El paciente con diabetes hospitalizado - · PDF fileLa respuesta metabólica al estrés es un mecanismo de defensa natural que puede influiren la respuesta normal de la tolerancia

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AUTORES

Félix Miguel Puchulu: Docente Adscripto a Medicina Interna U.B.A. Sub-direc-tor de la Escuela de Graduados en Diabetes S.A.D. Médico de planta de la División Diabetes del Hospital de Clínicas José de San Martín.

Mercedes A. Traversa: Profesora Adjunta de Medicina Interna U.B.A. Directora de la Escuela de Graduados en Diabetes SAD 2005-2006. Médica de Planta de la División Diabetes del Hospital de Clínicas José de San Martín.

El paciente con diabeteshospitalizado

El paciente con diabetes hospitalizado

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Mercedes A. Traversa - Félix Miguel Puchulu

Separata División Delta - Vol.15 Nº10 �


Introducción

Mecanismos involucrados en el desarrollo de hiperglucemia

Alteraciones asociadas con la hiperglucemia aguda

Aumento del estado procoagulante

Inmunidad y diabetes

Hiperglucemia e inflamación

Endotelio y diabetes

Actitud frente a la hiperglucemia en la internación

Objetivos de control glucémico

Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la internación

Agentes orales

Insulinoterapia

Implementación del monitoreo glucémico para el paciente internado

Conclusiones

Bibliografía consultada

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Introducción

Esmuyfrecuentelapresenciadeindividuoscondiabetesmellitus(DM)enlainternación,elingresohospitalariopuedeestarrelacionadoconunacomplicacióndeladiabetes,omásco-múnmenteconotrapatologíaquesepresentaenunindividuoportadordeestepadecimiento.

LaprevalenciadepacientesadultosconDMhospitalizadosnoestáclaramentedefinida,seestimaentreel12,4yel25%,yelriesgoaumentaconlaedad,laduracióndelaenfermedadylapresenciadecomplicaciones.

EnunrelevamientodeundíaefectuadoenelHospitaldeClínicas“JosédeSanMartín”delaUniversidaddeBuenosAires,seencontróqueel16,6%delospacientesinternadospresentabaDM.

Laimportanciadereconocerlaenfermedadesquesumanejoadecuadopuedeinfluirenlaevoluciónfavorabledelapatologíaquedeterminólainternación,yaquelahiperglucemiapuededificultar la resolución de un proceso infeccioso, precipitar complicaciones cardiovascularescomoinfartoagudodemiocardio(IAM),trombosis,accidentescerebrovasculares(ACV),dificul-tarlacicatrizaciónadecuada,etc.

Larelaciónentrehiperglucemia(HG)yenfermedadagudaescomplejaydifícildedefinir.

Larespuestametabólicaalestrésesunmecanismodedefensanaturalquepuedeinfluirenlarespuestanormaldelatoleranciaalaglucosa.(Figura1)

ExisteunvínculoentrelaHGylapeorevolucióndelaenfermedadaguda,lapresenciadeunaempeoraalaotra.

Figura 1. Vínculo entre hiperglucemia y enfermedad aguda. Clement S, Diabetes. Care 2004.

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Respuesta metabólica al estrés

Mayor tiempo de internación, mala evolución, muerte

Hormonasypéptidosdestress

Alteracionesinmunes

Inadecuadarespuestaalainfección

GlucosaInsulina

AGLCetonasLactato

Injuriacelular/apoptosisInflamaciónDañotisular/trastornoscicatrizalesAcidosisInfarto/isquemia

EspeciesreactivasdeO2

Factoresdetranscripción

Mediadoressecundarios



Aungrupodepacientesen losqueseencontróhiperglucemiadurante la internaciónporIAM,selesrealizóunapruebadetoleranciaoralalaglucosa,previamentealalta,paradefinirlapresenciadeenfermedad.Seencontróqueel30%presentabaDM,unterciotoleranciaalteradaalaglucosa(TAG),yelterciorestanteglucemiasnormales.

SehapropuestosolicitardurantelainternaciónladeterminacióndehemoglobinaglicosiladaA1c(HbA1c),conelobjetivode identificaraaquellospacientesquepresentabanpreviamentediabetes,asumiendoque laHbA1c reflejaelgradodecontrolmetabólicode losúltimos2-3meses,períodoenelcualenlamayoríadeloscasos,losenfermosnopresentabanlapatologíadeterminantedelahospitalización.

GreciycolaboradoresencontraronquelaHbA1csuperiora6%era100%específicay57%sensibleparaidentificarDMenlosindividuosalosqueselesencontrabadurantelainternaciónunaglucemiasuperiora126mg/dlsinhistoriapreviadeenfermedad.

Enmodelosexperimentales laHGmayorde250mg/dlhademostradoefectosdeletéreossobrelahemodinamia,ylossistemasinmuneyvascular.

LapresenciadeHGsehaasociadoconevolucióndesfavorable,determinandomayortiempodeinternación,discapacidadcrónica,infartosdemayortamaño,evolucióntórpidadelaenfer-medad,mayoresgastosparaelsistemadesalud,encomparaciónconpacientesconpatolo-gíassemejantes,peroconglucemiasinferiores.

Mecanismos involucrados en el desarrollo de la hiperglucemia

Laglucemiacorrespondealresultadofinalentreelaporteexógeno,laproducciónen-dógenadeglucosaylautilizaciónperiféricadelamisma(Figura2).

Figura 2. Mecanismos involucrados en la homeostasis glucémica.

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Aporteexógeno(alimentación)

Consumoperfiférico

Aporteendógeno(gluconeogénesis,glucogenólisis) Insulina

GlucagonCatecolaminasCortisolHormonadecrecimiento

GLUCEMIA


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Enunindividuosanoseponenenjuegodiversosmecanismosquedeterminanquelaresul-tantedeesteprocesoseaunaglucemiaquenogenerarádañoagudonicrónico.

EnlaDMtipo1(DM1)seproduceunaalteracióninmunomediadaquedeterminarádéficitdeinsulina,hormonafundamentalparaelmantenimientodelaglucemiaenvaloresnormales.Laausenciadeestahormonaimpedirá lautilizacióndelaglucosaen lostejidosinsulinodepen-dientes,demaneraquelaHGseráprincipalmentesecundariaaunmenorconsumoperiféricodelamisma.

EnlaDMtipo2(DM2)lahiperglucemiaessecundariaaunmecanismodoble:

•La insulinorresistenciaresponsabledelamenorutilizaciónperiféricadeglucosaydelau-mentodesuproducciónprincipalmentehepática.

•Lainsulinodeficiencia relativa,quedeterminamenorconsumoperiférico.

En este balance también juegan un papel importante otras hormonas que se consideranfundamentalesparamantenerlahomeostasisglucémica.

Ensituacionesdeestrésmetabólicoestashormonasjueganunpapelmásimportante(Figura3),unclaroejemplode la influenciade lashormonasdecontrarregulación loconstituyen lascomplicacionesagudasdelaDM.

Figura 3. Equilibrio hormonal en la regulación glucémica

Lascatecolaminas,elcortisol,lahormonadecrecimientoyelglucagon,quecumplendife-rentesrolesenestebalancetiendenaelevarlaglucemia,(Tabla1)evidenciableenlasituacióndehipoglucemia.

Insulina Mayorutilizacióndeglucosa

GLUCEMIA

Glucagon CatecolaminasCortisolHormonadelcrecimiento

MenorutilizaciónperiféricadeglucosaMayorproducciónendógenadeglucosa



Tabla 1. Efectos metabólicos de la insulina y de las hormonas de contrarregulación. Kreisberg R. Diabetes Mellitus, Theory and practice. Fourth Edition 1990; 35:591-603.

El estrés metabólico con la liberación de estas hormonas, inducirá insulinorresistencia, yporlosfenómenosdeglucotoxicidadylipotoxicidadpodrándeterminarunainsulinodeficienciarelativa, incapazdemantener lahomeostasisglucémica.El resultadoserámayorproteólisis,lipólisis,glucogenólisisyneoglucogénesis.

Independientementedecuálsea lacausa,ode laprobabilidaddenormalizaciónfutura, lahiperglucemiapodráinfluirenlaevolucióndelapatologíaquedeterminólainternación.

LaHG requerirá tratamiento,quenoserádiferenteen lasdistintassituaciones, yunavezresueltoelcuadroagudoserecategorizaráalpacienteatravésdelapruebadetoleranciaoralalaglucosa.

Alteraciones asociadas con la hiperglucemia aguda

Hageneradopreocupaciónlaobservacióndelpeorpronósticoenlospacienteshiperglucé-micos,independientementedelapatologíaquedeterminarasuinternaciónenunidadescoro-narias,enterapiaintensivayenposoperatoriosdecirugíageneral.

Comosehamencionado,estasobservacionesnoselimitanapacientescondiabetes,loquegeneralasospechadequelaglucemianoessimplementeunmarcadordeunaenfermedadaguda,sinoquetambiénpodríaserresponsabledealteracionesenelfuncionamientonormaldelosmecanismosdedefensadelorganismoanteunaagresión.

Porelloesquealclásicoconceptodequeunapatologíaagudadeterminaaumentode laglucemia,selesumaquelahiperglucemiaempeoralosmecanismosdedefensanormalesdelindividuo,conevolucióndesfavorabledelaenfermedad,loquefavoreceráelaumentodelaglu-cemia,generándoseuncircuitoqueseretroalimentayquedebeserfrenado(Figura4).

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Hígado Músculo Tej.adiposo

Gluconeogé-nesis

CetogénesisConsumode

glucosaProteólisis Lipólisis

Insulina

Glucagon ?

Catecolaminas

Cortisol

Hormonadecrecimiento ?


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Figura 4. Hiperglucemia – enfermedad aguda. Clement S. y col. Diabetes. Care 2004;27:553-91.

Lasalteracionesquedescribiremosserelacionanconmayorprobabilidaddetrombosis,dis-funciónendotelial,aumentodelosfactoresinflamatoriosydisminucióndelarespuestainmu-ne.

Aumento del estado procoagulante

LaDMpredisponealosfenómenostrombóticosporlaasociacióndediferentesfactores,quenosólosevinculanconlahiperglucemia.

Tabla2.Mecanismosprocoagulantes.

