Pentru informa ii suplimentare vizita i site-urile de mai jos sec iunea studen i (ave i posibilitatea de a desc rca manualul de ortopedie n format pdf)

www.artroplastie.ro www.paulbotez.ro

Elemente de patologie osoas netraumaticPaul Botez Con inut curs: I. Infec iile osului (2-30) II. Tumorile osului (31-103) III. Diformit ile osului (104-175)

I. Infec iile osului

Generalit i

Agentul microbian ajuns la nivelul osului sau ntr-o cavitate articular poate determina un proces inflamator. n ambele ipostaze, el se traduce printr-o reac ie a esutului conjunctiv situat, fie n m duva osoas i canalele Havers (medulohaversit ), fie la nivelul sinovialei (sinovit ).

Infec iile cu germeni banali

Infec iile osteo-articulare cu germeni banali pot fi clasificate n: osteite, artrite i osteomielite. Osteitele acute survin drept complica ii ale fracturilor deschise sau interven iilor chirurgicale. Germenii ajung la os direct prin contaminarea pl gii. Exist i posibilitatea coloniz rii secundare a hematomului, la purt torii unor focare de infec ie printr-o bacteriemie. Osteomielitele reprezint o infec ie hematogen a osului, produs frecvent de stafilococul auriu, localizat de obicei n metafiza oaselor lungi la copii i adolescen i.

1. Osteomielita acut a adolescentului

Se produce frecvent la vrste cuprinse ntre 5-15 ani, mai rar la adul i, avnd ca agent etiologic stafilococul auriu sau al i germeni (stafilococul alb, streptococul, pneumococul, colibacilul). Poarta de intrare este, de regul , cutanat (furuncul, plag infectat ), otic , amigdalian , digestiv , urinar , respiratorie sau dup cateterizare venoas prelungit . Se produce o bacteriemie cu localizare n metafiza oaselor lungi, unde circula ia sangvin este lent , frecvent aproape de genunchi, dup principiul aproape de genunchi, departe de cot.

Debutul este uneori brutal, cu febr , frisoane, tahicardie, tahipnee, v rs turi, agita ie, oligurie. Palparea aparatului locomotor, ndeosebi metafiza inferioar a femurului, descoper o zon dureroas ; alteori durerea este spontan i se accentueaz progresiv, apare tumefac ia local , circula ia colateral , tegumentele sunt calde, iar la palpare se poate decela o mp stare. Anamneza eviden iaz o eventual poart de intrare: leziune cutanat , otit , rinofaringit , infec ie urinar etc.

Anatomo-patologic se distinge o faz congestiv (pn la 48h) i o faz de supura ie: medulit cu microabcese care evolueaz spre periost, formnd abcesul subperiostic i spre canalul medular; cartilajul de cre tere este o barier mpotriva infec iei, iar distrugerea sa duce la artrit supurat ; tromboza vascular determin necroza osoas cu formarea de sechestre; la periferia zonei necrozate apare un proces osteogenetic, cu formare de os nou sub form de straturi concentrice. Examenul de laborator eviden iaz leucocitoz cu polinucleoz , hemoculturi pozitive (60% din cazuri), V.S.H. crescut, urocultura uneori pozitiv ; antibiograma eviden iaz germenul cauzal.

Evolu ia este, fie rapid rezolutiv , fie cu complica ii. Dac durerea i febra se remit rapid (4-8 zile), iar VSH se normalizeaz , evolu ia este spre vindecare. Radiologic sunt semne minime, uneori chiar absente. O mic reac ie periostic cortical i o osteoporoz discret metafizar pot sugera evolu ia local a osteomielitei. Alteori, n ciuda unui tratament bine condus, febra r mne mare, VSHul este crescut, leucocitoza este mare. Local, tegumentele sunt destinse, cu c ldur local i durere la palpare.

Radiografic se remarc un lizereu periostal care mpinge corticala osoas , aspect caracteristic dup un interval liber de minimum 10-14 zile de la debutul clinic la bolii. Radiografia ini ial , la debutul simptomelor, nu eviden iaz de cele mai multe ori nici o modificare de structur osoas . Este semnul unui abces periostic n curs de formare care trebuie evacuat chirurgical cu posibilitatea de evolu ie spre osteomielit prelungit sau osteomielit cronic .

a

b

c

Osteomielita acut aspect radiografic n dinamic a aspect radiografic normal la dou zile de la debutul clinic al bolii; b, c aspect radiografic la 14-21 de zile de la debutul bolii cu modific ri de structur osoas metafizar i reac ie periostic important

Tratamentul se instituie de urgen . Se administreaz antibiotice n doze masive, se imobilizeaz n aparat gipsat regiunea afectat i se administreaz un regim adjuvant (vitamine, transfuzii de snge, perfuzii cu ser glucozat, gamma-globuline). Interven ia chirurgical se impune n caz de abces colectat. Antibioterapia se prelunge te pn cnd V.S.H.ul se normalizeaz . Dac dup drenajul abcesului subperiostic semnele de reten ie persist , este necesar trepana ia minim la nivelul focarului.

2. Osteomielita acut a adultului

Se produce n condi ii anatomice diferite dect la adolescent: sudura cartilajului articular favorizeaz comunicarea ntre metafiz i epifiz cu risc de artrit supurat mai frecvent; scleroza periostului i rezisten a mai sc zut la infec ie a m duvei osoase fac ca localizarea s fie esen ialmente diafizar , abcesul periostal neputndu-se dezvolta datorit aderen ei periostului la cortical .

Clinic, debutul este adesea polimorf, f r semne acute evidente, evolund cu stare febril sau subfebril o lung perioad . Radiologic, se constat o imagine osteolitic mai mult sau mai pu in limitat nconjurat de o zon sclerotic , de osteocondensare diafizar . Rareori se pune n eviden un abces central sau geode cu sechestru osos n interior, imagine tipic de osteomielit cronic spre care a evoluat osteomielita acut nediagnosticat i netratat n timp util.

3. Osteomielita cronic

Este urmarea unei osteomielite acute din copil rie sau a osteomielitei adultului, mai rar ca o localizare postsepticemic . Evolu ia sa este cronic , ntrerupt de pusee innflamatorii acute: durere, uneori subfebrilitate sau febr , fistulizare cu perioade de reten ii purulente, ntrerupte de perioade de aparent vindecare. Cel mai adesea bolnavul este n eviden ia suferit deja multiple interven ii chirurgicale pentru excizia focarului septic.

Local, pielea este retractat , aderent , cianotic sau edema iat , ascunznd o amiotrofie ntins a membrului. Radiologic, pe lng zona de osteoliz se remarc o osteoscleroz masiv , zone geodice i sechestru. Tratamentul este, n aceste cazuri, chirurgical i se bazeaz pe urm toarele principii: excizia complet a traiectelor fistuloase i a leziunilor infectate ale p r ilor moi i osului, acoperire cutanat cu instila ie-aspira ie cu antibiotice o perioad ndelungat .

Osteomielit cronic de femur aspect radiografic

4. Osteita cronic posttraumatic

Este complica ia major a fracturilor deschise dar i una din complica iile cele mai grave a interven iilor chirurgicale osoase cu focar deschis. Cauza const n contaminarea masiv a focarului osos cu germeni patogeni, ca n fractura deschis , sau contaminare minim n sala de opera ie. Germenul cel mai des ncriminat este stafilococul auriu.

Circumstan ele clinice n care se pune n eviden osteit postfracturar sunt diferite: evident , urmare a unei supura ii postoperatorii sau posttraumatic imediat; ntr-o pseudartroz sau ntrziere de consolidare aparent inexplicabil la care se descoper semne radiologice sugestive: reac ie de osteoliz n jurul uruburilor, demontaj progresiv al materialului de osteosintez ; trziu, la o mare distan de osteosintez f r probleme de la nceput, cnd apar semne de osteit cronic .

Examenul local pune n eviden unul sau mai multe traiecte fistuloase, un tegument cu tulbur ri trofice (leziuni exematiforme, hipodermit ) i ngro are a membrului sau amiotrofie dup lungi imobiliz ri, redoare articular . Starea general este bun , f r subfebrilitate sau febr , leucocitoza i VSH-ul sunt normale sau crescute.

