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Resumen

Abstract

Objetivo: Determinar si el uso intraoperatorio de sulfato de magnesio en anestesia general inhalatoria brinda ventajas en el mantenimiento anestésico y en el período postoperatorio inmediato. Material y métodos: Se seleccionó dos grupos, A (experimental) y B (control), de 42 pacientes programados para cirugía abdominal cada uno, en un diseño experimental, simple ciego y aleatorizado, realizado de marzo 2009 a junio 2010. Los pacientes luego de una inducción estándar, continuaron el mantenimiento de la anestesia con sevofluorane. El Grupo A recibió sulfato de magnesio (50 mg/kg) y el Grupo B agua destilada (20 ml). Se registró en todos los pacientes la concentración alveolar mínima (CAM), el tiempo de relajación con dos y tres respuestas del tren de cuatro, el dolor postoperatorio mediante la escala visual analógica (EVA) y la incidencia de temblor postoperatorio. Se comparó los resultados mediante la prueba t de Student para variables numéricas independientes y con la prueba Chi cuadrado para variables categóricas. Resultados: Los resultados para la CAM fueron de 1.42% en el Grupo A y en el Grupo B de 1.90%, sin diferencias estadísticamente significativas (p > 0.05). La relajación muscular estimada con 3 estímulos percibidos del tren de cuatro en el Grupo A fue 52 minutos y de 30 minutos en el B, siendo estadísticamente significativo (p < 0.01). El puntaje de dolor valorado con EVA fue significativamente menor en el Grupo A (2.9, 3.7, 4,7 a los 30, 60 y 90 minutos respectivamente) que en el Grupo B (3.9, 4.9, 6.0 a los 30, 60 y 90 minutos) (p < 0.05). Aunque hubo menos incidencia de temblor en el Grupo A, 9.5% y 16.7% en el Grupo B, las diferencias no fueron significativas (p > 0,05). Conclusiones: La administración de sulfato de magnesio prolongó la relajación muscular y mejoró el control del dolor postoperatorio. También produjo una discreta disminución de la CAM de sevofluorane, sin una clara influencia en la incidencia de temblor postoperatorio.

Palabras clave: Sulfato de magnesio; anestesia general; concentración alveolar mínima; monitoreo; bloqueo neuromuscular; dolor postoperatorio; temblor.

Objective: To determine if the intraoperative use of magnesium sulfate in inhalational general anesthesia offers advantages in the anaesthetic maintenance and in the immediate postoperative period. Material and methods: We selected two groups, A (experimental) and B (control), each one of 42 patients scheduled for abdominal surgery, in a experimental, simple blind and randomized design, carried out from march 2009 to june 2010. Patients after standard induction, continued maintenance of anesthesia with sevofluorane. Group A received magnesium sulfate (50 mg/kg) and Group B distilled water (20 ml). It was registered in all patients the minimum alveolar concentration (MAC), the relaxation time with two and three responses of the train of four, postoperative pain using visual analog scale (VAS) and the incidence of postoperative tremor. Results were compared using Student’s t test for independent numeric variables and Chi square test for categorical variables. Results: The results for MAC were 1.42% in the Group A and in the Group B 1.90%, with no statically significant differences (p > 0.05). Muscle relaxation estimated 3 perceived stimuli of the train of four in the Group A was 52 minutes and 30 minutes for the B, that is statistically significant (p < 0.01). Pain measured with VAS score was significantly lower in Group A (2.9, 3.7, 4.7 at 30, 60 and 90 minutes respectively) than in Group B (3.9, 4.9, 6.0 at 30, 60 and 90 minutes) (p < 0.05). Although there was less incidence of tremor in Group A, 9.5% and 16.7% in Group B, the difference was not significant (p > 0.05). Conclusions: The administration of magnesium sulfate

Actas Peru Anestesiol. 2011;19:56-61.

* Trabajo participante en la Presentación de Trabajos Libres del XXIII Congreso Internacional de Anestesiología.

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el mantenimiento y postoperatorio

.

