Emergencias Obstetricas 3 Unudad

8/19/2019 Emergencias Obstetricas 3 Unudad

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EMERGENCIAS OBSTETRICAS DEL

EMBARAZO, PARTO O PUERPERIOCICLO I-2015

DOCENTE:

Dc.Lamadrd B!"#!$ Mar#"

ESTUDIANTES:

%&'r!$ Pa(car R'c' )201510215*

Barr!#' C!r+a"#!$ Car&'$ )20151011*

B(&!! C'/ A&!a"dr' )20151015*

Ca&&! Crd'+a Pa(& )20151023*

B'"&&a Saa+!dra 4c#'r )201510150*

Ba&&!"a Ca$a$ 6am! )201510033*

C7ICLA8O-PER9


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INTRODUCCIN

El término urgencias o emergencias se refiere a un hecho o accidente que

requiere acción inmediata. Dado que en este informe nos vamos a referir a

urgencias del ámbito obstétrico, es bueno recordar que la obstetricia en

particular tiene la característica de que un porcentaje importante de los partos

podría ocurrir en sitios sin ninguna infraestructura. Sin embargo, el !" a #$"

de los partos puede requerir de cuidados cu%a ausencia se asocia a

morbimortalidad materna % perinatal. &a otra condición agravante es que si bien

e'isten tablas de factores de riesgo que permiten reconocer en las madres

embara(adas aquellas que requieren cuidados especiales, las urgencias se

producen muchas veces en mujeres sin factores de riesgo. &o anterior e'plica

que en el mundo a)n falle(can cada a*o alrededor de medio millón de mujeres

por embara(o % parto, % que ! de cada $$ mujeres que se embara(an cada

a*o desarrollen complicaciones de riesgo vital. En este conte'to, se desarrolla

una actuación específica % fundamental en la implementación de acciones para

la salud de la mujer, con énfasis en la atención de la gestación, parto %

puerperio. &os desafíos enfrentados están relacionados con la calidad % con la

humani(ación del cuidado prestado. En lo que respecta a los recursos

humanos, la principal preocupación ha sido con el sentido de ofrecer cursos %

oportunidades para una educación continuada, pero, sin embargo, el enfoque

es dado principalmente al conocimiento % menos de las habilidades, con

prácticamente omisión del componente de la actitud % de la ética. En la

humani(ación, el foco ha sido la atención acogedora % segura al paciente,

respetando sus derechos, elecciones e individualidad.


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OBJETIVO GENERAL +ctuali(ar los conocimientos para

el manejo de las principalescomplicaciones obstétricas.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

apacitar % entrenar a los

profesionales de la salud para

mejor el desempe*o anteEmergencias -bstétricas, brindando respuesta adecuada, efica( %coordinada.

onocer las situaciones de emergencia % urgencia obstétricas más

frecuentes % disminuir progresivamente las causas que lo originan.

onocer manejo general % particular de cada situación.

ratar las principales causas de mortalidad materna, el correcto

diagnóstico % manejo de las mismas.

Estimular la aplicación de criterios diagnósticos % terapéuticos seg)n las

evidencias más actuales en cada uno de esos temas.

+umentar el acceso al control % mejorar la calidad de atención con fin

de abatir la mortalidad materna.

MARCO TEORICO


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EMERGENCIAS OBSTETRICAS

Suceso, o +ccidente S)bito /0orque es unaurgencia1 Se considera parto de urgencia por que se presenta de forma inesperada % no se

ha planeado previamente % es consideradouna emergencia debido a las potencialescomplicaciones materno2fetales, % al tener que asistirlo sin las condiciones ideales quenos proporciona un Establecimiento.

&as emergencias obstétricas constitu%en unaserie de eventos perinatales, de origen tantomaterno como fetal % que se constitu%en como un peligro inminente para la vidade uno o de ambos, lo que requiere una conducta rápida del obstetra % elanestesiólogo actuantes. &a tendencia actual es clasificarlas seg)n el eventosea hemorrágico o no, sin lugar a dudas son las causas hemorrágicas las quese relacionan con una ma%or mortalidad materna, de ahí que la rapide( en sudiagnóstico % tratamiento debe guiar nuestra conducta. Estos eventos sontributarios en un gran n)mero de casos de ser intervenid$os quir)rgicamente3operación cesárea4, la mortalidad materna durante esta intervención es muchoma%or que en otros procedimientos obstétricos.

COMPLICACIONES EN LA MUJER GESTANTE:

En un embara(o normal todas las mujeres sufren alguna leve molestia sin

importancia. Sin embargo, ha% ocasiones en las que pueden aparecer determinadas alteraciones o complicaciones más graves que requieren laintervención del médico.anto si la mujer pertenece a un grupo de riesgo, como si la complicación sepresenta sin avisar, su embara(o será de alto riesgo. Será necesario un controlmás estrecho de la salud de la madre % del feto.

E'isten determinadas señales de alarma que la mujer embara(ada debecomunicar a su ginecólogo de inmediato, %a que podría tratarse de unacomplicación grave para la que un tratamiento preco( es de enorme

importancia. +nte la presencia de alguno de los siguientes síntomas, debeavisar a su médico5

• Hemorragias vaginales 3aunque sean leves4

• Dolores de cabe(a persistentes

• 6olestias en la (ona de los ri*ones % el bajo vientre

• Vómitos, mareos o vértigo continuos

• 6olestias al orinar

• Dolores de estómago

• 0roblemas en la vista

http://www.elbebe.com/embarazo/hemorragias-vaginaleshttp://www.elbebe.com/embarazo/nauseas-vomitos-y-mareoshttp://www.elbebe.com/embarazo/nauseas-vomitos-y-mareoshttp://www.elbebe.com/embarazo/hemorragias-vaginales


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• 7incha(ón de las articulaciones desde por la ma*ana

• 8iebre

• 9eacciones alérgicas 3estornudos, enrojecimiento de piel4

• Cansanio e'cesivo

• +usencia de movimiento por parte del feto 3en el )ltimo trimestre4

• ontracciones uterinas

• 0érdida de líquido por la vagina

MORTA!I"A" MATERNA

Es la muerte de una mujer durante el embara(o o en los :# días posteriores ala terminación del embara(o, independientemente de su duración % lugar

debido a cualquier causa relacionada o agravada por el mismo o la atenciónrecibida, pero no por causas accidentales o incidentales. 3-6S ;


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M$ERTE MATERNA SEG%N !$GAR "E OC$RRENCIA

ESTRATI&ICACION "E M$ERTE MATERNA

EN E! 'ER$


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An(lisis de la m#erte materna, )etal * neonatal

Maro lógio a#sal de los #atro atrasos

. En reconocer el problema#. En decidir sobre la b)squeda de atención>. En recibir tratamiento adecuado % oportuno:. En llegar al servicio de salud

HEMORRAGIAS EN !A 'RIMERA MITA" "E! EMBARA+O

El sangrado genital es un motivo de consulta frecuente durante toda lagestación. Su origen es generalmente materno % no fetal. El diagnóstico esinicialmente clínico % provisorio, basado en la edad gestacional % en las

características del sangrado 3cuantía, dolor asociado, características del dolor4.El laboratorio % la ultrasonografía permiten confirmar o modificar el diagnósticoinicial. El #$ a :$" de las mujeres embara(adas sangra en el primer trimestre.De hecho, apro'imadamente un >$" de los embara(os se pierde en el primer trimestre. El diagnóstico diferencial del sangrado en el primer trimestre debeincluir variedades de aborto 3amena(a de aborto, aborto incompleto ocompleto, aborto retenido, aborto inevitable4, embara(o ectópico % enfermedaddel trofoblasto. Sin embargo, la evaluación de la paciente permitirá tambiéndescartar otras causas más infrecuentes 3hemorragia de la implantación,

hemorragia cervical o vaginal4. &as pacientes que se presentan con hemorragiadel primer trimestre de la gestación tienen una anamnesis pró'ima com)n5amenorrea, sangrado genital % dolor abdominal. &a anamnesis remota puedeaportar antecedentes que apo%en el diagnóstico de una causa u otra, % ele'amen físico general % segmentario a%udarán a establecer una presuncióndiagnóstica, que se verificará muchas veces a través del e'amen ginecológico34. Este e'amen se practica en posición de litotomía % aporta gran información5

? El dolor en la línea media es más propio de las variedades de aborto.

? El dolor lateral en el hemiabdomen inferior es más frecuente en losembara(os ectópicos.

? &a especuloscopia permite descartar las causas vaginales % cervicales.

? &a visuali(ación de un saco gestacional en un cuello uterino dilatado permitediagnosticar aborto inevitable.

? El tama*o uterino se relaciona con la amenorrea. El )tero se puede palpar através del abdomen, sobre la sínfisis del pubis, desde alrededor de las #semanas de amenorrea. Si la gestación está cercana a las # semanas, laposibilidad de embara(o ectópico se reduce mu% significativamente % unaparato de Doppler puede permitir oír los latidos cardíacos fetales 3&84 que


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laten a una frecuencia cercana al doble de la frecuencia materna. El noauscultar los &8, sin embargo, no es suficiente en el primer trimestre paraasegurar un diagnóstico de aborto. &a ultrasonografía 3@S4 % la cuantificaciónde subunidad beta de hormona gonadotrofina coriónica humana 3beta2hA4permiten en la ma%oría de los casos, % cuando la anamnesis % el e'amen físicono han sido suficientes, reducir el espectro diagnóstico % establecer la causa.&a ultrasonografía es, ho% en día, el e'amen fundamental en el diagnóstico dela hemorragia del primer trimestre. uando se trata de gestaciones menores deB semanas de amenorrea, su correlación con los niveles de gonadotrofinacoriónica humana es fundamental. &as mediciones seriadas de esa hormonapermiten definir el diagnóstico % manejo en esos casos5

Civeles de beta2hA en descenso son consistentes con un embara(o

intrauterino no viable o un ectópico en involución.

