Embrochage percutané des fractures du col du cinquième métacarpien chez l’enfant et l’adolescent

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    Disponible en ligne sur

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    Journal de Traumatologie du Sport 29 (2012) 156159

    Mmoire

    Embrochage percutan des fractures du col du cinquime mtacarpien chezlenfant et ladolescent

    Percutaneous fixation of the fractures of the fifth metacarpal neck in child and adolescent

    M.A. Dendane a,,b, A. Amrani a,ba Unit de pdagogie et de recherche en chirurgie pdiatrique, facult de mdecine et de pharmacie, Rabat, Maroc

    b Service de traumato-orthopdie pdiatrique, hpital dEnfants, Rabat, Maroc

    Disponible sur Internet le 13 septembre 2012

    sum

    Les fractures du col du cinquime mtacarpien, ou fractures du boxeur , reprsentent 20 50 % de toutes les fractures de la main. Elles sontrincipalement observes chez ladulte jeune de sexe masculin, atteignant la main dominante, le plus souvent suite un choc direct. Elles sontoins frquentes dans la population pdiatrique et surviennent surtout chez ladolescent. Nous prsentons une tude rtrospective concernant

    euf fractures dplaces du col du cinquime mtacarpien, traites par embrochage percutan. Tous nos patients taient de sexe masculin. Laoyenne dge tait de 13,4 ans (extrmes : 1115 ans). Lindication chirurgicale a concern les fractures avec bascule palmaire allant de 38 55

    moyenne : 49) et/ou instables. La technique de lembrochage percutan a fait appel un brochage centromdullaire par broche de Kirchner dansuatre cas, un embrochage intra focal dans trois cas et un embrochage centromdullaire lastique stable dans deux cas. Aprs un recul moyen de4 mois, les rsultats cliniques et radiologiques taient bons ou excellents selon les critres de Frre et al.

    2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

    ots cls : Fracture ; Col du cinquime mtacarpien ; Embrochage percutan

    bstract

    Fracture of the neck of the fifth metacarpal (boxers fracture) represents 2050% of all fractures of hand and is frequently observed in youngale adult, involve the dominant hand and result usually from a direct blow. This fracture is less common in pediatric population bur can occur in

    dolescent. We present a retrospective study of nine fractures of the neck of the fifth metacarpal, treated by percutaneous pinning. All the patientsere boy. The mean age was 13.4 years (range: 11 to 15 years). Surgery was performed in cases of unstable fractures with a mean palmar tilt of 49

    range: 38 to 55). Percutaneous pinning consisted of intramedullary K-wire fixation in four patients, intrafocal pining in three patients and elastic

    table centromedullary nailing in two patients. After a mean follow up of 34 months, clinical and radiological results according to the criteria ofrre are good or excellent.

    2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

    eywords: Fracture; Fifth metacarpal neck; Percutaneous pining

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    . IntroductionLes fractures du col du cinquime mtacarpien ou fracturesu boxeur reprsentent 20 50 % des fractures de la mainout ge confondu [1]. Elles intressent habituellement ladulte

    Auteur correspondant.Adresse e-mail : amdendane@yahoo.fr (M.A. Dendane).

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    762-915X/$ see front matter 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.07.003eune et font souvent suite un choc direct sur la tte duinquime mtacarpien. Ces lsions sont relativement moinsrquentes dans la population pdiatrique et intressent surtoutadolescent. Avant fermeture des cartilages de croissance dess de la main, le traitement de ces lsions est souvent orthop-ique. Cependant, le recours la chirurgie, notamment par les

    echniques dembrochage, est possible [2,3]. Nous rapportonses rsultats du traitement chirurgical dune srie de fracturesplaces du col du cinquime mtacarpien chez des enfants et

    http://www.sciencedirect.com/science/journal/0762915Xdx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.07.003mailto:amdendane@yahoo.frdx.doi.org/10.1016/j.jts.2012.07.003

  • M.A. Dendane, A. Amrani / Journal de Traumatologie du Sport 29 (2012) 156159 157

    Tableau 1Rsultats fonctionnels valus selon les critres de Frre et al. [4].

    Rsultats fonctionnels Nombre

    Excellent : main normale 7Bon : mobilit normale mais douleur lgre leffort et

    baisse de 10 % de la force2

    Moyen : dficit articulaire de la MP du cinquime doigtde 30 et baisse de 50 % de la force

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    Mauvais : dficit articulaire de la MP du cinquimedoigt de 60 et baisse de 75 % de la force

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    Fig. 1. Technique de lembrochage centromdullaire lastique stable (ECMES)d

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    P : articulation mtacarpophalangienne.

    es adolescents. Nous en discutons les indications en compa-ant les avantages et les inconvnients par rapport aux autresechniques.