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prolonged muscle relaxation and improved the control of postoperative pain. It also produced a discrete decrease of the MAC of sevofluorane, without a clear influence on the incidence of postoperative tremor.

Key words: Magnesium sulfate; anesthesia general minimum alveolar concentration; monitoring; neuromus-

cular blockade; pain; postoperative; tremor.;

Introducción

Durante mucho tiempo el mantenimiento de la anestesia general ha sido en base a halogenados. Con el trascurrir del tiempo se ha dado paso a la inclusión de agentes endovenosos tales como los opioides y fármacos hipnóticos como el propofol, tratando de balancear las dosis de los anestésicos para lograr los efectos benéficos de los mismos y minimizar los efectos indeseables, particularmente de los haloge-nados que en concentraciones excesivas puede traer trastornos hemodinámicos y deletéreos para el paciente, así como riesgos de toxicidad por la exposición crónica para el personal de quirófano. Por ello nace la lógica búsqueda de fármacos, además de los ya descritos, que potencien los efectos anestésicos y cuyos efectos colaterales sean mínimos o nulos.

Al magnesio se le han atribuido muchas propieda- des interesantes. En reanimación cardiopulmonar, obstetricia, cardiología, cirugía cardíaca, tratamiento

1 del dolor, neumología y también en el campo de la anestesiología se han realizado estudios con resultados, en algunos casos poco concluyentes, constituyendo una interrogante el conjunto de propiedades anestésicas potenciales que podría brindar el magnesio y otorgando un campo para la investigación de las mismas.

El magnesio inhibe la liberación de acetilcolina en la placa, compite con el calcio en el miocito y disminuye la excitabilidad de la fibra muscular, por tanto va a interaccionar con los relajantes musculares. La inter- acción más clásica es con los relajantes musculares no despolarizantes. Se han descrito casos de recurari-zación tras su uso pocos minutos después de la

2administración de neostigmina. Algunos autores recomiendan no usarlo antes de 30 minutos tras la reversión del bloqueo neuromuscular.

Además, al ser antagonista del NMDA potencia el efecto de otros antagonistas como la ketamina y los anestésicos halogenados. Potencialmente disminuye la concentración alveolar mínima (CAM) de los anestésicos volátiles y así se ha observado con el halotano en ratas, donde además la reducción de la CAM no dependía de manera lineal con los niveles

3plasmáticos de magnesio. Junto a la ketamina este efecto es supraaditivo, es decir la suma de sus efectos por separado es menor que el efecto que producen juntos, y además sus propiedades analgésicas se ven potenciadas también en presencia de anestésicos

4,5halogenados.

La aparición de escalofríos postanestésicos es frecuente después de una intervención quirúrgica, cifrándose su incidencia aproximadamente de un 40 a

665% de los casos. Esto interfiere con la normal recuperación postquirúrgica de los pacientes, menguando el grado de confort de los mismos en la sala de recuperación. Se han involucrado al sistema opiáceo, adrenérgico, anticolinérgico y serotoninér- 2

gico en su génesis, lo cual explica el fundamento terapéutico de los distintos fármacos utilizados en la prevención y tratamiento del temblor postquirúrgico. La administración intravenosa y a distintas dosis de

7-9opiáceos (meperidina, alfentanilo y nalbufina), agonistas adrenérgicos (clonidina y dexmedetomi-

10 11 dina) colinomiméticos (fisostigmina) y antisero-,12toninérgicos (ondansetrón y ketanserina) han

demostrado, en los distintos trabajos publicados, grados variables de eficacia en la prevención y tratamiento del temblor postoperatorio, aunque añadiendo a veces los posibles efectos secundarios asociados a la administración de los mismos. Del mismo modo la administración de sulfato de magnesio puede disminuir la incidencia del temblor postopera-

13torio.

Desde hace varios años se han realizado distintos trabajos en los que se estudia la relación entre el uso de sulfato de magnesio perioperatorio con las nece- sidades de fentanilo intraoperatorio y de morfina postoperatoria, así como con la calidad de la analgesia. En muchos de ellos se ha mostrado

14-16 17-19eficaz, no así en otros. En el dolor crónico ha mostrado cierta eficacia en estudios aislados de dolor

20,21neuropático y de eritromelalgia. El primer estudio en humanos con magnesio intratecal para dolor del trabajo de parto fue publicado en el 2003 con resultados favorables al prolongar la analgesia del

22fentanilo, sin que aparecieran efectos secundarios.

