboten \Veihnachten 1897 einen Magen- krampf bekam yon 2--3st{indiger l)auer und begleitet yon Erbrechen. Diese Anfiille wiederholten sich bis April 1899 4--5 mal. Einmal im Februar war Gelbsucht dabei. Im Sommer I899 tadelloses Befinden. Is Oktober oder anfangs November \Viederkehr der AnfS.11e. Mitre oder Ende November trat Gelbsucht hinzu, die seither ununter- brochen, wenn auch in wechselnder Intensit:,k fortbestand und be- sonders durch Ilautjucken unangenehm war. Der Stuhlgang war zeitweise ganz grau, dann wieder gef~irbt, jedoch nie normal dunkel. Der Uriu war bierbraun. Der Appetit sonst gut, war nach den Au- f~illert tagelang sehr schlecht. Die Abmagerung betr~igt im ganzcn ca. 20 Pfund.

B e f u n d: MittelgroBer, magerer, etwas schwS.chlicher ikteri- scher Mann. Orgaubeft, nd normal, Urin frei von EiweiB und Zucker, reich an Gallenfarbstoff. Leber nicht vergr6Bert, Gallenblase nicht palpabel. Druckempfindlichkeit in der Gegend derselben.

D i a g n o s e : Lithogener CholedochusverschluB, maligner Tumor fast ausgeschlossen.

O p e r a t i o n am I8. I. :899. L/ingsschnitt im rechten Mus- cularis rect. abdolninalis. Galleublase klein mit Netz ve,wachseu. Leber groB. L6sung der &dhiisionen nach Unterbindung. Cysticus leer. Supraduodenaler Tell des Choledochus l'agt sich gut freilegen. In ihm ein haselnuggrol3er Stein. I.eichte Extraktion nach 2 cm langer Incision. Pankrcaskol)f sehr hart. Nach Durchtrennung des Omentum majus und miuus t~il3t sich der Pankreaskopf freilegen. Wahrscheinlich handelt es sich um eine entziindliche Induration (Alterscirrhose), m6glicherweise auch um Carcinom. Die Chole- dochusincision wird nicht geniiht, sondern zu einer Anastomose zwischen Duodenum t, nd Choledochus benutzt. Choledochoduodeno- stomia externa. Tamponade der Naht. Teilweise Verschliegung der Bauchh6hle durch durchgre.ifende Seidensuturen. Zweistiindige schwierige Operation. Gute Chloroformnarkose. Verlauf sehr gut und fieberfrei. Ikterus schwindet. Bei der Entlassung ausgezeich- netes Allgemeinbefinden.

Ein FalI von transventrikul~.rer Choledocho-Duodenostomie usw. 2 9 3

E p i k r i s e : Pat. ist seit der Operation ganz gesund geblieben. ],is hat sich also um eine chronische Pankreatitis gehandelt.

F a l l 3. K e h r (8). K. K., 53jiihr. Frau. ]'Lktomie. Cholc- dochoduodenostomia externa. Netzplastik.

A n a in n e s e : Pat. s tammt aus gesunder Familie, hat 6 gesunde Kinder; ein Kind an epileptischen Kr~hnpfe.n gestorben. Vor 20 Jahren machte sie ein Kindbettfieber durch. Sonst will sie stets gesund ge- wesen sein, auch nie MagenkrSmpfe gehabt haben. Ihre Krankheit begann Weihnachten 19o3 mit Verdauungsst6rungen yon seiten des Magens, jedesmal nach den Mahheiten, Gefiihl der V611e und Druck in der Magengegend, so dab die Pat. ganz mit Essen aufhSrte tLncl sich von Milch n:,thrte. Nach Neujahr I9O4 begann sich Gelbsucht einzustellen. Der Stuhlgang entf~irbte sich, Urin wurde dunkel. I)iese F_rscheinungen nahmen alhniihlich zu. Pat. b e k a m zunfi.chst 4 XVochen lang ldinstliches Karlsbader Sah, danach das Befinden eher nocl~ etwas schlechter. Dann 4 \Vochen (;lyzerin per os. Im M~rz 24 Flaschen M~ihlbrunnen gemmken, und \VSrmflaschen auf die Magengegend. Zugleich bekam sic Siccokapseln; seitdem soil sich ihr At)petit wieder gebessert haben und Pat. konnte ohne Schmerzen wic- der alles vertragen. Pat. hatte ])is dahin 4o Pfund (yon I73 auf I33";, abgenomnaen. Dann blieb das Gcwicht auf gleicher H6he und in den letzten Wochen will sic wieder I Pfund zugenommen haben, t(r- brechen, Stuhlgangsl)eschwerden hat sie hie gehabt. Fieber soil hie dagewesen sein. Zurzeit ist der Appetit wieder ganz gut, sic i[3t und vertrS.gt alles. Hautjucken ist ziemlich viel vorhanden, bes0nders des Nachts qu'alend. Sie hat bis kurz vor der F, rkrankung anA.skariden gelitten, t te r r Dr. 1 ' e t e r s , Goslar, schickt die Pat. zur Operation, in der Annahme, dab m6glicherweise sich ein Askaris im Choledochus aufhalte, auch er hat Verdacht auf Carcinom.

B e f u n d: Sehr elende, hochgradig ikterische, dabei an'amische Frau. I,eber grog, Tumor der Gallenblase sehr hart, gar nieht druck- empfindlich. Starke I)ilatation des Magens. I,ungen gesund. Urin frei yon EiweiB und Zucker, enthiilt viel Gallenfarbstoff.

D i a g n o s e: Verschlug des Choledochus (wahrscheinlich dutch Carcinom).

O p e r a t i o n am 2. VII . I9O4. Gute Sauerstoffchloroformnar- kose (40 g). Dauer der Operation I Stunde. Wellenschnitt. Leber grog. Gallenblase mit Netz verwachsen, fest kontrahiert um einen fast hiihnereigrogen Stein. IIals der Gallenblase mit Choledochus ver- wachsen; L6sung. Choledochus prall gespannt, hat den Umfang einer geblS.hten Diinndarmschlinge. Punktion und Aspiration yon 20o ccm diinner, hellgriiner, schleimiger Galle aus dem Choledochus. Dann F, illt der Choledochus zusammen. Die Choledoehuswand wird mit 2 K6nigschen Klammern gefaBt und dazwischen i~/~ cm inci- diert. Kein Stein, Sonde dringt mit einem Ruck durch die Papille.