Civeles de beta 2 hA en ascenso son compatibles con un embara(ointrauterino viable 3!" de los embara(os viables muestran unincremento de hA BB" en : hrs.4, pero algunos ectópicos puedenparecerse.

Civeles de beta2hA en plateau o con aumento lento sugieren un

embara(o ectópico. +usencia de embara(o intrauterino en @S transvaginal con betahA

$$$ a #$$$ @F=& 3 B$$$ @F=& en @S transabdominal4 sugiere unembara(o ectópico.

Es importante mencionar aquí dos diagnósticos diferenciales infrecuentes5 unoes el sangrado atribuible a la pérdida preco( de uno de los gemelos en unembara(o m)ltiple 3Gvanishing tHinI4, generalmente producto de un embara(oque resulta de fertili(ación asistida 3#4. El otro es la hemorragia deimplantación, diagnóstico de e'clusión que ocurre alrededor de $ a : díasdespués de la fertili(ación, % cu%a e'istencia real ha sido cuestionada.

Maneo5 &as pacientes que se presentan con sangrado genital significativodeben ser manejadas con vía venosa, hidratación % e'ámenes básicos 3gruposanguíneo % 9h, hematocrito, oombs indirecto4. &as pacientes 9h negativas

deben ser vacunadas con inmunoglobulina anti D para evitar los riesgos desensibili(ación. El manejo del embara(o ectópico es quir)rgico cuando estácomplicado %, en caso contrario, puede evaluarse su tratamiento médico.

El embara(o intrauterino, entre las J % semanas de gestación, con actividadcardíaca embrionaria, tiene una posibilidad de


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espontánea. En los abortos retenidos el manejo puede ser e'pectante omédico2quir)rgico dependiendo fundamentalmente de la edad gestacional almomento del diagnóstico. 0ronóstico. Cumerosos estudios consistentementemuestran una asociación entre hemorragia del primer trimestre % resultadoperinatal adverso 3aborto, parto prematuro, rotura prematura de membranas %restricción del crecimiento intrauterino4, ra(ón por la cual es conveniente seguir a estas pacientes en una unidad de alto riesgo obstétrico 3!2J4.

ABORTO

I- NOMBRE . C/"IGO CIE 01

+borto inevitable5 -$!.$ +borto incompleto5 -$>.: +borto completo5 -$>.$

+borto retenido, diferido o frustro5 -$#. +borto séptico5 -$>.$

II- "E&INICI/N

0- "e)iniión2 A3orto2 Fnterrupción del embara(o, con o sin e'pulsión, parcial o totaldel producto de la concepción, antes de las ## semanas o con un pesofetal menor de !$$ gr. El aborto puede ser espontáneo o inducido.

ABORTO ES'ONTANEO

El proceso reproductivo humano aparece a simple vista como altamenteineficiente. Se ha llegado a calcular que hasta un B!" de los embara(oshumanos termina con una pérdida subclínica. &a incidencia del aborto clínicoen la población generales es de K!" 3$2 >$"4.

&as causas son5

Aenéticas 8actores anatómicos 0roblemas endocrinológicos

0roblemas hematológicos ausas inmunológicas Fnfecciones -tros

. ABORTO IN"$CI"O

El aborto inducido es la interrupción de un embara(o, que puede ser legal, terapéutico o clandestino. En este )ltimo caso, puede ser unaborto inducido en condiciones seguras o inseguras. Seg)n la-rgani(ación 6undial de la Salud 3


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Del !" al #$" de todos los embara(os terminan en abortosespontáneos. Es causa importante de muerte materna % de secuelasque conducen a infertilidad.

III- &ACTORES "E RIESGO ASOCIA"OS2

Edad materna5 menor de ! a*os o ma%or de >! a*os.6ultiparidad. +ntecedente de aborto previo.0atología uterina que compromete su cavidad.Embara(o no deseado.Enfermedades crónicas 3infecciosas, endocrinas4.6alas condiciones socio2económicas 3desnutrición4.Miolencia familiar.Fnto'icaciones ambientales.

8actores hereditarios.IV- C$A"RO C!7NICO

Aestación menor de ## semanas con5

Dolor abdominal en bajo vientre %=o sangrado vaginal de cuantía variable

con o sin cambios cervicales. on e'pulsión o sin e'pulsión del producto de la gestación.

V- "IAGN/STICO2

. Criterios diagnóstios Aestación menor de ## semanas. Sangrado por vía vaginal. Dolor hipogástrico tipo contracción.

a8 A3orto inevita3le

ambios cervicales. 6embranas rotas.

38 A3orto inom4leto

Sospecha o evidencia de pérdida parcial del contenido uterino

3pueden estar los restos en el canal cervical o vaginal4. Sangrado persistente que pone en peligro la vida de la paciente.

8 A3orto om4leto


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E'pulsión completa del producto de la gestación con verificación

ecográfica. Sangrado escaso.

d8 A3orto di)erido o retenido

Su diagnóstico es ecográfico. &os parámetros son los siguientes5 Co visuali(ación de embrión en una gestante con diámetro medio de

saco gestacional de #! mm, utili(ando la ecografía abdominalL o de mm si utili(amos ecografía transvaginal.

Co identificación de latido cardiaco fetal en un embrión con longitud

corono2nalga ma%or de B mm.e8 A3orto s54tio

uando en un aborto 3incompleto, frustro, etc.4, se presenta fiebre de >

grados o más %=o sangrado con mal olor.9- "iagnóstio di)erenial2

Embara(o ectópico. 7emorragia uterina disfuncional con periodo de amenorrea previo. Enfermedad del trofoblasto 3mola hidatiforme4. &esiones del canal vaginal. 0atología cuello uterino % vagina 3cáncer, pólipos, cervicitis, etc4.

VI- E:;MENES A$:I!IARES

0- "e 4atolog6a l6nia2

7emograma 3recuento de leucocitos, fórmula leucocitaria,

hemoglobina o hematocrito4. Arupo sanguíneo % factor 9h. E'amen de orina. 909 o MD9&. 0rueba de E&FS+ para MF7 o prueba rápida para MF7. 0rueba de confirmación del embara(o 3orina, sangre4.

9- "e im(genes2

Ecografía, revela restos en cavidad uterina o embrión,

ausencia de signos de vitalidad fetal, áreas dedesprendimiento, n)mero de fetos.

VII- MANE


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♣ Fdentificación de signos de alarma % factores asociados.♣ olocación de vía EM segura con lCa


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♣ Fnstalar vía EM segura con lCa


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Si el cuello uterino no es permeable, madurar con prostaglandinas36isoprostol4. &uego reali(ar legrado uterino.

Si e'isten alteraciones en las pruebas de coagulación someter a legradoinmediatamente, con transfusión simultánea de componentes sanguíneos

necesarios o sangre total fresca.

8 A3orto s54tio5

7ospitali(ación en @nidad de uidados Fntensivos seg)n el estadio

clínico. Mer manejo de Sepsis en la correspondiente Auía de 0ráctica línica

3ver página B>4.9- Signos de alarma

+parición de fiebre, desvanecimiento. Signos de hipotensión % shocO.

@- Criterios de alta 0aciente estabili(ada hemodinámicamente, con funciones vitalesestables, con prueba de deambulación, sin síntomas, con capacidad deingerir alimentos % reali(ar actividades comunes.Fmpartir5? -rientación % conserjería en salud se'ual % reproductiva.? Elección de un método anticonceptivo de ser el caso.

- 'ronóstio

Depende de la complicación infecciosa o hemorrágica % de la prontitudde la intervención de parte del equipo de salud.

VIII- COM'!ICACIONES2

? ShocO hipovolémico? ShocO séptico? 0erforación uterina5 &aparoscopia o &aparotomía e'ploratoria.? Desgarros de cérvi'5 Sutura.

? 0elviperitonitis5 7isterectomía.

I:-?CRITERIOS "E RE&ERENCIA

Maneo segn nivel de niones o3st5trias * neonatales

Esta3leimiento on &ON'5 Fdentifica signos de alarma, estabili(a % refieretodos los casos al nivel con capacidad resolutiva.


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Esta3leimiento on &ONB5 Sin personal capacitado. Diagnostica, estabili(a %refiere todos los casos. on personal capacitado. 9efiere al establecimiento8-CE todos los casos complicados % los ma%ores de # semanas. De ser necesario seg)n la gravedad de la paciente al establecimiento con 8unciones-bstétricas % Ceonatales Fntensivas 38-CF4.

Esta3leimiento on &ONE5 9eali(a los procedimientos quir)rgicos, manejalas complicaciones, insuficiencia renal, síndrome de dificultad respiratoria deladulto, trastornos de coagulación. 9efiere al establecimiento con 8unciones-bstétricas % Ceonatales Fntensivas 38-CF4.

EMBARA+O ECT/'ICO


Embara(o ectópico5 -$$.<

II- "E&INICI/N

0- "e)iniiónFmplantación del óvulo fecundado fuera de la cavidad uterina. 0uede ser complicado cuando se rompe u origina hemorragia, % no complicado en el

caso contrario.

0- Etiolog6a

0resencia de obstáculos para la migración e implantación del huevo fecundadoen la cavidad uterina.

