Upload
others
View
6
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
EKD/EAD gairės
EKD/EAD dislipidemijų gydymo gairės*Gaires parengė Europos kardiologų draugijos ir Europos aterosklerozės draugijos darbo grupė
Gairės parengtos bendradarbiaujant su Europos širdies ir kraujagyslių ligų profilaktikos ir reabilitacijos asociacija
EKD pirmininkasŽeljko ReinerZagrebo centrinė universitetinė ligoninė, Medicinos mokykla, Zagrebo universitetas, Šalata 2, 1000 Zagrebas, KroatijaTel.: +385 1 2368 729Faksas: +385 1 2379 922El.paštas: [email protected]
EAD pirmininkasAlberico L. CatapanoMilano universitetas, Farmakologijos departamentas, Via Balzaretti 9, 20133 Milanas, ItalijaTel.: +39 02 5031 8302Faksas: +39 02 5031 8386El.paštas: [email protected]
Darbo grupės nariai:Guy De Backer, Gentas, Belgija; Ian Graham, Dublinas, Airija; Marja-Riitta Taskinen, Helsinkis, Suomija; Olov Wiklund, Gotenburgas, Švedija; Stefan Agewall, Oslas, Norvegija; Eduardo Alegria, Donostija, Ispanija; M. Johm Chapman, Paryžius, Prancūzija; Paul Durrington, Mančesteris, Jungtinė Karalystė; Serap Erdine, Stambulas, Turkija; Julian Halcox, Kardif, Jungtinė Karalystė; Richard Hobbs, Birmingemas, Jungtinė Karalystė; John Kjekshus, Oslas, Norvegija; Pasquale Perrone Filardi, Neapolis, Italija; Gabriele Riccardi, Neapolis, Italija; Robert F. Storey, Šefildas, Jungtinė Karalystė; David Wood, Londonas, Jungtinė Karalystė.
Kitos EKD organizacijos, dalyvavusios rengiant šį dokumentąAsociacija: Širdies nepakankamumo asociacija (ŠNA).Darbo grupės: Širdies ir kraujagyslių farmakologijos ir vaistų terapijos, Hipertenzijos ir širdies, Trombozės, Periferinės kraujotakos, Aterosklerozės patogenezės.Tarybos: Kardiologijos praktikos, Pirminės širdies ir kraujagyslių ligų priežiūros, Širdies ir kraujagyslių vaizdo tyrimų.
EKD darbo grupė: Cryl Moulin, Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron – Sophia Antipolis, Prancūzija.
Išskirtinė padėka Guy De Backer, Christian Funck-Bretano ir Bogdan A. Popescu už vertingą indėlį rengiant šias gaires
*Dokumentas parengtas remiantis EKD dislipidemijos gydymo gairėmis (European Heart Journal 2011; 32; 1769-1818-doi:10.1093/eureartj/ehr158 – Europos aterosklerozės draugija (EAD), Atherosclerosis 2011; doi:10.1016/j.atherosclerosis.2011.06.012)
2
1. Įvadas .......................................................................................................................................................... 4
2. Bendra rizika sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis ............................................................. 5
3. Laboratorinių lipidų ir lipoproteinų parametrų vertinimas ................................... 22
4. Gydymo tikslai .................................................................................................................................... 26
5. Gyvensenos keitimas siekiant pagerinti plazmos lipidų koncentraciją .......... 26
6. Vaistai, skirti hipercholesterolemijos gydymui .............................................................. 32
7. Praktinės rekomendacijos siekiant MTL-C koncentracijos tikslų ........................ 33
8. Vaistai, skirti hipertrigliceridemijos gydymui .................................................................. 35
9. Vaistai, veikiantys didelio tankio lipoproteinų koncentraciją ................................ 37
10. Dislipidemijos gydymo ypatumai esant įvairioms klinikinėms
situacijoms ................................................................................................................................................. 38
11. Lipidų ir fermentų koncentracijos stebėsena pacientams, vartojantiems
lipidų koncentraciją mažinančius vaistus ............................................................................... 46
12. Kaip pagerinti mitybos ir gydymo režimo laikymąsi ............................................... 48
Turinys
3
ALT – alanininė transaminazė
Apo A1 – apolipoproteinas A1
Apo B – apolipoproteinas B
AVAJO – aortos ir vainikinių arterijų jungčių suformavimo operacija
BC – bendras cholesterolis
CD – cukrinis diabetas
dj-CRB – didelio jautrumo C reaktyvusis baltymas
DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis
EAD – Europos aterosklerozės draugija
EKD – Europos kardiologų draugija
GFG – glomerulų filtracijos greitis
GSIFN – galutinės stadijos inkstų funkcijos nepakankamumas
HeŠH – heterozigotinė šeiminė hipercholesterolemija
HoŠH – homozigotinė šeiminė hipercholesterolemija
HTG – hipertrigliceridemija
IN – inkstų nepakankamumas
KK – kreatinfosfokinazė
KMI – kūno masės indeksas
LIL – lėtinė inkstų liga
Lp(a) – lipoproteinas a
MI – miokardo infarktas
MS – metabolinis sindromas
MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis
NŠA – Niujorko širdies asociacija
PAL – periferinių arterijų liga
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
PTVAA – perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angiografija
SCORE – Sisteminis širdies ir kraujagyslių rizikos įvertinimas
ŠK – širdies ir kraujagyslių
ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga
ŠM – šeiminė
ŠMH – šeiminė mišri hiperlipidemija
ŠN – širdies nepakankamumas
SRV – sisteminė raudonoji vilkligė
TG – trigliceridai
ŪIS – ūminis išeminis sindromas
VAL – vainikinių arterijų liga
ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas
Santrumpos ir akronimai
4
1. Įvadas1.1. Problemos aktualumas
Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL), susijusios su arterijos sienelės ateroskle-roze ir tromboze, yra dažniausia pirmalaikės mirties ir ankstyvos negalios, sutrumpinančios gyvenimo trukmę, priežastis Europoje bei vis didėjanti problema besivystančiose šalyse. Europos Sąjungoje dėl ŠKL tiesioginei ar netiesioginei sveikatos priežiūrai kiekvienais metais išleidžiama apie 192 milijardus eurų.
ŠKL sukelia daugybė veiksnių. Kai kurie jų yra siejami su gyvenimo būdu, pavyzdžiui, tabako rūkymu, fizinio aktyvumo stoka, mitybos įpročiais, ir yra keičiami. Kiti rizikos veiksniai taip pat gali būti keičiamieji, pavyzdžiui, padi-dėjęs arterinis kraujo spaudimas (AKS), 2 tipo cukrinis diabetas (CD), dislipi-demija, ir nekeičiamieji, pavyzdžiui, amžius, vyriška lytis.
Šiose gairėse aprašomos dislipidemijos profilaktikos ir gydymo priemonės yra būtina ir privaloma ŠKL profilaktikos dalis.
1.2. Dislipidemija
Lipidų metabolizmas gali būti sutrikdomas įvairiais būdais, dėl kurių atsi-randa patologiniai plazmos lipoproteinų funkcijos ir (ar) koncentracijos po-kyčiai, kurie kartu su kitais širdies ir kraujagyslių (ŠK) pažeidimą galinčiais sąlygoti rizikos veiksniais gali lemti vystytis aterosklerozę. Dislipidemijos terminas atspindi plačią lipidų anomalijų įvairovę, kurių dalis itin skatina ŠKL atsiradimą.
Ypatingas dėmesys kreipiamas į bendro cholesterolio (BC) ir mažo tankio lipoproteinų cholesterolio (MTL-C) koncentracijos pokyčius, nes šie pokyčiai gali būti koreguojami keičiant gyvenseną ir, jei reikia, taikant medikamentinį gydymą. Kitos dislipidemijų formos galimai skatina ankstyvą ŠKL riziką. Dis-lipidemijos terminas gali turėti skirtingą reikšmę tam tikruose pacientų po-grupiuose, kuriuose ši patologija siejama su genetine polinkiu ir (ar) gretuti-nėmis ligomis. Todėl reikia itin atidžiai įvertinti bendrą riziką sirgti ŠKL šiems pacientams bei tinkamai parinkti rizikos veiksnių profilaktikos priemones. Dislipidemijos gali būti susijusios su kitomis ligomis (antrinės dislipidemijos) arba genetinio polinkio ir aplinkos veiksnių įtakos tarpusavio sąveika.
5
2. Bendra rizika sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis
2.1. Bendros rizikos sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis įvertinimas
Pacientai priskiriami tam tikrai rizikos grupei, atsižvelgiant ne tik į lipidų koncentraciją kraujo plazmoje, bet ir į bendrąją riziką, kurią lemia sinerginė sąveika tarp esančių skirtingų rizikos veiksnių, organų pažaidos ir ligos. Šiam tikslui turėtų būti naudojamos epidemiologiniais tyrimais pagrįstos rizikos įvertinimo sistemos (pvz., SCORE sistemos lentelės).
Gydymo strategijos pasirinkimas (kaip ir kada pradėti gydyti vaistais kitas ligas, pvz., arterinę hipertenziją) turėtų priklausyti nuo pradinės rizikos lygmens.
Bendra ŠKL rizika yra nenutrūkstamas ciklas, kuris gali būti įvertintas skir-tingais metodais, pagrįstais kohortiniuose tyrimuose gautais epidemiologi-niais duomenimis. Visi dabar naudojami rizikos įvertinimo modeliai turi pri-valumų ir trūkumų. Bendros rizikos skirstymas į skirtingas rizikos grupes yra sutartinis, tačiau rekomenduojamas naudoti siekiant supaprastinti rizikos įvertinimą. Lentelių rizikai įvertinti naudojimas yra labai populiarus ir apra-šomas šiose gairėse, tačiau, norint tiksliau įvertinti riziką, rekomenduojama naudoti rizikos įvertinimo algoritmą (http://www.heartscore.org/).
Bendros ŠKL rizikos įvertinimas naudojant SCORE sistemos lenteles (1–10 pav.) atspindi absoliučiąją riziką per 10 metų išsivystyti mirtinai ŠKL.