•Disminucióndelaactividadfibrinolítica

•AumentodelPAI-1

•Aumentodelaactividadplaquetaria

•Aumentodelfibrinógeno

•AumentodelfactordevonWillebrand

LafibrinolisissepuedeencontraralteradaporelaumentodelPAI-1(inhibidordelactivadordelplasminógeno-1).

Enelprocesodefibrinolisises importante laaccióndelactivadordelplasminógenotisular

Aumentodelashormonasdelestrés Catecolaminas CortisolTerapiaconcorticoidesAlimentaciónenteralcontinuaNutriciónparenteralInactividad

FuncióninmuneCicatrizacióndelasheridasStressoxidativoDisfunciónendotelialFactoresinflamatoriosEstadoprocoagulanteNivelesmitógenosIntercambiodefluidosFlujodeelectrolitosExacerbaciónpotencialdelaisquemiamiocárdicaycerebral

Hiperglucemia

Enfermedad aguda



(tPA)quefavorecelatransformacióndelplasminógeno(P)enplasmina(p),ylaplasminaesderelevanciaparaquelafibrinaestablesetransformeendímerodyproductosdedegradacióndelfibrinógeno(pdf).ElPAI-1esuninhibidorendógenodelafibrinolisis,interfiereenlaaccióndelactivadordelplasminógenotisular,deformatalqueelplasminógenonosetransformaráenplasminaporloquelafibrinapermanecerásindegradarse.

SehademostradoaumentodelPAI-1 tantoenpacientesconDMcomoenpresenciadehiperglucemia.(Figura5)

Figura 5. Fibrinolisis. López Rodríguez A. Alteraciones de la coagulación en la sepsis. Medicina Intensiva 2005, 29(3): 166-177.

Ref. F: fibrinógeno, T: trombina, mf: monómerosdefibrina, pf: polímerodefibrina,P: plasminógeno,p: plasmina,TPA: activadordelplasminógenotisular, PAI: inhibidordelactivadordelplasminógeno,SK: estreptokinasa, UK: activadordelplasminógenourinario, BK: bradikinina.

Ladisminuciónde la fibrinolisis constituyeun riesgodeaterotrombosis.Enunestudio seintentóevaluarlainfluenciadelahiperglucemiaydelahiperinsulinemiaenlacoagulación,porloqueserealizóen8ratasunclamphiperglucémico-euinsulinémico,en7unclamphiperinsuli-némico-euglucémicoyen15infusióndesoluciónsalina.

Seencontródisminuciónde la actividad fibrinolíticadelplasmaenambosclamps,mayoractividaddelPAI-1ydisminucióndelaactividaddeltPA,comparadosconloscontroles.

EstosdatossugierenqueenvivolahiperglucemiaylahiperinsulinemiaagudasdisminuyenlaactividadfibrinolíticadelplasmaatravésdelaumentodelPAI-1ydeladisminucióndelaac-tividaddeltPA.


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Alteración de la actividad plaquetaria

Lahiperglucemiasehaasociadoconaumentode laactividadyde laadhesividadde lasplaquetas.

Enunestudiorandomizadoadobleciego,aungrupode12pacientesselosmantuvoduran-te4hconhiperglucemiaaguda(250mg/dl)oconeuglucemia(100mg/dl).

Elshearstress(tensióndecizallamientoenespañol),inductordelaactivaciónplaquetaria,laexpresióndeP-selectinaylaproteínademembranaintegrallisosomal(LIMP)enlasplaquetasen laevaluacióndeltiempodesangrado, laexcreciónde11-dehidro-tromboxanoB2urinario(TxB2),laconcentraciónylaactividaddelfactordevonWillebrand,semidieronantesydespuésdelahiperglucemiaoeuglucemia.

Enlospacientessometidosalclamphiperglucémicoseencontróaumentodelshearstressactivadorde laactivaciónplaquetaria,aumentode laP-selectinayde laLIMPen tiempodesangrado,aumentode laexcreciónurinariadeTxB2yaumentode laconcentraciónyde laactividaddelfactordevonWillebrand,mientrasquenosehallóestaalteraciónenlospacientesnormoglucémicos.

Esteestudiodemuestraque lahiperglucemiaagudayporunperíodocortodeterminaau-mentoenlaactividadplaquetaria

EstudiosenpacientesconDM2handemostradohiperactividadplaquetariacomprobableporelaumentodelabiosíntesisdetromboxano.Eldescensodelaglucemiadeterminadismi-nucióndesusíntesis.

Asímismo,lahiperglucemiainduceaumentodelosnivelesdeinterleukina6(IL-6), losqueestánvinculadoconelaumentodelasconcentracionesdefibrinógenoplasmático.

Inmunidad y diabetes

Lasalteracionesmásimportantesrelacionadasconladefensaantelasinfecciones,sevincu-lanconlacapacidadderespuestadelospolimorfonucleares(PMN).(Tabla3)

Tabla 3 Alteraciones en la inmunidad.

Alteracionesdelospolimorfonucleares

Fagocitosis

Quimiotaxis

Actividadbactericida

Disminucióndelafijacióndelcomplemento


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Losprimeros trabajosdemostraron la influencia inhibitoriade factoresextracelulares talescomohiperglucemia,acidosis,hiperosmolaridadodéficitdeinsulina,sobreelnormalmecanis-moderespuestadelosPMN.

EldéficitdeinsulinaperturbalafuncióndelosPMNalalterarelmetabolismoenergéticodelaglucosaatravésdelavíaanaeróbicadeEmbden-Meyerhof.Lainsulinajuegaunrolimportantealregularlasenzimasfosfofructoquinasaypiruvatoquinasa,quecontrolanlasreaccionesirre-versiblesdeestavía.

LafaltadeestahormonadeterminadisminucióndelaproducciónenergéticabajolaformadeATP,energíanecesariaparalacontraccióndelaactina,delamiosina,ydeotrasproteínascontráctiles,quepermitenlanormalquimiotaxisyfagocitosis(Figura6).

Figura 6. Efectos de la diabetes sobre los polimorfonucleares. P. Cech.

EFFETS DU DIABETE SUCRE SUR PMN

Effetextracellulaire

Osmolarité

Glucose

ph

Insuline(inductionenzymatique)

CHIMIOTACTISMEPHAGOCYTOSEBACTERICIDIE

HexoKinase

VOIEANAEROBIQUEE.M.(2ATP)

Phosphofructo-Kinase

PyruvateKinase

Effetintracellulaire

GlycogéneGlucose-6-P

deshydrogenase

Glucose-6-P

Fructose-6-P

1,6DiP-fructose(?)

Phosphoénolpyruvate

Pyruvate

Lactate

MPO+CI

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H2O2

Créatine-P+ADP ATP(production?)+creatineCPK(??)

Membranecellulaire

-CHIMIOTACTISME-PHAGOCYTOSE

VOIEAEROBIQUE(shuntdepentoses)

?? ??

NADP+(?) NADPH(?)

??

(?)(?)

2O2

Protéinescationique

BACTERICIDIENou (?)

O2_

OH_

O2


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Defectos de la quimiotaxis

Hace40años,Perillieycolaboradoresdemostraronladiferenciaenlarespuestaexudativalocalalainflamaciónen16pacientesconDM(10biencontroladosy6encetoacidosis),compa-radoscon14nodiabéticos(10normalesy4conuremiayacidosis).

Los resultados mostraronque la respuesta rápida (1-3 h) de los neutrófilos eradeficienteenlosDMconacidosis,comparadosconlosnormalesy losDMbiencontrolados;elmismodefectosecomprobóenlos4pacientesurémicos,sugiriendoquelaacidosisjuegaunpapelimportanteenlarespuestaexudativalocalalainflamación.

Laconclusióninicialfuequelaacidosisdeterminaunaalteraciónenlosmecanismosdede-fensaantelaagresiónbacteriana.

PosteriormentesedemostróquelaquimiotaxisseencontrabaalteradaenenfermosconDMmalcontrolados,sinpresenciadeacidosis,aunquelaalteracióndelpHlaempeoraba.

Ladisminucióndelaquimiotaxissehademostradotambiénenratascondiabetesinducidaconaloxanovs.ratasnormales,yseobservósumejoríaconeltratamientoinsulínicooalincubarlascélulasconelsueroderatascontrol.Indicaquelaalteraciónnosevinculabaaunagenética,sinoqueserelacionabaaldismetabolismo.

Alteraciones de la fagocitosis

Entre los primeros trabajos en los que se investigó esta alteración están los de Bybee yRogers,quienesestudiaron la función fagocitariade losPMNen21personasconDMbiencontrolados,7concetoacidosisy12controlessanos.Laactividadfagocíticadelosdiabéticoscompensadosydeloscontrolesnodiferíansignificativamente,peroestabadisminuidaenlospacientesconcetoacidosis,mejorandoalcorregirlaalteraciónmetabólica.

Estudiosposterioresdemostraronqueestaalteraciónsehacíaevidentecuandolaglucemiasuperabalos250mg/dl.CuandoalosPMNdecontrolesnormalesselesagregabaelsuerodelopacientesconDMmalcontrolados,disminuíalafunciónfagocítica;porelcontrarioelsuerodelossujetosnormalesmejorabalafagocitosisdelosleucocitosdeestospacientes.

La importanciadeestosdatosserelacionaconelvalorenquecomienzanaalterarse losmecanismosdedefensainmunológicos,ylarapidezdereversiónantelacorreccióndelmedio,loqueensujetosrealescorresponderáalusodelainsulinaparanormalizarlaglucemia.

Disminución de la actividad bactericida intracelular

Estasalteracionesnodependendeltipodetratamientodelpaciente,sinodelgradodecon-trolmetabólico.

Se ha descripto disminución de la actividad bactericida intracelular contra el EstafilococoaureusylaEscherichiacoli.EstasituaciónsevincularíaalanecesidaddelPMNdeenergíaparalalisisintracelular.

Estudios invitroproponenqueelumbraldeglucemiaapartirdelcualsealtera la funcióninmuneseencuentraalrededorde180mg/dl.


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Disminución de la fijación del complemento

Sehaevaluado la influenciade lahiperglucemia transitoriaenpacientesconnutriciónpa-renteraltotal.Seconsideróquelosefectosdeperíodoscortosdehiperglucemiapodríaninfluiralterandolafuncióninmune.