294 SCHMIm"

Im Pankreaskopf einige harte I'(notcn entweder Carcinon~ oder Pan- kreatitis chronica. Anastomose zwischen Choledochusincision und Duodenum. I)as Duodenum wird durch eine i*;'., cm lange Quer- incision ge6ffnet, zuerst die Naht yon innen, dann yon aulSen an- gelegt. ("her die Xaht wird ein Zipfel des Kleinnetzes fixiert. Der Cysticus wird mit 2 Suturen, die lang bleiben, vernhht. 2 Tamlmns. SchluI3 der (ibrigen Bauchwunde. Die cxcidierte Gallenblase ist wand- verdickt, der Stein fi.illt die Blase volIst/indig aus, Cysticus eng, zart und normal. Die stark geschrumpfte Gallenblase zeigt ulcer6s und narbig ver/inderte Schleimhaut. Mikroskopische Untersuchung er- gibt ein vollkommenes Fehlen der Schleimhaut und fast vollstiindige Zerst6rung der Muskelschichtcn. welche dutch sehr stark fetthaltiges Granulationsgewebe ersetzt sind.

V e r l a u f : Ohne irgendwelche Besollderheiten ganz norlnal. 4- VI I I . 3lit geschlossener \Vunde entlassen. Ikterus fast v611ig ge- schwunden. Appetit sehr gut.

E p i k r i s e: Der Stein hat sich immer latent verhalten. Pat. hatte nie Schmerzen gehabt. Der Stein war im Augenblick ein v61- l igerNebenbefund, mit dem ]kterus hat er nichts zu tun. Der Chole- dochus war kolossal erweitert, so dab Punktion und Aspiration atll I 'Iatze war. Das ltindernis sail an der Papille, so dab Anastomose zwischen Choledochus ulld i)uodenuln n6tig war. \V'are Pat. nicht zu schwach gewesen, hiitte man das Duodenmu weiter Sl)alten und sich die I'apille ansehen kSnnen. So war Eile am Platze. Bei der starken Erweiterung des Choledochus hS.tte auch eine Querincision d~-s Choledochus gemacht werden k/3nnen, dann wS.re (lie Anastomose noch leichtcr gewesen. Die Zukunft mul3 lehren, ob der Tumor aln I 'ankreas carcinomat/3ser oder entziindlicher Natur ist.

I"a 11 4. K e h r (8). tI. D., 44j~ihr. Mann. Jdktomie, Cystic(> tomie, Cystiektomie. Choledochoduodenostomia interna. Choledocho- duodenostomia externa. Ilepatopexie.

Pat. ist verheiratet, hat Kinder. Pat. hat 1878 an Flecktyphus gelitten. Seit langen Jahren ,,l[erzrheumatismus", der 5.rztlicherseits teils auf eine Herzneurose, tells attf angebliche t terzerweiterung zuriickgefi.ihrt wurde. I-t~iufige Anf~ille yon Migraine (etwa alle 3 Mo- nate), racist nach beruflichen Aufregungen, dabei sehr heftige Kopf- schmerzen, Icrbrechell reiner Galle, Ohnmachten. Pat. ist hoch- gradig nerv6s.

Vet I7 Jahren angeblich Magengeschwiir ((;allensteinkolil,:?), dabei Schlnerzc'n in der Magengrube und Anschwellung dort, die nach 6 \Vochen ~.Karlsbader Kur) zuriickgingen. In den letzten Jahren ab und zu geslmnntes Gefiihl in der Lebergegend. hn t lerbst 19o2 (September) im Seebad Borkum, wiihrend des Seebades pl6tzlich sehr heftige, krampfartigc Schmerzen in der Magengrube, die in (tie Brust hinaufstiegen. I)auer 2- - 3 Stunden. Nachher wieder v6lliges \Vohl-

Ein Fall yon t,ansventrikul~rer Choledocho-Duodenostomie usw. 295

befinden. Vor \Veihnachten i9o2 zweiter, sehr heftiger und anhalten- der Anfall mit I'2,rbrechen. Anfang Januar 29o3 4 Tage und Xtichte lang Koliken. Schmerzen in der Gallenblasengegend, dabei Anschwel- lung und Eutzi.indung der Gallenblase. Bis ]~nde I:ebruar war Pat. auBer Dienst. Im Mai Ir in Karlsbad, dort pl6tzlich Erleichterung. als ob em Stein abgegangen wiire, nach kopi6scm Stuhlgang. St:it- dem ab und zu Druck in der Gallenblasengegend ohne Schmerzen. Scit 4 Wochell Ikterus, der alhnS.hlich begann und immer stS.rker wurde. Dabei keine Schmerzen, kein Fieber, kein Schi.ittelfrost. Starkes Hautjucken, Stuhl weil3, verstopft (Abfiihrmittel), Urin dunkel. Kcin Erbrechen, aber Brechneigung. Seit Januar 2o Pfund Gewichts- abnahme lyon I52 auf 133~. In den l('.tzten 4 \Vochen ~o Pfund. Ikterus blicb dauernd gleich stark. Dabei Mattigkeit, viel Hautjucken. Appctit noch befricdigend. Pat. wurde mit Kur in Karlsbad, heil3en Umschl'~igen, Morphiunl subkutan (nur im Januar Anfall) behandelt. Ferner gebrauchte er eine Rettichkur und lieB sich wochenlang in Berlin yon einem Amerikaner ohne Erh~lg mit Tee behandeh~.

B e f u n d: Starker Ikterus. Abgemagerter Pat. Gallenblase als m~iBig groBer, schmerzhafter Tumor zu tasten, l.Trin enthalt (;alien- farbstoff, kein Eiweil3. Leber nicht nachweisbar vergragert .

X ' e r l a u f : 9. IX. I9o3. TrotznlehrmaligcnAbfiihrens(Ol.ricini~ o.lld Thcrnmphm" morgens und abends keim, .indcrung des Zustan- d,_'s. Stuhl ~veif3, Urin dunkel.

D i a g n o s e: Stein in der Papille, Steine in der entztindeten (;MIenblase (Pankreas ?',.

O p e r a t io n: Io. IX. \Vcllenschnitt. Gute Sauerstoffchloro- f,ormnarkose 2 Stunden (6o g Chloroform). Dauer der Operation l.::~ Stunden. Leber nicht wesentlich vergr6gert. Gallenblase prall gcspannt, ringsum mit Netz verwachsen, wird punktiert. Aspiratiou \on Eiter. Er6ffnung der Gallenblase. ZExtraktion yon ca. 2oo erbsen- his haselnulSgrogen Steinen. hn Cvsticus ein kleiner, erbsengroBer Stein. Cysticotomie. Choledochus wird freigelegt. Hinter dem Duo- denum findet man einen watnul3grof.~en, nicht allzu harten Tumor. Er6ffnung des Choledochus im supraduodenalen Tell. Viel gestaute GaI[e im Gang. Sondierung ergebnislos. Freilegung des retroduo- denalen Tumors durch Duodenostomie. l)er Tumor gehi3rt der Pa- pille an, ist ein markstiickgroBes Uleus mit zerkl/.ifteten R/indern, Auskratzung mit einem scharfen Li3ffel zwecks mikroskopischer Untersuchung. In der Papille tin eckiger, kleincr Stein. Nach dessert I_'ntfernung durch Incision Vern~ihung der I)uodenalschleimhaut mit dcr des Choledochus mit 4 N~_ihten. Schlug der duodenalen Incision. Choledochoduodenostomia externa zwischen Incision im supraduo- denalen Tell und Duodenum. Ektomie. I)abei starke Verletzung des Leberbettes, in dem die Gallenblase sehr festsitzt. Diese ist sehr cmzi.indet und wandverdickt. Tamponade des l,eberbettes. Die duo-

296 Scum~r

denalen Incisionen bleiben auBerhalb der Tamponade. Naht dcr Bauchwunde.

