Eksempler på retningslinjer til de 16 standarder i

Den Danske Kvalitetsmodel for almen praksis

Version 3.0

Akkrediteringsteamet

KEU-Syd

Kvalitets- og Efteruddannelses Udvalget for almen praksis

Redaktion Pernille Lind og Betina Eskesen

1

Dokumentet er udarbejdet af akkrediteringsteamet:

Pernille Lind, Efteruddannelsesteam

Marianne Rosendal, Data- og ICPC-Team

Lone Grønbæk, Efteruddannelsesteam

Palle Mark Christensen, Lægemiddelteam

Ole Busch, Kvalitetsteam

Pia Therkildsen, Kvalitetsteam

Lærke Thomsen, SydPOL

Lenike Gilhøj Vemmelund, Datakonsulent

Heidi Bøgelund Frederiksen, SydPOL

Anne-Mette Rotwitt, PLO (ad hoc)

Finn Sørensen, KEU sekretariat

Betina Eskesen, Akkrediteringskoordinator

Med bidrag fra konsulenter fra Kvalitetsteamet, SydPOL og Data- og ICPC-team.

Dato: 24. april 2017

Version: 3.0

Rettelserne fra version 2.0 til 3.0 er markeret med grøn tekst.

2

Baggrund Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) indeholder 16 standarder for almen praksis. For mindst 5 af dem skal der udarbejdes skriftlige retningslinjer og for yderligere én, skal der udarbejdes planer. Herudover skal praksis udarbejde skriftlige retningslinjer også kendt som instrukser, hvis der er tre eller flere faggrupper, der indgår i processer i klinikken. Er der to eller færre faggrupper om en proces, så kan der laves en mundtlig aftale, kaldet procedurer, om processen.

Sådan bruger du forslag til retningslinjer De udarbejdede forslag til retningslinjer og bilag til inspiration for arbejdet er kun eksempler, og praksis må bruge hele eller dele af forslagene, som de ønsker. Det er vigtigt, at en retningslinje beskriver det, I gør i jeres praksis, og at alle er enige om, at det, der står beskrevet, rent faktisk er det, I gør. Så klip-klister, ret og tilføj i de forslag der er udarbejdet, så det passer til jeres egen praksis.

En Word fil med forslagene kan findes på akkrediteringshjemmesiden på: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/akkreditering

Skabelon til retningslinjer og andre hjælperedskaber På DAK-E hjemmesiden findes et elektronisk dokument håndteringssystem, hvor klinikken kan opbevare og se deres retningslinjer. Det er frivilligt om klinikken vil bruge dokumenthåndteringssystemet. Alternativt kan klinikken have sit eget elektroniske eller fysiske dokumenthåndteringssystem, F.eks. ved at have en mappe med retningslinjer.

DDKM stiller krav om, at retningslinjer skal være versionsstyret, dvs. at de foregående versioner af en retningslinje skal gemmes, og at det er sidste nye version af en retningslinje, der skal være tilgængelig i klinikken. De formelle krav til opstilling af en retningslinje kan læses i DDKM. Akkrediteringsteamet har udarbejdet en skabelon til retningslinjer, hvis man ønsker at opbevare dem i egen praksis. Den findes på akkrediteringshjemmesiden: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/akkreditering

Som hjælp til strukturering af akkrediteringsprocessen i praksis er der udarbejdet et årshjul og en planche til ”Plan for akkrediteringsprocessen”. Begge findes på akkrediteringshjemmesiden: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/akkreditering

Ved spørgsmål, er du velkommen til at kontakte akkrediteringskoordinator Betina Eskesen på mail: Betina.Eskesen@rsyd.dk eller mobil 23 80 76 43.

3

Indholdsfortegnelse

Standard Titel Side

1.1 Den faglige kvalitet

a. ICPC b. lægemiddelstatistik

5

5

7

1.2

Anvendelse af god klinisk praksis herunder

a. Type 2 diabetes (T90) (DSAM vejledninger) b. KOL (R95) (DSAM vejledninger) c. Den ældre patient (sårbar gruppe)

9

9

13

16

1.3 Utilsigtede hændelser (UTH) 18

1.4 Patientevalueringer 20

2.1 Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter 22

2.2 Lægemiddelordination og receptfornyelse 25

2.3 Parakliniske undersøgelser 30

2.4 Akutberedskab og hjertestop 35

2.5 Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed 44

3.1 Tilgængelighed 47

3.2 Henvisning 51

3.3 Koordination af patientforløb 53

3.4 Anskaffelse, opbevaring og bortskaffelse af kliniske utensilier og medicin/vaccine

55

4.1 Hygiejne 61

4.2 Ledelse og drift

(Plan for udvikling)

70

4.3 Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling 75

Rød farve markering: De fem patientsikkerhedskritiske standarder skal være ”Helt opfyldt” eller ”I betydelig grad opfyldt” for, at klinikken kan blive akkrediteret.

Grøn farve markering: De seks standarder, hvor der er krav om skriftlighed for alle praksis enten i form af retningslinjer eller i form af en plan.

4

Dokumentnavn

Den faglige kvalitet (a): ICPC Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

1.1

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål • At sikre høj faglig kvalitet ved ICPC kodning (og anvendelse og opfølgning på

kvalitetsrapporter).

Fremgangsmåde

Læger • Alle læger ICPC-koder de 8 folkesygdomme (KOL, astma, kroniske muskel- og

skeletlidelser, osteoporose, hjerte-karsygdomme, kræft, diabetes og ikke-psykotiske, psykiske lidelser) i forbindelse med konsultationer i klinikken og ved sygebesøg

• eller alle konsultationer

• eller alle patienthenvendelser inkl. telefon- og e-mailkontakter; lægebreve kodes så godt som muligt, evt. blot ved angivelse af organkapitel.

Alle helbredsproblemer, der behandles ved kontakten, kodes.

Klinikpersonale Må på egen hånd anvende eksisterende koder for kroniske sygdomme (forløbsdiagnoser) samt efter nærmere aftale med læge kode, flg. nye diagnoser:

• A98 Børneundersøgelse, vaccination • H81 Voksprop i øregang • R05 Hoste • S03 Vorte • S18 Laceration/snitsår • T82 Fedme • U71 Blærebetændelse/urinvejsinfektion

• W78 Svangerskab.

Personalet har fået udleveret ICPC lommekort (https://www.dak-e.dk/files/icpc/icpc_2_lommekort.pdf).

Nyansatte • Skal gennemgå e-læringsprogrammet om ICPC-kodning på www.dak-e.dk.

5

Vedr. kvalitetsrapporter (Indikator er bortfaldet så længe, der ikke er adgang til rapporterne).

For at gøre diagnosekoderne brugbare for alle i klinikken arbejder vi med at forbedre vores kodekvalitet, i øjeblikket ved at

• Spille ICPC-spillet i frokostpausen • I fællesskab at se på, hvordan vi har kodet den sidste patient inden frokostpausen • Vi har inviteret Data- og ICPC-teamet ud i praksis en eftermiddag

Referencer 1 DAK-E e-læringsprogram og andre redskaber:

https://www.dak-e.dk/praksis/icpc.php

6

Dokumentnavn

Den faglige kvalitet (b): Lægemiddelstatistik Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

1.1

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål • At fremme en rationel udnyttelse af det forhåndenværende lægemiddelsortiment, såvel

virkningsmæssigt som ud fra sundhedsøkonomiske synspunkter.

Fremgangsmåde Der arbejdes med lægemiddelstatistikker ud fra Ordiprax (www.ordiprax.dk):

• Log ind (Hvis du er ny på Ordiprax, skal du bestille en kode knyttet til dit ydernummer) • For demonstration kan benyttes ydernummer "012345" og adgangskode "1234".

Hver 3. måned vurderes det ved et personalemøde, om der er et aktuelt lægemiddel, vi bør kvalitetsvurdere. F.eks. ved brug af de nationale anbefalinger: IRF rekommandationsliste (http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/national_rekommandationsliste.htm) og de regionale anbefalinger – Basislisten (www.basislisten.dk). Se eksempler i bilag 1.

Dokumentation: Det fremgår af referat fra personalemøde og klinikkens årsplan, hvilke lægemidler, vi arbejder med, og hvorledes plan og opfølgning er aftalt. Vi bruger udtræk fra Ordiprax til at følge vores udvikling i udskrivningsmønstret.

Referencer 1 Vejledning til anvendelse af Ordiprax:

https://www.sundhed.dk/content/cms/27/79327_vejledning-ordiprax-11finaldocx.pdf

7

Bilag 1: Eksempler på arbejde med lægemiddelstatistik

Fluorquinoloner

Vi ønsker at sikre, at vores indikation for antibiotika er korrekt, da vores praksis har et stort forbrug af antibiotika, specielt Fluorquinoloner sammenlignet med regionsgennemsnittet.

Vi har afholdt et møde om dette emne (se mødereferat) og har aftalt: • Alle i praksis (læger og personale) får en reminder om, at næste gang de støder på en

recept med ”ciprofloxacin” eller ”moxifloxacin”, skal indikationen genovervejes. • Om 3 måneder evalueres indsatsen ved personalemødet under punktet lægemidler. • Om 6 måneder følges forbruget igen via Ordiprax. Ved samme møde beslutter vi os for det

næste terapiområde (Se også standard 2.2.)

NSAID

Vi ønsker at sænke forbruget af NSAID. Vi har aftalt:

• NN laver en liste over de præparatnavne, sekretæren skal agere på. • Sekretæren beder alle, der ringer eller mailer for at forny recept på disse præparater om

at ringe til lægen i lægens telefontid. • Lægen oplyser om det uhensigtsmæssige i fast brug af NSAID og at ny viden har vist, at

det kan være skadeligt for hjertepatienter. Vi udskriver recept på pakker med max 30 stk. • Om 3 og 6 måneder følges op via Ordiprax på klinikkens forbrug.

Morfika

Vi ønsker at reducere forbruget af morfika. Vi har aftalt:

• Recepter udleveres kun ved direkte fremmøde i klinikken. • Patienten får første gang en lægetid, hvor man aftaler medicinering (hvilken medicin, i

hvilken dosis og mængde og hvor ofte) OG hvor lang tid aftalen gælder. • Der er afsat tre moduler tirsdag, onsdag og fredag, hvor sygeplejersken har åbent

"smerte-ambulatorium" i en halv time. Her kan patienten komme for at få sin medicin. • Det er sygeplejerskens ansvar, at sørge for, at de får tid til en ny plan hos lægen. De skal

tage en snak med patienten om problemer med og det uhensigtsmæssige i brugen. • Sekretæren må ikke tage imod bestillinger, med mindre det specifikt er anført i journalen. • Om 3 og 6 måneder følges op via Ordiprax på klinikkens forbrug.

Benzodiazepiner

Vi ønsker at sænke forbruget af benzodiazepiner. Vi har aftalt:

• Sygeplejerske XX laver en udskrift fra Ordiprax og lægger i mappen praksisudvikling. • Læge YY laver en liste over de præparatnavne, sekretæren skal agere på. • Sekretæren beder alle, der ringer for at forny recept på disse præparater om at få en

konsultation med lægen. • Lægen oplyser om det uhensigtsmæssige i at anvende benzodiazepiner og laver en plan

for udtrapning med patienten, hvor det er muligt. Plan for udtrapning journalføres, så den fremgår tydeligt! Hvor det er valgt, at der ikke kan laves udtrapning anføres også dette og årsagen hertil.

• Om 6 måneder følger XX op via Ordiprax på klinikkens forbrug og fremlægger på personalemøde.

8

Dokumentnavn

God klinisk praksis (a): Type 2 diabetes (T90) Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

1.2

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål • At sikre systematisk identifikation og diagnosticering af DM. • At sikre god behandling og kontrol i klinikken af patienter med DM. • At sikre samarbejdet med det øvrige sundhedsvæsen i patientforløb. • At sikre at alle kender arbejdsdelingen i praksis.

Fremgangsmåde Klinikken arbejder ud fra DSAM’s vejledning om type 2 diabetes.

Identifikation og diagnostik • Patienter med oplagte kliniske symptomer på diabetes:

o Øget tørst, hyppige store vandladninger, utilsigtet vægttab eller recidiverende infektioner inkl. genital svampeinfektion.

• Patienter kendt med: o Iskæmisk hjerte-karsygdom, hypertension eller dyslipidæmi bør tilbydes systematisk

undersøgelse for diabetes 1 gang årligt i forbindelse med årskontrol af de andre sygdomme.

• Personer med: o Familiær disposition til diabetes (førstegradsslægtninge) eller tidligere

graviditetsdiabetes har særlig høj risiko for udvikling af diabetes og bør tilbydes undersøgelse herfor hvert 3. år.

• Vær opmærksom på: o Evt. type 2 diabetes hos rygere, svært overvægtige (BMI > 30), familiært

disponerede eller mikroalbuminuri. Ved to eller flere af disse risikofaktorer, da undersøgelse for diabetes hvert 3. år.

Når diagnosen er stillet, får alle patienter skriftlig information om diabeteskontroller i praksis og informeres om diabetesforeningen.

Behandling og kontrol i praksis

Årskontrol Sekretæren: Patienten ringer eller mailer til lægehuset for at få tid

• Tid til årskontrol hos sygeplejersken på 30 min. og efterfølgende lægetid på 15 min. • Mind patienten om at medbringe en morgen-urin-prøve.

9

Sygeplejersken:

• Diagnosekode T90 • Blodprøver – Na, Ka, carb, crea, ALAT, lipidudredning, HbA1c, stofskifte, Hgb urin-alb./crea • Elektrokardiogram • BT måles 3 gange, ved forhøjede værdier skrives patienten op til hjemme BT. • Højde, vægt og taljemål • Spørg til kost, rygning, alkohol, motion • Spørg til fodstatus - Ved neuropati kodes med N94 • Spørg til øjenstatus (Retinopati: _ja__nej _ved ikke), seneste kontrol:

• Ydelse: 0101, 2101, 7108, 2133, 7156

Lægen:

• Gennemgang af prøvesvar og de enkelte individuelle behandlingsmål, udfyld patientens diabetesdagbog. Hvis ikke målene er nået, så plan for hvordan de nås.

o Ad. egen omsorg: o Ad. blodsukker: o Ad. BT: o Ad. lipider: o Ad. vægt/kost/motion/tobak: o Ad. fødder/øjne: o Hjerteinsufficiens? o Opdater medicinliste og marker, at den er gennemgået. o Vurdering af hyppighed af fremtidige kontroller (hvis man vælger at afvige fra

stringent 3 måneders kontroller) o PLAN: o Inden patienten forlader konsultationen, medgives altid aftalekort med næste

forundersøgelse og kontrol.

Mellemliggende kontroller (typisk hvert kvartal) Hos sygeplejersken:

• Diagnosekode T90 • BT, vægt, blodprøver (HbA1C)

Ydelse: 0101, 2101

• Opfølgning 1 uge senere o Diagnosekode T90 o Medicincompliance/bivirkninger: o Arbejdes der mod målene? (KRAM, BS, HbA1C, BT, egen omsorg) o Plan: o Ydelse: 0101

Der gives tid hos lægen i tilfælde af, at resultaterne afviger fra patientens mål og ved bivirkninger.

10

Opfølgning for de forskellige patientgrupper Høj risikogruppe patienter er patienter, som tillige har hjerte/kar problemer, mikroalbuminuri, eller flere risikofaktorer (f. eks. hypertension, hjertesvigt, rygning eller er disponeret for disse).

LDL hos patienter som ikke er i højrisikogruppe

• Er denne over 2,5, da gentages lipider (Mest for at skabe fokus hos patienten omkring dette). Patienten ringer til lægen for at få svar, og lægen informerer patienten og skriver en behandlingsplan i journalen.

LDL hos patienter som er i højrisikogruppe

• Er denne over 1,8 da gentages lipider. Patienten ringer til lægen for at få svar, og lægen informerer og skriver igen en behandlingsplan.

• Ved start af statiner, da tjekke lipider hver måned til patienten er i niveau. Ved første blodprøvekontrol efter opstart af statiner tages også creatinkinase og ALAT og LDH for at fange evt. lever- eller muskelpåvirkning af statinbehandling.

• BT tilstræbes at ligge på 130/80. Er dette forhøjet i konsultationen, skriv da altid patienten op til et hjemme-BT. Patienten skal ringe til lægen for at få svar, og lægen er ansvarlig for den videre plan.