UnodelosaspectosquesepodríaalterareslacapacidaddelaIgGdefijarelcomplemento.Seincubaronalícuotasdeantialbúminahumanahasta96henunmedioconglucosaentre0y240mg/dl.Atodaslasmuestrasselesanalizóelgradodeglicaciónylacapacidaddefijacióndecomplemento.Seencontrósignificativoaumentodelaglicaciónluegode16hdeincubación.Lafijacióndelcomplementoseencontródisminuidaluegode48hdeincubacióncuando4delos84residuosdelisinaseglicaron.

Conestetrabajosedemostróunasignificativareduccióndelafijacióndecomplementoporlasinmunoglobulinascuandoseencuentraelevadalaglucosa,yéstopodríatenerunrolimpor-tanteenlarespuestaclínicadepacientesconhiperglucemia.

Hiperglucemia e inflamación

Sehavistoaumentodelosmarcadoresinflamatoriosenpacientescondiabetes.Lapreguntaessiestasituaciónserelacionaconladiabetesoconlahiperglucemia,ydeserlahipergluce-mia,¿apartirdequévalorsedesencadenaelprocesoinflamatorio?

Untrabajoenhumanosatravésdelaelevaciónsostenidadelaglucemiaenvaloresde270mg/dldurante5hsseasocióaunaumentode losnivelesde IL-6, IL-18y factordenecrosistumoralalfa(TNF-a).En20controlesnormalesy15conintoleranciaalaglucosaselesman-tuvoatravésdeunclamphiperglucémicolaglucemiaenvaloresde270mg/dldurante5hs.Seencontróapartirdelasegundahoraaumentodelosmarcadoresinflamatorios,siendomáselevados,yconundescensomáslentoenelgrupodelosintolerantesalaglucosa.Cuandoselesinfundióunpoderosoantioxidante,elglutation,seobservóquelosnivelesdelascitoquinasnosemodificabanenformasignificativaconrespectoalbasal.Esteestudiosugierequelahi-perglucemiaagudaaumentalosnivelesdecitoquinascirculantes,porunmecanismooxidativo,yqueestasituaciónesmáspronunciadaenlospacientesconintoleranciaalaglucosa.Existiríaunarelacióncausalentrelahiperglucemiaylaactividadinflamatoria.

Tabla 4. Marcadores inflamatorios vinculados a la hiperglucemia.

NF-kBTNF-aIL-6IL-18


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ElTNF-atendríaresponsabilidadsobrelaproduccióndeIL-6puestoquealbloquearlaactivi-dadTNF-aconanticuerposmonoclonales,sefrenóelefectodelahiperglucemiacomoestímulodeproduccióndeIL-6.

Elaumentodelosfactoresinflamatoriosseharelacionadoconalteracionesvasculares,enhumanossehanencontradovaloresmáselevadosdeTNF-aenpacientesconinfartoagudodemiocardioysusnivelescorrelacionaronconmayorinsuficienciacardíaca.

EnelIAMsehavistorelaciónentrelosnivelesdeTNF-aylaseveridaddelalesión,interpre-tándosequeestemarcador inflamatoriopodríaestarvinculadocon laseveridadde la lesión.Cuandoaungrupodeconejosseles ligó laarteriadescendenteanteriortratándolosprevia-menteconunbufferoconanticuerposmonoclonales,elgrupotratadoconanticuerposmo-noclonalescontraTNF-apresentómenoresnivelesdecélulasendotelialescirculantesymenoráreadeinfarto.

OtromarcadorinflamatoriovinculadoconlahiperglucemiaeselfactornuclearkappaB(NF-kB).

Sehademostradoinvitrolarelaciónentreestemarcadorproinflamatorioylahiperglucemia,perotambiénselohademostradoinvivoapartirdevaloresdeglucemiasuperioresa180mg/dlporunperíodosuperioradoshoras.Setomaron23voluntariossanosyselosdividióentresgrupos,elcontrol(sinclamp),otroconclampeuglucémicoyeltercergrupoconclamphiper-glucémico.Seaislaroncélulasmononuclearesdesangreperiféricadelostresgruposantesdelclampyalasdoshoras.Lossujetossometidosalclampeuglucémicoosinelclampnomostra-rondiferencias,elgrupodelclamphiperglucémicodemostrómayoractividaddeNF-kB.

SehaevaluadolaactividaddeNF-kBenmonocitosdediabéticostipo1conHbA1c>10%comparadoconaquellosconHbA1centre6y8%.SeencontrómayoractividaddefijacióndeNF-kBenaquelloscondescompensacióndeladiabetes.ElaumentodeNF-kBsecorrelacionóconaumentodelosmarcadoresplasmáticosdeperoxidacióndeloslípidos.Cuandoselostratóconunantioxidante,600mgdeácidotióctico,sevioquedisminuíalaactividaddefijacióndeNF-kB.

LahiperglucemiadeterminaríaaumentodelaactividaddelfactordetranscripciónNF-kB,loquesedebería,almenosparcialmenteporestrésoxidativo,sugeridoporlareducciónqueseobtuvoconelusodeunantioxidante.

Endotelio y diabetes

Lainadecuadarespuestadelendotelioesresponsabledelasalteracionesquepuedendarlugaralascomplicacionescardiovascularesportrastornosenlavasodilatación,aumentodelaadhesividadcelularymayortrombosisintravascular.

Enlaprácticaclínicaunaformasencilladeevaluarlafunciónendotelialesladeterminacióndelamicroalbuminuria,laqueessignodeaumentodelapermeabilidadcelular.Unavezencontra-doelaumentodelamicroalbuminuria,serecomiendaevaluarelcompromisodelfondodeojo,ydescartarlaposibilidaddeisquemiamiocárdica.



Enunestudioseevaluólainfluenciadelahiperglucemiasobrelavasodilataciónmediadaporelóxidonítrico.Seelevólaglucemiaen12voluntariossanosavaloresde270mg/dldurante6hs.Alos30minutosdehiperglucemiaseencontraronaumentodelatensiónarterialsistólicaydiastólica,aumentodelascatecolaminasydelafrecuenciacardíaca,alos60y90minutosseencontródisminucióndelflujosanguíneoenlaspiernas.Tambiénseencontróaumentodelaagregaciónplaquetaria.LainfusióndeL-argininaenlosúltimos30minutosdelclamphiperglu-cémicorevirtieroncompletamentelosefectoshemodinámicosyhemorreológicosdeterminadosporlahiperglucemia.Sugierequelahiperglucemiareducelosnivelesdeóxidonítricoalcom-pararlasimilituddeloscambiosobtenidosenungrupode8individuosenlosqueseinfundióNG-monometil-L-argininaparainhibirlasíntesisdeoxidonítricoendógena.

Seevaluóenotrogrupodepacientesqueincluíaungrupocontrol(n=17),otroconintoleranciaalaglucosa(n=24)yeltercerocondiabetestipo2(n=17),lavasodilataciónmedidaatravésdeultrasonido.Seencontróquedisminuíalavasodilataciónenlamedidaqueaumentabalagluce-miaenlostresgruposencontrándololuegodelapruebadetoleranciaoralalaglucosaentrevaloresde100y300mg/dl.Seatribuyóelresultadoaunamenorproduccióndeóxidonítrico.

Actitud frente a la hiperglucemia en la internación

Eneltiempodepresentacióndeunaenfermedadagudaladistinciónentrediabetesdescom-pensadaehiperglucemiaporestrésnoesclara.

Lahiperglucemiaesunhallazgofrecuenteenlainternaciónypuedeocurrirenpacientes:

•ConhistoriaconocidadeDM

•ConDMnodiagnosticadapreviamente,o

•Enelmarcodelainternaciónyrevertirluegodelalta.

LaDMeslacuartacausamásfrecuentedecomorbilidadquecomplicalosegresoshospita-larios,generaunincrementodelasinternacionesde2a4vecesyprolongalasmismasentre1y3días,segúneldiagnósticodeingreso.Asímismosehareportadoqueaumentaelriesgodepatologíasquerequiereninternaciónincluyendocoronariopatía,enfermedadcerebrovascularyvascularperiférica,nefropatía,infecciónyamputacionesdemiembrosinferiores.

Sehadesestimadoelconceptodeque lahiperglucemiaesunsimplemarcadorde laen-fermedadsubyacente.Elconocimientoactualevidenciaqueelcontrolglucémicoinadecuadoasociadoaunestadoderelativodéficitdeinsulina,debeserconsideradounfactorderiesgoindependienteparalainjuria,laevoluciónyelpronósticodemúltiplesenfermedadesdepacien-teshospitalizados.

Comosereseñó,lahiperglucemiaesunfactorindependientedemorbimortalidadenelpa-cienteinternado,enáreascriticasyenáreasnocríticas.

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Históricamente,elmanejodelaDMenelhospitalfueconsideradosecundario,comparadoconeltratamientodelaenfermedadquedeterminabalainternación.

Enlosúltimosañosmúltiplesestudiosintervencionistassugierenqueelcontrolagresivodelaglucemia,tantoendiabetestipo1(DM1)comoendiabetestipo2(DM2),reducelamorbimor-talidaddeenfermosconsepsis,accidentecerebrovascular(ACV),infartoagudodemiocardio(IAM)ycirugías,internadosenunidadesdecuidadosintensivos(UCI)clínicasoquirúrgicas,asícomoenáreasnocríticas.

Objetivos de control glucémico

LosobjetivosgeneralesdeltratamientodelpacienteconDMinternadoson:

•Lograrquelamorbimortalidadnoseamayoraladelnodiabético.

•PrevenirlascomplicacionesagudasdelaDM,losdisturbioselectrolíticosyelincre- mentodelcatabolismo.

•Evitarlahipoglucemia.

Esclaroquelamorbimortalidadseincrementaconlahiperglucemia.

Sehareferidoqueenunidadesgeneralesyquirúrgicasglucemiasdeayuno>126mg/dlyalazar>200mg/dl,seasociaronconunincrementode18vecesenlamortalidadintrahospita-laria,mayortiempodeinternación(9díasenDMcomparadocon4,5díasenloscontroles)ymayorriesgodeinfección.

Enunidadesdecuidados intensivos, lamortalidadcorrelacionó conel incrementode losnivelesdeglucosaporencimade80mg/dl,enformadirectayproporcional.

Aunqueaúnnosehandefinidoclaramentelospuntosdecorteóptimosdelaglucemiaparalasdistintaspatologíasclínicasyquirúrgicasquemotivanlainternación,sehanpropuestoobje-tivosgeneralesparaelcontrolglucémicodelpacienteinternado.

