El TDAH desde la infancia a la adolescencia

TDAH en Niños Pequeños: Detección Temprana e Intervención desde la Escuela y la Familia

TDAH en Adolescentes: Manejo adecuado y prevención de comorbilidades: TND y Abuso de Sustancias

Dr. César Soutullo Esperón Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente

Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica

Clínica Universidad de Navarra

Jornada de Formación. Proyecto Implicaciones Penales, Criminológicas y Penitenciarias del TDAH.

Murcia, 4 Noviembre 2011

ADAHI

Conceptos que revisaremos niños pequeños a adolescentes

Biología del TDAH

Evolución del TDAH desde 3-6 a Adolescentes

Consecuencias del TDAH no tratado

Comorbilidad

Tratamiento

– Psicoeducación, entrenamiento de padres, resolución cooperativa de problemas

– Aspectos escolares

– Medicación 2

3 Conceptos Básicos

TDAH es un trastorno biológico

Causa disfunción y deterioro

Es tratable – Psicoeducación

– Apoyo académico

– Medicación

TDAH en Niños Pequeños: Detección Temprana e Intervención desde la Escuela y la Familia

Dr. César Soutullo Esperón

Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente

Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica

Jornada de Formación. Proyecto Implicaciones Penales, Criminológicas y Penitenciarias del TDAH.

Murcia, 4 Noviembre 2011

4

Friday

Noviembre

ADAHI

Agradecimientos

D. Fulgencio Madrid

D. José M. Baena, Dña. Fina López

5

ADAHI, Murcia

Agenda

Introducción: Biología del TDAH (2011)

TDAH en Preescolares

Intervención desde la Familia

Intervención desde la Escuela

Federación Española de Asociaciones de Apoyo al TDAH (FEAADAH) 1998-

Ciudad >50.000 hb

FEAADAH Sedes

Ponencias en Asociaciones

https://www.adhd.co.jp/narratives/animation/default.aspx

Eli Lilly Japan KK Dr. Yasuo Tanaka Hokkaido University

9

Mazarrón

TDAH: Definición (DSM-4)

6 Sx Inatención ó 6 Hiperactividad-impulsividad

al menos 6 MESES, inapropiado para nivel

desarrollo

Problemas antes de los 7 años

En 2 o más ambientes (casa, colegio...)

Deterioro funcional (social, académico, ocupacional)

No por otra enfermedad:

– medica, tóxico, droga, psiquiátrica

CIE-10: 6 de 9 Inatención + 3 de 5 Hiperactiv + 1 de 4 Impulsiv

Trastorno Hipercinético

10

11

12

Subtipos según Sexo y Edad N=302, 82% niños. Edad 11,3 + 3,2 años Figueroa & Soutullo, en preparación

13

Neuropsicología de la Atención Áreas y Vías Implicadas

14

Biología del TDAH

Imagen Cerebral

Genética

Sistema Atencional

Posterior:

• Monitoriza acción no rutinaria

• Monitoriza estímulos

entrantes

• Atención espacio (lado Dcho) y tiempo (lado Izdo)

• Conecta con áreas frontales

Cerebelo: Tiempo,

coordinación

Estriado

Corteza Pre-Frontal

Sistema

Reticular:

Sistema de alerta y vigilancia

(para estar despiertos)

Sistema atencional

anterior: •Focalización en estímulos

importantes para la tarea.

(inhibe pensamientos y

estímulos que distraen)

• Permite atención dividida

a 2 tareas sin perder el hilo

• Atención mantenida

Función ejecutiva

Orientación

Estimulación

Corteza

Parietal

posteriorr

Corteza

Temporal: Atención selectiva

a detalles

Biología de la Atención

Desarrollo cerebral diferencia entre

TDAH y controles: Menor grosor cortical (7-13 años)

NIMH, USA, 2008

16

TDAH: Retraso madurativo >2 años

17 Shaw et al., PNAS 2007

5 7,5 10 12,5

Conectividad en TDAH No necesito ver los coches para ver la carretera

19

Kelly et al., Cerebral Cortex, 2008

14 niños 12 adolescentes 14 adultos

Desarrollo de conectividad funcional en Redes de Control

Control Motor Control Cognitivo Detección de Conflictos Procesamiento Social Regulación Emocional

3 Conceptos Básicos

TDAH es un trastorno biológico

Causa disfunción y deterioro

Es tratable – Psicoeducación

– Apoyo académico

– Medicación

TDAH en preescolares Dificultades en el Diagnóstico

Los síntomas del TDAH cambian a lo largo de la vida

Pre-escolar Adolescente Adulto

Primaria Universidad

Problema de

Conducta

Problema de Conducta

Problemas Académicos

Dificultad interacción social

Problemas de Autoestima

Problemas Académicos

Dificultad interacción social

Problemas de Autoestima

Problemas Legales, tabaco, accidentes

Fracaso Académico

Dificultades laborales

Problemas Autoestima

Abuso Substancias

Accidentes/Heridas

Fracaso laboral

Probl. Autoestima

Problems Relaciones

Accidentes/Heridas

Abuso Substancia

Barkley RA. Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Handbook, Third Edition. 2005. ISBN 1-59385-210-X