• HbA1c, ingen ændringer i forhold til det vanlige. • LDL hos patienter som er i højrisikogruppe

Albuminuri

• På morgenurin er den forhøjet ved > 30 mg/g, på spot urin er den forhøjet ved > 20mg/g. • Husk stix og mikroskopi af urinen • For at stille diagnosen mikroalbuminuri kræves mindst 2 forhøjede værdier taget med 1 til

8 ugers interval. Har vi 2 forhøjede prøver, skal patienten have en tid hos lægen, som lægger en plan. UVI som mulig årsag til proteinurin skal udelukkes, i tilfælde af UVI skal behandles og der skal måles fornyet alb/crea herefter.

• Oftest er det ved årskontrollen, at vi opdager en forhøjet værdi; lægen skal her bede patienten om en ny prøve.

• Ved påvist mikroalbuminuri opstartes behandling med ACE-I eller ARB uanset blodtryksniveau.

Behandlingsmål: stabilisering af mikroalbuminuri.

HUSK iflg. DSAM at under målsætning for behandlingen er prioriteringen følgende:

1. Farmakologisk behandling: lipider, BT, glucose, koagulation 2. Livsstilsanbefalinger: rygeophør, regelmæssig motion, varieret kalorie- og fedtfattig kost,

vægttab hos overvægtige.

Behandlingsmål: som anført på side tre på det laminerede ark fra DSAM- vejledningen

(http://vejledninger.dsam.dk/media/files/4/type2-ark2.pdf).

11

Samarbejde med andre om behandling Patienten tilbydes efter behov henvisning til:

• Diabetesskole • Rygeafvænning • Livsstilskursus.

Se tilbud på www.visinfosyd.dk.

Referencer 1 IUPAC-koder:

https://www.dak-e.dk/praksis/datafangst.php klik på fanen ”DAK-E Koder”, eller kontakt dit systemhus

12

Dokumentnavn

God klinisk praksis (b): KOL (R95) Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

1.2

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål • At sikre systematisk identifikation og diagnosticering af KOL. • At sikre god behandling og kontrol i klinikken af patienter med KOL. • At sikre samarbejdet med det øvrige sundhedsvæsen i patientforløb. • At sikre at alle kender arbejdsdelingen i praksis.

Fremgangsmåde Klinikken arbejder ud fra DSAM’s vejledning om KOL.

Identifikation og diagnostik Opslag til infoskærm i venteværelset: Er du over 35 år og ryger du, så anbefaler vi, at du bestiller en tid til undersøgelse af din lungefunktion.

Sekretæren:

• Indkalder alle patienter med diagnosticeret KOL til årlig LFU + årskontrol ved læge.

Læge og sygeplejerske er opmærksom på diagnostik ved:

• Rygere >40 år, hoste, åndenød, pibende vejrtrækning, hyppige luftvejsinfektioner.

Primær udredning • Røntgen af thorax. • Spirometri med beta2-reversibilitetstest første gang, evt. steroidtest. • Hvis KOL: da supplerende undersøgelse: hgb, EKG, vægt, højde, sat-måling. • Klassifikation(sværhedsgrad): bestemmes ud fra FEV1 i % af forventet. • Dyspnø-grad bestemmes ud fra MRC (1-5).

Stratificering ift. til at bestemme behandling og interval for kontroller.

13

Behandling og kontrol i praksis

Årskontrol Patienten får så vidt muligt en tid med til næste kontrol. Øvrige patienter indkaldes via brev eller bestiller selv tid ved sekretæren (ringer mellem kl. 13 og 16) til KOL årskontrol.

• Der afsættes tid på 30 min. ved sygeplejersken • Patienten skal tage sin medicin som vanligt, også akutmedicin. Medicin medbringes. • Patienten får tid hos læge til opfølgning.

Sygeplejerske:

• Diagnosekode R95: • LFU (m. reversibilitet ved diagnose/udredning): • Dyspnøe-score – MRC scala: • Rygestatus: • Erhvervsanamnese: • Vægt/højde/BMI: • Kontrol af inspirations flow: • Kontrol af inhalationsteknik: • Behov for rygestopsamtaler: • Vaccination:

Sygeplejersken giver to tider:

1. Lægetid: ”års-KOL” (15 min.) om ca. 1-2 uger. 2. Sygeplejerske-tid ”4 måneders-KOL” (15 min.) om ca. 4 måneder.

Ydelse: 0101+7113 – uden reversibilitet / 7121 – med reversibilitet.

Lægen:

• Diagnosekode R95: • Diagnose og stratificering ud fra GOLD - Se A, B, C, D (2 eller 3): • Exacerbationer i det sidste år: • Medicinstatus: • Rygestatus: • Evt. røntgen af thorax: • Comorbiditet (specielt mb. cordis, depression/angst): • Osteoporose: • Evt. influenza -/ pneumokokvaccination: • Rehabilitering: (fysisk træning, ernæring) • Behandlingsplan + mål: individualiseres og udarbejdes sammen med patienten. • Kontrolplan: • Tid hos sygeplejersken:

Ydelse: 0120

14

4 måneders-kontrol (sygeplejerske) • MRC: • Rygestatus: • BMI: • Kost: • Fysisk: • Kontrol af inhalationsteknik: • Evt. rygestopsamtale: • Givet ny tid:

Giver tid om 4 måneder til enten årskontrol eller ny 4-månederskontrol hos sygeplejersken.

I følgende tilfælde gives tid til opfølgning på behandling hos lægen:

• Markant fald i FEV1

• Gentagne exacerbationer.

Samarbejde med andre om behandling og rehabilitering Husk at tilbyde patienten tilbud om rygestopkursus (kommunalt eller på apotek).

Referencer 1 IUPAC-koder:

https://www.dak-e.dk/praksis/datafangst.php klik på fanen ”DAK-E Koder”, eller kontakt dit systemhus

2 Lægehåndbogen vedr. KOL: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/lunger/tilstande-og-sygdomme/obstruktive-lungesygdomme/kol/

3 DSAM KOL vejledning:

15

Dokumentnavn

God klinisk praksis (c): Den ældre patient (sårbar gruppe) Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

1.2

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål • At sikre identifikation/opsporing samt god behandling og kontrol af sårbare ældre patienter

ifølge DSAM’s vejledning. • At sikre, at alle kender arbejdsdelingen i praksis.

Fremgangsmåde Klinikken vælger ved personalemødet i december en sårbar gruppe, som der arbejdes med det efterfølgende år. I år har vi valgt at arbejde med: Den ældre patient.

Se reference 1 for andre eksempler på sårbare patientgrupper.

Opsporing og identifikation

Ved enhver kontakt til patienter > 75 år vurderes umiddelbart, om der er behov for andet end den konkrete kontakt:

• Opfølgning og koordination efter udskrivelse? • Opsøgende hjemmebesøg? • Screening ved sygeplejerske med henblik på opfølgning? • Forebyggende konsultation eller årskontrol for kronisk sygdom?

Ved mistanke om skrøbelighed tilbydes og planlægges screening evt. ”Den ældre patient”.

• Der afsættes tid på 30 min. ved sygeplejersken / tid til besøg. Patient/medicinhåndterende sundhedsperson anmodes om at medbringe al medicin der tages / liste over given medicin.

• Efter screening ved sygeplejerske vurderes behov for opfølgning ved læge. • Ved skønnet behov gives patienten tid ved læge til ny konsultation i praksis/ der afsættes

tid til lægebesøg i patientens hjem. • Før opfølgning og koordination efter udskrivelse, sikres det ved booking, at aftalen er

koordineret med evt. pårørende og relevant person fra hjemmeplejen.

16

Indsats Program hos sygeplejersken ved screening iht. arbejdsark og journalfrase:

• Sygeplejersken booker lægetid til opfølgning med hjemmebesøg/konsultation koordineret ved hjemmeplejen og evt. pårørende: 30 minutter.

• Faste diagnoser: • Samtale / anamnese: • ADL og fysiske / sociale aktiviteter: • Bolig / hjælp: • Ernæring: • Objektivt somatisk: • Psykisk / kognitivt: • Webreq-standardrekvisition til screening af Den ældre patient: Hæmoglobin, EVF,

thrombocytter, Hb1Ac, vitamin B-12, diagn –TSH, 25-hydroxy-vitamin –D, Albumin, kalium, natrium, kreatinin, ALAT, BASP, LDH, Ca-ion, SR. Urin- multistiks.

• Medicingennemgang: • Kosttilskud: • Plan for næste besøg: • Foranstaltninger ved hjemmeplejen/ anden instans:

Lægens konsultation afsluttes med: Konklusion med PLAN for videre udredning / behandling – koordinering og samarbejde med involverede parter i egen praksis, med kommunen og sygehussektoren. Husk evt. korrespondance til hjemmesygeplejen om, hvad der er aftalt.

Referencer 1 Idehæfte – sårbare patientgrupper:

https://www.sundhed.dk/content/cms/1/91801_idehfte-sarbare-patientgrupper-version-10.docx

2 DSAM vejledninger Den ældre patient og Demens: www.dsam.dk

3 Region Syddanmark: ”Den ældre medicinske patient”, aftaler og vejledninger:

http://www.regionsyddanmark.dk/wm436292

4 §2- aftale om opfølgning og koordination efter udskrivelse:

Opfølgning og koordination efter udskrivelse

5 Rød-gul-grøn-liste over lægemidler, man bør undgå eller være særlig opmærksom på hos ældre:

http://www.irf.dk/download/roedgulgroenlisten_revideret_180116.pdf

6 Liste over gode indikationer for opstart af lægemiddelbehandling hos ældre: start_liste_dk_2udg_250612.pdf

7 Opsøgende hjemmebesøg for skrøbelige ældre normalt over 75 år: besoegsguide.pdf

17

Dokumentnavn

Utilsigtede hændelser Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

1.3

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål At klinikken rapporterer og følger op på utilsigtede hændelser (UTH) for

• At reducere risikoen for patientskader. • At skabe læring og forbedring på baggrund af utilsigtede hændelser.

Hvad er en utilsigtet hændelse

Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende - ’nær-ved-hændelser’.

Fremgangsmåde

Indrapportering Hvad indrapporteres:

UTH i praksis, der involverer følgende, skal indrapporteres:

• Sektorovergange. • Anvendelse af medicinsk udstyr. • Infektioner opstået ved kontakt til sundhedsvæsenet.

Alvorlige hændelser, der skal indrapporteres:

• Patienten dør. • Patienten får varige funktionstab. • Patienten skal indlægges eller øges betydeligt i udrednings- eller behandlingsbehov.

Hvem og hvordan indrapporteres:

Når der konstateres en UTH, er lægerne og personalet ansvarlige for:

• Umiddelbart at handle i forhold til den observerede UTH.

18

• At de involverede (læge/personale) indrapporterer UTH på http://stps.dk/da/sundhedsprofessionelle-og-myndigheder/laering/rapporter-en-utilsigtet-haendelse , så vidt muligt samme dag (senest inden for 7 dage).

o Overvej hvordan gentagelse af hændelsen kan undgås og beskrive dette o Udskriv kopi af indrapporteringen og afleverer den til den UTH-ansvarlige læge

(XX).

Læring og opfølgning UTH ansvarlig læge XX, er ansvarlig for:

• At UTH drøftes og evt. handling iværksættes enten umiddelbart, såfremt den observerede UTH kræver dette ellers sættes UTH på ugentlige mandagsmøde eller ved næste personalemøde i klinikken.

Referencer 1 Bekendtgørelse nr. 1 af 3. jan 2011, vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i

sundhedsvæsenet:

https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=134520

2 Praktisk vejledning til arbejdet med UTH fra DSAM: http://www.dsam.dk/flx/organisation/udvalg_og_interessegrupper/patientsikkerhedsudvalget/praktisk_vejledning_til_arbejdet_med_uth/

3 Information og inspiration til arbejde med UTH i almen praksis Region Syddanmark: http://centerforkvalitet.dk/patientsikkerhed/viden-til-patientsikkerhed/rapportering-af-utilsigtede-haendelser/

19

Dokumentnavn

Patientevalueringer Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

1.4

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål • At vi anvender patientevalueringer til at forbedre ydelserne over for patienterne.

Vores mål er:

• At patienten oplever høj faglig standard og empati/venlighed fra første kontakt, telefonisk eller direkte i receptionen og senere i behandlingslokalet. Patienten skal føle sig forstået og opleve kontinuitet i behandlingsforløbet.

Fremgangsmåde

Løbende tilbagemeldinger

I klinikken • En direkte mundtlig eller skriftlig kritik fra patienter videregives mundtligt til

førstkommende frokostpause for læger og personale.

• Den, der modtager kritikken, har ansvar for at den gives videre til eventuelt fraværende læger/personale.

• Hvis der skal følges yderligere op på kritikken, er det den læge, der har hovedansvar for patienten, der har ansvar for det videre forløb i relation til patienten samt i forhold til at initiere evt. forandringstiltag i praksis.

Patientklager sendt fra regionen eller patientombuddet • Håndteres af den/de læger, der har været impliceret i behandlingsforløbet. Det foregår

efter gængse retningslinjer, med en skriftlig redegørelse til de føromtalte myndigheder.

• Der vil oftest være en sparring lægerne imellem, samt en kort orientering til personalet, ved frokostpause eller personalemøde, afhængig af sagens omfang.

Patientskade med ret til erstatning Hvis læge eller personale bliver bekendt med en skade, der kunne give patienten ret til erstatning, er vi forpligtet til at være patienten behjælpelig med anmeldelse. Vær også opmærksom på evt. indberetning af UTH (standard 1.3).

20

Patientevaluering ved brug af DanPEP Hvert 3. år deltager vi i den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse DanPEP via DAK-E.

• På personalemøde drøfter vi DanPEP refleksionsspørgsmål (https://www.sundhed.dk/content/cms/82/59782_postkort-patientevaluering-redigeret.pdf)

• Derefter tilmelder sekretæren os via DAK-E’s hjemmeside. • Resultatet gennemgås ved personalemøde, hvor både læger og klinikpersonale deltager. • Der udvælges tre indsatsområder og en person der er ansvarlig for, at initiativer aftalt på

dette møde initieres i praksis og der følges op herpå.

Referencer

21

Dokumentnavn

Forebyggelse af identitetsforveksling af patienter Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

2.1

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål Klinikken skal undgå identitetsforveksling af patienter for at:

• sikre, at rette undersøgelse og behandling gives til den rette patient. • sikre, at rette recepter, prøver og lignende registreres på rette patient.

Fremgangsmåde

Identifikation af patienter skal foretages i forbindelse med enhver form for henvendelse, undersøgelse, behandling og opfølgning ved konsultation i klinikken, ved telefonisk kontakt, ved besøg i hjemmet, ved elektronisk henvendelse og ved henvendelse ved 3. person.

Alle journaloplysninger, henvisninger/rekvisitioner og alle former for diagnostisk materiale skal mærkes entydigt med patientens fulde navn, CPR-nr., dato og ansvarlig sundhedsperson, uanset om disse foreligger på papir eller i elektronisk form.

Ansvar for identifikation af patienten • Påhviler den person i klinikken, der har kontakt til patienten og som udfører en handling.

• Når der på samme tid udføres flere procedurer omkring en patient, har hver behandler et selvstændigt ansvar for identifikation og dokumentation.

Ved arbejde i den elektroniske journals skærmbillede • Umiddelbart før en patient tages ind til konsultation, eller ved telefonisk kontakt før en

samtale påbegyndes, åbnes den elektroniske journal på den pågældende patient. • Der skal anvendes mindst to kriterier til korrekt patientidentifikation. Patienten skal på

forespørgsel selv oplyse: navn + CPR-nr. • Patientens oplysninger om navn og CPR-nr. sammenholdes med CPR-nr. i journalen. • Det sikres, at man får nedskrevet notatet i den korrekte journal (notatet skrives eventuelt i

stikordsform for senere at kunne uddybes). • Journalen lukkes altid ned, før næste aktive handling på PC foretages. • Ved receptudstedelse, parakliniske prøver, henvisninger mv., tjekkes en ekstra gang, at det

er korrekt journal, man arbejder i.

22

• Efter korrekt identifikation via patientens navn og CPR-nr. sikres entydig mærkning ved anførelse af patientens fulde navn, CPR-nr. og anden sikker, entydig mærkning (F.eks. WEBREQ og PATOWEB stregkode og nummer).

• Behandleridentitet anføres i journalen ved navn/initialer/personlig log-on på PC for den person, der har foretaget proceduren / handlingen.

• I nogle situationer skal det tillige angives fra hvilket anatomisk område, herunder fra hvilken side af kroppen materialet stammer, for at prøven er entydigt mærket.

• Hvert enkelt udtaget prøvemateriale skal mærkes separat.