Enenerode2004,elColegioAmericanodeEndocrinologíay laAsociaciónAmericanadeEndocrinólogosClínicos,conlaparticipaciónderepresentantesdedistintasasociacionesmé-dicas,realizaronunconsensosobreelmanejoglucémicodelospacienteshospitalizados.

Losobjetivosdelcontrolglucémicopropuestosfuerondeterminadosparapacientesinterna-dosenáreascríticasynocríticas:

Pacientes en áreas no críticas

Glucemiapreprandial<110mg/dl

Glucemiaposprandialomáxima<180mg/dl

Pacientes en área de cuidados intensivos quirúrgicos

Glucemiasentre80-110mg/dl

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LaAmericanDiabetesAssociation(ADA)en2007sugiere:

Pacientes con patología no crítica

Glucemiapreprandial90a130mg/dl

Glucemiaposprandial<180mg/dl

Pacientes con patología crítica

Glucemiasentre110y180mg/dl

Lasnormasde laADAmencionanademásque la insulinaes ladrogadeelecciónparaelmanejodeestosenfermos,y lavíaendovenosa lamejoropciónparaaquellosconpatologíacrítica.

Objetivos glucémicos en pacientes críticos

Enfermedad cardiovascular (ECV)

LospacientesqueingresanalaunidaddecuidadosintensivosporsíndromecoronarioagudoconHGpresentanpeorevoluciónymayormortalidadqueaquellosconvaloresglucémicosmásbajos.

Elmayortamañodelinfartoasícomolamayorincidenciadeinsuficienciacardíacaenpacien-teshiperglucémicosseríanalgunasdelasrazonesqueexplicanestasituación.

LaHGhalladaenpacientesquenorefierenantecedentesdediabetessepuederelacionarconeldesconocimientodelapresenciapreviadeestaenfermedad(aproximadamenteel40%de laspersonasconDM2),conunaalteracióndelmetabolismode loshidratosdecarbono,comotoleranciaalteradaa laglucosaoglucemiaenayunasalteradaqueconlaenfermedadagudagatilla laDM,oconquelaagresiónmiocárdicatienela jerarquíasuficientecomoparaqueunorganismosinalteraciónpreviaenelmetabolismodeloshidratosdecarbono,nopuedamantenerelbalanceentre lashormonasdecontrarregulacióny losmecanismosregulatoriosnormales.

LaHGpuedeserunmarcadordeinsulinorresistencia,laquetraeaparejadoincrementodela lipólisis yaumentode losácidosgrasos librescirculantes.Sevinculaconalteraciónenelpreacondicionamiento isquémico,aumentodel tamañode los infartosydisminucióndelflujosanguíneoporcolaterales.

Lanormalevolucióndeuncorazón isquémicoenpresenciadeHGsepuedeveralteradapor:

•aumentodelascatecolaminas.

•alteracionesenlaadhesividadyactividaddelasplaquetas.

•alteracionesenladespolarizacióndelacélulapormodificacioneseneltransportedelpo-tasio.


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•alteracionesenlavasodilataciónpormenorproduccióndeóxidonítrico(ON).

•aumentodelosvaloressistólicosydiastólicosdetensiónarterialporaumentodelaendo-telina.

Sedemostrómayorformacióndenitrotirosina,inadecuadoaumentodelóxidonítrico(ON)ymayorapoptosisencorazonesperfundidosconglucemiaselevadas.

Enestudiosexperimentales,alevaluarlarespuestadecorazonesaisladosderatassometi-dosaconcentracionesdeglucosade188mg/dlode600mg/dldurante2horas,seobservómayorapoptosisdelcardiomiocito.

LadisminucióndelflujocoronarioenlaarteriadescendenteanteriorenperrosconHGagudaseasocióconmenorproduccióndeóxidonítrico,yaquealperfundirlosconL-arginina,ladis-minucióndelflujocoronariofuemenossignificativa.

Sehacomprobadoquevaloresdeglucemiasuperioresa270mg/dldurantedoshoras,en20 sujetos sanos sometidos al clamp hiperglucémico, determinaron aumento de los valoressistólicosydiastólicosdetensiónarterial,aumentodelafrecuenciacardíaca,delosnivelesdecatecolaminasyprolongacióndelQTc.Lasalteracionescomenzaronamanifestarsea los60minutosdelahiperglucemiaysemantuvierondurantelos120minutos.

Enunasegundaoportunidadserepitióelclamp,ysebloqueólasecrecióndeinsulinaen-dógenaconocteotride(análogodesomatostatina),perosuinfluenciasobrelosresultadosfuemenor,interpretándosequelahiperglucemiaensíeralaprincipalcausadeestaalteración.

Laevaluacióndelarespuestadelatensiónarterialylaviscosidaddelasangreen29pacien-tesconDM2demostróquecuandolaglucemia(luegodeunapruebadetoleranciaoralalaglucosa)seelevabade100a400mg/dlaumentabalaviscosidaddelasangreun25%(p=0,02),disminuíael flujosanguíneo (20%),y la tensiónarterialseelevabaun25%,para intentarunacompensaciónfisiológica.

Tabla 5- Impacto de la hiperglucemia en la patología cardíaca isquémica.

Alteracióndelpreacondicionamientoisquémico

Mayortamañodelinfarto

Disminucióndelflujosanguíneocolateral

Apoptosisdelcardiomiocito

AumentodelaTAsistólicaydiastólica

Aumentodelosnivelesdecatecolaminas

Alteracionesplaquetarias

Cambioselectrofisiológicos



Noexisteconsensoquedefinaelniveldelaglucemiaideal,sinembargoesclaroelimpactodelcontrolmetabólicoestrictosobrelamayorsobrevidadelospacientesconDMeIAM.

Sehacomprobadoqueglucemias>110mg/dl,conosindiagnósticodeDMprevio, incre-mentaronlamortalidadylainsuficienciacardíacacongestiva(ICC)intrahospitalariaenpacien-tesconIAM.

DelmismomodosehareferidounaestrechacorrelaciónentrelaHGpresenteenlaadmisiónylamortalidadpos–IAM.

ElestudioDiabetesInsulin–GlucoseInfusioninAcuteMyocardialInfarction(DIGAMI)distri-buyóenformaaleatoriaa620pacienteshospitalizadospor infartoagudodemiocardio,pararecibiruntratamientointensivoountratamientoconvencionaldelcontroldelaglucemia.Estostratamientossellevaronacabodurantelafasehospitalariayhasta3mesesdespuésdelalta.Eltratamientointensivoconsistióeninfusionesdeinsulinaduranteunperíodomínimode24horasparareducirlosvaloresdeglucemiapordebajode190mg/dl,seguidodemúltiplesinyeccionesdiariasparaalcanzarvaloresdeglucemiade173mg/dl.Encambio,elgrupotratadoenformaconvencionalteníavalorespromediode211mg/dl(P<0,001).

Elgrupoquerecibiótratamientointensivotuvoalcabodeunañounamortalidad29%inferiorqueelgrupoquerecibiótratamientoconvencional(p=0,03).

Otrostrabajosnomostrarondiferenciasimportantesrespectodelamortalidad,peroseob-servóunareduccióndelascomplicaciones,deltiempodeventilaciónmecánicayunaltahos-pitalariamásprecozenaquellosquerecibierontratamientointensivo.

Perioperatorio

Enelperioperatoriolosnivelesdeglucemiasedebenmantenerenvaloreslomáscercanosposiblealaeuglucemiaconelobjetivodeevitarhiperglucemiaehipoglucemiaprequirúrgicayposquirúrgica,ydeprevenirlacetoacidosis,elestadohiperosmolar,losdisturbioselectrolíticosyelincrementodelcatabolismo.

Elmalcontrolmetabólicoseasociaconriesgoincrementadodemortalidad,infeccionespo-soperatorias,ingresoaUCIymayortiempodeinternaciónrespectodelospacientesnodia-béticos.

Lahiperglucemia,enelprimeroysegundodíadelposoperatoriodeunacirugíacardíaca,fueelpredictoraisladomásimportantedecomplicacionesinfecciosasseveras.

ElpuntodecorteparalaglucemiaqueestablecióelconsensodelColegioAmericanodeEndocrinologíasebasóenlosresultadosdedistintosestudiosquedemostraronqueenuni-dadesdecuidadosintensivoscardiotorácicos,lamayorreduccióndelamortalidadseobtuvoconglucemias<150mg/dl.


�0

Accidente cerebrovascular

Sehadescriptoque:

•20al40%delospacientesinternadosporACVpresentanglucemiasmayoresa110mg/dl.

•laDMduplicaelriesgodeuneventocerebral.

•lahiperglucemiaesunpredictorindependientedemalpronósticoenpacientesconlesio-neshemorrágicassupratentoriales,infratentorialesysubaracnoideasyunfactordemalarespuestaalaaccióndetrombolíticos.

Estudiosderevisióndemuestranqueelriesgodemuertedentrodelos30días luegodeleventosetriplicayelaumentodelriesgoderecuperaciónconsecuelaes1,4vecesmayorenpacienteshiperglucémicos,conosindiabetes.

Sehaplanteado,conbajoniveldeevidencia,quelosobjetivosdecontrolenpacientesconACVparalaglucemiapreprandialsepuedenestablecersegúneláreadeinternación:

Sepsis

Lahiperglucemiaalteratodosmecanismosimplicadosenlarespuestainmunequedetermi-nanelpronósticodelhuéspedduranteuneventoinfeccioso.

SehanidentificadoinactivacióndeinmunoglobulinaG,alteracióndelaunióndelcomplemen-to,activacióndelacolagenasaeinhibicióndefuncionesdelneutrófiloqueincluyeretrasodelaquimiotaxis,fagocitosisalteradaylimitacióndelacapacidadbactericida.

Nivelesglucémicosigualesomayoresa110mg/dl,almomentodeingresoacuidadosinten-sivos,incrementanlamorbimortalidaddelospacientesconsepsis(diabéticosynodiabéticos).

Lareduccióndelascomplicacionesinfecciosasresponderíaaladisminucióndelaglucosila-ciónnoenzimáticadeproteínascríticasparaunaadecuadafuncióndelsistemainmune.

Aunque las recomendaciones sobre el control metabólico en las diferentes patologías del paciente internado no se han establecido fehacientemente, la mayoría de las sociedades cien-tíficas aconsejan mantener valores glucémicos cercanos a la normalidad, evitando la hipoglu-cemia (figura 1).

