El síndrome de estrés de la tibia medial: opciones de tratamiento conservador

Síndrome de estrés tibial medial Resumen (MTSS), comúnmente

conocido como calambres en las piernas'''', es una lesión frecuente de la

las extremidades inferiores y una de las causas más comunes de

dolor de esfuerzo pierna en atletas (Willems T, Med Sci Sports

Exerc 39 (2) :330-339, 2007; Korkola M, Amendola A,

Phys. Sportsmed 29 (6) :35-50, 2001; Hreljac A, Med. Sci.

Sports Exerc 36 (5): 845-849, 2004). Aunque a menudo no

grave, puede ser muy incapacitante y progreso a más

complicaciones graves si no se tratan adecuadamente. A menudo, la

causa del MTSS es multifactorial e involucra la formación

errores y diversas anomalías biomecánicas. pocos

se han logrado avances en el tratamiento del MTSS sobre

las últimas décadas. Las opciones terapéuticas actuales son en su mayoría

basado en la opinión de expertos y la experiencia clínica. El propósito

de este artículo es revisar la literatura publicada

respecto a las opciones de tratamiento conservador para el MTSS y

proporcionar recomendaciones para los médicos de medicina deportiva

para la mejora del tratamiento y los resultados del paciente.

Síndrome de estrés tibial medial Palabras clave? Calambres en las piernas?

Lesión por estrés de la tibia? Lesiones de las extremidades inferiores.

Definición de síndrome de Estrés de la tibia medial

Síndrome de Estrés medial de la tibia (MTSS) es Una Lesión porción sobreuso

o Lesiones repetitivas de Estrés de la zona de la espinilla. Producen Varios estrés

Reacciones de la tibia y la musculatura de los alrededores.

cuando el cuerpo es incapaz de sanar adecuadamente en respuesta a

contracciones musculares repetitivas y la tensión de la tibia.

Fisiopatología

Muchos creen que la causa principal del MTSS implica subyacente

periostitis de la tibia debido a la tensión de la tibia cuando están bajo una carga.

Sin embargo, nueva evidencia indica que un amplio espectro de la tibia

lesiones de estrés probablemente está involucrado en el MTSS, incluyendo tendinopatía,

periostitis, la remodelación del periostio y el estrés

reacción de la tibia [1-4]. La disfunción del tibial

posterior, tibial anterior y sóleo son también

comúnmente implicados [1, 3, 4]. Estas diversas estrés tibial

lesiones parecen ser causados por alteraciones en la tibia de carga,

como crónica, cargas repetitivas causan tensión anormal y

flexión de la tibia [1]. Aunque a veces compuesta de

fracturas diferentes etiologías, MTSS y de estrés tibial puede

ser considerado en un continuo de reacciones de estrés óseo-

Materiales y métodos

Para identificar la literatura apropiada, se realizaron búsquedas múltiple

bases de datos, revistas, y la medicina deportiva y ortopédica

libros de texto. Bases de datos electrónicas Medline incluidos Sistemática

Reseñas, MD Consult, y la Biblioteca Cochrane.

Revistas de atención primaria y de medicina deportiva se revisaron,

tales como American Family Physician, Diario Clínico de

Medicina del Deporte, British Journal of Sports Medicine,

Clínicas en Medicina del Deporte, Medicina y Ciencia en Deportes

y el Ejercicio, American Journal of Sports Medicine, y

Medicina física y rehabilitación Clínicas de Norte

América.

Nos centramos en los papeles que incluyeron tratamientos y

rehabilitación del MTSS. Se realizaron búsquedas de los términos de materia

calambres en las piernas,'''''' síndrome tibial medial estrés,'''' tibial

lesión por esfuerzo,'' y'' lesiones de las extremidades inferiores.'' Estamos más

reducido la búsqueda con los términos'' tratamiento'' y

'' Rehabilitación''.