    . Patients et mthodes

    Nous avons revu de manire rtrospective les dossiers desractures du col du cinquime mtacarpien, traites et suiviesar les auteurs entre janvier 2003 et juillet 2008. Vingt-septractures ont t recenses. Onze (soit 40 %) ont t traiteshirurgicalement. Nous avons dfini les critres dinclusion sui-ants : cartilage de croissance mtacarpien distal encore ouvertu moment du traumatisme, fracture ferme et dplace du coltacarpien, traitement chirurgical comportant obligatoirement

    ne technique dembrochage percutan, un recul suprieur 4 mois. Neuf fractures ont rpondu ces critres. Nous avonsot lge, le sexe, le ct atteint, le mcanisme fracturaire, lerait de fracture, le degr de bascule palmaire sur la radiogra-hie de profil, la prsence ventuelle dun trouble rotatoire etes lsions associes.

    Les rsultats du traitement ont t analyss selon les critrese Frre et al. [4], tenant compte au dernier recul de la douleur,e la force de serrage et de la mobilit par rapport la mainontrolatrale (Tableau 1).

    . Technique opratoire [3,5,6]

    Toutes les fractures ont dabord t rduites sous anesth-ie gnrale par manuvres externes selon la mthode de Jahs7] qui consiste raliser une hyper flexion du cinquime doigtuis relever la tte mtacarpienne par un appui axial sur lahalange proximale. En cas dinstabilit de la rduction ouemble devant la prsence dune bascule palmaire suprieure

    50, la fracture a t fixe par un embrochage percutanous amplificateur de brillance selon lune des mthodes sui-antes :

    brochage centromdullaire par une broche de Kirchner : unebroche de 12 14 diximes de millimtre de diamtre estintroduite travers une incision de 1 cm en regard du bordulnaire de la mtaphyse mtacarpienne proximale. Aprs

    reprage de la branche sensitive du nerf ulnaire, la brochelgrement incurve est pousse doucement pour rejoindrele fragment distal prcdemment rduit par manuvresune fracture du col du cinquime mtacarpien [17].

    externes. La contention est complte par un gantelet pltrassoci une syndactylie du doigt concern avec le doigtadjacent, laissant les interphalangiennes libres pendantquatre semaines ;

    embrochage centromdullaire lastique stable (ECMES) :une broche pointue, de 14/10e de mm est cintre et sa pointebquille. Lorifice dentre est for dans la corticale postro-interne de la base du cinquime mtacarpien, La pointecarre, dabord oriente perpendiculairement la surfaceosseuse, est ensuite roriente dans laxe de la diaphyse. Labroche est introduite, puis pousse jusquau foyer de fracture. ce moment, sa pointe est oriente vers le fragment dtach,pousse au travers du trait puis du cartilage conjugal, sa pointesarrtant 1 ou 2 mm de la surface articulaire. Un mouvementde torsion axiale appliqu la base de la broche permet decorriger la bascule du fragment distal. La base de la broche estcoude angle droit, et recoupe quelques millimtres sousla peau (Fig. 1). Une immobilisation externe de dix jours estsuffisante ;

    embrochage intrafocal : une broche de Kirchner de 12 14 diximes de millimtre est introduite en percutane enintra focal partir du bord ulnaire du fragment proximal.Cette broche sert la fois la rduction de la fracture parune manuvre de levier et la contention en empchant labascule palmaire du fragment distal. La fermeture passive

    du poing permet de contrler lalignement en rotation.Une immobilisation pltre est associe pendant quatresemaines.

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    ig. 2. Fracture du col du cinquime mtacarpien chez un adolescent de 15 aontention par une broche lastique de 14 diximes de millimtre ; c : aspect po

    . Rsultats

    Tous les patients taient de sexe masculin. Lge moyen taite 13,4 ans (extrmes : 1115 ans). Les fractures taient toutesermes et la main dominante a t touche dans tous les cas.es traumatismes ont succd un coup de poing rat etffectu par les ttes du quatrime et cinquime mtacarpiensans sept cas et un accident de sport (arts martiaux) dans deuxas. Le trait fracturaire tait transversal chez deux patients etblique court chez les autres. La bascule palmaire moyenne duragment distal tait de 49 (extrmes : 3855). La techniquepratoire utilise tait un ECMES dans deux cas (Fig. 2), unmbrochage intrafocal dans trois cas et un brochage centrom-ullaire par broche de Kirchner dans quatre cas. La consolidationu foyer de fracture a t obtenue dans tous les cas avant la cin-uime semaine. Aucun dplacement secondaire, infection ourouble rotatoire na t mentionn. Aprs un recul moyen de4 mois, la mobilit de larticulation mtacarpophalangienne deauriculaire tait normale chez tous les patients (flexion : 90,xtension : 0). Deux patients ont prsent une douleur lgre

    effort et une baisse discrte de la force de la main. Les rsul-ats fonctionnels ont t classs excellents chez sept et bons chezeux patients.

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    : aspect avant traitement, noter la bascule palmaire de 55 ; b : rduction etatoire immdiat, rduction parfaite ; d : aspect au sixime mois postopratoire.

