Élő donoros transzplantáció

Élő donoros transzplantációÉlő donoros transzplantáció

Dr. Toronyi ÉvaDr. Toronyi Évaegyetemi adjunktus

Semmelweis Egyetem, Transzplantációs és Sebészeti Klinika, Budapest, Budapest

ÉLŐ DONOROS TRANSZPLANTÁCIÓ

Dr. Toronyi ÉvaSemmelweis Egyetem

Transzplantációs és Sebészeti Klinika

A transzplantáció története

• 1954-ben Bostonban elvégezték az első sikeres veseátültetést.

• Az ikertestvére, Roland jóvoltából 8 évvel hosszabbodott meg Richard Henrick élete.

BEVEZETÉS I.

A világszerte meglévő szervhiány miatt az élődonoros szervátültetések jelentősége egyre nő

Magyarországon a törvényi szabályozás a nem vérrokonok közötti átültetést is lehetővé teszi

– Eütv. száma 1997. évi CLIV. törvény (1998. júl. 1-jén lépett hatályba), 50. §

Élő donoros szervátültetés

• vérrokonok között • nem vérrokonok, úgy nevezett „érzelmileg

motivált” kapcsolatban (házastársak, barátok között).

• Magyarországon az orvosi alkalmasság mellett közjegyző előtt kell nyilatkozni a donációs szándékról és arról is, hogy a szervet az adó önként, altruista alapon, minden ellenszolgáltatás nélkül ajánlotta fel.

Átültetett vesék három éves túlélése -

• HLA identikus testvér 90%• Házaspár (n=368) 85%• Nem házaspár, élő donor(n=129) 81%• Cadaver donor 70%

Ischaemiás idő!!

Terasaki PI, Cecka JM et al. High survival rates of kidney transplants from spousal and living unrelated donors. N Engl J Med. 1995. 10;333-6.

Az élődonoros átültetés előnyei I.

• Várakozási idő lerövidül; preemptiven (előzetes dialysis kezelés nélkül) is elvégezhető

• A műtét időpontja tervezhető, választott időpontban végezhető el, a recipiens a műtétre jól előkészíthető

• Rövidebb ischaemiás idő• Mind a beteg, mind a graft túlélés jelentősen meghaladja a

cadaver vesetranszplantációban részesült esetekét - grafttúlélés 95% versus 90% az első évben- jobb hosszútávú túlélés (15-20 év szemben 8-9 évvel)

Cadaver vesetranszplantáció túlélési adatainak elemezése- 56587 eset alapján

0102030405060708090

100

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120hónapok

%

Preemptív/nem dializált

< 6 hónap

6-12 hónap 12-24 hónap

24+ hónap

Transzplantáció előtt dialízisen töltött idő

Meier-Kriesche, Transplantation 2002

Az élődonoros átültetés előnyei II.

• A rejectio előfordulása alacsonyabb• Az élődonorból származó vesék többsége azonnal

működik. • Cadaver donorból származó vesék esetén a DGF

(delayed graft function) előfordulási gyakorisága meghaladhatja a 30%-t.

Első magyarországi élő donoros vesetranszplantáció

1962-ben Szegeden Németh András

Elvégezte az első magyarországi élő

donoros veseátültetést

79 nap remény!

Vesetranszplantációs program kezdete Magyarországon

Prof. Dr. Perner Ferenc1973. November 17.

A szervezett magyar vesetranszplantációs

program kezdete

Élő donoros vesetranszplantációk Magyarországon

0 15 5

3 3 3 3 2 2 31

85

1112

5 52 1 2 3 3

02

86

910

5

111514

171615

3134

8

0

5

10

15

20

25

73 85 97 2001 2005 2009

CÉLKITŰZÉS

• A Transzplantációs és Sebészeti Klinika élődonoros kivizsgálási algoritmusának ismertetése – Donor kivizsgálása– Recipiens kivizsgálása

A kivizsgálás szempontjai• Különlegesen fontos szakmai

szempontok, amelyek az élő donorok transzplantációra való alkalmasságának kritériumait szigorúbban szabják meg:– Nagyobb felelősség- egészséges embert

teszünk ki a nephrectomia kockázatának,– A donor számára a műtétnek nincs előnye-

kivéve a psychés hatást– Szűrővizsgálat, tumor kizárása, hypertonia,

diabetes felfedezése stb.

A kivizsgálás szempontjai

• Egyéb szakmai, etikai kérdések– A donor várható élettartama, figyelembe véve

a komorbiditásokat– Gyermek-szülő irányú donáció jogossága

A kivizsgálás szempontjai

• A donáció motiváló tényezői• Ne legyen előtte anyagi haszonszerzés• Etikai bizottság- nem vérrokonok között

kötelező!!