Resultados

Varios artículos de revisión y los informes de casos con respecto al tratamiento

Se identificaron opciones para MTSS. La mayor evidencia era

basado en la opinión de expertos y la experiencia clínica, y hay

era una escasez general de los ensayos controlados aleatorios

(ECA). Muchos estudios se centraron en la etiología y el riesgo

factores para el MTSS, en lugar de tratamiento. Sin embargo, un reciente

revisión sistemática de la literatura demostró grave

defectos metodológicos en cuatro ECA [5]. Es evidente que

pocas intervenciones y las opciones de tratamiento conservador para

MTSS han sufrido riguroso examen [5].

discusión

La historia clínica

La queja más común de los pacientes con MTSS es

vago dolor, difusa de la extremidad inferior, a lo largo de la

tibia de mediana distal asociada con el esfuerzo [1, 6]. En el

principios de curso del MTSS, el dolor es peor al principio de

ejercicio y disminuye gradualmente durante el entrenamiento y en

minutos de cesar el ejercicio. Como la lesión progresa,

Sin embargo, el dolor se presenta con menos actividad y puede ocurrir en

descansar.

Una historia completa debe ser obtenida para evaluar

rutina de ejercicio semanal del atleta y el kilometraje en ejecución,

intensidad, el ritmo, el terreno y el calzado, con una cuidadosa atención

a los recientes cambios en los regímenes de entrenamiento. errores de entrenamiento

parecen ser los factores más comunes que intervienen en el MTSS,

especialmente en lo que los atletas intentan hacer'' demasiado, demasiado rápido''

[6-8]. Errores de entrenamiento comunes incluyen un inicio reciente de increased activity, intensity, or duration [6–9]. Correr en

superficies duras o irregulares es también un factor de riesgo común.

Las personas con lesiones de las extremidades inferiores y anteriores

correr más de 20 millas por semana están especialmente predispuestos

abusar de las lesiones de la extremidad inferior,

incluyendo MTSS [10]. MTSS se encuentra más frecuentemente en los corredores,

y también se encuentra en otros deportes balísticos, tales como

fútbol, baloncesto, fútbol y baile.

No parece haber una predilección de género como hembras son

en un 1,5 a 3,5 veces mayor riesgo de progresión a la tensión

fracturas [10, 11]. Las mujeres tienen una mayor incidencia de

disminuido la densidad ósea y la osteoporosis, como se ve en la

triada de la mujer atleta (osteoporosis, amenorrea y desordenada

comer) [10-12]. Los médicos deben tener un alto índice de

de sospecha de trastornos de la alimentación y las deficiencias nutricionales,

incluyendo hipocalcemia, en atletas femeninas con anormal

menstruación y múltiples fracturas por estrés.

examen físico

Una combinación de errores de entrenamiento y biomecánica

anormalidades son factores de riesgo clave para el desarrollo de MTSS

[1, 6-8, 13]. Los médicos deben completar un exhaustivo musculoesquelético

examen del paciente, con especial atención

en la extremidad inferior [7, 8, 14]. La cresta medial de la

tibia (origen de los músculos tibial posterior y sóleo) es

suele estar sensible a la palpación, especialmente en el extremo distal y media

regiones tibial. La tibia anterior, sin embargo, es por lo general no dolorosa.

Síntomas neurovasculares suelen estar ausentes [6].

MTSS se asocia con anormalidades biomecánicas de

las extremidades inferiores [1, 15, 16]. Los médicos deben cuidadosamente

evaluar las posibles anomalías en la rodilla (especialmente genu

varo o valgo), la torsión tibial, anteversión femoral, pie

anormalidades de arco, o una discrepancia longitud de las piernas [1, 6, 9].

Movimientos del tobillo y subastragalina movimiento también deben ser

evaluado. Hiperpronación de la articulación subastragalina es uno de los

los factores de riesgo más comunes y bien documentados para MTSS

(véase la fig. 1a, b) [1, 5-8, 12, 15, 17, 18].

Desequilibrio muscular y rigidez, especialmente estanqueidad

del tríceps sural (gastrocnemio, sóleo, y plantar

músculos), se asocia comúnmente con MTSS [1, 7, 8].

Los atletas con debilidad muscular del tríceps sural son

más propenso a la fatiga muscular, llevando a correr alterada

la mecánica, y la tensión en la tibia [1]. Los médicos deben

También examinará de inflexibilidad y el desequilibrio de los músculos isquiotibiales

y cuádriceps.

Debilidad de los músculos centrales'''' es un factor de riesgo importante

para lesiones de las extremidades inferiores [16, 19-21]. Cadera y pelvis

la fuerza muscular son un eslabón importante en el mantenimiento del control

y la mecánica adecuada entre el núcleo'''' e inferior

las extremidades [16, 22]. Core y la estabilidad de los músculos pélvicos pueden ser

evaluado mediante la evaluación de la capacidad del paciente para mantener una controlada,

nivel de la pelvis durante el puente de la pelvis de la posición supina

posición, o una curvatura de la rodilla de una sola pierna de apoyo (ver. Fig. 2).

