Emorragie - fisiokinesiterapia.biz · Wirsungragia •• FEGATO Emobilia

EMORRAGIE EMORRAGIE DIGESTIVEDIGESTIVE

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•• Non si tratta di una malattia ma di vari processi Non si tratta di una malattia ma di vari processi morbosimorbosi

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVEEMORRAGIE DIGESTIVECONSIDERAZIONI GENERALICONSIDERAZIONI GENERALI

•• Si tratta di una problematica abbastanza Si tratta di una problematica abbastanza frequente, con un tasso di mortalitfrequente, con un tasso di mortalitàà di circa il di circa il 10%10%

•• LL’’emorragia può essere da acuta e massiva a lieve, emorragia può essere da acuta e massiva a lieve, subclinicasubclinica

•• Una tempestiva valutazione rappresenta lUna tempestiva valutazione rappresenta l’’elemento elemento critico per un appropriato trattamentocritico per un appropriato trattamento

QUADRI CLINICIQUADRI CLINICIEmorragie Digestive

•• RIGURGITO EMATICORIGURGITO EMATICOEmissione di sangue a bocca piena, senza vomito (Emissione di sangue a bocca piena, senza vomito (provenienza provenienza esofageaesofagea))

•• EMATEMESIEMATEMESIEmissione di sangue col meccanismo del vomito (Emissione di sangue col meccanismo del vomito (provenienza provenienza esofagea, gastroesofagea, gastro--duodenaleduodenale))

•• MELENAMELENAEmissione di sangue frammisto a feci liquide; appare piceo, a Emissione di sangue frammisto a feci liquide; appare piceo, a ““posa di caffposa di caffè”è” ((provenienza gastroprovenienza gastro--duodenale, duodenale, digiunodigiuno--ilealeileale, , colicacolica))

•• RETTORAGIARETTORAGIAProvenienza da sigma distale e retto. Provenienza da sigma distale e retto. Le feci, giLe feci, giàà formate a formate a tale livello, vengono tale livello, vengono ““verniciateverniciate””. Può essere indipendente . Può essere indipendente dalldall’’evacuazioneevacuazione

CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE -- 11Emorragie Digestive

•• ACUTEACUTEEpisodi clinicamente evidenti, di intensitEpisodi clinicamente evidenti, di intensitààvariabile (lvariabile (l’’HbHb scende al di sotto di 9 g/dl in scende al di sotto di 9 g/dl in breve tempo)breve tempo)Se massiva, il quadro Se massiva, il quadro èè dominato dominato dalldall’’instabilitinstabilitàà emodinamicaemodinamica sino allo shock sino allo shock emorragico conclamatoemorragico conclamato

•• CRONICHECRONICHEStillicidi emorragici, spesso occultiStillicidi emorragici, spesso occultiSegni riflessi: anemia Segni riflessi: anemia sideropenicasideropenica, pallore, , pallore, dispnea, palpitazioni, etc. (SOF ++, melena +)dispnea, palpitazioni, etc. (SOF ++, melena +)

CLASSIFICAZIONE CLASSIFICAZIONE -- 22

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•• ALTE ALTE (origine prossimale al (origine prossimale al TreitzTreitz))ESOFAGO, STOMACO, DUODENO, fegato, ESOFAGO, STOMACO, DUODENO, fegato,

pancreaspancreas

•• BASSE BASSE (origine distale al (origine distale al TreitzTreitz))TENUE, COLON, RETTOTENUE, COLON, RETTO

EZIOLOGIA EZIOLOGIA -- E.D. ALTEE.D. ALTEEmorragie Digestive

•• ESOFAGOESOFAGOVariciVarici, , s. di s. di MalloryMallory--WeissWeiss, , esofagiteesofagite peptica, peptica, ulcere non peptiche, tumori benigni e maligni, ulcere non peptiche, tumori benigni e maligni, diverticoli, corpi estranei, lesioni da caustici, lesioni diverticoli, corpi estranei, lesioni da caustici, lesioni endoscopicheendoscopiche

•• STOMACOSTOMACOUlcera pepticaUlcera peptica, , gastriti acute erosivegastriti acute erosive ((da stressda stress, , da farmacida farmaci)), tumori benigni e maligni, , tumori benigni e maligni, angiodisplasieangiodisplasie

•• DUODENODUODENOUlcera pepticaUlcera peptica, , duodenitiduodeniti, , fistola fistola aortoaorto--duodenaleduodenale

•• PANCREASPANCREASWirsungragiaWirsungragia

•• FEGATOFEGATOEmobiliaEmobilia

•• Ulcera peptica gastroUlcera peptica gastro--duodenaleduodenale

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EMORRAGIE DIGESTIVE ALTEEMORRAGIE DIGESTIVE ALTECAUSE PIUCAUSE PIU’’ FREQUENTIFREQUENTI

•• Gastrite acuta erosivaGastrite acuta erosiva--emorragicaemorragica

•• Varici esofageeVarici esofagee

•• Sindrome di Sindrome di MalloryMallory--WeissWeiss

•• Fistola Fistola aortoaorto--duodenaleduodenale

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•• ULCERA PEPTICAULCERA PEPTICAFarmaciFarmaci: antiacidi, antiH: antiacidi, antiH22, inibitori , inibitori pompa protonica (favoriscono la pompa protonica (favoriscono la guarigione ma non arrestano il guarigione ma non arrestano il sanguinamentosanguinamento). ). Emostasi Emostasi

endoscopicaendoscopica. . ChirurgiaChirurgia ((raffiaraffia --> > gastroresezionegastroresezione))..