9- As4etos e4idemiológios

Son frecuentes las asociaciones con enfermedad pélvica inflamatoria, uso de

DF@ % m)ltiples compa*eros se'uales.

III-? &ACTORES ASOCIA"OS

Enfermedad inflamatoria pélvica. @so de progestágenos orales. +ntecedente de embara(o ectópico. +ntecedente de cirugía tubárica previa. @so de dispositivo intrauterino 3DF@4. uberculosis e'tra pulmonar. Endometriosis.


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Síndrome adherencial. écnicas de fertili(ación asistida.

II- C$A"RO C!7NICO

Dolor abdomino2pélvico agudo. umoración ane'ial dolorosa.PEQ0F- +menorrea de corta duración. Sangrado vaginal de cuantía variable. Dolor al movili(ar el cérvi'.

0ueden presentarse5 Signos de hipovolemia. Signos de irritación peritoneal.

III- "IAGN/STICO

0- Criterios diagnóstios +menorrea % sangrado genital anormal. Dolor al movili(ar el cérvi' durante el tacto vaginal. umoración ane'ial.

9- "iagnóstios di)ereniales2

+borto. uerpo l)teo hemorrágico.

Enfermedad del trofoblasto. Enfermedad inflamatoria pélvica. 0ielonefritis. +pendicitis. Ruiste de ovario a pedículo torcido.


0-"e 4atolog6a l6nia

Dosaje de subunidad beta de gonadotrofinas coriónicas humana 7A,

en cantidad ma%or de ,!$$ @F=ml % ausencia de saco intrauterino en laecografía transvaginal.

Dosaje de subunidad beta 7A que cada tercer día no se duplica como

sucede en un embara(o normal.

9- "e im(genes


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&a ecografía revela )tero con decidua hiperplásica. ambién se puede

observar masa ane'ial % eventualmente saco gestacional fuera de lacavidad uterina % líquido 3sangre4 en el fondo de saco, en caso decomplicación.

VII- MANE


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T5nia D#irrgia de la4arotom6a2&o primordial es cohibir la hemorragia con el mínimo da*o a los órganosreproductivos ante la e'pectativa de nuevos embara(os. +simismo es importante5

&avado de la cavidad abdominal con solución salina. Dejar, si es necesario, drenajes intra 2abdominales.

E6P+9+T- EQ0F-9- Signos de alarma

Sangrado vaginal. Dolor pélvico abdominal. Distensión abdominal. 0alide( marcada. Desma%os o pérdida de conocimiento.

@- Criterios de alta

&os mismos de toda cirugía abdominal. Educar a la paciente % su familia sobrelos signos de alarma que se pudieran presentarL así como sobre los riesgos deun nuevo embara(o.

- 'ronóstio

En general es favorable. Es reservado ante la e'pectativa de nuevasgestaciones, % por eso es importante que la mujer cono(ca los resultados de lacirugía % que la historia clínica esté adecuadamente documentada.

VIII- COM'!ICACIONES2

ShocO hipovolémico. 0elviperitonitis.

I:- CRITERIOS "E RE&ERENCIA

odos los casos de sospecha de embara(o ectópico se refieren con víaendovenosa segura a un establecimiento con 8-CE.

HEMORRAGIA "E !A SEG$N"A MITA" "E! EMBARA+O

I- NOMBRE . C/"IGO CIE01

0lacenta previa5 -::


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Desprendimiento prematuro de placenta5 -:!9otura uterina5 -J

II-"E&INICI/N

0- "e)iniión

Sangrado vaginal variable que puede estar acompa*ado o no de dolor en unamujer con más de ## semanas de gestación, con o sin trabajo de parto.

IV- C$A"RO C!7NICO

Aestación ma%or de ## semanas.

Sangrado genital. @sualmente presencia de dinámica uterina. ompromiso de la vitalidad fetal % materna.

E:;MENES A$:I!IARES

♣ 7emoglobina o hematocrito.♣ Arupo sanguíneo % factor 9h.♣ 0erfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio

implementado, reali(ar tiempo de coagulación, tiempo de sangría, o

reali(ar est de Uiener 3prueba de retracción del coágulo4.♣ 0ruebas cru(adas.♣ 909 o MD9&.♣ 0rueba de Elisa MF7 o prueba rápida.♣ @rea, creatinina.♣ Ecografía obstétrica.

VII- MANE


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olocación de # vías EM seguras de loruro de Sodio con catéter

endovenoso CN . Mía aérea permeable, si tiene o'ígeno con catéter nasal a > litros por

minuto. 0osición dec)bito lateral i(quierdo. +brigo adecuado. 6onitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado. Estimar pérdidas sanguíneas. El acompa*ante debe ser un potencial donante de sangre. omunicar al lugar de referencia. olocar sonda 8ole% con bolsa colectora de preferencia. 9eferir a establecimiento 8-CE, acompa*ado por profesional

capacitado en atención de parto % manejo de shocO hipovolémico.

Esta3leimiento on niones O3st5trias * Neonatales Eseniales ?&ONE >Categor6as II?0, II?98

+plicar medidas generales reali(adas en establecimientos con 8-C0 %=o

8-CP. 6anejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas. +segurar buen acceso a vía venosa5 vía endovenosa segura, flebotomía

o catéter central. 9eali(ar e'amen clínico general % preferencial obstétrico. Determinar el estado general de la paciente.

6onitoreo materno2fetal estricto5 0resión arterial, pulso, latidos fetales, dinámica uterina % tono uterino

cada ! minutos. Delimitar fondo % altura del )tero. olocar pa*o perineal permanente para cuantificar el sangrado. ontrolar diuresis horaria.

? Estabili(ar en emergencia seg)n gravedad del shocO? Solicitar depósito de sangre.? De acuerdo a la gravedad, hospitali(ar 3sala de hospitali(ación, cuidados

intermedios, @F4 o definir que pase a sala de operaciones.

• 9eali(ar consentimiento informado a la paciente %=o familiares de la

intervención a reali(ar % sus posibles complicaciones.

9- Maneo es4e6)io

a8 'laenta 4revia

"e a#erdo a la magnit#d del sangrado2


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7emorragia severa determinada por pérdida sanguínea que lleva a

cambios hemodinámicos, taquicardia, hipotensión arterial. ualquiera sea la edad gestacional5 cesárea. 0rocurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma simultánea a

la transfusión de paquete globular o sangre completa. Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior a pesar

de técnicas conservadoras, proceder a histerectomía.? 7emorragia leve, sin cambios hemodinámicos5

+ctitud conservadora dependiendo de la madure( pulmonar fetal,

coordinando con la unidad de neonatología5 &eto inmad#ro 3edad gestacional ma%or de ## % menor de >: semanas45 6aduración pulmonar5 Petametasona # mg c=#: horas, una por día por

dos días 3# dosis4. Si no se cuenta con Petametasona usar De'ametasona : mg EM c=B horas por # días 3 dosis4.

ulminar el embara(o por la vía más apropiada, si el sangrado no cede.&eto mad#ro5 De acuerdo con las pruebas de madure( fetal 3por ecografía4.

♣ ulminar la gestación por la vía más apropiada 3parto vaginal o cesárea4

seg)n el caso.Seg)n la locali(ación de la placenta5

0lacenta previa total5 cesárea. 0lacenta previa marginal o Fnserción baja5 parto vaginal monitori(ado. 0lacenta previa parcial5 vía vaginal si el parto es inminente 3dilatación

ma%or de cm4 % el sangrado es escaso. esárea si el sangrado es

profuso.

38 "es4rendimiento 4remat#ro de 4laenta

erminar el embara(o por cesárea independientemente de la edad

gestacional. Fnminencia de parto5 dilatación ma%or a cm Fntentar el parto vaginal

con soporte hemodinámico. En caso de óbito fetal la decisión de la víadel parto se hará individualmente.

Vtero infiltrado 3)tero de ourvalier4 que no se contrae5 reposición de

fibrinógeno, puntos de . &%nch o histerectomía.6-99+AF+ DE &+SEA@CD+

8 Rot#ra #terina

Fnminencia de rotura uterina5 esárea inmediata.9otura uterina5

♣ &aparotomía e'ploratoria.


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♣ 0roceder seg)n halla(gos, paridad de la paciente % estado general5

9eparación de rotura o histerectomía.

@- Signos de alarma- Hemorragia de la seg#nda mitad del em3arao

Sangrado vaginal profuso. aquicardia materna. 7ipotensión arterial. aquipnea. Vtero tetánico. +lteración de la frecuencia cardiaca fetal o ausencia de latidos, palide(

marcada, cianosis, alteración del sensorio, frialdad distal.

-Criterios de alta

0aciente hemodinámicamente estable % sin sangrado pasa a su domicilioseg)n indicaciones de parto normal o cesáreaL pasa a casa de espera seg)ndisponibilidad.

F-'ronóstio

Está en relación con la patología que generó el cuadro clínico. Es favorable engeneral % reservado en caso de e'pectativa de nuevas gestaciones por

posibilidad de rotura uterina.

VIII- COM'!ICACIONES

&a principal complicación es la del shocO hipovolémico, el cual debe ser tratadoseg)n la guía de atención respectiva. &o importante es poder identificarlooportunamente.

I:- CRITERIOS "E RE&ERENCIA . CONTRARRE&ERENCIA

Esta3leimiento on &ON'5 Fdentifica % deriva a las gestantes con actores deriesgo. +simismo al detectar un caso que presenta hemorragia vaginal, canali(ados vías endovenosas seguras con lCa al


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Esta3leimiento on &ONE2 9eali(a e'ámenes au'iliares para precisar eldiagnóstico, identifica la etiología del caso % determina la resolución del mismo,sea quir)rgico o no.