Evolu ia spontan este c tre complica ii locale, generale i la distan . Local, calusul voluminos i dureros antreneaz o infirmitate progresiv ; osul devine porotic, favoriznd fracturile spontane iterative pe un calus osteitic fragil. Articula iile supra i subjacente sunt n redoare sau chiar anchiloz datorit imobiliz rilor prelungite, sau sediu unor artrite supurate de vecin tate. P r ile moi din jurul fistulei sunt atrofice cu edem cronic sau cu transformare epiteliomatoas a fistulei. Starea general se poate altera progresiv, cu anemie i hipoproteinemie sau chiar ameloidoz hepato-renal .

5. Tuberculoza osteo-articular

Const n localizarea bacilului Koch la nivelul aparatului locomotor, produs mai ales la copii, adolescen i i adul ii tineri. Este deci o infec ie osoas sau osteoarticular cu germeni specifici. Se dezvolt n perioada secundar a tuberculozei, bacilul Koch p trunznd n articula ie pe cale hematogen (de la un complex primar gangliopulmonar sau digestiv), limfatic sau prin contiguitate. El se localizeaz , n ordinea frecven ei la nivelul coloanei vertebrale, oldului, genunchiului, cotului, gleznei, pumnului, um rului.

Localizarea ini ial este osoas (medulohaversit proliferativ ) sau sinovial (sinovit bacliar ); se ajunge n final, la o artrit supurat cu producere de caverne, f r remaniere osoas . La nivelul p r ilor moi apar abcesele reci osifluente sau artrifluente. Vindecarea se produce prin anchiloz fibroas .

Bolnavul prezint la debut semnele generale ale infec iei tuberculoase (astenie, inapeten a, adinamie sc dere n greutate, subfebrilitate, transpira ii profuze nocturne). Acuz dureri la efort, apoi durerile devin continue i se constat tumefierea articular , atitudinea antalgic cu limitarea mi c rilor. n perioada de stare durerea se accentueaz , articula ia devine globuloas , cu pielea lucioas , albicioas , circula ie venoas colateral , iar la palpare se eviden iaz ngro area p r ilor moi periarticulare. Adenita satelit este pu in dureroas . Apar abcesele reci i atitudini vicioase, ini ial reductibile.

Examenul de laborator eviden iaz : V.S.H. crescut, leucocitoz cu neutrofilie, limfocitoz , gamma-globulinele sunt crescute, I.D.R. la tuberculin este pozitiv . Bacilul Koch poate fi eviden iat pe lam (metoda Ziehl-Nielsen), prin ns mn are pe medii de cultur (Lwenstein) sau prin inoculare la cobai (rezultat la 6-8 s pt mni).

Tratamentul este complex, medico-chirurgical i igieno-dietetic. Tratamentul medical const n administrarea unei medica ii antibiotice specifice i n punerea n repaus a articula iei. Chimioterapia antituberculoas se face prin asocierea a 3-4 medicamente tuberculostatice, zilnic (7/7), o perioad lung de timp (3-9 luni), n func ie de localizarea i gravitatea tuberculozei, urmat de administrarea intermitent (2/7) a unuia sau mai multor tuberculostatice, o perioad ndelungat , sub control clinic i biologic permanent (tratament strict supravegheat, TSS), n principiu pn la vindecarea focarului osteoartritic tuberculos.

Punerea n repaus supline te imobilizarea gipsat i const n repaus strict la pat o perioad de 3-6 luni cu men inerea unei mobilit i articulare active i reluarea treptat a mersului f r sprijin apoi cu sprijin ajutat. n cazuri grave cu dureri i atitudini vicioase mari se practic imobilizarea gipsat pn la remisiunea simptomelor i normalizarea probelor biologice.

Tratamentul chirurgical se practic n trei stadii ale bolii: la debut, pentru a afirma diagnosticul prin biopsie sinovial , practicnd totodat i sinovectomie, n scop terapeutic; ulterior, n perioada de stare se practic excizia abceselor reci; n faza sechelelor se realizeaz diverse interven ii chirurgicale care urm resc s redea o valoare func ional a unui membru cu importante sechele i atitudini vicioase.

n acest scop, se practic diverse interven ii corectoare, cu caracter conservator, de tipul artrodezei sau osteotomiilor sau, actualmente, la distan de momentul vindec rii tuberculozei (confirmat clinico-biologic), n stadiile de artroz se poate practica artroplastia protetic a unei articula ii vindecate de tuberculoz dar compromis anatomic i func ional. Tratamentul adjuvant const ntr-un regim igieno-dietetic, hiperproteic, hipercaloric, diversificat, bogat n vitamine, asociat cu o cur n sta iuni montane.

II. Tumorile osului

Generalit i i clasificare

Generalit i

Tumorile osului - domeniu de patologie extrem de vast i dificil; Capitol de patologie n plin schimbare n care apar permanent noi metode de diagnostic i tratament.

Terminologie:

Benign / Malign .

Tumori benigne cu malignitate local : benigne n sensul histologic al termenului, dar maligne prin tendin a la extensie local i la recidive (osteoblastoame agresive, fibroame desmoide). Tumori maligne cu slab diferen iere histologic : celulele canceroase sunt relativ rare i vindecarea este foarte probabil dac exereza este carcinologic (unele condrosarcoame). Metastaze benigne: tumori osoase benigne dar cu poten ial malign (tumora cu celule gigante, condroblastomul).

Vrsta no iune capital n definirea tipului de tumor :la copil i adolescent, anumite tumori sunt excep ionale: metastazele, tumorile cu celule gigante, fibrosarcomul, reticulosarcomul, plasmocitomul; anumite tumori nu se eviden iaz dect la pubertate: chistul osos esen ial tipic, fibroamele nonosifiante, etc.

Localizarea judecat n sens larg: pe schelet i pe piesa osoas propriu-zis .

cele mai frecvente sedii sunt: genunchiul, oldul, bazinul, um rul i rahisul.

Localizarea pe os in sensul dezvoltarii exo sau endo-osoase:Tumora exoosoas - tumora cu punct de plecare la periost / placa diafizar (exostoza osteogenic , condrosarcomul, sarcomul juxtacortical), ori invad rea p r ilor moi (osteosarcom, tumor Ewing); Tumora endoosoas - epifizar, metafizar sau diafizar, n func ie de care se orienteaz diagnosticul clinic i radiologic.

Clasificarea tumorilorIn functie de aspectul histologic si citologic al tesutului pe care il reproduce tumora: 1. tumori cu diferen iere osoas exclusiv sau predominant , benigne (osteom osteoid, osteoblastom) sau maligne (osteosarcom); 2. tumori cu diferen iere cartilaginoas exclusiv sau predominant , benigne (condrom, condroblastom, fibrom condromixoid) sau maligne (condrosarcom);

3. tumori cu punct de plecare medular: tumori ale tramei conjunctive: fibrom desmoid, fibrosarcom, histiocitom fibros malign; tumori ale sistemului hematopoetic: limfom, mielom, plasmocitom; tumori rare ale sistemului nervos (neurinoame), vascular (hemangioame, angiosarcoame), sau gr sos (lipom, liposarcom).

4. Tumori inclasificabile categoric:

sarcom Ewing ar putea fi clasificat n categoria tumorilor medulare; tumorile cu celule gigante nu au o celularitate clasificabil generic; anumite sarcoame nediferen iate, neclasate sau clasate n a teptare;

5. Leziuni pseudo-tumorale

incluse de majoritatea autorilor ntre tumori, n ciuda absen ei prolifer rii tumorale mono sau pluricelulare. Este vorba, de fapt, de leziuni distrofice sau displazice consecin a unei tulbur ri de dezvoltare osteocartilaginoas , strns legate de cre terea scheletului (osteomul, infarctul osos, lacuna metafizar [defectul cortical], chistul osos solitar, chistul anevrismal);

6. Leziuni multifocale

boala exostozant (maladia Ombredanne), encondromatoza (maladia Ollier), displazia fibroas (maladia Jaff), neurofibromatoza (boala Recklinghausen), osteosarcomatoza.