6
Kaip naudoti rizikos įvertinimo lenteles
• Mažos rizikos lentelės naudojamos Belgijoje, Prancūzijoje, Graiki-joje, Italijoje, Liuksemburge, Ispanijoje, Šveicarijoje ir Portugalijoje, taip pat šalyse, kuriose pastaraisiais metais nustatytas sumažėjęs ŠKL sąlygotas mirtingumas (išsamesnė informacija http://www.ehnheart.org/). Didelės rizikos lentelės naudotinos kitoms Euro-pos šalims. Reikėtų žinoti, jog kai kurios šalys adaptavo lenteles, at-sižvelgdamos į savo šalies mirštamumo rodiklius ir rizikos veiksnių pasiskirstymo ypatybes.
• NorintnustatytimirtinosŠKLišsivystymorizikąper10metų,reikiarasti langelį, artimiausią paciento amžiui, cholesterolio koncentra-cijai, sistoliniam AKS ir rūkymui, turint galvoje, kad rizika bus di-desnė, kai pacientas pasieks aukštesnę amžiaus bei cholesterolio ir kraujospūdžio kategoriją.
• Asmenims, kuriemsnustatytamažaŠKL rizika, reikiapatarti kuoilgiauišlaikytitokiopatlygmensriziką.Nesantuniversaliųschemų,reikia laikytis principo, jog, didėjant ŠKL rizikai, rizikos veiksnius derėtų koreguoti intensyviau.
• Jauniemsasmenimssantykinėrizikagalipasirodytinetikėtaidide-lė, netgi tada, kai jie priskiriami mažos absoliučios rizikos grupei. Santykinės rizikos lentelė (11 pav.) gali būti naudinga išaiškinant ir tinkamai mokant šiuos pacientus.
• Lentelės gali būti naudojamos, pabrėžiant rizikos veiksnių ma-žinimo svarbą, įrodytą atsitiktinių imčių kontroliuojamuosiuose tyrimuose, nors ŠKL rizika sumažėja tik po tam tikro laiko. Pavyz-džiui, atsisakę savo žalingo įpročio, rūkaliai sumažina ŠKL riziką per pusę.
• Papildomirizikosveiksniai(pvz.,mažaDTL-CardidelėTGkoncent-racija) didina ŠKL riziką.
7
1 pav. SCORE lentelė. Mirtinos ŠKL išsivystymo rizika per 10 metų Europos didelės rizikos regionuose. Lentelė sudaryta, atsižvelgianti į šiuos rizikos veiksnius: amžių, lytį, sistolinį kraujo spaudimą, bendrojo choles-terolio koncentraciją. Norint paversti mirtinos ŠKL riziką į bendrą (mirtinos + nemirtinos) sunkios ŠKL riziką, lentelėje gautą skaičių reikia padauginti iš 3 vyrams ir iš 4 – moterims arba iš kiek mažesnio skaičiaus vyresnio amžiaus pacientams. Pastaba: SCORE lentelė naudojama žmonėms, kuriems nenustatyta ŠKL, kurie neserga CD, lėtiniu IFN ar neturi labai ryškių individualių rizikos veiksnių, nes šiuos veiksnius turintys asmenys iš karto priskiriami didelės rizikos grupei, kuriems reikia intensyviai koreguoti rizikos veiksnius.
1 pav. SCORE lentelė, skirta didelės rizikos regionams
Moterys
Sist
olin
is k
rauj
o sp
audi
mas
(mm
Hg)
Bendras cholesterolis (mmol/l)
Nerūkančios NerūkantysRūkančios Amžius Rūkantys
Vyrai
Mirties nuo ŠKL rizika
per 10 metų didelės rizikos
regionuose
mg/dl
8
Bendras cholesterolis (mmol/l)
2 pav. SCORE lentelė. Mirtinos ŠKL išsivystymo rizika per 10 metų Europos mažos rizikos regionuose. Lentelė sudaryta, atsižvelgianti į šiuos rizikos veiksnius: amžių, lytį, sistolinį kraujo spaudimą, bendrojo choles-terolio koncentraciją. Norint paversti mirtinos ŠKL riziką į bendrą (mirtinos + nemirtinos) sunkios ŠKL riziką, lentelėje gautą skaičių reikia padauginti iš 3 vyrams ir iš 4 moterims, arba iš kiek mažesnio skaičiaus vyresnio amžiaus pacientams. Pastaba: SCORE lentelė naudojama žmonėms, kuriems nenustatyta ŠKL, kurie neserga CD, lėtiniu IFN ar neturi labai ryškių individualių rizikos veiksnių, nes šiuos veiksnius turintys asmenys iš karto priskiriami didelės rizikos grupei, kuriems reikia intensyviai koreguoti rizikos veiksnius.
2 pav. SCORE lentelė, skirta mažos rizikos regionams
Moterys
Sist
olin
is k
rauj
o sp
audi
mas
(mm
Hg)
Nerūkančios NerūkantysRūkančios Amžius Rūkantys
Vyrai
Mirties nuo ŠKL rizika
per 10 metų mažos rizikos regionuose
mg/dl
9
Bendras cholesterolis (mmol/l)
3 pav. SCORE lentelė, skirta didelės rizikos regionamsDTL-C – 0,8 mmol/l
Moterys
Nerūkančios NerūkantysRūkančios Amžius Rūkantys
Vyrai
3–10 paveikslai. SCORE lentelės sudarytos atsižvelgiant į DTL-C koncentraciją kraujyje. Šios lentelės naudojamos
taip pat, kaip ir pagrindinės lentelės
Sist
olin
is k
rauj
o sp
audi
mas
(mm
Hg)
10
4 pav. SCORE lentelė, skirta didelės rizikos regionamsDTL-C – 1,0 mmol/l
Moterys
Nerūkančios NerūkantysRūkančios Amžius Rūkantys
Vyrai
Sist
olin
is k
rauj
o sp
audi
mas
(mm
Hg)
Bendras cholesterolis (mmol/l)
11
5 pav. SCORE lentelė, skirta didelės rizikos regionamsDTL-C – 1,4 mmol/l
Moterys
Nerūkančios NerūkantysRūkančios Amžius Rūkantys
Vyrai
Sist
olin
is k
rauj
o sp
audi
mas
(mm
Hg)
Bendras cholesterolis (mmol/l)
12
6 pav. SCORE lentelė, skirta didelės rizikos regionamsDTL-C – 1,8 mmol/l
Moterys
Nerūkančios NerūkantysRūkančios Amžius Rūkantys
Vyrai
Sist
olin
is k
rauj
o sp
audi
mas
(mm
Hg)
Bendras cholesterolis (mmol/l)
13
7 pav. SCORE lentelė, skirta mažos rizikos regionamsDTL-C – 0,8 mmol/l
Moterys
Nerūkančios NerūkantysRūkančios Amžius Rūkantys
Vyrai
Sist
olin
is k
rauj
o sp
audi
mas
(mm
Hg)
Bendras cholesterolis (mmol/l)
14
8 pav. SCORE lentelė, skirta mažos rizikos regionamsDTL-C – 1,0 mmol/l
Moterys
Nerūkančios NerūkantysRūkančios Amžius Rūkantys
Vyrai
Sist
olin
is k
rauj
o sp
audi
mas
(mm
Hg)
Bendras cholesterolis (mmol/l)
15
9 pav. SCORE lentelė, skirta mažos rizikos regionamsDTL-C – 1,4 mmol/l
Moterys
Nerūkančios NerūkantysRūkančios Amžius Rūkantys
Vyrai
Sist
olin
is k
rauj
o sp
audi
mas
(mm
Hg)
Bendras cholesterolis (mmol/l)
16
10 pav. SCORE lentelė, skirta didelės rizikos regionamsDTL-C – 1,8 mmol/l
Moterys
Nerūkančios NerūkantysRūkančios Amžius Rūkantys
Vyrai
Sist
olin
is k
rauj
o sp
audi
mas
(mm
Hg)
Bendras cholesterolis (mmol/l)
17
11 pav. Santykinės rizikos įvertinimo lentelė
Santykinės rizikos įvertinimo lentelėŠi lentelė naudojama, kai norima nustatyti jaunesnius asmenis, kurių bendra ri-zika yra maža, tačiau, lyginant su kitais jų amžiaus asmenimis, ji yra didesnė, nei turėtų būti. Tai gali padėti didinti motyvaciją mesti rūkyti, pradėti sveikai maitintis ir mankštintis bei nustatyti galimus kandidatus medikamentiniam gydymui.
Ši lentelė nurodo santykinę, o ne procentinę riziką, todėl asmenys, patekę į viršutinį dešinįjį langelį, turi dvylika kartų didesnę riziką nei asmenys, patekę į kairįjį apatinį.
Atkreipkitedėmesį,kadšilentelėrodoSANTYKINĘ,betneabsoliučiąjąriziką.As-mens,kurispatenkaįapatinįkairįjįlangelį,SANTYKINĖrizikaatitinka1.Oasme-niui, kuris patenka į viršutinį dešinįjį langelį, ši rizika yra 12 kartų didesnė.
Kur kas sunkiau įvertinti riziką susirgti ŠKL jauniems žmonėms, turintiems ženklius rizikos veiksnius: nustatyta maža absoliučioji rizika gali slėpti dide-lės rizikos pacientus, kuriems reikia intensyviai keisti gyvenseną. Todėl rizi-kos vertinimo sistema buvo papildyta santykinės rizikos lentelėmis, siekiant parodyti, jog jaunesnio amžiaus asmenims gyvensenos keitimas gali ženk-liai sumažinti santykinę riziką bei amžiaus sąlygojamą absoliučiosios rizikos padidėjimą (11 pav.).
Nerūkantis Rūkantis
Sist
olin
is k
rauj
o sp
audi
mas
(mm
Hg)
Cholesterolis (mmol/l)
18
Rizika gali būti didesnė nei nustatytoji lentelėse tuo atveju, kai:
• Asmenysyrasocialiaiatskirti;socialinėatskirtisdidinakitųrizikosveiksnių tikimybę.
• Asmenysyranejudrūsirnutukę,ypačesantcentriniotiponutuki-mui. Šie veiksniai turi įtakos toliau išvardytų rizikos veiksnių išsi-vystymui.
• Pacientai,sergantysCD:pakartotinėSCOREduomenųbazėsana-lizė parodė, jog sergančioms CD moterims ŠKL rizika padidėja 5 kartus, o vyrams – 3 kartus.
