La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad neurológica, crónica, idiopática, desmielinizan-te, inflamatoria y, es la segunda causa de disca-pacidad en adultos jóvenes tras los accidentes de tráfico.

La desmielinización difusa bien definida y la pérdida axonal progresiva en el Sistema Ner-vioso Central (SNC) son el sustrato de las ma-nifestaciones clínicas de la Esclerosis Múltiple, que están asociadas a síntomas tales como do-lor, espasticidad, espasmos, disfunción vesical, fatiga, depresión, trastornos de la marcha, vi-sión borrosa, disfagia y trastornos del sueño. Los síntomas son muy variables en su locali-

zación y gravedad, por lo que puede verse afec-tado cualquier sistema y en diferentes grados, con la consiguiente afectación de la calidad de vida del paciente.

Los avances actuales en los tratamientos mo-dificadores del curso de la Esclerosis Múltiple, junto con el tratamiento fisioterapéutico, refle-jan una creciente mejoría en la calidad de vida de las personas afectadas.

En este artículo nos centraremos en la Elec-troestimulación Neuromuscular y en sus po-sibles efectos beneficiosos en el manejo de los síntomas de la enfermedad.

ELECTROESTIMULACIÓN NEUROMUSCULAR EN PACIENTES NEUROLÓGICOSMaría González Manzorro / Paula Pino Maraver Fisioterapeutas de la Asociación Sevillana de Esclerosis Múltiple (ASEM)

La electroestimulación en pacientes neurológi-cos tiene tres fines principalmente:

1. Control de la espasticidad: La espasticidad es un trastorno motor debido a una hiperactividad del reflejo miotático como consecuencia de una lesión en el haz piramidal (córtex cerebral, cápsula interna, tronco encefá-lico o médula espinal). Se percibe como una re-sistencia al movilizar de forma pasiva un seg-mento de una extremidad de la persona afec-tada, pudiendo provocar espasmos dolorosos y debilidad en grado variable. Por lo tanto, es un síntoma neurológico y una de las manifestacio-nes más comunes del síndrome piramidal. Se han desarrollado diversas hipótesis para tratar de explicar los mecanismos sobre los cuales la electroestimulación afecta al grado de hiperto-nía espástica:

- Larsson: propone una influencia en la inhibición presináptica. La espasticidad se debería, en cierto grado, a una reducción de dicha inhibición, por lo que el efecto de la estimulación eléctrica podría deberse a una restauración parcial de la misma.

- Dewal: según su teoría, la electroestimulación podría tener un efecto sobre la excitabilidad de las motoneuronas, puesto que se ha demostrado que el sistema propioespinal deprime la excita-bilidad de las motoneuronas después de aplicar estimulación cutánea.

- Rebersek: propone considerar una hipótesis de balance. En el sistema neuromuscular sano la sinapsis inhibitoria y excitatoria están en equi-librio. En la espasticidad espinal, la actividad de la sinapsis inhibitoria se reduce mientras que las otras permanecen iguales. Esta teoría sugie-re que los estímulos generados por la electroes-timulación inducen a un estado de equilibrio si-milar al original.

- Apkarin y Naumann: estos autores proponen la Hipótesis de inhibición recíproca, la cual de-muestra experimentalmente que la estimula-ción eléctrica del músculo tibial anterior puede inhibir el reflejo miotático del músculo antagó-nico en individuos sanos y el clonus en sujetos con espasticidad.

La presencia de espasticidad ocurre aproxima-damente en el 80% de las personas afectadas de Esclerosis Múltiple, siendo por tanto un sínto-

ma muy común y resultando por ello de gran utilidad la electroestimulación.

2. Estimulación en el músculo atrofiado: La palabra atrofia proviene del griego àtrophos que significa “sin nutrición”. La atrofia muscu-lar es un término médico que se refiere a la dis-minución del tamaño del músculo esquelético, perdiendo así fuerza muscular debido a que la fuerza del músculo se relaciona con su masa. Por tanto, consiste en una disminución impor-tante del tamaño de la célula y del órgano del que forma parte, debido a la pérdida de masa celular. Las células atróficas muestran una dis-minución de la función pero no están muertas. Existen dos tipos de atrofia muscular:

- La atrofia por desuso ocurre por falta de acti-vidad física. En la mayoría de las personas, la atrofia muscular es causada por no utilizar los músculos lo suficiente. Las personas que tienen trabajos sedentarios, que padecen afecciones que limitan el movimiento o que tienen una disminución en los niveles de actividad pueden perder tono muscular y sufrir atrofia. Las per-sonas que están postradas en una cama pue-den experimentar un desgaste muscular signi-ficativo.