Identifikation

Ved fremmøde i klinikken og sygebesøg en af følgende • Fulde navn og CPR-nr. – fremsiges af patienten. • Fulde navn, fødselsdato, -år og adresse – fremsiges af patienten. • Registrering / fremvisning af eller egen angivelse af CPR-nr. • Sundhedskort kan anvendes, men patienten skal mundtligt angive oplysningerne. • Personlig genkendelse, såfremt patienten er et kendt ansigt eller identifikation ved 3.

person, men CPR-nr. skal indgå i kontrollen ved F.eks. receptfornyelse, henvisning, journaldokument, indkaldelse, blodprøvetagning.

• Ved besøg kan der identificeres ved navn og besøgsadresse. • Såfremt patienten ikke selv kan angive identitet, og denne ikke kan sikres ved bekræftelse

af personale eller pårørende, sikres identitet med sundhedskort og billedlegitimation. Kan patienten ikke identificeres, tildeles et unikt CPR-nr. midlertidigt.

Personalet må stole på oplysninger om navn og CPR-nr., som en voksen, habil person giver om sig selv.

Ved telefonisk kontakt en af følgende • Personlig genkendelse eller identifikation ved 3. person. • Indtastet CPR-nr., foretaget af patienten selv, og fulde navn. • Patienten fremsiger sit fulde navn og CPR-nr. • Navn, fødselsdato, –år og adresse.

Ved elektronisk henvendelse • Patienten eller 3. part (pårørende, sundhedsfagligt personale eller officiel myndighed)

logger sig ind med personlig kode. • Kommunikationen foregår direkte i patientens elektroniske journal, hvor CPR-nr. og fulde

navn fremgår.

Se også:

• Mærkning af parakliniske undersøgelser/materiale, standard 2.3. • Journalføring, standard 2.5. • Identifikation ved ordination af lægemidler, standard 2.2.

23

Særlige situationer • Inhabil patient, hvor entydig identifikation kan sikres via personlig genkendelse eller ved

identifikation ved 3. person. • Inhabil patient, som kan identificeres på baggrund af billeddokumentation. • Hvis der ikke kan foretages korrekt patientidentifikation.

Patienter, som ikke kan identificeres korrekt, skal tildeles et konstrueret/erstatnings CPR-nr. Dette tildelte CPR-nr. skal følge patienten indtil patientens identitet bliver kendt.

Ved tvivl om identiteten:

• Skal patient-identifikationsproceduren gentages umiddelbart sammen med anden part (kollega).

• Er der tvivl om hvilken patient et diagnostisk materiale stammer fra, skal materialet destrueres, og de patienter, som materialet kunne stamme fra, kontaktes og anmodes om at henvende sig mhp. en ny prøve.

• Såfremt der ikke kan foretages identifikation, dokumenteres hændelsen skriftligt, og ansvarlig læge i lægehuset kontaktes umiddelbart med henblik på videre stillingtagen.

Ved personer uden dansk CPR-nr.:

Ved behov for konsultation og/eller medicinrecept:

• Oprettes patienten i lægesystemet og tildeles et midlertidigt CPR-nr.

Herefter kan man udarbejdes henvisninger, bruge FMK og lave medicin på vanlig vis.

Ved behov for at tage blodprøve eller andre parakliniske undersøgelser:

• Ringes til laboratoriet tlf. nr. XXXX XXXX • Der oplyses; navn, fødselsdag, kvinde eller mand og oprindelsesland. • Laboratoriet oplyser herefter et CPR nr. der kan tastes ind

Herefter kan rekvisitioner laves på vanlig vis.

Referencer

24

Dokumentnavn

Lægemiddelordination og receptfornyelse Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

2.2

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål • At sikre en rationel og sikker lægemiddelordination.

Fremgangsmåde

Medicinordination • Der anføres betegnelse for lægemidlet, styrke, mængde, dosis, doseringshyppighed og

eventuelt administrationsmåde.

• Lægen sikrer, at en medicinordination er tilstrækkelig udførlig til, at den person, der varetager medicingivningen, er i stand til at udføre opgaven korrekt.

• Når en medicinordination gives mundtligt, herunder telefonisk, til en plejeperson, skal både lægen og plejepersonen sikre sig, at det præcise indhold i ordinationen er forstået.

o Patienten identificeres ved både fulde navn og CPR-nr., og lægen identificerer medicinen som ovenfor beskrevet.

o Ved telefonordinationer der afgives til en plejeperson, opfordres vedkomne til at nedskrive disse oplysninger og oplæse dem for den ordinerende læge, der bekræfter, at ordinationen er forstået korrekt.

Receptfornyelse • Lægen fornyer/ændrer ordinationer i forbindelse med konsultation, hjemmebesøg eller

telefoniske henvendelser. • Ved hver konsultation/kontrol sikres, at patienten har medicin nok indtil næste kontrol. • Patienter kan kun forny medicin elektronisk, som er fast medicin og/eller medicin, som

allerede er ordineret fra læge. • Vanedannende medicin kan som udgangspunkt kun fornyes ved personlig konsultation.

Receptfornyelser ved praksispersonale

• Der må kun fornyes medicin, som er ordineret i forvejen og allerede fremgår af journalen. • Anmodning om medicin, som ikke fremgår af journalen, oprettes ikke uden lægens

godkendelse og ordination. • Mht. til specifikke præparatgrupper henvises til særskilt vejledning (Bilag 1) • Alle receptfornyelser skal godkendes af læge inden afsendelse til apoteket.

25

Dosisdispensering • Det er den ordinerende læges ansvar at vurdere, om der er indikation/ikke indikation for

dosisdispensering (patienten skal være stabil, og det skal dreje sig om medicin der kan dosisdispenseres).

• Som udgangspunkt ordineres kun medicin fra ”basislisten” (www.basislisten.dk ) • Hvis præparatet ikke findes i basislisten, eller der er andre årsager til ikke at anvende

denne, anvendes i stedet: Øvrige markedsførte lægemidler Magistrelle lægemidler Lægemidler på udleveringstilladelse Udvalgte naturlægemidler og/eller kosttilskud

• Recepten sendes elektronisk til receptserveren eller til et konkret apotek. • Recept på lægemidler, som kræver udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen og

recepter på magistrelle lægemidler kan ikke sendes elektronisk, men printes. • Håndskrevne recepter anvendes kun i nødstilfælde (HUSK ordinerende læges navn,

ydernummer, autorisations ID, patientens fulde navn, adresse og CPR-nr. samt ordinationsoplysninger).

Ajourføring af FMK • Så vidt muligt afstemmes/ajourføres FMK ved enhver direkte kontakt (konsultation, besøg)

med patienten, hvor der laves recept i medicinmodulet.

• Ved alle årskontroller (0120) af kronikere, gennemgås medicinkort og FMK afstemmes/ajourføres. Det fremgår af dato i FMK, hvornår det senest er afstemt/ajourført.

• Ved alle henvisninger/indlæggelser gennemgås medicinkort og FMK afstemmes/ajourføres.

Sikring af kvalitet i medicinhåndtering Vores praksis deltager i de regionale tiltag til sikring af medicinhåndtering ved forskellige tilgange:

1. Vi orienterer os om Lægemiddelteamet via nedenstående link: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/laegemidler/laegemiddelteam/ og har haft besøg af konsulenter fra Lægemiddelteamet, hvor der blev gennemgået 4 polyfarmaci patienter.

2. Vi modtager Region Syddanmarks Nyhedsbrev om lægemidler ”Nyheder om Lægemidler” https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/laegemidler/nyheder-om-laegemidler/ og relevante nyheder drøftes på hvert personalemøde (se referat).

3. Alle læger har tilmeldt sig det elektroniske nyhedsbrev fra IRF www.irf.dk http://www.irf.dk/dk/nyheder/nyhedsbrev/

4. Vi orienterer os under fanebladet ”medicingennemgang” på IRF hjemmeside, hvor vi særligt bruger redskabet ”Lægemidler hvor indikationen bør revurderes hos ældre” (1), når vi gennemgår medicinlister f.eks. i forbindelse med årskontrol eller opsøgende hjemmebesøg.

26

5. Alle kender basislisten (www.basislisten.dk eller via link i vores lægesystem) og anvender i videst muligt omfang denne ved ordination af lægemidler. Vi underviser uddannelseslæger i brug af basislisten (se uddannelsesplan).

6. Vi arbejder med Ordiprax (se DDKM standard 1.1 og 2).

7. Vi er orienteret om Psykiatriens Medicinrådgivning her i Region Syddanmark http://www.psykiatrienisyddanmark.dk/wm459374 og gør brug af deres ydelser i det omfang vi har behov.

Indberetning af bivirkninger Lægerne indberetter altid nedenstående bivirkninger for medicin og vacciner:

• Bivirkninger af nye lægemidler, markedsført inden for de seneste 2 år (”skærpet indberetningspligt”: det fremgår af www.pro.medicin.dk under det enkelte lægemiddel, hvis indberetningspligten er skærpet).

• Livstruende eller dødeligt forløbende bivirkninger. • Bivirkninger, som forårsager invaliditet. • Bivirkninger, som forårsager sygehusindlæggelse eller forlænget sygehusophold. • Bivirkninger, som forårsager længerevarende eller varig uarbejdsdygtighed. • Medfødte misdannelser, hvor årsagssammenhæng med medicinindtagelse kan tænkes. • Uventede bivirkninger, dvs. bivirkninger som ikke er nævnt i produktresuméet. • Bivirkninger, som forårsages af ikke-markedsførte lægemidler, for hvilke der er givet.

tilladelse til udlevering i henhold til Lov om Lægemidler, § 25 stk. 2.

Bivirkninger indberettes enten ved oplysning herom fra patient eller via personale:

• Via hjemmesiden www.meldenbivirkning.dk og vi udfylder så den elektroniske blanket ved indberetningen (https://blanket.laegemiddelstyrelsen.dk/forms/hcpform/reactions/).

Aller læger har desuden tilmeldt sig det elektroniske nyhedsbrev fra Sundhedsstyrelsen ”Nyt om Bivirkninger” (http://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/abonner).

Håndtering af fejl ved receptudstedelser • Når patient eller apotek henvender sig vedr. fejl/mangler i recepter, retter personalet straks

henvendelse til den ordinerende læge, som tilretter fejl og mangler.

• Henvendelserne noteres i journalen og journalnotatet udskrives og sætte i bogen ”henvendelser fra apoteket”.

• Opfølgning: ”Henvendelser fra apoteket” er et fast punkt på hvert personalemøde (se referat) og her gennemgås henvendelser mhp. fælles læring og indberetninger som UTH i henhold til DDKM standard 1.3.

27

Referencer 1 Redskaber til medicingennemgang fra IRF:

http://www.irf.dk/dk/redskaber/medicingennemgang/

2 Vejledning til anvendelse af Ordiprax: https://www.sundhed.dk/content/cms/27/79327_vejledning-ordiprax-11finaldocx.pdf

28

Bilag 1: Eksempel på instruks for receptfornyelse Generelt skal medicin ordineres af lægen, og denne opgave kan ikke uddelegeres. Receptfornyelse er ikke et selvstændigt kompetenceområde for klinikpersonale. Det anbefales, at den enkelte praksis udarbejder en skriftlig instruks for procedurer for receptfornyelse.

NB! Når det drejer sig om afhængighedsskabende medicin (fx stærkt smertestillende, sove/nervemedicin – benzodiazepiner), må klinikpersonalet ikke forberede recepten til godkendelse hos lægen, idet der altid er tale om en ny ordination – og kun lægen kan foretage en ny ordination.

Nedenfor er der inspiration til hvordan man i instruksen kan tage stilling til om personalet må forberede recepterne til godkendelse ved forskellige lægemiddelgrupper:

Antibiotika: Gives altid efter ordination af læge

Mavesårsmidler: Fornyes hos læge Midler mod sukkersyge: Pt. skal være set af læge eller sygeplejerske inden for (xx tid). Forberedelse af recepter på fast diabetesmedicin

Blodtryksmedicin: Pt. skal være set af læge eller sygeplejerske inden for (xx tid). Forberedelse af recepter på fast blodtryksmedicin

Hjertemedicin: Pt. skal være set af læge inden for (xx tid).

Forberedelse af recepter på digoxin, furix, kaleorid. Marcoumar og Marevan, hvis de har fået foretaget Koagulationsblodprøve (INR) inden for (xx tid). Hudmidler: Skal fornys hos læge

Hormon til kvinder: Skal én gang om året vejledes af læge om behandlingen.

P-piller: Årskontrol

Smertestillende medicin: Kun svage midler som nedenfor:

Forberedelse af recepter på paracetamol og acetylsalicylsyre, men ikke kodein, tramadol

Gigtmidler – NSAID: Skal fornyes hos lægen

Antidepressiv medicin: Altid via kontakt til lægen

Astma- og KOL medicin: Skal have været vurderet af læge inden for (xx tid).

29

Dokumentnavn

Rekvirering, håndtering og opfølgning af parakliniske undersøgelser Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/Lægehuset

Standard nummer

2.3

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål • At sikre korrekte og valide resultater fra parakliniske undersøgelser • At sikre rettidig reaktion på resultatet af foretagne undersøgelser

Ved parakliniske undersøgelser forstås billeddiagnostik og undersøgelser af biologisk materiale udtaget fra patienter.

Fremgangsmåde Forud for enhver paraklinisk undersøgelse

• Udføres en sikker patientidentifikation via patientens fulde navn og CPR-nr. (se standard 2.1) af den, der udfører/bestiller undersøgelsen

• Der tages stilling til: o Indikation/problemstilling. o Andre væsentlige sygdomme, der kan påvirke udførelse og/eller fortolkning af

ønsket undersøgelse. o Allergi af betydning for undersøgelse. o Medicin af betydning for undersøgelse. o Hvordan patienten får svar, herunder hvem og hvordan der skal kontaktes ved

akutte svar - også i ferieperioder og uden for åbningstid. Patienten informeres hvordan denne får svar.

o Evt. tolkebehov. o Evt. graviditet. o Væsentlige handicap af betydning for undersøgelse.

• Den, der ordinerer undersøgelsen, skal give fyldestgørende information til patienten om undersøgelsen.

• Der sikres informeret samtykke før undersøgelsen rekvireres, og notat om rekvisition i journalen er således ensbetydende med, at patienten har givet informeret samtykke (mundtligt, skriftligt eller stiltiende/implicit f.eks. når en patient kommer til blodprøvetagning).

• Patienten kan til enhver tid tilbagekalde sit samtykke.

30

Rekvirering og håndtering

• Ved rekvirering af parakliniske undersøgelser på laboratoriecenter og billeddiagnostiske afdelinger følges udmeldte retningslinjer fra de aktuelle leverandører (se www.visinfosyd.dk).

• Alle former for diagnostisk materiale mærkes entydigt med patientens fulde navn, CPR-nr., dato og ansvarlig sundhedsperson.

• Diagnostisk materiale udtages, opbevares, transporteres og videregives i henhold til vejledning fra modtagende afdeling (specificer instruks for egen praksis, eksempel i bilag 1).

• Egne laboratorieprøver håndteres ifølge foreliggende manualer og retningslinjer fra leverandør af apparatur, materialer og udstyr samt fra laboratorieinstruks (specificer instruks for egen praksis).

Opfølgning på parakliniske prøver • Alle prøvesvar og epikriser tilsendt klinikken gennemgås dagligt af den læge, der er dagens

postansvarlige. Den pågældende læge sikrer ved gennemgangen, at vedkommende selv eller relevant kollega ser prøven og reagerer rettidigt – dvs. samme dag eller inden for rimelig tid, vurderet ud fra betydningen af det afgivne svar eller epikrise.

• Hvis prøvesvar afviger i en grad, der kan have væsentlig betydning for patienten, forventes dette umiddelbart konstateret ved den daglige gennemgang af de modtagne prøvesvar.

• Alarmsvar fra laboratoriet: afgives via akutnummer til klinikken som angivet på sundhed.dk. til den postansvarlige læge. I tilfælde af at klinikken er lukket, gives svaret til den læge, som angives på telefonsvareren. (Uden for dagstid varetages alarmsvar af Lægevagten). Såfremt patienten ikke kan kontaktes direkte, forsøges kontakt til familie, hjemmepleje, pårørende, eller i sidste ende til politiet, hvis opgave det er at lokalisere patienten.

• Efter post/prøvesvarsansvarlige læges vurdering, skal der afgives svar på de tagne prøver telefonisk, over korrespondancemeddelelse, via e-mail eller ved brev.

• I forbindelse med ferie, sygdom og lignende udpeges en anden lægekollega til at være postansvarlig. Hvis alle læger har forfald, sikrer praksispersonalet (den der sidder ved telefonen fra morgenstunden), at prøvesvar ses og vurderes af vikarierende klinik. Der henvises til vikarierende klinik på telefonsvareren.

