APPARATUS LAKRIMALIS
EmbriologiA. Apparatus sekresi
Perkembangan glandula lakrimal dimulai dari bakal ectoderm di
orbita superolateral anterior. Bagian tersebut akan bercabang
membentuk duktus dan alveoli. Glandula lakrimal masih kecil dan
belum berfungsi hingga mencapai usia 6 minggu setelah lahir. Hal
ini menjelaskan mengapa pada neonates yang menangis tidak
mengeluarkan air mata.B. Aparatus eksresi
Di akhir minggu kelima usia kehamilan, lekukan nasolacrimal
membentuk suatu alur di antara tonjolan nasal dan maksila. Pada
dasar lekukan ini, duktus nasolacrimal berkembang dari lipatan
tebal ectoderm. Suatu zat padat memisahkan dari batas ektoderm dan
turun ke lapisan mesenkim. Cord canalize membentuk duktus
nasolacrimal dan sakus lakrima. Kanalikulus dibentuk dari
invaginasi ektoderm yang menyambung ke distal cord. Di bagian
kaudal, duktus melebar ke intranasal dan berakhir pada meatus
inferior. kanalisasi lengkap pada saat lahir. Kegagalan pembentukan
kanal mengakibatkan obstruksi ductus nasolacrimal kongenital.
Obstruksi pada bagian akhir distal (katup Hasner) didapatkan pada
50% neonatus. Kepatenan duktus terjadi secara spontan dalam
bulan-bulan pertama kehidupan. Seperti yang dijelaskan sebelumnya,
lakrimasi belum berfungsi secara normal hingga usia 6 minggu,
sehingga pengeluaran air mata yang berlebihan tidak segera
diketahui bila terjadi obstruksi. Anatomi Normal1. Aparatus
sekresi
Kelenjar lakrimal utama merupakan kelenjar eksokrin yang
terletak di kuadran lateral superior orbita di dalam fossa glandula
lakrimal. Kelenjar ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis
levator menjadi lobus orbita dan lobus palpebral/ ligamentum
transversa superior (Whitnall ligament) menyelip di antara 2 lobus
ini dengan sera-serat yang menonjol ke tuberkel orbita lateral.
Delapan hingga dua belas duktus lakrimal menyambung ke bagian
superior yang buntu pada 5mm di atas batas tarsal lateral setelah
melewati bagian posterior ke aponeurosis, melalui otot Miller dan
konjungtiva. Duktus dari orbita bergabung dengan duktus dari lobus
palpebra. Oleh karena itu, hilang atau rusaknya bagian palpebral
dari kelenjar akan mengurangi sekresi dari seluruh kelenjar
lakrimal. Inilah alasan mengapa biopsi glandula lakrimal dilakukan
di lobus orbita.
Iritasi permukaan kornea merangsang produksi air mata dari
glandula lakrimal. Cabang oftalmika dari nervus trigeminus
mempersarafi jalur aferen dari reflex air mata. Jalur eferen lebih
rumit. Saraf parasimpatis bermula dari nucleus saliva superior di
pons, keluar dari batang otak bersamaan dengan nervus fasial,
nervus VII kranial. Serat lakrimal meninggalkan nervus VII kranial
sebagai Greater Superficial Petrosal Nerve dan masuk ke ganglion
sfenopalatina. Dari sana, masuk ke glandula lakrimal melalui cabang
superior nervus zigomatikum.
Gambar 1. Anatomi sistem lakrimal
Kelenjar lakrimal aksesori (Krause dan Wolfring) terletak lebih
ke dalam di fornix superior. Sekresi cairan lakrimal secara
sederhana dibagi menjadi sekresi basal dan reflex sekresi.
Sebelumnya, ada perdebatan tentang kelenjar aksesori yang
menghasilkan sekresi basal dan kelenjar lakrimal yang bertanggung
jawab untuk reflex sekresi. Tetapi, penelitian terkini menyatakan
tentant semua proses sekresi air mata adalah sebuah reflex.
Komposisi tear film :
Sel goblet konjungtiva membentuk lapisan dalam tear film dengan
cara sekresi musin
Sekresi kelenjar lakrimal utama dan asesori membentuk lapisan
intermediate tear film
Kelenjar meibom memberi lipid di lapisan terluar tear film, yang
mengurangi evaporasi di bawah lapisan aquos.
2. Apparatus ekskresi
Jalur masuk ke system drainase lakrimal melalui punctum yang
terletak di batas medial pada kelopak atas dan bawah. Punctum
inferior agak ke lateral disbanding punctum superior. Tiap punctum
dikelilingi oleh ampula, dan menuju ke kanalikulus. Kanalikulus
dilapisi oleh epitel skuamosa bertingkat tidak berkeratin dan tidak
menghasilkan musin, yang berjalan 2mm vetikal kemudian memutar 90o
dan 8-10 mm ke medial untuk menghubungkan dengan sakus lakrimal.
Katup Rosenmiiller secara sederhana dideksripsikan sebagai struktur
yang mncegah reflux air mata dari sakus kembali ke kanalikulus.
Adanya lipatan mukosa dideteksi dengan electron microscopy.
Terletak di orbita medial anterior, sakus lakrimal di dalam fosa
yang dibatasi oleh puncak lakrimal posterior dan anterior, di
bagian tendon kantus medial menempel. Tendon kantus medial
merupakan struktur kompleks tersusun atas krura posterior dan
anterior. Permukaan atas melekat di puncak lakrimal anterior,
sedangkan bagian dalam (otot Horner) ke puncak lakrimal posterior.
Dinding medial fossa ( lamina papiracea) dibentuk di bagian
posterior oleh tulang lakrimal dan bagian anterior oleh prosesus
frontal maksilari. Di sebelah medial dari lamina papiracea
merupakan meatus media nasal. Puncak sakus melebar beberapa
millimeter ke atas tendon kantus medial. Sakus di bagian superior
dilapisi oleh jaringan fibrosa. Hal ini bisa menjelaskan mengapa
pada sebagian besar kasus distensi sakus lakrimal ke inferior
tendon kantus medial. Sedangkan di bagian inferior, sakus lakrimal
menyambung dengan duktus nasolacrimal. Struktur tambahan yang
sebaiknya diperhatikan oleh ahli bedah ketika operasi sakus
lakrimal dan di sekitarnya adalah arteri dan vena angular, yang
melintas 7-8mm medial dari sudut kantus medial dan anastomosis
dengan system vascular wajah dan orbita.Ukuran duktus nasolacrimal
12mm atau lebih, di sepanjang kanal nasolacrimal, melengkung
pertama kali di inferios dan agak ke arah lateral dan posterior.