El presente estudio tiene por objetivos determinar si la administración de sulfato de magnesio como coadyuvante de la anestesia general inhalatoria en cirugía de abdomen disminuye la CAM de los halogenados, prolonga la relajación muscular y reduce la incidencia de temblor y dolor postoperatorio.

Se realizó un estudio experimental, prospectivo, longitudinal, comparativo y ciego simple en el Hospital III Regional Honorio Delgado (Arequipa) durante el per odo de marzo del 2009 a junio del 2010, teniendo

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Material y métodos

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Efectos del sulfato de magnesio en el mantenimiento y postoperatoro inmediato de anestesia general

como población a todos los pacientes sometidos a cirugía abdominal mayor electiva con anestesia general.

El tamaño de la muestra se calculó mediante la fórmula de muestreo para comparación de proporcio- nes entre grupos independientes. Se utilizó un coeficiente de confianza para precisión de 95% y un coeficiente de confianza para potencia de 80%. Los valores de eficacia logrados con sulfato de magnesio y con placebo se establecieron a través de una prueba piloto de 5 pacientes por grupo. Aplicando esta información a la fórmula, se obtuvo un tamaño de muestra de 42 pacientes, tanto para el grupo trata-miento como para el grupo control.

Los criterios de selección fueron pacientes sometidos a cirugía mayor electiva con anestesia general que incluyan cirugías de abdomen (apendi- cectomías, colecistectomias abiertas, hernioplastías, eventroplastias y cirugías de colon); pacientes con riesgo anestesiológico I y II; y pacientes con edades comprendidas entre 18 y 55 años.

Los criterios de exclusión fueron pacientes que hayan presentado problemas anestésicos en operaciones previas como hipertermia maligna o intubación difícil; pacientes con alteraciones neuro-lógicas, afecciones cardiorrespiratorias, diabetes o neuropatías y presencia de fiebre o proceso infeccioso 24 horas antes de la intervención quirúrgica; intervenciones quirúrgicas con duración menor de 60 minutos y mayor de 180 minutos; e inestabilidad hemodinámica intraoperatoria. Las variables extrañas se controlaron mediante la aplicación de criterios de inclusión y exclusión.

Tras obtener el permiso del Departamento de Anestesiología y Comité de Ética del Hospital se procedió a iniciar el estudio. Los pacientes seleccio-nados, luego de dar la autorización respectiva, fueron distribuidos por aleatorización restrictiva o equilibrada en dos grupos, denominándose Grupo A a los pacientes a quienes se les administró sulfato de magnesio y Grupo B a los pacientes a quienes se les administró agua destilada. La información fue recogida en una ficha de recolección de datos especialmente diseñada para el estudio.

La inducción anestésica se efectuó con 2 g/kg EV de fentanilo, seguido de 6 mg/kg EV de tiopental sódico y 0.1 mg/kg EV de vecuronio. Los pacientes fueron intubados y conectados a ventilación mecánica. A continuación se administró el contenido del sulfato de magnesio (50 mg/kg de peso) o agua destilada (20 ml) en infusión con 300 ml de ClNa 0.9% durante 15 minutos. El mantenimiento anestésico se realizó con sevofluorano (a concentración variable de acuerdo a la variación de la presión arterial, frecuencia cardíaca y tamaño pupilar) y oxígeno 100%. Se administró luego de dos horas de cirugía una dosis de fentanilo 2 ug/kg EV. Por otro lado, se hizo el aumento de dosis de

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relajante muscular (0.03 mg/kg) cuando el paciente presentaba 3 de 4 respuestas en la prueba de tren de cuatro (TOF) para el control de relajación muscular. Para la analgesia postoperatoria se colocó metamizol sódico 2 gr EV, 30 minutos antes de terminar la cirugía en ambos grupos.