•Áreanocrítica--------------------------110a180mg/dl

•UCI--------------------------110mg/dl


Separata División Delta - Vol.15 Nº10 �1

Figura 7. El control de glucemia 80-110mg/dl mejora la evolución de los pacientes internados. Van den Berghe G N Engl J Med 2001;345:1359-1367.

HD: hemodiálisis

Tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la internación

Múltiples factores afectan las estrategias terapéuticas en el paciente hospitalizado:

•Lainsulinorresistenciaylacapacidadsecretoradelainsulinaestánmodificadasporlagra-vedaddelaenfermedaddebaseylosmedicamentosqueelpacienterecibe,particularmenteglucocorticoides.

•Ladietahospitalariaesimpredecibleylosestudiosquefrecuentementeobliganainterrum-pirlaalimentaciónqueelenfermorecibe,suelencomplicarelcontroldelaglucemia.

•ElantecedentepreviodeDM1oDM2ysutratamientoycontrolhabitual.

Agentes orales (AO)

Aunquelainsulinoterapiaesdeelecciónenlainternación,ynocontamosconevidenciasdelroldelosAOenenfermoshospitalizadosconDM,enpacientesseleccionados,particularmentelosquenoseencuentranmuycomprometidosysealimentannormalmente,esrazonablecon-tinuarconeltratamientooral,siésteeraeficazantesdelaadmisiónhospitalaria.

Metformina

Lamayorlimitaciónparasuusosonsusnumerosascontraindicaciones,muchasdelascua-lesocurrenenelhospitalyserelacionanconlaacidosisláctica.


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Losfactoresquepredisponenaestagravecomplicaciónenlainternaciónsonlainsuficienciarenal, la insuficiencia cardíaca, la hipoperfusión, la edadavanzada, la enfermedadpulmonarcrónicaylautilizacióndematerialdecontrasteparaestudiosporimágenes.

Porestasrazoneslautilizacióndeestadrogadebeserreevaluada,yhastalafechaparecieraprudenteevitarlaenlamayoríadelospacientesinternados.

Sulfonilureas y meglitinidas

Porsufarmacocinéticalassulfonilureasnopermitenunaadaptaciónrápidadeladosis,fre-cuentementenecesariaenestospacientes.

Conrelaciónalasmeglitinidas(repaglinidaynateglinida),nohayexperienciaclínicasuficienteparasuutilizaciónsistemáticaenelhospital.

Elriesgodehipoglucemia,enpacientesquehabitualmentesealimentanenformairregularenelmarcodelainternación,esunacontraindicaciónrelativaparalaindicacióndesecretagogosparalamayoríadelosenfermos.

Tiazoledinodionas

Lastiazolidinodionasincrementanelvolumenintravascularporlocualdeberánserinterrum-pidasenquienespresentenpatologíaquepredispongaalaICC,enpresenciadeinsuficienciahepáticaodecambioshemodinámicos.

Insulinoterapia

Entrelostratamientospropuestosparaelmanejometabólicointrahospitalariolainsulinotera-piaesdeelección,nosóloporsuefectohipoglucemianteyantiinflamatorio,sinoademásporsuacciónsobrelafunciónendotelial,sobreelmetabolismocardíaco,neuronalyrenal.

Siestosbeneficiossonelresultadodelefectodirectodelaacciónfarmacológicadelainsu-lina,orepresentanunefectoindirectoporelmejorcontrolglucémico,esdifícildedeterminar,sinembargosedebedestacarqueelcontrolmetabólicoagresivomediantela insulinoterapiamejoraelpronósticogeneraldeestospacientes.

Propiedades terapéuticas de la insulina per se

ON: óxidonítrico, PCR: proteínaCreactiva,FNT-a: factordenecrosistumoralalfa

•AcciónvasodilatadoraON

•AcciónantiinflamatoriaPCR,FNT-a,radicaleslibres

•Acciónprotectorasobreisquemiaencerebro,riñónypulmón

•InhibicióndelalipólisisÁcidosgrasoslibres

Mejoralafunciónendotelialyelperfilfibrinolítico


Separata División Delta - Vol.15 Nº10 ��

Sonmuchas lasevidenciasquerespaldan la indicaciónde insulinaparael tratamientodelpacienteinternadoyespecialmenteenaquellosenáreascríticas.

Losrequerimientoshabitualesdeinsulinason:

•Basales:dosisdeinsulinasintermediasoultralentasnecesariaparaevitarlagluconeogé-nesisylacetosis,y

•Nutricionalesoprandiales:correccionesosuplementosconinsulinasregularesoultrarrá-pidasnecesariasparatratarlahiperglucemiaqueocurreantesyentrelascomidas,yaquellaquesepresentaenpacientessinalimentaciónoral(enteraloparenteral).

Sehanutilizadodistintosesquemasdeinsulinoterapiaconsiderandolascircunstanciasclíni-casdecadaindividuoenparticularyeláreadeinternación.

ClementSycol.hanpropuestodistintosesquemasdeinsulinoterapiaenáreasnocríticasconsiderandoalpacientequesealimentaporvíaoralyaaquellosquenocomen(alimentaciónenteraloparenteral,transiciónentrenoingestaycomienzodelaalimentaciónoral,anorexia,náuseas,prequirúrgico).

Paciente que come

Cuandolanutriciónnoesoral,losrequerimientosdeinsulinaseránbasalesynutricionales,conelobjetivodeadministrarladosisdeinsulinanecesariaparacubrirlainfusióndedextrosa,lanutriciónparenteralolaenteral.

Paciente que no come

Requerimientodiariototal0,6U//k/día.

•Insulinabasal(SC)

NPH2vecesaldíaoantesdedormir(bedtime).

Insulinadeacciónprolongadamatinalobedtime.

•Insulinaprandial(SC)

Regularoanálogosdeacciónrápida.

•InsulinaSC

•InfusióncontinuaEVdeinsulina


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Lainfusiónendovenosacontinuadeinsulinaparamantenerlaglucemiaenniveles≤110mg/dlhademostradoreducirlamorbimortalidaddeenfermoscríticosenUCIquirúrgicasyclínicas.

Paciente crítico internado en UCI clínica o quirúrgica

Insulinoterapia por vía subcutánea

LainsulinoterapiaporvíaSCpuedeserindicadaalpacientehospitalizadoparaalcanzarelcontrolglucémicoadecuado.

Sedebeconsiderarque:

•Eltratamientobasadoencorreccionesescalonadas(slidingscale)segúnelmonitoreoglu-cémicoconinsulinasrápidasoanálogosultrarrápidoscomomonoterapia,sinutilizarinsulinasbasales,noesefectivoenlainternación.

•Lostratamientosquecombinaninsulinabasalintermediaodeacciónprolongadaconin-sulinasdeacciónrápidaadministradasantesdelascomidaslograncurvasglucémicasmásfisiológicas.

•Enpacientescuyaalimentaciónesirregularsedebesercuidadosoconladosisdeinsulinaprandial.

•LospacientesconDMtipo1,bajopesocorporaloquerecibíanbajasdosisdeinsulina,asícomolospacientesconDMtipo2,puedendesarrollarhipoglucemia.

•DMtipo2enobesosomedicadosconcorticoesteroides,oquerecibíandosisaltasdeinsulina,requerirándosismayoresparasucorrección.

•Lasensibilidadalainsulinavaríarápidamenteamedidaqueelpacientemejora.

•Elajustedeladosisdeinsulinaprandialsebasaráenlosvaloresdeglucemiaposprandial.

•Sielpacienterecibíainsulinaysealimentaregularmente,convienecontinuarconelrégimenque tenía antesde suhospitalización, siemprequeel control glucémico seaaceptable almomentodelingreso.

•Sielenfermonocomeesrecomendableadministrarinsulinabasalyagregarinsulinaregularcada6horas,segúnmonitoreoglucémico.

Ej:alimentación por sonda:insulinabasal+insulinaregularcada6h.

Siseinterrumpelaalimentación,seagregarádextrosaIVparaevitar lahipoglucemia.

•InfusióncontinuaEVdeinsulina



Infusión continua endovenosa de insulina

LainfusióncontinuaEVdeinsulinaregulareselesquemadeinsulinoterapiadeelecciónparaelpacientecrítico.

Clementycol.hansugeridoestamodalidadterapéuticaparadistintassituacionesclínicas,basadosenelniveldeevidencia(Tabla5).

Tabla 5-. Indicaciones de infusión de insulina EV en adultos hiperglucémicos con o sin DM. Cle-ment S.et al.: Diabetes Care 2004: 27; 553-79.

ParalaadministracióndeinsulinaregularmedianteinfusióncontinuaEVseaconseja:

•Guiarseporprotocolosyalgoritmosestandarizados,siendopreferibleslosqueutilizanes-calasdinámicas.

•Ladeterminaciónhorariadelaglucemiaparaevitarepisodiosdehipoglucemia.

•Norealizarcontrolesposprandialesprecoces(1a2h),paranoadministrarinsulinaenexce-so,yaquesupuntodecorteidealnohasidodefinidoclaramenteenenfermoscríticosyloshorariosdecomidasonhabitualmenteimpredecibles.

•Suspenderelgoteodeinsulinaalas2-3horasposterioresdelaaplicacióndelaprimeradosisdeinsulinaintermediaoanálogosdeacciónprolongada.

Nivel de evidencia A •Cetoacidosis. •Estadohiperglucémicohiperosmolar. •Ventilaciónmecánica. •IAM. •Shockcardiogénico.

Nivel de evidencia B •Posoperatoriodecirugíacardíaca.

Nivel de evidencia C •Perioperatorio. •Determinacióndeladosisadecuadaparainiciar oreiniciaresquemadeinsulinoterapiaSC.

Nivel de evidencia E •Trasplante. •ACV. •Hiperglucemiaexacerbadaporaltasdosisdeglucocorticoides. •PacientesconDM1quenocomen.


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SehanpropuestodistintosalgoritmosparalainfusiónEVcontinuadeinsulina,queconside-ranparasuimplementaciónlasglucemiasactuales,lasprevias,lasmodificacionesdelaglucosaplasmáticaylatasadeinfusióndeinsulina.

Protocolos de infusión endovenosa de insulina

SonmúltipeslasesquemaspropuestosparalainfusiónEVdeinsulina.

Ensumayoríasoneficacessiseadecuanalasposibilidadesdeimplementaciónquesetengaenellugardetrabajo.