Die Untersuchung der Gallenblase durch das pathologische Iw stitut in Marburg ergibt einen Wandabszeg, aber keinc, b6sartigcn \Vucherungen. Die kleine Geschwulst anl Duodenum ist ein rein papilliires A d e n om. Es bestcht jedoch der Verdacht, dab bier einc zur Carcinombildung neigende Geschwulst vorliegt, wenn auch dcr sichcre Bcweis des Tiefenwachstums nicht erb,acht wcrden kann. auch der dr(isige Typus noch immer gewahrt ist.

V e r l a u f : Gut. ~9. N. I'at. ~irtl gebcssert entlassen. \Vundc geheilt.

t2 p i k r i s e: ObwohI Pat. gar keine Schmerzcn hatte, stecl,:te fest in der Papilla duodeni ein Stein. Der Ikterus war schr hoch- gradig. Ob das Ulcus gut oder b/3sartiger Na/ur ist, wird der Vcr- lauf zeigen. Wegen spiiterer Obliteration der i'apille war die ('h~lc- dochoduodenostomia extcrna notwendig

1"a l l 5. F. E h l e r (5)- Eine 58j/ihr. Frau litt seit 2 Jahrcn an Schmerzcn in der Magel~gcgend, scit io Monaten an zunchmen- den Ikterus und intermittierenden Schtittclfriisten. (7,roBe, hartc. nicht schnmrzhafte Lcbergeschwulst. Bei der Operation land sich eine crweiterte Gallenblase, tin dilaticrtcr I)uctus cl>dedochus und an dessert hintcrer ~_iuf3crer Wand eine taubcncif6rmigc Gesclawul-t. Die Exstirpation derselben unterblieb wegen tibermiiBiger Blutung; nach Choledochoduodenostomie trat votist/mdige I le ihmg ein. Die I)iagnose schwankte zwischen Gcschwutst (Neubildung der I.cbvr. Dilatation der Gallenwege, Ikterus} und Stein (intcrmittcreudcs Fiebcr. keine KachcxieL I)er Autor nhnmt eine gutartige Xcubildung (Leiomyonl oder Adenom) an der Vaterschen Papille an.

F a l l 6. A. J. R o s e n b e r g e r (I4). Eine 51jiihr. Pat., die seit 2 Monaten an Magenbeschwcrdc, n, Koliken und Gelbsucht lift, Cystektomie. Die Gallcnblase war ungew6hnlich g rol3, und cs schien annehmbar, dab dutch ihre Vergr/313erung die durchgitngigen Gallen- giinge geknickt sein k6nnten, weshalb ihre ]'~ntfernuug beschlossc.n wurde. Dabei zeigte sich keine 5tembildung. l'~s erfolgte zuniichs: gute I-Ieilung, doch fand nach 6 Tagen Gallenfluff aus denl eit> gelegten Drainrohre statt. Nach Entfcrnung des letztcrcn heilte zwar die Wunde. doch stellte sit:l,, hochgradiger Ikterus mit : \bmagcrun~ ein. Deshalb wurde3*/ '~*Ionate nachde r ersten cinezweile ()peralion notwendig. Es gelang den Cysticusstuml)f und den Cholcdochu-: freizulegen. Incision desselben, C-allencntleerung, es mil31ingt abcr mit einer Bougie in den l )arm zu gelangen. Deshalb wird auch das l )uodenum er6ffnet, yon dem aus ein normaler Pylorus getastet wird. dagegen nicht die Vatersche Papille sondiert werden ka,m, dcren Gegend wegen der grogen Wundtiefe nicht klar iibcrschbar wi.d. R o s e n b e r g e r nahm deshalb zur Anastonmsenbildung zwischcn

Ein Fall yon transventrikulgrer Choledocho-Duodmm:-tomie usw. 297

Choledochus und Duodenumwunde seine Zuflucht. Nahtanlage mit feiner Seide nach der bei Darmanastomosierungen gebrS.uchlichen Teclmik. V611ige Wiederherstellung seit nun Io Monaten, ohne dab die Anastomose zu (-bertritt yon Darminhalt in de.n Choledochus mit Infektion der Leber Anlal3 gegeben hat, ein Resultat, das R o s e ri- b e r g e r der hohen Situierung der Anastomosierung an der oberen Wand des Duodenums zuschreibt. Steine wurden auch bei der 2. Operalioh nicht gefunden und somit blieb die _~tiologie der K r a n k heir dunkel. Die Ver6dung der Choledochuslichtung schreibt R o s e n- b e r g e r einem langsam vor sich gehenden Verschluf3 zu, yon dcm er nicht weir3, was seine Veranlassung war.

F a l l 7. I " u l l e r t o n (6). Bei einem 66jahr. Manne mit schwerem, zunehmendml Ikterus machte I " u l l e r t o n die Chole- dochoduodenostomie mittels Knopfes. ]:~s handelte sich um eine chro- nische Pankreatitis mit Erweiterung des Choledochus bis zur Weite des Diilmdarmes. I)a es unm6glich war, bei der Operation vom ge- stauten ( 'holedochus her Galle atts der ge6ffneten Galle.nblase her- auszupressen, so legte F u l l e r t o n die Anastomose nicht an der Gallenblase an, sondern am Choledochus. Bis zur lelzten Unter- suchung bcstand ein ])auererfolg yon 5 Monaten.

A. M o n p r o f i t ( I3) schlfigt vor, m i t d e r Gallenblase mad,

wenn dies infolge k r a n k h a f t e r Ver ' anderungen nicht indiziert ist,

mit dem Choledochus oder Hepat icus eine Je juna lanas tomose in

Y-Form anzulegen und erGrtert die unbes t re i tba ren Vorziige dieser Opera t ionsn le thode gegeni.iber der e infaehen Anas tomose mit dem D u o d e n u m . Der Ope ra t i onshe rgang ist fo lgender : F.ine

obere Je junumschl inge wird durcht rennt , das zufi ihrende E n d e mit einer unteren Je junumschl inge v e r b u n d e n und das abf t ihrende ]'~nde geschlossen. In letztere wird dann der Hepat icus oder Choledochuss tumpf eingen/iht.

