Embolie pulmonaire

Dr Marie FERTINService de Cardiologie

CHRU Lille

Société de Médecine de DouaiMardi 13 décembre 2011

 

Embolie pulmonaire

• PARTIE 1

• PARTIE 2

 

Quelques points spécifiques

• Grossesse

• Recommandations pour la recherche de facteurs biologiques de risque dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse

• Gestion des AVK en cas de geste invasif

• Hypertension pulmonaire post-embolique

• Les nouveaux anticoagulants

• PARTIE 1

• PARTIE 2

 

Embolie pulmonaire

• Epidémiologie

Obstruction embolique aiguë de la circulation pulmonaire dont le risque est vital et la fréquence très élevée mais probablement sous-évaluée (12 à 15 % des décès hospitaliers en Suède où les autopsies sont systématiques).

Le taux de mortalité varie de  7 à 11% dans les études de Le taux de mortalité varie de  7 à 11% dans les études de cohorte.cohorte.

25% des embolies pulmonaires non traitées décèdent = 25% des embolies pulmonaires non traitées décèdent = traitement obligatoiretraitement obligatoire

Le taux de décès évitables est estimé à 27-68% des séries Le taux de décès évitables est estimé à 27-68% des séries autopsiquesautopsiques

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Facteurs prédisposants

EP idiopathique : 20% des patients (registre ICOPER).

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Stratification du risque

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Stratification du risque

Marqueurs de risqueMarqueurs de risque

ChocChoc Dysfonction Dysfonction VDVD

Atteinte Atteinte myocardiquemyocardique

Haut risqueHaut risque> 15%> 15%

++ (+)(+) (+)(+)

Non à Non à haut haut risquerisque

IntermédiaireIntermédiaire3-15%3-15%

--

++ ++

++ --

-- ++

FaibleFaible< 1%< 1%

-- -- --

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Diagnostic

Diagnostic souvent difficile.

Tableau varié et trompeur

« Tout est possible : lorsqu’on y pense toujours, on n’y pense pas encore assez »

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Présentation clinique

Miniati et al.Am J Respir Crit Care Med 1999

Stein et al. Am J Cardiol 1991

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Présentation clinique

Les symptômes et les signes cliniques de la maladie Les symptômes et les signes cliniques de la maladie thromboembolique (MTE) pris isolément ont une sensibilité et une thromboembolique (MTE) pris isolément ont une sensibilité et une spécificité médiocres.spécificité médiocres.

Mais la combinaison de ces signes dans le cadre de règles de Mais la combinaison de ces signes dans le cadre de règles de prédiction est essentielle car elle conditionne la démarche prédiction est essentielle car elle conditionne la démarche diagnostique.diagnostique.

L’utilité de tels scores est de définir des sous-groupes de patients L’utilité de tels scores est de définir des sous-groupes de patients en fonction de la probabilité diagnostique. en fonction de la probabilité diagnostique.

Lorsque la probabilité est faible la démarche diagnostique est Lorsque la probabilité est faible la démarche diagnostique est simplifiée et non-invasive.simplifiée et non-invasive.

Mais ces règles n’empêchent pas les discussions au cas par cas : Mais ces règles n’empêchent pas les discussions au cas par cas : pas d’application mécanique de la règle.pas d’application mécanique de la règle.

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Evaluation de la probabilité clinique• Dyspnée et/ou tachypnée ± douleur pleurale et/ou hémoptysie et 2 Dyspnée et/ou tachypnée ± douleur pleurale et/ou hémoptysie et 2

autres facteursautres facteurs    a) absence d'une autre explication clinique raisonnable    a) absence d'une autre explication clinique raisonnable    b) présence d'un facteur de risque majeur    b) présence d'un facteur de risque majeur

• Si Si     a + b présents : forte probabilité    a + b présents : forte probabilité    a ou b présent : probabilité intermédiaire    a ou b présent : probabilité intermédiaire    a et b absents : probabilité faible    a et b absents : probabilité faible

• Ces symptômes et signes sont utiles au diagnostic d'autant plus qu'ils Ces symptômes et signes sont utiles au diagnostic d'autant plus qu'ils sont groupés et apparaissent dans un contexte de stase veineuse sont groupés et apparaissent dans un contexte de stase veineuse (chirurgie, accouchement, immobilisation, phlébite, trouble de la (chirurgie, accouchement, immobilisation, phlébite, trouble de la

coagulation...).coagulation...).