TDAH EN NIÑOS PREESCOLARES (3-6 años) Síntomas Centrales

Hiperactividad-Impulsividad: más frecuente

• Puede que sea un precursor más sensible de TND/TC que de TDAH en edad escolar

Problemas de atención: atención reducida en juegos

Madre dice:

Ya era hiperctivo en el útero

TDAH EN NIÑOS PREESCOLARES (3-6 años) Problemas específicos en diagnóstico / Diagnóstico diferencial

Diagnóstico más difícil porque:

• Algunos criterios diagnósticos son menos aplicables

• Menor Demanda Atencional (expectativas) en edad preescolar

• Síntomas pueden ser enmascarados por comportamiento negativista o problemas de interacción padres-niño

La observación conductual es especialmente útil

Síntomas / Diagnótico Diferencial

Criterio DSM: Los síntomas son desproporcionados para lo esperable a su edad

Hiperactividad extrema

– Los padres la han tolerado en casa, pero entra en guardería o ed. Infantil (3 años)…y no pueden con él

Inatención en el juego y colegio

– Sacan los juguetes y no juegan

Discrepancias entre informadores

Puede haber discrepancias entre:

– Padre-Madre: – Separados, normas no homogéneas,

– Madre pasa más tiempo con niño, Madre: normas, Padre: ocio

– Padres-Profesores, casa-colegio

– Profesores entre sí: dentro del cole y colegio-particular

Si no hay de evidencia de ganancia secundaria

– No dudar de los padres

– Si sólo problemas en el colegio:

Puede ser ansiedad

Puede que los padres estén minimizando síntomas en casa

TDAH en Preescolares Dificultades en Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico Diferencial

• Hiperactividad normal para su edad. Difícil de diferenciar

• Retraso mental / “trastorno aprendizaje“ (CI<70)

• Trastornos del Espectro Autista

• Trastorno reactivo del vínculo (adoptados institucionalizados)

• Problemas Sensoriales (déficits visión/ audición)

TDAH EN NIÑOS PREESCOLARES (3-6 años) Problemas específicos en diagnóstico / Diagnóstico diferencial

Síntomas de TDAH en niños pequeñitos, considerar:

Situaciones en el entorno – Situación ambiental y socioeconómica familiar

– Cambio de trabajo, mudanza, cambio de colegio

– Separación reciente

– Enfermedades, Embarazo de la madre…

Síntomas de Ansiedad Separación al ir al colegio, por la noche…

TGD (T. Espectro Autista) – Interacción social; comunicación / desarrollo lenguaje;

intereses estereotípicos

TDAH EN NIÑOS PREESCOLARES (3-6 años) Síntomas asociados y problemas

Preescolares difíciles de manejar • Rabietas / Explosiones afectivas • T. Negativista Desafiante

Problemas específicos del desarrollo • Lenguaje y Habla • Función motora (Trastorno desarrollo coordinación,

no-verbal)

Relación padres-hijo alterada Retraso en capacidad de incorporarse al colegio

Nota: Padres agotados

TDAH en Preescolares Precursores Temperamentales de TDAH y factores tempranos

NIÑOS PEQUEÑOS (1-3 años)

Variación temperamental

Alteraciones de la regulación

Adaptación social limitada,

Combinado con interacción niño - padre/ madre

Posible precursor del TDAH

CUADRO CLÍNICO Evolución del Trastorno Desarrollo: Psicopatología Evolutiva

PRE-ESCOLARES (3-6 años)

– Menor intensidad y

duración en el juego

– Inquietud motriz

– Problemas asociados

Desarrollo de déficits

Conducta negativista desafiante

Problemas de adaptación social

CUADRO CLÍNICO Evolución del Trastorno Desarrollo: Psicopatología Evolutiva

TDAH en preescolares Dificultades en el Tratamiento

Padres: Psicoeducación – Aprender sobre TDAH

– Entrenamiento padres: manejo de conducta

Colegio: Apoyo Escolar – Entrenamiento profesores: conducta

– Apoyo específico en áreas deficitarias

Medicación – Estimulantes: Metilfenidato

– Atomoxetina

Tratamiento multimodal del TDAH

35

Padres: Psicoeducación – Aprender sobre TDAH

– Entrenamiento padres: manejo de conducta

Colegio: Apoyo Escolar – Entrenamiento profesores: conducta

– Apoyo específico en áreas deficitarias

Medicación – Estimulantes: Metilfenidato

– Atomoxetina

Tratamiento multimodal del TDAH

36

Intervención desde la Familia

37

TDAH en Niños Preescolares (3-6 años) Objetivos específicos de la psicoeducación e intervención conductual