Diagnosticul tumorilor osoase

Anamneza i examenul clinic

Diagnosticul tumorilor depinde nc mult de istoricul afec iunii i examinarea clinic ; Istoricul simptomatic descris de pacient care furnizeaz informa ii asupra perioadei de evolu ie a tumorii precum i date valoroase privind factorii etiologici; Examenul fizic - informa ii care nu pot fi eviden iate de imagistic .

Simptomatologia

O tumor osoas se poate schematic manifesta prin trei tipuri de semne clinice: asimptomatic , algic sau/ i modificare de volum a membrului, fractur spontan .

Formele asimptomatice

Tumora este descoperit ntmpl tor, n cursul unui examen radiografic practicat cu un alt scop sau cu ocazia unui bilan al ansamblului scheletului, n c utarea unor alte localiz ri a unei tumori deja cunoscute. Leziunea plurifocala este foarte important deoarece orienteaz diagnosticul:

metastazele, displazia fibroas (adult), encondromatoza, boala exostozant , displazia fibroas (copil).

a

a osteocondrom periferic (maladie exostozant ); b condroblastom epifizar Tumori asimptomatice clinic, descoperite prin examen radiologic b

Formele simptomatice

Tumora se dezvolt la suprafa a osului determinnd apari ia unei forma iuni palpabile, evident n p r ile moi, pe care le deformeaz . Alt dat ea comprim un pedicul vasculonervos sau jeneaz culisarea unui tendon. Semiologia tumorii este n acest caz de mprumut. Durerea este simptomul cel mai frecvent, fie secundar extensiei endoosoase a tumorii, fie datorat unor microfracturi.

b

aTumori simptomatice clinic la examenul fizic: a osteocondrom gigant de humerus; b osteocondrom gigant de omoplat.

Fractura spontan

Tumorile litice endoosoase fragilizeaz osul prin eroziunea corticalelor determinnd producerea unei fracturi cu ocazia unui traumatism minor. Fractura spontan - pu in dureroas i fara valoare diagnostic n sine, deoarece se poate produce att n tumorile benigne ct i n cele maligne sau n formele pseudotumorale (chist esen ial humeral proximal). Consolidarea acestor fracturi se realizeaz , pentru tumorile benigne n intervalul normal admis, fiind posibil i n cazul de metastaze. Cele mai frecvente fracturi spontane se produc, la adult, pe metastaze i, la copil, pe chist esen ial al osului.

a Tumori simptomatice prin fractur spontan pe leziuni litice endoosoase care fragilizeaz osul prin eroziunea corticalei a fibrom nonosifiant extremitatea inferioar de femur; b metastaz carcinomatoas subtrohanterian ; c osteosintez profilactic pe metastaze litice femurale

c

b

Imagistica tumorilor

Radiografiaesentiala n evaluarea diagnostic ; Obligatoriu radiografii ale regiunii afectate n inciden e standard, fa i profil; n multe cazuri radiografia singur poate pune diagnosticul, nefiind necesare alte examene suplimentare; Alteori, ca n osteosarcom, este necesar aprofundarea investiga iilor prin scanner i RMN, pentr a preciza exact extensia intramedular i extracortical , i pentru a stabili stadializarea i planul terapeutic;

a radiografie de fa care eviden iaz o leziune litic distructiv n regiunea proximal a tibiei (osteosarcom), f r a putea preciza gradul de extensie local ; b, c imaginile RMN pe sec iune frontal i sagital eviden iaz extensia medial , lateral i posterioar n p r ile moi a tumorii; d imagine RMN pe sec iune transversal eviden iaz extensia posterioar a tumorii, comprimnd pachetul vascular (s geata).

Radiografia - date privind originea tumorii: epifizar , metafizar sau diafizar . Tumorile epifizare sunt, de regul , benigne (condromul, condroblastomul la copil, tumora cu celule gigante la adult); Tumorile metafizare - maligne primitive (osteosarcomul); Tumori diafizare - sarcomul Ewing, mielomul multiplu, limfomul malign;

Criterii de diferentiere maligne / benigne vrsta, localizarea tumorii (n care os i n ce zon anume din os), aspectul radiografic.

Distribu ia tumorilor osoase n func ie de vrst

Distribu ia tumorilor de p r i moi n func ie de vrst

Scintigrafia osoas

eviden iaza gradul de activitate osteoblastic . Cea mai bun indica ie pentru scintigrafia cu 99Te o reprezint leziunile multiple suspecte cum ar fi: carcinoamele multiple, mielomul multiplu i limfomul osos. Tehnica este simpl i necostisitoare, necesitnd o iradiere minim a organismului. n tumorile metastatice, scintigrafii seriate pot realiza o bun urm rire a pacien ilor n privin a eficacit ii tratamentelor pe cale sistemic .

Frecvent utilizat n stadializarea unei tumori primare, cum este osteosarcomul, pentru a vedea dac pacientul nu are o leziune multifocal n alt parte a sistemului osos. Uneori scintigrafia poate da i rezultate fals pozitive, ca n cazul mielomului multiplu sau al metastazelor unui carcinom cu celule sarcomatoase. De asemenea, nu trebuie uitat c exist numeroase alte afec iuni, cum sunt cele inflamatorii sau traumatice, care pot da o imagine de hiperfixa ie ce nu trebuie confundat cu scintigrafia pozitiv ntr-o tumor .

Computer-tomograful

care sunt utilizate n situa ii clinice bine selectate. Computer-tomograful are cea mai bun indica ie n leziuni mai mici care afecteaz corticala osului, cum sunt osteomul osteoid la oasele lungi i osteoblastomul scheletului axial. n cazurile care intereseaz cu preponderen p r ile moi, RMNul este superior CT-ului, cu excep ia cazurilor n care exist un intens proces de calcificare, ca n cazul miozitei osifiante sau a condrosarcomului periferic.

(CT) i rezonan a magnetic nuclear proceduri imagistice de vrf (RMN)

b a

Imagine computertomografic a unui: a osteoblastom interesnd unghiul posterolateral al vertebrei lombare; b condrosarcom dep ind cortexul aripei iliace

CT-ul este actualmente metoda imagistic principal de stadializare a unui sarcom sau cnd se caut leziunile metastatice pulmonare sau abdominale. RMN-ul, care a ap rut mai recent dect CTul i g se te cele mai multe utiliz ri n evaluarea leziunilor de p r i moi noncalcificate. Spre deosebire de CT, RMN-ul permite o excelent vizualizare att n plan longitudinal ct i n plan axial. El poate eviden ia anatomia p r ilor moi, incluznd vase i nervi, eliminnd nevoia de arteriografie i mielografie.

Biopsia tumoral Este ultima investiga ie naintea stadializ rii, deoarece ea poate influen a imagistica, n special RMN-ul. n cele mai multe cazuri imagistica ajut chirurgul n alegerea celui mai bun loc pentru biopsie, adic a celui mai bun esut pentru diagnostic care se g se te la periferia tumorii, la limita cu esutul normal.

Probleme ale biopsiei: dimensiuni mici ale probei bioptice n raport direct cu experien a limitat a anatomopatologului; localizarea inciziei cutanate; abordul pentru prelevarea de esut bioptic, n raport cu experien a limitat n domeniu a chirurgului care o efectueaz ; risc de contaminare a unor structuri vitale.

Stadializarea tumorilor

Stabilirea cu exactitate a stadiului evolutiv al tumorii are o foarte mare importan n conceperea planului terapeutic i a prognosticului vital. Sistemul preferat i acceptat unanim este cel propus de Enneking. El clasific tumorile n trei stadii (I, II, III) pe baza aspectului biologic i anatomopatologic ca i pe probabilitatea metastaz rii n ganglionii limfatici regionali sau la distan :

stadiul I sarcoame cu grad mic de malignitate, cu mai pu in de 25% risc de metastazare; stadiul II sarcoame cu grad ridicat de malignitate, cu peste 25% anse de metastazare; stadiul III tumori, cu grad mic sau mare de malignitate care dau metastaze la distan (ganglion limfatic sau organ).