HEMORRAGIA INTRA'ARTO . 'OST'ARTO

I- NOMBRE . C/"IGO CIE 01 7emorragia del tercer periodo del parto 3retención de placenta45 -J#.$-tras hemorragias postparto inmediatas 3atonía uterina45 -J#.7emorragia postparto tardía5 -J#.#

II- "E&INICI/N

0-"e)iniión

Hemorragia 4ost4arto5 0érdida sanguínea ma%or de !$$ cc consecutiva a lae'pulsión de la placenta durante las primeras #: horas después del parto víavaginal o más de $$$ cc por cesárea.

ambién se define por5

a4 Sangrado postparto con cambios hemodinámicos que requiere transfusiónde sangre.b4 Diferencia del hematocrito en más del $", en comparación al ingreso.7emorragia postparto tardía5 0érdida sanguínea después de las #: horaspostparto, hasta la culminación del puerperio.

9- Etiolog6a

Hemorragia intra4arto2

9etención de placenta. 7emorragia postparto5 +tonía uterina. 9etención de restos o alumbramiento incompleto. &esión del canal del parto 3laceraciones %=o hematomas4. Fnversión uterina. oagulación intravascular diseminada.

Hemorragia 4ost4arto tard6a2

• 9etención de restos.• Sub involución uterina.


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. 'OST'ARTO@- As4etos e4idemiológios2Se presenta hasta en el $" de los partos, es la primera causa de muerte

materna en el 0er).

I- &ACTORES "E RIESGO ASOCIA"OS

I- C$A"RO C!7NICO? Sangrado vaginal abundante.? aquicardia.? 7ipotensión arterial.? aquipnea.

II- "IAGN/STICO0- Criterios diagnóstios

Aton6a #terina5 Sangrado vaginal abundante, )tero aumentado detama*o, que no se contrae.Retenión de 4laenta5 0lacenta adherida por más de >$ minutos enalumbramiento espontáneo % por más de ! minutos si se reali(óalumbramiento dirigido.Retenión de restos 4laentarios *o restos de mem3ranas5 Sub

involución uterina, placenta se encuentra incompleta 3ausencia decotiledones o parte de membranas ovulares4.


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!esión de anal del 4arto5 Sangrado contin)o con )tero contraído.Inversión #terina5 Vtero no palpable a nivel del abdomen, tumoraciónque se palpa en canal vaginal o protru%e por fuera del canal vaginal. Dolor hipogástrico agudo.

9-? "iagnóstio di)erenial

♣ rastornos de la coagulación.

0- "e 4atolog6a l6nia

7emoglobina o hematocrito. Arupo sanguíneo % factor 9h. 0erfil de coagulación, en caso de no contar con laboratorio

implementado, reali(ar tiempo de coagulación, tiempo de sangría,o reali(ar est de Uiener 3prueba de retracción del coágulo4.

0ruebas cru(adas. 909 o MD9&. est de Elisa MF7 o prueba rápida. @rea, creatinina.

9- "e im(genes

•

Ecografía obstétrica.FM. 7E6-99+AF+ FC9+0+9- W 0-S0+9-V- MANE


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2 E'tracción digital de coágulos del )tero 3si se encuentra personalprofesional capacitado4.2 Si se evidencia desgarro del canal del parto reali(ar taponamiento congasa 3si se encuentra personal profesional capacitado4. omunicar al establecimiento al que se refiere.

Esta3leimiento on niones O3st5trias * Neonatales B(sias?&ONB >Categor6a I?8

olocar vía endovenosa segura con lCa


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6anejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.X 0roceder inmediatamente, en forma simultánea5 anali(ar otra vía endovenosa con catéter CY , con lCa $gotas por minuto.

9evisión manual de la cavidad uterina, e'traer coágulos % restos. 6asaje uterino bimanual. +plicar Ergometrina $.# mg intramuscular, que se puede repetir a los

! minutos. Si no cede, pasar a sala de operaciones para5

Fnfiltración de los cuernos uterinos con o'itocina. 0untos de P. &%nch, si la paciente desea conservar la fertilidad,

siempre % cuando se consiga cohibir la hemorragia. 7isterectomía total.

3- Retenión de 4laenta5

- !aeraión del anal del 4arto

9evisión del canal del parto con valvas de Do%en, identificar el lugar

del sangrado % reparar5? "esgarros 4erineales * vaginales5 suturar con catgut crómico #=$.2 "esgarro ervial5 pin(ar con pin(as de anillos los bordes del desgarro %suturar con catgut crómico #=$.? +ntibióticoterapia +mpicilina gr EM c= B horas % Aentamicina B$mg=díaen desgarro de FM grado.


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d- Hematomas

Desbridarlos % reali(ar hemostasia en la sala de operaciones.

e- Rot#ra #terina 0asar a sala de operaciones para reparar las laceraciones uterinas o

reali(ar histerectomía seg)n la e'tensión de la rotura, sulocali(ación, estado de la paciente % sus e'pectativas reproductivas.

)- Retenión de restos >al#m3ramiento inom4leto8

Fnstalar vía endovenosa segura con lCa


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? Sub involución uterina2 Fnstalar vía endovenosa segura con cloruro de sodio al


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Esta3leimiento on &ON'2 Fdentifica % refiere a las gestantes con factores deriesgo. +simismo, al detectar un caso que presenta hemorragia, canali(a dosvías endovenosas seguras con lCa al


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+pro'imadamente un caso por cada $$ partos, con una mortalidad maternade #" % fetal del B!". Es la primera causa de mortalidad materna en el 0er).

III- &ACTORES "E RIESGO ASOCIA"OS

&a anemia % desnutrición de las pacientes, las hace más vulnerables alsangrado. +sí mismo es importante recalcar que e'iste una identificación tardíade la complicación por parte de las pacientes.

IV- C$A"RO C!7NICO

? Sangrado vaginal abundante.? aquicardia.? 7ipotensión arterial.

? aquipnea.? +lteraciones de la conciencia.

V- "IAGN/STICO

- Criterios diagnóstios? Fdentificación de antecedentes % factores de riesgo seg)n etiología.

S6ntomas * signos2

2 0érdida profusa de sangre vía vaginal %=o pérdida de fluidos corporales.2 aquicardia 3pulso ma%or de $$ por minuto4.2 +lteraciones de la conciencia.2 7ipotensión 3presión arterial menor de


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? 6anifestaciones propias de las hemorragias de la primera % segunda mitaddel embara(o.

9- "iagnóstio di)erenial-tras causas de shocO5 sepsis, neurogénico.-PSZ9F-



• 7emoglobina o hematocrito.• Arupo sanguíneo % factor 9h.• 0erfil de coagulación sino cuenta, reali(ar tiempo coagulación % tiempo

de sangría.• 0ruebas cru(adas.

9-"e im(genes

• Ecografía.

VII- MANE


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? olocar sonda 8ole% % bolsa colectora preferentemente.? 9eferir inmediatamente a establecimiento con 8-CE.

Esta3leimiento on niones O3st5trias * Neonatales B(sias ?&ONB>Categor6a I?8

+ctuar seg)n establecimiento con 8-C0, además5

? +segurar o'igenación adecuada5 -'igenoterapia por máscara de Menturi B a litros por minuto por mascarilla o catéter nasal > litros por minuto.? Si después de #$$$ cc de lCa


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? Fdentificar % corregir la causa básica de la disminución del flujo sanguíneo.onsiderar necesidad quir)rgica.? 7ospitali(ar en unidad de cuidados intensivos.

9-Signos de alarma

&a pérdida de conocimiento, alteración significativa de las funciones vitales % lahemorragia profusa.S7-[ 7F0-M-&Z6F- -PSZ9F-@- Criterios de alta@na ve( resuelto el factor etiológico, con evidencias de la recuperación defunciones vitales normales, funciones biológicas % reinicio de actividadescomunes.

- 'ronóstio

Es reservado porque la mortalidad materna por esta causa es mu% elevada, enespecial en establecimientos alejados de centros de referencia con capacidadresolutiva.

VIII- COM'!ICACIONES

? +nemia aguda.

? oagulación intravascular diseminada 3FD4.? Fnsuficiencia renal.? 0anhipopituitarismo.

I:-CRITERIOS "E RE&ERENCIA . CONTRARRE&ERENCIA

En todos los casos la presunción de un cuadro de este tipo amerita un manejorápido % en centros de referencia, con implementación % personal capacitadopara brindar la atención especiali(ada % de urgencia.

Esta3leimiento on &ON'2 Fdentifica los casos % los refiere inmediatamentecon dos vías endovenosas seguras con lCa al


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mismo, sea quir)rgico o no. 9eali(a acciones de reposición de volemia paraestabili(ar a la paciente para su resolución definitiva en las mejorescondiciones.

TRASTORNOS HI'ERTENSIVOS EN E! EMBARA+O

I- NOMBRES . C/"IGO CIE 01

0reeclampsia5 -:.<Eclampsia5 -!.<7ipertensión transitoria de la gestación5 ->7ipertensión crónica5 -B7ipertensión crónica más preclamsia sobre agregada5 -

II- "E&INICI/N

0- "e)iniión

7ipertensión inducida por la gestación +parición de hipertensión arterial másproteinuria, después de las #$ semanas de gestación.

A- 'reelam4sia leve5 0resencia de5

? 0resión arterial ma%or o igual que :$=


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omplicación de la preeclampsia caracteri(ada por5? +nemia hemolítica microangiopática, definida por alteraciones en el frotissanguíneo 3esquistocitos4 o hiperbilirrubinemia ma%or de .# gr=dl a predominioindirecto.? +umento A- ma%or de J$ @F, o &D7 ma%or de B$$ @F.? 0laquetopenia5 0laquetas menores de $$,$$$ por ml.