• Asmenims,kuriemsnustatytasumažėjusiDTL-CarApoA1koncen-tracija, padidėjusi TG, fibrinogeno, homocisteino, apolipoproteino B (apo B), lipoproteino(a) Lp(a) koncentracija, šeiminė hipercholes-terolemija (ŠH) ar padidėjęs dj-CRB. Minėti veiksniai didina riziką nepriklausomai nuo lyties, amžiaus ir esamos rizikos grupės.
• Besimptomiai asmenys, kuriems nustatyta ikiklinikinė ateroskle-rozė, pavyzdžiui, kaklo miego arterijose kraujagyslių ultragarsinio tyrimo metu nustatytos aterosklerozinės plokštelės arba vidinio ir vidurinio arterijų sluoksnio sustorėjimas.
• Pacientai,sergantysinkstųfunkcijosnepakankamumu.
• Asmenims, kuriems nustatyta ankstyva šeiminė ŠKL anamnezė,rizika moterims padidėja 1,7, o vyrams – 2 kartus.
• Rizikagalibūtimažesnėneinustatytojiasmenims,kuriemsyrala-bai didelė DTL-C koncentracija kraujyje arba kilusiems iš ilgaamžių šeimų.
19
Patikslinimas
• Lentelėsgalipadėti įvertinti rizikąbeiturėti įtakosskiriantgydy-mą, tačiau turi būti naudojamos atsižvelgiant į gydytojo klinikinę patirtį ir supratimą bei pretestinę ŠKL tikimybę.
• Rizikagalibūtipervertintašalyse,kuriosemirštamumasnuoŠKLmažėja, ir nepakankamai įvertinta ten, kur jis didėja.
• BetkuriojeamžiausgrupėjeŠKL išsivystymorizikamoterimsyramažesnė nei vyrams. Šis teiginys gali būti klaidinantis, nes ga-liausiai nuo ŠKL miršta tiek pat moterų, kiek ir vyrų. Detalesnė šių lentelių analizė parodė, kad 60 metų amžiaus moterų ir 50 metų amžiaus vyrų mirties nuo ŠKL rizika mažai skyrėsi.
2.2. Rizikos grupės
Bendra ŠKL rizika yra nepertraukiamos sekos dalis. Atskaitos taškai, kurie naudojami didelės rizikos pacientui apibrėžti, yra iš dalies sutartiniai ir pa-grįsti rizikos lygmenimis, nuo kurių gyvensenos korekcijos ir/arba medika-mentinio gydymo nauda yra pagrįsta klinikinių tyrimų duomenimis. Klini-kinėje praktikoje daugelis profilaktikos aspektų neatsiejami nuo kiekvienos šalies sveikatos priežiūros sistemos ir draudiminės medicinos ypatumų.
NustačiusdidelęŠKLriziką,turibūtiimamasišiųpriemonių:
• užkirstikeliątolesniambendrosŠKLrizikosdidėjimui;
• didintipacientųsupratimąapieŠKLrizikospavojų;
• būtinasuprantamaipaaiškintipacientuiapietinkamusrizikosveiksniųkorekcijos būdus;
• skatintipirminėsprofilaktikospriemones.
Žmonėms, priskiriamiems mažai ŠKL rizikos grupei, turi būti patariama, kaip išlaikyti esamą rizikos lygį ir dar labiau jį sumažinti ateityje. Priemonės, maži-nančios riziką, turi būti parenkamos kiekvienam pacientui atskirai, atsižvel-giant į individualią paciento bendrą ŠKL riziką.
20
Įvertinus visus minėtus veiksnius, skiriamos šios bendros ŠKL rizikos grupės:
1. Labai didelė rizika
Šiai grupei priskiriami pacientai, kuriems nustatytas bet kuris šių požymių:
• ŠKL, diagnozuota naudojantis invaziniais arba neinvaziniais tyrimųmetodais (koronarografija, branduoliniais tyrimais, krūvio echokardi-ografija, ultragarsiniu tyrimu nustatyta aterosklerozinė plokštelė kaklo miego arterijoje), sirgta MI, ŪIS, atlikta vainikinių arterijų revaskulizacija (PTVAA, AVAJO), taikytos kitos revaskulizacijos procedūros, sirgta išemi-niu insultu, periferinių arterijų liga.
• Diagnozuotas2tipoCDarba1tipoCD,esantorganųtaikiniųpažeidi-mui (pvz., nustatyta mikroalbuminurija).
• Diagnozuotasvidutinioarsunkauslaipsnioinkstųfunkcijosnepakanka-mumas (glomerulų filtracijos greitis (GFG) < 60 ml/min./1,73 m2).
• Apskaičiuota mirtinos ŠKL išsivystymo rizika per 10 metų, remiantisSCORE lentelėmis, yra ≥ 10 proc.
2. Didelė rizika
Šiai grupei priskiriami pacientai, kuriems nustatytas bet kuris šių požymių:
• Ženkliai padidėjęs vienas rizikos veiksnys (pvz., šeiminėdislipidemija,sunki arterinė hipertenzija).
• Apskaičiuota mirtinos ŠKL išsivystymo rizika per 10 metų, remiantisSCORE lentelėmis, yra ≥ 5 proc. ir < 10 proc.
3. Vidutinė rizika
Šiai grupei priskiriami pacientai, kuriems apskaičiuota mirtinos ŠKL išsivys-tymo rizika per 10 metų, remiantis SCORE lentelėmis, yra ≥ 1 proc. ir < 5 proc. Jai priskiriama didelė dalis vidutinio amžiaus žmonių. Šios grupės asmenų rizikai įtakos turi ankstyvos išeminės širdies ligos šeiminė anamnezė, nutu-kimas, mažas fizinis aktyvumas, DTL-C, TG, BC, dj-CRB, Lp(a), fibrinogeno, homocisteino koncentracijos kraujo plazmoje bei socialinė klasė.
4. Maža rizika
Priskiriami pacientai, kuriems apskaičiuota mirtinos ŠKL išsivystymo rizika per 10 metų, remiantis SCORE lentelėmis, yra < 1 proc.
3 le
ntel
ė. G
ydym
o ta
ktik
os p
asir
inki
mas
ats
ižve
lgia
nt į
bend
rą Š
KL ri
ziką
ir M
TL-C
kon
cent
raci
ją.
Bend
ra Š
KL
rizi
ka (S
CORE
), pr
oc.
MTL
-C k
once
ntra
cija
< 70
mg/
dl<
1,8
mm
ol/l
70–1
00 m
g/dl
1,8–
2,5
mm
ol/l
100–
155
mg/
dl2,
5–4,
0 m
mol
/l15
5–19
0 m
g/dl
4,0–
4,9
mm
ol/l
> 19
0 m
g/dl
> 4,
9 m
mol
/l
< 1
Gyd
ymas
ner
eika
-lin
gas
Gyd
ymas
ner
eika
-lin
gas
Gyv
ense
nos k
eitim
asG
yven
seno
s kei
timas
Gyv
ense
nos k
eitim
as,
nesa
nt e
fekt
o –
med
i-ka
men
tinis
gydy
mas
Klas
ėa /lygm
uob
I/CI/C
I/CI/C
IIa/A
≥ 1
– <
5G
yven
seno
s ke
itim
asG
yven
seno
s ke
itim
as
Gyv
ense
nos k
eitim
as,
nesa
nt e
fekt
o –
med
i-ka
men
tinis
gydy
mas
Gyv
ense
nos k
eitim
as,
nesa
nt e
fekt
o –
med
ika-
men
tinis
gydy
mas
Gyv
ense
nos k
eitim
as,
nesa
nt e
fekt
o –
med
i-ka
men
tinis
gydy
mas
Klas
ėa /lygm
uob
I/CI/C
IIa/A
IIa/A
I/A
≥ 5
– <
10,
arba
did
elė
rizik
a
Gyv
ense
nos
keiti
mas
, aps
vars
tyti
med
ikam
entin
io
gydy
mo
galim
ybę*
Gyv
ense
nos
keiti
mas
, aps
vars
tyti
med
ikam
entin
io
gydy
mo
galim
ybę*
Gyv
ense
nos k
eitim
as ir
sk
ubi m
edik
amen
tinio
gy
dym
o pr
adži
a
Gyv
ense
nos k
eitim
as ir
sk
ubi m
edik
amen
tinio
gy
dym
o pr
adži
a
Gyv
ense
nos k
eitim
as ir
sk
ubi m
edik
amen
tinio
gy
dym
o pr
adži
a
Klas
ėa /lygm
uob
IIa/A
IIa/A
IIa/A
I/AI/A
≥ 1
0,
arba
laba
i did
elė
rizik
a
Gyv
ense
nos
keiti
mas
, aps
vars
tyti
med
ikam
entin
io
gydy
mo
galim
ybę*
Gyv
ense
nos
keiti
mas
ir sk
ubi
med
ikam
entin
io
gydy
mo
prad
žia
Gyv
ense
nos k
eitim
as ir
sk
ubi m
edik
amen
tinio
gy
dym
o pr
adži
a
Gyv
ense
nos k
eitim
as ir
sk
ubi m
edik
amen
tinio
gy
dym
o pr
adži
a
Gyv
ense
nos k
eitim
as ir
sk
ubi m
edik
amen
tinio
gy
dym
o pr
adži
a
Klas
ėa /lygm
uob
IIa/A
IIa/A
I/AI/A
I/A
*Pac
ient
ams,
serg
antie
ms M
I, gy
dym
as st
atin
ais t
urėt
ų bū
ti sk
irtas
nea
tsiž
velg
iant
į M
TL-C
kon
cent
raci
ją.
a –
reko
men
daci
jų k
lasė
; b –
įrod
ymų
lygm
uo; M
I – m
ioka
rdo
infa
rkta
s; M
TL-C
– m
ažo
tank
io li
popr
otei
nų c
hole
ster
olis;
ŠKL
– ši
rdie
s ir k
rauj
agys
lių li
ga
22
3. Laboratorinių lipidų ir lipoproteinų parametrų vertinimas
4 lentelė. Lipidų spektro tyrimų rekomendacijos bendrai ŠKL rizikai įvertinti
Sąlyga Klasėa Lygmuob
Lipidų spektro tyrimą reikia atlikti esant:2 tipo CD I C
Diagnozuotai ŠKL I C
Hipertenzijai I C
Rūkymui I C
KMI ≥ 30 kg/m² ar juosmens apimtis vyrams > 90 cm, moterims – > 80 cm I C
Ankstyvai ŠKL šeiminei anamnezei I C
Lėtinei uždegiminei ligai I C
Lėtinei inkstų ligai I C
Šeimos anamnezėje – šeiminė dislipidemija I C
Lipidų spektro tyrimą rekomenduojama atlikti > 40 metų amžiaus vyrams ir > 50 metų amžiaus moterims IIb C
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; CD – cukrinis diabetas; KMI – kūno masės indeksas; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga
Šiems tyrimams naudojama daugelis standartizuotų tyrimų metodų. Metodologijų kaita gali turėti įtakos tyrimų rezultatams, ypač pacientams, kuriems nustatytos labai didelės lipidų koncentracijos, arba esant tarpusavyje sąveikaujančių baltymų. Dėl chemijos mokslo pažangos klinikinėje praktikoje tirti lipidų kon-centraciją galima savo gydymo įstaigose, tačiau siūloma naudoti tik gerai standartizuotus ir sertifikuotus tyrimo metodus.