Der Zufall hat es gewollt, dal3 D a h l (3), S tockholm,

kurze Zeit nach Mitteilung dieser Opera t ionsmethode , die auf

dem Chi ru rgenkongreB im Ok tobe r I9O7 in Paris v o r g e t r a g e n

wurde, eine Y-f6rmige J e j u n u m a n a s t o m o s e mit dem Hepat icus er-

folgreich ausf i ihren konnte.

Fs handelte sich um eine 6@ihr. Frau, die seit IN Jahren an Cholelithiasis gelitten, l)er tetzte Anfall I9o7 war von ikterus gefolgt. Pat. wurde am 22. I. 19o8 von einem Kollegen operiert. DieGallen- blase wurde mit einiger Miihe aus der festen Verl6tung mit den um- gcbenden ILingeweiden ausgel6st. Der Ductus eysticus verlor sich i,l einer festen SchwMe, in der weder der Choledochus noch der Hepa- ticus erkannt werden konnte. So gut wie tunlich wurde der Cysticus

29S ~c H.~II DT

aus dem schwieligen Gewebe frei gemacht und dann durchschniuen. ~eim Durchmustern des Priiparates nach vollendeter Operation crhob sich der Verdacht, dal3 ein Stfiek des Itauptgallenganges mit heraus- geschnitten worden war, was spiiter durch (lie resultierende komph'tte Gallenfiste[ bestStigt wurde. Um die Gallenpassage in den ])arm wieder herzustellen, wurde Pat. atll 7. V. 19o8 relaparatomierl. I)er Nollege iiberwies D a h 1 die Operation, bei der er in fotgender \Veise ~ orgegangen ist :

Nach Bauchschnitt und nachdem eine Sonde in die Fistel ein- gefi.ihrt worden war, wurde letztere mnschnitten und frei pfiipariert, dann Stfick nach St/ick abgesehnitten bis Anwesenheit yon Schleim- haut ihm zcigte, da[3 er us mit dem lIepaticus zu l:un hatte. Der (Jang war hochgradig geschrumpft und das freigemachte ,':,t[iclr hatte eiue I./inge yon kaum mehr als ~,"., cm. Aus Furcht. die nahen Gef~iBc der Porta hepatica zu verletzen, wagte er es nicht, den Gang tiefer z~,t verfolgcn, als soweit us sich haupts-achlich stumpf m;.tchcn Eel3. I)as untere Segment des Gallenganges kam nicht zum Vorschein. l)a eiue geraume Zeit (3~.'e Monate) nach Entstehung der LS.sion verflossen war, hatte sich dies natiirlich auch retrahiert und an eine Verbindung der beiden war nicht zu denken. Es blieb ibm also niclvs iibrig, als das Stfimpfchen direkt in den Darm zu implantieren, was er in folgender \Veise bewerkstelligt hat:

Das Jejunum wurde etwa 4 0 cm unterhalb der I:lexura duo- denojejunalis durchtrennt. Beide I'2nd.en wurden blind geschlossen, Das orale ~xurdc mit dem l)arln etwas kaudalwSrts dutch eine JZntero- anastomose Seit-zu-Seit vereinigt, das kaudale dutch einen Schlitz im Mesocolon hinter dem Dickdarm in die H6he gezogen und dicht unterhalb des t{epaticus an das Lig. hepatoduodenale durch einige Knopfn~ihte befesfigt. Die hintere Flfiche des lIepaticus wurde dann dutch Knopfnahte mit der Serosa der I)arnlkuppe znsammengenS.ht, nachher mit de, m Thermokauter in der I)armwand ein Loch aus- gebrannt und das Lumen des IIepaticus mit dem des Darmes durch KnopfnS.hte ringsum vereiuigt. Endlich wurde eine vordere Reihe yon KnopfnShten hinzugefi;Nt , die indesseu wegen der Morschheit des ttepaticus zwischen der Serosa des Darmes und der unteren LeberflSche gelegt wurden. Auch an die Riinder des Schlitzes im Mesocohm wurde der Darm angen~,iht. Ein Tell der \Vunde wurde durch einen Mikuliczbeutel drainiert.

In den ersten Tagen viel Galle im Verband; der Gallenflug w~r- siegte aber rasch und am 8. Tage war die Gaze kaum mehr gefiirbt, der Stuhl deutlich gallenfarbstofflmhig. In der folgenden Nacht be- kam Pat. heftige Schmerzen im Fpigastrium und Fieber. Beim \Vech- seln der Gaze stiirzte eine gr6gere Menge Galle aus der \Vunde her- vor. In den niichsten Tagen einiger (;allenfluB, der Stuhl acholisch, Nach zwei \Vochell zeigte er sich aber wieder gallenfarbstoffhaltig

F, in Fall yon transventrikulftrer Choledocho-Duodenostomie usw. 299

und nach nochmals zwei (also fiinf Wochen nach der Operation) war cr normal gefS.rbt; die Fistel schloI5 sich. Abgesehen yon dreimal sich wiederholenden Fr6steln und Fieber, das abet jedesmal nach einem Tage schwand, war das Befinden der Pat. w/ihrcnd des Aut- cnthalts im Krankenhause gut und die \Vundheilung normal. E.nt- lassen am 27. VII. hn September hatte Pat. eine gelinde, rasch vori:lbcrgehcndc Gelbsucht, ist aber sonst gesund gewesen. Am 12. I. l~)o 9 ist sic weiter gesund und arbcitsf~ihig.

Am Choledochus bzw. Hepaticus sind wegen Tumoren, nar- bigen Strikturen, Kompression oder KontinuitS.tstrennung, wie im letzten Falle, folgende Operationen ausgefiihrt worden: I. Plastik des Ganges, 2. die sog. Riedelsche Operation, 3. hn- plantation des Ganges in das Duodenum.

In D a h l s Falle, wo der Gang infolge des langen Bestehens der Fistel sehr geschrumpft war, waren alle diese ~Iethoden aus- geschlossen. Die angewandte Methode bietet wesentliche Vor- teile vor einer Hepatico-l)uodenostomie, welche Operation in fihnlichen Ffillen unter giinsligeren Bedingungen wohl am n~ch- sten in Frage k~hne. Die Spannung, die trotz einer *Iobilisation des I)uodenums unvermeidlic'h ist, kommt bei D a h l s Methode nicht in Betracht. Ferner ist naeh einer Hepaticoduodenostomie der Patient der Gefahr einer Cholangitis durch aufsteigende In- fektion yon dem vorbeiflielSenden Darminhalt ausgesetzt, was bei der Dahlschen Operation nicht der Fall ist. Die angen/ihte Darmschlinge stellt hier gleichsam einen verlS.ngerten Hepaticus dar, der tier unten in den Darm miindet und kaum einen Riick- flul~ des Darminhalts zul~iISt. Durch die Untersuchung J u n d e 11 s mad anderer wissen wit, daf5 die oberen Teile des Diinndarms so- bald leer, auch steril sind.