Procedurer ved manglende svar Der afgives svar på alle prøver, hvor klinikken er rekvirent, uanset om resultatet er normalt eller afviger fra normalområdet. Dette sker normalt via e-mail, og det noteres i journalen, hvis patienten i stedet skal kontakte klinikken for svar.

• Ved prøvetagning på en habil person, pålægges pågældende patient at kontakte lægehuset, såfremt han/hun ikke har modtaget et svar inden for en forventet responsperiode.

• Ved inhabile patienter overdrages ansvaret mundtligt eller skriftligt til myndig person (noteres i journal) eller ordinerende læge sikrer personligt, at svar modtages af patienten.

31

• Specifikt for celleprøver og biopsier til patologisk analyse: Disse noteres i pato-rekvisitionsbog, og denne gennemgås 1 x ugentligt af ansvarlige medarbejder i laboratoriet som tjekker, at der er kommet og afgivet svar på alle indsendte prøver.

• Den medarbejder der konstater, at der mangler svar på en undersøgelse/undersøgelsen ikke er blevet gennemført, skal rykke for svar umiddelbart efter konstatering af dette. Der kan rykkes skriftligt eller telefonisk (dokumenteres ved et journalnotat).

Det er primært den rekvirerende læge/medarbejder, der ved bestilling af en paraklinisk undersøgelse skal sikre aftale med patienten om, hvem der agerer, hvordan og hvornår ved manglende effektuering af bestilt undersøgelse.

Reminderprocedure ved udeblivelse fra undersøgelse Såfremt en patient ikke er mødt op til en undersøgelse, der er vigtig for patientens helbredsstilstand, skal patienten kontaktes af den medarbejder, der først bliver bekendt med udeblivelsen. Patienten kan kontaktes telefonisk umiddelbart, men samtalen skal altid dokumenteres i journalen og følges op med et brev. Såfremt patienten ikke kan kontaktes telefonisk, fremsendes brev med almindelig post.

Kvalitetssikring af laboratorieudstyr Klinikkens eget laboratorieudstyr kontrolleres regelmæssigt ved intern og ekstern kvalitetskontrol.

Intern kontrol:

• Internt foretages parallelkontrolprøver, der analyseres 1 gang pr. måned af ansvarlige medarbejder iht. LKO-mappe i laboratoriet. Afvigende prøver drøftes umiddelbart med ansvarlige læge.

• Analysesvar indtastes på WebQuality, svarene læses på laboratoriesvarportalen, og der kan efterfølgende følges op med afklarende mailforespørgsel til laboratoriekonsulenten på Sygehus NN: nn@rsyd.dk.

Ekstern kontrol:

• Klinikken deltager i laboratoriekvalitetssikringsordningen (LKO), og der følges op på tilbagemeldinger herfra: Der modtages hvert år et besøg i praksis af laboratoriekonsulenten ved LKO- Sygehus NN. Klinikkens apparater, interne og eksterne parakliniske analyser med relation til Laboratoriecenteret gennemgås, drøftes og der udfærdiges en ekstern rapport.

• I laboratoriet forefindes mappe med kopi af vejledninger og procedurer for konsulentbesøg, almindelig information fra LKO og vejledning i kvalitetssikring af apparater.

Utilsigtede hændelser:

• Med medicinsk udstyr rapporteres til Sundhedsstyrelsen på nedenstående af UTH-ansvarlige læge og sekretær efter skriftlig beretning aflagt umiddelbart efter konstatering af konstaterende medarbejder: https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/udstyr/indberetning-af-haendelser/sundhedspersonales-og-brugeres-indberetning

• Øvrige UTH indberettes på: http://stps.dk/da/sundhedsprofessionelle-og-

myndigheder/laering/rapporter-en-utilsigtet-haendelse (Se standard 1.3).

32

Opfølgning:

• Efter modtagelse af den skriftlige rapport fra LKO drøftes indholdet internt blandt det ansvarlige personale. Der foretages en gennemgang og efterfølgende stillingtagen til evt. tiltag efter præsentation på først følgende lægemøde og personalemøde. Der drøftes her samtidig registrerede UTH. Afsluttende tages stilling til ændringer i procedurer og tiltag.

Referencer 1 Laboratoriekonsulentordningen:

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/konsulenthjaelp-til-praksis/laboratoriekonsulentordningen/

33

Bilag 1: Eksempel på instruks for rekvirering og håndtering af parakliniske prøver

Blodprøver • Blodprøver, som tages i lægepraksis, sættes i varmeskab (21 grader +/- 1 grad) senest 1 time

efter prøvetagning • Blodprøver, som er taget efter sidste afhentning om eftermiddagen, behandles efter reglerne

på http://www.sygehuslillebaelt.dk/wm253879 og sættes i køleskabet til dagen efter. INR og Hemocult skal dog stå ved stuetemperatur.

• Patienter, som er i behandling med Marevan eller Macoumar, får målt deres INR med CoaguChek XS Plus i lægepraksis. Fremgangsmåde udføres efter apparatets brugervejledning. Svar med dosering og næste kontroltid skrives på orange kort til patient. Ved INR>8,0 inddrages vagthavende læge, så patient kan indlægges.

• Hæmatologiprøverne analyserer vi selv på en ABX Micros CRP 200. Resultaterne overføres elektronisk til XMO. Hvis der kommer bemærkninger op på nogle af svarene – rekvireres disse analyser i WebReq og de indsendes til Klinisk Biokemisk afdeling. Vi kontrollerer om svarene på de analyserede blodprøver, er overført til XMO, inden vi smider blodprøven ud.

• Hvis der kun skal analyseres en CRP, gøres dette på i-Chroma efter hurtig-guiden for apparatet.

Mikrobiologiske prøver • Prøver til Klinisk Biokemisk afdeling, Klinisk Mikrobiologisk afdeling og Patologisk afdeling

bestilles i WebReq af den ordinerende læge eller sygeplejerske. • Podninger, uriner, fæces, negleskab osv. til Klinisk Mikrobiologisk afdeling sættes i grå kasse i

laboratoriet. • Podninger, urinprøver, fæcesprøver osv., som ikke kan stå i stuetemperatur til næste dag

sættes i køleskabet efter sidste afhentning om eftermiddagen. • Uriner til D+R dyrkes på Flexicult i praksis og sættes i varmeskab (37 grader) til dagen efter. • Uriner til D+R på gravide sendes til Klinisk Mikrobiologisk afdeling – obs. gruppe-B

Streptokokker.

Prøver til patolog • Prøver til Patologisk afdeling mærkes med WebReq-label og lægges i deres orange kuverter,

som lukkes og stemples bagest med lægepraksis ydernr. og adresse. Altid kun ÈT præparat per glas.

Afhentning/transport af prøver Prøver til Klinisk Biokemisk afdeling, Klinisk Mikrobiologisk afdeling og Patologisk afdeling hentes kl. xx dagligt.

EKG og lungefunktionstest foretages i lægepraksis. Disse er integreret i lægesystemet.

34

Dokumentnavn

Akutberedskab og hjertestop Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

2.4

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål • At sikre, at hele personalet kan udføre eller starte en hurtig og kvalificeret behandling ved

hjertestop eller anden akut sygdom.

Fremgangsmåde

Alarmering • Råb om hjælp/tilkald hjælp fra øvrigt personale i klinikken (evt. andre). • Skab frie luftveje. • Vejledningen, ved genoplivningsudstyret, følges med hjertemassage og ventilation, indtil

tilkaldt læge kan overtage og anvende mere avanceret genoplivning.

• Alarmering til 112 foretages af første ledige person. Oplys hvad der er sket, hvor det er sket, hvor mange der er involveret, hvorfra du ringer. Svar på det der bliver spurgt om - og ikke mere (indled ikke en dialog).

Basal hjerte-lungeredning

Basal genoplivning af voksne • Følg planchen i akutkassen

o Giv hjertemassage: 30 tryk midt på nederste halvdel af sternum/midt på brystkassen, tryk sternum 5 - 6 cm ned, med 100 - 120 tryk pr. minut.

o Giv kunstigt åndedræt: 2 indblæsninger, mund-til-mund eller mund-til-næse. Hjertemassagen må ikke afbrydes unødigt, hvorfor der kun må gøres to forsøg på at opnå 2 effektive indblæsninger i.e. indtil brystkassen hæver sig.

o Fortsæt med hjertemassage og kunstigt åndedræt i forholdet 30 tryk til 2 indblæsninger. Om muligt, skift hjertemassør hvert 2. minut.

• Fortsæt indtil anden professionel hjælp ankommer og overtager behandlingen, eller du ikke kan mere pga. udmattelse.

• Reagerer personen, dvs. bevæger sig, åbner øjnene eller trækker vejret normalt, stop genoplivning.

• Hvis fortsat bevidstløs og med normal vejrtrækning, læg i sideleje.

35

Basal genoplivning af børn • Da hjertestop hos børn oftest er betinget af iltmangel, indledes med 5 indblæsninger. • Er behandleren alene, udføres genoplivning i ca. 1 min. før der tilkaldes hjælp. • Trykdybden ved hjertemassage skal tilpasses barnets størrelse, dvs. svarende til en

tredjedel brystkassens dybde dvs. ca. 4 cm hos børn under 1 år og ca. 5 cm hos større børn.

• Brug to fingre ved spædbørn under 1 år og brug én eller to hænder til et barn over 1 år. • Hjertemassage gives med en frekvens på minimum 100 tryk pr. minut, men ikke mere end

120 tryk pr. minut. • Genoplivning med AED anbefales til børn over 1 år. AED’en tilsluttes efter ét minuts

genoplivning. Forefindes særlige stødelektroder til børn anvendes disse, ellers anvendes de forhåndenværende. Ved meget små børn kan den ene stødelektrode evt. placeres på ryggen og den anden på brystet.

• Proceduren er i øvrigt identisk med fremgangsmåden for voksne.

Udstyr Genoplivningsudstyret befinder sig i ”Ekg rum” og anvendes i Lægehuset, samt ved tilkald også uden for bygningen, F.eks. ved besøg.

Følgende indhold skal være i akutkassen:

• Relevant medicin – se medicinkit pose til: o Hjertestop o Kramper o Akut koronarsyndrom (AKS) o Anafylaktisk chock o Astma/KOL o Akut bakteriel meningitis (Bilag 1)

• Ilt og sug • Rubens ballon • Herudover er der hjertestarter tilgængelig/Nærmeste hjertestarter findes: (beskriv hvor)

Kontrol:

• Genoplivningsudstyret kontrolleres hver tredje måned af ansvarlig sygeplejerske NN mhp. funktionsdygtighed, udløbsdato og at alt udstyr er til stede.

• Kontrollen dokumenteres løbende i Logskema ved akuttaske og hjertestarter. • Dokumentation for undervisning i brugen af genoplivningsudstyr findes i

sikkerhedsmappen. • Der undervises enten i klinikken (af ansvarlig læge XX) eller deltages i kursus hvert 3. år.

Nyansatte undervises ved ansættelse.

36

Opgaver og ansvar for læger og personale Alle skal kunne varetage og forestå førstehjælpsbehandlingen:

• Den først tilstedeværende læge leder behandlingen. Normalt vil man tilkalde den læge, som er påført som vagthavende den pågældende dag, men såfremt en anden læge er nærmere, tilkaldes denne straks.

• Personalet er altid orienteret om, hvor vagthavende læge er, og hvor pågældende træffes i Lægehuset og på mobiltelefon.

Referencer 1 Løfgren B, Zarling M, Krarup NH. Basal Genoplivning. Månedsskr. for Almen Praksis, 2011

2 Krarup NH, Zarling, Løfgren B. Avanceret Genoplivning. Månedsskr. for Almen Praksis, 2011

3 Nørøxe R. Akut-kit. Månedsskr. for Almen Praksis, 2015.

4 Europæiske guidelines og avanceret genoplivning:

www.genoplivning.dk

37

Bilag 1: MEDICIN poser til akut behandling

MEDICIN KRAMPER

Rectiole Stesolid 5 mg/ds. 2 stk.

Inj. Emulsion Stesolid 5mg/ml 2 stk.

Venflon, micropore, swab

Sprøjter og kanyler

MEDICIN AKS

Inj. Morfin 20 mg/ml 2 stk.

Nitroglycerin spray (Nitrolingual)

Tbl. Acetylsalicylsyre 75 mg 4 stk.

Inj. Furix 10 mg/ml, 4 ml, 2 stk.

(Clopidogrel 75mg 8 stk.)

Venflon, micropore, swab,

sprøjter, kanyler

MEDICIN ANAFYLAKSI

Inj. Adrenalin 1mg/ml 2 stk.

Inj. Clemastin (Tavegyl) 1mg/ml 1 stk.

Inj. Solucortef 100 mg 2 stk.

Inj. Terbutalin (Bricanyl) 0,5mg/ml 1 stk.

Venflon, micropore, swab

Sprøjter og kanyler

MEDICIN HJERTESTOP

Inj. Adrenalin 1 mg/ml 2 stk.

Venflon, micropore, swab

Sprøjter og kanyler

MEDICIN ASTMA / KOL

Inj. Terbutalin (Bricanyl) 0,5mg/ml 1 stk.

eller Inh. Terbutalin 0,5mg/ds

Venflon, micropore, swab

Sprøjter og kanyler

MEDICIN AKUT BAKTERIEL

MENINGITIS

Inj. Benzylpenicillin

1 hætteglas 1 MIE

1 hætteglas 5 MIE

Inj. Ceftriaxon 1g 4 stk. (ved PC allergi)

Inj. Solu-Cortef 40 mg

Sterilt vand 10ml til inj.

Venflon, micropore, swab

Sprøjter og kanyler

Evt. kan utensilier opbevares i særskilt pose, for at mindske arbejde med holdbarhedstjek.

38

Bilag 2: Fem forslag til instrukser til akutbehandling (kan evt. lamineres) og opbevares i akutkassen:

GENOPLIVNING VED HJERTESTOP Ukontaktbar person med ikke-normal respiration.

1. Kald hjælp og ring 112

2. Skab frie luftveje

3. Start HLR (hjerte-lunge-redning) og minimer pauser

Voksne:

• 30:2 start med hjertemassage, brystkasse 5-6 cm ned 100 tryk/min.

Børn:

• Start med ventilation 5 pust

< 1 år: mund til mund og næse

> 1 år: mund til mund

Hvis alene: 30:2 brystkasse 1/3 dybde ned 100- 120 tryk/min.

4. Skift person hver 2. minut

5. I.V.-adgang og træk adrenalin op 1 mg/ml: 1 ml

6. Hvis muligt benyt hjertestarter

Voksne:

• Elektroder påsættes (OBS: tør hud – tæt behåring)

• Følg apparatets instrukser

VF/pulsløs VT: Adrenalin 1 mg I.V. efter 3. stød Asystoli: Adrenalin 1 mg og evt. atropin 3 mg I.V.

• Gentag adrenalin hvert 3.-5. minut uanset rytme

Børn:

• Adrenalin: 0,1 ml/kg – dog maksimalt 1 ml=1 mg

www.erc.edu www.genoplivning.dk

39

AKS – BEHANDLING (AMI) 1. Kald hjælp og ring 112 2. Om muligt ilt på maske 10-15 l/min. (Mindre til patienter med

svær KOL) • Mål blodtryk, puls og respirationsfrekvens • Anlæg om muligt I.V. adgang

3. Nitroglycering og morfin efter behov (Hvis systolisk BT > 110) • Lindrer symptomer og belastning på hjertet, men giver blodtryksfald

Nitrolingualspray

• 0,4 mg efter behov mod smerter

Morfin 20 mg/ ml 1 ml i.m.

• Voksne, der før har fået og tålt morfin: 1 ml i.m. (= 20 mg) • Voksne, der ikke før har fået morfin: 0,5 ml i.m. (= 10 mg) • Ældre, personer med nedsat nyrefunktion / respirationsinsufficiens

gives en lavere dosis

Gives morfin I.V.

• Da reducer til ¼ ml = 5 mg I.V. indtil smertefrihed

4. ASA 300 mg – tygges

5. Lad patienten sidde op

Alle patienter med mistanke om AKS skal indlægges – og ledsages til sygehuset

40

ANAFYLAKTISK SHOCK BEHANDLING

På mistanke om anafylaktisk shock eller allergisk udløst respirationsbesvær, startes behandlingen øjeblikkeligt.

