FMAM

Curs 3

Dr. Elena Andrus

Catedra de Hematologie SUUB

Chimioterapia principii si mod de administrare; consecinte

Durerea in oncologie tratament si preventie

Ingrijirea pacientului cu varsaturi

Ingrijirea pacientului cu mucozita

Transfuzia de sange si produse de sange

Flebotomia

Nursingul pacientilor cu patologie hematologica maligna comporta anumite dificultati prin particularitatea specialitatii. Hematologia este o specialitate particulara prin evolutia pacientilor : rapiditatea agravarii sau ameliorarii bolnavului

Chimioterapia este un tratament specific, izolat sau asociat altor metode terapeutice pentru tratarea cancerului.

Chimioterapia poate avea doua efecte :

- efect citotoxic : distructie celulara prin actiunea asupra nucleului celular

- efect citostatic : intarzierea cresterii celulare blocand factorii de crestere

PRESCRIPTIA MEDICALA

Scrisa, datata, semnata de medicul prescriptorIdentitatea pacientului : nume, prenume Greutate, talie, suprafata corporalaNumele comercial al produsului prescris trebuie sa figureze in intregimeDozajul scris si in litere . Posologia zilnicaMod, calea de administrare si durata sa. Data si ora de administrareTratamentele asociate : antiemetice, hidratareCronologia produselor Numarul cureiExamenele necesare supravegherii toxicitatii produselor si ritmul lor trebuie sa fie prescrisOrice modificarea a prescriptiei medicale initiale trebuie sa faca obiectul unei noi prescrieri medicale precise datate, semnate

Indicaiile citostaticelor : leucemii, limfoame, mielom multiplu, boala Hodgkin, unele colagenoze.

Definiie: Citostaticele sunt medicamente care opresc mitoza celular, afectnd toate celulele organismului, nu doar pe cele tumorale.

Chimioterapia depinde de tipul, localizarea i stadiul evolutiv al tumorii.

Datorit mecanismelor diferite de aciune, frecvent, citostaticele se administreaz combinat.

Schema de administrare o stabilete medicul.

Citostaticele se administreaz n cure la intervale de timp astfel ca organismul s se regenereze.

Cile de administrare :

sub form de tablete pe cale oral ;

pe cale parenteral prin injecii IV, injecii intraarteriala, IM, SC ;

prin perfuzii IV ;

intracavitar prin instilaii intravezicale, n cavitatea pleural

Echipament format din :

halate cu mneci lungi i manete

mnui de unic folosin, impermeabile, care s depeasc manetele;

masc facial pentru filtrarea aerosolilor;

ochelari de protecie, care protejeaz i faa de o contaminare din lateral.

Alte msuri de protecie :pregtirea soluiilor perfuzabile se face ntr-o sal special far cureni de aer, n spaiu linitit i nchis care nu trebuie folosit n alt scop pentru bolnav i personal sanitar;toate materialele necesare trebuie s fie aduse la locul de lucru ;deeurile contaminate se strng n recipiente speciale ;seringile i aparatele de perfuzii pregtite sunt etichetate pentru a nu se produce confuzii;n caz de contaminarea ochilor i pielii neinteionat se va spla bine cu jet de ap ;halatele se pun separat;ochelarii se spal cu ap i spun ;suprafeele contaminate se spal cu ap i spun apoi se dau cu alcool;la sfritul pregtirilor se spal minile.

Atenie ! ! !

Femeile gravide, cele care alpteaz i persoanele sub 18 ani nu au voie s manevreze citostaticele !!!

Per os

= purtarea manusilor

= niciodata nu trebuiesc sfaramate cp sau deschise capsulele.

= risc de iritatie mucoasa data medicamentul este deconditionat

= risc de greata sau varsaturi

Subcutanat

= utilizarea compresiei, limitarea strict a aplicatiei la zona prescrisa

= clatire cu ser fiziologic

= risc de alterare cutanata

Calea intravenoasa :

In caz de extravazare :

= preveniti medicul

= opriti injectarea lasand pe loc dispozitivul de perfuzie

= aspirati, daca este posibil, 3-5 ml de sange ptr a retrage maximul de

citostatic

= injectati antidotul produsului (daca el exista) sau 5-10 ml de clorura de

sodiu izotonica ptr a dilua medicamentul ( cu exceptia sol uleioase

risc de embolie)

= retrageti acul

= aspirati cu un ac scurt maximum de produs colectat subcutan

= ridicat membrul perfuzat cat mai sus

= aplicati comprese locale sedative la fiecare 2 ore - hidrocortizon

= supraveghere clinica pana la 48 ore apoi saptamanal timp de cel putin

6 saptamani

Definiie cateterismul venos se defineste ca totalitatea modalitilor prin care se asigur acces direct, disponibil n permanen i de durat, la sistemul vascular al unui pacient .