Diese Operation ist ja selbstverstS.ndlich im allgemeinen wegen der genannten pathologischen ]s am Gallen- gang verwendbar, obgleich in gewissen F~illen andere geeigneter erscheinen. So ist z.B. bei erhaltener Gallenblase und Hindernis am Choledochus eine Cholecystenterostomie bequemer auszu- fiihren. Man kann sich nur wundern, daiS D a h ls Operation nicht schon friiher erprobt worden ist, da sie doch so nahe liegt und besonders, weil die Blase schon mit den verschiedensten Teilen des Darmtraktus in Verbindung gesetzt worden ist. Beim Vor- bereiten iibte D a h l an Leichen die Hepatico-Duodenostomie.

~00 Scn.~imr

Die Schwierigkei ten, die sich ihm darboten, haben ihm die ]dee

einer Hepa t ico je junos tomie eingef165t, und er empfiehl t in ge-

e igneten F~llen das J e junum ans ta t t des Duodenuins zu benutzen.

Der Russe S o 1 o w o f f (I 5) ber ichte t fiber eine Cholecysto- jejunostolnie.

ZEr operierte einen einschlSgigen Fall yon chronischer Gallen- stauung, veranlal3t durch Pankreascarcinom. Seine Technik unter- scheidet sich yon der B r e n t a n o s lediglich durch den Umstand. dais B r e n t a n o eine leergestrichene Jejtmumschlinge durch einen stumpf durchbohrten Schlitz im Mesocolon an die Gallenblase heran- zieht, und nach Beendigung der Anastomose das Mesocoton auf der Gallenblase fixiert. S o 1 o w o f f bohrt ebenfalls den Schlitz in das Mcsocolon, zieht aber die Gallenblase hindurch zur Jejunumschlingu und befestigt zum SchluB den Schlitz des Mesocolon auf dem Jejunum in der N:,ihe der Anastomose. Sonst ist die Operation die gleiche.

Welehe der be iden Opera t ionen zu w/ihlen ist, diirfte sich

yon Fall zu Fall entscheiden, da die Methode nach S o l o w o f f

nur bei s ta rk vergr6f3erter bzw. i iberdehnter und i iberbeweg-

licher Gal lenblase ausf i ihrbar ist.

B r e w e r (2) teilt einen Fall yon Hepa t i co . I )uodenos tomic mittelst G u m m i r o h r s mi t :

Bei einem wegen Sch:nerzen in der rechten oberen Bauch- gegend ins Krankenhaus eingelieferten Manne wurde bei der Bauch- er6ffnung eiue brandige Gallenblase angetroffen und nach Unterbin- dung des Ductus cysticus exstirpiert. Trotz Drainage trat eine jau- chige Eiterung in der \Vunde ein, nach deren Abklingen eine Gallen- fistel zuriickblieb, im Stuhl konnte dabei keine Galle nachgewiesen werden. Bei einer zweiten zur Beseitigung der Fistel vorgenommenen Operation wurde das offene, Galle in die Fistel absondernde Ende des Hepaticus (oben), aber kein dazu geh6riges F.nde des Chole- dochus angetroffen. B r e w e r f/.ihrte nun in den tIepaticus das obere Ende eines diinnen Gummischlauches, wiihrend er das untere nach Einstich der vorderen Wand direkt in das I)uodenum einpflanztc. wobei er den Zw6lffingerdarm m{iglichst dem Hepaticus zu n/ihern suchte. Der Teil des Gummirohres, der frei zwischen Duodenum und Hepaticus lag, wurde mit Netz umgeben, wobei das letztere oben an Hepaticus und unten am Duodenurn (lurch feine Seidenn:,ihte fixiert wurde. Es trat I tei lung ein, die Stiihle waren gef~irbt, eine Fistel hat sich bis jetzt - - einige Monate nach der Operation - - nicht wieder gebildet.

D o b e r e r (4) mach t auf fo lgenden in teressanten Fall auf- m e r k s a m :

Ein Fall yon transvcntrikul~rer Choledocho-Duodenostomie usw. 3OI

Naeh einer Gallenblasenexstirpation und Choledochostomie wegen Choledochusstein mul3te 3 'Monate sp~iter eine zweite Operation vorgenommen werden, weil sich die Fistel nicht schloB. Eine Pr:,~- paration der Galleng;,~nge rind des Hepaticus aus den Verletzung-en war jetzt nicht m6glich. Bei der Pr/iparation des alten Gallenblasen- bettes zeig-te sich im Lebergewebe ein Spalt, den man f(ir den intra- hepatischen Teil des Hepaticus halten konnte. Dieser Spalt wurde mit einem vorher entstandenen Loch im Duodenum anastomosiert. Kurze Zeit bestand eine kleiae Duodenalfistel, dann erfolgte glatte Genesung.

Diese Opera t ion soil also eine Mittelstufe zwischen Hepato-

duodenos tomie und Hepa tocho lang ioen te ros tomie darstel len und bisher noch nicht ausgef( ihr t worden sein. D o b e r e r nennt sic I l epa toduodenos tomie . A m meisten ;i, hnlichkeit soil sein Fall mit

e inem yon C z e r n y 1898 oper ier ten und von M e c k in den Grenz- gebie ten ver6ffent l ichten Fall haben, bei dem es aber ge lang den

Gal lengang ziemlich frei zu legen.