    . Discussion

    Peu de sries pdiatriques de fracture du col du cinquimetacarpien ont t rapportes dans la littrature [2,6]. Parmi

    80 fractures de la main, Rajech et al. [2] ont retrouv 43 cassoit 15 %) chez des enfants de moins de 16 ans. Les deux tierse ces traumatismes ont intress la tranche dge 1316 ans.e mcanisme lsionnel est habituellement direct : il sagite la classique fracture du boxeur . Nous lavons constathez tous nos patients, sans diffrence entre les patients op-s et ceux traits orthopdiquement la seule exception dunelus haute nergie traumatique constate chez les enfants ayantt oprs. Les fractures du col du cinquime mtacarpienhez lenfant et ladolescent ont la particularit de survenir roximit dune plaque de croissance active jusqu lge de6 ans chez le garcon [3]. Dans notre srie, tous les patientstaient de sexe masculin. Ces fractures sont proches dun car-ilage de croissance et les possibilits de remodelage sontonc assez importantes [3]. Pour cela, la plupart des auteursxent 30 de bascule palmaire le seuil partir duquel une

    duction est ncessaire [3,5,8,9]. Chez lenfant et ladolescent,ertaines de ces fractures sont instables et doivent tre fixes.ous avons constat que six fractures embroches dans notre

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    2009;26:2248.M.A. Dendane, A. Amrani / Journal de

    rie taient instables au moment de la rduction orthop-ique.

    Actuellement, lembrochage percutan est la mthode dehoix lorsque lindication chirurgicale est retenue [5,6,810].ertains procds utiliss chez ladulte ne sont pas appli-ables chez lenfant et ladolescent, cause notamment dea prsence dune chondropiphyse en croissance. Ainsi, laechnique du double brochage perpendiculaire en L propo-e par Vives et al. [11] et celle de Kapandji [12] traversantpiphyse et larticulation sus jacente ne sont pas applicables ne chondropiphyse. Le brochage transversal des deux mta-arpiens adjacents prsente le mme inconvnient et expose enlus la raideur mtacarpophalangienne [10,13]. Nous avonsalis un embrochage intra mdullaire antrograde selon plu-ieurs techniques. Chez trois patients, nous avons choisi unmbrochage intrafocal par une seule broche de Kirchner. Cettethode a dj t dcrite pour la rduction des fractures dpla-

    es des cols des phalanges proximales [14,15]. Le principest le mme que celui des fractures mtaphysaires instablesu quart distal des deux os de lavant-bras. Ce montage aavantage de laisser larticulation libre et de ne pas traver-er le cartilage de croissance. Il permet par un mouvemente levier de rduire le dplacement et de maintenir le foyer ondition dassocier une immobilisation externe. Nous avonsalis ce montage pour des fractures sans composante rota-oire excessive et bascule palmaire ne dpassant pas 50 car,u-del, la bascule semble reprsenter une limite cette tech-ique.

    Chez les autres patients, nous avons effectu un montagescendant partir de la mtaphyse mtacarpienne proximale.hez quatre de nos patients, lembrochage centromdullaire roche unique a permis, moyennant une contention externe asso-ie, davoir de bons rsultats. Ce montage est similaire sur lelan mcanique celui de Foucher [8]. Cependant, nous avonsemplac le bouquet de broches fines par une broche de grosalibre.

    Chez les deux patients restants, nous avons eu recours n ECMES. Cette technique semble actuellement le meilleuroyen chirurgical de rduction et de fixation de ces lsions

    vant la fermeture du cartilage de croissance. Le principe estrs proche de celui du traitement des fractures dplaces du coladial [16] et assure les avantages dune technique centromdul-aire et dune stabilit suffisante pour dmarrer une rducationrcoce [6,17]. Le montage habituellement en double arc scanteut tre remplac au niveau du cinquime mtacarpien, commeous lavons ralis chez nos deux patients, par une seule broche.n effet, la contrainte sexerce sur la corticale ulnaire et la sta-ilit est assure par la mise en tension des parties molles entreos fractur et le mtacarpe adjacent indemne qui rsistent auxensions provoques par llasticit de la broche unique [6]. Enratique, le bras de levier obtenu au niveau de la fracture duol mtacarpien est en ralit trop court et le contrle de laomposante rotatoire se fait par incarcration de la broche de

    taizeau dans le spongieux de la tte mtacarpienne alors que

    a partie proximale a t coude 90 et appuie sur les reliefse la fentre de trpanation.

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    atologie du Sport 29 (2012) 156159 159

    . Conclusion

    Au total, malgr le petit nombre de malades, notre srie a per-is de valider les techniques de lembrochage percutan sans

    our autant sassurer du meilleur mode de fixation. Quel que soite type de montage, nous estimons que ces techniques donnente trs bons rsultats dans la prise en charge des fractures dpla-es du col mtacarpien chez lenfant et ladolescent. Ellesermettent dviter les alas dune voie dabord ciel ouvertinfection, adhrences) et de dbuter prcocement une rduca-ion de la mtacarpophalangienne afin de prvenir le risque deaideur articulaire et de dfaut esthtique souvent inhrents auraitement orthopdique [12].

    claration dintrts

    Les auteurs dclarent ne pas avoir de conflits dintrts enelation avec cet article.

    frences

    [1] Ali A, Hamman J, Mass DP. The biomechanical effects of angulated boxersfractures. J Hand Surg 2006;24A:83544.

    [2] Rajesh A, Basu AK,...

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