TRANSZPLANTÁCIÓS AKTIVITÁS

0

5

10

15

20

25

30

35

2003 2005 2007 2009 2011

tx száma

EMELKEDŐ TRANSZPLANTÁCIÓS AKTIVITÁS TÉNYEZŐI:

• Élődonoros transzplantáció egyes aspektusaiért felelős személyek kijelölése– Nephrológus– Sebész– Radiológus– Anaestesiológus– Koordinátor

• Élődonoros megbeszélések szervezése

DONOROK JELENTKEZÉSE

• Betegek közvetlenül jelentkeznek• Dialysis állomások referálása• Várólistára beérkező dokumentáció

alapján• Betegszervezetek által szervezett fórumok• Media

Donorok kivizsgálásának szempontjai:

• Immunológiai egyezés• Sebésztechnikai kivitelezhetőség• Műtéti alkalmasság (anaestesiológus)• Átültetést kizáró betegségek szűrése:

– Daganat– Vesebetegség– Hypertonia– Vírusfertőzés

DONOROK ELSŐ JELENTKEZÉSE

• Koordinátor• Élődonoros kivizsgálásért felelős

nephrológus• Vércsoport meghatározások• Első keresztpróba elvégzése: T-cell

complement-dependent cytotoxicity crossmatch.

• Kizárandó antigének meghatározása• További kivizsgálásért felelős nephrológus-

belgyógyász kijelölése

DONOR KIVIZSGÁLÁS MENETE

• Anamnesis• Laboratóriumi vizsgálatok

– Virus státus (HBsAg, HCV, HIV, CMV IgG, EBV IgG, anti-HBs)

– Thrombophilia vizsgálat• EKG, kardiológiai kivizsgálás

– Echocardiographia– Terheléses EKG >50 év– Coronarographia szükség esetén– Dobutamin stress echo- szükség esetén


• Mellkas rtg.• Hasi-és kismedencei ultrahang• Carotis doppler ultrahang >50 év• Urológus• Nőgyógyász- tumor?• Fül-orr-gégész- góc?• Szemészet- szemfenéki erek vizsgálata• ANAESTESIOLÓGUS CONSILIUM


• Dinamikus vesescintigraphia- MAG3– Vesék részesedése a kiválasztásban– Pontos GFR értékek- oldalmegoszlás


• CT-angiographia- triple bólus technika– Radiológus

• SEBÉSZ ! • Laparoszkópos nephrectomia

kivitelezhetősége– Eltávolítandó vese oldaliságának az eldöntése


• Második keresztpróba- Anti-Human Globulin Enhanced Cytotoxicity Crossmatch , flowcytometria

• HLA- Tipizálás• Donorpárok ismételt sebészi consiliuma:

• Nephrectomia• Transzplantáció


• Etikai bizottság– Nem első fokú vérrokonok– Házaspárok, élettársak– Érzelmileg motivált donáció esetén

• Közjegyzői nyilatkozat

RECIPIENS ALKALMASSÁG

Több kivizsgálás szükséges, mint a cadaver donáció esetén?

NEM !!DE, az élő donációnál csak egy recipiens

létezik és nincs alternativa, ezért még szigorúbb kritériumok alapján kell a vesetranszplantációra való alkalmasságot megállapítani

RECIPIENS ALKALMASSÁG• Transzplantációs várólistára helyezés

(legkésőbb a második keresztpróba előtt)• Várólistán lévő betegnél a vizsgálatok

frissítése

ÉLŐ DONOROS VESETRANSZPLANTÁCIÓ-LAPROSCOPOS TECHNIKA

A minimal invazív technika előnyei

• Jobb kozmetikai eredmény

• Gyorsabb gyógyulás

• Rövidebb kórházi tartózkodás

• Kevesebb fájdalomcsillapító igény

• Mielőbbi visszatérés a munkába

EREDMÉNYEK

2011-ben 34 élődonoros veseátültetést végeztünk (24,11%-a az összes transzplantációnak)– Szülő-gyermek 10– Házaspár 10– Testvér 7– Érzelmileg motivált 5– Gyermek-szülő 2

RECIPIENSEK VESEPÓTLÓ KEZELÉSE

2011-ben transzplantáltak között– HD: 17 – CAPD: 9

– Preemptiv transzplantáció: 8

EREDMÉNYEK

• Donorok vércsoportja:

• O - 18• A - 10• B - 6

• Recipiensek vércsoportja:

• O - 12• A – 14• B - 8

RH- incompatibilitást nem kell figyelembe venni

EREDMÉNYEK

• Azonos vércsoport:28 esetben

– O - 12– A - 10– B - 6

• Nem azonos, vércsoport: 6 esetben

– O –donor 6• A recipiens - 4• B recipiens - 2

EREDMÉNYEK

• HLA egyezések:– 6 egyezés (full match): 3

esetben (testvér)

– 5 egyezés : 1 esetben• 1A 2B 2DR: 1

– 4 egyezés: 4 esetben• 1A 1B 2 DR: 4

– 3 egyezés: 11 esetben• 1A 1B 1 DR: 11

• HLA egyezések:– 2 egyezés: 5 esetben

• 1B 1DR: 4• 2A: 1

– 1 egyezés: 6 esetben• 1A: 4• 1DR: 1• 1B: 1

– Egyezés nélkül: 4 esetben (3 házaspár, 1 érzelmi)

Immunszuppresszió Megegyezik a cadaver vesetranszplantáció

esetén alkalmazott protokollal

Rejekciók:– 4 esetben szteroid shot kezelés hatására

gyógyult • 3 házastárs• 1 érzelmi motivált

EREDMÉNYEK- ÉRDEKESSÉGEK• CIT idő:

– legrövidebb: 36 perc– Leghosszabb: 181 perc– Átlag: 98 perc

• Donor és recipiens közötti legnagyobb súlykülönbség:– 121 kg-os apa 40 kg-os gyermek

• Legidősebb donor: 71 éves• Legfiatalabb donor: 30 éves

EREDMÉNYEK- ÉRDEKESSÉGEK

• CSAK 1 esetben volt a laparoscopos műtét conversiójára szükség

• Legrövidebb kivizsgálási idő: 3 hét• Leghosszabb kivizsgálási idő: 2 év• 1 betegnél a második élő donoros

átültetése történt ( érzelmi)• 3 esetben second transzplantáció (első

cadaver volt)

Meghiúsult donációk okai: (50)

• ABO incompatibilitás - 5• Keresztpróba positiv - 6• Kizárandó antigén - 6• Hypertonia - 5• Anti Hbc, anti Hbs positiv - 3• Nem jelentkezett többet - 6• Recipiens nem alkalmas - 5• Donor betegsége - 14

Meghiúsult donációk (50)

Rokonsági fok szerint:• Anya 10• Apa 4• Házastárs 10• Testvér 7• Egyéb vérrokon 4• Érzelmileg motivált 15

– Barát 7– Élettárs 3– Egyéb 5

JELEN ÁLLAPOT

2012. május 31-ig• 14 sikeres transzplantáció történt

– 3 házaspár– 2 testvérpár– 8 szülő-gyerek– 1 nagynéni-unokaöccs

• 32 pár kivizsgálása van folyamatban

Köszönöm szépen a figyelmet

Immunszuppresszió

• Indukciós terápia:– Thymoglobulin: 3

esetben– Second

transzplantáció: 3

– 2 testvér– 1 érzelmi motivált

• Indukciós terápia:– Simulect: 6 esetben– 2 házaspár– 2 érzelmi motivált– 1 szülő-gyermek– 1 gyermek-szülő

DONOROK

ÉLŐ

vesepancreasmáj segmentvékonybéltüdőcsontvelő

CADAVER

vesepancreas

májvékonybél

szívszív-tüdő

• Mivel immunológiai szempontból pl. házastársak között nem mindig lehetséges a transzplantáció, ezért jött létre az ún. „cross-over” transzplantáció, ahol két házaspár tagjai „keresztben”, egymás házastársainak adják a szervet.

EREDMÉNYEK

• Testvérek: 7– Donor: 6 nő

1 férfi– Recipiens: 3 nő

4 férfi

• Gyerek-szülő: 2– Donor: 2 férfi

– Recipiens: 1 férfi 1 nő

EREDMÉNYEK

• Szülő- gyermek: 10– Donor: 3 férfi

7 nő – Recipiens: 4 nő

6 férfi

• Érzelmi motiváció: 5– Donor. 4 férfi

1 nő

Recipiens: 4 férfi1 nő

• Házaspár: 10– Donor: 9 nő

1 férfi– Recipiens: 1 férfi

9 nő

• Összesen: 34– Donor: 23 nő

11 férfi– Recipiens: 23 férfi

11 nő

Miért szükséges az immunszuppresszió?

Csak kevés embernek van egypetéjű ikertestvére

DONOROK

ÉLŐ

vesepancreasmáj segmentvékonybéltüdőcsontvelő

CADAVER

vesepancreas

májvékonybél

szívszív-tüdő

Élő donor ?

Niki Lauda és felesége, aki a második transzplantációhoz adta a

veséjét.Korkülönbség: 60 év

Documents

Élő donoros transzplantáció