1. Kald hjælp og ring 112

2. Adrenalin (1 mg/ml) gives straks i.m. Massér injektionsstedet

• Voksne + børn > 12 år: 0,5 mg dybt i.m. (evt. EpiPen) • Børn 6 – 12 år: 0,3 mg dybt i.m. (evt. EpiPen Jr.) • Børn < 6 år: 0,15 mg i.m. • Gives umiddelbart og derefter hvert 5. – 15. min., indtil symptomerne er

svundet og tilstanden stabil

3. Bevidstløs pt. lejres i Trendelenburg eller på ryggen med eleverede ben

4. Om muligt ilt 10-15 l/minut

5. Anlæg I.V.-adgang med isoton NaCL • Voksne: 1 l • Børn: 20 ml/kg legemsvægt • Ved lavt BT: hurtig infusion af NaCl - Blodtryk og puls og respirationsfrekvens

kontrolleres – I.V. væske behandlingen kan evt. gentages

6. Antihistamin – fx inj. Clemastin (Tavegyl) 1 mg/ml i.m. • Voksne + børn > 12 år: 1 -2 ml • Børn (0,0125 - 0,025 ml/kg i.m):

o Børn 6 -12 år: 0,5 mg o Børn 6 mdr. -6 år: 0,1 – 0,2 mg o Børn < 6 mdr.: 0,01 mg/kg

7. Steroid – hydrocortisonsuccinat (Solucortef) - langsomt over > 30 sek.) • Voksne + børn > 12 år: 200 mg • Børn 6 – 12 år: 100 mg • Børn ½ - 6 år: 50 mg • Børn < ½ pr: 25 mg

8. Alle patienter med anafylaktisk chock skal altid indlægges og ledsages af læge til sygehuset

41

KRAMPE BEHANDLING

1. Kald hjælp og ring 112

2. Sørg for patienten ikke kommer til skade under anfaldet – se

anfaldet an

3. Om muligt ilt på maske 10 l/min.

4. Ved krampeanfald kan gives diazepam (Stesolid) rektalt i

refrakte doser:

o Rectiole Diazepam

< 10 kg gives 5 mg

> 10 kg gives 10 mg.

o Alternativt gives:

o Inj. Emulsion Diazepam 5mg/ml i.m.

< 10 kg gives 5 mg

> 10 kg gives 10 mg.

Børn:

• Børn under 1 år:

o Bør kun gives diazepam som behandling ved kramper

o Den almindelige dosis for denne aldersgruppe er 0,25-1 mg/kg

legemsvægt

• Børn under 3 måneder:

o Bør kun behandles med diazepam på sygehus

42

AKUT BAKTERIEL MENINGITIS BEHANDLING VOKSNE

1. Kald hjælp og ring 112 2. Inj. Penicillin G (benzylpenicillin) 5 MIE I.V. eller i.m.

Opblandes i 10 ml sterilt vand ved I.V. injektion, ellers i 3,5 ml sterilt vand ved i.m.

Ved penicillinallergi:

Inj. Ceftriaxon 4 g I.V. eller i.m. i hhv. 10 eller 3,5 ml sterilt vand

3. Inj. Solu-Cortef 40 mg I.V. eller i.m.

BØRN

1. Ring 112 2. Inj. Penicillin G 0,1 MIE / kg I.V. eller i.m.

Ved penicillinallergi:

Inj. Ceftriaxon 80 mg/kg I.V. eller i.m. (børn < 3 uger 50 mg/ kg)

Vægt i kg Penicillin G Ceftriaxon

10 1 MIE 0,8 g

20 2 MIE 1,6 g

30 3 MIE 2,4 g

40 4 MIE 3,2 g

50 kg: Voksendoser

43

Dokumentnavn

Patientjournalen, datasikkerhed og fortrolighed Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

2.5

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål • At journalen opfylder krav i gældende lovgivning og sikrer kontinuitet i behandlingsforløbet

mellem de involverede, samt at personfølsomme oplysninger beskyttes.

Fremgangsmåde

Patientjournalen Patientjournalen danner grundlag for information og behandling af patienten og skal være fyldestgørende. Den må ikke indeholde forkortelser, der ikke er forstået af øvrige behandlere i praksis, idet den skal fungere som internt kommunikationsmiddel samt kunne sikre kontinuitet i behandlingsforløbet:

• Der skal beskrives tilstand, behandling, givet information og patient accept. Denne kan være underforstået.

• Der skal dokumenteres behandling, evt. fravigelser fra standardbehandling skal begrundes. • Ændringer eller rettelser af notater skal foregå således, at det oprindelige notat stadig kan

læses. Der noteres i journalen et tillægsnotat med dato og initialer. • Al journalføring foregår elektronisk, ikke-elektroniske dokumenter indscannes.

Patientens adgang til egen journal:

• Patienten har ret til at se og evt. få udskrift af sin journal (jf. sundhedsloven § 37, stk. 3) o Ved ønske herom, der bunder i utilfredshed med klinikken, tilbydes patienten tid til

gennemgang ved en læge. o Ved udskrift begrundet i ønske fra forsikringsselskaber, informeres patienten om

mulige konsekvenser, F.eks. indhold af ikke-relevant karakter. o Ved udlevering til patienten eller andre instanser, F.eks. forsikringsselskaber, sikres

det at patienten har givet accept og der skrives et notat i journalen herom.

Datasikkerhed • Alle personoplysninger skal beskyttes. • Patientoplysninger indhentes mundtligt eller elektronisk med patientens accept og indføres i

journalen. • Papirdokumenter indscannes. • Der er individuelle adgangskoder på alle PC`ere for adgang til patientjournalen.

44

• Journaloplysninger videregives udelukkende med patientens accept, via sikrede systemer, F.eks. edifact. Der benyttes ikke almindelige mail-systemer eller fax. Undtaget er nødsituationer med systemnedbrud, F.eks. receptafsendelse.

• Elektroniske og papir-oplysninger må ikke være synlige eller på anden måde være tilgængelige for uvedkommende, dvs. at patienter ikke har adgang til kontor, eller må opholde sig alene i konsultationer med synlige papirer eller skærme med åbne journaler vedrørende andre patienter.

• Læg papirer med bagsiden opad, lås computeren med [Windows] + [L] ved fravær og luk/lås døren.

• Klinikken er indrettet, så man ikke umiddelbart kan se skærme og papirer. • Alt papir med navn og cpr-nummer eller sygdomsoplysninger skal makuleres inden

bortskaffelse. • Ved systemnedbrud skrives notater ind senere ud fra diktat eller skriftlige notater. • Proceduren for backup og restore af journalsystem, samt data på fællesdrev fremgår af

kontrakten med systemleverandøren. • Systemleverandøren er ansvarlig for:

o Opdatering af styresystemet (Windows). o Installering, drift og opdatering af firewall og antivirusprogram.

• Lægehusets IT-ansvarlige kontrollerer (angiv interval) alle arbejdsstationer for opdaterede værktøjs- og tilføjelsesprogrammer (F.eks. Adobe Reader og Java).

• Ingen arbejdsstationer benyttes til private formål. • Journalarkiv er i aflåst rum eller rum med lukket dør evt. med ”Ingen adgang” skilt på

døren, uden for patient-områder. • Medicindepot er aflukket og under opsyn, aflåses udenfor arbejdstid.

Patient diskretion Der skal være diskretion ift. patientnavne, cpr-numre og diagnoser/ sygdomme.

• Ved samtale med patienter ved skranke eller lignende, kommunikeres således at patientfølsomme oplysninger ikke kan opfattes af andre i lokalet. Ved behov tages patienten afsides.

• Ved telefonsamtaler eller interne samtaler omtales ikke oplysninger, der kan opfattes af uvedkommende og bryde tavshedspligten.

Journalgennemgang Kvalitetssikring af journalen sikres ved journalgennemgang:

• Hvert år i marts udtages 2 x 20 tilfældigt udvalgte journaler (vedr. antal se reference 1) og de gennemgås mhp., om de opfylder ovenstående af en ansvarlig læge samt en sygeplejerske.

• Hvis ikke, laves opfølgning ved personalemøde eller lægemøde og journalen gennemgås igen efter 4 mdr.

45

Referencer 1 Vejledning i Journalaudit for almen praksis. IKAS, samt registreringsskema:

http://www.dak-it.dk/akkreditering/files/Auditvejledning%20for%20Almen%20Praksis%204.0.pdf

http://www.dak-it.dk/akkreditering/files/Registreringsskema%20Journalaudit%20maj%202016%201.0.xlsx

46

Dokumentnavn

Tilgængelighed Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

3.1

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål • At sikre patienternes visitation og adgang til såvel akut som ikke-akut lægehjælp • At sikre telefonisk og elektronisk kommunikation • At sikre fysisk adgang • At sikre kontakt med samarbejdspartnere

Fremgangsmåde

Patienters adgang til lægehjælp • Patienter kan komme i kontakt med klinikken eller vikar i tidsrummet kl. 8.00-16.00 alle

hverdage. o Der er telefontid kl. xx-xx, hvor der er mulighed for at komme igennem inden for max 5

minutter ved ikke akutte henvendelser. o Der er mulighed for at ringe til mobiltelefon og komme igennem uden ventetid ved

akutte henvendelser inden for klinikkens åbningstid. o Adgang til at booke tid elektronisk på klinikkens hjemmeside: www.lægehus.dk o Adgang til e-mail konsultation på klinikkens hjemmeside: www.lægehus.dk - det

fremgår på klinikkens hjemmeside, at e-mail konsultationer IKKE er til akutte henvendelser.

o Mulighed for akutte konsultationer samme dag ved telefonisk aftale eller ved fremmøde i tidsrummet kl. xx-xx.

o Mulighed for ikke-akutte konsultationer inden for 5 hverdage efter anmodning telefonisk, over mail eller ved fremmøde.

o Der er mulighed for konsultation uden for tidsrummet kl. 8-16 onsdag eftermiddag kl. 16-18/tirsdag morgen kl. 6.30-8.00.

• I vagttiden er der sikret relevant henvisning til vagtlæger /akutfunktionen via oplysning på klinikkens telefonsvarer og på klinikkens hjemmeside.

• Ved lukning i den normale åbningstid (ferie, sygdom mv.) henvises til stedfortræder på klinikkens telefonsvarer og på klinikkens hjemmeside.

Aftale om sygebesøg • Lægehuset aflægger sygebesøg mandag-fredag, hvis henvendelsen om sygebesøg efter

lægens vurdering af sygdommen og/eller forholdene i øvrigt nødvendiggør besøg.

47

• Det indgår i vurderingen af, hvorvidt der skal gennemføres sygebesøg, om patienten er bevægelseshæmmet.

Fysisk adgang til klinikken Personer med handicap, fysisk svage ældre og andre bevægelseshæmmede er sikret adgang til klinikken, og klinikken er indrettet, så disse grupper kan færdes i klinikken. Adgangsforhold fremgår af klinikkens praksisdeklaration og klinikkens hjemmeside: www.lægehus.dk.

Visitation af akutte og ikke-akutte patienter • Der visiteres så vidt muligt under hensyntagen til patientens umiddelbare ønske om

konsultationstid og sted. • Akutte patienter visiteres telefonisk og/eller ved fremmøde ved brug af Akuthåndbogen og

www.telefonvisitation.dk (Reference 1 og 2 samt bilag). • Ved hyperakutte tilstande eller tvivl, skal lægen kontaktes straks og tage beslutning om

behandling, indlæggelse og/eller rekvirering af ambulance.

Kontakt med samarbejdspartnere Gælder for sygehuse, praktiserende speciallæger, apoteker, kommuner m.fl.

• Kontakt ønskes primært ved anvendelse af korrespondancemeddelelse, som besvares dagligt. Hvis klinikken har lukkedage frameldes den pågældende KM-service.

• Telefonisk adgang til klinikken, på lukket mobilnummer: xxxx xxxx som angivet på sundhed.dk.

Praksisdeklaration Lægehusets praksisdeklaration er offentliggjort på sundhed.dk.

• Praksisdeklarationen redigeres, når der er ændringer. Brug NemID-adgang for sundsfaglige under ”praksis- og afregningsportalen” underpunkt ”praksisoplysninger”. Se Vejledning https://www.sundhed.dk/borger/service/hjaelp/hjaelp-sundhedsfaglig/om-klinikadministration/praksis-og-afregningsportalen/rediger-praksisoplysninger og bilag 2.

Referencer 1 Akuthåndbogen, DSAM, 2010:

http://vejledninger.dsam.dk/akut/

2 DSAM:

http://www.telefonvisitation.dk/

3 ISBAR skema: http://arkiv.patientsikkerhed.dk/media/563227/100111_dsp_laminat_kort_02.pdf

4 Vejledning til opdatering af praksisdeklarationen på sundhed.dk:

https://www.sundhed.dk/borger/service/hjaelp/hjaelp-sundhedsfaglig/om-klinikadministration/praksis-og-afregningsportalen/rediger-praksisoplysninger/

48

Bilag 1: Eksempel på redskab til visitation af akutte patienter

I Identifikation

Sig dit navn, din funktion

Sig patientens navn og CPR nummer

S Situation

”jeg ringer fordi.. (beskriv)”

”jeg har målt følgende værdier..:”

”jeg har observeret væsentlige ændringer i…..(beskriv)”

B Baggrund

Årsag til kontakt

Kort sygehistorie indtil nu

A Analyse

”jeg mener problemet er ”

”jeg kender ikke problemet, men patienten har fået det værre”

”pt. er ustabil, vi må gøre noget”

”jeg er bekymret”

R Råd

”skal vi ikke…”

”hvad synes du, jeg skal gøre”

”hvad vil du foreslå ?”

”hvad skal jeg observere og hvor ofte?”

”hvornår skal vi tales ved igen?”

Følgende situationer bør straks medføre indlæggelse via 112:

• Patienter som kun reagerer på smerte • Kraftige brystsmerter • Tydelige halvsidige pareser

49

Bilag 2: Praksisdeklaration på sundhed.dk Grundoplysninger

Følgende angives fra Regionen og lægen sikrer ved gennemgang, at oplysninger er korrekte:

• Praksisnavn • Konsultationsadresse • Telefonnummer • Hvilket år, lægen har været nedsat som praktiserende læge • Om praksis er åben eller lukket for tilgang • Lægevagtens telefonnummer og åbningstider • Hjemmesideadresse • Antallet af samt navn, køn og alder på læger, herunder ansatte speciallæger i almen

medicin

Obligatoriske oplysninger

Følgende angives fra klinikken, og det tilstræbes derfor ved fx. ændringer i klinikkens personale, at praksisdeklaration gennemgås:

• Hvorvidt der er ansat klinikpersonale og i så fald, hvilke funktioner klinikpersonalet varetager.

• De oplysninger der meddeles om personalets funktioner skal være relevante • Om praksis varetager uddannelse af læger • Om der er tale om enkeltmands- eller kompagniskabspraksis • At praksis tilbyder elektronisk kommunikation med patienterne og oplysning om, hvordan

man som patient får adgang til at anvende elektronisk kommunikation ved udlevering af password

• Hvornår lægen kan træffes med henblik på telefonkonsultation. • Hvornår tidsbestilling kan finde sted. • At parkeringsforhold, udvendige og indvendige adgangsforhold samt toiletfaciliteter

tilgodeser bevægelseshæmmede patienter • Lægens eventuelle interesseområder angivet ved medlemskab af faglige selskaber. • Oplysning om ferie og (længerevarende) fravær samt oplysninger om navn, telefonnummer

og eventuel hjemmeside vedrørende stedfortrædere. Med ferie og længerevarende fravær menes fravær, som rækker ud over tre på hinanden følgende hverdage.

• Resultat af patienttilfredshedsundersøgelsen.

De ovenfor nævnte oplysninger, hvortil der ikke er felter oprettet i praksisdeklarationen på Sundhed.dk, registreres i fritekstfelterne ”aktuelt” eller ”generelt”.

50

Dokumentnavn

Henvisning

Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

3.2

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål • At sikre, at der sker en korrekt henvisning af patienten ved akut og elektive indlæggelse og

henvisning til anden undersøgelse/behandling uden for lægehuset. • At sikre, at der sker en korrekt og fyldestgørende formidling af relevante informationer om

patienten for at sikre gode og veltilrettelagte patientforløb.

Fremgangsmåde Overordnet efterleves henvisningsretningslinjer ifølge Medcom (den gode henvisning) og retningslinjer på VisInfoSyd.

Arbejdsgang:

1. Forud for henvisning drøftes årsager til henvisningen eller undersøgelsen, forventet udbytte samt formodning om diagnose med patient og eventuel pårørende.