La temperatura ambiente se mantuvo entre 22 y 24 °C con humedad constante. Se monitorizó el electro-cardiograma y la saturación de oxígeno por pulsio- ximetría de forma continua, mientras que la presión arterial no invasiva en intervalos de 5 minutos. El CO 2

espirado y la temperatura periférica nasal se monitori-zaron en un equipo cada 10 minutos.

Se registró la CAM de sevoflurano cada 5 minutos TMen el monitor Cardiopac /5 de la máquina de

®anestesia Datex-Ohmeda S/5 Avance Carestation, y el promedio de los mismos se consideró como el valor CAM para el procesamiento de los datos. La relajación muscular se monitorizó con el neuroestimulador Orga-non TOF-Watch® S.

Del mismo modo, se documentó la presencia de escalofrío postoperatorio desde la llegada del paciente a la sala de recuperación, hasta una hora después. El dolor postoperatorio se evaluó mediante la escala visual analógica (EVA) durante la permanencia en sala de recuperación a los 30, 60 y 90 minutos después del término de la cirugía.

Se empleó estadística descriptiva con distribución de frecuencias absolutas y relativas para variables cualitativas. Las variables cuantitativas se muestran mediante medidas de tendencia central (promedio) y medidas de dispersión (rango, desviación estándar). Para el análisis de resultados se utilizó la prueba Chi cuadrado si las variables fueron cualitativas y la prueba t de Student para comparaciones de variables numéri- cas entre dos grupos independientes. Se consideró significativa una diferencia de p < 0.05

El mayor porcentaje de pacientes en ambos grupos tenía entre 20 y 49 años (Tabla 1). El promedio en el Grupo A fue de 36.93 ± 10.06 años y en el Grupo B de 32.76 ± 9.60 años. No existió diferencia estadística significativa entre ambos grupos (p = 0.06).

Resultados

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La mayor parte de pacientes en el Grupo A fueron varones y en el Grupo B mujeres (Tabla 2). Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0.002)

l mayor porcentaje de paciente en ambos grupos tenía un estado nutricional normal (Tabla 3). El índice de masa corporal (IMC) promedio en el Grupo A fue de

225.38 ± 3.95 kg/m y en el Grupo B de 25.25 ± 3.97 kg/m2. No se halló diferencia estadísticamente signi-ficativa entre ambos grupos (p = 0.88).

En el grupo que recibió sulfato de magnesio se aprecian valores menores de CAM en el promedio, desviación estándar así como en el valor mínimo y máximo (Tabla 4). No obstante estos resultados no hubo diferencia estadística significativa (p = 0.88)

Al evaluar la relajación neuromuscular se encontró diferencia estadísticamente significativa a favor del grupo experimental.

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E

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Se encontró diferencia estadísticamente significa-tiva en la valoración del dolor con EVA a favor del grupo experimental (Tabla 6).

A pesar de haber menor frecuencia de aparición de temblor en el grupo que recibió sulfato de magnesio, no se encontró diferencia estadística (Tabla 7) (p = 0.33).

El presente estudio tuvo como objetivo determinar si el uso intraoperatorio de sulfato de magnesio en anestesia general inhalatoria brinda ventajas en el mantenimiento anestésico y en el pe odo postopera-torio cuando se compara con placebo.

En la tabla 1 se muestra la distribución de los pacientes según edad y grupo de estudio. La edad de los pacientes en el grupo control resultó ser discreta- mente menor que en el grupo experimental, con 38.1% de pacientes del grupo control entre 20 y 29 años, y 40.5% de pacientes del grupo experimental entre 40 y 49 años. Sin embargo, esto no influyó en la composi-ción final de los grupos, pues no hubo diferencia entre los promedios (experimental de 36.93 vs. control 32.76, p > 0.05).

Si bien es cierto que los requerimientos anestéicos disminuyen con la edad, la elección del grupo etáreo entre 18 y 55 años como criterio de inclusión es válida, ya que en este rango de edad se encuentran pacientes adultos en condiciones de metabolizar los anéstésicos con diferencias mínimas entre ellos y donde los requerimientos anestésicos y comportamiento cardio-

23,24vascular no tienen mayores variaciones.