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Présentation clinique

Les erreurs diagnostiques sont aussi fréquentes par excès que par défaut et ce diagnostic, à part les cas caricaturaux, est très difficile.

Nécessité d'établir une probabilité clinique (scores). Ces scores ont été définis à partir de populations "ambulatoires" ; leur

utilisation doit donc être prudente chez des patients hospitalisés.

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Evaluation de la probabilité clinique

Score de Wells simplifié Points

Antécédent de TVP ou EP + 1.5

Cancer + 1

Chirurgie récente ou immobilisation + 1.5

Hémoptysie + 1

Signe de TPV + 3

Rythme cardiaque >100min + 1.5

Diagnostic autre moins probable que l’EP + 3

Probabilité clinique Prévalence EPFaible 0 - 1 4 %

Moyenne 2 - 6 21 %

Forte ≥ 7 67 %

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

Embolie pulmonaire

Score de Genève révisé Points

Age > 65 ans 1

Antécédent de thrombose veineuse ou d’embolie pulmonaire 3

Chirurgie ou fracture <1 mois 2

Néoplasie active 2

Douleur unilatérale d’un membre inférieur 3

Hémoptysie 2

FC 75 – 94 / min - ≥ 95 / min 3 - 5

Douleur à la palpation du réseau VP et œdème unilatéral MI 4

Probabilité clinique Prévalence EPFaible 0 - 3 8 %

Moyenne 4 - 10 28 %

Forte ≥ 11 74 %

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Evaluation de la probabilité clinique Les tests habituels ne peuvent ni confirmer ni écarter la possibilité

d’une EP, mais ils peuvent aider à prendre la décision de pousser plus loin les explorations.

Basse probabilité clinique prévalence EP = 10% Probabilité clinique intermédiaire p = 30% Haute probabilité clinique p = 65%

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• D-dimères• ambulatoire• si probabilité clinique faible ou intermédiaire :

excellente sensibilitéo VPN très élevée = 98 à 99,6% selon études

faible spécificité o Les D-dimères peuvent aussi être augmentés par les

infections, les maladies inflammatoires, le cancer, la grossesse qui sont aussi des facteurs de risque de MTE.

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Radiographie de thorax• Souvent normaleSouvent normale• Atélectasie en bande, opacité liée à l’infarctus pulmonaireAtélectasie en bande, opacité liée à l’infarctus pulmonaire• Epanchement pleural isolé souvent minimeEpanchement pleural isolé souvent minime• Ascension d'une coupole diaphragmatique Ascension d'une coupole diaphragmatique • Oligémie Oligémie • Elargissement d'une artère pulmonaire Elargissement d'une artère pulmonaire 

• Dyspnée brutale + RT normale = embolie ? Dyspnée brutale + RT normale = embolie ?

• Exclut d'autres diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax, Exclut d'autres diagnostics différentiels : pneumonie, pneumothorax, fracture de cfracture de côôtete

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• ECG• Normal dans 20% des cas• Tachycardie sinusale Tachycardie sinusale • Coeur pulmonaire aiguCoeur pulmonaire aigu

S1Q3 ; T négatif de V1 à V3 ; déviation axiale droite ; BBD,S1Q3 ; T négatif de V1 à V3 ; déviation axiale droite ; BBD,• Fibrillation auriculaire  Fibrillation auriculaire 

• Exclut : infarctus du myocarde infarctus du myocarde péricardite aiguëpéricardite aiguë

• INTERET MEDIOCRE QUAND ANOMALIES = EP GRAVEINTERET MEDIOCRE QUAND ANOMALIES = EP GRAVE

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Echodoppler veineux• Patients symptomatiques suspects de TVP

TVP proximales (fémorales, poplités)TVP proximales (fémorales, poplités)• sensibilité et spécificité = 97% sensibilité et spécificité = 97%

TVP distalesTVP distales• spécificité reste bonne 97% mais sensibilité plus basse 70 %spécificité reste bonne 97% mais sensibilité plus basse 70 %