- El tipo más grave de atrofia muscular es la neurógena, que ocurre cuando hay una lesión o enfermedad de un nervio que conecta al múscu-lo. Este tipo de atrofia muscular tiende a ocurrir más repentinamente que la atrofia por desuso.

La Esclerosis Múltiple así como la gran mayoría de enfermedades neurológicas pueden acabar cursando con atrofia muscular, es por ello que la electroestimulación puede resultar de gran utilidad para tratar los músculos atrofiados con diferentes fines.

Los músculos atrofiados son susceptibles de ser estimulados para evitar una mayor atrofia y mantenerlos en condiciones óptimas. La elec-troestimulación contribuye a la reprograma-ción funcional de la actividad motriz, por el he-cho de que la propia contracción inducida pro-duce un aumento en la entrada neurosenso-rial y el paciente siente y observa la contracción muscular. La estimulación eléctrica pretende mantener el tono y evitar, aunque sólo sea par-cialmente, el progresivo deterioro de la función muscular.

3. Control de la postura y del movimiento: La postura es la posición que adopta nuestro cuerpo para actuar, para comunicarse, para aprender,… La postura está sostenida por el to-no muscular (contracción muscular, velocidad de ejecución) y, al igual que otros elementos del esquema corporal, está bajo el control tanto de mecanismos neurológicos (maduración cere-bral) como del control consciente.

En el desarrollo postural están implicados también:

- El aparato vestibular o laberíntico, que es un órgano no auditivo situado en el oído que sirve para el control del equilibrio. Este sistema tam-bién regula el tono muscular, los movimientos oculares y la orientación espacial. Responde es-pecíficamente a la fuerza de gravedad y a los movimientos de aceleración y desaceleración angular.

- La vista y el tacto, de forma secundaria.

- El equilibrio es la forma habitual de mantener este control postural. El equilibrio es el ajuste pos-tural y tónico que garantiza el mantenimiento es-table del centro de gravedad del cuerpo en situa-ciones estáticas o de movimiento en el espacio.

Durante el desarrollo de la Esclerosis Múltiple, pueden verse afectados el tono muscular (flaci-dez o espasticidad), el equilibrio, la vista en mu-chas ocasiones y el tacto por pérdida de sensibili-dad; y, como consecuencia, de forma considera-ble el control postural y el movimiento normal.

La electroestimulación de determinados mús-culos deficitarios por el avance de la Esclerosis Múltiple pueden contribuir a una mejora de la marcha de la persona afectada, y a un mayor control postural.

En Fisioterapia se define como la terapia física que aplica diversos tipos de impulsos eléctricos, que a su vez cuentan con una gran gama de va-riaciones en frecuencia y amplitud, para con-seguir una respuesta motora (contracción de la musculatura a tratar).

Los impulsos eléctricos se generan en un dispo-sitivo (electroestimulador) que se aplica a través de electrodos que se adhieren a la piel sobre los músculos que se pretenden estimular o próxi-mos a ellos. Dichos impulsos eléctricos cuando alcanzan suficiente amplitud, tienen la capaci-dad de producir un potencial de acción muscu-lar, el nervio conduce la señal y en la placa mo-tora se desencadena una descarga que produce una contracción.

En el método monopolar, uno de los electrodos se sitúa sobre el «punto motor» del músculo y el otro, generalmente de mayor tamaño, se sitúa a una distancia adecuada cerca del músculo es-timu1ado. En el método bipolar, dos electrodos del mismo tamaño se disponen en ambos ex-tremos del vientre muscular. El ¨punto motor¨ puede definirse como el punto cutáneo donde se produce la contracción utilizando la menor car-ga o energía de estímulo eléctrico.

La eficacia de la electroestimulación neuromus-cular está en relación con la intensidad aplica-da, a mayor intensidad más número de moto-neuronas activadas. La intensidad se mide en mA (miliamperios) y se aumenta manualmen-te en el electroestimulador. La intensidad, y la cantidad de electricidad, tienen mucha impor-tancia en la búsqueda de una mejora de la fuer-za y de la resistencia.

CaraCtEríStiCaS DE La ELECtroEStiMuLaCióN NEuroMuSCuLarLa electroestimulación puede producir potencia-les de acción en el nervio y en el músculo, que son indistinguibles de los generados por la ac-ción del sistema nervioso. La estimulación eléc-trica también puede activar las fibras nerviosas sensibles periféricas y las del sistema vegetativo o autónomo. El efecto visible o palpable de la es-timulación eléctrica es la contracción muscular. El músculo inervado responde con una contrac-ción al estímulo eléctrico que le llega a su placa motriz a través del nervio correspondiente. Esta respuesta sigue la ley del «todo o nada», es decir, cuando la intensidad y la duración del estímulo son las adecuadas, se produce el efecto contráctil.