23
5 lentelė. Rekomendacijos lipidų tyrimams pradinei ŠKL rizikai nustatyti
Rekomendacija Klasėa Lygmuob
BC koncentraciją rekomenduojama tirti norint įvertinti bendrą ŠKL riziką, naudojantis SCORE lentelėmis I C
MTL-C koncentracija yra svarbiausias žymuo medicininei paci-entų atrankai ir ŠKL rizikai įvertinti I C
TG koncentracija suteikia papildomos informacijos ir patariama naudoti vertinant riziką I C
DTL-C koncentracijos pokyčiai yra svarbus rizikos veiksnys ir turi būti ištirtas vertinant ŠKL riziką I C
Ne DTL-C koncentracijos tyrimas turėtų būti vertinamas kaip alternatyvus rizikos žymuo, ypač sergant mišria dislipidemija, CD, MS ar lėtiniu IFN
IIa C
Lp(a) koncentracijos tyrimą rekomenduojama atlikti tam tikrais atvejais: didelės rizikos asmenims ir asmenims, turintiems ankstyvą ŠKL šeiminę anamnezę
IIa C
Apo B koncentracijos tyrimas turėtų būti vertinamas kaip alternatyvus rizikos žymuo, ypač sergant mišria dislipidemija, CD, MS ar LIL
IIa C
Apo B/Apo A1 santykis rodo riziką, susijusią su Apo B ir Apo A1 koncentracijų pokyčiais, ir rekomenduojamas ištirti kaip alternatyvus žymuo pradinei rizikai įvertinti
IIb C
Ne DTL-C/DTL-C santykio tyrimas gali būti rekomenduojamas kaip alternatyvus žymuo įvertinant pradinę riziką IIb C
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; Apo – apolipoproteinas; BC– bendras cholesterolis; CD – cukrinis diabetas; DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; LIL – lėtinė inkstų liga; Lp – lipoproteinas; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; MS – metabolinis sindromas; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga; TG – trigliceridai
24
6 lentelė. Lipidų koncentracijos tyrimų rekomendacijos dislipidemijos tipui nustatyti prieš pradedant gydymą
Rekomendacija Klasėa Lygmuob
MTL-C koncentracijos tyrimas turėtų būti naudojamas pradi-niam lipidų įvertinimui I C
TG koncentracijos tyrimas papildo rizikos įvertinimą ir yra naudojamas formuluojant diagnozę bei parenkant tinkamą gydymą
I C
DTL-C koncentraciją rekomenduojama įvertinti prieš pradedant gydyti I C
Ne DTL-C koncentracija turėtų būti įvertinta esant mišriai dislipi-demijai, sergant CD, MS ar lėtiniu IFN IIa C
Apo B koncentracijos tyrimas turėtų būti rekomenduojamas nuodugnesniam dislipidemijos vertinimui esant mišriai dislipi-demijai, sergant CD, MS ar LIL
IIa C
Lp(a) koncentracijos tyrimas turėtų būti rekomenduojamas tam tikrais atvejais pacientams, priskiriamiems didelės rizikos grupei, ir asmenims, turintiems ankstyvos ŠKL šeiminę anamnezę
IIa C
BC koncentracijos tyrimas yra rekomenduojamas atlikti, tačiau vien šio tyrimo neužtenka, norint nustatyti dislipidemijos tipą, prieš pradedant gydymą
IIa C
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; Apo – apolipoproteinas; BC – bendras cholesterolis; CD – cukrinis diabetas; DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; LIL – lėtinė inkstų liga; Lp – lipoproteinas; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; MS – metabolinis sindromas; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga; TG – trigliceridai
25
7 lentelė. Lipidų tyrimų vertinimo rekomendacijos gydymo tikslams įvertinti vykdant ŠKL profilaktiką
Rekomendacija Klasėa Lygmuob
MTL-C koncentraciją rekomenduojama pasirinkti kaip pirminį gydymo tikslą I A
BC koncentracija turėtų būti apsvarstyta kaip gydymo tikslas, jei kitų tyrimų atlikti nėra galimybių IIa A
TG koncentracija turėtų visada būti vertinama, gydant dislipide-miją, kai nustatyta didelė TG koncentracija IIa B
Ne DTL-C koncentracija turėtų būti vertinama kaip antrinis gydymo tikslas, kai nustatoma mišri dislipidemija esant CD, MS ar LIL
IIa B
Apo B koncentracija turėtų būti pasirinkta kaip antrinis gydymo tikslas IIa B
DTL-C koncentracijos nerekomenduojama naudoti kaip gydymo tikslo III C
Apo B/Apo A1 ir ne DTL-C/DTL-C santykis nerekomenduojami naudoti kaip gydymo tikslai III C
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; Apo – apolipoproteinas; BC – bendras cholesterolis; CD – cukrinis diabetas; DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; LIL – lėtinė inkstų liga; Lp – lipoproteinas; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; MS – metabolinis sindromas; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga; TG – trigliceridai
26
4. Gydymo tikslai
Dislipidemijos gydymo tikslai yra pagrįsti klinikinių tyrimų rezultatais. Be-veik visuose dislipidemijos mažinimo klinikiniuose tyrimuose MTL-C kon-centracija buvo naudojama kaip gydymo efektyvumo vertinimo rodiklis. Todėl pagrindiniu dislipidemijos gydymo tikslu išlieka MTL-C koncentracijos kraujo plazmoje mažinimas.
5. Gyvensenos keitimas siekiant pagerinti plazmos lipidų koncentraciją
Mitybos įtaka ŠKL išsivystymui yra įrodyta observacinių tyrimų rezultatais ir tyrimų, vertinusių mitybos pokyčių įtaką lipidų koncentracijai kraujyje, duomenimis. Dabar yra patikimų įrodymų, kad mitybos įpročiai gali turė-ti tiesioginę ar netiesioginę, per tradicinius rizikos veiksnius, tokius kaip lipidų ir (ar) gliukozės koncentracija kraujyje bei AKS, įtaką aterosklerozės
8 lentelė. Siektinų MTL-C koncentracijų rekomendacijos
Rekomendacija Klasėa Lygmuob
LABAI DIDELėS rizikos pacientams (diagnozuota ŠKL, 1 ar 2 tipo CD esant organų taikinių pažeidimui, vidutinio sunkumo ar sunkiai LIL ar SCORE balas ≥ 10 proc.) MTL-C koncentracija turi būti sumažinta < 1,8 mmol/l ir (ar) ≥ 50 proc. nuo pradinės, kai nepavyksta jos sumažinti iki siektinos MTL-C koncentracijos
I A
DIDELėS rizikos pacientams (labai ryškūs individualūs rizikos veiksniai, SCORE balas ≥ 5 proc. ir < 10 proc.) siektina MTL-C koncentracija turėtų būti < 2,5 mmol/l
IIa A
VIDuTINėS rizikos pacientams (SCORE balas > 1 proc., bet ≤ 5 proc.) siektina MTL-C koncentracija turėtų būti < 3,0 mmol/l IIa C
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; CD – cukrinis diabetas; LIL – lėtinė inkstų liga; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga
27
9 lentelė. Specifinių gyvensenos pokyčių įtaka lipidų koncentracijai
Poveikio dydis
Įrodymų lygmuo
Rekomenduojami gyvensenos pokyčiai siekiant sumažinti BC ir MTL-C koncentraciją
Mažinti sočiųjų riebalų kiekį maiste +++ A
Mažinti trans riebalų maiste +++ A
Didinti skaidulų vartojimą ++ A
Mažinti cholesterolio kiekį maiste ++ B
Vartoti funkciškai aktyvų maistą, kurio sudėtyje yra fitoste-rolių +++ A
Mažinti antsvorį + B
Vartoti sojų baltymų produktus + B
Didinti įprastą fizinį aktyvumą + A
Vartoti raudonųjų ryžių papildus + B
Vartoti polikosanolio papildus - B
Rekomenduojami gyvensenos pokyčiai siekiant sumažinti TG koncentraciją
Mažinti antsvorį +++ A
Mažinti alkoholio vartojimą +++ A
Mažinti mono- ir disacharidų vartojimą +++ A
Didinti įprastą fizinį aktyvumą ++ A
Mažinti vartojamų angliavandenių kiekį ++ A
Vartoti n-3 polinesočiųjų rūgščių papildus ++ A
Pakeisti maiste sočiuosius riebalus mono- ar polinesočiai-siais riebalais + B
vystymuisi. Gyvensenos ir mitybos pokyčių įtaka lipoproteinams apibendri-nama 9 lentelėje.