Duktus nasolacrimal membuka ke hidung melalui ostium di bawah
turbin inferior ( meatus inferior), yang sebagian di bungkus oleh
lipatan mukosa (katup Hasner). Kegagalan dari perkembangan ostium
ini pada sebagian besar kasus yang menyebabkan terjadinya obstruksi
duktus nasolacrimal. Fisiologi
Evaporasi terjadi pada 10% air mata untuk usia muda dan 20% atau
lebih untuk usia lebih tua. Sebagian besar aliran air mata dipompa
secara aktir dari tempat produksi oleh muskulus orbicularis. Banyak
teori tentang mekanisme pompa ini. Mekanisme yang dijelaskan oleh
Rosengren-Doane, kontraksi orbicularis menghasilkan tekanan positif
di sakus, mengalirkan ke dalam hidung. Ketika kelopak mata membuka
dan bergerak lateral, terjadi tekanan negative di sakus. kelopak
mata yang membuka seluruhnya, punctum terbuka dan tekanan negatif
menyebabkan air mata mengalir ke kanalikulus. Kedipan mata yang
melemah megganggu mekanisme pompa lakrimasi yang normal dan ini
menjelaskan mengapa pada beberapa pasien dengan kerusakan nervus
fasial parsial mengalami epifora.Gambar 2. Pompa LakrimalObstruksi
Drainase Lakrimal Didapat
Anamnesis
Pasien dengan gangguan lakrimasi dibagi menjadi 2 grup yaitu
hipersekresi dan gangguan drainase. Langkah pertama dalam
mengevaluasi adalah membedakan 2 kondisi tersebut. Hal-hal berikut
bisa membantu pemeriksan untuk menilai pasien dengan gangguan
lakrimasi:
Konstan dengan intermiten
Periode remisi dengan non remisi Unilateral atau bilateral
Ketidaknyamanan permukaan ocular subjektif
Riwayat alergi
Penggunaan obat-obatan topical
Infeksi permukaan ocular sebelumnya
Operasi atau penyakit sinus sebelumnya, trauma wajah, atau
fraktur nasal
Episode inflamasi sakus lakrimal sebelumnya
Air mata yang jernih dengan air mata bercampur nanah atau darah
(darah pada air mata bisa indikasi keganasan)
Pemeriksaan
Pemeriksaan sistemik membantu untuk menentukan penyebab gangguan
lakrimasi dengan tepat. Sesuai dengan anamnesis, langkah pertama
pemeriksaan adalah membedakan pasien dengan obstruksi system
drainase lakrimal dengan epifora akibat hipersekresi sekunder.
Pseudoepifora
Epifora didefinisikan sebagai mata berair. Beberapa pasien
merasa mata mereka memiliki terlalu banyak air mata tetapi tidak
menunjukkan epifora sebenarnya. Sensasi ini sering disebabkan oleh
abnormalitas kelopak mata atau bagian mata lainnya. Contohnya,
pasien dengan mata kering merasa adanya benda asing atau
meningkatnya produksi mucus karena lakrimasi berlebih, tetapi tidak
menunjukkan aliran air mata yang berlebihan sebenarnya dari batas
kelopak mata atau turun ke pipi. Dalam menilai pseudoepifora,
oftalmologis seharusnya mempertimbangkan hal berikut: Tear meniscus
ukuran dari lacrimal lake seperti adanya protein presipitat dan
mucus berserat kemungkinan indikasi suatu abnormal tear film Tear
breakup time. Lapisan musin tear film membantu menyebarkan lapisan
lain bahkan melampaui permukaan kornea. Hal ini dilihat paling baik
setelah fluoresen di tempatkan di conjungtival cul-de-sac. Pasien
diminta untuk membuka mata dan menahan diri untuk berkedip.
Oftalomologis kemudian memeriksa tear film dengan menggunakan
bagian yang lebar dari slit lamp. Waktu normal minimal 15 detik,
bila kurang dari 10 detik bisa dikatakan kelemahan fungsi dari
lapisan musin selain jumlah air mata yang cukup. Schimer test. Tes
ini untuk mengukur sekresi air mata. Kertas strip diletakkan tanpa
anestesi di bagian inferior cul-de-sac selama 5 menit, dan dicatat
perembesannya. Jumlah yang normal kira-kira 15mm. hipersekresi
diperkirakan bila kertas penyaring sudah dipenuhi air mata secara
cepat. Namun, sekresi yang berlebihan bisa terjadi karena respon
iritasi akibat kertas penyaring itu sendiri. Berbagai tes
seharusnya juga dilakukan untuk mengkonfirmasi anggapan ini.
Schirmer I merupakan satu dari berbagai jenis tes Schirmer,
beberapa klinisi memilih tes Schirmer dasar (diukur setelah
pemberian tetes anestesi topical secara perlahan-lahan), diketahui
lebih berguna dalam menentukan defisiensi produksi air mata.
Iritasi kornea. Pasien seharusnya juga dievaluasi apakah adanya
iritasi mekanik pada kornea. Iritasi kornea karena kontak dengan
bulu mata merupakan penyebab tersering dari iritasi ocular dan
lakrimasi sekunder. Hal ini bisa diketahui pada keadaan trichiasis
atau entropion. Iritan lainnya termasuk allergen, infeksi kronik
contohnya klamidia atau moluskum, dan penyakit terkait lensa kontak
seperti Giant Papillary Conjunctivitis. Pemeriksaan yang teliti
pada konjungtiva palpebral bisa membantu identifikasi gangguan
lainnya.Penilaian aliran keluar lakrimal
Aliran lakrimal abnormal karena terjadi gangguan pada beberapa
struktur. Dengan adanya malposisi kelopak mata, air mata tidak
memiliki akses ke punctum. Pemeriksaan slit lamp selama siklus
berkedip dibutuhkan untuk menentukan apakah sudah benar posisi
punctum di dalam tear lake. Gangguan nervus fasial menyebabkan
melemahnya atau kedipan tidak sempurna sehingga fungsi pompa
lakrimal tidak baik. Hipertrofi karunkular dan conjunctival
chalasis bisa menutup akses ke punctum, dan pasien seharusnya
dievaluasi untuk keadaan ini. Stenosis, oklusi atau aplasia punctum
bisa terjadi.