Reforzar a los padres (empowerment)

Desarrollo de relación positiva padres-niño

Desarrollo preferente de conductas de juego

Reducción de rabietas y comportamientos hiperactivo-impulsivos

Reducción de otros problemas por comportamientos comórbidos (retraso desarrollo)

Intervención en el aula de preesolar

Psicoeducación en TDAH

Para Padres Para Profesores

39

Psicoeducación en TDAH

Formación Continuada en TDAH

Para Pediatras, Médicos de Familia,

Psicólogos y DUEs

Para Psiquiatras y

Psicólogos

41

Psicoeducación por Enfermería

1. Calendario: 6 sesiones semanales de 45 minutos.

2. Contenidos:

MÓDULO 1

1ª. Sesión: Evaluación TDAH y Tratamiento.

MÓDULO 2

2ª. Sesión: Definición de conductas y técnicas para incrementar conductas :

el refuerzo.

3ª. Sesión: Economía de fichas.

4ª. Sesión: Establecimiento de Límites.

5ª. Sesión: Técnicas para eliminar conductas :extinción, aplicación de

consecuencias negativas (time-out).

6ª. Sesión: Solución de Problemas. Entrega de material. Bibliografía

Menor aumento de Metilfenidato en Psicoed. + Med

vs. sólo Medicación

Díez Martínez de Morentín A. Soutullo C. et al., submitted

Similar results combining psychoeductation, but need lees increase in dose

mg

/día

Time

Out, consecuencias

Ignorar, redirigir,

distraer: Disminuir

agresión

Establecer limites

efectivos: Aumentar la

cooperación

Juego, Elogio y Recompensas:

Motiva al niño, Promueve

relación positiva padre-hijo

Uso selectivo:

Uso frecuente

Pirámide del grupo

The incredible years: programa de

entrenamiento para padres

(Webster-Stratton) Manejo Comportamientos

inadecuados

A.Díez DUE

K. Machiñena DUE

Programa de “The incredible years” Aumentar comportamientos deseados / positivos

– Juego

– Elogiar con efectividad

– Motivación a los niños con recompensas

Reducir comportamientos no deseados / negativos – Establecer limites efectivos

– Ignorar, Distracción, Avisos

– Tiempo-fuera (Time out)

Estrategias para resolver conflictos

Juego

46

Ordenes imprecisas

47

Ordenes Cuando-entonces

48

Ignorar

49

ELOGIO

Fortalece relación con los demás. Lleva muy poco tiempo animar a sus niños en las

conductas positivas. – Un abrazo, una frase a tiempo, como: “Que bien lo

estás haciendo” o “Me gusta cómo estás jugando en silencio”, es todo lo necesario.

Los niños que reciben muchos elogios de sus padres o de los adultos, desarrollan mejor autoestima.

Más probable que aprendan a elogiar a otras personas. Esto les trae consecuencias positivas en su futuro.

Aumentar comportamientos deseados / positivos

Elogio

51

Intervención desde el Colegio

52

Animar, Motivar

Apoyo Escolar

Ayudar, Explicar, Adaptar

Desistir, Aplazar, Ignorar

Diariamente: supervisar, organizar

Déficit de Habilidades Organizativas

Instrucciones paso a paso Howard Abikoff

Ubicación en el aula

– Evitar distracciones, Contacto ocular frecuente

Rutinas y Organización

– Apuntar horario y deberes en pizarra

– Usar AGENDA

– Definir REGLAS de clase: sencillas, concretas

– RUTINAS constantes

– Avisar al inicio y final de clase (dificultad transiciones)

– Avisos (excursiones, actividades…) al FINAL

54

Recomendaciones para el colegio 1

Recomendaciones para el colegio 2 Instrucciones efectivas

– Contacto visual

– Instrucción breve y concreta: BIEN: “guarda el cuaderno en la cartera” (MAL: a ver si somos más ordenados)

– Si es larga, dividir en pasos

– Comprobar que nos ha entendido

Mejorar concentración en clase

– Hacer pausas

– Hacer resúmenes de cada parte, toques de atención

– Sorprender, motivar, subrayar palabras clave

– Combinar instrucción verbal y señales visuales

Recomendaciones para el colegio 3 Cómo mejorar el rendimiento académico

Entrenar organización: agenda, lista de tareas

Más tiempo para acabar tareas / exámenes.

Más supervisión en actividades poco estructuradas: trabajos en grupo, estudio individual.

Identifica situaciones de más dificultad (lectura, hacer

resúmenes...), y un plan de actuación.

Comunicación rápida con padres (agenda, email)

Refuerzo (temporal) en áreas deficitarias.