El sexo de los pacientes se aprecia en la tabla 2. Se observó una proporción significativamente mayor de

Discusión

rí

EVA: escala visual análoga

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Efectos del sulfato de magnesio en el mantenimiento y postoperatoro inmediato de anestesia general

mujeres en el grupo control (64.3%) y de varones en el grupo experimental (69.1%). Aunque esta diferencia fue un producto estricto del azar, el sexo no influye en la respuesta anestésica al sevofluorano o al sulfato de

25-28magnesio.

En la mayoría de trabajos relacionados a la administración de sulfato de magnesio no incluye la variable de la CAM. En nuestro estudio aunque la diferencia no fue significativa, se puede notar que los valores de la CAM en la mayoría de los pacientes del grupo de sulfato de magnesio están por debajo de la CAM 2%, y los grupos controles se acercan más a dicho valor, lo que nos permite proponer el uso de sulfato de magnesio para no emplear concentraciones altas de halogenado, lo que repercutiría en un desper-tar más rápido y menor gasto en el paciente.

La valoración neuromuscular mediante el TOF se muestra en la tabla 5. Con 2 y 3 estímulos, en el grupo experimental la duración del bloqueo fue significativa- mente mayor que en el grupo placebo (p < 0.01). Esto

25-28está ampliamente demostrado en varios estudios, donde el efecto sinergizante con relajantes muscula-res despolarizantes permite tener un tiempo más prolongado de relajación sin necesidad, en algunos casos, de dosis adicionales de fármaco, lo que también permite una recuperación más pronta de la función respiratoria para el momento de la extubación. Por otro lado, la combinación de sulfato y relajante permitiría un uso más racional de éste.

En relación al dolor los resultados de diferentes estudios no son concluyentes, le dan cierto valor al sulfato de magnesio para el dolor crónico oncológico y el no oncológico, pero en estudios relacionados al dolor postoperatorio son pocos los que informan un

14-16efecto analgésico. En el presente estudio la analgesia posoperatoria está en base principalmente a metamizol y el efecto residual que tendría el fentanilo, lo que en nuestra opinión sería insuficiente para tener un adecuado control del dolor postoperatorio inmediato para cirugías mayores. Por lo tanto, la adición de sulfato de magnesio y su efecto potencial analgésico permitiría obtener un discreto mejor control del dolor inmediato sobre todo en la primera hora,

luego de lo cual en ambos grupos el dolor ya es más intenso y requiere de la administración de otros medicamentos. Por otro lado, el efecto sedante del sulfato de magnesio residual podría tener también intervención en el mejor control de dolor en los primeros 30 minutos.

Finalmente, la presencia de temblor luego del procedimiento anestésico se muestra en la tabla 7. Aunque hubo una disminución de la frecuencia de temblor en el grupo experimental, 9.5% versus 16.7% en el grupo control, las diferencias no fueron significativas (p > 0.05). Diversos medicamentos se utilizan para calmar el temblor postoperatorio una vez ya instaurado. Entre los principales se encuentran los

8,9opioides, los cuales podrían traer depresión respiratoria y somnolencia prolongando el postopera- torio. Disminuir la incidencia de esta complicación, que no resultó muy alta, fue lo que se buscaba en este estudio. Esto se consiguió aunque no fue significativo. Probablemente el pobre efecto residual del sulfato de magnesio no fue suficiente para disminuir tal incidencia.

El uso de sulfato de magnesio ha demostrado que, administrado a una dosis única de 50 mg/kg, trae ventajas como la prolongación de la relajación y mejor control de dolor postoperatorio inmediato, por lo que su inclusión en el mantenimiento de las anestesias generales inhalatorias es válida trayendo consigo además de las ventajas ya mostradas accesibilidad por ser un fármaco no oneroso y disponible en cualquier centro hospitalario. Se requieren más estudios para demostrar efectos benéficos del sulfato de magnesio en la reducción del uso de sevoflurano y sobre el temblor postoperatorio.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflictos de interés en la publicación de este artículo.

Conclusiones

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