• Patients symptomatiques suspects d'embolie pulmonaire TVP proximale retrouvée à l'échographieTVP proximale retrouvée à l'échographie

• sensibilité = 60%, spécificité = 95%. Le diagnostic d'embolie pulmonaire doit être retenu a priori et le traitement mis en place

TVP distale retrouvée à l'échographieTVP distale retrouvée à l'échographie• risque de "surtraitement" ; rechercher l'risque de "surtraitement" ; rechercher l'embolie pulmonaireembolie pulmonaire

• Devant une suspicion de TVP, il est souvent difficile de distinguer Devant une suspicion de TVP, il est souvent difficile de distinguer entre une TVP aiguë récente et les séquelles d'une TVP antérieure.entre une TVP aiguë récente et les séquelles d'une TVP antérieure.

• Forte valeur prédictive positive, mais un écho-Doppler normal Forte valeur prédictive positive, mais un écho-Doppler normal n'exclut pas l'embolie pulmonaire.n'exclut pas l'embolie pulmonaire.

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion• Détermine 4 états Détermine 4 états

NormaleNormale: permet d’écarter le diagnostic si absence de défects : permet d’écarter le diagnostic si absence de défects de perfusion (risque d'avoir une embolie : 0,2%) de perfusion (risque d'avoir une embolie : 0,2%) 

Haute probabilitéHaute probabilité : si plus de 2 défects de perfusion sans défect : si plus de 2 défects de perfusion sans défect de ventilation permet la mise en route du traitement (VPP = 81%)de ventilation permet la mise en route du traitement (VPP = 81%)

Basse probabilité + Probabilité intermédiaireBasse probabilité + Probabilité intermédiaire: Indéterminée : Indéterminée dans 60 à 73% des cas. dans 60 à 73% des cas.

Utile en cas d’insuffisance rénale, allergie, grossesseUtile en cas d’insuffisance rénale, allergie, grossesse Peu utile chez le malade ayant des antécédents broncho-Peu utile chez le malade ayant des antécédents broncho-

pulmonaires. pulmonaires. 

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Angioscanner thoracique• Examen de référence,• Sensibilité et spécificité : environ 90%,

plus efficace pour les atteintes lobaires que segmentaires (visualisation du thrombus après injection),

moins performant pour les embols distaux

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Angioscanner thoracique

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Angiographie pulmonaire• Gold standard, mais doit être réservée

• à des patients chez lesquels les autres méthodes ont laissé un doute

• De moins en moins d’indication avec les progrès technologiques de l’angio scanner

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Echocardiographie diagnostic rapide de la gravité de l'embolie pulmonaire : permet d'évaluer la dilatation des cavités droites la PAPs

exclut d'autres diagnostics : choc cardiogénique d'autre origine dissection aortique

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Stratégie diagnostique Suspicion d’EP à haut risque

Angioscanner immédiatement disponible*

EchocardiographieSurcharge VD

Angioscanner

positif négatif

ouinon

ouinon

Rechercher autres causesPas de TL

TT spécifique EPTL

Rechercher autres causesPas de TL

TDM disponible et patient stabilisé

Pas d’autres examens disponibles ou patient

instable

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Stratégie diagnostiqueSuspicion d’EP

non à haut risque

Probabilité clinique d’EP

D-dimères

Angioscannerpositifsnégatifs

Pas de ttt

Pas d’EP*Pas de ttt

Faible / intermédiaire Elevée

Angioscanner

EPTtt

Pas d’EP*Pas de ttt

EPTtt

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Pronostic

• Epidémiologie

• Diagnostic

• Traitement

Marqueurs de risqueMarqueurs de risque

ChocChoc Dysfonction Dysfonction VDVD

Atteinte Atteinte myocardiquemyocardique

Haut risqueHaut risque> 15%> 15%

++ (+)(+) (+)(+)

Non à Non à haut haut risquerisque

IntermédiaireIntermédiaire3-15%3-15%

--

++ ++

++ --

-- ++

FaibleFaible< 1%< 1%

-- -- --

 

Embolie pulmonaire

• Pronostic

Classe I < 65 points (0%)

Classe II 66-85 points ( 1%)

Classe III 86-105 points (3,1%)

Xlasse IV 106-135 points (10,4%)

Classe V > 125 points (24,4%)

Faible risque : classes I et II

• Epidémiologie

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Penser à l'embolie pulmonaire c'est adopter le diagnostic et donner des anticoagulants jusqu'à preuve du contraire.