2. Information givet til patienten noteres i journalen. 3. Det noteres i journalen, at patienten har givet samtykke, og at man har aftalt denne

henvisning. 4. Der aftales, hvad patienten skal gøre, hvis han/hun ikke indkaldes inden for forventet

tidsperiode. Der oplyses om mulighed for at patienten selv kan undersøge ventetid. 5. Afsendelse af henvisning elektronisk foretages af den læge, der henviser. 6. Hvis en henvisning afvises/returneres, har den medarbejder der læser/modtager denne

information ansvaret for, at en sufficient henvisning genfremsendes ved den henvisende læge, eller hvis han/hun ikke er til stede, ved en anden læge. Hændelsen skrives på til næste personalemøde, hvor sagen drøftes.

Henvisning til indlæggelse eller ambulant undersøgelse bør indeholde følgende angivelser i papir eller elektronisk form:

• Stamdata: Overføres automatisk. OBS på at sikre oplysninger om mobiltelefon. Særlige grupper har behov for supplerende oplysninger: forældre (børn) eller pårørende (ældre patienter), typisk med navn og eget mobilnummer. Bør oplyses under Særlige forhold.

• Henvisningsdato • Rekvirerende læge • Diagnose

51

• Problemformulering: Forventet indsats som følge af henvisning. Evt. stikord om ønsket afdeling.

• Ko-morbiditet • Kliniske oplysninger: Anamnese, tidligere relevante undersøgelser inkl. epikriser fra

speciallæger, allergi. Relevante objektive fund (uddybet i DDKM). • Aktuel medicin overføres fra et aktuelt afstemt FMK. • Patientbehov/særlige forhold: fx Kræftpakke. Evt. tolkebehov med angivelse af sprog.

Handicaps. Transportproblemer. Pårørende oplysninger mm. • Information givet til patienten En akut henvisning aftales altid telefonisk med den vagthavende læge på den afdeling, hvortil man henviser patienten, før henvisningen afsendes eller medgives patienten.

Særligt ved mistanke om alvorlig sygdom

Ved mistanke om alvorlig sygdom, herunder kræft, alvorlig hjertesygdom og apopleksi, sikres sikker centerovergang ved at patienten får en aftale på relevant afdeling, inden han/hun forlader praksis (afdelingen kontaktes telefonisk ved kræft- eller hjertepakkeforløb samt akut thrombolyseforløb).

Ved egen læges udredning af sygdomme af alvorligere karakter, sætter lægen selv patienten på sit skema og orienterer sig om, hvorvidt indkaldelse og behandling forløber planmæssigt.

Når dagens akutlæge afslutter dagen kontrolleres, om der er negative kvitteringer.

Referencer 1 Den gode henvisning, Medcom:

http://www.medcom.dk/wm109919

2 Henvisningsskabeloner til pakkeforløb og kommunale tilbud: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/it/elektronisk-kommunikation-tvaersektoriel/laegepraksis/kommunikation-sygehuse-laegepraksis

52

Dokumentnavn

Koordinering af patientforløb Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

3.3

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål • At sikre sammenhæng og koordination af patientforløbet, således at patienten oplever

helhed og kontinuitet og føler sig tryg i forløbet.

Fremgangsmåde

Tilrettelæggelse af udrednings- og behandlingsforløb og ansvar herfor

• Patientens behandler i klinikken er ansvarlig for patientforløb. Hvis videre forløb sker ved F.eks. sygeplejerske, skal der anføres behandlingsplan, alternativt forventes sygeplejersken at konferere med læge igen efter næste kontrol.

• Ved ansvarlige læges fravær, f.eks. ferie, overdrages ansvaret for forløb mundtligt og patienten får evt. tid ved overtagende læge. Patienten orienteres herom.

Håndtering af og opfølgning på interne og eksterne laboratoriesvar og svar til patienten

• Blodprøvesvar anmodes fulgt op af patienten selv, jvf. ønske om patientinddragelse i muligt omfang. Hvis patienten ikke skønnes at kunne dette, sørger læge eller sygeplejerske for opfølgning. F.eks. ved at sætte patienten på tidsskemaet eller patientliste for stillingtagen eller afgivelse af svar.

• Internt taget prøver ses af rekvirent, inden patienten forlader klinikken. De tages hvis det er hensigtsmæssigt inden lægekonsultationen. Ved meget lave Hgb eller meget høje crp skal lægen mundtligt adviseres af prøvetager. F.eks. Hgb under 6 og crp højere end 50.

• Hver dag sørger læger for, at modtagne blodprøve- og mikrobiologiske svar bliver vurderet og taget stilling til. Ved behov for akut eller subakut stillingtagen eller aktion, overdrages ansvaret til rekvirent. I dennes fravær tager vurderende læge aktion. Specielt mikroskopi-svar på cytologi og tumores / biopsier tjekkes mindst månedligt for modtaget svar, se bog med labels fra rekvisitioner. Lab.-sekretær har ansvaret, inkl. at rykke for svar.

53

Henvisning og kontakt til sygehuse • Ved henvisninger på mistanke om alvorlig sygdom, herunder kræft:

o Sikres det, at patienten får en tid (afdelingen skal telefonisk kontaktes ved kræftpakkeforløb). Ved egen læges udredning af sygdomme af alvorligere karakter, sætter lægen selv patienten på sit skema og orienterer sig om, hvorvidt indkaldelse og behandling forløber planmæssigt.

Opfølgning på epikriser • Epikriser læses dagligt af læger eller personale med særlig fokus på information om

opfølgning, der kræver aktion fra lægehusets side. • Der aftales opfølgende sygebesøg, når det skønnes nødvendigt eller efter anmodning. Ved

skrøbelige patienter, afventes ikke patientens egen henvendelse, men denne kontaktes, evt. via hjemmeplejen. Patienter med nydiagnosticerede maligne lidelser kontaktes med tilbud om opfølgning.

Opfølgning på kommunale tilbagemeldinger • Kommunale tilbagemeldinger/ ”kommunikationsmeddelelser” (KM) læses dagligt om muligt,

eller inden for 5 hverdage og besvares. Kommune meddeles via KM og PK (praksiskonsulent), at denne kommunikationsform IKKE er til akutte tilstande.

Klinikken har kendskab til og anvender • Sundhedsaftaler med F.eks. kommunen, • Forløbsprogrammer (kræftpakkeforløb), • Kronikerstrategier (kontrolforløb jfr. aftaler, instrukser og fraser) • Praksiskonsulentordning (PKO-ordning) til kommune, sygehusafdelinger) • Læger er orienteret i informationsmateriale fra F.eks. Patienthåndbogen og

Sundhedsstyrelsen; tilgængelige, relevante brochurer udleveres efter behov. Der tages årligt stilling til, hvilket materiale klinikken finder relevant. Oplysning til patienten om patientforeninger tilstræbes, F.eks. indgår oplysning om Diabetesforeningen i instruks for kronikerforløb.

På Sundhed.dk opdateres viden om regionale forhold:

www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/syddanmark/

Referencer

54

Dokumentnavn

Kliniske utensilier og medicin/vacciner Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

3.4

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål • At sikre, at klinikken har de nødvendige utensilier, medicin og vacciner, og at de ikke er for

gamle eller fejlagtigt opbevaret. • At sikre korrekt bortskaffelse.

Fremgangsmåde

Utensilier

Anskaffelse Der sikres tilstrækkelig lager af utensilier til laboratorium ved ansvarshavende sekretær (skemalagt i lægesystemets kalender og gennemgang dokumenteres i Logskema (1):

• Månedlig gennemgang og bestilling ud fra liste over minimumslager. • Alle varer stilles i rækkefølge efter datomærkning, nye artikler bestilles, når markeret

pakning tages i brug. • Nyt materiale placeres bag det gamle for at minimere spild.

Der sikres tilstrækkelig lager af bandager og sårbehandlings-materialer, ekg-elektroder mm. ved ansvarshavende sygeplejerske:

• Månedlig gennemgang samt løbende observation og bestilling ud fra liste over minimumslager.

• Alle varer stilles i rækkefølge efter datomærkning. • Nyt materiale placeres bag det gamle for at minimere spild.

Opbevaring Opbevaring i depoter:

• Opmærksomhed på temperatur ved opbevaring af agarplader, podeglas o.l.

Bortskaffelse Opdeles i tre typer (2):

• Almindelig dagrenovation

o F.eks. handsker, forbindsmaterialer af enhver art, der ikke drypper med organisk materiale, når det sammenpresses, bleer, der ikke drypper med organisk materiale, når de sammenpresses og tømte urinposer.

55

• Klinisk risikoaffald (kasse med plastpose – sendes til forbrænding) o F.eks. mikrobiologiske dyrkningsmedier som diagnostiske kits, petriskåle o.l. som

indeholder levende bakterie, virus eller svampekulturer, der ikke er varme- eller kemisk inaktiveret (OBS dyrkningsmedier kan ikke inaktiveres ved overhældning med ”sprit”).

• Skærende stikkende affald (gule kanylebøtter – sendes til forbrænding)

o F.eks. kanyler, sutur nåle, skalpel blade, sænkningsrør, hæmoglobinkuvetter, hårrør og pipetter.

Lægemidler og vacciner

Anskaffelse Der sikres tilstrækkelig lager af vacciner ved ansvarshavende sygeplejerske (skemalagt i lægesystemets kalender og gennemgang dokumenteres i Logskema):

• Gennemgang og bestilling ud fra liste med max beholdning hver (anden) uge • Alle vacciner stilles i rækkefølge efter datomærkning. • Nye vacciner placeres bag de gamle for at minimere spild.

Der sikres tilstrækkelig lager af medicin ved ansvarshavende sygeplejerske (skemalagt):

• Månedlig gennemgang af medicindepot. • Herudover er alle opmærksomme på, når den sidste pakning benyttes. Dette meddeles

medicinansvarlige sygeplejerske. • Medicinen stilles i rækkefølge efter datomærkning. • Ny medicin placeres bag det gamle for at minimere spild.

Opbevaring Medicin og vacciner opbevares ved anbefalede temperatur - i køleskab ved 5 grader:

• Temperaturen i køleskabet tjekkes ugentlig ved vaccine gennemgang og dokumenteres i logbog (opbevares i Laboratoriet).

• Særlig opmærksomhed på køleskabs-temperatur. Obs frostgrader bagtil.

Bortskaffelse • Medicin- og vaccine-rester leveres tilbage til apotek, der sørger for destruktion.

56

Lægetaske Akuttaske (lægetaske) gennemgås månedligt af sygeplejerske i akutrum (skemalagt i lægesystemets kalender og gennemgang dokumenteres i Logskema):

• Indholdet tjekkes ud fra liste over indhold i tasken (Bilag 1). • Medicin, katetre, venflon o.l. tjekkes for holdbarhedsdato. • Ved brug af indhold meddelelses dette til sygeplejersken, der supplerer snarest.

Referencer 1 Eksempel på Logskema:

https://www.sundhed.dk/content/cms/1/91801_logskema.docx

2 Bortskaffelse af utensilier og medicin/vacciner s. 17, Nationale Infektionshygiejniske retningslinjer, Statens Serum Institut): http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Almen%20Praksis.ashx

57

Bilag 1: Eksempel på indhold af lægetaske

Medicin

ANTAL ENHEDER

PRÆPARAT

Udløber/ bestilles

2 ampuller inj. adrenalin 1 ml á 1 mg/ml

1 hætteglas inj. hydrocortison 2 ml, 125 mg/ml

1 hætteglas

inj. methylprednisolonsuccinat 2 ml, 40 mg/ml

2 ampuller inj. atropin 1 ml 1 mg/ml

2 ampuller inj. clemastin 2 ml, 1 mg/ml

2 ampuller inj. terbutalin 2 ml, 0,5 mg/ml

1 hætteglas inj. benzylpenicillin 1 MIE

1 hætteglas inj. benzylpenicillin 5 MIE

1 hætteglas inj. ceftriaxon

1 hætteglas

inj. Isoton NaCl: opløsnings og fortyndingsvæske

1 spray spray glycerylnitrat

2 ampuller inj. furosemid

5 stk. tbl. acetylsalicylsyre 150 mg

2 amp inj. diklofenac 3 ml, 25 mg/ml

1 hgl inj. morfin10 ml, 10 mg/ml

1 amp. inj. diazepam 2 ml, 5 mg/ml

tbl. benzylpenicillin 400 mg

58

Indholdet er afstemt med Positivlisten pr. 1. oktober 2015.

tbl. benzylpenicillin 800 mg

tbl. amoxicillin125 mg

tbl. amoxicillin 500 mg

tbl. mecillinam/pivmecillinam 200 mg

4 stk. tbl. claritromycin 250 mg

1 stk. tbl. claritromycin 500 mg

1 stk. tbl. sulfametizol 500 mg

1 stk. tbl. amoxicillin/clavulansyre 500/125 mg

2 amp. inj. metoklopramid 2 ml 5 mg/ml

5 stk. supp. metoklopramid 20 mg

tbl. loratidin 10 mg

tbl. prednisolon 5 mg

tbl. prednisolon 25 mg

tbl. ibumetin 400 mg

kps. tramadol 50 mg

2 +2+2 stk. inj. nål, lyseblå+ grøn + lyserød

2 stk. inj. Sprøjte, 1 ml

2 stk. inj. Sprøjte, 2 ml

2 stk. inj. Sprøjte, 5 ml

1 stk. fikserplaster

1 stk. Staseslange

Spritswabs

1+2 stk. Venflon grøn + lyserød

59

Instrumenter mv. • Stetoskop • Blodtryksapparat • Otoskop • Øretragte • Reflekshammer • Lygte • Handsker: sterile • Desinfektionslotion • Blodprøveglas • Blodprøvekanyler • Uringlas • 2 podeglas / ESwab og sterile vatpinde • Kanyleboks • Saks • Kniv, engangs, steril • Poser til tabletudlevering • Steristrips • Plaster • Vattamponer

Blanketter mm • Medicinfortegnelse • Recepter • Blankt papir • Papir til indlæggelse • Kuglepen • Akutinstruks • Telefonliste

60

Dokumentnavn

Hygiejne Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

4.1

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål • At forebygge, at patienter, pårørende og personale pådrager sig infektioner i klinikken.

Herunder ved brug af udstyr og materialer.

Fremgangsmåde

Rengøring Lokaler og inventar er aftalt med eksternt firma:

• Daglig:

o Overtørring af alle flader, som har været i kontakt med patienter eller patientrelaterede materialer, dvs. borde, stole, håndtag.

o Rengøring af alle toiletter og håndvaske, vandhaner, dispensere, lejer. Daglig rengøring af gulve.

o Tømning af skraldespande.

• Hver anden uge:

o Gøres grundigt rent i konsultationer og laboratorium med overtørring af alle overflader.

Alle holder øje med, at rengøringsstandarden overholdes.

I forbindelse med årlig gennemgang af kontrakter, tages stilling ved fælles lægemøde. Se eksempel på rengøringsaftale (Bilag 1).

Lejer:

• Der pålægges rent papir, når lejet bruges af anden patient. • Lejer sprittes af, hvis der har været udført procedure, hvor vævsvæsker kan have haft kontakt

til lejet.

61

Apparatur: • Månedlig:

o BT-apparater, Vitalograf, EKG-apparat/ ledninger, sug afsprittes af sygeplejerske XX samt efter behov. Strimmel med dato påsættes.

Der benyttes i videst muligt omfang engangsudstyr.

Flergangsinstrumenter Instrumenter og andet medicinsk udstyr opdeles i tre kategorier afhængig af hvad det bruges til (1):

Klassifikation af udstyr

Definition Eksempler på udstyr Procedurer *

Ikke kritisk Kontakt med hud eller ingen kontakt med patienten

Blodtryksapparater Stetoskoper Staseslanger Otoskoper

Rengøring: I de fleste tilfælde er rengøring tilstrækkeligt

Semikritisk Kontakt med intakte slimhinder eller ikke intakt hud

GU sæt og lignende Rengøring Desinfektion Eller Rengøring Tørsterilisering/ autoklavering

Kritisk Gennembryder hud eller slimhinder eller lægges ind i sterilt område

Knive til flergangsbrug Kirurgiske instrumenter

Rengøring Desinfektion Sterilisering

*Krav til rengøringsmiddel til instrumenter, operations- samt GU-instrumenter: Det vil være nødvendigt med et basisk, proteinopløsende og ikke blot fedtopløsende middel.

Rengøring og desinfektion ved brug af instrumentopvaskemaskine Rengøring:

• Instrumenterne lægges efter brug i blød i balje med Enzymsæbe i laboratoriet, for at undgå indtørring (hvis Instrumenterne ikke lægges i blød bør de rengøres hurtigst muligt – senest samme dag).