Penilaian sakus lakrimal bisa tidak ternilai. Palpasi dengan
penekanan pada distensi sakus lakrimal bisa menyebabkan reflux
mukoid atau mukopurulen melalui system kanalikular. Reflux ini
menandai adanya obstruksi duktus nasolacrimal komplit, dan tidak
dibutuhkan tes diagnostic lebih lanjut jika tidak dicurigai adanya
tumor sakus lakrimal.
Pemeriksaan hidung rutin bisa menemukan penyebab epifora yang
tak diduga, seperti tumor intranasal, impaksi turbinate, atau
rhinitis alergi kronis. Keadaan ini bisa menutup akses duktus
nasolacrimal ke hidung.
Tes Diagnostik
Penilaian klinis system drainase lakrimal telah diuraikan oleh
Lester Jones. Penilaian ini dalam bentuk dye disappearance test
diikuti oleh tes Jones I dan Jones II. Dengan menggunakan rangkaian
ini (dengan modifikasi) sebagai petunjuk, dokter mempersingkat tes
diagnostik.
Dye disappearance test (DDT) berguna untuk menilai ada atau
tidak adanya aliran keluar air mata adekuat, khususnya pada kasus
unilateral. Hal ini lebih diandalkan pada anak-anak, yang
membutuhkan sedatif untuk irigasi lakrimal. Dengan tetesan dari
larutan fluoresen 2% steril atau kertas fluoresen yang dibasahi,
pemeriksan memasukkan fluoresen ke dalam konjungtiva forniks pada
masing-masing mata kemudian observasi tear film, lebih baik dengan
filter kobalt biru slit lamp. Tanda celupan yang persisten, atau
khususnya, clearance asimetris zat celup dari tear meniscus lebih
dari 5 menit menandakan adanya obstruksi. Jika hasil DDT normal,
disfungsi drainase lakrimal yang berat sangat tidak mungkin. Namun,
penyebab lakrimasi intermiten seperti alergi, dakriolit, atau
obstruksi intranasal tidak bisa diabaikan.
Tes Jones I dan Jones II telah digunakan untuk penilaian
epifora. Seperti DDT, tes Jones I atau primary dye test, meneliti
aliran keluar air mata pada keadaan non fisiologis. Pemeriksa
memasukkan fluoresen ke dalam konjungtiva forniks yang mengalir ke
meatus inferior dan mengetahuinya dengan cara memasukkan aplikator
kapas ke ostium duktus nasolacrimal selama 2-5 menit.
Tes Jones II non fisiologis menetukan ada atau tidaknya
fluoresen dalam irigasi cairan salin dari hidung.
Lacrimal drainage system irrigation biasanya dilakukan segera
setelah DDT untuk menentukan tingkat oklusi system drainase
lakrimal. Setelah memasukkan anestesi topical, punctum inferior
dilebarkan, dan stenosis punctum diperhatikan. Irigasi kanula
terletak di system kalikular. Untuk mencegah an kesulitan dalam
irigasi kanula, klinisi menjaga traksi lateral kelopak mata bawah.
Stenosis atau oklusi kanalikulus seharusnya diperhatikan dan
dikonfirmasi dengan penyelidikan lanjut.
Gambar 2. Irigasi sistem drainase lakrimalJika bahan mukoid atau
fluoresen refluks melalui punktum yang berlawanan dengan pelebaran
sakus lakrimal, maka diagnosisnya adalah obstruksi NLD komplit.
Jika irigasi larutan salin tidak berhubungan dengan refluks
kanalikular atau cairan menetes ke bawah NLD, maka distensi sakus
lakrimal akan membuat ketidaknyamanan pada pasien. Hasil ini
membuktikan obstruksi NLD komplit dengan katup rosenmuller yang
berfungsi baik mencegah refluks melalui system kanalikuler.
Gabungan refluks larutan sallin melalui kanalikulus yang berlawanan
dan irigasi larutan salin melalui NLD kedalam hidung bisa
mengindikasikan penyempitan DNL partial/sebagian.
Jika irigasi salin masuk ke dalam hidung dengan bebas tanpa
adanya refluks melalui kanalikular system hal ini menunjukkan DNL
yang paten (tidak ada gangguan). Bagaimanapun, penting untuk
diketahui, bahwa meskipun irigasi ini berhasil dalam kondisi
nonfisiologis seperti peningkatan tekanan hidrostatik dalam irigasi
larutan salin, suatu obstruksi fungsional bisa saja ada. Suatu
dakriolith (batu air mata) bisa juga menghalangi aliran tanpa
mengahmbat irigasi.
Probing diagnosis dari system saluran bagian atas (punkta,
kanalikulus, sakus lakrimal) sangat berguna dalam menentukan
derajat obstruksi. Pada orang dewasa, prosedur ini mudah dikerjakan
dengan anestesi topical. Suatu probe yang kecil (00)harus digunakan
terlebih dahulu untuk mengetahui berbagai obstruksi kanalikular.
Jika suatu obstruksi ditemukan, probe tidak tertanam sebelum
dilakukan penarikan, dengan cara ini jarak obstruksi bisa
ditentukan. Probe yang besar bisa digunakan untuk menentukan
luasnya obstruksi partial, tetapi probe tidak boleh digunakan pada
daerah yang mengalami tahanan.
Probing diagnosis dari DNL tidak bisa dilakukan pada dewasa
karena ada arti lain dari diagnosis obstruksi DNL. Probing pada
dewasa juga memiliki nilai terapeutik yang terbatas. Karena jarang
yang bisa bertahan lama. Di lain pihak, probing pada bayi sangat
berguna dan merupakan prosedur dengan keberhasilan yang tinggi. Hal
ini mencerminkan perbedaan patofisiologi antara obstruksi DNL yang
didapat dengan congenital.