• EP haut risque

• EP non haut risque probabilité (intermédiaire) ou élevée

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Anticoagulation initiale

• Sans délai : EP confirmée + EP de probabilité intermédiaire à élevée en attente de confirmation

• Héparine non fractionnée

Bolus 80 UI/kg + SAP 18 UI/Kg/h

• HBPM et fondaparinux

Anti-Xa si HBPM et IR sévère, grossesse, âge élevé

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

EP non à haut risque

• Anti-Xa à H4

• 0,6-1 UI/ml (2 inj/j)

• 1-2 UI/ml (1 inj/j)

 

Embolie pulmonaire

• Anticoagulation initiale

➥ Héparine non fractionnée

➥ HBPM et fondaparinux

Sauf IR sévère (cl < 30 ml/min) et haut risque de saignement

EP non à haut risque

EP à haut risque

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Anticoagulation initiale : surveillance numération plaquettaire

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Anticoagulation initiale : surveillance numération plaquettaire

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Stratégie thérapeutique

• HNFThrombolyse : rtPA alteplase ACTILYSE 10 mg bolus et 90 mg sur 2 h

• Méta-analyse des essais sur le thrombolyse dans l’EP

EP à haut risque

Wan et al. Circulation 2004 Wan et al. Circulation 2004

Thrombus flottant des cavités droites ?

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Anticoagulation après la phase aiguë

• Antivitamine K

J1 EP non à haut risque

J3 EP à haut risque

• Arrêt HNF / HBPM / fondaparinux à ≥ 5 jours après 2 INR efficaces

EP non à haut risque

EP à haut risque

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

Traitement initial ambulatoire

Recommandations de bonne pratique Afssaps 2009

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Durée optimale du traitement anticoagulant

Minimum 3 mois

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Facteurs de modulation pour un allongement de la durée du traitement

Thrombophilie majeure connue (déficit en antithrombine, facteur V Leiden homozygote, mutation homozygote sur le gène de la prothrombine, thrombophilie multiple) (Grade C)

Récidive d’embolie pulmonaire (Grade C)

Mise en place d’un filtre cave permanent (Grade C)

HTP (Grade C)

Embolie pulmonaire associée à un état de choc (Accord professionnel)

6 mois

↑ Durée

1er épisodeRécidivante

1 à 2 ansNon limitée

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Embolie pulmonaire

• Traitement en présence d’un cancer

• Introduction

• Diagnostic

• Traitement

 

Quelques points spécifiques

• Grossesse

• Recommandations pour la recherche de facteurs biologiques de risque dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse

• Gestion des AVK en cas de geste invasif

• Hypertension pulmonaire post-embolique

• Les nouveaux anticoagulants

Embolie pulmonaire et grossesse

• Epidémiologie

0,05 à 0,2% des grossesses

2ème cause de décès maternel (UK) - Taux de mortalité 3,5%

Risque le plus élevé en post-partum immédiat, en particulier après césarienne. Persistance d’un risque élevé jusque 6 semaines après l’accouchement.

• Epidémiologie

• Diagnostic

• Traitement

2011

Embolie pulmonaire et grossesse

• Diagnostic

Examens complémentaires et algorithme non évalués dans cette population.

D-dimères

Augmentation physiologique (39% / trimestre)

Problème du cut-off

Suspicion EP : D-dimères et EDVMI

• Epidémiologie

• Diagnostic

• Traitement

Embolie pulmonaire et grossesse

• Epidémiologie

• Diagnostic

• Traitement

D-dimères et EDVMI

D-dimères négatifsEDVMI normal

D-dimères positifsEDVMI TVP proximale

(20%)

D-dimères positifsEDVMI normal

Angioscanner thoracique

Scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion

Arrêt HBPM

Embolie pulmonaire et grossesse

• Epidémiologie

• Diagnostic

• Traitement

• Risques potentiels de l’irradiation

Directement proportionnel à la dose reçue. Pas de dose seuil.

Inversement proportionnel à l'âge de la grossesse.