Enneking clasific mai departe tumorile pe baza aspectului: intracompartimental (tip A); extracompartimental (tip B);

Principii de tratament n tumori osoase

Tumorile benigne

Tratamentul tumorilor osoase benigne este n ntregime apanajul chirurgului ortoped, f r aportul oncologului pentru chimio sau radioterapie. n cele mai multe cazuri tumora este asimptomatic i nu necesit de loc tratament. Conduita:examen radiologic de rutin ce poate descoperi tumora; examen radiografic anual, cu supraveghere medical a tumorii, pentru a nu rata momentul unei eventuale diferen ieri spre malignizare (condromcondrosarcom).

tumora simptomatic

cnd tumora este suficient de mare, determin jen func ional , este dureroas sau fragilizeaz osul cu risc de fractur patologic , atitudinea chirurgical se impune. Conduita terapeutic de elec ie:abordarea tumorii prin trepana ie osoas , chiuretaj al esutului tumoral cu avivarea pere ilor cavitari, plombare a defectului osos cu gref osoas spongioas sau corticospongios .

Cand tumora este:situat la o extremitate osoas (falanga unui deget, capul peroneului); mare, inestetic ; determin jen func ional (compresiune pe vase, nervi); prezint semne clinice i radiologice de nelini te celular i tendin spre diferen iere tumoral malign .

Amputa ia extremit ii osoase afectate.

Tumorile maligne

La ora actual , clasificarea stadial clinic , asigur , n mare, n practica curent , posibilitatea stabilirii unui prognostic i a unei strategii terapeutice coerente. Obiectivul oricarei strategii terapeutice: distrugerea n totalitate a celulelor tumorale, oricare ar fi localizarea lor. n acest scop, tratamentul tumorilor maligne va fi individualizat pe trei faze: local, regional i general.

Indiferent de secven ele tratamentului, dou principii vor fi respectate cu stricte e: tratamentul ct mai precoce i ct mai intens al disemin rii metastatice infraclinice; prezervarea integrit ii i continuit ii membrului afectat cu asigurarea vindec rii definitive a tumorii.

Principalele modalit i terapeutice care pot asigura succesul n acest dificil domeniu sunt:chimioterapia, radioterapia i chirurgia, care joac diverse roluri ntr-o ac iune terapeutic multidisciplinar .

Chimioterapia

Considerat pn de curnd ca un tratament adjuvant, reprezint actualmente unul din pivo ii centrali ai terapiei n tumori. Polichimioterapie secven ial de lung durat n secven a urm toare: 3-4 zile de tratament n fiecare lun timp de 6-12 luni. Dozele, produsele i detaliile de administrare sunt variabile n timp i n func ie de coal sau experien n domeniu.

Produsele cele mai utilizate actualmente sunt: adriamicina (produs intercalant), cis-platina, ciclofosfamidul (produse alkilante), metrotrexatul (produs antimetabolic). Aceast chimioterapie va ncadra tratamentul local: una sau dou cure nainte, reluate apoi pentru mai multe luni.

Progresele remarcabile ale chimioterapiei moderne sunt legate de: descoperirea unor noi medicamente eficace (mitomicina C, adriamicina, cis-platina); noi modalit i de administrare: n perfuzie continu , cu dozaj plasmatic; n perfuzie localizat , pe cale intraarterial ; ncapsulate n lipozomi termolabili.

Aceste protocoale de administrare a unor medicamente din ce n ce mai eficiente au contribuit la ameliorarea substan ial a controlului local n anumite tumori i la prevenirea apari iei de metastaze, cu ameliorarea evident a speran ei de via i supravie uire.

Radioterapia

Reprezint un alt pilon de baz n trepiedul terapeutic al tumorilor maligne. Radiosensibilitatea tumorilor osoase maligne este foarte diferit i poate fi astfel sistematizat :

tumori maligne foarte radiosensibile, n care, prin defini ie, radioterapia ocup un loc foarte important n tratament. Ex. Limfomul osos non-hodgkinian (reticulosarcom sau tumora Parker-Jackson), plasmocitomul solitar, sarcomul Ewing; tumori maligne de radiosensibilitate intermediar , cum sunt: osteosarcomul, tumorile cu celule gigante; tumori maligne radiorezistente, precum condrosarcomul, fibrosarcomul.

Radioterapia n tratamentul tumorilor maligne secundare (metastaze osoase) este absolut esen ial. Ea are un efect antalgic, de recalcifiere i de deompresie medular . Cele mai sensibile metastaze la radioterapie sunt cele dup tumor de sn, prostat , pl mn. Tumorile benigne beneficiaz prin excelen de chirurgie, dar radioterapia i poate g si uneori locul n tratamentul anumitor forme i localiz ri: angiomul vertebral, anumite chisturi anevrismale, unele granuloame eozinofile i n unele tumori cu celule gigante, benigne.

Tratamentul chirurgical

Este diferen iat, n raport direct cu limitele tumorale. Enneking propune o codificare n patru tipuri de chirurgie innd cont, n primul rnd, de extensia tumorii.

Chirurgie intralezional

In care planul de clivaj se situeaz n contact intim cu tumora putnd l sa aici resturi macroscopice i const n exerez simpl i chiuretaj, cu sau f r umplerea cavit ii vidate de con inut.

Chirurgie tumoral marginal

In care planul de clivaj se g se te n esutul reac ional peritumoral, cu risc de a l sa aici cteva mici insule microscopice de celule tumorale. Exemple pentru acest tip de chirurgie sunt rezec ia marginal a unui osteom osteoid, a unui osteoblastom sau a unei tumori cu celule gigante pu in agresiv ;

Chirurgia tumoral larg

In care planul de exerez trece la distan de tumor , n esut s n tos, dar r mne intracompartimental . Se ridic tumora n bloc, adic ntreg fragmentul osos n care s-a dezvoltat tumora, zona adiacent de p r i moi invadate i cicatricea cutanat cu zona de biopsie i esuturile din jur.

Riscul este de a l sa pe loc a a-numitele skip metastaze; Este tehnica cea mai clasic pentru tratamentul osteosarcoamelor i a condrosarcoamelor care au avut n prealabil chimioterapie. Ele pun probleme de reconstruc ie articular , adesea foarte dificile.

Chirurgia tumoral radical

In care leziunea tumoral , pseudocapsula sa i zona periferic , precum i osul invadat tumoral, sunt ridicate n bloc. Acest tip de chirurgie impune cel mai adesea amputa ia membrului respectiv.

Chirurgia tumoral nivelurile de exerez

Indica ia privind unul sau altul dintre tipurile de chirurgie amintite, ine cont de clasificarea stadial a lui Enneking care are la baz trei criterii: grad de malignitate, situa ia anatomic i putere metastazant .

Stadializarea chirurgical a tumorilor maligne dup Enneking

n aceast stadializare simbolurile au urm toarea semnifica ie: G1 malignitate sc zut ; G2 nalt grad de malignitate; T0 tumor perfect nchis ntr-o capsul ; T1 tumora se ntinde dincolo de pseudocapsula sa sau de esutul peritumoral, dar r mne ntr-o loj anatomic nchis ; T2 tumora se ntinde dincolo de o loj anatomic sau se dezvolt de la nceput ntr-un spa iu celulo-gr sos f r limite precise; M0 f r metastaze; M1 cu metastaze.

Indica iile terapeutice

Pentru tumorile maligne, innd cont de stadializarea Enneking i tipurile de chirurgie care pot fi aplicate, indica iile pot fi astfel sistematizate: leziunile maligne cu o slab malignitate (G1 M0) beneficiaz de:rezec ie larg , dac ele sunt intracompartimentale (T1); rezec ie larg cu sacrificiu vasculo-nervos sau amputa ie, dac ele sunt extracompartimentale;

leziunile maligne cu un nalt grad de malignitate (G2 M0) beneficiaz de:rezec ie radical sau larg cu tratament complementar, dac ele sunt T1; rezec ie radical cu tratament complementar, dac ele sunt T2;

leziunile maligne metastatice (G1 sau G2, T1 sau T2 i M1), cu malignitate joas sau nalt beneficiaz de o chirurgie radical sau paliativ local sau o eventual abla ie a metastazelor.