28
9 lentelė. Specifinių gyvensenos pokyčių įtaka lipidų koncentracijai (tęsinys)
Poveikio dydis
Įrodymų lygmuo
Rekomenduojami gyvensenos pokyčiai siekiant padidinti DTL-C koncentraciją
Mažinti trans riebalų kiekį +++ A
Didinti įprastą fizinį aktyvumą +++ A
Mažinti antsvorį ++ A
Mažinti angliavandenių vartojimą, juos pakeičiant nesočiai-siais riebalais ++ A
Saikiai vartoti alkoholį ++ B
Vartojant gausiai angliavandenių turinčius maisto produk-tus, rinktis tuos, kurie pasižymi mažu glikemijos indeksu ir turi daug skaidulų
+ C
Mesti rūkyti + B
Mažinti mono- ir disacharidų vartojimą + C
+++ – bendras sutarimas dėl įtakos lipidų koncentracijai++ – mažiau ženklus lipidų koncentraciją lemiantis poveikis. Nėra pakankamai įrodymų ar nuomonių, įrodančių teigiamą poveikį+ – įrodymai prieštaringi. Yra nepakankamai įrodymų ar nuomonių, patvirtinančių efektyvumąDTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; TG – trigliceridai
29
10 lentelė. Centrinio nutukimo kriterijai
Juosmens apimtis
Baltaodžiai (europidai) Vyrams ≥ 94 cm, moterims ≥ 80 cm
Pietų azijiečiai, kinai, japonai Vyrams ≥ 90 cm, moterims ≥ 80 cm
Etniniai Pietų ar Centrinės Amerikos gyventojai
Rekomenduojama taikyti Pietų azijiečiams skirtas rekomendacijas, kol bus prieinami tikslesni duomenys
Afrikiečiai Rekomenduojama taikyti Pietų europie-čiams skirtas rekomendacijas, kol bus prieinami tikslesni duomenys
Rytų Viduržemio jūros regiono gyventojai, Viduriniųjų Rytų (arabų) populiacijos
Rekomenduojama taikyti europiečiams skirtas rekomendacijas, kol bus prieinami tikslesni duomenys
VienapagrindiniųproblemųVakarųšalyseyrakūnosvoriokontrolė.Nedide-lis kūno svorio sumažinimas ir reguliarus vidutinio intensyvumo fizinis akty-vumas yra labai efektyvios priemonės, norint užkirsti kelią 2 tipo CD išsivys-tymui bei sumažinti ŠKL rizikos veiksnių sąveiką su atsparumu insulinui, kuri dažnai susijusi su centriniu nutukimu. Skatintini fiziniai pratimai ne mažiau kaip 30 min./dieną kasdien.
30
11 lentelė. Mitybos rekomendacijos siekiant sumažinti BC ir MTL-C koncentraciją
Rekomenduoja-ma vartoti
Rekomenduojama vartoti saikingai
Rekomenduojama vartoti kartkartėmis
ribotą kiekį
Grūdinės kultūros
Neskaldyti grūdai Duona, ryžiai, sau-sainiai, dribsniai
Pyragaičiai, bandelės, pyragai, rageliai
Daržovės Šviežios ar virtos daržovės
Daržovės, paruoštos naudojant sviestą ar grietinėlę
Ankštiniai augalai
Visi (įskaitant sojas ir sojų baltymus)
Vaisiai Švieži ar šaldyti vaisiai
Džiovinti vaisiai, drebučiai, džemas, konservuoti vaisiai, šerbetas, ledinukai
Saldumynai ir saldikliai
Nekaloringi saldikliai
Sacharozė, medus, fruktozė, gliukozė, šokoladas, saldainiai
Tortas, ledai
Mėsa ir žuvis Liesa žuvis, paukš-tiena be odelės
Liesa jautiena, veršiena, kiauliena, aviena, jūros gėry-bės, vėžiagyviai
Dešrelės, rūkyta dešra, kumpis, šonkauliukai, dešrainiai
Paukštiena ir kiaušiniai
Nugriebtas pienas ir jogurtas, kiauši-nio baltymas
Mažo kaloringumo pienas, sūris ir kiti pieno produktai
Įprasto kaloringumo sūris, grietinėlė, kiauši-nių tryniai, nenugrieb-tas pienas ir jogurtas
Kepimo rieba-lai ir padažai
Actas, kečupas, garstyčios, nerie-būs padažai
Augalinis aliejus, neriebus margari-nas, salotų padažai, majonezas
Sviestas, riebus mar-garinas, trans riebalai, palmių ar kokosų alie-jus, gyvuliniai riebalai, padažai, pagaminti su kiaušinių tryniais
Riešutai/sėklos Visos Kokosas
Maisto ruoši-mo būdas
Kepimas ant grotelių, virimas, virimas garuose
Skrudinimas, kepi-mas orkaitėje
Kepimas keptuvėje
31
12 lentelė. Pagrindinių sveikos gyvensenos ir sveikos mitybos princi-pų apibendrinimas siekiant mažinti ŠKL riziką
Rekomenduojant mitybą, reikia visada atsižvelgti į regioninius mitybos įpročius. Taip •pat turėtų būti skatinamas domėjimasis sveiku maistu, būdingu kitiems regionams
Mitybą turėtų sudaryti platus maisto racionas. Gaunamas energijos kiekis turi būti •parinktas taip, kad nesivystytų antsvoris ir nutukimas
Turėtų būti skatinamas vaisių, daržovių, ankštinių augalų, riešutų, duonos, žuvies •vartojimas
Sotieji riebalai turėtų būti pakeisti augaliniais mono- ir polinesočiaisiais riebalais. No-•rint sumažinti su riebalais gaunamą energijos kiekį iki < 35 proc., gaunamą riebalų kiekį turėtų sudaryti: < 7 proc. sotieji riebalai, < 1 proc. trans riebalai, o cholesterolio kiekis turi būti < 300 mg per dieną
Valgomosios druskos kiekis turi būti sumažintas iki mažiau nei 5 gramų per dieną, •taip pat mažinant druskos vartojimą ruošiant maistą. Maistui reiktų rinktis šviežius ar šaldytus, nesūdytus maisto produktus. Daugelis parduodamų, jau paruoštų maisto produktų (įskaitant duoną) turi didelį druskos kiekį
Vartojantiesiems alkoholį turi būti patarta neviršyti nustatytos normos (< 10–20 g/d. •moterims ir < 20–30 g/d. vyrams). Pacientams, sergantiems hipertrigliceridemija, rekomenduojama visiškai atsisakyti alkoholio
Turi būti mažinamas gaiviųjų gėrimų ir maisto produktų, turinčių gausiai cukraus, •vartojimas, ypač pacientams, sergantiems hipertrigliceridemija
Turi būti skatinama reguliariai mankštintis, bent po 30 minučių kasdien•
Turi būti patarta nerūkyti•
Visiems žmonėms turi būti patarta laikytis sveikos gyvensenos principų no-rint sumažinti ŠKL riziką. Asmenys, priskiriami didelės rizikos grupei, ypač tie, kuriems nustatyta dislipidemija, turėtų būti konsultuojami dietologo.
Siekiant pagerinti dislipidemijų gydymo efektyvumą buvo sukurta naujoviš-ka mitybos strategija. Ši strategija paremta tam tikrų maisto produktų, kurių vartojimas yra laikomas rizikingu, pašalinimu iš raciono ar skatinimu vartoti specialiai pagamintus funkciškai aktyvius maisto produktus ir/ar maisto pa-pildus. Maisto papildai ir funkciškai aktyvūs maisto produktai gali būti varto-jami kaip alternatyva lipidų koncentraciją mažinančiam medikamentiniam gydymui ar kaip preparatai, papildantys šių vaistų poveikį.
32
Informacija apie funkciškai aktyvius maisto produktus ir papildus turi būti pagrįsta mokslinių tyrimų rezultatais, atliktais žmonių populiacijoje. Apskri-tai funkcinio maisto naudos įrodymų nepakanka, ypač stinga intervencinių pakankamos trukmės tyrimų, pagrindžiančių funkcinio maisto ir maisto pa-pildų teigiamą poveikį dislipidemijos ir ŠKL rizikai mažinti.
6. Vaistai, skirti hipercholesterolemijos gydymui
Antrinės dislipidemijos priežastys gali būti įvairios (13 lentelė). Prieš pra-dedant gydyti dislipidemiją turi būti įvertintos priežastys, galinčios sukelti antrinę hipercholesterolemiją.
Statinai ženkliai mažina ne tik BC ir MTL-C koncentraciją kraujyje, bet ir sergamu-mą ŠKL bei jų sąlygotą mirštamumą skiriant juos tiek pirminei, tiek antrinei profi-laktikai. Todėl statinai turi būti pirmaeiliai vaistai gydant hipercholesterolemiją.
GyDyMO STRATEGiJA:• ĮvertintipacientobendrąŠKLriziką.• PasitartisupacientuparenkanttinkamiausiąŠKLrizikosmažinimobūdą.• NustatytipacientoŠKL rizikos laipsnįatitinkančią siektinąMTL-Ckon-
centraciją.• Apskaičiuoti,kiekprocentųreikiasumažintiMTL-Ckoncentraciją,norint
pasiekti gydymo tikslą.• Pasirinktitokįstatinąirjodozę,kuripadėtųsumažintiMTL-Cikisiektinų
koncentracijų.• Kadangiatsakasįgydymąstatinaiskiekvienuindividualiuatvejuskiriasi,
vaisto dozės titravimas yra privalomas.• Jeigydantstatinaisnepasiekiamasgydymotikslas, reikėtųapsvarstyti
gydymo antilipidinių vaistų deriniais galimybę.
13 lentelė. Antrinę dislipidemiją sukeliančių priežasčių pavyzdžiai
Hipotireozė• Nervinė anoreksija•
Nefrozinis sindromas• Imunosupresiniai vaistai•
Nėštumas• Gliukokortikoidai•
Kušingo sindromas•
33
7. Praktinės rekomendacijos siekiant MTL-C koncentracijos tikslų
Vadovaujantis 14 lentele, galima lengvai įvertinti, kiek procentų reikia suma-žinti MTL-C koncentraciją kraujyje, norint pasiekti tikslinę MTL-C koncent-raciją. Vėliau, naudojantis 12 paveikslu, tereikia parinkti tinkamą statiną ir reikiamą jo dozę.
Prieš pradedant gydyti vaistais, reikia atsižvelgti į galimą gydymo statinais netoleravimą, gretutines ligas ir galimą vaistų sąveiką.