Interruption de grossesse conseillée au-delà de 100 mGray.

Risques de malformation fœtale nuls si irradiation absorbée par le fœtus < 50mGray.

Risques de leucémie et de cancer induits nuls si irradiation < 10mGray.

Scintigraphie pulmonaire V/P 100-300µGrayperfusion 0,1 à 0,2mGrayventilation 0,1mGray

Angioscanner spiralé 1° trimestre 3-20 µGray2° trimestre 8-80 µGray3° trimestre 50-130 µGray

Radiology 2002; 224: 487-92

Embolie pulmonaire et grossesse

• Traitement

HBPM

Enoxaparine LOVENOX® 1 mg/kg x 2/jour

Daltéparine FRAGMINE® 100 UI/kg x 2/jour.

AntiXa 0,6-1,2 UI/ml : monitoring ? ↑ poso/poids pdt grossesse

HNF

↑ thrombopénie, ↑ ostéoporose

Si insuffisance rénale, EP haut risque

Fondaparinux non recommandé

Rivaroxaban (traverse la barrière placentaire donc non évalué)

Thrombolyse (choc, 8% de complications hémorragiques)

En post-partum AVK

• Epidémiologie

• Diagnostic

• Traitement

ESC Guidelines 2011

Embolie pulmonaire et grossesse

• Prévention thromboembolique veineuse au cours de la grossesse

• Par HBPM (↓ fracture ostéoporétique / HNF)

• Enoxaparine LOVENOX® 0,5 mg/kg x 2/jour Daltéparine FRAGMINE® 50 UI/kg x 2/jour Modification de la pharmacocinétique (1/2 vie plus courte)

• Poids avant grossesse. Pas de recommandation de posologie en cas d’obésité.

• Epidémiologie

• Diagnostic

• Traitement

Recommandations pour la recherche de facteurs biologiques de risque dans le cadre de

la maladie thromboembolique veineuse

Bilan de thrombophilie

Recommandations GEHT SFMV 2009

Les questions

I. L’identification d’un FBR peut-elle contribuer à expliquer la survenue d’un épisode de MTEV ?

• II. L’identification d’un FBR contribue-t-elle à mieux évaluer le risque de récidive après un événement thromboembolique veineux ?

III. La connaissance de FBR chez un patient ayant déjà présenté une maladie thromboembolique veineuse modifie-t-elle l'attitude à adopter en cas d'exposition future à une circonstance à risque thromboembolique ?

IV. Quel est l’intérêt du dépistage de FBR chez les sujets asymptomatiques (étude familiale) ?

Recommandations GEHT SFMV 2009

Synthèse des recommandations

- Il est recommandé de ne pas effectuer de recherche de facteur biologique de risque (FBR):

- en cas de 1er épisode de TVP proximale et/ou EP survenant après 60 ans (grade B)

- en cas de TVS (grade C)

- en cas de 1er épisode de TVP distale (grade C)

- Il est recommandé de ne pas systématiquement effectuer de recherche de FBR en cas de 1er épisode de TVP proximale et/ou EP chez un homme avant 60 ans après circonstances déclenchantes (grade B) et en l’absence de famille informative.

Recommandations GEHT SFMV 2009

En cas de TV, il est recommandé de rechercher un FRB

- En cas de 1er épisode TV non provoqué survenu avant l’âge de 60 ans, dans le but d’adapter éventuellement la durée du traitement et de définir les conduites à tenir pour les apparentés (grade C)

- Chez les femmes en âge de procréer, que l’épisode soit provoqué ou non, compte tenu de l’impact sur la prise en charge des grossesses

Recommandations GEHT SFMV 2009

Recherche de FRB : quoi et quand ?

- En l’état actuel des connaissances, il est recommandé de restreindre, en pratique clinique, les explorations de laboratoire

au diagnostic de déficits en inhibiteurs (AT, PC, PS), aux polymorphismes génétiques FVL et FIIG20210A pour mettre en évidence des formes homozygotes et doubles hétérozygotes et au diagnostic du SAPL (grade C).

- En dehors des mesures des concentrations de PC et PS, l’exploration de 1ere intention sera envisagée même pendant le traitement par AVK si les résultats de celle-ci sont susceptibles d’influencer la durée du traitement (accord professionnel).

