Embolie pulmonaire

Critères de gravitéTraitement des formes graves

CHU Bordeaux

Bruno Herpe

Embolie pulmonaire =Pas de scoop !

Pathologie fréquente 0,6/100000 ha.

Pathologie récidivante (récidive à 3 mois 8%, mortalité à 3 mois encas de récidive = 46%)

Embolie pulmonaire

Critères de gravité d’une embolie pulmonaire

1) Embolie pulmonaire massive

Signes de choc

Critères de gravité d’une embolie pulmonaire

2) Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire

Analyse Clinique

Scores cliniques

Analyse paraclinique

Scannographique

Retentissement ventriculaire droit

Marqueurs biologiques

(acute submassive pulmonary embolism)

Mythe où réalité ?

Analyse Clinique Scores cliniques

Risque DC 1m Dérivation Validation interneValidation

externe

I : Très faible (<65)

1,1% 1,6% 0%

II : Faible (66-85) 3,1% 3,6% 1,8%

III : Intermédiaire (86-105)

6,5% 7,5% 3,1%

IV : Fort (106-125) 10,4% 11,4% 3,4%

V : Très Fort (>125)

24,5% 23,9% 8,7%

Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques

63 patients Rapport VD/VG > 0,9 Critère indépendant d’évolution défavorable : OR 4.02

Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques

Surcharge systolique VDDyskinésie septale

Surcharge diastolique VDSTDVD/STDVG >0.6

HTAP Dilatation VD/IT

Hypertrophie VD Déficit précharge VG

Cœur pulmonaire aigu

Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques

Des doutes … Mortalité Définition dysfonction VD

Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques (1)

Analyse paraclinique Scannographique Retentissement ventriculaire droit Marqueurs biologiques (2)

73 patients/ 13 état de choc

ProBNP<500pg/ml : VPN 97%

corrélation ProBNP>500pg/ml et

dilatation VD p<0.05

Traitement des formes graves

Embolie pulmonaire massive (En présence d’un état de choc)

Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire( En l’absence d’état de choc)

Embolie pulmonaire massive : faut il fibrinolyser ?

Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive (1)

Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire

Streptokinase and Heparin versus Heparin Alone in Massive Pulmonary Embolism: A Randomized

Controlled Trial.J Thromb Thrombolysis. 1995 Jerjes-Sanchez and col. Mexico city

40 patients victimes d’EP avec signes de choc Héparine IV versus Streptokinase Résultats :

Arrêt de l’étude au bout de 8 inclusions4 décès dans le groupe Héparine / 0 dans Streptokinase

Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive (2)

Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire

BTS GUIDELINESBritish Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism Dr A C Miller, Mayday Hospital, Croydon UK . Thorax 2003

Malgré un faible niveau de preuve Mortalité importante en cas de choc Rapidité de diminution de l’HTAP Risque hémorragique / bénéfices si absence de geste invasif

Rt-PA altéplase (Actilyse) 10 mg bolus puis 90mg/2hDébut HNF quand TCA<2

Rt-PA altéplase (Actilyse) 50 mg bolus Ruiz-Bailen M et al. Thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in fulminant pulmonary embolism. A case series. Resuscitation 2001

Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive

Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (1)

Traitement aggressif ?

Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive

Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (2)

256 patients EP sans défaillance hémodynamique

Héparine / Héparine+ Rt-Pa

EP de gravité intermédiaire : dysfonction ventriculaire droite

•Défaillance VD échographique

•HTAP

•Apparition de signes droit à l ’ECG

Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive

Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (3)

Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive

Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (4)

Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive

Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (5)

Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive

Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (6)

Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive

Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (7)

Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive

Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (8)

Traitement des formes gravesEmbolie pulmonaire massive

Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire (9)

Complications hémorragiques : 13 %

Risque hémorragique associé gestes invasifs :=> sinon 5.8% vs 4.6%

Traitement des formes graves

Quelle place pour l ’embolectomie chirurgicale ?

Point de vue chirurgical :

3 décès per opératoire (6%)

100 % survie à 28 mois

Traitement des formes graves

Quelle place pour l ’embolectomie chirurgicale ?

Quelle place pour l ’embolectomie chirurgicale ?

Traitement des formes graves

Quelle place pour l ’embolectomie chirurgicale ?

Embolie pulmonaire de gravité intermédiaire :

Aucune

Embolie pulmonaire massive :

• Contre indications à la fibrinolyse• Échec de la fibrinolyse

Point de vue du réanimateur :

Traitement des formes graves

Embolectomie percutanée : L’avenir ?

Percutaneous catheter and guidewire fragmentation with local administration of recombinant tissue plasminogen activator as a treatment for massive pulmonary embolism. Murphy JM & col. Eur Radiol. 1999

Traitement des formes graves

Traitement symptomatique

Hemodynamic effects of fluid loading in acute massive pulmonary embolismMercat, Alain MD; Diehl, Jean-Luc MD; Meyer, Guy MD; Teboul, Jean-Louis MD, PhDCritical Care Medicine: Volume 27(3) March 1999 pp 540-544

13 patients EP avec IC<2.5L/min/m2

500 ml Dextran sur 20min

Conclusion : L’avenir ?

Précisions des critères cliniques,

biologiques, échographiques,

scannographiques

Orientation des patients

CHU Bordeaux