A modo de ejemplo se presenta el esquema utilizado por el Departamento de Servicios de Salud de Texas (Texas Department of State Health Services) y que puede ser consultado vía internet (http://www.dshs.state.tx.us/diabetes/PDF/algorithms/iv%20insulin%20infusion.pdf)

Protocolo de infusión EV de insulina para pacientes críticos internados en UCI*

Objetivo general: glucemia 80-140 mg/dl (promedio 110 mg/dl).

1. Preparación standard

Insulinaregular100UIen100mldesolución0,9%NaCl

InfusiónporvíaEV

La infusión EV se debe iniciar cuando no se alcance el objetivo glucémico; y se disconti-nuará cuando el paciente se alimente y reciba la primera dosis de su esquema de insulina basal y bolos en forma subcutánea.

2. Bolo inicial y tasa de infusión de insulina

Dividirlaglucemiainicialpor100,loquemepuedesugerirelboloinicialylatasadeinfusióninicial.

Ej.:Glucemiainicial350mg/dl;350%100=3,5.

Bolode3-4UI.

Goteode3,5UI/hora.

3. Fluidos endovenosos:

Lamayoríadelospacientesrequerirá5-10gglucosa/hora,dextrosa5%odextrosa5%ensoluciónfisiológicaa100–200ml/holosaportesnutricionales(nutriciónenteraloparenteral).

4. Ajuste de la infusión (Tabla 6)



Tabla 6-Algoritmos de ajuste de la infusión en tramiento EV con insulina.

Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3 Algoritmo 4

Glucemia U/h Glucemia U/h Glucemia U/h Glucemia U/h

< 70 Suspender > 70 Suspender > 70 Suspender > 70 Suspender

70-109 0,2 70-109 0,5 70-109 1 70-109 1,5

110–119 0,5 110–119 1 110–119 2 110–119 3

120-149 1 120-149 1.5 120-149 3 120-149 5

150-179 1,5 150-179 2 150-179 4 150-179 7

180-209 2 180-209 3 180-209 5 180-209 9

210-239 2 210-239 4 210-239 6 210-239 12

240-269 3 240-269 5 240-269 8 240-269 16

270-299 3 270-299 6 270-299 10 270-299 20

300-329 4 300-329 7 300-329 12 300-329 24

330-359 4 330-359 8 330-359 14 330-359 28

>360 6 >360 12 >360 16 >360 32

•Algoritmo 1:comienzoparalamayoríadelospacientes.

•Algoritmo 2:parapacientesnocontroladosconelalgoritmo1,oparapacientesqueseránsometidosacirugíadeby-passcoronario,trasplantedeórganoodeislotespancreáticos,entratamientoconglucocorticoidesaaltasdosisoaquellosquepreviamenterequeríanmásde80UIdeinsulinaparasutratamiento.

• Algoritmo 3: parapacientesnocontroladosconelalgoritmo2.Nosedebecomenzaresteprotocolosinlaautorizacióndeespecialistasendiabetes.

• Algoritmo 4: parapacientesnocontroladosconelalgoritmo3.Nosedebecomenzaresteprotocolosinlaautorizacióndeespecialistasendiabetes.

5. Cambio de un algoritmo a otro

Aumentodelniveldelainfusión:sedefinequeunalgoritmofallósilasglucemiasnoseen-cuentrandentrodelobjetivobuscadoosilaglucemianosemodificóalmenos60mg/dldentrodelahoraderealizadoelajuste.

Descensodeniveldeinfusión:cuandolaglucemiaes<70mg/dl.

6. Monitoreo glucémico

•Glucemiacapilarunavezporhorasilaglucemiavenosaes<500mg/dlhastaalcanzarelobjetivo,luegosepuedeespaciaracadadoshoras,ysisemantieneestablesepuededis-minuiracada4hs.

•Unavezporhorasielpacienteseencuentracrítico,aúnsilasglucemiasse

mantienenestables.


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•Enpacienteshipotensoselmonitoreocapilarpuedeserinapropiadoysedebierarealizarmuestravenosa,uncatéterintravascularpuedecolocarseparaestepropósito.

•Frentealassiguientessituacionessedebeconsiderarlareinstauracióndelmonitoreohora-riohastaquelaglucemiaseestabilice(2-3glucemiasconsecutivasdentrodelrango):

a).Cualquiercambioenlatasadeinfusióndeinsulina.

b).Cambiossignificativosenlacondiciónclínica.

c).Inicioofinalizacióndetratamientosconcorticoidesoconinotrópicos.

d).Inicioofinalizacióndeladiálisis.

e).Inicio,finalizaciónomodificacióndelsoportenutricional(enteraloparenteral).

7. Tratamiento de la hipoglucemia (glucemia <60 mg/dL)

•Discontinuarlainfusióndeinsulinay

•Administrarglucosadohipertónico(dextrosa50%)endovenoso

~Glucemiaplasmática40–60mg/dl:12.5g(1/2amp)

~Glucemiaplasmática<40mg/dl25g(1amp)

•Rechequearlaglucemiaplasmáticacada15–30minutosyrepetirlainfusióndedextrosa50%EVsisemantienebaja.

•Reinstaurarelgoteodeinsulinacuandolaglucemiasea>80mg/dlendosoportunidades.Sereiniciaconunalgoritmoinferioralquedebiósuspenderse.

8. Notificar al médico:

•Cuandolospacientesnorespondenalalgoritmo1ó2.

•Cuandonoseresuelveunahipoglucemialuegodeadministrardextrosa50%ysesuspen-dióelgoteo.

9.Transición de la insulina EV a SC.

•ParadiscontinuarlainfusiónEVesperar4hdesdequeseaplicólaprimeradosisdeinsulinabasal.

SiseutilizaelrégimenNPH/Regular,sobreponer1hconelrégimenEVluegode laprimeraaplicacióndeinsulinaregularSC.

Conelesquemadeanálogoselgoteopuedeserdiscontinuadoalos15minutosdelaadmi-nistracióndelanálogodeacciónrápidaporvíaSC.

•Calcularelrequerimientototaldiario(RTD)delainfusióncontinua.

Del80%delRTDseadministrará:

.50%comoanálogodeacciónprolongada.

.50%restantedivididoenlastrescomidasprincipalescomoinsulinaregular oanálogodeacciónrápida.



ó

ComenzarconNPHporlamañana=4/9delRTD

.Regularduranteeldía=2/9RTD

.Regularporlanoche=1/9RTD

.NPHantesdedormir=2/9RTD

* Este protocolo ha sido diseñado para pacientes adultos, con enfermedades críticas como sepsis, cirugía, altas dosis de corticoides, en asistencia respiratoria mecánica, nutrición pa-renteral total, etc. No se propone este esquema para cetoacidosis y cuadro hiperosmolar no cetósico.

Aunquenoexisteunpuntodecorteidealconsensuadoparaelniveldelaglucemia,esclaroelimpactodelcontrolglucémicoestrictosobrelamayorsobrevidadepacientesconIAM.

Sedebedestacarquelahipoglucemia(definidacomoglucemia<55mg/dl)esunfactordemalpronósticofuturoparaelpacienteconuneventocoronarioagudo.

AunquenosehapodidodeterminarlasuperioridaddeltratamientoconinfusióndeinsulinaversuseltratamientoconvencionalenelIAM,losnivelesglucémicoscorrelacionanpositivamen-teconlamortalidaddeestospacientes.

Manejo del perioperatorio del paciente con diabetes

LaterapéuticaconinsulinaesdeelecciónenelperioperatoriodelamayoríadelospacientesconDM.

Variostrabajosdemuestranlosbeneficiossobrelamorbimortalidadperioperatoriaenpacien-testratadosconinsulina,siendomayorescuandosecomparalaadministraciónendovenosaeninfusióncontinuavs.lasubcutánea.

Esconvenientequelaintervenciónquirúrgicaserealiceenhorasdelamañanaparaaprove-charelayunonocturnohabitualdelpaciente,quetieneajustadoeltratamientodeladiabetesparaeseperíodosinalimentos,yasíevitarajustesquepuedenresultarmáscomplejosparaelequipomédico.

Elprotocolodeadministracióndeinsulinadebedeserfácildeindicareimplementar,adap-tadoalasposibilidadesdelainstitución,rápidamenteefectivo,seguroyconmínimoriesgodehipoglucemias.

Conjuntamenteconlainsulinasedebeadministrarglucosaendosisadecuadaparaevitarlacetosis,elcatabolismoyprevenirlahipoglucemia,estoselograhabitualmenteconunaportede5a10g/hora(dextrosaal5ó10%,prefiriendoestaúltimasiserequiererestriccióndefluidos).

Existendosmétodosprincipalesparalaadministracióndeinsulinaeninfusióncontinua,unocombinalainsulinaconglucosaypotasioenelmismofrasco(GIK),elotroadministralainsulinaenformaseparadadelaportededextrosa.


�0

Sesugierelaindicacióndeinfusión continuacon:

•glucemias>140mg/dlenelperioperatorio,y

•glucemias>110-140mg/dlenáreasintensivasquirúrgicas.

Pacientes con DM sin tratamiento farmacológico

Pacientes con DM tratados con agentes orales

Cirugía menor con buen control metabólico habitual

•Controlpreoperatorioyposoperatorio.

•Correccionesconinsulinasubcutánea.

Cirugía mayor o en aquellos con mal control metabólico

•Controlglucémicoprequirúrgico,intraoperatoriohorarioy

posoperatorio.

Suspenderlassulfonilureasde2ªgeneración1díaantesdelacirugía

Suspenderlametformina1a2díasantesdelacirugía.Noindicarlaen

elpostoperatoriohastaporlomenospasadas72h.

Cirugía menor:

•Controlglucémico.

•Correccionesconinsulinacorrientesubcutáneaoinfusióncontinua.

Cirugía mayor o pacientes con mal control:

•Estrictocontrolglucémico.

•Infusióncontinuainsulina.


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Pacientes con DM tratados con insulina

DMehiperglucemiaseasocianconmalpronósticoenpacientesconACV.

LasguíasEUSI(EuropeStrokeInitiative)proponeninsulinizarapacientesconACVconglu-cemias≥180mg/dl,mientrasquelaAmericanStrokeAssociation(ASA)sugierevalores≥300mg/dl.(LancetNeurol2003;2:698–701).

LaindicacióndeinsulinoterapiaEVenestoscasospartedeunaevidenciadebajonivelyestáfundamentadaensumenorvariabilidad,comparadaconlavíasubcutánea.