Zum Schlusse sei noch ein yon A n s c h i i t z (1) beobach te t e r

Vail yon H e t ) a t o c h o l a n g i o e n t e r o s t o m i e angef i ihr t :

Bei einer Frau yon 47 Jahren war bei einer Ektomie der Gallen- blase der I)uctus hepaticus verletzt und nach Wiedervereinigung 6 Wochen lang drainicrt worden. Es erfolgte nach I lerausnahme des Drains vollkommene Heilung. I'_'inigc Monate naeh der Entlassung trat schwerer Ikterus und vollkoinmene Gallenretention, heftiges Hautjuckcn ein, wodurch die Pat. zur Rtickkehr in die Klinik veran- lal3t wurde. Am IO. I. 1912, I~/, Jahr nach der ersten Operation, wurdc Pat. aufs ueue operiert. Es fand sich die Leber mit Binde- gewebe durchsetzt, stark gesehwollen. Die Gegend des Lig. hcpato- duodenale ist in eiue dicke schwielige Narbenmasse umgewandelt. Bei der Pr/iparierung gelingt es nicht einen Gang zu finden, welcher nach dem Duodenum zu ftihrt. Es wird ein mit Gallenkonkrementen angcftillter Hohlraum in der Leber gcfunden, welcher offenbar dem Hepaticus entspricht. Die Verfolgung desselben nach dem Diinn- darm zu ftihrt in sehwieliges Gewebe. Die Pfortader wird frei ge- legt. An der I,eberpforte wird Inittels Punktion aus einem Hohlraum helle Gallc entleert. Da .es unm6glich ist, Duodenum und Leber- pforte zu vereinigen, wird mit dem Paquelin ein Loch in die Lcber gebrannt, 4cm vom Lig. entfernt. Nach Stillung der Blutung wird eine Dtinndarmschlinge, deren Schenkel durch Knopf vereinigt wet- den, an die Leberwunde angenSht. Die Naht wird durch Netz ge- siehert. Der Verlauf des Falles war ein gi.instiger. Der Ikterus ver- schwand allm/ihlich, doch nicht vollkommen. Jetzt, 2~/, Jahre nach

302 SC}iMIDT

der Operation, ist das Befind(:n der Pat. (:ill vorziigliches und bL'- steht ein ganz geringer Ikterus, abcr dcr Stuhl ist vollkmmnvn gcfS.rbt.

In dell ersten 4 I~'a-llen haben wir einen Verschlu[3 des Chole.- dochus durch Steine odor eine Erkrankung des Pankreas, wobei in jedem Falle, wie bei mir, die Frage often gelassen ist, ob durch eine Pankreatitis oder durch einen Tumor (Carcinom). Keiner derselben hat aber nebenbei als Begleiterscheinmag und Kompli- kation eine gleichzeitige Sarkomatose. Wir linden stets das- selbe Operationsverfahren mit mehr oder minder Ab~inderung. die Choledochoduodenostomie, in Anwendung gebracht. Somk wurde das Pankreas nicht selbst, sondern Gallenwege und Duo- denum operativ angegriffen. Man beseitigt dadurch nicht nur die Folgen, sondern auch die Ursache der Pankreatitis, welche nicht selten in einer Cholecystitis und Cholangitis zu suchen ist.

In dem Falle E h l e r wird als die den Choledochus ver- schliel3ende Ursache ein Adenom an der Vaterschen Papille an- genommen, wShrend R o s e n b e r g e r in seinem Falle die Ver- 6dung der Choledochuslichtung einem langsam vor sich gehenden VerschluB unbekannter Veranlassung zuschreibt. In beiden F'allen ist auf das operative Verfahren - - die Choledochoduodenostomie - - nicht besonders eingegangen.

In F u l l e r t o n s Fall ist die Anastomose mittels Knopf durchgefiihrt worden, aber erst in zweiter Sitzung bei einer spiiter nachfolgenden Sekund/iroperation.

M o n p r o f i t schlS.gt vor, als neue von ibm gut geheil3ene Methode eine Y-f6rmige Jejunalanastomose mit der Gallenblase. und wenn dies infolge pathol. Ver/inderungen kontraindiziert ist, mit Choledochus oder Hepaticus anzulegen, die aber nur fiir ge- eignete F/ille in Anwendung kommen kann. Im Falle S o l o - w o l f ist die Operation ebenfalls komplizierter, da durch den Schlitz des Mesocolon die Gallenblase hindurch zur Jejunum- schlinge gezogen werden muB. Diese Methode bleibt abet auch nut fiir bestimmte F/ille vorbehalten, da sic nur bei sehr groger und beweglicher Gallenblase ausgefiihrt werden kann.

B re w e r s Fall 5_hnelt noch am meisten dem meinigen. Er fiihrte die Anastomose mittels Gummischlauches aus, dessert

Ein Fall yon t,-ansventrikulgrer Cho!edocho-Duodenostomie usw. ,303

oberes Is er in den Hepaticus einffihrte, wfihrend er das untere nach 1s der vorderen \Vand direkt in das Duodenun~ einpflanzte. Der freie Teil des Gummirohres wurde rait Netz iiberlagert.

D o b e r e r nennt seine yon ihm angegebene Methode Hepato- duodenostomie, die angeblich eine Mittelstufe zwischen Hepato- duodenostomie und Hepatocholangioenterostomie darstellen soil. Der yon A n s c h ii t z beobachtete Fall ist ebenfalls komplizierter Natur und umst~indlicher durchzuffihren, da an ein kiinstlich geschaffenes Loch in der I,eber die Darmschlinge angen/iht wird. Sein Verfahren ist auch in SekundS.roperation durchge- fiihrt worden.

Die Choledochoduodenostomie verdient in alien F/i, llen, xvo eine absolute Indikation besteht und wo sie ausfi, ihrbar ist, den Vorzug vor den iibrigen Verfahren einer neuen Wegverbindung zwischen Gallensystem und Darm. In den FS.11en mit relativer Indikation, besonders bei der rezidivierenden Cholangitis cure et sine concremento und der entziindlichen Stenose der Papille, ist die Choledochoduodenostomie der Drainage des Choledochus bzw. Hepaticus welt iiberlegen und verdient hier in weitestem MaBe angewandt zu werden. Fiir eine solche Anastomosen- bildung zwischen Gallensystem und I)arm kamen bisher nur sog. absolute Indikationen durch definitive Verlegung der Ductus- lniindung in Betracht. S a s s e stelh eine relative Indikation fiir eine Anastomosenbildung auf, wenn eine solche sehr zweckm~igig und der Choledochus.Hepaticusdrainage vorzuziehen ist.

I)urch die Choledochoduodenostomie fliegt die C-alle fast an normaler Stelle in den I)arm, sic kann also ihre normalen Funk- tionen bei der Verdauung des Speisebreis erfiillen. Stauung und Stagnation der Galle werden unm6glich. Es wird, wenn beson- ders die Gallenblase exstirpiert worden ist, ein kontinuierlicher Gallenabflul3 stattfinden und damit werden etwaige Infektions- zustS.nde des Gallensystems die besten Vorbedingungen zur Aus- heilung finden. Auch etwaige bei den Operationen zuriickgelas- sene, h6her in den Gallenwegen sitzende Steine finden durch die Anastomose leicht ihren Weg in den Darm. Die Choledochoduo. denostomie ist der Drainage iiberlegen, denn sie vermeidet den Verlust der Galle. Ferner werden etwaige durch den Schlauch

304 SCH.~X~DI

cntstehende Nachteile, wie die I)ckubita]geschwtirc mit nach- folgender Verengerung des Ganges, Abknickung, Narbenzug und dergleichen, die vielfach in der Literatur berichtet sind, unm6g- ]ich, und damit den Patienten manche schwere Sekund/iropera- tion crspart. Die Wundbehandlung wird vcreinfacht lind ab- gekiirzt. Die Choledochodt~odenostonfic ist wie keine andere Mcthode geeignet, den GallenabfluB stets frci und unbehindert zu halten und vor Rezidiven, auch solchen ohnc Steinbildung, zu schtitzen. Ferner haben uns S a s s e s Beobachtungen gelehrt, dab sog. Rezidive nach kunstgerecht und radikal attsgeftihrten Gallensteinoperationen oftmals nicht auf zuriickgelassenen oder ncu gebildeten Steinen beruhen, sondern viehnehr auf Stauung und Infektion infolge Stenose der Papille.