Rezec iile largi se nso esc de mari pierderi de substan osoas . Refacerea continuit ii osului n aceste cazuri se face, fie prin aport de masive grefoane corticospongioase, sub form de auto sau allogrefe crioconservate.

Cnd rezec ia este important i se dore te p strarea membrului se apeleaz la diverse procedee de reconstruc ie asociate rezec iei, cum este cazul opera iei de rezec ie-reconstruc ieartrodez (opera ia Juvara-Merle DAubign) indicat n reconstruc ia dup tumori ale extremit ii inferioare de femur sau superioare de tibie.

Tehnica de rezec ie-reconstruc ie artrodez n tratamentul tumorilor osoase a principiul opera iei Juvara-Merle DAubign; b tumor a extremit ii inferioare de femur operat conform acestei tehnici.

Tehnica de rezec ie-reconstruc ie artrodez n tratamentul tumorilor osoase a principiul opera iei Juvara-Merle DAubign; b tumor a extremit ii inferioare de femur operat conform acestei tehnici.

Enneking, n 1977, a propus utilizarea unui transplant metafizodiafizar, l snd intact masivul epifizar al osului distal sau utilizarea ca grefon interpus a peroneului, vascularizat sau nevascularizat. Campanacci preconizeaz sec iuni osoase oblice pentru a ameliora contactul ntre diferitele piese osoase.

Tehnica de rezec ie-reconstruc ie artrodez n tratamentul tumorilor osoase a tumor a extremit ii superioare de tibie operat conform acestei tehnici. b tehnica Enneking de rezec ie-reconstruc ie - artrodez .

Indica iile de elec ie a acestui tip de interven ie sunt n: tratamentul tumorilor maligne interesnd femurul distal sau tibia proximal, tumorile poten ial maligne sau benigne agresive care au distrus mecanica articular (tumora cu celule gigante).

Rezec ia ntins pentru tumori ale femurului proximal nu poate beneficia de o reconstruc ie cu grefon sau reconstruc ie artrodez . n aceste cazuri reconstruc ia se va realiza cu ajutorul unei proteze masive, de concep ie i realizare special , cu calit i i rezisten a materialelor, mai performante dect n cazul protezelor femurale simple, cu posibilit i de ata are n jurul lor, n man on, a unor allogrefe masive. Indica iile unei rezec ii-reconstruc ii cu protez sunt, n principal, n tumorile cu malignitate histologic sigur , sau cnd volumul tumoral i fragilizarea osoas a unei tumori benigne interzice orice procedeu conservator de chiuretaj-plombajosteosintez .

Tehnici chirurgicale de exerez a tumorilor femurului proximal: a rezec ia extremit ii proximale a femurului cu conservarea unui medalion trohanterian care va asigura continuitatea digastric ntre fesieri i vastul lateral; b tehnica cel mai des utilizat (urmat de protezare articular ); c rezec ia extremit ii proximale a femurului cu artrectomie monobloc pentru tumori deschise n articula ie.

Problemele ridicate de reconstruc ia protetic sunt multiple:asigurarea unei bune stabilit i a oldului protetic, n ciuda ntinderii rezec iei musculare periarticulare; asigurarea unei fix ri solide prin cimentare sau osteointegrare; evitarea resorb iei corticale secundare n jurul implantului; asigurarea unui joc de lungimi satisf c toare pentru a permite egalizarea membrelor.

Rezec ie larg pentru condrosarcom i protez de reconstruc ie tip Cochin diverse aspecte radiografice postoperatorii: imediat, la 3, 9 i 18 luni

Proteza masiv de reconstruc ie a genunchiului este unul din procedeele de reconstruc ie:rezec ia unei tumori de extremitate inferioar de femur; extremitate superioar de tibie.

Permite restabilirea continuit ii scheletului, cu conservarea mobilit ii n articula ia genunchiului.

Protez masiv de reconstruc ie a genunchiului a rezec ie larg a unei tumori de extremitate inferioar de femur i nlocuire protetic cu o protez masiv tip Guepar aspect radiografic la 5 ani postoperator; b pies tumoral de exerez (artrectomie monobloc) cu abla ia extremit ii osoase a tibiei subjacente mpreun cu toate structurile capsulo-ligamentare, f r a o deschide (osteosarcom deschis n articula ie); c rezec ie de 15cm a extremit ii superioare a tibiei pentru osteosarcom i protez masiv de reconstruc ie.

III. Diformit osului

ile

1. Diformit ile coloanei vertebrale (scolioza i cifoza)

Curburile anormale ale coloanei vertebrale pot apare la orice grup de vrst i au caracteristici foarte variate. Curburile pot fi: idiopatice, congenitale sau pot apare n boli neuromusculare tumori sau infec ii. Curburile pot fi de mic amploare i f r agravare n timp sau dimpotriv pot avea o evolu ie continu spre agravare, necesitnd tratament urgent i complex. Apari ia lor poate fi uneori primul semn al unor importante maladii, nedepistate anterior.

1.1. Scolioza

Scolioza reprezint curbura lateral a coloanei vertebrale, care se produce, n plan frontal, pus n eviden la examenul clinic din spatele bolnavului i pe radiografii n inciden e standard. Curbura poate fi unic sau pot exista curburi multiple, descrise dup direc ia deplas rii lor n convexitate (dextroconvexe sau levoconvexe). La o coloan flexibil i supl , prezen a unei singure curburi, mai rigid , poate antrena apari ia de curburi fiziologice compensatorii n direc ia opus , deasupra i dedesubtul curburii primare.

Scolioza adev rat include o component rota ional ce nu poate fi n totalitate apreciat clinic i radiografic, precum i o component lordotic . Cifoza este curbura n plan sagital, adic n flexie, a coloanei vertebrale, apreciat cel mai corect prin examinarea din profil a pacientului i pe radiografii de profil. Dac cifoza este foarte accentuat se constituie o proeminen n plan sagital numit gibus. Lordoza const n accentuarea curburii lordotice i nso e te adesea scolioza sau poate fi secundar unei contracturi a oldului.

Definirea diformit ilor coloanei a scolioz ; b cifoz ; c lordoz ;

Depistarea curburilor (examenul clinic i semiologia deforma iilor coloanei)

Cele mai multe diformit i ale coloanei sunt detectate prin examen fizic. Examinarea coloanei vertebrale trebuie s respecte urm torul protocol:

1. Examenul fizic

pacientul n ortostatism, cu spatele la examinator; verificarea simetriei bazinului, sau a asimetriei coastelor, omoplatului, gtului i a umerilor (asimetrie invers bazin-umeri), inegalit i ale membrelor inferioare cu posibilitatea dispari iei scoliozei la egalizarea membrelor; echilibrarea bazinului, a eznd pacientul pe o suprafa tare, dac pelvisul nu poate fi echilibrat cu pacientul n ortostatism; pacient nclinat n fa cu eviden ierea proeminen ei asimetrice a musculaturii paravertebrale lombare, a cu tii toracice (torace oblic-ovalar), sau a omopla ilor, sugernd o devia ie rota ional a scoliozei.

amplitudinea asimetriei corespunde cu severitatea curburii, convexitatea curburii fiind direc ionat spre partea cea mai proeminent . Proeminen a costal poate fi cuantificat prin m surarea direct a n l imii gibusului sau folosind un scoliometru; aprecierea decompens rii determinat cu ajutorul firului de plumb plasat superior pe spinoasa C7. El m soar distan a la care apare devia ia fa de pliul interfesier; aprecierea reductibilit ii diformit ii se evalueaz calitativ prin nclinarea pacientului n direc ia care produce corectarea curburii; examinare din lateral, n ortostatism i pozi ie nclinat nainte, care eviden iaz o cifoz , singur sau asociat scoliozei;

2. Examenul neurologicSe investigheaz : integritatea motorie i senzitivo-senzorial a memebrelor inferioare i superioare pentru a depista dac substratul curburii nu este o afec iune neuromuscular ; se testeaz reflexivitatea pentru a eviden ia prezen a unor reflexe asimetrice sau patologice (clonus, Babinski pozitiv). Un reflex abdominal asimetric este asociat cu o leziune rahidian intracanalicular ca siringomielia, diastematomielia, tumor medular ; testarea mersului normal precum i pe vrfuri i pe c lcie; rezultate anormale ale testelor clinice impun investiga ii imagistice ulterioare (RMN, scanner).