14 lentelė. Procentinis MTL-C koncentracijos kraujyje sumažėjimas, reikalingas pasiekti gydymo tikslams, atsižvelgiant į MTL-C
koncentraciją prieš gydymą
MTL-C koncentracija prieš gydymą
Procentinis MTL-C koncentracijos sumažėjimas, reikalingas pasiekti gydymo tikslams
mmol/l ~ mg/dl < 1,8 mmol/l(~ 70 mg/dl)
< 2,5 mmol/l(~ 100 mg/dl)
< 3 mmol/l(~ 115 mg/dl)
> 6,2 > 240 > 70 > 60 > 55
5,2–6,2 200–240 65–70 50–60 40–55
4,4–5,2 170–200 60–65 40–50 30–45
3,9–4,4 150–170 55–60 35–40 25–30
3,4–3,9 130–150 45–55 25–35 10–25
2,9–3,4 110–130 35–45 10–25 < 10
2,3–2,9 90–110 22–35 < 10 –
1,8–2,3 70–90 < 22 – –
34
Wen
g TC
, et a
l. J C
lin P
harm
The
r 201
0;35
:139
-151
Muk
htar
RY,
et a
l. In
t J C
lin P
ract
200
5;59
(2):2
39-2
52
ATO
R –
ator
vast
atin
as, F
LUVA
– fl
uvas
tatin
as, L
OVA
– lo
vast
atin
as, P
RAVA
– p
rava
stat
inas
, SI
MVA
– s
imva
stat
inas
, RO
SU –
rozu
vast
atin
as, P
ITA
– p
itava
stat
inas
12 p
av. S
iste
min
ė st
atin
ų te
rapi
nių
ekvi
vale
ntų
apžv
alga
ir m
etaa
naliz
ė:
MTL
-C k
once
ntra
cijo
s pr
ocen
tinis
sum
ažėj
imas
ats
ižve
lgia
nt į
stat
ino
dozę
MTL-C koncentracija $ (proc.)
35
15 lentelė. Hipercholesterolemijos gydymo vaistaisrekomendacijos
Rekomendacijos Klasėa Lygmuob
Gydant statinais gali būti vartojama maksimali rekomenduoja-ma arba maksimali toleruojama dozė siekiant gydymo tikslų I A
Netoleruojant gydymo statinais, rekomenduojama rinktis tulžies rūgščių sekvestrantus arba nikotino rūgšties preparatus IIa B
Netoleruojant gydymo statinais, galėtų būti pasirinkta mono-terapija cholesterolio absorbcijos inhibitoriumi, jo derinys su tulžies rūgščių sekvestrantu ar nikotino rūgštimi
IIb C
Jei gydant statinais nepasiekiami gydymo tikslai, galima gydyti statino deriniu su cholesterolio absorbcijos inhibitoriumi, tulžies rūgščių sekvestrantu arba nikotino rūgties preparatais
IIb C
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo
8. Vaistai, skirti hipertrigliceridemijos gydymui
Hipertrigliceridemija taip pat priskiriama prie ŠKL rizikos veiksnių. Tačiau, prieš pradedant gydyti, reikia paneigti antrinės hipertrigliceridemijos priežastis.
16 lentelė. Galimos hipertrigliceridemijos priežastys
Genetinė predispozicija•
Nutukimas•
2 tipo CD•
Alkoholio vartojimas•
Gausus angliavandenių kiekis mityboje•
Inkstų ligos•
Hipotireozė•
Nėštumas (fiziologinis TG koncentracijos padidėjimas du kartus trečią trimestrą)•
Autoimuninės ligos, tokios kaip paraproteinemija arba sisteminė vilkligė•
36
16 lentelė. Galimos hipertrigliceridemijos priežastys (tęsinys)
Kelių vaistų vartojimas, įskaitant:•Gliukokortikoidus űEstrogenus (ypač geriamuosius) űAntihipertenzinius vaistus: pvz., ß adrenoblokatorius (išskyrus karvedilolį), űtiazidinius diuretikusIzotretinoiną űTulžies rūgštis sujungiančius rezinus űCiklosporiną űVaistus retrovirusinei infekcijai gydyti (proteazių inhibitorius) űPsichotropinius vaistus (fenotiazinus, antros kartos antipsichozinius vaistus) ű
CD – cukrinis diabetas; TG – trigliceridai
17 lentelė. Medikamentinio hipertrigliceridemijos gydymo rekomendacijos
Rekomendacija Klasėa Lygmuob
Norint sumažinti TG koncentraciją didelės bendros ŠKL rizikos pacientams, kurių TG koncentracija kraujo plazmoje > 2,3 mmol/l ir kuriems to nepavyko padaryti, keičiant gyvenseną, rekomen-duojama vartoti šiuos vaistus:
Fibratai I B
Turėtų būti vartojami: niacinas IIa B
niacinas + laropiprantas IIa C
n-3 riebalų rūgštys IIa B
statinas + nikotino rūgštis* IIa A
statinas + fibratas* IIa C
Galėtų būti vartojami: deriniai su n-3 riebalų rūgštimis** IIb B
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga; TG – trigliceridai*Įrodyta, jog, lyginant su monoterapija, papildomai mažina lipidų koncentraciją**Įrodymų, jog derinys, lyginant su monoterapija statinu, papildomai mažina ŠKL baigtis, pateikiama nedaug
37
18 lentelė. Rekomenduojamas medikamentinis gydymas esant mažai DTL-C koncentracijai
Rekomendacija Klasėa Lygmuob
Niacinas dabar yra efektyviausias vaistas, didinantis DTL-C koncent-raciją, todėl turėtų būti vartojamas šio tipo dislipidemijai gydyti IIa A
Gali būti vartojami ir statinai arba fibratai, kurie panašiai didina DTL-C koncentraciją IIb B
Didinantis DTL-C koncentraciją fibratų poveikis gali būti mažes-nis pacientams, sergantiems 2 tipo CD IIb B
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; CD – cukrinis diabetas; DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis
9. Vaistai, veikiantys didelio tankio lipoproteinų koncentraciją
Maža DTL-C koncentracija kraujo plazmoje yra nepriklausomas rizikos veiks-nys ankstyvai aterosklerozei ir ŠKL išsivystyti. DTL-C koncentracijos didinimas galėtų būti naudojamas kaip antrinis ir papildomas (fakultatyvus) gydymo tikslas pacientams, sergantiems dislipidemija.
Klinikinėje praktikoje dažnai nustatomos mišrios dislipidemijos, todėl svarbu tinkamai parinkti kompleksinį medikamentinį gydymą siekiant kontroliuoti mišrius lipidų apykaitos sutrikimus (19 lentelė).
19 lentelė. Apibendrinti vaistų derinių vartojimo principai sergant mišria dislipidemija
Sergant mišria dislipidemija, be statino sąlygoto MTL-C sumažėjimo, tikslinga didinti ir •DTL-C koncentraciją bei mažinti TG koncentraciją. Todėl reikėtų svarstyti gydymo statino ir nikotino rūgšties deriniu galimybę. Tačiau šio derinio vartojimo reguliarumą gali mažinti nikotino rūgšties sukeliamas šalutinis poveikis – karščio antplūdžiai
Statinų ir fibratų derinys taip pat gali būti vartojamas atidžiai stebint pacientus dėl •galimos miopatijos požymių. Statino ir gemfibrozilio derinio reikėtų atsisakyti
Jei tikslinės TG koncentracijos nepavyksta sumažinti, gydant statinais ar fibratais, pa-•pildomai galėtų būti skiriamos n-3 riebalų rūgštys siekiant papildomo TG koncent-raciją mažinančio poveikio. Toks vaistų derinys yra gerai toleruojamas ir saugus
DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; TG – trigliceridai
38
10. Dislipidemijos gydymo ypatumai esant įvairioms klinikinėms situacijoms
10.1. Šeiminės dislipidemijosPlazmos lipidų koncentraciją ženkliai lemia genetiniai veiksniai. Esant labai dideliems genetiniams pokyčiams, pasireiškia šeiminė dislipidemija. Įtariant
20 lentelė. Diagnostiniai HeŠH kriterijai, sudaryti remiantis MedPed ir PSO rekomendacijomis
Kriterijus Balas
Šeimos anamnezė
Žinomas pirmos eilės giminaitis, kuriam diagnozuota ankstyva VAL*, ir (ar) pirmos eilės giminaičiui nustatyta MTL-C koncentracija > 95 ‰
1
Pirmos eilės giminaičiui nustatyta sausgyslių ksantoma ir (ar) vaikas < 18 metų, kurių MTL-C koncentracija > 95 ‰
2
Ligos anamnezė
Pacientui diagnozuota ankstyva VAL* 2
Pacientui diagnozuota ankstyva smegenų ar periferinių kraujagyslių liga
1
Objektyvus ištyrimas
Sausgyslių ksantoma 6
Ragenos lankas jaunesniems nei 45 metų žmonėms 4
MTL-C koncentracija
> 8,5 mmol/l (~ 330 mg/dl) 8
6,5–8,4 mmol/l (~ 250–329 mg/dl) 5
5,0–6,4 mmol/l (~ 190–249 mg/dl) 3
4,0–4,9 mmol/l (~ 155–189 mg/dl) 1
Neabejotina ŠH > 8 balai
Tikėtina ŠH 6–8 balai
Galima ŠH 3–5 balai
Diagnozė nepatvirtinta
< 3 balų
*Ankstyva VAL arba ŠKL: vyrai, sergantys šiomis ligomis iki 55 metų, moterys – iki 60 metų.HeŠH – heterozigotinė šeiminė hipercholesterolemija; MedPed – Make Early Diagnosis to Prevent Early Deaths; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; PSO – Pasaulio sveikatos organizacija; ŠH – šeiminė hipercholesterolemija; VAL – vainikinių arterijų liga
39
HeŠH gydymas turi susidėti ne tik iš gyvensenos keitimo bei medikamen-tinio lipidų koncentraciją kraujo plazmoje koreguojančio gydymo, bet ir iš šiems pacientams prieinamų diagnostikos priemonių, galinčių laiku nusta-tyti ir užkirsti kelią tolesniam aterotrombozinės ligos progresavimui.
