Embolie pulmonaire massive

Cas clinique

DESC réanimation médicale

Nice 2004

O.Baldesi

Anamnèse

• Homme de 76 ans

• ATCD:– Tabagisme +++ passif– Discrète altérations des EFR (CV 60%)– Surcharge pondérale modérée– Hypertrophie bénigne de la prostate– Appendicectomie

Histoire de la maladie

• 15/02: hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse

• Anapath: adénome tubulo-villeux dysplasique• Suites opératoires simples• Sortie en maison de repos

• 22/02: arrêt du traitement anticoagulant en raison de l’apparition d’hématomes aux points d’injection

Hydratation et marche

Histoire de la maladie

• 01/03: douleur du mollet droit + érythème discret + œdème

• transfert dans une clinique:

écho-doppler des membres inférieurs:

phlébite surale droite

Histoire de la maladie

• Bolus d’héparine 50 UI/kg• puis changement de lit

Malaise + dyspnée + érythème de la face

» ESV + salves de TV

» collapsus

» hypoxémie

• ventilation mécanique

• adrénaline IVSE (1 mg/h)

réanimation

• Stabilité hémodynamique sous adrénaline (1,2 mg/h) ( PA 10/5 - 140/min )

• Oligurique

• VAC FiO2 80%

• ECG: tachycardie sinusale

• Radiographie du thorax: normale

Biologie:

– Plaquettes 140.000

– Créatinine 120 mol/l– Transaminases 3N – Troponine 1 g/l– Pro BNP 4440 pg/ml

réanimation

• Dans ce contexte:– Arrêt de l’héparine– Mise sous Orgaran IVSE

• Échographie cardiaque trans-thoracique:– Fonction ventriculaire gauche conservée

– Cavités droites dilatées, hyperkinétiques

– Absence de septum paradoxal

angio-scanner

• Thrombus au sein du tronc artériel de la pyramide basale droite et du Fowler droit

• Condensations pulmonaires postérieures bilatérales

thrombolyse

• Indication: oui

• Contre-indications:• Multiples ponctions VVC sous-clavière et jugulaires• Chirurgie récente abdominale

• Traitement efficace mis en route• Stabilité de l’état hémodynamique et respiratoire

Contre-indications:

. AVC et hémorragie méningée

. intervention neurochirurgicale et oculaire < 3 mois

. traumatisme crânien récent

. chirurgie générale < 15 j

. chirurgie abdominale lourde < 1 mois

. hémorragie digestive ou gynécologique

. ponction gros vaisseaux non compressibles

. Troubles de l’hémostase (plaquettes < 50.000)

. Grossesse (5 premiers mois et post-partum)

Contre-indications:

. AVC et hémorragie méningée

. intervention neurochirurgicale et oculaire < 3 mois

. traumatisme crânien récent

. chirurgie générale < 15 j

. chirurgie abdominale lourde < 1 mois

. hémorragie digestive ou gynécologique

. ponction gros vaisseaux non compressibles

. Troubles de l’hémostase (plaquettes < 50.000)

. Grossesse (5 premiers mois et post-partum)

thrombolyse

• Indication: oui

• Contre-indications:• Multiples ponctions VVC sous-clavière et jugulaires• Chirurgie récente abdominale

• Traitement efficace mis en route• Stabilité de l’état hémodynamique et respiratoire

évolution

• Échographie cardiaque de contrôle inchangée

• GB= 24000 expectorations purulentes 40°C image radiologique basale gauche

Pneumonie précoce

évolution

• Pneumonie à staphylocoque aureus méti-S

• Sevrage possible de l’adrénaline en 4j

• Extubation à J5

• Sortie à J10 en service de cardiologie

Traitement anticoagulant

• À l’arrêt de l’héparine: remontée des plaquettes

• Relai AVK à J7

• Activité pro-agrégante du sérum en présence d’héparine et de plaquettes du patient

• Anticorps anti PF4: négatif

conclusion

• Indication de la thrombolyse: choc franc

• Il existe des contre-indications qu’il faut respecter

• Pronostic principalement lié aux conséquences hémodynamiques

Vidal 2004

Échographie trans-oesophagienne

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