ELECTROESTIMULACIÓN NEUROMUSCULAR (E.E.N.M.)

La repetición del estímulo precisa de un tiempo de recuperación de la fibra muscular, de forma que sea compatible con su fisiología. Cuando se aplican estímulos eléctricos mediante elec-trodos de contacto, se produce la excitación del sarcolema del nervio que inerva al músculo. En un músculo sano normalmente inervado, la es-timulación eléctrica provoca su contracción por excitación del nervio motor, más que por una estimulación muscular directa, dado que las fi-bras nerviosas pueden excitarse con estímulos de corta duración, mientras que la respuesta muscular directa se obtiene con estímulos más prolongados.

Con el electroestimulador, podremos relajar la musculatura, favorecer la respuesta ante es-tímulos y evitar lesiones, para mejorar en su-

ma la capacidad de acción y recuperación de la musculatura.

Los electroestimuladores se utilizan principal-mente en rehabilitación, y en una amplia ga-ma de patologías que van desde las hemiplejías hasta cualquier tipo de atrofia muscular. El he-cho de obtener una contracción muscular visi-ble cuando el paciente no tiene una capacidad voluntaria para realizarla supone, al mismo tiempo que un cuidado de la musculatura y una mejora del trofismo local, un aumento de la cir-culación venosa y arterial, y tiene unos efectos psicológicos notables sobre el paciente puesto que es capaz de ver como esos músculos que no controla aún, están operativos.

La electroestimulación muscular puede aplicar-se en casi cualquier grupo muscular teniendo en cuenta las contraindicaciones mencionadas más abajo.

Las sesiones necesarias dependen del trata-miento a realizar, de la zona y del estado mus-cular. Cualquier tratamiento necesita un míni-mo de 15 sesiones para conseguir una mayor eficacia.

Los impulsos eléctricos cuando alcanzan suficiente amplitud tienen la capacidad de producir un potencial de acción muscular, el nervio conduce la señal y en la placa motora se desencadena una descarga que produce una contracción

CoNDiCioNES PARA uNA ELECtroEStiMuLaCióN NEuroMuSCuLar EfiCiENtEalgunos autores estiman que la estimulación de todas las fibras musculares únicamente se consigue con electrodos implantados, y no con electrodos de contacto. Sí parece haber cierto acuerdo en lo que respecta a las condiciones de la electroestimulación que deben cumplirse pa-ra obtener resultados:

- utilización de intensidades supraumbrales, pa-ra obtener una respuesta de todas las fibras musculares.

- Contracción isométrica.

- Comienzo precoz de las aplicaciones en sesiones diarias.

- utilización del método bipolar.

Otros puntos de los protocolos de estimula-ción no se encuentran bien establecidos:

- Forma de la señal: se han empleado señales eléctricas monofásicas y bifásicas, rectangula-res y sinusoidales. Para los casos de denerva-ción parcial, resulta preferible utilizar impul-sos exponenciales. Éstos estimulan selectiva-mente las fibras denervadas que han perdido la capacidad de acomodación al estímulo, de forma que pueden obtenerse contracciones in-tensas sin que la aplicación resulte dolorosa o desagradable.

- Número de contracciones por sesión: 10 a 20contracciones máximas tolerables.

- Frecuencia suficiente para producir tetaniza-ción (20-25 Hz).

- relación tiempo de estimulación/tiempo dereposo: l0s/30s.

- Número de sesiones: 3 o 4 sesiones diarias.

PRECAuCioNES DE LA ELECtroEStiMuLaCióNLos equipos deben cumplir las normas interna-cionales de seguridad eléctrica, es importante exigir al fabricante la documentación referente a normas y medidas de seguridad de los mismos.

tanto los equipos como sus componentes de-ben estar en correctas condiciones de funcio-namiento, para lo que es conveniente revisarlos periódicamente por personal cualificado y com-probar antes de cada aplicación el estado de ca-bles y electrodos.

iNDiCaCioNES gENEraLESFortalecimiento muscular:- Artrosis.- Síndromes por abuso.- Períodos de inmovilización post-yeso.- Procesos post-quirúrgicos.- Contusiones y esguinces.- Rehabilitación deportiva.- Flacidez muscular.- Modelación de contornos corporales.- Tratamientos pre y post partos.

Estimulación de la circulación:- anomalías debidas a trastornos del equilibrioneurovegetativo.

- Edemas post-traumáticos y post quirúrgicos.- Edemas localizados.- insuficiencia venosa.- Hematomas residuales.- Hemartrosis.- Anomalías circulatorias.

Analgesia:- Proceso post-traumáticos.- Mialgias.- Neuralgias.- Espondilosis. - Periartritis.- Neuropatías por atrapamiento.- Analgesia post-quirúrgica.