Nasal endoskopi bisa dilakukan untu k melihat aliran lakrimal
secara langsung. Endoskopi diagnostic hanya membutuhkan waktu
beberapa menit untuk dikerjakan dan sangat membantu dalam
mengevaluasi kondisi anatomi hidung dan dalam emngindentifikasi
proses penyakitnya. Endoskopi bisa dikerjakan terlebih dahulu
sebelum koreksi pembedahan dilakukan, terutama jika visualisasi
langsung sulit.
Dakriosistografi dan dakrioskintigrafi diperlukan dalam
mengevaluasi anatomi dan fungsi system drainase lakrimal. Namun
sudah jarang digunakan, karena sudah ada cara yang lebih gampang
misalnya dengan CT dan MRI. Dakriosistografi meyediakan informasi
anatomis dengan memasukkan zat kontras kedalam system lakrimal
diikuti dengan imaging dengan computerized digital subtraction.
Dakrioskintigrafi menyediakan informasi fisiologis dengan
menggunakan tetesan radionukleotida yang akan menelusuri aliran air
mata.
CT dan MRI sangat berguna terutama setelah trauma craniofasial,
deformitas craniofasial congenital, atau untuk suspek keganasan. CT
digunakan terutama dalam mengevaluasi suspek kelainan tulang
seperti fraktur. Juga bisa digunakan untuk menilai posisi lamina
cribros. Dengan demikian membantu untuk menghindari trauma pada
saat pembedahan dan kebocoran cairan serebrospinal. MRI terutama
digunakan dalam mengevaluasi suspek penyakit jaringan lunak seperti
keganasan. Meskipun CT dan MRI sangat berguna dalam namun bisa
mengakibatkan mata berair.
Gangguan punktum
Beberapa gangguan punktum dapat mengakibatkan epifora. Punktum
bisa terlalu kecil (oklusi dan stenosis) atau terlalu besar
(biasanya iatrogenic) atau malposisi atau ditutupi oleh struktur
yang berdekatan.
Penyempitan dan penyumbatan punktum bisa terjadi pada berbagai
kondisi, termasuk congenital, inflamasi (SSJ atau pemfigoid),
infeksi (herpes) dan iatrogenic (akibat pengobatan mata kering).
Stenosis punktum secara umum berhubungan dengan punktum ektropion.
Stenosis punktum bisa diterapi dengan dengan dilatasi.
Punktoplasti, atau dengan stent. Keuntungan dari dilatasi adalah
berlangsung sebentar dan diperlukan punktoplasti. Hal ini biasanya
terjadi pada prosedur dengan gunting, yang mana bagian kecil
ampulla dieksisi. Jika stenosis berulang, stenting diperlukan pada
saat penyembuhan untuk mencegah kontraksi. Terapi oklusi komplit
terdiri dari pembedahan kanalisasi dan pada banyak kasus stenting
Punktum yang besar secara abnormal juga bisa menyebabkan epifora,
meskipun hal ini agak berlawanan. Dlam hal ini, epifora difikirkan
sebagai akibat dari gangguan pompa lakrimal
Pembukaan yang diperluas mencegah pembentukan suatu segel ketika
mata ditutup. Hal ini pada gilirannya akan mencegah pembentukan
tekanan negative sedemikian rupa sehingga pengisapan air mata tidak
terjadi. Pembesaran punktum hamper secara khusus merupakan akibat
trauma iatrogenic. Stenting dari system darinase air mata dapat
menghasilkan cheese-wiring dari punktum dan kanalikulus yang
berdekatan. Oleh karena itu, pasien dengan stent memerlukan
pemantauan secara berkala. Stent harus dilepas jika terjadi
deformitas punktum. Pelebaran punktum juga bisa akibat dari
punktoplasti dan kadang-kadang dari eksisi tumor yang berdekatan.
Kerusakan punktum harus dihindari karena belum ada terapi yang
efektif. Untungnya, jarang adanya gejala yang cukup berat yang
memerlukan prosedur ini. Untuk mengalirkan air mata harus memiliki
jalur ke punktum. Jalur ini bisa terganggu oleh punktum yang
malposisi, sehingga punktum tidak lagi terletak di danau air
mata.
Punktum juga bisa mengalami obstruksi atau malposisi oleh
struktur yang berdekatan salah satunya dari karunkel yang
hipertrofi atau konjungtiva (konjungtivokhalasis). Pada kebanyakan
kasus, hal ini bisa dikoreksi dengan mudah dengan cara mengeksisi
karunkel tersebut atau konjungtiva tersebut.
Obstruksi kanalikular
Evaluasi
Obstruksi bisa terjadi dimana saja, baik itu dia bagian atas
atau bawah kanalikulus. Obstruksi partial bisa ditemukan saat
irigasi system lakrimal, hal ini ditandi dengan aliran sebagian
menuju hidung dan sebagian lagi berbalik (refluks). Obstruksi
kanalikular total ditandai dengan aliran dari bagian ke bagian atas
kanalikulus tanpa adanya aliran ke dalam sakus lakrimal selama
irigasi dilakukan.
Etiologi
Sumbat lakrimal Sumbat punktum dan kanalikular dibuat untuk
menghambat aliran air mata pada pengobatan mata kering, bervariasi
dalam bentuk dan ukuran.walaupun berbagai jenis sumbatan tersebut
bisa mnegakibatkan obstruksi. Hal ini terlihat pada sumbat air mata
Herric. Yang ditempatkan secara dalam pada kanalikulus. Sumbat
punktum yang terlalu kecil dapat berpindah kedalam kanalikulus dan
bisa mengakibatkan obstruksi. Bahkan sumbat yang temporer atau yang
dapat diserap sudah diketahui bisa mengakibatkan respon inflamasi
local dan konstriksi kanalikulus. USG frekuensi tinggi juga telah
digunakan unutk mengidentifikasi sumbat silicon yang menyebabkan
obstruksi dalam kanalikulus. Sekali teridentifikasi, masalah
sumbatan ini baisanya dibuang dengan terapi pembedahan. Kanalikulus
kemudian diperbaiki dengan re anastomose menggunakan stent. Tekhnik
ini hamper sama dengan rekonstruksi yang menyertai trauma atau
setelah perlukaan kanalikulus ketika dilakukan eksisi dari
neoplasma.