Lesiones de las extremidades inferiores también están asociados con

anormalidades estructurales en la cadena cinética en otros lugares,

retirado del sitio de la lesión [8, 22-25]. La disfunción de

la columna vertebral, las articulaciones sacroilíacas y la pelvis pueden contribuir a

lesiones de las extremidades inferiores [22, 25]. El médico

debe realizar un examen postural de pie para evaluar

toda la cadena cinética, especialmente si los síntomas son

recurrente [8, 22, 23]. anomalías musculoesqueléticas

(disfunciones somáticas) pueden ser identificados por la mnemónica

'''' TARTA: Ternura, Asimétrico, movimiento restringido y

Tejido textura anormalidad [22]. Estos principios pueden ser

aplicado a toda la cadena cinética, incluyendo los músculos,

tejidos blandos y los huesos de la columna vertebral, la pelvis y las extremidades.

Se utilizan varios métodos para detectar discrepancias longitud de las piernas.

El examen de la paciente en una posición supina, mientras

la evaluación de los maléolos medial iguales, es simple y

efectiva.

El examen de los zapatos del paciente puede revelar generalmente desgastado

zapatos o patrones consistentes con una dismetría

u otras anormalidades biomecánicas. La marcha anormal

los patrones deben ser evaluados con el pie y el paciente correr, ya sea en el pasillo de oficina, o en una cinta

[9, 10].

Hacer el diagnóstico

Una historia clínica detallada y un examen físico suele ser suficiente

para hacer el diagnóstico del MTSS. Los pacientes pueden requerir

además de imágenes o el trabajo en marcha para descartar fracturas por estrés o

otra patología.

El diagnóstico diferencial

La complicación más común de MTSS es un estrés

fractura de la tibia, que se manifiesta por la ternura focal de la

tibia anterior [10, 26]. Compartimiento de esfuerzo aguda o crónica

síndrome es una de las condiciones más probable

confundirse con el MTSS. Se debe considerar especialmente

cuando la pérdida sensorial o motora está presente en asociación con

dolor en la pierna inferior de esfuerzo. La enfermedad vascular periférica es

Otra causa común de dolor de esfuerzo-pierna en mayores y

atletas diabéticos. Los médicos también deben ser conscientes de menos

causas frecuentes de la extremidad inferior de esfuerzo sin dolor,

incluyendo desgarros musculares, defectos de la fascia, fractura oculta,

infecciones, neoplasias, trombosis venosa inducida por esfuerzo,

atrapamiento del nervio peroneo, y atrapamiento de la arteria poplítea

síndrome. Una historia clínica detallada y un examen suele ser suficiente

para descartar otras causas. De vez en cuando, además de formación de imágenes,

mediciones de la presión del compartimiento y vascular y

Se requieren estudios de conducción nerviosa para llevar a la correcta

diagnóstico [27].

Imaging

Generalmente Imaging no es necesario para el diagnóstico de

MTSS. Sin embargo, si el paciente no mejora con el conservador

la gestión, la radiografía de la radiografía simple puede ser

considerado. Los rayos X son generalmente negativa dentro de la primera

2-3 semanas después de la aparición de lesiones [28]. Largo plazo

cambios radiográficos de las personas con MTSS crónica con

participación perióstica puede mostrar exostosis del periostio.

Aquellos que el progreso de MTSS subrayar fractura puede

desarrollar una línea negro temido en la radiografía, lo que indica

un signo más ominoso [13].

Una gammagrafía ósea trifásica demuestra evidencia de una

fractura por estrés con una captación difusa, longitudinal a lo largo de la

tibia posterior, visto sólo en la fase tardía de la exploración

[6, 29]. Las gammagrafías óseas han sido el estándar de oro para el diagnóstico

Fracturas por sobrecarga en el pasado, pero ahora son a menudo

reemplazado por imágenes de resonancia magnética (MRI).