21 lentelė. HeŠH diagnostikos ir gydymo rekomendacijos
Rekomendacija Klasėa Lygmuob
ŠH reiktų įtarti sergantiems ŠKL < 50 metų vyrams ar < 60 metų moterims, kurių šeimoje nustatyta ankstyvos ŠKL anamnezė arba ŠH I C
Diagnozei patvirtinti rekomenduojama naudoti klinikinius kriterijus ar, esant galimybei, DNR tyrimus I C
Diagnozavus HeŠH, esant galimybėms, turi būti tiriami visi paciento šeimos nariai I C
HeŠH gydyti rekomenduojama skirti statinų monoterapiją ar derinį su cholesterolio absorbcijos inhibitoriais ir (ar) tulžies rūgščių sekvestrantus
I C
Vaikams, kurių tėvai serga ŠH, rekomenduojama:Kuo anksčiau atlikti diagnostinius tyrimus•Nustačius diagnozę, rekomenduoti tinkamą mitybą•Laiku pradėti medikamentinį gydymą vėlyvoje vaikystėje •arba jaunystėje
I C
Ypatingą dėmesį reikia skirti HoŠH sergantiems vaikams nuo pirmųjų gyvenimo metų I C
Rekomenduojama siektina MTL-C koncentracija:< 2,5 mmol/l – didelės rizikos pacientams< 1,8 mmol/l – labai didelės rizikos pacientams, sergantiems ŠKLJei tikslinės MTL-C koncentracijos pasiekti negalima, rekomen-duojama šią koncentraciją maksimaliai sumažinti naudojant adekvačius vaistų derinius toleruojamomis dozėmis
IIa C
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; HeŠH – heterozigotinė šeiminė hipercholesterolemija; HoŠH – homozigotinė šeiminė hipercholesterolemija; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; ŠH – šeiminė hipercholesterolemija; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga
genetinę dislipidemijos formą, siūloma pacientą nukreipti lipidų gydymo spe-cialistui. Klinikiniu požiūriu sunkiausia yra ŠH, kurios diagnostikos kriterijai ir gydymo principai pateikti 20 ir 21 lentelėse.
40
10.2. MoterysLipidų koncentraciją kraujyje mažinančio gydymo poveikis yra panašus tiek vyrams, tiek moterims.
10.3. Vyresnio amžiaus pacientaiVyresnio amžiaus žmonės yra priskiriami didelės rizikos grupei, todėl lipidų koncentraciją mažinančio gydymo nauda jiems yra itin didelė siekiant suma-žinti sergamumą ir mirštamumą nuo ŠKL.
22 lentelė. Dislipidemijos gydymas moterims
Gydymas statinais rekomenduojamas kaip pirminė VAL profilaktikos priemonė didelei •ŠKL rizikai priskiriamoms moterims
Gydymas statinais rekomenduojamas kaip antrinė ŠKL profilaktikos priemonė •moterims, o gydymo indikacijos ir tikslai yra tokie patys kaip ir vyrų
Lipidų koncentraciją mažinantys vaistai neturi būti skiriami planuojant nėštumą, •nėštumo metu ir maitinant krūtimi
ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga; VAL – vainikinių arterijų liga
23 lentelė. Dislipidemijos gydymo rekomendacijos vyresnio amžiaus žmonėms
Rekomendacija Klasėa Lygmuob
Gydymas statinais rekomenduojamas vyresnio amžiaus žmo-nėms, sergantiems ŠKL, o gydymo principai yra tokie patys, kaip ir jaunesnio amžiaus žmonėms
I B
Kadangi vyresnio amžiaus žmonės dažnai serga gretutinėmis ligomis, kurios gali turėti įtakos jų vartojamų vaistų farmakoki-netikai, gydymą antilipidiniais vaistais rekomenduojama pradėti skiriant mažą dozę ir ją laipsniškai didinti, kol pasiekiamos tikslinės lipidų koncentracijos, kurios yra tapačios jaunų žmonių tikslinėms koncentracijoms
I C
Gydymas statinais galėtų būti skirtas vyresnio amžiaus žmo-nėms, nesergantiems ŠKL, ypač esant bent vienam ŠKL rizikos veiksniui, neskaitant amžiaus
IIb B
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga
10.4. Metabolinis sindromas ir cukrinis diabetasMS sergantys pacientai ir ypač tie, kurie serga 2 tipo CD, yra priskiriami dides-nei ŠKL rizikai nei bendros populiacijos asmenys. Dislipidemija dažnai nusta-toma keletą metų prieš išsivystant CD ir yra būdinga asmenims, kuriems yra centrinis nutukimas, MS ir CD.
24 lentelė. Dislipidemijos ypatumų sergant MS ir 2 tipo CD santrauka
Dislipidemijai, sergant MS, būdingi daugelio lipidų ir lipoproteinų patologiniai kon-•centracijos pokyčiai: padidėjusios TG, Apo B koncentracijos, padidėjęs mažų, tankių MTL dalelių kiekis ir sumažėjusios DTL-C bei Apo A1 koncentracijos
Ne DTL-C ir Apo B yra geri papildomi žymenys, kurie parodo daug TG turinčių lipo-•proteinų koncentracijos pokyčius ir gali būti naudojami kaip antrinis gydymo tikslas. Siektina ne DTL-C koncentracija yra < 3,3 mmol/l, o apo B – < 100 mg/dl
Lengviausia atrinkti didelei rizikai priskiriamus, MS sergančius pacientus, nustačius •padidėjusią juosmens apimtį ir TG koncentraciją
Vienas pagrindinių ŠKL rizikos veiksnių, sergant 2 tipo CD, yra aterogeninė dislipidemija•
apo – apolipoproteinas; BC – bendras cholesterolis; CD – cukrinis diabetas; DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; MS – metabolinis sindromas; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga; TG – trigliceridai
25 lentelė. Dislipidemijos gydymo rekomendacijos sergant CD
Rekomendacija Klasėa Lygmuob
Visiems pacientams, sergantiems 1 tipo CD, kuriems nustatyta mikroalbuminurija ir inkstų liga, MTL-C koncentracija nepri-klausomai nuo pradinės turėtų būti sumažinta mažiausiai 30 proc., prioritetą skiriant gydymui statinu, nesant efekto – gydyti antilipidinių vaistų deriniu
I C
Pacientams, sergantiems 2 tipo CD ir ŠKL ar lėtine inkstų liga, taip pat pacientams, nesergantiems ŠKL, kurių amžius yra > 40 metų ir nustatytas mažiausiai vienas ŠKL rizikos veiksnys ar organų taikinių pažeidimas, rekomenduojama sumažinti MTL-C koncentraciją < 1,8 mmol/l, ne DTL-C koncentraciją – < 2,6 mmol/l, o apo B koncentraciją – < 80 mg/dl
I B
Visiems pacientams, sergantiems 2 tipo CD, pirminis dislipide-mijos gydymo tikslas yra sumažinti MTL-C koncentraciją < 2,5 mmol/l. Antriniai gydymo tikslai yra ne DTL-C koncentracijos sumažinimas < 3,3 mmol/l, o Apo B – < 100 mg/dl
I B
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; apo – apolipoproteinas; CD – cukrinis diabetas; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga
42
10.5. Širdies nepakankamumas ir širdies vožtuvų ligosNors keleto klinikinių tyrimų rezultatai parodė, kad gydant statinaismažė-janticholesteroliokoncentracijagalisumažintiŠNatvejųdažnįpacientams,sergantiemsVAL,gydymasstatinaisnebuvonaudingassergantiesiemsŠNarširdies vožtuvų ligomis.
10.6. Autoimuninės ligosSergant autoimuninėmis ligomis, sparčiau vystosi aterosklerozė bei didėja sergamumas ŠKL bei mirštamumas nuo jų, lyginant su bendrąja populiacija.
26 lentelė. Dislipidemijos gydymo rekomendacijos sergant ŠN ar širdies vožtuvų liga
Rekomendacija Klasėa Lygmuob
n-3 polinesočiosios riebalų rūgštys galėtų būti vartojamos (1 g/dieną) greta optimalaus ŠN (II–IV NŠA klasė) sergančių pacientų gydymo
IIb B
Cholesterolio koncentraciją mažinantis gydymas statinais yra neindikuotinas pacientams, sergantiems vidutiniu ar sunkiu ŠN (III–IV NŠA klasė)
III A
Lipidų koncentraciją mažinantis gydymas neindikuotinas pacientams, sergantiems vožtuvų liga, nesant VAL III B
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; NŠA – Niujorko širdies asociacija; ŠN – širdies nepakanka-mumas; VAL – vainikinių arterijų liga
27 lentelė. Dislipidemijos gydymo rekomendacijos sergant autoimuninėmis ligomis
Rekomendacija Klasėa Lygmuob
Šiuo metu nėra indikacijų profilaktiniais tikslais vartoti lipidų kon-centraciją mažinančius vaistus sergant autoimuninėmis ligomis III C
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo
43
10.7. inkstų ligosSumažėjęs GFG yra siejamas su padidėjusia ŠKL rizika nepriklausomai nuo kitų rizikos veiksnių. Pacientams, sergantiems LIL, dažniausiai nustatoma padidė-jusi TG ir sumažėjusi DTL-C koncentracija, o BC ir MTL-C koncentracijos pakinta mažiau.
10.8. Pacientai po organų transplantacijosLipidų apykaitos sutrikimai vystosi po organų transplantacijos, skatindami aterosklerozės bei transplantuotų organų arterijų vaskulopatijas ir didindami ŠKL komplikacijų dažnį.