Obat-obatan. Obat-obatan kadang bisa menyebabkan obstruksi
kanalikulus. Hal ini sering ditemukan pada obat-obat agen
kemoterapi sistemik (5-fluorouracil, docetaxel, idoxuridine).
Obat-obatan ini disekresikan melalui air mata, yang mengakibatkan
inflamasi dan skar pada kanalikulus. Penggunaan tetes mata steroid
dan air mata artificial selama kemoterapi bisa mencegah
terbentuknya skar (jaringan parut). Jika kondisi ini ditemukan
lebih awal sebelum obstruksinya total, stetnt bisa diletakkan untuk
meregang konstriksi kanalikulus yang terjadi dan juga mencegah
progresi penyempitannya selama pasien menjalani kemoterapi. Selain
itu, ada juga dilaporkan obstruksi kanalikulus disebabkan oleh
penggunaan obat-obat topical seperti phospoline iodide dan
serineInfeksi. Sejumlah infeksi bisa mengakibatkan obstruksi
kanalikulus. Yang paling sering, obstruksi terjadi pada infeksi
konjungtiva difuse (visur herpes simplex).Penyakit inflamasi.
Penyakit inflamasi seperti pemfigoid, SSJ dan reaksi transplantasi
dapat mengakibatkan kerusakan punktum dan/atau kanalikulusTrauma.
Perlukaan akibat trauma yang terjadi pada kanalikulus dapat
mengakibatkan kerusakan permanen jika trauma tersebut tidak diatasi
secepatnya. Neoplasma. Adanya suatu keganasan pada daerah Chantal
medial, reseksi komplit yang mencakup pembuangan punktum dan
kanalukulus diperlukan. Eksisi tumor komplit harus dipastikan
dengan pemeriksaan histologis. Manajemen
Stenting kanalikulus
Intubasi atau pemasangan stent pada system drainase airmata
harus dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama jika
memungkinkan. Intubasi dari darinase sistem nasolakrimal biasanya
berhasil dikerjakan pada pasien dengan konstriksi kanalikulus
simtomatik tapi tidak dengan oklusi.
Rekonstruksi
Rekonstruksi dari suatu obstruksi kanalikulus sering berhasil
jika beberapa millimeter yang terlibat. Jika daerah oklusi total
ditemukan dekat dengan punktum, kanalikulus yang tersumbat dapat
direseksi.
Kanalikulodakriosistorhinostomi (CDR)
Jika ada suatu obstruksi total pada kanalikulus utama,
Kanalikulodakriosistorhinostomi bisa dilakukan. Dalam prosedur ini
bagian kanalikulus utama yang mengalami obstruksi tersebut dibuang,
dan system kanalikulus yang masih paten dihubungkan secara langsung
ke mukosa sakus lakrimal. Penggunaan stent silicon untuk
rekonstruksi system kanalikulus ini merupakan bagian penting dari
jenis rekonstruksi. Karena tingkat kegagalan pembedahan reseksi
kanalikulus pada obstruksi total ini cukup tinggi, Jones Tube
placement merupakan terapi alternative pembedahan.
Konjungtivodakriosistorhinostomi (CDCR)
Jika 1 atau kedua kanalikulus mengalami obstruksi berat, CDCR
diperlukan. Prosedur ini merupakan suatu bypass komplit dari system
drainase air mata. CDCR didindikasikan ketika gangguan kanalikulus
cukup berat sehingga system kanalikulus tidak bisa digunakan dalam
rekonstruksi apparatus aliran air mata. Suatu pipa kaca pyrex
(jones tube) diletakkan melewati suatu bukaan yang dibuat di bagian
tengah inferior dari karunkel dan kemudian melewati suatu sisi
osteotomi kedalam meatus media di hidung. Karunkulektomi partial
diperlukan untuk mencegah obstruksi tube tersebut.
Obstruksi duktus nasolakrimal didapat
Obstruksi duktus nasolakrimal biasanya didiagnosa dengan
irigasi. Ada kecenderungan klinisi untuk mengnggap obstruksi DNL
merupakan suatu kondisi yang secara relative jinak.
Etiologi
Stenosis
Stenosis merupakan kemungkinan penyebab paling sering obstruksi
DNL pada orang yang lebih tua. Mengenai wanita 2x lebih sering dari
pria. Meskipun mekanisme utama dalam proses ini belum diketahui,
penelitian klinikopatologis menyatakan bahwa penekanan lumen DNL
disebabkan oleh infiltrate inflamasi dan udem. Hal ini mungkin
hasil dari infeksi yang tidak teridentifikasi atau suatu penyakit
autoimun.
Dakriolith
Dakriolith atau pembentukan batu, dalam sakus lakrimal juga bisa
menghasilkan obstruksi DNL. Dakriolith terdiri dari sel epitel,
lipid dan debris-debris dengan atau tanpa kalsium. Kadang-kadang
infeksi dengan spesies Actinomyces israelli atau candida atau
penggunaan obat topikal jangka panjang seperti epinefrin bisa
mengakibatkan pembentukan batu.
Dakriolith dapat terbentuk pada pasien dengan system drainase
air mata yang normal. Jika hal ini terjadi, pasien sering
mengeluhkan gejala yang intermitten tergantung lokasi dakriolith
tersebut. Dakriolith juga memiliki kecenderungan untuk memperberat
obstruksi yang telah ada dalam hal ini gejalanya berlangsung terus
menerus.
Penyakit sinus
Penyakit sinus bisa menjadi penyebab atau mempengaruhi obstruksi
DNL. Pasien harus ditanyakan tentang riwayat penyakit atau
pembedahan sinur sebelumnya. DNL kadang-kadang mengalami kerusakan
ketika ostium sinus maksila dilebarkan ke anterior.