• Fjern synlige urenheder med en børste eller svamp- husk at bruge handsker • Instrumenterne lægges i vaske net og /eller kurv • Der tilsættes egnet specialvaskemiddel til instrumentopvaskemaskinen og der

programmeres efter anvisningerne.

Desinfektion:

1. Ved en af følgende: o 90 gr. i 1 min. o 85 gr. i 3 min. o 80 gr. i 10 min

62

2. Tag de tørre instrumenter ud og er de ikke helt tørre, aftørres de med et rent fnugfrit klæde

3. Instrumenterne efterses for urenheder og rustdannelse 4. Lægges på plads eller pakkes til sterilisation.

Kontrol af instrumentopvaskemaskinen i overensstemmelse med producentens anvisninger.

Rengøring og desinfektion kan foretages på andre måder:

• Manuel rengøring og kemisk desinfektion (1, s. 12, bilag 2) • Manuel rengøring og varmedesinfektion af instrumenter i mikrobølgeovn (1, s. 13). • Manuel rengøring og kogning i gryde/kar i 5 min. (Angives som brugbar metode i Nationale

Infektionshygiejniske Retningslinjer for desinfektion i sundhedssektoren (2, s. 12).

Valg af desinfektionsmiddel (1, s. 22).

Pakning af instrumenter til sterilisering Sakse, knive og lignende - skal være åbne:

• Instrumenterne lægges i en pose, der er så lang, at der er god luft omkring instrumenterne og posen splejses til den er tæt

• Sæt et stykke autoklavetape med dato på posen • Sterikasser lukkes ligeledes med autoklave med dato på - tryk tapen godt fast.

Sterilisering

Udføres indenfor 24 timer efter rengøring og desinfektion (ved en af følgende):

• Autoklave (mættet vanddamp) o 121 gr. i 15 min. eller 134 gr. i 3 min.

• Thermo styret sterilisator (tør varme) – ikke en almindelig køkkenovn o 160 gr. i 2 timer o 170 gr. i 1 time o 180 gr. i ½ time

• Kontroller at indstilling af tryk, temperatur og tid er korrekt

Pakning af autoklave/sterilisator Pakkes hensigtsmæssigt og undgå overfyldning – dvs. poserne må gerne ligge ovenpå hinanden, men det er vigtigt, at der ikke er noget, der rører ovnens sider.

Ved hver sterilisering:

• Kontroller at ovnen er indstillet korrekt mht. temperatur, tid og tryk • Test med autoklavetape og kemisk indikator (Se evt. vejledning fra producenten).

Øvrige kontroller se afsnittet Kontrol.

63

Opbevaring og holdbarhed af steriliserede instrumenter Opbevaring i lukkede skabe/skuffer (beskyttet mod fugt, støv, sollys og temperatursvingninger og håndteres mindst muligt):

• Operationsinstrumenter o.l. i de sterile kasser, de er autoklaveret i • Skarpskeer, uterinsonder og andre ”invasive” instrumenter behandles i særlige poser med

varmeindikator og forbliver i disse • Spekler og tænger opbevares åbent i rene skuffer med andre rene instrumenter eller på

separate hylder i lægekonsultationer.

Håndtering sker med handsker eller afsprittede hænder.

Holdbarheden afhænger af pakkematerialet, hvor instrumenterne opbevares og hvor ofte man åbner de skabe/skuffer instrumenterne opbevares i (det vurderes at der i en praksis er stor trafik og derfor kan være nedsat holdbarhed):

• I konsultationsrum er der stor trafik og holdbarhed nedsat • I depotrum eller lignende er der mindre trafik og derfor længere holdbarhed

Se vejledning for holdbarheden for steriliserede instrumenter (3, bilag 2).

Før brug af instrumenter:

• Kontrolleres sterilisations- eller udløbsdatoen, samt at emballagen ikke er beskadiget eller fugtig.

Kontrol Intervallerne for kontrol er lagt i XX arbejdsplan og udført kontrol noteres i Logskema/Logbog:

• Kontrol af holdbarhedsdato for steriliserede instrumenter der opbevares i skab/skuffe i: o Konsultationsrum hver måned o I depotrum hver 2. måned

• Hver 3. måned kontrol af autoklave/sterilisator ved sporeprøver (4) • Hver måned rengøring af andet medicinsk udstyr • Hvert ½ år rengøring af ovnen.

Håndhygiejne Hænder vaskes eller afsprittes (jfr. laminerede ark fra SSI(5)):

• Mellem hver ny patientkontakt

• Efter alle patientkontakter

• Berøring med patientrelateret materiale

• Der forefindes i alle konsultationer, laboratorium, køkken og på toiletter sæbe, sprit og engangshåndklæder eller papir til aftørring

• Når der er risiko for direkte kontakt med blod og sekreter, benyttes handsker

• Efter brug af handsker skal hænderne sprittes af

64

• Fingerringe må ikke benyttes for medarbejdere, der er i fysisk kontakt med patienter

• Ure og tøj med lange ærmer kan anvendes, så længe der ikke er risiko for ”smitstof” el. patientkontakt mere proksimalt end hænderne

• Kittel er til rådighed og skal bruges ved risiko for smitte eller kontaminering.

Smittefarlige patienter Særlige smittefarlige grupper er MRSA smittede eller bærere, HIV, HBV el. HCV smittede, håndteres med fokus på at minimere videre smitte:

• I behandler rummene sprittes alle berørte overflader

• Der gøres ekstra rent i venteværelset på dagen - ok at gøre det om aftenen

• Der anvendes handsker ved berøring, podninger og andre håndteringer

• Der anvendes mundbind, hvis disse patienter kommer med luftvejsproblemer

• Der benyttes alene godkendte, udleverede utensilier og beholdere i forbindelse med blodprøvetagning.

• Nåle og kanyler bortskaffes umiddelbart i stikfaste beholdere.

• Alle berørte overflader afsprittes efter endt konsultation, F.eks. bord, håndtag og stol

For HIV, HBV el. HCV smittede fordres særlig opmærksomhed på invasive procedurer og håndtering af blod og sekreter:

• Ved blodprøvetagning er der altid taget forbehold for smittefarlige patienter

• Handsker benyttes hos alle disse patienter ved sårbehandling eller anden risiko for blod- eller sekretkontakt

• I helt enkeltstående tilfælde med luftbårne, svære infektioner haves fuldt udstyr (kittel, mundbind mm) i særlig pakke i depot.

Personalet er i øvrigt sikret immunitet overfor HBV ved ansættelsen.

Se specifikke MRSA retningslinjer Sundhedsstyrelsen (6).

65

Referencer 1 Se generelt Nationale infektionsmedicinske retningslinjer for almen praksis og få svar på de

fleste spørgsmål:

http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Almen%20Praksis.ashx

2 Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for desinfektion i sundhedssektoren:

http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Desinfektion.ashx

3 Holdbarhed af steriliserede instrumenter:

http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Tandklinikker.ashx#page=38

4 Kvalitetskontrol med sporeprøver, kemiske indikatorer mv. kan bestilles på SSI:

http://www.ssidiagnostica.dk/da/Produkter/Indikatorer

5 A4 plakat med håndhygiejne og hånddesinfektion fra SSI – kan lamineres og bruges til ophæng i klinikken:

http://www.ssi.dk/~/media/Indhold/DK%20-%20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/Poster/Sept%202012%20%20Poster%20A4%20Haandhygiejne%20nr%209%202012.ashx

Se andre A4 plakater på:

http://www.ssi.dk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/Hent%20materiale/Poster.aspx

6 MRSA vejledning fra Sundhedsstyrelsen:

https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/smitsomme-sygdomme/mrsa/~/media/430A2A77872E479FA9EBC42A5E053BFC.ashx

66

Bilag

Bilag 1: Rengøringsaftale med ekstern firma

PLAN FOR RENGØRING (mandag til fredag – på klinikken åbningsdage)

Toiletter: • Begge toiletter, håndvaske og gulve vaskes dagligt • Klude brugt på patienttoilet må ikke bruges på personaletoilet

Køkken: • Støvsuges og gulv vaskes dagligt • Borde ved håndvask og spisebord tørres af med fugtig klud dagligt • Støv fjernes på hylder med tør klud en gang om måneden (Swiffer ved bogreol) • Alle klude, der bruges i køkkenet, må ikke have været brugt, hvor der er patienter

Hos sekretærer: • Støvsuges og gulv vaskes dagligt • Skranken, skriveborde og flader over journalopbevaring vaskes af med sæbe dagligt • Skranken skal efterfølgende afsprittes dagligt • Støv fjernes fra reol med Swiffer en gang om måneden • Vindueskarme, skærme og printer aftørres med tør klud en gang om ugen • Sekretærer rengør selv tastatur en gang daglig

Gangen • Støvsuges og gulv vaskes dagligt • Støv fjernes på hylder/hattehylde en gang om måneden • Håndtag på skabe afsprittes en gang månedlig • Dørhåndtag og gelænder afsprittes dagligt • EKG apparat aftørres med hårdt opvredet klud en gang ugentligt

Entre: • Støvsuges og gulv vaskes dagligt • Håndtag afsprittes dagligt • Hattehylde aftørres en gang om måneden

Venteværelse: • Støvsuges og gulv vaskes dagligt • Stole og dørhåndtag afsprittes dagligt • Borde aftørres med våd klud dagligt • Sofaer støvsuges en gang om ugen • Støv fjernes på hylder en gang ugentlig (Swiffer)

Læge og sygeplejerskerum: • Støvsuges og gulvet vaskes dagligt • Alle borde ved håndvasken og borde med hjul vaskes af med sæbe og sprittes dagligt • Håndvask rengøres dagligt • HemoCue apparater, varmeskabe og lungefunktionsapparat aftørres med hårdtopredet klud

en gang om ugen • Håndtag på skuffer afsprittes en gang om ugen • Brikse vaskes med sæbe på madras og stel dagligt • Madras afsprittes dagligt. • Borde omkring computer aftørres med hårdopvredet klud dagligt • Skærme, vindueskarme og hylder aftørres med tør klud eller Swiffer en gang om ugen • Dørhåndtag sprittes dagligt • Patientstole sprittes dagligt på sædet og stel aftørres med våd klud dagligt.

67

Bilag 2 Rengøring og kemisk desinfektion

Manuel rengøring

Instrumenterne lægges efter brug i blød i balje med Enzymsæbe i laboratoriet, for at undgå indtørring (hvis Instrumenterne ikke lægges i blød bør de rengøres hurtigst muligt – senest samme dag).

Flergangsinstrumenter rengøres dagligt af XX:

1. Fjern synlige urenheder med en børste eller svamp- husk at bruge handsker 2. Skyl godt efter med koldt vand 3. Tør af med et rent fnugfrit klæde, der skiftes mellem hver vask.

Manuel desinfektion

Der bruges et produkt baseret på klor eller persyrer, et dybt kar med låg og lille overflade samt sørges for god udluftning, ventilation eller udsugning:

1. De rengjorte instrumenter og evt. GU sæt lægges i kloropløsningen, se vejledningen fra producenten

2. Skyl godt efter med vand 3. Tør af med et rent fnugfrit klæde 4. Instrumenterne efterses for urenheder og rustdannelse 5. Lægges på plads eller pakkes til sterilisation.

68

Bilag 3

Holdbarheden for flergangsinstrumenter der er steriliseret kan vurderes ud fra tabellen:

Pakkemateriale

Point

Første lag indpakning Autoklavepapir 40 Autoklavepose 80 Metalkasse 20 Andet lag indpakning inden autoklavering, kun B-autoklaver

Autoklavepose 100 Ekstra beskyttelse, straks efter autoklavering Tynd plastpose lukket med knude 100

Opbevaring

Lokale Behandlingsrum 50 Almindeligt depotrum 75 Placering i lokale Åbne hylder 0 Lukkede skabe 100

Holdbarhed

Point Holdbarhedstid 1-25 24 timer 26-50 1 uge 51-100 1 måned 101-200 2 måneder 201-300 3 måneder 301-400 6 måneder 401-600 1 år 601-750 2 år

69

Dokumentnavn

Ledelse og drift Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

4.2

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål At sikre:

• En entydig ledelse af klinikken med klar ansvarsfordeling. • Optimal udnyttelse af ressourcer. • At der er mål for klinikkens udvikling. • At der er en plan for kvalitetsovervågning.

Fremgangsmåde Der udarbejdes en plan for udviklingen af klinikken 1 gang årligt.

Udviklingsplan og aftaler for 2017 Vi mangler en fast lægekapacitet og søger fortsat efter en ny kompagnon. Indtil videre har vi en lægevikar og to uddannelseslæger.

Kapaciteten på medarbejdersiden er god, og vi har de kompetencer, der er brug for, i forhold til at sikre god kvalitet fagligt, organisatorisk og patientorienteret. Der kan blive behov for at kompetenceudvikle vores sygeplejersker yderligere, således de kan overtage nogle lægeopgaver, F.eks. er vi ved at overdrage nogle af børneundersøgelserne. Der er således ikke behov for ansættelse af nyt personale.

Udviklingsmål Ved udarbejdelse af nye mål tages hensyn til, om kvalitetsovervågningen har vist kvalitetsproblemer. De forskellige tiltag evalueres ved 4 årlige møder, for at se, om de har haft den ønskede effekt.

Fokus vil i det kommende år være på:

• Implementering af DDKM, som en fælles proces for hele klinikken • Opsøgende hjemmebesøg skal i gang igen. Plan er lagt, og tovholder er XX og XX • Opfølgende sygebesøg skal startes op. Plan er lagt, og tovholder er XX og XX • Sygeplejerske XX vil i foråret 2016 blive oplært i Cervix-cytologisk undersøgelse (smear),

med det formål at aflaste lægerne, og nedbringe ventetid på konsultationstider hos lægerne. Der vil blive lavet en konkret plan for oplæring og supervision

70

• Patientoplevet kvalitet: Der tilføres og investeres i SMS-notifikation, når systemet fra udbyder er velkørende, formentlig om 2-3 måneder.

• Investeringer: Ingen, udover anførte ovenfor.

Ansvars- og opgavefordeling Alle ledelsesmæssige administrative opgaver er fordelt mellem de faste læger, mens ansvar for F.eks. laboratorium, vacciner, kvalitetssikring og faglige områder som fx diabetes, uriner mm. også er fordelt mellem øvrige personaler (Bilag 1).

Lægehuset har udarbejdet flere interne instrukser (F.eks. DM, BT, urinens vej), derudover anvendes forløbsbeskrivelser og lægehåndbogen på sundhed.dk, samt DSAM`s vejledninger til faglig støtte og vejledning. Der er kontinuerlig supervision og sparring, både fast i kalenderen og ad hoc, for alle medarbejdere.

Kvalitetsovervågning • DDKM inkl. patienttilfredshedsundersøgelse: XX og XX er tovholdere – se nedenfor • (Datafangst) • Parakliniske undersøgelser inkl. diverse laboratorieudstyr (mikroskop og analyseapparatur

til blodprøver): Ansvarlig sygeplejerske XX sørger for kalibrering med samarbejde fra laboratoriet (LKO)

• Hygiejne inkl. autoklave: XX • Medicinskab, køleskab, vacciner, lægetasker, akut taske, maske, iltapparat og defibrillator

tjekkes jævnligt af XX • Tympanometer og doptone: XX • Information v. hjemmeside, fladskærm venteværelse og praksisdeklaration: XX • Journal-/forløbsgennemgang (èn gang årligt ses 20 tilfældige journaler igennem, heraf

minimum 5 journaler fra patienter med kroniske sygdom): XX

Vedr. konkrete tidspunkter og hyppighed af kvalitetsovervågning: se mødereferater, årshjul (Bilag 2) og logskemaer.

Organisering af arbejdet med DDKM Der nedsættes en arbejdsgruppe bestående af læge XX og personale XX, som har ansvaret for DDKM og kvalitets- og patientsikkerhedsarbejdet. Det er de to, der står for opdatering og undervisning indenfor området, men løbende arbejdsopgaver uddelegeres til øvrige læger og personale.

Opdatering sker ved, at de to ansvarlige læser udsendt materiale og deltager i møder/kurser udbudt af Regionen, relateret til DDKM. Herefter underviser de resten af personale og læger i praksis i forbindelse med fastlagte personalemøder.

Alle i klinikken, både læger og personale, skal deltage i udarbejdelse af instrukser og retningslinjer. Det gælder både ift. akkreditering, men også klinikkens øvrige instrukser (F.eks. urinens vej,

71

håndtering af akutte patienter, INR-kontrol i vores hus). Fordelingen aftales løbende på husmøderne. Alle læger læser og godkender nye retningslinjer igennem og drøfter ved IS-møderne, om de opfylder passende faglige standarder bedømt ud fra DDKM, DSAM’s vejledninger, Lægehåndbogen mm.