CoNtraiNDiCaCioNES DE La ELECtroEStiMuLaCióN- El uso de corrientes en el tórax y región pre-cordial o sus inmediaciones debe ser contro-lado estrictamente, por la influencia que pu-diera derivarse sobre órganos vitales, ponien-do especial atención a la zona del seno caroti-deo por las repercusiones sobre la ta o ritmo cardíaco.

- En las proximidades de nervios que tienen unarelación directa sobre funciones orgánicas, co-mo el frénico o los esfinterianos, no es aconse-jable la electroestimulación.

- En las áreas próximas a trastornos vasculares,como una tromboflebitis o una trombosis, no se recomienda la electroestimulación, porque las contracciones musculares inducidas pue-den facilitar un tromboembolismo.

otro problema es el de las reacciones cutáneas adversas en la piel situada por debajo de los electrodos, debidas a diversos factores:

- Factor químico: composición de los electrodoso del gel conductivo.

- Factor eléctrico (densidad de corriente elevada): • Piel seca, queratósica. • Quemaduras y heridas recientes. • Tamaño excesivamente pequeño de los elec- trodos. • Excesiva intensidad. • Electrodos deteriorados.

- factor mecánico (colocación incorrecta de loselectrodos):

• Contacto inhomogéneo. • Tensión en los cables de los electrodos. • Retirada brusca de electrodos autoadhesivos. • Colocación sobre zonas disestésicas, hipoesté-sicas o anestésicas.

- C. oreja-Guevara, et al. Documento de consenso sobre la espasticidad en pacientes con esclerosis múltiple. Revista de Neurología. Vol. 57 (8) 2013. 359-373

- E. García Diez. Fisioterapia de la espasticidad: técni-cas y métodos. Fisioterapia. Vol 26 (1) 2003. 25-35.

- E.G Spaich y C.B Tabernig. Estimulación eléctrica y espas-ticidad: una revisión. Rehabilitación. Vol. 36 (3) 2002. 162-166

- Sánchez Palacios Cristina, Ramírez Cabrales Almu-dena. La espasticidad en la Esclerosis Múltiple. fEDE-MA informa número 2. Año 2013.

- Electroestimulación neuromuscular. [Consulta Ju-lio 2015]. Disponible en http://www.ecured.cu/index.php/Electroestimulaci%C3%B3n_neuromuscular

- Electroestimulación neuromuscular. [Consulta Julio 2015]. Disponible en https://prezi.com/-mtac9_ceckf/electroestimulacion-neuromuscular/

- XXXIX Congreso de la Sociedad de Rehabilitación. y Medicina Física. [Consulta Julio 2015]. Disponible en http://www.isportgym.galeon.com/26901.htm

- Pomeroy VM, King L. Electroestimulación para pro-mover la recuperación del movimiento o la capacidad funcional después del accidente cerebrovascular. Co-chrane Library. [Consulta Julio 2015]. Disponible en http://www.cochrane.org/es/CD003241/electroesti-

mulacion-para-promover-la-recuperacion-del-movi-miento-o-la-capacidad-funcional-despues-del-acci-dente-cerebrovascular

- Atrofia muscular. [Consulta Julio 2015]. Disponible en http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003188.htm

- Atrofia muscular. [Consulta Julio 2015]. Disponible en http://es.wikipedia.org/wiki/Atrofia_muscular

- Electroestimulación muscular [Consulta Julio 2015]. Disponible en http://www.webconsultas.com/ejerci-cio-y-deporte/medicina-deportiva/electroestimula-cion-muscular-12489

- Electroestimulación y fisioterapia [Consulta Julio 2015]. Disponible en http://www.efisioterapia.net/ar-ticulos/electroestimulacion-y-fisioterapia

- Electroestimulador neuromuscular. [Consulta Julio 2015]. Disponible en http://3parcial659.blogspot.com.es/2013/03/electroestimulador-muscular.html

- La electroestimulación. Fissioterapia. [Consulta Ju-lio 2015]. Disponible en http://fissioterapia.blogspot.com.es/2012/10/la-electroestimulacion.html

- Electroestimulación neuromuscular. [Consulta Ju-lio 2015]. Disponible en http://www.ecured.cu/index.php/Electroestimulaci%C3%B3n_neuromuscular

bibliografía

CoNCLuSióNBasándonos en la bibliografía consultada pode-mos afirmar que la electroestimulación neuro-muscular supone una herramienta eficaz para prevenir y combatir los síntomas derivados de la Esclerosis Múltiple.

La combinación de la electroestimulación neuro-muscular junto con otras técnicas de fisioterapia, y con los avances médicos garantizan una mejora de la calidad de vida de nuestros pacientes.