Trauma
Fraktur naso-orbital bisa mengganggu DNL. Penanganan awal berupa
rekonstruksi fraktur dengan pemasangan stent dari keseluruhan
system darinase air mata harus diperhatikan. Bagaimanapun, beberapa
kecelakaan sering tidak disadari atau terabaikan karena adanya
trauma yang lebih berat. Dalam beberapa kasus, penanganan lanjut
dari epifora persisten biasanya membutuhkan DCR. Trauma juga bisa
terjadi selama operasi pembedahan Rhinoplasty atau sinus endoskopi.
Manajemen dari trauma ini sama dengan penanganan trauma yang
terjadi pada fraktur.
Penyakit inflamasi
Penyakit granulomatosa, termasuk sarkoidosis, granulomatosa
Wegener bisa mengakibatkan obstruksi DNL. Jika penyakit sistemik
diduga menjadi penyebab, biopsy sakus lakrimal atau DNL
diperlukan.
Iodine radioaktif
Penggunaan Iodine radioaktif untuk terapi kanker tiroid bisa
mengakibatkan penutupan apparatus lakrimal. Namun hal ini tidak
terjadi pada penggunaan dosis yang kecil yang digunakan dalam
pengobatan penyakit Graves
Neoplasma
Neoplasma harus dipertimbangkan pada pasien-pasien dengan
obstruksi DNL. Pada pasien dengan tampilan klinis yang tidak jelas,
termasuk usia muda dan jenis kelamin laki-laki. Keluarnya darah
dari punktum atau distensi sakus lakrimal dibawah tendon Chantal
medial sangat dicurigai mengarah ke neoplasma. Adanya riwayat
keganasan, khususnya pada daerah nasofaringeal dan sinus memerlukan
perhatian yang lebih besar. Jika diduga keganasan, pemeriksaan yang
lebih rinci seperti CT atau MRI harus dilakukan. Endoskopi
preoperative adalah cara yang cepat dan aman untuk mengevaluasi
keganasan intranasal.
Jika suatu neoplasma ditemukansebagai penyebab obstruksi DNL,
penanganan utama harus terfokus pada neoplasma. Pada pasien dengan
tunor yang jinak, DCR atau CDCR bisa dilakukan. Pada pasien dengan
tunor yang ganas, koreksi pembedahan system drainase air mata harus
ditunda sampai ada batasan yang jelas antara pinggir yang bebas
tumor. Setelah itu DCR atau CDCR biasanya dilakukan.
Manajemen
Intubasi dan pemasangan stent
Beberapa klinisi mempercayai bahwa stenosis partial DNL dengan
gejala epifora kadang kadang berespon terhadap intubasi pembedahan
dari keseluruhan system drainase airmata. Prosedur ini harus
dilakukan hanya jika salurannya dapat dilewati dengan mudah. Pada
obstruksi total DNL intubasi saja tidaklah efektif, dan DCR harus
dipertimbangkan. Kebanyakan ahli bedah merasa bahwa pemasangan
stent tidak berperan dalam manajemen obstruksi DNL yang
didapat.
Dakriosistorhinostomi
DCR adalah pilihan terapi utama untuk kebanyakan pasien dengan
obstruksi DNL didapat. Indikasi pembedahan mencakup dakriosistitis
berulang, refluks mukoid berulang, distensi sakus lakrimal yang
nyeri dan epifora yang terasa mengganggu. Untuk pasien dengan
dakriosistitis, infeksi aktif harus diselesaikan. Jika mungkin
sebelum DCR dilakukan .
Meskipun ada banyak variasi minor pada teknik pembedahan,
barbagai fiturdalam membuat suatu anastomosis antara kantung
lacrimalis dan rongga hidung melaluitulang ostium. Perbedaan yang
paling mendasar antara teknik adalah apakah ahli bedahmenggunakan
pendekatan (intranasal) internal atau pendekatan eksternal yang
lebih tradisional (transkutaneous).
Keuntungan dari internal DCR yaitu sedikitnya scar yang
terlihat, waktu penyembuhan yang singkat, dan kurangnya
ketidaknyamanan. Ssebagai tambahan, internal DCR dapat dilakukan
dengan waktu yang lebih singkat dari external DCR.bagaimanapun
tingkat keberhasilan yang hampir sama dan bahkan mungkin lebih
tinggi dari pada internal DCR yakni tercatat bahwa external DCR
memiliki tingkat keberhasilan 90% atau lebih, sedangkan untuk
internal DCR sendiri tingkat keberhasilan berkisar 70%. Ketika
memilih teknik pembedahan, ahli bedah seharusnya mempertimbangkan
upaya selanjutnya yang dilakukan jika gagal dengan DCR. Tidak
peduli dengan teknik apa yang digunakan, DCR tetap memiliki tingkat
kegagalan yang cukup tinggi. Oleh karena itu pasien harus diberikan
penjelasan jika inernal DCS gagal, kemungkinan suksesnya DCR
eksternal agak menurun. Axternal DCR juga bagus untuk menajemen
dari neoplasma yang tak terduga atau komplikasi intraoperatif.
Sehingga, external DCR merupakan prosedur yang disukai
kebanyakan ahli bedah optealmologi.( gambar ..). secara
taradisional, DCR dilakukan dengan anestesi umum, tetapi pada
kebanyakan orang dewasa, infiltrasi anestesi lokal digabungkan
dengan packing anestesi dan vasokonstriksi nasal kemudian pasien
yang dibawah pengawasan anestesian. Bagaimanapun monitoring sedasi
membutuhkan dua hal seperti pasien yang kooperatif dan juga sedasi
yang relatif dalam, dan walaupun pada keadaan idelnya, pasien
merasa tidak nyaman.