Lainsulinoterapiaenelpaciente infectadohademostradomejorar lafunciónleucocitariaydisminuircitoquinasinflamatoriasgenerandounaconsiderabledisminucióndeltiempodeutili-zacióndeantibióticos,delapermanenciaenUCIydelamorbimortalidadgeneral.Existenpocasexperienciasorientadasexclusivamentealainsulinoterapiaenpacientesconsepsis,porcuantolaspublicacionesdelgrupodeVandenBerghe,dominanloshallazgosbibliográficos.

Enlaactualidad,lainsulinoterapiahamostradosereltratamientodeelecciónparapacientesinternadosenáreascríticasynocríticas,parasuimplementaciónsesugierenalgunasconsi-deracionesgenerales:

•Losrequerimientosdeinsulinapreviosalainternación.

•Elíndicedemasacorporal(IMC),yaquepacientesconIMCelevado(mayorgradodein-sulinorresistencia)requeriránmayordosisdeinsulinaqueaquellosconIMCmenor,paralacorreccióndeunmismoniveldeHG.

•Elmomentode lacorrección,asumiendoelrequerimientode insulinaserádiferentesi lapuncióndigitalse realizaantesdeldesayuno (comida liviana),antesdelalmuerzo (comidamásimportante)oantesdedormir.

Cirugía menor (segúnlascaracterísticaspropiasydelprocedimiento):

•Insulinasubcutánea:DM1:dosishabitualdeinsulina,

DM2:1/2ó2/3partesdeladosisdeinsulinaobien

insulinaeninfusióncontinua.

•Monitoreoglucémico,horariointraoperatorioypostoperatorio.

Enelpostoperatoriosuspenderinfusión2hpost-reiniciodeinsulina

subcutáneaadministradaantesdelaprimeracomida.

Cirugía mayor

•Internación2díaspreviosalacirugía.

•Correctaevaluaciónprequirúrgica.

•Infusióncontinuadeinsulina.


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•Elesquemadecorrecciones,individualparacadapaciente,paradeterminarelrequerimien-todeinsulinaregularoultrarrápidaquepermitaajustarladosisdeinsulinabasal.

Implementación del monitoreo glucémico para el paciente internado

Aunquenosehadeterminadounalgoritmoúnicoe idealpara la infusiónEVcontinuadeinsulina,parasuimplementaciónsedeberíanconsiderartantolasglucemiasactualescomolasprevias,lasmodificacionesdelaglucosaplasmáticaylatasadeinfusióndeinsulina.Porestemotivoelmonitoreoglucémicoesnecesario,aunqueaúnnosehadefinidosufrecuenciaideal.

Elmonitoreoglucémicocapilar tiene laventajasobre ladeterminacióndeglucosavenosaenellaboratorio,debrindarinformacióninmediataquepermitetomardecisionesterapéuticasdinámicas.

Parasuimplementaciónsedebeconsiderarquecadapacientedeberecibirunmanejoin-dividualizado,basadoensuplannutricionalyenlamodalidaddeinsulinoterapiasasícomolasvariablesquesesuscitendurante la internación (estudioscomplementariosyprocedimientosinvasivos:horarioypreparación,fármacosasociados,intervencionesquirúrgicas,trasladosparaestudiosytratamientos).

Conrelaciónalmonitoreocontinuodeglucosa,sonnecesariasmásevidenciasquefunda-mentensuempleoenlainternación.

El monitoreo en el paciente crítico debe ser frecuente, por lo cual es necesario que lasunidadesdecuidadoscríticoscuentenconpautasclarasdemanejo,personalidóneoycom-prometidoconlosobjetivosdebuencontrol,ylosrecursosadecuados(equiposdemediciónytirasreactivas).

Lafrecuenciadelautomonitoreodependerádecadasituaciónclínica(tabla7).

Tabla 7. Frecuencia del monitoreo glucémico en el paciente hospitalizado.

Pacientes Monitoreo glucémico

Conalimentaciónoral Pre-comidasyantesdedormir

Conhidrataciónparenteralcontinua Cada4–6h

Coninfusióndeinsulina CadahorahastaalcanzarglucemiasestablesLuegocada2horas



Enáreasno críticas,seaconsejanengeneralcuatrocontrolesdiarios,previosaldesayuno,alalmuerzo,lacenayantesdedormir;lospacientesdiabéticosentrenadosenestaprácticaymetabólicamenteestables,podránrealizarautomonitoreo.

Lascondicionesquepuedengenerarerroresenlosresultadoseinterpretacióndelmonitoreoglucémicodebensersiempreconsideradasyseresumenenlatabla8.

Tabla 8. Condiciones que pueden generar errores en los resultados del monitoreo glucémico. Saudek C et al. JAMA, 2006. (295) 1688 – 1697.

Erroresasociadosalatécnica •Malacalibracióndelosmedidores

•Cantidaddesangreinadecuada

•Descuidodelossuplementosnecesarioparasuuso

•Expiracióndetirasreactivas

Errores asociados al personaldecuidadodelpaciente

•Entrenamientoinsuficiente

•Tomadelamuestradesangrecapilarenformahomo-lateralaunainfusióncondextrosa

•Incumplimientodeloshorariosestablecidospararea-lizarelestudio

•Faltadedocumentacióndelosresultados

•Interpretacióndelosresultadoseimplementacióndeconductasterapéuticasinadecuadas

Erroresasociadosalasituaciónclínicadelpaciente

•Hipoxia

•Anemia,policitemia

•Leucocitosis

•Deshidrataciónyshock

•Estadohiperosmolar

•Hipotensión

•Hiperbilirrubinemia

•Hiperlipemiasevera

Otros •Fármacos:

Ácido ascórbico, acetominofeno, dopamina, manitol,fluoresceína,salicilatos


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Conclusiones

Sehademostradoque:

-LospacienteshospitalizadosconHGpresentanunriesgo incrementadodemortalidad,infeccionesperioperatorias, ingresoaUCI y mayor tiempode internación, respectode losnormoglucémicos.

-Elcorrectocontrolmetabólicoreduceloscostos,eltiempodeinternaciónylamortalidadaligualqueelriesgodesepsis,fallorenal,transfusionesypolineuropatía.

-Sibienlosvaloresprecisosdeglucemiasondiscutidos,sedebedestacarquelaHGnodebeserignoradadurantelahospitalización.

-El tratamientocon insulinadebeserdinámico,conajustes frecuentes,paraoptimizarelcontrol.

-LosesquemasdeinsulinoterapiaconinfusiónEVcontinua,paramantenervaloresglucémi-cosentre80y110mg/dlconstantes,reducenlamorbimortalidaddepacientescríticosenUCI.

-Elriesgodehipoglucemiaconcualquierade losesquemasintensivosse incrementa,sinembargoadiferenciadelIAM,nosehademostradopeorpronósticoencuantoalamorbimor-talidadenotraspatologías.

- Contar con un equipo multidisciplinario capacitado para implementar los esquemas te-rapéuticosy losmétodosdecontrolenelhospital,disminuye loseventoshiperglucémicosehipoglucémicos.

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Bibliografía consultada

- ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes: American College of Endocrinology and American Diabe-tes Association Consensus Statement on Inpatient Diabetes and Glycemic Control. Diabetes Care 2006. 29:1955–1962.

- American College of Endocrinology Task Force on Inpatient Diabetes Metabolic Control: American Colle-ge of Endocrinology position Statement on inpatient diabetes and metabolic control. Endocr Pract 2004. 10: 77-82.

- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes. Position Statement. Diabetes Care 2005: 28; S4 – S 36.

- American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes – 2007 Diabetes Care 2007, 30: S4 – S41

- Anger KE., Szumita P, Pharm D. Barriers to Glucose Control in the Intensive Care Unit. Pharmacotherapy. 2006; 26(2):214-228.

- Bagdade J, Root R, Bulger R. Impaired leukocite function in patients with poorly controlled diabetes. Diabetes, 1974, 23:9-15.

- Bolk J, van der PT, Cornel JH, Arnold AE, Sepers J, Umans VA: Impaired glucose metabolism predicts mortality after a myocardial infarction. Int J Cardiol 2001. 79:207–214.

- Boord J et al. Practical management of diabetes in critically ill patients. Am J Resp Crit Care Med 2001: 164;1763-1767.

- Brayton R. et al. Effect of alcohol and various diseases on leukocite mobilization, phagocitosis and intra-cellular bacterila killing. N.Engl.J.Med. 1971; 282:123.

- Bruno A et Al: IV insulin during acute cerebral infarction in diabetic patient. Neurology 2004:62; 1441-1442.

- Bybee J, Rogers D. The phagocytic activity of polimorphonuclear leukocites obtained from patients with diabetes mellitus. J.Lab:Clin.Med. 1964; 64.1.

- Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC: Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000. 355:773–778.

- Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Pathak P, Gerstein HC. Stress hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a systematic overview. Stroke. 2001;32:2426-2432.

- Ceriello A, Quagliaro L, D’Amico M, Di Filippo C, Marfella R, Nappo F, Berrino L, Rossi F, Giugliano D: Acute hyperglycemia induces nitrotyrosine formation and apoptosis in perfused heart from rat. Diabetes 2002;51:1076–1082.

- Cinar Y, Senyol A, Duman K: Blood viscosity and blood pressure: role of temperature and hyperglycemia. American J Hypertens 2001;14:433–438.

•


��

- Clement S, Braithwaite S, Magee M, Ahmann A, Smith E and col. Management of diabetes and hyper-glycemia in hospitals. Diabetes Care 2004: 27; 553-79.

- Davi G, Catalano I, Averna M, Notarbartolo A, Strano A, Ciabattoni G, Patrono C: Thromboxane biosyn-thesis and platelet function in type II diabetes mellitus. N Engl J Med, 1990;322:1769–1774.

- De Block C, Manuel YK, Van Gaal L, Rogiers P: Intensive insulin therapy in the intensive care unit: asses-sment by continuous glucose monitoring. Diabetes Care 2006. 29:1750–1756.

- Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA randomized controlled trial. JAMA. 2005 :293 (4); 437-46.

- Esposito K, Nappo F, Marfella R, Giugliano G, Giugliano F, Ciotola M, Quagliaro L, Ceriello A, Giugliano D: Inflammatory cytokine concentrations are acutely increased by hyperglycemia in humans: role of oxidative stress. Circulation 2002, 106:2067–2072.