Recommandations GEHT SFMV 2009

FRB : étude familiale

•Famille informative : 2 apparentés du 1er degré avec TV. Celui-ci confère déjà un risque augmenté de TV aux individus asymptomatiques en dehors de toute mise en évidence de FRB.

•Il est recommandé de proposer l’étude familiale en cas de déficit en AT (grade B), PC ou PS, homozygotie pour le FVL ou FIIG20210A ainsi que chez les doubles hétérozygotes (grade C).

•En cas de diagnostic de FVL ou de FIIG20210A à l’état hétérozygote, il est recommandé de n’envisager l’étude familiale qu’aux femmes en âge de procréer et après information claire sur les conséquences éventuelles.

•Lorsque le statut biologique du cas index n’est pas connu, l’exploration des sujets asymptomatiques de 1er degré n’est pas recommandée.

Recommandations GEHT SFMV 2009

Gestion des AVK en cas de geste invasif

Recommandations GEHT HAS 2008

http://www.societechirbuc.com/Recommandations/Recommandations.html

En cas de chirurgie bucco-dentaire

Acta Endoscopica 2005

En cas d’endoscopie digestive

L’hypertension pulmonaire post-embolique

• Complication rare de l’EP. L’une des causes les plus fréquentes d’HTP.

• Définition - physiopathologie

PAPm ≥ 25 mmHg, PAPO ≤ 15 mmHg, RAP > 2 UW

Multiples thrombi/emboles occlusifs chroniques / organisés ds A pulmonaires élastiques (pcpale, lobaire, segmentaire, sous-segmentaire)

Obstruction vasculaire PAP remodelage vasculaire pulmonaire➝ ➝

• Dépistage : ETT à 3-6 mois

si EP aiguë + signes d’hypertension pulmonaire ou de dysfonction VD

• Traitement

Thromboendartériectomie

AVK

Ttt médicamenteux (ARE, IPDE, PC) si 1) CI opératoire, 2) en pré-op, à visée HD, 3) HTP résiduelle post-TE

L’hypertension pulmonaire post-embolique

NEJM 2004

Büller HR et al. J Thrombosis and Haemostasis 2005

Les nouveaux anticoagulants

Weitz J. et al. Chest 2008

Les nouveaux anticoagulants

• Rivaroxaban XARELTO®

Inhibiteur direct Xa EINSTEIN DVT

EINSTEIN extension

EINSTEIN PE

• Dabigatran PRADAXA ®

Inhibiteur direct de la thrombine RESONATE

RECOVER

• AMM prophylaxie TVPRivaroxaban

Dabigatran

Cas clinique

Homme de 70 ans, diabétique, non tabagique se présente pour dyspnée aigue d’effort d’installation progressive sur quatre jours

Signes vitaux: TA=10/6, Pouls=120/min, temp: 36.5 Auscultation pulmonaire : RAS, turgescence des

jugulaires,pas d’OMI, mollets souples

Biologie• GDS: pH 7.42, pCO2=28,pO2=69, RA=18,SAO2=95%.• Troponin T: négative• BNP:165

Investigations

-Rx thorax: Normale-ECG: tachycardie sinusale, BAV I-Echo cœur : SIV paradoxal,VD dilaté et hypokinétique

Angioscan thoracique Embolie pulmonaire massive intéressant les deux artères pulmonaires droite et gauche ainsi que leurs branches principales aux divisions segmentaires et par endroits sous segmentaires

Phlébite intéressant la veine poplitée droite

Faut-il faire une thrombolyse chez

ce patient?