9- Etiolog6a

&a etiología de la hipertensión inducida por el embara(o es desconocida.

@- &isio4atolog6a

6)ltiples teorías, actualmente es desconocida. El sustrato es lavasoconstricción generali(ada.

-As4etos e4idemiológios

Es la segunda causa de muerte materna en el 0er). -rigina hasta el $" demuertes perinatales % el !" de cesáreas.

III- &ACTORES ASOCIA"OS

? +ntecedentes de hipertensión en madres o abuelas.? +ntecedente de hipertensión en embara(o anterior.? Edad menor de #$ % ma%or de >!.? 9a(a negra.? 0rimera gestación.? 0eriodo intergenésico largo.? Embara(o m)ltiple actual.? -besidad.? 7ipertensión crónica.? Diabetes mellitus.? 0obre(a e'trema en caso de eclampsia.

IV- C$A"RO C!7NICO 7ipertensión inducida por la gestación

+parición de hipertensión después de las #$ semanas de gestación másproteinuria.

'reelam4sia leve2 0resencia de5


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? 0resión arterial ma%or o igual que:$=$ mm7g o más, e incremento de la presión diastólica en ! mm7go más sobre la basal.? 0roteinuria de $.> a ! g=litro en orina de #: horas, o proteinuria cualitativa detra(as a 3X4 3test de ácido sulfosalicílico4.'ERTENSIVOS'reelam4sia severa5 0resencia de5

0resión arterial ma%or o igual a B$=$ mm7g o incremento de la

presión sistólica en B$ mm7g o más, %=o incremento de la 0resióndiastólica en >$ mm7g o más 3en relación a la basal4.

0roteinuria igual o ma%or de ! gr=lit. En orina de #: horas, o proteinuria

cualitativa de # a > X 3est de ácido sulfosalicílico4. 0resencia de escotomas centellantes, ac)fenos, hiperrefle'ia, dolor en

hipocondrio derecho, epigastralgia. -liguria5 6enor de !$$ ml=#: h 3creatinina ma%or de $, mg=dl4. Edema pulmonar. Disfunción hepática rastorno de la coagulación. Elevación de creatinina sérica -ligohidramnios, 9etardo de crecimiento intrauterino. +scitis.

Elam4sia2 complicación aguda de la preeclampsia en la que se presentanconvulsiones generali(adas.

^ Hi4ertensión transitoria de la gestaión2

Se diagnostica en forma retrospectiva % sus criterios son5 hipertensión leve 3noma%or de :$=


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IV-"IAGN/STICO

0- Criterios diagnóstios

0resencia de hipertensión % proteinuria después de las #$ semanas degestación.

9- "iagnóstio di)erenial? 7ígado graso agudo del embara(o.? 0)rpura trombocitopénica.? Síndrome antifosfolipídico.? Síndrome urémico hemolítico.

V- E:;MENES A$:I!IARES

0- "e 4atolog6a l6nia2 Solicitar desde la evaluación inicial5? 7emograma 3hemoglobina o hematocrito4.? Arupo sanguíneo % 8actor 9h.? 0roteinuria cualitativa con ácido sulfosalicílico.? E'amen de orina completo.? 0erfil de coagulación5 iempo de 0rotrombina, 0 activada, fibrinógeno %plaquetas.? 8unción hepática5 A-, A0, &D7, bilirrubinas totales % fraccionadas.

? Alucosa, urea % creatinina.? 0roteínas totales % fraccionadas.? 0roteínas en orina de #: horas.

9- "e im(genes2 0ruebas de bienestar fetal5? Ecografía obstétrica.? 0erfil biofísico.? 8lujometría Doppler.

VI-MANE


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Esta3leimiento on niones O3st5trias * Neonatales 'rimarias =&ON' >Categor6as I?9, I?@8

? Evaluar la presión arterial, si se encuentra elevada iniciar tratamiento,comunicar % referir.? En caso de preeclampsia severa o eclampsia52 olocar vía endovenosa segura % diluir $ gr de sulfato de magnesio 3!ampollas al #$"4 en litro de lCa $gotas=min hasta llegar a 8-CE.2 olocar sonda 8ole% % monitori(ar diuresis horaria.2 &abetalol #$$ mg vía oral c= horas de primera elección, sino usar 6etildopagr vía oral c=# horas.2 Si la presión sistólica %=o diastólica se eleva en >$ mm7g en relación conpresión arterial inicial o presión arterial es ma%or de B$=$ mm7g,

administrar Cifedipino $ mg vía oral como primera dosis % luego $ mg cada :horas hasta mantener la presión diastólica en


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d- Control en os4italiaión2? ontrol de funciones vitales % obstétricas cada : horas en hoja aparte.? 0eso % proteinuria cualitativa en forma diaria.7F0E9ECSFM-S? +utocontrol de movimientos fetales.? est no estresante cada : horas.? Ecografía más perfil biofísico semanal. e. Sí se diagnostica preeclampsiasevera5? Fniciar tratamiento, comunicar % referir a 8-CE.

'reelam4sia severa2

Iniiar tratamiento, om#niar * re)erir a esta3leimientos on &ONE

? olocar dos vías endovenosas seguras5

2 @na con lCa $ mm7g en relación con lapresión arterial inicial, o la presión arterial es ma%or de B$=$ mm7g,administrar Cifedipino $ mg vía oral, se puede repetir a los >$ minutos.? olocar sonda 8ole% CN :, con bolsa colectora % controlar volumen dediuresis.? +dministrar o'ígeno con cánula binasal a > litros=min.? ontrol de funciones vitales maternas.? ontrol de funciones obstétricas5 latidos fetales, dinámica uterina.

Elam4sia2

? 9eali(ar lo indicado para preeclampsia severa. +demás52 +segurar permeabilidad de la vía aérea 3tubo de 6a%o4.2 Mía endovenosa segura.2 omunicar % referir a establecimiento con 8-CE.

Esta3leimientos on niones O3st5trias * Neonatales Eseniales ?&ONE >Categor6as II?0, II?98

'reelam4sia leve2? ontinuar con el manejo iniciado en el establecimiento con 8-CP.


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? omar nuevos e'ámenes au'iliares.? Evaluar edad gestacional % condiciones maternas para terminar el Embara(opor la mejor vía.9+S-9C-S 7F0E9ECSFM-SEC E& E6P+9+T-'reelam4sia severa2

? ontinuar con el manejo iniciado en del establecimiento 8-CP.? +dministrar &abetalol !$ mg endovenoso en $ min seguido de 2# mg por [gde peso por hora vía endovenosa de primera elección, sino gr de 6etildopac=# horas vía oral.? Si la presión sistólica %=o diastólica se eleva en >$ mm7g con relación apresión arterial inicial o presión arterial ma%or de B$=$$ mm7g administrar Cifedipino $ mg vía oral. 9epetir a los >$ min si la presión no baja, repetir hasta un má'imo de !$mg en #:

horas, tratando de mantener la presión diastólica entre


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g4 6onitori(ación hemodinámica estricta5? Diuresis horaria estricta.? ontrol de 0M.

h4 Maloración de las posibles alteraciones funcionales5

? nión e4(tia2 A-, A0.? nión renal5 reatinina, ácido )rico, sedimento de orina.7F0E9ECSFM-S? 'er)il de oag#laión2 9ecuento de plaquetas, iempo de protombina %tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno.? Descartar siempre la presencia de Síndrome de 7E&&0.

i4 6edidas medicamentosas5

? Tratamiento de las onv#lsiones5Sulfato de 6agnesio $ mg diluido en ,$$$ cc de lCa $ gotas=min.

? Tratamiento antii4ertensivo22 +dministrar &abetalol !$ mg endovenoso en $ min seguido de 2# mg por [gde peso por hora, vía endovenosa de primera elección, sino gr de 6etildopac=# horas vía oral.2 Si la presión sistólica %=o diastólica se eleva en >$ mm7g, en relación a

presión arterial inicial o presión arterial ma%or de B$=$ mm7g, administrar Cifedipino $ mg vía oral.9epetir a los >$ min si la presión no baja, repetir hasta un má'imo de !$ mg en#: horas. j4 ontrolada las convulsiones, valorar las condiciones maternas % fetales paraculminar la gestación.

O4 Estabili(ación de la paciente5

a. 8luidoterapia.b. orrección de oliguria.c. ontrol de factores de la coagulación.d. 0resión venosa central.e. -'igenoterapia.

l4 &a vía de culminación electiva del embara(o es la vaginal, si las condicioneslo permiten.

9- Signos de alarma

? efalea.? 6areos.


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? innitus.? Escotomas.? +c)fenos.? Epigastralgia.

@- Criterios del alta

? 0resión arterial estabili(ada con diastólica menor de $$ mm7g.? +usencia de signos de alarma.? E'ámenes de laboratorio dentro de lo normal.? 0osibilidad de seguimiento continuo, casa de espera.

- 'ronóstio

? Depende del grado de hipertensión, e'istencia de da*o de órgano blanco %condiciones de hipo'ia fetal.9C-S 7F0E9ECSFM-SEC E& E6P+9+T-VIII- COM'!ICACIONES

? Eclampsia.? Síndrome 7E&&0.? 9otura o hematoma hepático.? Fnsuficiencia cardiaca congestiva % edema pulmonar agudo.

? Fnsuficiencia renal.? D00.? oagulación intravascular diseminada.? Desprendimiento de retina.? +ccidente cerebrovascular.