Obiectivul cateterismului venos presupune instalarea unui tub de plastic n lumenul venos, percutan sau prin denudare venoas.

Vena cateterizat poate aparine:

sistemului venos periferic (superficial sau profund), una din venele cave - cateterism venos central.

Indicaiile cateterismului venos :

prelevarea repetat de snge de la bolnav pe parcursul unei perioade mai lungi

administrarea rapid sau prelungit de perfuzii i/sau transfuzii

alimentaie parenteral

terapie intravenoas prelungit

msurarea presiunii venoase centrale i monitorizare hemodinamic cu cateterul Swan Ganz

stimularea cardiac temporar sau permanent - hemodializ i alte tehnici de epurare extrarenal (hemofiltrare, hemoperfuzie)

Cateter venos central (dublu / triplu lumen)

Dup puncionare, se introduce un cateter care s ajung ntr-o ven central, adic proximal de ultima valvul venoas, ideal la distana de 1 cm de vrsarea venei cave superioare in atriul drept (pentru cateterismul venos cav superior) i imediat sub locul de vrsare al venelor renale (n cazul cateterizrii venei cave inferioare).

Pentru aceasta se pot ataa catetere lungi, introduse prin puncionarea venelor periferice (ale plicii cotului, vena safen intern, vena femural), sau catetere scurte, cnd accesul venos este n vecintatea venei cave (puncia venei subclaviculare, venei jugulare interne sau externe, trunchi brahiocefalic).

Se poate plasa cateterul la "jumtatea drumului dintre periferie i vena cav superioar, cu vrful cateterului la jonciunea dintre vena axilar i vena subclavicular, apreciindu-se c astfel sunt preluate toate funciile unui cateterism venos central.

Camera implantabila ( porth a cath)

Definitie :

un rezervor de acces vascular central, implantat sub piele, pentru injectarea medicamentelor.

Obiective :

- accesul rapid la sistemul vascular

- administrarea tratamentului in ambulator

- cresterea comfortului pacientului

- reducerea riscului infectios

INDICATII

- prezervarea venelor

- injectarea si perfuzarea medicamentelor in regim continuu

- chimioterapia anticanceroasa

- alimentatia parenterala

- prelevarea de sange

CONTRAINDICATII

- alergie la silicon

- tulburari de coagulare

- compresie vasculara

- hemofilie

INFECTIA :

- asepsie riguroasa, utilizarea doar de materiale sterile

- dezinfectia pielii

- purtarea unei masti (atat de catre pacient cat si de asistent) , pacientul pe tot parcursul manevrarii cateterului va sta cu capul intors

RISCUL DE RASUCIRE AL CAMEREI:

- inainte de manipulare, reperarea obligatorie a camerei intre doua degete

- cand se introduce acul si de asemeni cand se scoate , nu se elibereaza niciodata camera , este tinuta si reperata permanent.

RISCUL DE EMBOLIE GAZOASA :

- mereu trebuie lucrat cu material curat

- mereu manipularea cu sistemul inchis (clampare)

TROMBOZA VENOASA SAU OBSTRUCTIA CATETERULUI :

- inainte de injectare, trebuie sa ne asiguram de permeabilitatea cateterului, sa verificam refluxul la fiecare manipulare, dupa reflux sa se faca un lavaj abundent

- se umple o seringa cu ser fiziologic si se injecteaza : daca apare rezistenta, exista o obstructie si se opreste injectarea

- tot timpul trebuie a se clati abundent camera in momentul debransarii, al bransarii si intre tratamente.