Pemeriksaan biopsi frozen-section seharusnya dilakukan jika
jaringan abnormal ditemukan. Beberapa ahli dbedah secara rutin
melakukan biopsi eksisi sakus lakrimaslis. Bagaimanapun juga, bukti
memperkirakan bawhawa tidak adanya abonomalitas yang terlihat
secara kacamata atau riwayat tertentu, biopsi sakus lakrimal tidak
dilakukan secara rutin
Gambar 4 Dakriosistorinostomi. A, insisi ditandai 10 mm dari
kancus medial, mulai tepat di atas tendon canthal medial dan
memperluas inferior. B, tulang dari fossa lacrimalis dan puncak
lacrimalis anterior telah reseksi. Flaps telah dibentuk di mukosa
hidung. Penyelidikan lacrimal meluas melalui sayatan di kantung
lacrimalis. C, anterior lacrimalis kantung penutup dijahit ke
putaran anterior hidung mukosa setelah tabung silikon ditempatkan.
d, Finalposisi penutupan silikon tabung berikut dari sayatan
kulit.
Endonasal DCR terdiri dari penghapusan mukosa hidung diatas area
yang berhubunganke kantung dan saluran nasolacrimal (gambar).
Osteotomy dilakukan untuk membuangproses frontal rahang atas dan
tulang lacrimalis meliputi sakus lakrimalis. Hal yang sering
terjadi oleh ahli bedah juga harus membuang uncinate process untuk
memungkinkan terjadinya eksposur yang tepat di bagian superior
lacrimal. Sakus lacrimal kemudian dibuka, dan bagian medial sakus
akan dibuang, marsupializing sakus ke dalam hidung. Intubasi
bicanalikular biasanya dilakukan pada akhir prosedur. Melestarikan
lacrimalis dan mukosa hidung dapat menyebabkan sedikit jaringan
parut dan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi, dan teknik untuk
melestarikan struktur ini telah diusulkan. Pemilihan yang hati-hati
terhadap pasien yang kavitas nasalnya normal adalah hal yang
penting untuk keberhasilan.
Gambar 5 dakriosistorinostomi transnasal. A, insisi posterior
dibelakang intracanalikular tansluminator (panah putih), dibwah
turbinate inferior (panah hitam), dan insersi anterior dari
turbinat tengah, B, proses frontal dari maxila setelah pembuangan
mukosa nsal (panah putih). C, pembuangan proses frontal dari maxila
dengan Kerrisom rongeurs. D, sakus lacrimal yang telah terbuka
(panah putih) dan transluminator dapat terlihat di dalam
hidung.
Beberapa variasi dari Endonasal DCR dapat dilakukan. Beberapa
ahli bedah menggunakan fiberopti probe melalui kanalikulus untuk
transiluminasi sakus lakrimal. Probe ini membantu mengidentifikasi
tulang lakrimal yang tipis. Internal DCR capat dilakuakan melalui
visialisasi langsung. Variasi dari sistem laser telah digunakan
untuk pembungan tulang. Teknik balloon catheters juga telah
digunakan untuk memperbesar osteotomi. Kebanyakan dari teknik
internal membutuhkan peralatan yang mahal, dan kebanyakan ahli
bedah menemukan bahwa tidak peduli varisi apa yang digunakan,
hasilnya tidak sebanding dengan tingkat keberhasilan yang lebih
tinggi degan teknik DCR external.
Meskipun DCRs berhasil dilakukan pada kebanyakn pasien,
keselahan juga dapat terjadi. Kesalahan DCR mungkin disebabkan
fibrosis dan oklusi dari osteotomi, obstruksi canalikuli, atau
peletakan yang tidak sesuai atau ukuran dari tulang ostium
tersebut. Hasil dari DCR juga dipengaruhi oleh faktor lain,
termasuk pendekatan bedah yang digunakan, riwayat trauma dari
pasien, timbulnya dakriosistitis, perkembangan infeksi pasca
operasi, atau rekasi hipersensitifitas atau reaksi benda asing
tubuh terhadap stent. Ketika DCR awal gagal, kebanyakan ahli bedah
mencoba DCR yang kedua sebelum beralih ke teknik CDCR. Sayangya,
seperti yang dicatatkan sebelumnya pengulangan DCR dengan beberpa
pendekatan memiliki tingkat keberhasilan yang rendah. Dalam upaya
untuk meningkatkan keberhasilan, beberapa ahli bedah menerapkan
mitocin C, sebuah antiproliperative alkylating agent, untuk
pembedahan. Ini diperkirakan untuk mencegah fibrosis pada
osteotomi. Peran yang tepat dari mitomycin C diulangi dan Primary
DCR kemungkinan terus berkembang.
InfeksiGlandula lakrimal (Dacryoadenitis)
Inflamasi akut dari galandula lakriman (dacryoadenitis) sering
terjadi pada penyakit inflamasi yang steril dan cendrung menjadi
keganasan, seperti lymphoproliferative disease. Dacryoadenitis
sebenarnya sangat jarang dan terjadinya infeksi kotor (purulen) dan
abses terutama sangat jarang. Infeksi terbanyak merupakan infeksi
bakteri sekunder dari infeksi yang berdekratan, setelah trauma,
atau secara hematologen. Infeksi juga telah dilaporkan berasal
dalam kista duktus. Mengingat kejadian langka dari infeksi ini.
serangkaian kasus besar banyak kurang , serta rincian tepat dari
penyebab organismenya dan manajemen pelaksanaannya. Lebih jauh
lagi, kasus bakteri nonsupurativ diobati dengan cara empiris tanpa
pengisolasian dari patogen. Diperkirakan bahwa kebanyakan kasus
adalah dikarenakan bakteri gram positif, tetapi tidak menutup
kemungkinan dikarenakan bakteri gram negatif. Beberapa kasusu
tercatat dacryoadeniitis related Tuberculosis, dengan bentuk
discret tuberculomas pada beberapa kasus. Epstein-Barr virus adalah
virus patogen yang paling sering menyebabkan dacryoadenitis oleh
karena virus.
Canaliculus (Canaliculitis)
Canaliculitis, infeksi terhadap kanakulus yang disebabkan oleh
berbagai bakteri, virus, dan jamur. Infeksi tersering disebabkan
oleh patogen filamentous gram-positive rod, Actinomyces israelii.
Pasien datang dengan mata yang berair, kadang disertai
konjungtivitis folikular berpusat di canthus medial. Pungtum sering
eritem dan berdilatasi, pouting. Ujung aplikator kapas dapat
digunakan untuk memberikan tekanan pada kanalikus (yaitu, milking).