:- CRITERIOS "E RE&ERENCIA . CONTRARRE&ERENCIA

? oda gestante con criterios de hipertensión arterial debe ser referida a unestablecimiento con 8-CP 28-CE.? oda paciente con preeclampsia severa debe ser referida inmediatamente aun establecimiento con 8-CE.? omunicar oportunamente toda referencia al establecimiento con 8-CP %8-CE.? oda referencia debe contar con su respectiva contrarreferencia.ondiciones de referencia

? Dos vías endovenosas seguras54 lCa


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? +dministrar hipotensores en preeclampsia severa o eclampsia5 gr demetildopa vía oral cada # horas, sino disminu%e Cifedipino $mg vía oral.? olocar sonda 8ole% CN :, con bolsa colectora % controlar volumen dediuresis.? +dministrar o'ígeno con cánula binasal a > litros=minuto.? ontrol de funciones vitales maternas.? ontrol de funciones obstétricas5 latidos fetales, dinámica uterina.

SE'SIS EN OBSTETRICIA

I- NOMBRE . C/"IGO CIE 01Sepsis5 !.>ShocO séptico5 -!.!

II- "E&INICI/N

0- "e)iniión

? Se4sis5 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a focoinfeccioso conocido o sospechado. Se4sis severa5 Fnsuficiencia circulatoria sistemática con manifestaciones dehipo perfusión en órganos vitales5 acidosis láctica, oliguria, alteración deconciencia.

SoL s54tio2 estado de choque asociado a una sepsis. on fines prácticospresión arterial sistólica menor de " % en los casos deshocO séptico llega al #".



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? 6anipulación de la vía genitourinaria para procedimientos terapéuticos omaniobras abortivas.? Endometritis puerperal.? 0ielonefritis.? orioamnionitis.? esárea en condiciones de riesgo.? 0arto no institucional.? 906 prolongado.? E'tracción manual de placenta.? +nemia % estado nutricional deficitario.

IV-C$A"RO C!7NICO

? riterios de Síndrome de 9espuesta Fnflamatoria Sistémica 3SF9S452 emperatura5 6a%or de > o menor de >BY .2 aquicardia materna5 8 ma%or de


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? romboflebitis pélvica séptica.? 8asceitis necroti(ante.? 0ielonefritis.

SE0SFS EC -PSE9FF+VI- E:;MENES A$:I!IARES. De patología clínica? 7emograma.? 0erfil de coagulación5 0, 0a, fibrinógeno, plaquetas.? Arupo sanguíneo % factor 9h.? Alucosa, urea, creatinina.? A-, A0, bilirrubina total % fraccionada.? 0roteínas totales % fraccionadas.? 7emocultivo 3# muestras de inicio4.

? ultivo de secreción cervical o endouterina.? @ro cultivo.? E'amen de orina.

9- "e im(genes

Ecografía abdómino2pélvica.

@- 'r#e3as es4eiales2

Dosaje gases arteriales.

VII- MANE


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&o mismo que en el establecimiento con 8-C0 más5? Evaluar signos clínicos % resultado de análisis de laboratorio.? ontinuar tratamiento antibiótico52 +mpicilina gr EM cada B horas, más2 Aentamicina ! mg=Og peso corporal. EM cada #: horas.EC -PSE9FF+-tra alternativa de antibióticos52 lindamicina B$$ mg EM diluida cada horas más.2 Aentamicina ! mg=Og peso corporal EM=#: horas.? olocar sonda 8ole% CY : con bolsa colectora.? 6onitorear diuresis.? 9eferir inmediatamente a establecimiento con 8-CE con o'ígenoterapia através de cánula nasal a > litros por minuto.

Esta3leimientos on niones O3st5trias * Neonatales Eseniales ?&ONE >Categor6as II?0, II?94

? 7ospitali(ación.? &o mismo que en el establecimiento con 8-CP más52 Evaluar signos clínicos, resultado de análisis de laboratorio % e'ámenesau'iliares.? ontinuar con tratamiento antibiótico iniciado en establecimiento con 8-CP.

-tra alternativa de antibióticos si se cuenta con los recursos52 eftria'ona # gr EM cada #: horas.2 +miOacina gr EM cada #: horas.2 6etronida(ol !$$ mg EM cada horas.? 8luido erapia5 +dministra #,$$$cc de cloruro de sodio


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@-Criterios de alta2

0aciente afebril, con funciones vitales estables sin evidencias de infección.

- 'ronóstio2

De acuerdo al germen % compromiso sistémico.SE0SFS EC -PSE9FF+

VII- COM'!ICACIONES

? ShocO séptico.

? 8alla multiorgánica.? oagulación Fntravascular Diseminada.

VIII- CRITERIOS "E RE&ERENCIA

Establecimientos con 8unciones -bstétricas % Ceonatales 0rimarias 38-C049eferir todos los casos a establecimiento con 8-CP para evaluación.

9eferir con vía EM segura, si cuenta con profesional iniciar antibióticos.

Establecimientos con 8unciones -bstétricas % Ceonatales Pásicas 38-CP4

9eferir todos los casos con hipotensión o hipotermia en forma inmediata aestablecimientos con 8-CE, con vía EM segura % antibióticos combinados.

Establecimientos con 8unciones -bstétricas % Ceonatales Esenciales 38-CE49eferir los casos que requieran hemodiálisis, ventilación mecánica o manejointerdisciplinario en @F, a establecimientos con 8-CF.

ABORTO SJ'TICO


+borto séptico5 -$.

II- "E&INICI/N

0- "e)iniión2


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+borto séptico5 omplicación infecciosa grave del aborto, que puedeevolucionar a un cuadro de sepsis, shocO séptico, % síndrome de disfunciónorgánica m)ltiple.

9- Etiolog6a2

Fnfección ascendente producida por gérmenes gram negativos % anaerobios.Se produce como consecuencia de aborto espontáneo complicado, abortofrustro complicado %=o maniobras abortivas.

@- As4etos e4idemiológios2

El !" de las muertes maternas durante el #$$! tuvieron como causa básica elaborto, de los cuales la ma%oría fueron por aborto séptico.


? Edad materna5 menor de ! a*os o ma%ores de >! a*os.? 6ultiparidad.? +ntecedentes de abortos previos.? Embara(o no deseado.

? Enfermedades crónicas 3infecciosas, endocrinas4.? 6alas condiciones socio2económicas 3desnutrición4.? 8alta de atención prenatal.? Miolencia familiar.

IV-C$A"RO C!7NICO

+borto incompleto, frustro, etc. presenta fiebre de >Y %=o sangrado con malolorL % se ha%an descartado otras causas.

Estadios l6nios2? Endometritis5 &imitado al )tero.2 Síndrome febril.2 8lujo vaginal maloliente.2 aquisfigmia.? +ne'itis5 ompromete )tero % ane'os. + los signos anteriores se agrega52 Dolor pélvico %=o abdominal.2 Dolor a la movili(ación de cuello uterino.

? 0elvi peritonitis5 ompromete órganos pélvicos.2 Signos peritoneales.


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2 aquípnea o polipnea.? ShocO séptico.2 7ipotensión arterial.2 -liguria o anuria._ 7ipotermia.

V- "IAGN/STICO

0-Criterios de diagnóstio2

? Historia l6nia2 +namnesis, factores asociados.? E'amen físico5 Signos % síntomas.? 7alla(gos de laboratorio % e'ámenes au'iliares.

9- "iagnóstio di)erenial2? Sepsis.? 0ielonefritis.? Enfermedad Fnflamatoria pélvica complicada.? Mulvovaginitis complicada.? 0atología cérvico2vaginal 3cáncer, pólipos, cervicitis, etc4.

VI-E:;MENES A$:I!IARES

0- "e 4atolog6a l6nia? 7emograma, grupo sanguíneo % factor 9h.? &ámina periférica 3hemólisis4.? 0erfil de coagulación5 9ecuento de plaquetas, fibrinógeno, iempo deprotombina % tiempo parcial de tromboplastina.? 0rueba de confirmación del embara(o. 3-rina, sangre4.? @rea, creatinina.? 0ruebas hepáticas.? 0rueba de vaginosis ; Secreción vagina.? E'amen de orina.? 7emocultivo, urocultivo.? ultivo de restos abortivos o de secreción purulenta de cuello uterino.SZ0F-9- "e im(genes2Ecografía abdominal % pélvica.

@- 'r#e3as es4eiales2? Aases arteriales.? ultivo de anaerobios.


53/69

VII- MANE


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? +dministrar líquidos intravenosos para lograr diuresis mínima $,!cc= [g pesopor hora.? +dministrar sangre si hemoglobina es menor de J gr " ó presenta anemiasintomática.? ratamiento antibiótico5EsD#emas alternativos2a. +mpicilina gr EM c=B horas, má$:G!"#amc"a 5 m


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? Desgarros de cérvi'.? 0elviperitonitis.

I:- CITERIOS "E RE&ERENCIA

Establecimientos con 8unciones -bstétricas % Ceonatales 0rimarias 38-C049eferir todos los casos a establecimiento con 8-CE para evaluación.

9eferir con vía EM segura si cuenta con profesional iniciar antibióticos.

Establecimientos con 8unciones -bstétricas % Ceonatales Pásicas 38-CP4.

9eferir todos los casos con hipotensión o hipotermia en forma inmediata aestablecimientos 8-CE, con vía EM segura % antibióticos combinados.

Establecimientos con 8unciones -bstétricas % Ceonatales Esenciales 38-CE4

9eferir los casos que requieran hemodiálisis, ventilación mecánica o manejointerdisciplinario en @F, a establecimientos con 8-CF.