3. Imagistica

Examen radiologic al ntregii coloane, n inciden e standard, fa i profil pentru a putea evalua: tipul diformit ii, severitatea, localizarea curburii, depistarea unor leziuni asociate. Pentru a m sura curbura i a aprecia obiectiv gravitatea devia iei se utilizeaz metoda Cobb, n care gradul de nclinare ntre platourile vertebrale cele mai nclinate descriu unghiul curburii.

Metoda Cobb de m surare a deforma iei scoliotice a aprecierea gravit ii curburii prin m surarea n grade a deforma iei; b unghiul (unghiul deforma iei m surat ntre axe) este egal cu (intersec ia perpendicularelor pe axe)

4. Alte investiga ii

La pacien ii cu semne neurologice i la cei cu curburi de peste 60 grade, cu probleme respiratorii se vor efectua probe func ionale ventilatorii, n special dac se prevede o interven ie chirurgical .

Forme anatomo-clinice de scolioze1. Scolioza idiopatic nu are o cauz aparent , fiind mai frecvent la adolescente, dar cu posibilitatea apari iei la orice vrst , la ambele sexe. Tipic, scolioza idiopatic a adolescentului este curbur convex la dreapta la nivelul coloanei dorsale. Pentru pacien ii care au curburi atipice, trebuie efectuate examene am nun ite, (RMN, EMG) nainte de a afirma caracterul idiopatic al scoliozei. Multe curburi idiopatice cresc n amplitudine odat cu dezvoltarea adolescentului i continu astfel pn la atingerea maturit ii scheletului.

Pentru estimarea maturit ii scheletului se urm re te gradul de osificare al crestei iliace (semnul Risser), tiut fiind c osificarea ncepe la pubertate i se manifest radiologic din lateral spre medial de-a lungul ntregii creste iliace.Testul Risser (radiologic) care atest maturitatea scheletului Risser I mai pu in de 25% osificare; Risser II 50% osificare; Risser III 75% osificare; Risser IV osificare complet ; Risser V fuziune complet a cartilajului crestei iliace cu maturizare complet a scheletului

2. Scolioza congenital este cauzat de malforma ii structurale i de form ale vertebrelor. Ea nu are leg tur cu vrsta deoarece nou n scu ii pot prezenta scolioze idiopatice n ciuda faptului c au fost n scu i cu curburi normale. Malforma iile vertebrale congenitale apar devreme, n via a embrionar (nainte de 7 s pt mni) i se crede c ar reprezenta erori n formarea segmentelor coloanei vertebrale. Diagnosticul scoliozei congenitale trebuie completat de o atent examinare cardiac i renal pentru a eviden ia eventuale malforma ii ale acestor organe. Scolioza congenital poate interesa una sau mai multe vertebre sau cteva tipuri de anomalii vertebrale se pot ntlni la acela i pacient.

3. Scolioza neuro-muscular i alte scolioze se refer la acele tipuri de curburi scoliotice care apar asociate unor boli neuro-musculare sau unor tumori benigne ale coloanei vertebrale (osteom osteoid, osteoblastom). Neurofibromatoza este asociat att cu scolioza ct i cu cifoza i conduce la apari ia de curburi scurte, angulate, care impun tratament chirurgical.

1.2. Cifoza

Cifozele pot fi congenitale, traumatice sau dobndite. Unii pacien i nu au nevoie de nici un tratament n timp ce al ii necesit un tratament ortopedic sau mai ales chirurgical adecvat.

Forme anatomo-clinice1. Cifoza postural reprezint o varia ie a posturii normale i este, de cele mai multe ori, o problem cosmetic . n aceste cazuri nu se constat nici o alt afec iune asociat , coloana fiind supl i capabil de hiperextensie. De multe ori nu este nevoie sau nu r spunde la nici un tratament.

2. Cifoza Scheuermann este o tulburare de cre tere la nivelul nucleilor de cre tere vertebrali care afecteaz adolescen ii n special b ie ii i produce o curbur anterioar progresiv i rigid a coloanei toracice. Mai rar afecteaz coloana lombar , determinnd diminuarea lordozei lombare. Cel mai adesea, este moderat dureroas i cu jen func ional minim . Examenul radiografic eviden iaz comprimarea n form de pan a corpilor vertebrali, neregularit i ale platourilor vertebrale (noduli Schmorll) i cifoz .

Aspect radiologic al cifozei Scheuermann

Cifoza lombar Scheuermann r spunde la tratamentul simptomatic cu medicamente decontracturante i antiinflamatorii sau la un corset lombar de suport. Afectarea toracic , cu durere sau cifoz cu 15-20 grade mai mare dect normalul, poate fi tratat cu un corset Milwaukee.

Corset Milwaukee (ortez cervico-toraco-lombosacrat - CTLSO) utilizat n tratamentul cifozelor dorsale i al scoliozelor dorso-lombare

Tratamentul cu corsete este de regul eficient n controlul durerii i pentru corec ia cifozei structurale. Adesea el nu este men inut dect n cursul nop ii. Boala Scheuermann este excep ie de la regula general c imobilizarea n corset trebuie f cut n timpul fazei de cre tere pentru a corecta diformitatea, deoarece i pacien i cu vrste de peste 18-20 de ani pot avea rezultate favorabile dup aplicarea corsetului Milwaukee. Cazurile severe de cifoz peste 40 grade pot necesita corec ie chirurgical prin instrumenta ie spinal i artrodez segmentar

a b

Cifoz grav care a beneficiat de corec ie chirurgical prin instrumenta ie spinal i artrodez segmentar a aspect preoperator b aspect postoperator

3. Cifoza congenital reprezint un grup important de boli care, ca i scolioza congenital poate fi determinat de e ecul form rii vertebrelor (hemivertebr ) sau e ec al segment rii embrionare. n cele mai multe cazuri, leziunea tinde s determine o cre tere inegal , astfel nct cifoza se agraveaz odat cu cre terea coloanei. Aceasta poate produce inflexiunea m duvei spin rii la nivelul cifozei cu instalarea paraplegiei. Din aceast cauz , orice cifoz progresiv congenital trebuie tratat chirurgical pentru a preveni complica iile neurologice, indiferent de vrsta copilului.

4. Cifoza traumatic reprezint o compresiune traumatic a vertebrelor care poate conduce la o cifoz simptomatic sau cu implica ii cosmetice. Aceasta poate fi prevenit prin stabilizare chirurgical precoce a leziunilor traumatice spinale instabile.

5. Cifoza infec ioas este determinat de distruc ia septic a corpilor vertebrali care poate antrena o cifoz sever . n special tuberculoza vertebral poate produce cifoze grave i paraplegie n timp ce infec ia bacterian cu germeni banali determin diformit i i consecin e mai pu in grave. n aceste cazuri tratamentul const , n cifoza bacilar , n chimioterapie tuberculostatic , debridarea chirurgical i drenaj al abceselor reci paravertebrale, decompresiunea m duvei spin rii i artrodeza vertebral pentru a preveni evolu ia progresiv a diformit ii.

2. Diformit ile oldului 2.1. Displazia de old

La nou-n scut oldul este instabil deoarece mu chii sunt slab dezvolta i, suprafe ele cartilaginoase sunt u or deformabile i ligamentele sunt laxe. Prezenta ie pelvin la na tere determin o pozi ionare for at a f tului cu oldul n flexie i adduc ie. Aceast pozi ie poate determina o ntindere n exces a capsulei exterioare a oldului care face articula ia i mai instabil . Istoricul familial eviden iaz de cele mai multe ori o ereditate nc rcat n acest sens, n special pe linie feminin .

Aceast instabilitate relativ poate antrena o subluxa ie asimptomatic (deplasare par ial ) sau luxa ie (deplasare complet a oldului). Deplasarea capului femural la nou-n scut este proximal (postero-superioar ), datorit trac iunii mu chilor flexori ai oldului i mu chilor fesieri. n oldul subluxat presiunea asimetric determin turtirea progresiv a marginii acetabulare postero-superioare i a por iunii mediale a capului femural (displazie). n oldul complet luxat apare de asemenea un grad de displazie deoarece dezvoltarea articula iei normale necesit o mi care concentric a suprafe elor articulare.