Controverse sur le traitement des embolies pulmonaires de gravité intermédiaire et le rapport bénéfice-risque de la thrombolyse

L’effet visuel positifN Engl J Med 2002

24 heures plus tard 24 heures plus tard après thrombolyseaprès thrombolyse

Non recommandée en routinePermet d’identifier des patients à risqued’évoluer défavorablement : - Hypokinésie modérée à sévère du VD - Septum paradoxal - HTAP persistante à distance de l’épisode d’EP - Foramen ovale perméable - Thrombus dans les cavités droites

Goldhaber SZ, Ann Intern Med 2002

Retentissement cardiaque de l’embolie pulmonaire

Augmentation brutale de la post-charge du ventricule droit Surcharge systolique et diastolique du ventricule droit Cœur pulmonaire aigu lorsque la post-charge est excessive

Signes cliniques de CPA sont inconstants, subjectifs et non quantifiables

Echocardiographie au cours de l’embolie pulmonaire

Marqueurs biologiques cardiaques au cours de l’EP

Elévation modérée de la troponine et du BNP au cours des EP gravespar microinfarcissement et distension du VD

Niveau d’élévation de la troponine et du BNP est corrélé à l’importance de la dysfonction du VD Kucher N,

Circulation 2003

Parasternal petit axe

D S

Ribeiro A, Am Heat J 1997 (Dysfonction du VD est prédicteur de mortalité)

Goldhaber SZ, Lancet 1999 (Clinical outcome in acute pulmonary embolism)

Signes échographiques de CPA et pronostic de l’embolie pulmonaire

126 EP : - Dysfonction échographique du VD chez 70 patients (56%), choc chez 12 patients (17%)- Mortalité hospitalière de 8%, uniquement chez ces patients

815 EP : hypokinésie du VDest un facteur indépendantde mortalité à 3 mois

Corrélation entre CPA, état de choc et décès

Valeur pronostique des signes échographiques de CPA

Grifoni S, Circulation 2000 (Short-term clinical outcome)

Kucher N, Arch Int Med 2005 (Pronostic role of echocardiography)

Signes échographiques de CPA et pronostic de l’embolie pulmonaire

chez les patients normotendus

209 EP : - 28 (13%) état de choc ou arrêt cardiaque- 19 (9%) hypotendus sans choc- 65 (31%) normotendus avec des signes de CPA 6 chocs, 3 décès- 97 (47%) normotendus sans signes de CPA 0 choc, 0 décès

1035 patients avec EP et TAs > 90 mmHgEtude multicentrique (52 hôpitaux, 7 pays)

Hypokinésie du VD facteur indépendant de mortalité

n = 405

n = 630

NS

Stratification des malades avec dysfonction VD sans hypotension

Mortalité selon les biomarqueurs Troponine T

• leur négativité a une bonne valeur prédictive négative sur la mortalité

• Délai de 6-12 h• Giannitsis E et al:  Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000

BNP • Valeur prédictive négative élevée pour la mortalité mais valeur prédictive positive pour l’EP basse 12-23%

Thrombus résiduel important aux membres Hypoxie sévère

La thrombolyse pourrait diminuer la mortalité des patients ayant une EP

sans état de choc mais avec des signes échographiques de CPA

Les patients ayant une EP avec un CPA et un état de choc ont un bénéfice a être traité par héparine et thrombolyse

Les patients ayant une EP avec une TAs > 90 mmHg ont un risque de décès supérieur lorsqu’ils ont une dysfonction du VD

Constats et hypothèse

NEJM 2002

MéthodeEtude prospective randomisée en double aveugle dans 49 centres en AllemagneEP avec HTAP ou dysfonction du VD sans hypotensionRandomisation en 2 groupes : Thrombolyse ou placebo en association avec HNF

Résultats

Conclusion

Controverse concernant l’utilisation de la thrombolyse chez les patients qui présente une EP de gravité « intermédiaire » (sans choc mais avec CPA)

La thrombolyse pourrait réduire la mortalité, l’escalade thérapeutique et la récurrence de l’EP

mais la thrombolyse expose à un risque hémorragique pouvant engager le pronostic vital

Nécessité de réaliser un essai thérapeutique multicentrique

de large échelle (n > 1000) chez les patients ayant une EP

- Stable hémodynamiquement- Dysfonction cardiaque droite à

l’échocardiographie- Elévation des biomarqueurs cardiaques

(troponine et BNP)- Randomisé (thrombolyse ou placébo)

Future stratégie de prise en charge de l’embolie pulmonaire ?

Recommandations Afssaps 2009

Recommandations de bonne pratique Afssaps 2009

Evolution du cas clinique Amélioration de la symptomatologie et de l’hypoxie

Echo coeur J3 post thrombolyse: Régression de la dilatation des cavités droites

Amélioration de la fonction du VD, de la cinétique septale