K e h r 15.Bt nun in S as s e s Ausfiihrungen den ersten und dritten SchluBsatz als stichhaltig nach jeder Richtung hin gelten, erkl~irt sich abet mit dem mittleren SchluBsatz nicht einver- standen, indem er darauf hinweist, dab die Ableitung dcr Galle anfangs dutch Drainage nach auBcn richtiger und ungefS.hr- licher ist, als wenn die in den Gallenwegen befindlichen 13akterien dutch eine Anastomose noch vermehrt werden und ihre Virulenz noch erh6hen. Its ist ein Unterschied zu machen zwischen einem gesunden Menschen, der nfit seinen I)armbewohnern sehr gut fertig wird und einem kranken, infiziertcn, ikterischen Men- schen, dessen I)armtS.tigkeit sehr darniederliegt und welcher die Bakterien nicht mehr zu eliminieren imstande ist. Ferner sei es ein gewahiger Unterschied, ob die infizicrte stinkende und sch/iu- mende Galle in einen hohen Darmabschnitt eines Mcnschen ge- leitet wird, der gesund ist, oder eines solchen, dcr durch schwere Infektion sehr geschS.digt ist. Auch ist K e h r der Meinung, dab durch einc Anastomose eine Stauung, wenn die Papilla duodeni nicht durchgiingig ist, ebensowcnig entstehen kann wie 10ci tier Hcpaticusdrainage. Wir sehen also, dab der Choledochoduodeno- stomie neben ihrea Vorteilen auch ncbenbei viele Nachteile an- haften, vor allem der Umstand, dab man stets an Ikterischen operiert, die leicht zu cholS.mischen 131utungen neigen. Ferner k6nnen Blutgerinnscl die Anastomose verstopfen. Bei der T-I)rai- nage kann das I31ut nach augen sickern, bei der Anastomose komlnt die Naht in Gefahr, denn bleibt ein Stein in der Anastomosen-

Ein Fall yon transvcntrikularcr Choledocho-Duodenostomie usw. 30 ~

bildung stecken, so kann er leicht dig Naht zersprengen, w~ihrend er, wenn er im T-Rohr stecken bleibt, es welter kein Unglfick bedeutet, da die Galle schon neben Rohr in die Tamponade ihren i \usweg findet.

Die Technik der Choledocboduodenostomie ist relativ ein- fach, die Anastomose wird zweckmSA3ig dort angelegt, wo der Choledochus hinter das Duodenum tritt. Der obere Rand des letzteren wird etwas nach abw~rts prS.pariert und nun die Incision an dieser Stelle in L/ingsrichtung in den Choledochus ca. I bis l Z/2 cm angelegt. Darauf erfolgt Absuchung des Ganges und Entfernung etwaiger Steine. l)ann wird der L~ingsincision des Choledochus gegentiber eine Querincision in das Duodenuln an- gelegt und die WundrS.nder durch einige, die ganze Dicke der \Vandung durchgreifende Katgutn~ihte vereinigt. I)ariiber folgt eilm feine Seidennaht, welche nur die iiugere Wandschicht faBt. I.~f3t man nun mit dem Druck auf das 1)uodenuln nach, so legt sich dieses yon selbst auf die Anastomose, so dab die Naht ohne Spannung bleibt. Die Gallenblase wird stets entfernt. Nicht empfehlenswert ist die Choledochoduodenostomie bei schwerer septischer Cholanghis. Erschwert wird die Operation durch starke l:ettleibigkeit und IIochstand der I.eber, doch bei gr6f3erer {_'!bung ist sie auch hier gut durchftihrbar.

Ill vorliegendem l:alle wurde eine bisher nicht angewandte Modifikation des sonst tiblichen Verfahrens in Anwendung ge- bracht, indem d i e C h o l e d o c h o d u o d e n o s t o m i e rn i t I ) r a i n a g e a u s g e f t i h r t u n d d i e A b l e i t u n g d e r G a l l e n a c h a u l 3 e n d u r c h e i n d u r c h d e n M a g e n e i n g e - f t i h r t e s R o h r e r r e i c h t w u r d e .

Dadurch ist den verschiedenen Nachteilen und Gefahren am besten entgegengesteuert und eine unangenehme Kompli. kation nach der Operation glticklich vermieden worden. Die Indikation zur Anastomosenbildmlg lag in meinem Falle vor, da ein GallengangsverschluB durch Steine, die bis in den Cysticus reichten mit Imchfolgender l'ankreatitis, oder tine b6sartige Neubildung am Pankreaskopf neben Steinen vorlag.

Was schlieBlich die Technik der Operation in meinem galle anbetrifft, so ist dieselbe nicht schwieriger als die der tibrigen

I)t'utstheZt,itschvift f.('lfirurgie. 14o.]~d. 20

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Operationsverfahren. Jedoch di.irfte die Modifikation des inl voro liegenden t,'alle angewandten Operationsverfahrens yon the~- retischem und noch mehr yon praktischem Interesse sein, da ef eine Ab/inderung von der allgemein iiblichen und yon der in den Lehrbiichern beschriebenen Methode darstellt.