RISCUL DE EXTRAVAZARE :

- eliberarea produsului injectat in afara camerei cu difuzia in tesuturile perivasculare

RISCUL DE DEPLASARE AL CATETERULUI

Inainte de a fi administrat agentul citostatic, cateterul este spalatcu sol glucoza 5% sau sol NaCl 0,9 % cu 5 minute inainte. Aceeasi procedura va fi repetata si dupa terminarea administrarii citostaticului. Pacientul este informat ca, in caz de durere sau discomfort, sa anunte imediat asistenta.Pozitia exacta a cateterului este verificata prin aspirarea sangelui. Abia apoi medicamenul va fi administrat.In cazul acuzelor pacientului, administrarea va fi imediat stopata.Se va aspira cat de mult posibil din citostaticul administrat, se opreste injectarea si va fi chemat medicul.

Pentru citostaticele cu potential de distrugere a venei, in cazul in care infuzia > 1 ora , chimioterapia trebuie sa se administreze pe cateter!Niciodata citostaticele nu vor fi adm pe ac , nici chiar in situatia de bolus sau infuzie scurta trebuie montata branula !Trebuiesc evitate venele mici si fragile.Branula nu va fi niciodata montata la bratul sau piciorul cu limfedem sau probleme neurologice (pareza, plegie, parestezii, etc)Pentru citostaticele care trebuiesc adm in bolus , plasarea branulei trebuie sa sa faca pe antebrat si nu pe mana. In cazul unei extravazari, tesuturile si muschii din antebrat pot preveni invadarea ligamentelor, nervilor si oaselor.

1. MIELOTOXICITATE

1. Leucopenia = diminuarea nr de leucocite (globule albe) si mai ales a neutrofilelor polinucleare ( Segm < 500 /mmc) risc infectios major

Supravegherea temperaturiiSupravegherea aspectului cutanat : risc de septicemieSupravegherea cavitatii bucale si dentitiei Educarea pacientului : igiena riguroasa, urmarirea aparitiei frison, cefalee

2. Trombopenia = diminuarea nr de tombocite risc major de hemoragie daca plachetele < 50.000/mmc

Supravegherea semnelor hemoragice : hematurie, melena, hematoame, purpuraEfectuare pansamente compresive la locurile de venopunctie

*

MIELOTOXICITATE

3. Anemia = diminuarea nivelului eritrocitar, hematocritului si hemoglobinei (daca Hb < 10 g/dl)

Supravegherea semnelor anemiei : astenie, dispnee, paloare, vertijConform prescriptiei medicale : transfuzieMese bogate in fier : ciocolata, carne rosie, spanac, ficat

4. Scaderea imunitatii = diminuarea nivelului limfocitelor T

Supravegherea temperaturiiSupravegherea starii cutanate risc de septicemie

ORGAN AFECTAT SIMPTOM Inima palpitatii, tahicardie Plaman dispnee Rinichi edeme Tub digestiv greata, anorexie Pielepaloare, reducerea elasticitatii pielii, unghii friabile Sistem imuninfectii Creiervertij, tinitus, cefalee, ameteli tulburari de concentrare si cognitive Sistem genitourinarimpotenta

2. TULBURARI DIGESTIVE

Greata : poate apare si ca urmare a temerii si angoasei in fata tratamentului

- antiemetice conform prescriptiei medicale

Varsaturile:

- risc de deshidratare : alimentatie parenterala

- risc de scadere ponderala

- ingrijirea cavitatii bucale

- antiemetice

Inapetenta (scaderea apetitului alimentar)

- risc de scadere ponderala

- trebuiesc favorizate alimentle pe care pacientul le prefera

2. TULBURARI DIGESTIVE

Alterarea gustului : gust metalic in gura Disfagie : dificultate in inghitireBalonariSenzatie de usturime la nivelul stomacului Constipatie sau diaree

3. ALOPECIA

caderea parului si a unghiilorimportant de a informa pacientul asupra reversibilitatii alopecieiutilizarea de peruci

50% din pacientii cu neoplazii prezinta, in cursul evolutiei bolii, o simptomatologie dureroasa cu intensitate variabila, ce poate atinge un procent de 60-90% in faza terminalaDiagnosticul etiologic este primordial :

- cauzata insasi de afectiunea neoplazica(70%)

- cauzata de diferite tipuri de tratament (20%)

- o etiologie fara legatura cu neoplazia (10%)

Invadarea tumorala ( 70%)