ROT$RA 'REMAT$RA "E MEMBRANAS >R'M8


9otura prematura de membranas 390645 -:#.<

II- "E&INICI/N

0- "e)iniión

9otura de las membranas corioamnióticas después de las ## semanas degestación % antes del inicio del trabajo de parto.906 prolongada5 9otura prematura de membranas ma%or de #: horas.

9- Etiolog6a

? raumatismos % complicaciones de procedimientos invasivos.? Estiramientos de las membranas5 Fncompetencia cervical, polihidramnios,embara(o m)ltiple.? Fnfección local por richomonas, estreptococo grupo P, lam%dia,@reaplasma.

? +lteraciones de las propiedades físicas de las membranas por déficit devitamina , obre o Tinc.


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@- As4etos e4idemiológios

&a frecuencia es de B" a #" en embara(o a término % !" a :!" en elembara(o pretérmino.

III- &ACTORES "E RIESGO ASOCIA"OS? Embara(o m)ltiple % polihidramnios.? Fnfección cérvico vaginal.? Fnfección intraamniótica.? 0resentaciones podálica % transversa.? +ntecedente de 906 % parto pretérmino.? Fnfección del tracto urinario.? raumatismo.

? 0ruebas au'iliares invasivas.09E6+@9+DE 6E6P9+C+S064IV- C$A"RO C!7NICO2

? 0érdida de líquido por vagina, con olor a lejía, de color transparente, overdoso si se asocia a sufrimiento fetal.? Misión directa de salida de líquido amniótico por cérvi' al e'amen conespéculo, espontáneamente o a la maniobra de Malsalva 3pujar4.? +l tacto vaginal no se tocan membranas ovulares.

V- "IAGN/STICO0- Criterios de diagnóstioa.2 7istoria clínica5 +namnesis, factores asociados.b.2 E'amen físico general % ginecológico con espéculo.c.2 7alla(gos de laboratorio % ecografía.9- "iagnóstio di)erenial

? 8lujo vaginal 3ardor, prurito % otras características propias4.? Eliminación del tapón mucoso.? Fncontinencia urinaria 3tos, esfuer(o4.? 9uptura de quiste vaginal.? 7idrorrea decidual 3líquido ubicado en el espacio entre decidual parietal %refleja4.? 9otura de pre bolsa de las membranas ovulares 3espacio e'istente entrecorión % amnios4.




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? est de 8E9C observación al microscopio de una gota de líquido que tomaaspecto de hojas de helecho al ser desecado por ! minutos 3

9- "iagnóstio 4or Im(genes

? Ecografía5 -ligohidramnios que antes no e'istía.? 0ruebas de bienestar fetal5 Ecografía, perfil biofísico fetal, 6onitoreo 8etal.E6+@DE 66P9+C+ 39064@- EK(menes es4eialesest lements.

VII- MANE


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? 7ospitali(ación.? 9eposo absoluto.? Fniciar antibiótico terapia con +mpicilina # gr EM c=B horas, más Eritromicinade !$$ mg cada horas vía oral por : horas. &uego continuar con Eritromicinade !$$ mg cada horas por vía oral % amo'icilina #!$ mg cada horas vía oralpor ! días.? Solicitar e'ámenes au'iliares.? E'amen obstétrico absteniéndose de reali(ar tacto vaginal.? Especuloscopía para precisar condiciones cervicales % recoger muestra defondo de saco vaginal para pruebas de confirmación.? Ecografía para evaluar edad gestacional, presentación fetal, cantidad delíquido amniótico, situación placentaria.? Sospecha de corioamnionitis, referir inmediatamente a establecimiento con8-CE con antibiótico terapia combinada +mpicilina # gr EM más Aentamicina !

mg por Og=peso corporal o lindamicina B$$mg EM más Aentamicina !mg por Og=peso corporalL la conducta obstétrica variará seg)n la edad gestacional % lamadure( del feto52 Aestación a término % no e'isten dudas acerca de la madure( del feto5Fnducción de trabajo de parto dentro de las # a : horas siguientes,restringiendo tactos al má'imo. Si fracasa lainducción transferir a establecimiento con 8-CE.2 Aestación pre término5 Derivar a establecimiento con 8-CE, si gestación seencuentra entre > % >> semanas iniciar maduración

pulmonar fetal5 con Petametasona # mg intramuscular por día, # dosis, encasos de no contar con Petametasona usar De'ametasona: mg intramuscular c= B horas por dosis.

Esta3leimientos on niones O3st5trias * Neonatales Eseniales ?&ONE >Categor6as II?0, II?98? 7ospitali(ación.? 9eposo absoluto.? ontinuar con antibiótico terapia de establecimiento con 8-C0= 8-CP.? Solicitar e'ámenes au'iliares.? E'amen obstétrico absteniéndose de reali(ar tactos vaginales repetidos.? Especuloscopia, est de 8ern.? 9eali(ar pruebas de bienestar fetal.? 9eali(ar pruebas de maduración pulmonar.? Si presenta signos de corioamnionitis5 Fniciar terapia antibiótica combinadacon +mpicilina gr EM cada B horas, más Aentamicina !mg por Og=peso EMcada día. -tro esquema terapéutico sería lindamicina B$$ mg endovenosa c=horas, más Aentamicina !mg ' Og EM cada #: horas % terminar la gestación por la vía más rápida.

? &a conducta obstétrica variará seg)n la edad gestacional % la madure( delfeto5


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2 Aestación a término % no e'isten dudas acerca de la madure( del feto5Fnducción de trabajo de parto dentro de las # a :horas siguientes, restringiendo tactos al má'imo. Si fracasa la inducción,cesárea.2 Aestación pre término5o Aestación entre >: % >B semanas5 6anejar igual que feto a término.o Aestación entre > % >> semanas5 +dministración de corticoides, % antibióticoterapia por : horasL % e'tracción fetal mediante cesárea o inducción de trabajode partoseg)n condiciones obstétricas.o Aestación menor de > semanas5 onducta e'pectante % manejomultidisciplinario.9- Signos de alarma? 8iebre.

? Disminución de movimientos fetales.? +lteración patológica de los latidos fetales.? -ligoamnios severo.? 0ruebas de bienestar fetal alteradas.

@- Criterios de alta

0aciente puérpera sin signos de infección ni compromiso general.

- 'ronóstio6aterno5 Depende de la severidad del cuadro infeccioso.8etal5 Depende de la edad gestacional del término del embara(o % de laseveridad de la infección.

VIII- COM'!ICACIONES? orioamnionitis.? Endometritis puerperal.? Sepsis % shocO séptico.? Desprendimiento prematuro de placenta.

- CRITERIOS "E RE&ERENCIAEsta3leimientos on niones O3st5trias * Neonatales 'rimarias =&ON' >Categor6as I?0, I?9, I?@8

oda gestante que refiera pérdida de líquido %=o fiebre, debe ser referida a unestablecimiento con 8-CP para su evaluación. Si tiene más de # horas de906, iniciar antibióticos.

Esta3leimientos on niones O3st5trias * Neonatales B(sias =&ONB >Categor6a I?8


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oda gestante pretérmino con evidencia de pérdida de líquido, toda inducciónfallida de gestantes a término con 906, toda corioamnionitis deben ser referidas a un establecimiento con 8-CE con vía EM segura % antibióticos.

CORIOAMNIONITIS


orioamnionitis5 -:.

II- "E&INICI/N

0- "e)iniión

Fnfección inespecífica de la cavidad amniótica, de sus ane'os % eventualmentedel feto 3bolsas o membranas amnióticas4, que se origina durante la gestacióna partir de las ## semanas o en el transcurso del parto.

9- Etiolog6aFnfección producida principalmente por cualquiera de los gérmenes que seencuentran en la vagina. &a corioamnionitis se puede desarrollar cuando seproduce una ruptura de las membranas 3bolsa de líquido amniótico4 durante unlargo período. Esto permite el ingreso de microorganismos vaginales al )tero.

@- &isio4atolog6a&as vías de infección pueden ser5? Mía ascendente o transcervical.? Mía hematógena o transplacentaria.? Mía transparietal.

:- As4etos e4idemiológiosSe presenta en " a #" de todos los embara(os, pero es mucho más com)nen los partos prematuros.


? 9uptura prematura de membranas.? 0érdida del tapón mucoso más de : horas.


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? Disminución de la actividad antimicrobiana del líquido amniótico 3anemia, bajonivel de Tinc4.? oito preparto.? rabajo de parto prolongado.? actos vaginales frecuentes.

IV- C$A"RO C!7NICO? 8lujo vaginal maloliente %=o purulento.? 8iebre materna.? aquicardia materna.? Dolor a la palpación del )tero.? aquicardia fetal.? +lteración de la frecuencia cardiaca fetal 3DF0 FF % FFF4.

V- "IAGN/STICO0- Criterios de diagnóstioa.2 7istoria clínica5 +namnesis, factores asociados.b.2 E'amen físico5 Signos % síntomas.c.2 7alla(gos de laboratorio.

9- "iagnóstio di)ereniala.2 0ielonefritis.b.2 Fnfecciones vaginales.

c.2 -tras patologías febriles durante el embara(o.

VI- E:;MENES A$:I!IARES0- "e 4atolog6a l6nia? 7emograma5 &eucocitosis 3ma%or de #,$$$4 o leucopenia 3menor de :,$$$4con desviación i(quierda.? Melocidad de sedimentación 3MSA4 ma%or de B$ mm.? 0roteína reactiva5 ma%or de # mg=dl.? inción Aram5 0resencia de gérmenes en líquido amniótico % más de !$leucocitos ' campo.? ultivo de secreción cervical.