RM tiene muchas ventajas sobre una gammagrafía ósea y el plano

radiografía. La RM es mejor capaz de identificar otros tejidos blandos

lesiones [4, 10, 29, 30]. MRI puede mostrar la progresión de la lesión

en la tibia, empezando con edema perióstico, progresiva afectación de la médula, y finalmente fractura por estrés cortical

(ver Tabla 1) [4]. Con mayor precisión, la RM puede puntuar

lesiones tibiales según grado de participación. clasificación

lesiones tibiales pueden ayudar a los médicos a tomar más precisa

recomendaciones para la rehabilitación, aunque no hay literatura

existen datos acerca de los hallazgos de resonancia magnética y específica de retorno al juego

directrices [4].

Opciones de tratamiento conservador

fase aguda

Descanso, hielo mayoría soportes literatura'' resto'' como la más

tratamiento importante en la fase aguda de MTSS [1, 4, 6,

13, 30, 31]. Para muchos atletas, sin embargo, el descanso prolongado

de la actividad no es ideal, y otras terapias son necesarias

para ayudar al atleta regrese a la actividad de forma rápida y segura.

Los pacientes pueden requerir'' descanso y la cesación de la relación del deporte''

durante períodos prolongados de tiempo (de 2 a 6 semanas),

dependiendo de la severidad de sus síntomas. y AINE

El acetaminofeno se utiliza a menudo para la analgesia. crioterapia

también se usa comúnmente en el periodo agudo. El hielo puede ser

se aplica a la zona afectada directamente después del ejercicio para

aproximadamente 15 a 20 min.

Modalidades de terapia Terapia Física, como la ecografía,

bañeras de hidromasaje, fonoforesis, tejidos blandos aumentada

movilización, la estimulación eléctrica, y no ponderado

deambulación, puede ser utilizado en el contexto agudo, pero tienen

no ha demostrado que es definitivamente eficaz sobre otra

opciones de tratamiento [1, 4, 6-8, 10, 13, 30].

fase subaguda

Modifique la rutina de entrenamiento Después de la fase aguda, el

objetivo del tratamiento debe centrarse en la modificación de los regímenes de entrenamiento

y tratar anormalidades biomecánicas [1, 6,

13, 27]. La disminución de las carreras de la semana, la frecuencia,

y la intensidad en un 50% es probable que mejorar los síntomas sin

cese completo de la actividad [1, 6, 13, 30]. Runners

se les anima a no correr en las colinas y desigual o

superficies muy firmes [8]. Pista sintética o una superficie uniforme

firmeza de moderada proporciona más amortiguación y

causar menos tensión en las extremidades inferiores [1] (Tabla 2).

Durante este tiempo, los atletas pueden beneficiarse de entrenamiento cruzado

con otros ejercicios de bajo impacto, como correr en una alberca,

natación, utilizando una máquina elíptica, o andar en estacionario

bicicleta [4, 6, 13, 30]. Los médicos pueden trabajar con

atletas para desarrollar un plan de rehabilitación apropiado con

énfasis en la técnica adecuada, reentrenamiento de la marcha, y el retorno a la

actividad en una forma escalonada. Durante un período de semanas,

los atletas pueden aumentar lentamente la intensidad del entrenamiento y la duración

y agregar las actividades específicas de cada deporte, ejercicios de salto, y

colina corriendo a su programa de rehabilitación, siempre y cuando

sentir dolor [1]. Los atletas deben escalar detrás cualquier

ejercicios que exacerban sus síntomas o causar dolor.

El estiramiento y ejercicios de fortalecimiento de la literatura ha

ampliamente apoyado un régimen diario de estiramiento de la pantorrilla y

ejercicios excéntricos pantorrilla para prevenir la fatiga muscular (ver

La figura. 3a, b) [1, 4, 6-8, 10, 13, 27, 31, 32]. Otros ejercicios

centrarse en el fortalecimiento del músculo tibial anterior y otra

músculos que controlan tanto la inversión y la eversión del pie.

Los pacientes también pueden beneficiarse con el fortalecimiento de núcleo de la cadera

músculos [8, 9, 13-16, 33]. El desarrollo de la estabilidad del núcleo con

fuertes abdominales, glúteos y músculos de la cadera pueden mejorar

corriendo la mecánica y evitar el uso excesivo de las extremidades inferiores

lesiones. El desarrollo de la fuerza muscular mejorará la resistencia,

pero no se debe hacer en la fase aguda, ya que pueden

agravar la lesión debido a un aumento de la tensión en la tibia

[1].