- invazie medulara

- obstructie limfatica

- ulceratia mucoaselor

- obstructia sau invazia structurilor vasculare

- compresia sau invazia structurilor nervoase

Diagnostic si tratament ( 20%)

- proceduri de diagnostic si stadializare

- radioterapia ( mucozita, enterita, neurotoxicitate)

- interventii chirurgicale

- chimioterapia ( mucozita, neurotoxicitate etc)

Simptome induse de cancer (

NIVELUL I = antialgice nonopioide ( Paracetamol / aspirina sau AINS)

Paracetamol : utilizat la fiecare 4-6 ore, pana la o doza maxima de 4 grame pe zi

posologia AINS depinde de dozaj si de caracteristicile cinetice ale fiecarui produs

insa au un efect plafon iar efectele lor secundare (gastrointestinale si hematologice) limiteaza utilizarea lor de lunga durata

NIVELUL II = antialgice opioide slabe

codeina si dextropropoxyphene (in preparatele comerciale adesea asoicate cu paracetamol)

clorhidrat de tramadol

NIVELUL III = antialgice opioide puternice

MORFINA forma de eliberare rapida sau prelungita)adm la fiecare 4 ore cu doze plecand de la 10 mg per priza pana la 60 mg/zidiferite forme de prezentare ( gelule, cp, sol buvabile)FENTANYL( utilizat ptr. calea transdermica, patch) HYDROMORPHONE (derivat semisintetic al morfinei)putere analgezica de 7,5 x mai mare decat morfinaalternativa orala a morfinei indicata in caz de rezistenta sau intolerata a acesteia efectul apare dupa 2 ore si dureaza 12 oreOXYCODONE ( derivat semisintetic al morfinei cu putere analgezica de 2 x mai mare decat al morfinei)

Morfina este folosita ca analgezic in durerea intensa din neoplaziiToate opiodele intretin reactii secundare:

- digestive

- depresie respiratorie

- depresia sistemului nervos central

Prescriptia morfinei este dictata de intensitatea durerii si nu de durata sperantei de viataAlte cai de administrare a morfinei

- intramusculara

- intravenoasa

- subcutana

- patch

- f rar intratecal sau intraventricular

Folosirea de antiemetice si laxativeInceperea tratamentului cu doze scazute la persoanele in varsta (50% din doza normala)Rotatia opiodelor : daca un opiod are multe efecte adverse, se schimba cu un alt opiod ( pentru care se calculeaza doza echivalenta)Tratamentul etiologic al durerii pe cat posibilIn cazul pacientilor cu un tratament preexistent al durerii care se prezinta cu o durere acuta , esential este a intelege motivul pentru care durerea nu este controlata de tratament:

- fie o noua cauza de durere ( tratata noua cauza)

- fie progresia durerii ( se creste doza +/- se adauga un alt antialgic)

Caracterizat prin sedare si depresie respiratorieUn semn clinic util pentru depistarea unui supradozaj = prezenta miozeiAntagonist opiode = NALOXONESe adm iv in doza de 0,1 mg la fiecare 2-3 min, pana la o doza de 0,4 -2 mgSedarea nu reprezinta o indicatie pentru nalaxone daca pacientul poate fi trezit si nu prezinta depresie respiratorie.In caz de febra , adm transdermica a fentanylului trebuie sa se faca cu precautie , deoarece creste riscul de supradozaj ca urmare a cresterii absorbtiei.

Cel mai adesea simptome secundare tratamentului chimioterapic sau iradierii

Pot pune viata pacientului in pericol prin deshidratare semnificativa si dezechilibru electrolitic

Au un impact considerabil asupra calitatii vietii

Se clasifica in : acute, tardive , anticipatorii

Acuta = apare in primele 24 h dupa chimioterapie Tardiva = apare dupa 24 h de la chimioterapie si poate persista pana la 6-7 zile (cel mai adesea dupa cisplatin, carboplatin, ciclofosfamida ori doxorubicin) Anticipatorie = apare inainte, in timpul si dupa administrarea chimioterapiei daca controlul emetic a fost ineficient