Pengeluaran discarge purulen akan mengkonfirmasi diagnosis
canaliculitis.
Gambar 6 kanalikulitis A, pouting pungtum memperlihatkan
material purulen, B, Beberapa batu kecil pada canalikulitis
Canaculitis dapat sulit diobati, dan klinisi harus
memperingatkan pasien bahwa pengobatan kanakulitis ini memikili
beberapa tahapan. Hal yang harus dilakukan ketika pasien berobat
adalah mengkultur discharge tersebut. Dimana terdapat beberapa
konservatif manajeman dapat dilakukan seperti, kompres hangat,
digital massage, dan terapi antibiotik topikal. Antibiotik yang
dipakai di awal pengobantan antibiotik spektrum luas, setelah
adanya hasil kultur dan pemeriksaan sensitivitas maka kembali cari
antibiotik yang pas dengan hasil kultur tersebut. Banyak pasien
yang membutuhkan pengobatan yang lebih agresif, khususnya infeksi
Actinomyces yang memiliki kecendrungan untuk membentuk concretions
atau batu. Dengan adanya batu ini, organisme tersebut terlidungi
dari pemberian antibiotik. Kadang-kadang kuretase melalui pungtum
berhasil. Bagaimanapun pada kebanyakan kasus membutuhkan
kanalikulitomi untuk membuang secara komplit.
Kanalikulitomi harusnya terbatas pada canaliculus horisontal dan
mendekati dari permukaan konjungtiva. Sayatan dibiarkan terbuka
untuk menyembuhkan dengan kedua dan tidak memerlukan stenting.
Beberapa ahli bedah mengairi atau cat kanalikulus dengan neiodine
povido atau menggunakan penisilin khusus yang diformulasikan dalam
sediaan tetesan dipakai perioperatif. Jika infeksi mengakibatkan
suatu obstruksi, seperti penempatan konektor iatrogenik, ahli bedah
mungkin perlu untuk memperbaiki obstruksi agar mencegah
kekambuhan.
Sakus lakrimal (dacryosistitis)
Inflamasi akut pada sakus lakrimal memiliki banyak penyebab.
Bagaimanapun juga, pada kebanyakan kasus , penyebab tersering
adalah complete NLD obstruction yang dapat mencegah drainase normal
dari sakus lakrimal masuk ke hidung. Retensi dari air mata yang
kronis dan stastisnya air mata dapat menimbulkan suatu infeksi
sekunder dimana gejala klinis termasuk edema dan eritema dengan
distensi dari sakus lakrimal dibawah tendon cantus medial.
(gambar..). hal ini menyebabkan rasa ketidaknyamanan pada pasien,
ataupun nyeri yang parah. Komplikasi dari dakriosistitis adalah
bentuk dakriosistokel, konjungtivitis kronis, dan penyebaran ke
struktur terdekatnya (orbita atau selulitis fasia).
Gambar 7. dakriosistitis akut dengan selulitis
Berikut merupakan prosedur pengobatan akut dakriosistitis:
Irigasi atau lakukan probing pada sistem kanalikuli harusnya
dihindari sampai infeksi hilang. Pada kebanyakan kasus, irigasi
tidak dilakukan untuk menegakkan diagnosa dan sangat nyeri dengan
adanya infeksi yang aktif.
Demikian pula, diagnostik atau terapeutik probing dari NLD tidak
ditunjukkan pada orang dewasa dengan dakriosistitis akut.
Antibiotik topikal memiliki nilai yang terbatas dimana antibiotik
topikal tidak mencapai tempat infeksi karena stasisnya sistem
drainase lakrimal dan juga tidak menembuscukup dalam jaringan lunak
yang berdekatan. Antibiotik oral sangat efektif pada kebanyakan
infeksi dimana penyebab tersering adalah bakteri gram positif untuk
dakriosistitis. Bagaimanapun juga, klinisi tetap harus mensuspek
bakteri gram negatif pada pasien dengan diabetes atau
imunocompromised atau mereka yang terpapar dengan patogen atipik
(pasien dengan perawatan di rumah). Antibiotik parenteral penting
digunakan pada kasus yang berat, khususnya ika telah terjadi
selulitis atau espansi ke orbita. Aspirasi dari kantung lacrimalis
dapat dilakukan jika pyocele-mucocele terlokalisirdan mendekati
kulit. Info yang berhubungan dengan terapi antibiotik sistemik yang
sesuai mungkin dapat diperolah dari usapan dak kultur bahan
aspirasi. Adanya Abses yang terlokalisir di sakus lakrimal dan
jaringan lunak yang berdekatan membutuhkan insisi dan drainase.
Abses yang dinsisi dikemas terbuka. Perawatan ini harus dipakai
untuk kasus yang parah dan mereka yang tidak merespon tindakan yang
lebih konservatif, karena bisa terbentuk fistula yang
terepitelisasi apabila sakus lakrimal infeksi secara
kronis.Dakriosistitis yang mengarah total NLD obstruction
membutuhkan DCR dalam banyak kasus karena bisa terjadi epiphora
persisten yang tak terelakkan (inevitable persistent epiphora) dan
infeksi berulang. Secara umum, pembedahan ditunda sampai terjadinya
resolusi dari inflamasi akut. Beberapa pasien , berlanjut menjadi
infeksi subakut sampai tindakan pembedahan drainase definitif
dilakukan.
Kronik dakriosistitis, infeksi ringan membara , bisa berkembang
pada individu tertentu. Ini biasanya menghasilkan distensi dari
sakus lakrimal. Pemijatan mungkin merupakan reflux materi mukoid
melewati sistem kanalikuli sampai ke permukaan mata. Dalam hal ini
tindakan diagnostik probing dan irigasi harus terbatas pada sistem
bagian atas pada dewasa, karena probing dari NLD tidak mencapai
patensi permanen pada orang dewasa. Jika tidak ada kecurigaan
tumor, tidak ada evaluasi diagnostik lebih jauh yang diindikasikan
untuk mengkonfirmasi diagnosis dari total NLD obstruction.
Dakriotitis kronis perlu dilakukan pembedahan sebelum pembedahan
sebelum tindakan pembedahan intaokuler dilakukan.10