Repetir curso si es necesario

Recomendaciones para el colegio 4.1 Estructurar y adaptar los exámenes / controles

Pobre manejo del tiempo y distracciones:

– Entregar preguntas en folios separados

Entregar cada pregunta según venza el tiempo asignado.

– Dividir examen de 1 hr en 2 de 30 minutos

– Simplificar enunciado, subrayar o negrita lo importante.

– Tiempo al final: repasar, hoja de respuestas, avisar que queda poco para entregar examen.

No calificar otros aspectos

– Examen oral, si tiene dificultades lecto-escritura

– No penalizar en exceso caligrafía, ortografía, presentación, excepto en Lenguaje

Recomendaciones para el colegio 4.2 Estructurar y adaptar los exámenes / controles

Organización / Previsión

– Si va muy mal a mitad de evaluación, informar lo antes posible a los padres.

– Usar notas de “inter-evaluación” para avisar de problemas.

– No poner muchos exámenes el mismo día

Motivar

– Animarle: estímulos verbales, miradas, gestos durante la prueba (“venga que vas bien. Muy bien, pasa a la siguiente pregunta”).

– Revisar examen con él, indicar errores para mejorar.

Recomendaciones para el colegio 5.1 Estrategias para mejorar el comportamiento

Ignorar interrupciones menores o mal comportamiento leve. Posteriormente, corregir 1:1.

Si se portando mal, elogiar a un niño que lo esté haciendo bien.

Distraer al niño que se porta mal y redirigirle hacia un comportamiento adecuado.

Elogiar frecuentemente, usar refuerzos positivos (premios, gestos de apoyo) inmediatamente después de un comportamiento deseado o positivo.

Recomendaciones para el colegio 5.2 Estrategias para mejorar el comportamiento

– Diseñar plan individual de manejo de síntomas, con premios si se cumple y consecuencias negativas si no se cumple.

– Castigos: cortos, previamente explicados y pactados con calma, y aplicar inmediatamente

– Evitar sarcasmo, ridiculizar, enfados o gritos.

– Identificar situaciones especificas de mayor riesgo

Especial atención: actividades menos estructuradas

– Enseñar al niño a darse cuenta de sus síntomas.

– Si el niño insiste en mal comportamiento: “Tiempo fuera”

Animar, Motivar

Apoyo Escolar: El entrenador personal

Ayudar, Explicar: contenido

Organizar (al detalle, paso a paso)

Intervención con Medicación en preescolares

62

TDAH en niños Preescolares (3-6 años) Aspectos específicos del tratamiento farmacológico

No hay medicaciones aprobadas para TDAH en <6 años Excepto dexanfetamina para <6 años en Reino Unido

Metilfenidato puede (vs. Niños en edad escolar)

Ser menos efectivo

Tener más efectos adversos

No recomendado como primera línea excepto si: Conductas de alto riesgo,

Estancamiento del desarrollo,

Riesgo de maltrato

Preschool ADHD Treatment Study PATS (N=303)

10 sem Parent Training

Seguridad Abierto: 1,25 bid a 7,5 tid 1 sem

Buscar mejor dosis Randomiz 1,25 2,5 5 7,5 Placebo 1 sem cada uno

Randomiz Mejor dosis vs. Placebo 4 sem

Mantenimiento

Abierto

Greenhill et al. JAACAP 2006;45:1284-93

N=303 N=183 N=165 N=114-77

Curva dosis-repuesta Puntuaciones en Conners y SKAMP

Greenhill et al. JAACAP 2006;45:1284-93

Tamaño del Efecto según dosis

Greenhill et al. JAACAP 2006;45:1284-93

Tamaño del Efecto superior a dosis altas

% Respuesta “Excelente” en SNAP

Greenhill et al. JAACAP 2006;45:1284-93

No significativo

Seguridad

30% Efectos adversos

Preschool ADHD Treatment Study (PATS)

Conclusions MPH-IR is an effective and safe medication in preschoolers with

ADHD Efficacy, as reflected by effect sizes (0,4-0,8) and % clinical

response, however is lower than in older children with ADHD Side-effects are more frequent than in older children with ADHD Medication should be titrated cautiously

Guía de Tratamiento TDAH en Preescolares JCAAP 2007

1. Entrenamiento a padres en manejo conductual

2. Metilfenidato (PATS + otros 10 estudios pequeños)

3. D-anfetamina

4. Alfa-Agonistas o Atomoxetina Estudio abierto atomoxetina N=22 5-6 añ, 8 sem, dosis

1,25 mg/kg/d Kratochvil et al., 2007

Conclusiones

TDAH se puede diagnosticar y tratar en preescolares

Dificultades diagnósticas Desarrollo Normal

Ambiente

Diagnóstico Diferencial

Tratamiento Conductual primero

Medicación si no funciona o no es suficiente

75