SLAB EMETOGENMODERAT EMETOGEN INALT EMETOGENBLEOMICINCFS < 750 mg/mCARBOPLATINETOPOSIDECFS oralaCISPLATINGEMCITABINEIFOSFAMIDACARMUSTINEMETHOTREXATDOXO 20-60 mg/mCFS > 750 mg/mFLUDARABINAEPIRUBICIN < 90 mg/mCYTARABINA > 1000 mg/mVINBLASTINIDARUBICINDOXO > 60 mg/mVINCRISTINOXALIPLATINMTX > 1000 mg/m VINORELBINMETHOTREXAT 250 1000 mg/m DACARBAZINAMITOXANTRONE < 15 mg/m

CAUZE METABOLICE

- hipercalcemia

- insuficienta renala

- insuficienta adrenocorticala

DISFUNCTII NEUROLOGICE

- metastaze cerebrale cu hipertensiune craniana

- meningita

CAUZE GASTROINTESTINALE

- metastaze hepatice sau hepatite

- obstructii de cai biliare

- disfunctii pancreatice

- peritonite

- cancer gastric

ALTE CAUZE

- infarct miocardic

- insuficienta renala

Daca varsaturile sunt moderate, fara complicatii:

- antagonisti orali ( sau intrarectal)de serotonina

- si / sau metoclopramid

- si / sau corticosteroizi

- verificarea evolutiei dupa 24 ore

Daca varsaturile sunt severe sau exista complicatii:

- spitalizare

- antagonisti de serotonina :

granisetron (Kytril): 3 mg x 1-2/ zi iv sau

ondansetron ( Osetron) : 8 mg x 1-2 / zi i.v.

- metoclopramid : 2 mg/ Kgc /zi i.v.

- corticosteroizi : prednisolon/ metilprednisolon : 1-2 mg/kgc /zi i.v.

- in caz de rezistenta : piv continua cu clorpromazin 25mg/ zi

VERIFICAREA POTENTIALELOR COMPLICATII

- TA, diureza, creatinina, potasemia, alcaloza, hematemeza

CAUTAREA CAUZEI ATUNCI CAND NU EXISTA CHIMIOTERAPIE DECLANSATOARE Examinarea clinica :

ex neurologic / abdomenului, TA / diureza

Teste sangvine :

teste hepatice, creatina, calcemia

Mucozita este o problema importanta la pacientii ce primesc chimioterapie sau radioterapie

Incidenta aparitiei este dependenta de modalitatile de tratament :

10 - 40 % din pacientii ce primesc chimioterapie

Aproape toti cei ce urmeaza radioterapie craniana si la nivelul gatului dezvolta mucozita

75 % din cei transplantati

Mucozita este dureroasa, putand limita aportul nutritional si afecta calitatea vietii.

Mucozita severa cu ulceratii extensive adesea necesita alimentatie parenterala si utilizarea de analgezice majore.

Mucozita poate compromite succesul terapiei ca urmare a necesitatii de a reduce dozele chimioterapice / radioterapice sau a temporizarii acestora.

EVALUAREA scala WHO

GRADUL DESCRIERE Grad OFara manifestari Grad 1Durere / eritem Grad 2Eritem, ulceratii,dar posibila dieta solida Grad 3Ulceratii, necesita dieta lichidiana Grad 4Alimentatia orala nu este posibila

Ulceratii bucale

FACTORI DE RISC

Severiatea mucozitei depinde de mai multi factori:

Chimioterapie sau radioterapie :

tipul, doza si programul chimioterapiei

administrarea concomitenta a radioterapiei

Caracteristicile pacientului :

- varsta tanara sau avansata se asociaza cu o severitate mai mare a mucozitei

- sexul feminin prezinta un risc crescut (neexplicat) de a dezvolta mucozita in special dupa 5-fluorouracil

FACTORI DE RISC

un status nutritional sarac cu un deficit vitaminic si proteic ce poate interfera cu regenerarea mucoasei prin scaderea refacerii celularepreexistenta unor afectiuni ale mucoasei bucale

( parodontoza sau proteze dentare)

xerostomia inaintea si in timpul tratamentului fumatul suscebilitatea genetica ptr metabolizarea unor antimetaboliti ( MTX, 5-FU) - creste riscul de toxicitate al acestor medicamente

1. IGIENA ORALA

- corectia igienei defectoase si tratarea oricarei afectiuni dentare care ar putea fi o potentiala sursa de infectie

- curatarea nontraumatica a dentitiei cu pasta de dinti continand fluor

- in cazul unor afectiuni preexistente ale mucoasei este de preferat doar utilizarea de solutii de clatire