28 lentelė. Gydymo lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais rekomendacijos pacientams, sergantiems vidutinio sunkumo ar
sunkia LiL (2–4 stadija, GFG 15–89 ml/min./1,73 m2)
Rekomendacija Klasėa Lygmuob
LIL yra vertinama kaip VAL rizikos ekvivalentas. Šiems pacientams MTL-C koncentracijos mažinimas turi būti pirminis gydymo tikslas I A
MTL-C koncentracijos mažinimas LIL sergantiems pacientams yra tikslingas, nes mažina ŠKL riziką IIa B
Gydymas statinais turėtų būti skirtas siekiant sulėtinti inkstų funkcijos blogėjimą ir užkirsti kelią galutinės stadijos IFN išsivystymui
IIa C
Kadangi statinai mažina proteinuriją (> 300 mg/dieną), jie turėtų būti skiriami pacientams, sergantiems 2–4 stadijos LIL IIa B
Sergant vidutinio sunkumo LIL, MTL-C koncentraciją reikia sumažinti < 1,8 mmol/l skiriant statiną arba derinį su kitu antilipidiniu vaistu
IIa C
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; IFN – inkstų funkcijos nepakankamumas; LIL – lėtinė inkstų liga; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; VAL – vainikinių arterijų liga
44
29 lentelė. Dislipidemijos gydymo rekomendacijos po organų transplantacijos
Rekomendacija Klasėa Lygmuob
Bendros ŠKL riziką mažinančios programos turi būti taikomos pacientams, kuriems atlikta organų transplantacija I C
Šiems pacientams statinai turėtų būti pirmaeiliai vaistai. Gydymas statinais turėtų būti pradėtas mažomis dozėmis atsargiai, laipsniš-kai didinant vaisto dozę. Ypač atsargiai statinai turėtų būti skiriami su ciklosporinu
IIa B
Netoleruojant gydymo statinais, pasireiškiant šalutiniams reiški-niams, esant sunkiai dislipidemijai, kuriai koreguoti neužtenka maksimaliai leistinos statino dozės, galėtų būti skirtas alternaty-vus ar papildomas gydymas. Esant didelei MTL-C koncentracijai, galėtų būti skirtas ezetimibas, o esant hipertrigliceridemijai ir (ar) sumažėjusiai DTL-C koncentracijai – nikotino rūgštis ar fibratai
IIb C
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; DTL-C – didelio tankio lipoproteinų cholesterolis; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga
10.9. Periferinių arterijų ligaPacientai, sergantys periferinių arterijų liga, turi padidėjusią miokardo infarkto ir staigios mirties riziką. Periferinių arterijų liga yra VAL „rizikos ekvivalentas“, todėl šiems pacientams turi būti taikomos antrinės profilaktikos priemonės.
30 lentelė. Gydymo lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais rekomendacijos sergant periferinių arterijų liga
Rekomendacija Klasėa Lygmuob
Pacientai, sergantys PAL, priskiriami didelės rizikos grupei, todėl jiems rekomenduojama skirti gydymą lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais (geriausia – statinais)
I A
Gydymas statinais rekomenduojamas kaklo miego arterijų aterosklerozės progresavimo profilaktikai I A
Gydymas statinais rekomenduojamas aortos aneurizmos progresavimo profilaktikai I C
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; PAL – periferinių arterijų liga
45
10.11. Žmogaus imunodeficito virusu sergantys pacientaiIntensyvus retrovirusinės infekcijos gydymas antivirusiniais vaistais didina MTL-C ir TG koncentraciją, dėl šios priežasties ŠKL rizika padvigubėja, lyginant su ŽIV nesergančiais asmenimis.
Nėraklinikiniaistyrimaispagrįstųduomenųapiestatinų,ezetimibo,niacinoarfibratų poveikio ŠKL komplikacijoms riziką pacientams, infekuotiems ŽIV.
10.10. insultasNustatytasdislipidemijosryšysirsusmegenųarterijųbaseinoaterotrombo-zinėmis komplikacijomis (išeminiu insultu ar praeinančiu smegenų išemijos priepuoliu). Įrodyta lipidų koncentraciją kraujyje mažinančio gydymo nauda mažinant ne hemoraginės kilmės insulto riziką.
32 lentelė. Gydymo lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais rekomendacijos ŽiV sergantiems pacientams
Rekomendacija Klasėa Lygmuob
ŽIV sergantys didelės ŠKL rizikos pacientai turėtų būti gydomi lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais (geriausia – statinais) siekiant sumažinti MTL-C koncentraciją iki tikslinės
IIa C
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; MTL-C – mažo tankio lipoproteinų cholesterolis; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga; VAL – vainikinių arterijų liga; ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas
31 lentelė. Gydymo lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais rekomendacijos pirminei ir antrinei insulto profilaktikai
Rekomendacija Klasėa Lygmuob
Gydymas statinais rekomenduojamas pacientams, kuriems nustatyta didelė bendra ŠKL rizika I A
Gydymas statinais rekomenduojamas, kai sergama kitomis ŠKL I A
Gydymas statinais rekomenduojamas pacientams, kurie sirgo neembolinės kilmės išeminiu insultu arba praeinančiu smege-nų išemijos priepuoliu
I A
a – rekomendacijų klasė; b – įrodymų lygmuo; ŠKL – širdies ir kraujagyslių liga
46
33 lentelė. Apibendrintos lipidų ir fermentų koncentracijos stebėjimo rekomendacijos gydant lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais
Lipidų koncentracijos tyrimas
Kaip dažnai reikia tirti lipidų koncentraciją kraujyje?Prieš pradedant gydyti lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais, turi būti atlikti •bent 2 lipidų koncentracijos tyrimai kas 1–12 savaičių, išskyrus tuos atvejus (pvz., ŪIS), kai gydyti reikia pradėti nedelsiant
Kaip dažnai reikia tirti lipidų koncentraciją kraujyje, pradėjus gydyti lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais?
Praėjus 8 (± 4) savaitėms nuo gydymo pradžios•Praėjus 8 (± 4) savaitėms nuo gydymo keitimo, kol bus pasiekti gydymo tikslai•
Kaip dažnai reikia tirti lipidų koncentraciją kraujyje, kai yra pasiekta tikslinė cholesterolio koncentracija?
Tyrimas turėtų būti atliekamas vieną kartą per metus (jei nėra kitų priežasčių, dėl •kurių šį tyrimą reikia atlikti dažniau)
Kepenų ir raumenų fermentų koncentracijos stebėjimas
Kaip dažnai reikia tirti kepenų fermentų aktyvumą (ALT) skiriant lipidų koncent-raciją mažinančius vaistus?
Prieš pradedant gydymą•Praėjus 8 savaitėms nuo gydymo pradžios ar gydymo keitimo•1 kartą per metus, jei kepenų fermentų aktyvumas nebuvo padidėjęs daugiau nei •3 kartus
Ką daryti, nustačius padidėjusį kepenų fermentų aktyvumą, gydant lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais?Jei kepenų fermentų aktyvumas padidėjęs ne daugiau kaip 3 kartus:
Tęsti skiriamą gydymą•Kartoti kepenų fermentų aktyvumo tyrimą po 4–6 savaičių•
Jei kepenų fermentų aktyvumas padidėjęs 3 ir daugiau kartų: Sumažinti skiriamo statino dozę ar nutraukti jo skyrimą, o kepenų fermentų aktyvu-•mo tyrimą kartoti po 4–6 savaičiųKepenų fermentų aktyvumui susinorminus, gydymas statinais laipsniškai turėtų būti •atnaujintas
11. Lipidų ir fermentų koncentracijos stebėsena pacientams, vartojantiems lipidų koncentraciją mažinančius vaistus
47
33 lentelė. Apibendrintos lipidų ir fermentų koncentracijos stebėjimo rekomendacijos gydant lipidų koncentraciją mažinančiais vaistais
(tęsinys)
Kepenų ir raumenų fermentų koncentracijos stebėjimas
Kaip dažnai reikia tirti KK koncentraciją gydant lipidų koncentraciją mažinan-čiais vaistais?
Prieš pradedant gydymą •Jei pradinė KK koncentracija viršija normą > 5 kartus, gydymo statinais skirti negali-•ma. Tokiu atveju tikslinga kartoti KK koncentracijos tyrimąRutininis KK koncentracijos tyrimas yra nebūtinas. KK koncentraciją reikėtų tirti •atsiradus mialgijos simptomams
Vyresnio amžiaus, vartojantys keletą vaistų, sergantys kepenų ar inkstų ligomis, pacientai priskiriami padidėjusios miopatijos rizikos grupei, todėl jiems būtina tirti KK koncentraciją
Ką daryti, padidėjus KK koncentracijai, skiriant lipidų koncentraciją mažinančius vaistus?KK koncentracijai padidėjus > 5 kartus:
Nutraukti gydymą, ištirti inkstų funkciją ir kas 2 savaites tirti KK koncentraciją.•Nepamiršti kitų galimų KK koncentracijos padidėjimą sukeliančių priežasčių (pvz., •kitos kilmės raumenų pažeidimas arba ligos).Apsvarstyti antrines miopatijos priežastis, jei KK išlieka padidėjęs•
KK koncentracijai padidėjus < 5 kartus:Jei nėra mialgijos požymių, tęsti gydymą statinais (pacientai turėtų būti įspėti apie •galimus simptomus; pakartotinai tirti KK koncentraciją)Jei yra mialgijos požymių, KK koncentraciją tirti reguliariai•
ALT – alanininė aminotransferazė; KK – kreatinfosfokinazė; ŪIS – ūminis išeminis sindromas
48
34 lentelė. Patarimai, kaip pagerinti sveikos gyvensenos laikymąsi
Išvystyti gerus tarpusavio ryšius su pacientu•
Įsitikinti, kad pacientas supranta, kokią įtaką sveika gyvensena turi ŠKL rizikai. Šį •supratimą reikėtų panaudoti įtikinant atsisakyti kasdienių žalingų įpročių
Išsiaiškinti, kokios priežastys galėtų trukdyti šiems pokyčiams•
Kartu su pacientu nuspręsti, koks gyvensenos keitimo planas pacientui būtų •priimtiniausias
Esant galimybei įtraukti kitus sveikatos priežiūros specialistus•
Suplanuoti periodinius ambulatorinius paciento apsilankymus•
35 lentelė. Patarimai, kaip suderinti keleto vaistų vartojimą
Kaip įmanoma supaprastinti vaistų vartojimą ir parinkti mažiausias efektyvias vaistų •dozes
Parinkti pigesnes vaistų alternatyvas•
Vaistų vartojimo instrukcijas pacientui pasakyti žodžiu ir išsamiai aprašyti pacientui •suprantama kalba
Kalbėti su pacientu apie gydymo režimo laikymosi svarbą•
Pritaikyti vaisto vartojimą prie paciento gyvensenos įpročių ir poreikių•
Pacientą įtraukti į gydymą rekomenduojama kaip lygiavertį partnerį•
Naudoti įvairias priemones, skatinančias laikytis režimo (priminimo sistemos ir pan.)•
12. Kaip pagerinti mitybos ir gydymo režimo laikymąsi