Displazia de old are o inciden de aproximativ 1 la mia de nou-n scu i, preponderent la sexul feminin (pn la 3 o/oo). Este mai frecvent n prezen a unor factori de risc reprezenta i de ereditatea familial , prezenta ia pelvin i na terea prin opera ie cezarian , sexul feminin, f t mare, primul n scut. Poate fi bilateral ns mai frecvent unilateral , de partea stng . Prognosticul dispalziei de old depinde esen ial de depistarea sa precoce care se poate realiza att clinic ct i imagistic.

Clinic exist o serie de manevre specifice care pot pune n eviden oldul luxat sau subluxat dar i oldurile laxe, instabile, dar corect pozi ionate. Acest tip de articula ie se poate luxa mai trziu sau poate dezvolta o form minor de displazie, responsabil de o artroz prematur a oldului. Au fost imaginate i sunt descrise numeroase teste clinice i manevre care pot pune n eviden displazia oldului, cum ar fi:

testarea asimetriei pliurilor cutanate, testul Galeazzi, testul Barlow, Manevra Ortolani, etc.

Examinarea clinic a oldului displazic la copilul mic ( oldul stng afectat) a asimetria pliurilor fesiere b testul Galeazzi; c limitarea abduc iei; e, d, f testele Ortolani i Barlow

Imagistica este foarte important n stabilirea cu rigurozitate a diagnosticului de dispalzie. Deoarece la copil cea mai mare parte a scheletului osos este cartilaginos pe radiografia de fa a bazinului pot fi trasate cteva linii i unghiuri pentru a eviden ia unii parametri geometrici, n a a-numitul cadran al lui Ombredanne. Se poate astfel eviden ia displazia acetabular i/sau displazia femural , dar i anteversia exagerat a colului femural.

Cadranul Ombredanne a linii i unghiuri care m soar gradul displaziei b aspectul schematic al imaginii radiologice n oldul displazic sau luxat

Pe m sur ce nou-n scutul cre te multe manevre diagnostice care sunt pozitive la aceast vrst se modific deoarece p r ile moi se acomodeaz n timp cu structurile deplasate, de a a manier nct manevre precum Ortolani sau Barlow devin negative. n aceste situa ii displazia poate fi recunoscut doar atunci cnd copilul ncepe s mearg i se manifest printr-o hiperlordoz i mers leg nat, specific. n aceast etap radiografiile sunt patognomonice.

2.2. Antetorsiunea colului femural

Direc ia prea anterioar a colului femural antreneaz o atitudine i un mers anormal prin impunerea atitudinii de rota ie intern a ntregului membru inferior. Normalizarea spontan este posibil c tre vrsta de 8 ani. n alte cazuri cnd antetorsiunea persist i atitudinea vicioas este jenant func ional i estetic se impune corec ia chirurgical prin osteotomie de derota ie la nivelul femurului.

Antetorsiunea colului femural

3. Diformit ile genunchiului (genu varum i genu valgum)

Genu varum este o deforma ie arcuat a membrelor inferioare cu dep rtarea genunchilor cnd picioarele sunt n contact n ortostatism. Rahitismul poate fi una dintre cauze, evolu ia putnd fi benign cu normalizare c tre vrsta de 4 ani. Genu valgum reprezint deforma ia invers : cnd genunchii se ating, picioarele r mn dep rtate. Normalizarea are loc, de regul , c tre vrsta de 5 ani.

Diformit ile genunchiului

4. Diformit ile piciorului 4.1. Piciorul strmb congenital varus equinus

Reprezint o diformitate fix sever a piciorului care se caracterizeaz prin flexie plantar fix (equin), inversiune i rota ie axial intern a articula iei talo-calcaneene (varus), subluxa ie medial a articula iilor calcaneo-cuboidiene i astragalo-scafoidiene (adductus), la care se poate asocia i un cavus sever. Poate fi uni sau bilateral, mai frecvent la b rba i, iar cnd apare la femei este mai grav.

Piciorul strmb varus equin a tipul i direc ia deforma iilor piciorului b aspect clinic al piciorului strmb varus equin

Clinic, diagnosticul este evident prin aspectul caracteristic i inversarea plantei care n unele cazuri prive te intern i superior. El se asociaz ntotdeauna i cu amiotrofia gambei cu reducerea circumferin ei sale datorat fibrozei musculare. Piciorul varus equin poate fi depistat nc din faza intrauterin prin examen ecografic prenatal. Dup na tere, examenul radiografic este important n planning-ul preoperator sau cnd copilul are vrsta la care ar putea merge i trebuie luat o decizie n acest sens. Pe radiografie, se remarc : flexia plantar a piciorului, deplasarea dorsal a scafoidului pe astragal, subluxa ie medie rezidual sau deplasarea scafoidului pe astragal i a cuboidului pe calcaneu.

4.2. Piciorul strmb congenital talus-valgus

La na tere piciorul este n dorsi-flexie marcat , astfel nct fa a dorsal a piciorului prive te fa a anterioar a tibiei. Retropiciorul este n eversiune moderat sau accentuat . Mobilitatea piciorului este limitat , iar n cele mai multe cazuri flexia plantar peste 90o nu este posibil .

Picior strmb talus-valgus

4.3. Metatarsus varus

Piciorul este deformat c tre interior. Evolu ia este favorabil , cu condi ia ca tratamentul s fie precoce, deoarece deforma ia devine ireductibil n cteva luni. Tratamentul const n kineziterapie prin manevre pasive de trac iune i active de solicit ri musculare, la care se adaug un tratament postural prin imobilizare permanent n pozi ie de corec ie. Vindecarea se ob ine dup cteva luni de tratament.

Picior strmb metatarsus varus

4.4. Piciorul scobit (cavus) congenital

Este un picior la care arcul longitudinal este mai mic dect normal. Frecvent se asociaz cu o deforma ie n varus a piciorului, cu degete n grif i cu hipotrofia mu chilor gambei sau a piciorului. Pacientul acuz frecvent durere pe fa a anterioar a gleznei asociat cu mers sprijinit pe vrful degetelor (digitigrad).

Aceast situa ie se datoreaz modific rilor anatomice din piciorul cavus. Antepiciorul este n flexie plantar sever pe retropicior, necesitnd o dorsiflexie marcat compensatorie. Cnd cavusul devine prea sever, dorsiflexia gleznei este blocat cu apari ia durerilor i impingement-ului anterior, la nivelul gleznei.

Piciorul strmb cavus (scobit) a aspect clinic b aspect radiografic (schematic)

Cauza piciorului cavus este de obicei un dezechilibru muscular din perioada de cre tere. Boala se ntlne te mai rar n prima copil rie, frecvent dup vrsta de 8-10 ani. Piciorul cavus se ntlne te rar n afara unei afec iuni neuro-musculare, motiv pentru care diagnosticul de cavus trebuie s se nso easc i de un consult neurologic complex cu RMN, EMG sau mielografie, necesare pentru diagnosticul afec iunii neurologice de baz . Principalele afec iuni neurologice care se pot nso i de picior cavus sunt:

paralizia cerebral (IMOC), boala Charcot-Marie, boala Friedreich, distrofia muscular , spina bifida.

4.5. Piciorul plat

Const n pierderea valorii normale a arcului longitudinal - medial al piciorului care este mult mai mare. De regul , piciorul este flexibil, astfel nct arcul longitudinal apare atunci cnd piciorul nu este n sprijin. Piciorului plat i se asociaz adesea un valgus al retropiciorului. De multe ori se constat o continuitate pe linie ereditar n transmiterea acestei diformit i. Radiografiile n ortostatism eviden iaz modificarea de arc longitudinal i o eventual subluxa ie moderat lateral a articula iei astragalo-scafiodiene, care n cazurile grave poate prezenta modific ri artrozice.