- mentinerea unei hidratari corespunzatoare a cavitatii bucale

2. CRIOTERAPIA ORALA

- produce vasoconstrictie locala si prin asta reduce temporar patrunderea citostaticulul la nivelul celulelor mucoasei bucale

- pacientul va tine cuburi de gheata la nivelul cavitatii bucale timp de 30 min , incepand cu 5 minute inainte de fiecare administrare de citostatic

3. SUCRALFAT

- prin actiunea sa formeaza o foita protectiva la nivelul ulceratiilor

4. AGENTI ANTIMICROBIENI

- cca 25-50 % din mucozite devin un important factor al infectiei sistemice la pacientii neutropenici

- antimicrobiene topice, locale care sa reduca colonizarea bacteriana, fungica sau virala a orofaringelui :

- polymyxin B

- tobramicin

- amphotericin B, nistatin

MANAGEMENTUL DURERII

- anestezice locale precum lidocaina / uneori morfina local

- pacientii cu discomfort sever = necesita opioide ( adm oral, transdermic sau intravenos)

SUPORTUL NUTRITIONAL

- pacientii cu disfagie necesita nutritie parenterala

- uneori se impune montarea de sonda nazogastrica

Mucozita ramane o problema importanta in managementul zilnic al pacientilor oncohematologici.

Produse trasfuzate:Sange intergralMER (masa eritrocitara)CT (concentrat trombocitar)PPC (plasma proaspata congelata)CPP (crioprecipitat)Respectarea compatibilitatii grupului de sange (izogrup izoRh) !In general premedicatie: antihistaminic (Claritine) + HHCnainte de efectuarea transfuziei se cere consimmntul bolnavului n scris i se efectueaz probele de compatibilitate !!!

Se aplic ca un tratament de urgen pentru:

corectarea anemiei;ameliorarea strii generale a bolnavilor;stimularea funciei hematopoietice a mduvei;aport de factori ai coagulrii.

Indicaii: Anemie posthemoragicAnemii severe (feriprive, megaloblastice etc.)Leucemii acuteHemofilie (perfuzie cu plasm i globin antihemofilic F VIII)Tulburari de coagulare (PPC, CPP)Trombocitopenii secundare neoplaziilor hematologice sau secundare chimioterapiei (CT)

Incompatibilitatea de grup n sistemul OAB:manifestat sub forma ocului hemoliticse ntrerupe transfuzia la apariia semnelor precoce (frison, tahicardie, dispnee, cianoz, stare general alterat, dureri lombare, retrosternale)Transfuzarea unui snge alteratSange infectat cu germeni viruleni care provoac frisoane puternice la 1-2 ore dup transfuzie ( se nclzete pacientul cu pturi i se administreaz buturi calde, se ncepe antibioterapie masiv, dup antibiograma sngelui infectat)Sange infectat cu virusul hepatitei epidemice, cu plasmodiul malariei, spirochete sau brucele - manifestrile apar dup trecerea perioadei respective de incubaie; prezena substanelor piretogene provoac frison, cefalee, febra

Embolie pulmonar cu cheaguri, manifestat prin agitaie, cianoz, dureri toracice, tuse chinuitoare, hemoptizie, febrcu aer, manifestat prin alterarea brusc a strii generale, cianoz, dispnee, tensiunea arterial sczut, puls filiform; se iau msuri antioc de ctre medicul anestezist-reanimatorTransfuzia sngelui nenclzit poate provoca hemoliza intravascular, cu blocaj renal, oc posttransfuzional, acidoz metabolic, stop cardiac prin hipotermie !

nfundarea aparatului cu cheag - se schimb aparatulsngele poate conine cheaguri sau pelicule de fibrin ce se depun pe filtru se schimb flaconul i perfuzorulieirea acului din venperforarea veneicoagularea sngelui venos refulat n ac - se schimb acul

Indicatii:Poliglobulie secundara altor boli (cardiopatii congenitale Tetralogia Fallot)Policitemia veraSe efectueaz prin puncionarea venelor de la plica cotului, ntr-un recipient gradat; se menine garoul tot timpul sngerrii.La o sngerare se extrag 200 -250ml snge (nu se depete 400ml). Dup sngerare se desface garoul i se administreaz ser fiziologic in cantitate egal cu cea a sgelui extras.