Calzado Muchos informes han encontrado que la adecuada

calzado puede reducir la incidencia de MTSS [1, 5, 8, 13,

30]. Los atletas deben buscar zapatos con suficiente shockabsorbing

suelas y plantillas, ya que reducen las fuerzas a través de

las extremidades inferiores y puede evitar la repetición de episodios de

MTSS [1, 5]. Los zapatos deben encajar correctamente con un talón estable

mostrador. Algunos médicos recomiendan alternar correr

zapatos especialmente cuando una pareja está húmedo, ya que esto pone en peligro

la integridad de la zapatilla. Los corredores también deben cambiar en ejecución

zapatos cada 250 a 500 millas, una distancia a la que la mayoría de los zapatos

perder hasta 40% de sus capacidades de absorción de impactos y

apoyo general [1, 7, 34].

Aparatos ortopédicos Los individuos con problemas biomecánicos de

el pie puede beneficiarse de ortesis [4, 6, 7, 9, 13, 30].

A menudo, over-the-counter ortesis (flexible o semi-rígido) son

suficiente para ayudar con excesiva pronación del pie y pes

liquen plano. Mal-alineaciones ocasionadas por antepié o retropié

anomalías pueden beneficiarse de zapatos ortopédicos [6, 13,

15].

Tratamiento La terapia manual para el MTSS debe incluir

corrección de disfunciones clave de la cadena cinética [8, 22,

25]. La terapia manual puede usarse para corregir musculoesquelético

anomalías de la columna vertebral, las articulaciones sacroilíacas, la pelvis y

diversos desequilibrios musculares. Una amplia variedad de manuales

Las técnicas de medicina, incluyendo la manipulación osteopática

y la terapia física, se puede utilizar para hacer frente a estas disfunciones

[13]. El objetivo de la medicina manual es para restaurar

rango normal de movimiento de las articulaciones, mejorar la simetría de

los músculos y los tejidos blandos y, en última instancia, recuperar el máximo

función del cuerpo como una unidad [22]. Corrección musculoesquelético

disfunciones pueden mejorar el dolor y la función global

y puede ser útil en la prevención de la recurrencia. manual

medicamento ha sido utilizado comúnmente para tratar otra inferior

lesiones de las extremidades con el beneficio de la mejora de dolor y

función [22, 24, 25, 35-38]. Sin embargo, hay una escasez de

ECA sobre el papel de la medicina manual en el tratamiento específicamente

MTSS.

El entrenamiento propioceptivo entrenamiento del equilibrio propioceptivo

es fundamental en la educación neuromuscular [10, 22]. Esto puede ser

hecho con un stand con una sola pierna, tablero que se tambalea, o el balance

bordo. Mejora de la propiocepción aumentará la eficiencia

de las articulaciones y los músculos estabilizadores-postural y ayudan al cuerpo

reaccionar a la ejecución de las incongruencias de la superficie, también es clave en la prevención de

una nueva lesión.

Factores intrínsecos y clínicos de género pueden necesitar

abordar ciertos factores intrínsecos con alto riesgo las mujeres atletas,

incluyendo anormalidades médicas nutricionales, hormonales, y otras

[10]. Reemplazo de calcio adecuada (que van desde

1000-2000 mg al día) y vitamina D (800 UI al día) son

esencial para la fortaleza de los huesos y comúnmente prescrita para

las mujeres [4, 13]. Los suplementos de estrógeno (por ejemplo, anticonceptivos orales

pastillas) pueden ser considerados para ayudar a restaurar la normalidad

la menstruación y el aumento de la densidad ósea [1, 10]. femenino

atletas con los trastornos anteriores deben tener un profundo

evaluación médica con un escáner DEXA y psicosocial adecuada

la evaluación y el tratamiento [10, 29].

El entablillado / arriostre muletas puede ser necesario para temporal

no en carga y descanso. Fundición de la extremidad o un

abrazadera neumática sólo se recomienda para los más graves

casos de MTSS y de estrés tibial fracturas [1, 4, 6, 8, 13].

Otros posibles tratamientos con ondas de choque extracorpóreas

La terapia con ondas de choque terapia extracorpórea (ESWT) tiene

ha utilizado para tratar varios tendinopatías del menor

extremidad con mayor o menor éxito. Los estudios muestran resultados mixtos

con TOCH para el tratamiento de tendinopatías del pie y

tobillo, incluyendo la fascitis plantar y tendinitis de Aquiles

[39-43]. No se identificaron ECA para ESWT y MTSS.