- Furnary, A.P., Zerr, KJ, Grunkemeier, GL, Heller, AC: Hyperglycemia: A predictor of mortality following CABG in Diabetics. Circulation 1999; 100 (18) I-591.

- Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A: Continuous intravenous insulin infusion reduces the inci-dence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999. 67:352–360.

- Furnary AP, Chaugle, H., Zerr, KJ Postoperative hyperglycemia prolongs length of stay in diabetic pa-tients. Circulation 2000: 102; 556-557.

- Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, Wu Y, Zerr KJ, Bookin SO, Floten HS, Starr A: Continuous insulin infusion reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003. 125:1007–1021.

- Giugliano D, Marfella R, Coppola L, Verrazzo G, Acampora R, Giunta R, Nappo F, Lucarelli C, D’Onofrio F: Vascular effects of acute hyperglycemia in humans are reversed by L-arginine: evidence for reduced availability of nitric oxide during hyperglycemia. Circulation 1997; 95:1783–1790.

- Gray C et Al: Poststroke hyperglycemia, natural history and inmediate management. Stroke 2004: 35; 122-126.

- Greci LS, Kailasam M, Malkani S, Katz DL, Hulinsky I, Ahmadi R, Nawaz H: Utility of HbA1c levels for diabetes case finding in hospitalized patients with hyperglycemia. Diabetes Care 2003; 26:1064–1068.

- Gresele P, Guglielmini G, DeAngelis M, Ciferri S, Ciofetta M, Falcinelli E, Lalli C, Ciabattoni G, Davi G, Bolli G: Acute, short-term hyperglycemia enhances shear stress-induced platelet activation in patients with type II diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2003; 41:1013–1020.

- Hennessey PJ, Black CT, Andrassy RJ. Nonenzymatic glycosylation of immunoglobulin G impairs com-plement fixation. J Parenter Enteral Nutr. 1991;15(1):60-64).

- Hirsch IB: The rationales and management of hiperglycemia for in-patient with cardiovascular disease: time for change. JCEM 2003: 88(6); 2430-2437.



- Hofmann MA, Schiekofer S, Kanitz M, Klevesath MS, Joswig M, Lee V, Morcos M, Tritschler H, Ziegler R, Wahl P, Bierhaus A, Nawroth PP: Insufficient glycemic control increases nuclear factor- B binding activity in peripheral blood mononuclear cells isolated from patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 1998;21:1310–1316.

- Hostetter MK. Handicaps to host defense. Effects of hyperglycemia on C3 and Candida albicans. Dia-betes. 1990; 39:271-275.

- Inzucchi SE, Rosenstock J.: Counterpoint: Inpatient Glucose Management, A premature call to arms? Diabetes Care 2005. 28:976-979.

- Inzucchi SE.: Management of hyperglycemia in the hospital setting. Clinical practice 2006. 355(18):1903-11.

- Kado S, Nagase T, Nagata N: Circulating levels of interleukin-6, its soluble receptor and interleukin-6/in-terleukin-6 receptor complexes in patients with type 2 diabetes mellitus. Acta Diabetol 1999;36:67–72.

- Kawano H, Motoyama T, Hirashima O, Hirai N, Miyao Y, Sakamoto T, Kugiyama K, Ogawa H, Yasue H: Hyperglycemia rapidly suppresses flow-mediated endothelium-dependent vasodilation of brachial artery. J Am Coll Cardiol 1999,34:146–154.

- Kent T et Al: Heterogeneity affectin outcome from acute stroke therapy making reperfusion worse. Stroke 2001: 32; 2318-2327.

- Kersten J, Schmeling T, Orth K, Pagel P, Warltier D: Acute hyperglycemia abolishes ischemic precondi-tioning in vivo. Am J Physiol 1998;275:H721–H725.

- Kersten J, Toller W, Tessmer J, Pagel P, Warltier D: Hyperglycemia reduces coronary collarteral blood flow through a nitric oxide-mediated mechanism. Am J Physiol 2001; 281:H2097–H2104.

- Krinsley JS. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in a heterogeneous population of critically ill patients. Mayo Clin Proc. 2003; 78:1471- 1478.

- Krinsley, James Steven. Effect of an Intensive Glucose Management Protocol on the Mortality of Critically Ill Patients. Mayo Clinic Proceedings 2004. 79 (8) 992-1000.

- Lewis KS et Al: Intensive insulin therapy for critically ill patient. Ann Pharmacother 2004. 38; 1243-1251.

- Li D, Zhao L, Liu M, Du X, Ding W, Zhang J, Mehta JL: Kinetics of tumor necrosis factor alpha in plasma and the cardioprotective effect of a monoclonal antibody to tumor necrosis factor alpha in acute myocar-dial infarction. Am Heart J 1999; 137:1145–1152.

- Lindsberg P, Risto OR: Hyperglycemia in acute stroke. Stroke 2004: 35; 363-364.

- López Rodríguez A. Alteraciones de la coagulación en la sepsis. Medicina Intensiva 2005, 29(3): 166-177.

- Macín SM., Perna ER., Coronel ML., Kriskovich JO., Bayol PA., Franciosi VA., Riera-Stival JL., Gonzá-lez-Arjol B.,Badaracco J.R. Influencia de la concentración de glucemia en el momento del ingreso en la evolución a largo plazo de los pacientes con síndrome coronario agudo. Rev Esp Cardiol 2006; 59: 1268 - 1275.


��

- Malmberg K et al: Diabetes Mellitus Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction-Study Group. BMJ. 1997 : 314 ;1512-5.

- Malmberg K et al: Intensive metabolic control by means onf insulin in patient with diabetes mellitus and acute myocardial infarction (DIGAMI 2): Efects on mortality and morbidity. European Heart Journal 2005: 26; 650-661.

- Marfella R, Nappo F, Angelis LD, Siniscalshi M, Rossi F, Giugliano D: The effect of acute hyperglycaemia on QTc duration in healthy man. Diabetologia 2000; 43:571–575.

- Mehta SR, Yusuf S, Diaz R, Zhu J, Pais P, Xavier D, Paolasso E, Ahmed R, Xie C, Kazmi K, Tai J, Or-landini A, Pogue J, Liu L: Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA randomized controlled trial. JAMA 2005. 293:437–446.

- Miller CD, Phillips LS, Ziemer DC, Gallina DL, Cook CB, El Kebbi IM: Hypoglycemia in patients with type 2 diabetes mellitus. Arch Intern Med 2001. (161):1653–1659.

- Misbin RI: The phantom of lactic acidosis due to metformin in patients with diabetes. Diabetes Care 2004. 27:1791–1793.

- Nolan C., Beaty H., Bagdade J. Further characterization of the impaired bactericidal function of granulo-cytes in patients with poorly controlled diabetes mellitus. Diabetes 1978, 27:889.

- Norhmmar, A., Malmberg,K., Wedel, H: Glycometabolic state at admission: important risk marker of mor-tality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction: long term results from the Diabetes and Insulin Glucose Infusión in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI). Circulation 1999: 99; 2626-2632.

- Pandolfi A, Giaccari A, Cilli C, alberta M, Morviducci L, Filippis ED, Buongiorno A, Pellegrini G, Capani F, Consoli A: Acute hyperglycemia and acute hyperinsulinemia decrease plasma fibrinolytic activity and increase plaminogen activator inhibitor type 1 in the rat. Acta Diabetologica 2001; 38:71–77.

- Perillie P. Et al.. Studies of the resístanse in Diabetes Mellitus: local exudative cellular response. J.Lab.Clin.Med; 1962, 59:1008-12.

- Pereyra M et al. Inhibition of leukocite chemotaxis by factor in alloxan-induced diabetic rat plasma. Dia-betes 1987, 36:1307-1314.

- Pittas AG, Siegel RD, Lau J: Insulin therapy for critically ill hospitalized patients: a meta-analysis of rando-mized controlled trials. Arch Intern Med 2004. 164:2005–2011.

- Pomposelli JJ, Baxter JK, Babineau TJ: Early postoperative glucose control predicts nosocomial infec-tion rate in diabetic patients. J Parenter Enteral Nutr 1998: 22; 77-81.

- Reissig F, Traversa M, Ferrari N, Puchulu FM et al Prevalencia de diabetes mellitus en la internación. Poster. XV Congreso Argentino de Diabetes 18 – 21 de octubre 2006, Mendoza.

- Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE: Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with me-tformin use in type 2 diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2003. 163:2594–2602.



- Saudek C et al.: Assessing glicemia in diabetes. Using self – monitoring blood glucosa and hemoglobin A1c. JAMA, 2006. (295) 1688 – 1697.

- Sociedad Argentina de Diabetes - Comité de Graduados: Insulinoterapia Intensificada en Situaciones Especiales. Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes 2006. Vol. 40 Nº2.

- Sociedad Argentina de Diabetes – Jornada de Recomendaciones y Opiniones de la SAD: Automonitoreo de glucosa y Cetonas en el paciente Internado y en Diálisis. 28 de Julio de 2007. En edición.

- Svensson AM et al: Association between hyper and hypoglycemia an 2 year all-cause mortality risk in diabetic patient with acute coronary event. Eur Heart J. 2005 :13; 1255-61.

- The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003. 26 (Suppl. 1):S5–S20.

- Umpierrez G, Isaacs S,Bazargab N, Xiangdong Y, Thaler l, Kitabchi A: Hyperglycemia an independient marker if in hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes.. J Clin Endocrinol Metab 2002: 87; 978-982.

- Van den Berghe G, Bouillon R, Lauwers P: Intensive insulin therapy in critically ill patients . N Engl J Med. 2001; 345:1359–1367.

- Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, Weekers F, Verwaest C, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P: Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med 2003. 31:359 –366.

- Van den Berghe G et al. Intensive insulin therapy protects the endothelium of critically ill patients. J.Clin.Invest 2005; 155: 2277-2286.

- Van den Berghe et al. Insulin therapy protects the central and peripheral nervous system of intensive care patients. Neurology 2005; 64:1348-1353.

- Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, Meersseman W, Wouters PJ, Milants I, Van Wijngaerden E, Bobbaers H, Bouillon R: Intensive insulin therapy in the medical ICU. N Engl J Med 2006. 354: 449–461.

- Wilson RM, Reeves WG: Neutrophil phagocytosis and killing in insulin-dependent diabetes. Clin Exp Immunol 1986,63:478–484.

- Zen KJ, Furnary AP, Gunkemeier GL Glucose control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes Care 2002: 1408-1414.


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