Aspectul amprentei plantare ale diferitelor diformit i ale piciorului n raport cu piciorul normal

Principii de tratament n diverse diformit i ale osului

1. Tratamentul scoliozelorObiectivele tratamentului sunt: corec ia devia iei vertebrale; men inerea corec iei pn la stabilizarea bolii; neutralizarea efectului nociv al crizei pubertare. Tratamentul dispune de trei mijloace:kinetoterapia (activ i pasiv ), Tratament ortopedic, tratament chirurgical.

Kinetoterapia

Se aplic n toate formele de scolioz i indiferent de vrst . Dac unghiu curburii scoliotice este mai mic de 30o, kinetoterapia poate reprezenta singura m sur de tratament. Ea const n gimnastic medical specific axat pe exerci ii de asuplizare a coloanei, gimnastic respiratorie, not, fizioterapie (ultrasunet, curen i diadinamici).

Tratamentul ortopedic

Corect efectuat conduce la o corec ie maxim a deforma iei cu minimum de riscuri. El este indicat n:

scolioze cu un unghi ntre 30-50o, cu scopul de a o aduce la mai pu in de 45o; scolioze cu un unghi de peste 50o, ca timp preoperator.

n principiu, se folosesc aparate gipsate corectoare care utilizeaz for ele de trac iune axial cranio-certebral i de presiune antirotatorie pe gibusul costal, urmate de aparate gipsate cu rol n men inerea corec iei.

Aparatele gipsate corectoare se poart 3-6 luni i sunt de mai multe tipuri: Milwaukee, Boston, Risser, Cotrel, aparat cu elonga ie progresiv Stagnara, etc. Aparatele pentru men inerea corec iei sunt de tipul corsetului suspensor Blound sau de tipul corsetului lyonez. Dac obiectivul este de a ntrzia progresiunea afec iunii i de a amna momentul operator (f r ns a-l nlocui), poate fi suficient folosirea unui corset din plastic tip jachet sau un corset articular tip scoic , utile n timpul zilei pentru deplas ri scurte sau pozi ie eznd .

Corsete pentru tratamentul ortopedic al scoliozei: a, c, d corset Milwaukee (schematic, clinic, anterior-posterior); b, d corset Boston (schematic, clinic).

Tratamentul chirurgical

Este indicat peste vrsta de 12 ani, dup ncetarea puseului de cre tere pubertar, i n scoliozele cu un unghi mai mare de 50o. El este ntotdeauna precedat de tratament kinetoterapic. Indica iile elective pentru interven ia chirurgical de corec ie sunt reprezentate n special de diformit ile evolutive, n ciuda unui tratament conservator corect, atunci cnd gradul de compresiune medular este iminent (cifoz congenital , tuberculoz ), sau cnd gradul diformit ii este att de sever nct imobilizarea n corset este imposibil , n timp ce evolu ia progresiv a scoliozei este evident .

Chirurgia implic dou etape distincte: corec ia i stabilizarea. Pentru corec ia curburilor se poate folosi clasic instrumenta ia tip Harrington (tij cu cro ete, de elonga ie n concavitate i de compresiune n convexitate) sau alte dispozitive de fixare mecanic (Cotrel-Dubousset, Isola) care pot realiza distrac ia, comprimarea sau angularea diverselor segmente spinale, cu sau f r artrodez vertebral posterioar .

2. Tratamentul oldului displazic

Tratamentul displaziei de old trebuie s fie ini iat ct mai curnd posibil. Tratamentul precoce este, n general, ncununat de succes, n timp ce o ntrziere n tratament poate determina modific ri displazice permanente. Tratamentul depinde de vrsta pacientului i de stadiul bolii.

Vrst 0-6 luni Un old luxat la aceast vrst se poate reduce spontan n 2-3 s pt mni, dac oldul e men inut n pozi ie de flexie. Acest lucru e realizat cu ajutorul hamului Pavlik, un dispozitiv care men ine oldul flectat la 100o, previne adduc ia i nu limiteaz flexia. Mi carea n ham e benefic pentru articula ie i ajut la men inerea gradat a reducerii. Hamul Parlik are un risc sc zut de necroz avascular , dar acest tratament nu trebuie continuat mai mult de 3-4 s pt mni dac nu se constat nici o mbun t ire.

Vrsta 6-15 luni, (nainte de nceperea mersului) Se tenteaz reducerea luxa iei sub anestezie general i se men ine pozi ia n aparat gipsat tip spic pentru 2-3 luni. Chiar i dup ce oldul este stabilizat poate persista o displazie rezidual care trebuie tratat chirurgical sau prin ortezare.

Vrsta 15 luni 2 ani La copii care ncep s mearg sau la copii mici la care reducerea ortopedic a e uat se poate pune n discu ie o reducere pe cale chirurgical a luxa iei oldului. Dup reducere pozi ia este men inut prin capsulorafie i imobilizare gipsat , cu sau f r trac iune nainte de reducerea sngernd . O alt op iune n aceast etap o reprezint osteotomia femural n acela i timp cu reducerea sngernd , care reduce tensiunea p r ilor moi i scade riscul de necroz aseptic .

Vrsta de peste 2 ani La aceste vrste osteotomiile de bazin tip Salter sau Pemberton reduc indicele de displazie acetabular i cresc stabilitatea mecanic a articula iei. Osteotomia femural corecteaz anteversia i valgusul exagerat al colului femural care se ntlnesc n displazia femural . Dac aceast osteotomie a fost efectuat naintea vrstei de 4 ani ea va contribui la remodelarea acetabulului, deoarece osteotomia de femur face articula ia oldului mai stabil , permi nd astfel continuarea mecanismelor normale de cre tere. Un efect similar poate fi afirmat i n cazul displaziei femurale dup osteotomia de bazin.

3. Tratamentul diformit ilor piciorului 3.1. Piciorul varus equin

Tratamentul acestei diformit i este conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator este complex i trebuie nceput imediat dup na tere. Ini ial se fac manipul ri pasive i pozi ion ri n pozi ie corect a piciorului prin imobiliz ri gipsate succesive (la o s pt mn n prima lun i la 1-2 s pt mni dup aceea). Trebuie inut cont de existen a concomitent a retrac iei capsulo-ligamentare care va limita mult succesele manipul rilor practicate pn la limita a 12 s pt mnni. Dup acest interval se continu tratamentul conservator dac se constat o mbun t ire, sau se indic tratamentul chirurgical, dac evolu ia este sta ionar .

Tratamentul chirurgical este complex i const n: alungiri de tendoane (tendoanele mu chilor gambier posterior, lung flexor al degetelor, lung flexor al halucelui, tendon Achile); sec ionarea capsulei articula iilor astragaloscafoidiene, astragalo-calcaneene i tibiotarsiene, posterior; repozi ionarea scafoidului i calcaneului i fixarea lor cu bro e Kirschner pentru 4-6 s pt mni; pozi ionarea postoperatorie a piciorului n flexie dorsal .

3.2. Piciorul talus valgus

Tratamentul acestei diformit i cuprinde, ca i n cazul precedent, un timp conservator de asuplizare i/sau corectare prin ortezare i un timp chirurgical, care ncearc corec ia diformit ii prin diverse artificii chirurgicale pe p r i moi i pe os.

3.3. Piciorul cavus

Tratamentul pentru formele u oare de picior cavus este conservator i const n confec ionarea unor talonete ca adaos permanent n nc l minte pn la corectarea cavusului. Pentru formele grave, sau dup e ecul tratamentului conservator, se poate aplica un tratament chirurgical, care const n primul rnd ntr-o tripl artrodez modelant , asociat cu transferuri tendinoase pentru restabilirea balan ei musculare.

3.4. Piciorul plat

Tratamentul piciorului plat este n principal simptomatic iar corec ia se poate realiza cu talonete confec ionate i mulate n nc l minte (sus in tor plantar), avnd n l are (pelot ) medial pentru refacerea arcului longitudinal al piciorului. n cazurile grave i dureroase, corec ia poate fi ncercat cu ghete ortopedice sau, pe cale chirurgical , prin dubl artrodez , mediotarsian i subastragalian .

Pentru informa ii suplimentare vizita i site-urile de mai jos sec iunea studen i (ave i posibilitatea de a desc rca manualul de ortopedie n format pdf)

www.artroplastie.ro www.paulbotez.ro