Inyecciones-Varios métodos de inyección, incluyendo cortisona,

éxito se han utilizado durante décadas para tratar

lesiones de las extremidades inferiores [18, 44-47]. Los métodos más nuevos,

tales como técnica de aguja seca, la inyección de sangre autóloga, plasma rico en plaquetas y proloterapia, tratan de fomentar un

respuesta de curación local en los tejidos lesionados. Algunos médicos

han propuesto la inyección de los ligamentos de resorte y corto plantares

para el tratamiento de la laxitud y la mecánica pobres del arco del pie,

que son factores comunes que contribuyen a hyperpronation

[18]. Sin embargo, ningún ECA se han realizado con estos

diferentes técnicas de inyección para MTSS.

Beneficio de la acupuntura-Un estudio identificado de la acupuntura

para MTSS, pero el estudio tuvo un tamaño de muestra pequeño y

varias deficiencias metodológicas [48]. Un reporte de caso

y artículo de revisión mostró potencial beneficio con la acupuntura

para la fascitis plantar, pero no se identificaron otros estudios

para la acupuntura para otras lesiones de las extremidades inferiores

[49-51].

La eficacia de TOCH, inyecciones, y la acupuntura

aún no está claro debido a resultados contradictorios de los ensayos y

investigación insuficiente. Como algunos de estos tratamientos potenciales

han mostrado beneficios para muchas otras extremidades inferiores

enfermedades musculoesqueléticas, uno se pregunta si esto puede ser

extrapolando a MTSS. Claramente, la investigación adicional es

justifica.

Las opciones quirúrgicas

La gran mayoría de los individuos con MTSS tiene significativa

mejora, si no la resolución completa, de su

síntomas con el tratamiento conservador. La cirugía para el

MTSS se suele reservar para los casos recalcitrantes que no lo hacen

responder con tratamiento conservador [3, 6, 8, 30]. la

'' fasciotomía posterior'' es el procedimiento común realizado.

Esto puede incluir la cauterización de la posteromedial

cresta de la tibia. Los resultados quirúrgicos son variables y no

probabilidades de causar una resolución completa de los síntomas, pero puede

mejorar el dolor y la función [3, 15, 52, 53]. intramedular

colocación de uñas se ha utilizado para las personas con fracturas por estrés

en la temporada.

prevención de lesiones

La clave para el tratamiento es la prevención. Los individuos con MTSS

son altamente susceptibles a una nueva lesión, sobre todo si la formación

errores, anomalías de alineación y una mala técnica no son

corregido [1]. Los médicos, preparadores físicos, fisioterapeutas,

y los entrenadores pueden educar a los atletas acerca de la lesión adecuada

la prevención y el desarrollo de un adecuado e individualizado

programa de rehabilitación.

conclusión

MTSS es una de las lesiones de las extremidades inferiores más comunes

sufrido por los atletas y es un motivo de consulta frecuente

en la atención primaria, medicina deportiva, y las oficinas ortopédicas. El diagnóstico temprano y el manejo adecuado de MTSS es

importante para ayudar a los atletas regresan a la actividad completa en un

de manera oportuna.

Hasta la fecha, no hay pruebas limitadas para apoyar nuestra actual

tratamiento y las intervenciones para el MTSS [5]. Sin embargo, la mayoría

estudios apoyan descanso, hielo y analgésicos en la fase aguda.

Muchos expertos también recomiendan la modificación del entrenamiento

rutina, estiramiento y fortalecimiento de las extremidades inferiores,

el uso de calzado adecuado, utilizando aparatos ortopédicos y el manual

terapia para corregir anormalidades biomecánicas, y poco a poco

volver a la actividad. ESWT, inyecciones, y la acupuntura

se utilizan comúnmente para otras tendinopatías de las extremidades inferiores

con cierto éxito, pero poca evidencia objetiva actual

existe por su papel en el MTSS. En última instancia, hay

aumento de la necesidad de un estudio de investigación de alta calidad de

opciones de tratamiento conservador para esta condición común,

incluyendo herramientas potencialmente útiles pero no a fondo

estudiado.

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