9- "e im(genes

? Ecografía5 0erfil biofísico fetal con oligohidramnios % no reactividad.

@- "e eK(menes es4eiales0ruebas de bienestar fetal5? est no estresante 3CS45 Co reactivo con variabilidad disminuida.

? est estresante 3S45 DF0 FF % DF0 FFF.-9F-+6CF-CFFS


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VII- MANE


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- 'ronóstio6aterno5 Depende de la severidad del cuadro infeccioso.8etal5 Depende de la edad gestacional % de la severidad de la infección.

VIII- COM'!ICACIONES^ Endometritis puerperal.^ Sepsis.^ ShocO séptico.

I:- CRITERIOS "E RE&ERENCIAEsta3leimientos on niones O3st5trias * Neonatales 'rimarias *B(sias >Categor6as I?0, I?9, I?@, I?8oda paciente que presente5 fiebre, líquido con mal olor, alteración de latidos

fetales % dolor a la palpación del )tero debe ser referida de inmediato a unestablecimiento con 8-CE, con vía EM segura % antibióticos.

EN"OMETRITIS '$ER'ERA!


Endometritis puerperal5 -!.$

II- "E&INICI/N0-"e)iniión

Fnvasión de gérmenes patógenos a la cavidad uterina luego del parto,comprendiendo la decidua, con posibilidad de invadir la capa muscular.&a infección puede favorecerse si e'iste retención de restos placentarios.Se caracteri(a por presentar fiebre ma%or de > N, pasadas las : horas delparto, en dos controles cada B horas.

9- Etiolog6a

&os gérmenes más frecuentemente presentes son5? Estreptococos.? +naerobios.? E. oli.? Pacterioides.? lostridium.? Estafilococo dorado.

@- As4etos e4idemiológios


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Se presenta en un !" en partos vaginales % hasta en un !" en postcesárea.

III- &ACTORES "E RIESGO ASOCIA"OS? +nemia.? Estado nutricional deficitario.? 906.? orioamnionitis previas.? 0arto domiciliario.? rabajo de parto prolongado.? 6)ltiples tactos vaginales.? 0arto traumático.? 9etención de restos placentarios.? esárea en condiciones de riesgo.

IV- C$A"RO C!7NICO

? 8iebre alta postparto o post cesárea.? Escalofríos.? Dolor uterino intenso a la palpación.? Sub involución uterina.? Dolor a la movili(ación del cuello uterino.? Vtero sensible.? &oquios purulentos % malolientes.

V- "IAGN/STICO. riterios de diagnósticoa.2 7istoria clínica5 +namnesis, factores asociados.b.2 E'amen físico general % ginecológico.c.2 7alla(gos de laboratorio % ecografía.

9- "iagnóstio di)erenial? Fnfección de episiotomía o desgarro.? Fnfección de herida operatoria.? Fngurgitación mamaria.? 6astitis puerperal.? Fnfección del tracto urinario.? 8lebitis.

VI- E:;MENES A$:I!IARES0- "e 4atolog6a l6nia? 7emograma.? Arupo sanguíneo, factor 9h.

? MD9&, prueba de Elisa MF7.? ultivo de loquios.


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? oloración Aram de loquios.? E'amen de orina.

9- "e im(genes? Ecografía revela )tero sub involucionado, algunas veces con retención derestos placentariosL también puede revelar la presencia de absceso pélvico.ECD-6E9FFS 0@E90E9+&@- 'r#e3as es4eiales? ultivo para anaerobios.

VIII- MANE


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? El tratamiento parenteral continuará hasta que la puérpera esté asintomáticapor espacio de : horas luego se suspende los antibióticos.? Si en #: horas no se evidencia mejora post legrado puerperal, referir a unestablecimiento con 8-CE.ECD-6E9FFS 0@E90E9+&Esta3leimientos on niones O3st5trias * Neonatales Eseniales2?&ONE >Categor6as II?0, II?98? 7ospitali(ar a la paciente en @nidad de uidados Fntermedios, 3@F4.? Solicitar e'ámenes de laboratorio % ecografía.? ontinuar terapia antibiótica52 +mpicilina gr EM c=B horas, más.2 Aentamicina ! mg=[g de peso corporal cada #: horas.-tra alternativa52 eftria'ona gr EM cada horas, más,

2 +miOacina !$$ mg EM cada # horas, más,2 6etronida(ol !$$ mg EM cada horas.? El tratamiento parenteral continuará hasta que la puérpera esté asintomáticadurante : horas. &uego se suspenden los antibióticos.? 0roceder a reali(ar &@ si el caso lo amerita.? Si la fiebre persiste hasta J# horas a pesar del tratamiento adecuado, debesospecharse en tromboflebitis pélvica, un absceso pélvico, fiebre farmacológicao fiebre por otras causas.? 6anejo interdisciplinario.

? ratamiento quir)rgico si fracasan las medidas anteriores antibioticoterapia,legrado uterino4

9- Signos de alarma? 8iebre.? &oquios con mal olor.? 7ipotensión arterial.? 7ipotermia.

@- Criterios de alta0aciente sin evidencias de infección puerperal.

- 'ronóstioDe acuerdo a la severidad de la infección.

VIII- COM'!ICACIONES? 0elvi peritonitis.? ShocO séptico.ECD-6E9FFS 0@E90E9+&

I:- CRITERIOS "E RE&ERENCIA


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Esta3leimientos on niones O3st5trias * Neonatales 'rimarias =&ON' >Categor6as I?0, I?9, I?@8oda puérpera con fiebre debe ser referida a un establecimiento con 8-CPpara evaluación por profesional con e'ámenes au'iliares.

Esta3leimientos on niones O3st5trias * Neonatales B(sias =&ONB >Categor6a I?8oda puérpera que requiera legrado puerperal % no se cuente con profesionalmédico capacitado o no tenga el equipamiento requerido debe ser referida a unestablecimiento con 8-CE.oda puérpera que no evolucione adecuadamente postlegrado debe ser referida a un establecimiento con 8-CE.

CONCLUSIONES

El periodo neonatal abarca las : primeras semanas de vida % es una

etapa de transición entre la vida intrauterina % su e'istencia como un ser independiente.

&os gestos % sonidos son las )nicas armas de que dispone un bebé para

transmitir sus necesidades % emociones. 0or eso, comprender quésignifican los signos faciales de los recién nacidos es fundamental paraentenderlos, puesto que, sólo llorando, los bebés pueden e'presar miedo, enfado o dolor.

El uso de medicamentos durante el embara(o presenta complicaciones% anormalidades en el feto, provocando que l feto cre(ca con anomalíaso se provoque un aborto espontáneo.

0or otra parte el manejo de la mujer embara(ada es de índole

trascendental para el personal de enfermería quien recibe de primerainstancia a la paciente %a son en consulta u hospitali(ación por lo quedebe conocer estrategias de ense*an(a % cuidados que favore(can lasalud materna % al é'ito del embara(o a término. Debido a que algunasembara(adas todavía siguen recibiendo información errónea de milos o

costumbres aun por parte de familiares o conocidos por lo que espreciso que el equipo de salud descarte toda esa información a travésde estrategias educativas adecuadas que conlleven a la salud materna.

+ctualmente se brindan programas de atención a la mujer embara(ada

de atención prenatal, parto % puerperio de manera gratuita pero sinembargo no se ha hecho sentir el impacto a toda mujer embara(adasobre todo en la población más vulnerable % de escasos recursos. -troaspecto no menos importante es la prevención % asistencia de la saludmaterna a través del control prenatal por lo que se sugiere actuali(ar estudios para constatar si realmente las estrategias de salud son

efectivas.


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&a mortalidad materna, en muchos países, se encuentra subestimada.

&as ra(ones de esta situación son m)ltiples % van desde la e'istencia denacimientos en domicilio sin una adecuada asistencia sanitaria %cementerios clandestinos, hasta la falta de capacitación del personal de

salud para reconocer % proceder al tratamiento de estos casos.

BIBLIOGRAFIAS

tt42-#ni3e-ed#-dositesde)a#lt)ilesinternadoso3stetriia$r geniasenO3stetriia-4d)

6eneghello, 9`. 0ediatría. #a. ed. Puenos +ires5 FnteramericanaL


69/69

http5==HHH.hvn.es=serviciosasistenciales=ginecologia%obstetricia=ficheros=cr.controlfetalintraparto.pdf `unta de asesores médicos . 3#$:4. J complicaciones del embara(o queno debes ignorar. ma%o $, #$! , de bab%center Sitio Heb5http5==espanol.bab%center.com=a!>$$$J=J2complicaciones2del2embara(o2que2no2debes2ignorari'((>Tm#U$sop
http://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr.control_fetal_intraparto.pdfhttp://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr.control_fetal_intraparto.pdfhttp://espanol.babycenter.com/a15300017/7-complicaciones-del-embarazo-que-no-debes-ignorar#ixzz3Zm2W0sophttp://espanol.babycenter.com/a15300017/7-complicaciones-del-embarazo-que-no-debes-ignorar#ixzz3Zm2W0sophttp://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr.control_fetal_intraparto.pdfhttp://www.hvn.es/servicios_asistenciales/ginecologia_y_obstetricia/ficheros/cr.control_fetal_intraparto.pdfhttp://espanol.babycenter.com/a15300017/7-complicaciones-del-embarazo-que-no-debes-ignorar#ixzz3Zm2W0sophttp://espanol.babycenter.com/a15300017/7-complicaciones-del-embarazo-que-no-debes-ignorar#ixzz3Zm2W0sop

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