Møder • Alle møder er med fast struktur og skabelon (dagsorden, mødeleder, referat) • En læge har ansvar for at lave dagsorden og lave referat til ledelses- og lægemøder • Til husmøder har en sekretær ansvaret for at lave referat. • Ledelsesmøder: 4 om året à 5 timer, èt i hvert kvartal, og èt af disse møder foregår på

internat på et kursussted. På mødet i januar/februar laves plan for det kommende års aktiviteter og udvikling (praksisudviklingsplan)

• Lægemøder: (konkrete/lavpraktiske møder) afholdes månedligt (minus juli), 1,5 time • Husmøder: afholdes månedligt (minus juli), 1 time. • Tirsdagsmøder: (korte møder på 15 min.) afholdes hver tirsdag, både i ledelsen og for hele

huset • Årshjul skaber overblik over vores planlagte indsatser inkl. DDKM, hænger i frokoststuen,

og tjekkes ved hvert husmøde. • Mødedatoer for de forskellige møder er anført i årshjulet.

Vidensdeling og faste punkter på møder • UTH: fast punkt på husmøde • Faglige indslag inkl. resumé fra kursusdeltagelse: fast punkt på husmøde • Tilbagemeldinger fra patienter, samarbejdspartnere inkl. apotek, ny viden, gode idéer og

alt mulig andet vurderes, informeres og visiteres ved de ugentlige tirsdagsmøder. Kvalitetsbrist/-udfordringer: Drøftes, og handlingsplan lægges ved tirsdagsmøde.

• Ugentlig onsdagsundervisning for hele klinikken. Går på skift mellem lægerne inkl. Uddannelseslæger og indimellem er der eksterne undervisere.

Referencer

72

Bilag 1: Eksempel på ansvarsområder i praksis Område Læge Medarbejder Personale MUS Kontrakter, tidsplaner Funktionsbeskrivelser Kurser og undervisning Gaver Læger Uddannelseslæger Studerende Vikarer Lokaler Forsikringer Alarmer Rengøring Vedligehold Inventar, planter Udearealer Laboratorium Akutrum/ skadestue Drift Lægemiddelforbrug Utensilier Instrumenter, apparatur APV Lægemødeansvar Personalemødeansvar Kontorartikler Undervisning Uddannelseslæger Personale IT Hardware Software-problemer, nyt Kommunikation Praksisafd.-Region Kommune Fagligt ansvar Instrukser KOL DM IHD/ BT Osteoporose Depression Økonomi Bogføring/ kassebog Revisor-regnskab Løn Gavekasse

73

Bilag 2: Eksempel på årskalender

Januar Februar Marts April

• Sekretærmøde 2. onsdag

• IS-møde 3. onsdag • Personalemøde 4.

onsdag • MUS-samtaler

• Sekretærmøde 2. onsdag

• IS-møde 3. onsdag, herunder udarbejdes 2. kvartals arbejdsplan for læger

• Personalemøde 4. onsdag

• Sekretærmøde 2. onsdag

• IS-møde 3. onsdag • Personalemøde 4.

onsdag • Gennemgang af

årsregnskab ved revisormøde

• Fastsættelse af goodwill

• Sekretærmøde 2. onsdag

• IS-møde 3. onsdag • Personalemøde 4.

onsdag

Maj Juni Juli August

• Sekretærmøde 2. onsdag

• IS-møde 3. onsdag, herunder udarbejdes 3. kvartals arbejdsplan for læger

• Personalemøde 4. onsdag

• På skift med overboerne holdes Kristi Himmelfarts ferie (Vi passer ulige år)

• Sekretærmøde 2. onsdag, herunder planlægges efterårsferie

• IS-møde 3. onsdag • Personalemøde 4.

onsdag • Sommerudflugt/fest

for hele klinikken med familie 1. lørdag i med mindre det falder i pinsen, da 2. lørdag

• Sommerferie afholdes

• IS-møde 3. onsdag, herunder udarbejdes 4. kvartals arbejdsplan for læger

• Personalemøde 4. onsdag

September Oktober November December

• Sekretærmøde 2. onsdag, herunder planlægges juleferie og vinterferie

• IS-møde 3. onsdag • Personalemøde 4.

onsdag • APV • Visionsweekend for

læger 3. weekend

• Sekretærmøde 2. onsdag

• IS-møde 3. onsdag • Personalemøde 4.

onsdag • Julefrokostudvalg

laves til personalemøde

• Sekretærmøde 2. onsdag

• IS-møde 3. onsdag, herunder udarbejdes 1. Kvartals arbejdsplan for læger

• Personalemøde 4. onsdag

• Sekretærmøde 2. onsdag

• IS-møde 3. onsdag • Personalemøde 4.

onsdag • Julefrokost 1. fredag • Oprydning i kælder

og de ”døde” • Julehygge med

personale + familier, variabel dag afhængig af hvordan julen falder

• Sommerferieplan for læger og personale planlægges

74

Dokumentnavn

Ansættelse, introduktion og kompetenceudvikling Hvem gælder dokumentet for

Hele klinikken/lægehuset

Standard nummer

4.3

Gældende fra dato

1. marts 2017

Godkendt af

AB

Revideres senest dato

1. marts 2020

Ansvarlig

CD

Formål • At personale og uddannelseslæger bliver grundigt introduceret, så de føler sig orienteret

om lægehusets organisation, er fagligt kvalificerede og er kompetente i deres funktion. • At praksis er en attraktiv arbejdsplads og et attraktivt uddannelsessted.

Fremgangsmåde

Nye medarbejdere • Der ansættes kun faguddannet personale, dvs. de har gennemgået

lægesekretæruddannelse eller sygeplejeuddannelsen. Gennemgået uddannelse verificeres ved eksamenspapirer i ansøgninger. Så vidt muligt undersøges referencer. Det samme vil gælde evt. ansatte læger.

• Der tilsendes uddannelsesprogram med beskrivelse af klinikkens værdier, historie og arbejdsgang samt oplysning om tavshedspligt og overholdelse af etiske normer. Der afsættes en uge til et introduktionsprogram, som tilpasses den enkeltes behov. Der forefindes tjeklister for introduktion til klinikken (Bilag 1). Udføres af ansvarshavende sygeplejerske

• Der udleveres funktionsbeskrivelser for sekretærer og sygeplejersker med lister over alle opgaver og ansvarsområder (Bilag 2 og bilag 1 under standard 4.2). Ansvarsområder fremgår også af retningslinjen for standard 4.2.

• For uddannelseslæger findes tjekliste over emner, der skal gennemgås under opholdet (Bilag 3). Det fremgår af logbog for uddannelseslæger, hvilke kompetencer der skal opnås, og sikres af tutorlæge.

• Alle introduceres til brug af fraser, instrukser og nyttige internetsider som støttefunktion til konsultationer.

• De fysiske og psykiske rammer og vilkår er vurderet og godkendt i APV.

75

Supervision • Der er dagligt skemalagt en ½ times supervision til uddannelseslæger • Alle har adgang til supervision ved alle læger dagligt kl. 8.45-9.00. Derudover er der ved

akut behov altid adgang til én af lægerne. • Ved iværksættelse af nye funktioner/arbejdsgange, som involverer personale, sikres aftale

om supervision efter behov i opstartsfasen.

Instruktion • Instruktion i opgaver gøres løbende ved introduktion af nye medarbejdere samt ved behov

for genopfriskning. • Instruktion i laboratoriefunktion kan evt. suppleres med ophold på Klinisk Kemisk afdeling

og Mikrobiologisk afdeling. • Uddannelse og instruktion af sygeplejersker kan ske via ophold på sygehusambulatoriet

eller hos speciallæger. • Ved ønske om uddelegering af nye opgaver, sikres instruktion og opfølgning herpå ved

ansvarshavende læge. • Det påhviler alle at sige fra overfor opgaver, de ikke mener sig kompetente til at udføre.

Kompetenceudvikling • Der tages løbende stilling til kursusønsker, ved årlige MU-Samtaler og ved generel

opfølgning på udført arbejde. Ved månedlige personalemøder tilstræbes vidensdeling fra sidste kursusdeltagelse, undervisning ved uddannelseslæger og læger. Program planlægges af NN.

• Det er den enkelte læges eget ansvar at holde sig fagligt opdateret, fx ved at deltage i kurser. Der bevilges fri med løn til 6 kursusdage årligt.

Referencer

76

Bilag 1: Eksempel på tjekliste nyt personale Noget gennemgås første dag, og resten tages løbende de næste uger.

1. Rundvisning. Åbning af praksis, nøgle, alarm m. kode, telefonsvarer, opstart EDB. Lukning af praksis, telefonsvarer ændres til vagt, tjekke edifact er afsendt og står åben, mobil til opladning, pengekasse låst inde og depot låst.

2. Gennemgang af ansættelsesforhold, udlevering af ansættelseskontrakt, funktionsbeskrivelse for personalegrupper, underskrive kontrakt inkl. tavshedspligt, oplysninger til lønudbetaling, medarbejder NEM-ID.

3. Information om dagsprogram, telefonsystem, modtagelse og registrering af patienter, kortlæser, information om undersøgelser, patientens forløb i lægehuset. Pauser og frokost.

4. Telefontid læger 8-9, nogle fri-morgener, akutte børn modtages. Ptt, der ringer inden 12 kan tilbydes tilbageringning, hvis vigtigt, ellers henvises til næste dags telefontid. Anmodninger om besøg meddeles aktuelle læge mundtligt og snarest, ligesom oplysning om andre akutte tilstande.

5. Introduktion til EDB-system. Quick-guide udleveres. Booking af tider. 6. E-korrespondance og FMK. Info medicinbestilling. 7. Håndtering af regninger, bogføring og pengekasse. 8. Gennemgang af skabe, kontorvarer, utensilier, pjecer og devices 9. Gennemgang af pjecer, andet patientmateriale, mapper på PC 10. Gennemgang af depot og arkiv. 11. Gennemgang af laboratorium, lægerum og akut-rum. 12. Laboratorium, demonstration af:

a. Apparatur: Ex. Hgb, BS, INR, CRP, SR, varmeskab og auto-clave. b. Urinundersøgelser: Stix x2, forsendelse, D+R opsætning og aflæsning, alb/crea,

chlamydia/GK c. Blodprøvetagning og introduktion til web-req. og ”pakker”. Forsendelse. d. Instruktion omkring andre prøver: Aff f blod, HP, calprotectin, børneorm e. Strep A, podninger, forsendelse af prøver til patologisk. f. Vitalograf, bregning og indskrivning af data g. EKG apparat h. Rengøring, desinfektion og sterilisering af flergangsinstrumenter

13. Demonstration af akutkasse, hjertestop instruks og Rubens ballon, sug og ilt. 14. Gennemgang af standardforløb for gravide, børn, kronikere til årskontroller, helbredscheck,

rygestop osv. 15. Introduktion til lægehusets instrukser/retningslinjer/procedurer (Ex. Hygiejne, visitering,

receptfornyelse). 16. Gennemgang af vaccinationsstatus. Evt. starte vacc. serie op/ serologisk prøve tages. 17. Besøg på Klinisk Kemisk og Mikrobiologisk afd. for oplæring 18. Basal genoplivningskursus aftales, Falck 19. Introduktion til diagnosekodning 20. Introduktion til Sundhed.dk og lægehusets hjemmeside. 21. Introduktion til fraser og attester.

77

Bilag 2: Eksempel på funktionsbeskrivelser

Skrankefunktion bemandes kl. 8.00-16.00 • Modtage ptt. med et smil. Visitere ud til andet personale • Telefonbetjening • Taxabestilling • Tidsbestilling tlf., mail og fremmødte • Medicinbestilling, tlf., mail, fax og fremmødte. Post åbnes og fordeles • Udskrive web-req til smear mv. • Udlevere attester til patientudfyldelse ved ankomst • Modtage BT apparater give tider til opfølgning • Modtage andre prøver, F.eks. urinprøver, og få dem videre til lab. • Rengøre efter ptt, (opkast, andet) • Sørge for sikkerhedskopiering • Sørge for afsendelse af recepter • Pakke de sidste prøver efter kl. 15. • Gøre kaffemaskiner rene og tjekke ovenpå • Rydde op i venteværelse • Penge lukkes inde • Telefonsvarer • Pauser; ca. 15 min. ca. kl. 10, ½ time i tiden kl. 12-13 • Overlappe med lab. funktionen

Kontorfunktion ca. kl. 7.45‐12 • Instrumenter på plads • Opfyldning af alt hos læger og sygeplejersker, undt. sårmaterialer, medicin og vacc. • Tænde kaffemaskiner og servere kaffe for alle • Telefonbetjening • Skrivearbejde, evt. ovenpå • Post, åbning, fordeling, stillingtagen og daglig post cirkuleres • Scanning af papirer • Besvare mails, fax og KM • Rekvirere svar, UK, journaler, arrangere kræftpakkeundersøgelser • Evt. kontakt til EDB firmaer, andre firmaer, elektriker o.l. • Bestilling af alle materialer ved Abena o.l, Kontor Syd, andre • Godkende epikriser fra vagtlæge, rtg. og booking. NB særlige oplysninger videregives • Gøre rent efter ptt (opkast el.lign) • Udskriv web-req. • Ekspedere attester • Tømme opvaskemaskine ovenpå • Sætte service frem til kaffe/ frokost

78

• Varetage sine særlige funktioner • Kaffepause ca. 15 min ca. kl 10

Laboratoriefunktion kl. 8.00‐14 .4 5 Inkluderer også at se på akutte ptt 10.45‐12 ca. • Tage blodprøver, skrive web-req., behandle den og pakke • Undersøgelser: Hgb, BS, Crp • Urin stix, HCG, D+R og mik. Gøres straks og ryddes væk • Udlevere og instruere i hjemmeblodtryk • Udlevere og instruere i væskeskema • Udlevere prøveglas og instruere i prøvetagning • Tage ormeaftryk • Øreskylning • Vortebehandling • Antabusbehandling • Vægtkontrol • Svangreundersøgelser, blodprøver, udlevere papirer og informere om folinsyre og lave

svangrepapirer • Være opmærksom på opfyldning i lab og give besked til kontorfunktion • Indsamle og rengøre instrumenter fra konsultationslokaler, pakke og autoclavere • Rengøre køleskabe x1 mdl. • EKG ved fravær af sygeplejerske • Influenzavaccinere i oktober • Varetage sine særlige funktioner ved skemahuller • Pauser; ca. 15 min. ca. kl. 10, ½ time i tiden kl. 12-13 • Passe skranken i denne funktions fravær i middagspausen

Sygeplejerske kl. 8.00‐16 .00 (dog fredag kl. 8.00‐12 .00) • Selvstændige konsultationer, der afsluttes • DM 3 måneders kontroller, dels egne, dels vores efter ændringer • BT 3-6 mdrs. Kontroller, dels egne, dels vores efter ændringer • Kolestrol kontroller • KOL kontroller • Rygestop • Selvstændige konsultationer, der afsluttes • EKG akut og elektivt • Døgn BT måling • INR måling og kontrol/ behandling • Vitalografi • Tympanometri • Glucosebelastning • Sår– og vortebehandling

79

• Dopplerundersøgelse • KAD ved kons. og besøg • Vaccinationer, børn og udland • Godkende labtal, smear og patologisvar • Suturfjernelse, gipsfjernelse • Særlige opgaver passes ind i pausen kl. 12-13 eller ved udeblivelse • En halv time om formiddagen til godkendelse og tlf. • Pauser: ca. 15 min. ca. kl. 10, ½ time i tiden kl. 12-13

80

Bilag 3: Eksempel på tjekliste til uddannelseslæger Lægehus værdier og visioner XMO FMK Kodning Henvisninger Regninger Webreq Samarbejdspartnere, se henvisningsliste, telefonliste Medicin, basisliste, apotek, uddelegering, dosisdispensering Fraser Forløb: DM II, KOL, Hypertension, IHD, Depr, Helbredstjek Regnskaber § 93 Overenskomst Ledelse IT Regionen som samarbejdspartner, teams, praksisafd. DGE grupper/ efteruddannelse Kommunesamarbejde Praksiskonsulent-ordningen Supervision og samtaleterapi Kommunale lægelaug Børneundersøgelsesprogram-vacc Svangreomsorg i praksis Smear-program Screening for mamma cancer, colon-cancer Projekter i praksis, eksempler Attester, typer Sygemeldinger Datafangst Ordiprax Akkrediteringsstandarder

81