Nach genauer Durchsicht der einschl/igigen Literatur uml der ausfiihrlichen Werke K e h r s habe ich nirgends ein gleich angewandtes Operationsverfahren linden k6nnen. Vielleicht dtirfte der yon uns eingeschlagene Weg eine empfehlenswerte Modifikation des sonst iiblichen Operationsverfahrens darstellen. das in seiner Technik attch nicht schwieriger auszufi, ihren ist als die anderen einschliigigen Verfahren und das gegeniiber manchen yon diesen doch wesentliche Vorteile in sich vereinigt und manchc unangenehme Gefahren yon vornherein ausschlielSt. So ist dcr Vorteil des gleichsaln als Leitschiene (Ffihrungsrohr) cingefiihr- ten Gummirohres gewiB bemerkenswert, insofern als man die \Vcite der Anastomose durch die Dicke des einzulegenden Rohrcs zuvor genau bestimmen kann. irerner kann die angelegte Naht als durchaus z uverl:,issig gelten, da tiber dem als Fiihrungsrohr cingcfiihrten Gunmlirohr die N/ihte gleichlnS.f3iger und exakter angelegt werden k6nnen und es m6glich ist, die Nahtstelle aut3cr- dem durch einen zirkultir atffgen/ihten freien oder gestielten Netz- lappen zu schfitzen. Deshalb ist die Gefahr der Entstehung einer Gallenfistel wesentlich geringer als bei der direkten Vereinigung. well das Rohr den daucrnden ullgehinderten :\bflul3 der Galh' sichert. Leitet man jedoch oberhalb der Vereinigungsstelle durch Incision des Choledochus die Galle ab, so liegt die Gefahr einer Ver6dung der Anastomose und das Zuriickbleiben einer Gallen- fistel des Choledochus vor. Wciterhin kann durch das innerhalb des I)uodenums eingeschnittcne Fenster in dem Gummirohr Gallc bei geringerem Druck in das Duodenum flieBen, wS.hrend bci stfirkerem Druck die iiberfliissige Galle in den ersten Tagen nach auBen bequemen Abflul3 linden kann.

Um eine Duodenalfistel nach augen in die Wunde zu ver- hfiten, pflcgen wit solche Palienten grunds/itzlich in dm~ erstvn Tagen vollstS.ndig intraven6s zu erniihren, um den Verdauungs- lraktus fiir die erste Zeit ganz auszuschalten. Den intraven6scn Kochsalzinfusionen werden je nach Bedarf zur besseren Ern~ih-

Ein Fall ,,'on transventrikulg,-er Choledocho-Duodenoslomie usw. 307

r u n g s te r i l e T r a u b e n z u c k e r l 6 s u n g e n in w e c h s e l n d e r l ) o s i s zu-

ge f i ig t , bis zu I I 6 c h s t m e n g e n yon 50 g T r a u b e n z u c k e r p ro (lie.

D u r c h das R o h r k 6 n n e n S p i i h m g e n d e r G a l l e n w e g e v o r g e n o m -

men , o d e r es k a n n , fa i ls es mi t e i n e m F e n s t e r in s e i n e m D u o d e n a l -

te l l v e r s e h e n ist , zur k i i n s t l i c h e n E r n / i h r u n g b e n u t z t w e r d e n . Als

e inz ige r Nach t e i l , d e r in t h e o r e t i s c h e r H i n s i c h t in Erwi i -

g u n g zu z iehen w/ire, is t d ie L a g e des G u m m i r o h r e s i n n e r h a l b

des D u o d e n u m s u n d des P y l o r u s anzuseh e n , d a es a l l en fa l l s die

S p e i s e n p a s s a g e b e h i n d e r n k6nn te . W i r h a b e n j e d o c h be i uns

ke ine S c h w i e r i g k e i t e n o d e r U n a n n e h m l i c h k e i t e n w a h r n e h m e n

k 6 n n e n . D e r Pa t i en t , de r e rs t i n t r a v e n 6 s e rn / i h r t w u r d e , k o n n t e

e in ige T a g e sp~iter t ro tz des R o h r e s f l i i s s ige o d e r b r e i i g ge-

wieg te N a h r u n g o h n e S c h a d e n o d e r B e s c h w e r d e n zu s ich n e h m e n .

Z u m S c h l u g di.irfte s ich n o c h d ie F r a g e aufdrS .ngen , ob m a n

s t a t t d e r C h o l e c y s t e n t e r o s t o m i e n ich t d e r C h o l e d o c h o - o d e r

C y s t i c o d u o d e n o s t o m i e n a c h d e m von uns a n g e w a n d t e n V e r f a h r e n

d e n V o r z u g g e b e n soil, s e l b s t v e r s t / i n d l i c h v o r a u s g e s e t z t , ( tab d ie

G a l l e n g / i n g e fi.ir d ie A n w e n d u n g d ieses V e r f a h r e n s g u t zu-

g / i n g i g s ind .

Lit eraturverzeichnis.

I. A n s c 11 ii t z, Beitr/ige tiber Gallengallg-Darmve,bindungen. Zentralbl. f. Chir. I913, Nr. 36, Bd. 2, S. I4o.

2. B r e w e r , Ilepaticoduodenalanastomosis. Annals of surgery I9Io, Juni. Zentralbl. f. Chir. I91O, Nr. 45, S. I46o.

3 D a h l , Eine neue Opel-atioa an den Gallemvegen. Zentralbl. f. Chiv. 19o9, Nr. 8, S. 266.

4. D ob e r e r , Zur Chirurgie der Gallenwege. Wiener klin. Wochenschr. I9m, Nr. 41. Zentralbl. f. Chir. 1911 , Nr.~5, S. 554.

5. E h l e r , Kasuistik der Galle,mperationen. I9o5, S. ll2. Zentralbl. f. Chir. 19o5, Nr. 25, S. 687.

6. F u l l e r t o n , Anastomosis between the common bile duct and duo- denum for obstructive jaundice. Brit. reed. Journ. I9O7, Oct. 26. Zentralbl. f. Chir. I9O8, Nr. 8, S. 246.

7. K e h r , Die Praxis der Gallenwege. r. Fall S. 339, 2. Fall S. 328. 8. -- , Die Technik der Gallensteinoperationen. S. 355 If. 9. K a p p e I e r , Die einzeitige Cholecystenterostomie. Korrespondenzblatt

f. Schweizer ,'~.rzte 1887, Jahrg. I7. m. K 1 i n g e 1, InauguraM)issertation. Tiibingen i899 , S. 13 u. 14.

I. K 6 r t e, Cber (lie Chilurgie der Gallenwege und Leber. Chirurgie Band 40, Nr. i',, Fall 9 S.:'6o, Fall I I, S. 262.

20*

3 0 8 SCIIMIDT, Ein Fall von t ransvent r iku larer Choledocho-Duodenostomie usw.

J2. K r i e g e r , l ie i t r t ige zur l i auchch i rurg ie . Deu t s che reed. "Wochenschr.

IS8S, Nr. 39. '3 . M o n p r o f i t , Les nouveaux procddds d ' anas tomose en Y pour les

voies biliaires pr incipales . Ann ;des des chir. gas t ro- in tcs t inale 19o9, Nr. I. Zentralbl . f. Chit . I9o<), Nr. 2o, S. 724.

14. R o s e n b e r g c r , Deu t s che Zeitschr. f. Chir., l td. 85, S. 275. Zentra lbl . f. Chir. Nr. 26, S. 771.

15- 5 o l o w o f f , Cho lccys t en t c roanas tomos i s re t rocol ica . Zentralbl . f. Chi t . Nr . 8, S. 246.