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTEEMORRAGIE DIGESTIVE ALTE

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

•• VARICI ESOFAGEEVARICI ESOFAGEEEmostasi endoscopicaEmostasi endoscopica. . ScleroterapiaScleroterapiaendoscopicaendoscopica. . VasopressinaVasopressina. . Chirurgia Chirurgia (?)(?)..

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Ulcera Ulcera prepiloricaprepilorica

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Varici Varici Esofagee Esofagee

NONNONSanguinantiSanguinanti

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Varici Esofagee Varici Esofagee ad alto rischio ad alto rischio

di di sanguinamentosanguinamento

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Varici Varici Esofagee Esofagee

SanguinantiSanguinanti

Emorragie Digestive

FistolaFistolaaortoaorto--duodenaleduodenale

EZIOLOGIA EZIOLOGIA -- E.D. BASSEE.D. BASSEEmorragie Digestive

•• TENUETENUEDiverticoli, tumori benigni e maligni, m. di Diverticoli, tumori benigni e maligni, m. di CrohnCrohn, , infarto intestinale, infarto intestinale, angiodisplasiaangiodisplasia

•• COLONCOLON--RETTORETTOMalattia Malattia diverticolarediverticolare,, angiodisplasieangiodisplasie,, tumoritumoribenigni e malignibenigni e maligni,, coliti infiammatorie ecoliti infiammatorie eischemiche, ulcera solitaria del retto, lesioni ischemiche, ulcera solitaria del retto, lesioni iatrogene (endoscopiche e chirurgiche)iatrogene (endoscopiche e chirurgiche)

•• CANALE ANALECANALE ANALEEmorroidiEmorroidi,, ragadiragadi,, tumori maligni, traumitumori maligni, traumi

•• Malattia Malattia diverticolarediverticolare

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EMORRAGIE DIGESTIVE BASSEEMORRAGIE DIGESTIVE BASSECAUSE PIUCAUSE PIU’’ FREQUENTIFREQUENTI

•• AngiodisplasieAngiodisplasie (soprattutto colon (soprattutto colon destro)destro)•• Tumori benigni (polipi) e maligniTumori benigni (polipi) e maligni

•• Malattie infiammatorie croniche Malattie infiammatorie croniche intestinaliintestinali

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EMORRAGIE DIGESTIVE BASSEEMORRAGIE DIGESTIVE BASSE


•• MALATTIA DIVERTICOLAREMALATTIA DIVERTICOLAREResezione colicaResezione colica

•• ANGIODISPLASIAANGIODISPLASIAResezione Resezione segmentariasegmentaria

•• SEDE NON IDENTIFICATASEDE NON IDENTIFICATAColectomiaColectomia subtotalesubtotale ((colonscopiacolonscopiaintraoperatoriaintraoperatoria))

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Malattia Malattia diverticolarediverticolare

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AngiodisplasiaAngiodisplasia

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Ulcera Ulcera solitaria solitaria

del rettodel retto

•• Valutazione della severitValutazione della severitàà del del sanguinamentosanguinamento

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EMORRAGIE DIGESTIVEEMORRAGIE DIGESTIVEVALUTAZIONE INIZIALEVALUTAZIONE INIZIALE

•• Supporto Supporto emodinamicoemodinamico

•• Localizzazione delle sedeLocalizzazione delle sede

•• Diagnosi e trattamento della Diagnosi e trattamento della specifica lesione (trattamento specifica lesione (trattamento eziologico)eziologico)

•• Emorragia Emorragia massivamassiva: : shock, ipotensione shock, ipotensione supina (perdita del 20supina (perdita del 20--25% del volume 25% del volume ematico circolante)ematico circolante)

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EMORRAGIE DIGESTIVEEMORRAGIE DIGESTIVE

SEVERITASEVERITA’’ DEL SANGUINAMENTODEL SANGUINAMENTO

•• Emorragia moderataEmorragia moderata: : ipotensione ipotensione ortostaticaortostatica (perdita del 15(perdita del 15--20% del 20% del volume ematico circolante)volume ematico circolante)

•• Emorragia lieveEmorragia lieve: : non significative non significative variazioni dei parametri vitali (perdita variazioni dei parametri vitali (perdita inferiore al 15% del volume ematico inferiore al 15% del volume ematico circolante)circolante)

•• Almeno due accessi venosi di grosso calibro, Almeno due accessi venosi di grosso calibro, SNG (E.D. alte), catetere SNG (E.D. alte), catetere vescicalevescicale

Emorragie DigestiveEMORRAGIE DIGESTIVEEMORRAGIE DIGESTIVE

SUPPORTO EMODINAMICOSUPPORTO EMODINAMICO

•• Infusione di cristalloidi fino alla Infusione di cristalloidi fino alla disponibilitdisponibilitàà di sanguedi sangue

•• Prelievo per Prelievo per HbHb, , HctHct, piastrine, PT e , piastrine, PT e aPTTaPTT, , prova crociataprova crociata

•• EmotrasfusioneEmotrasfusione in caso di evidenza di in caso di evidenza di importante perdita ematica, importante perdita ematica, HctHct<25% <25% con con sanguinamentosanguinamento in attoin atto

•• Correzione Correzione coagulopatiecoagulopatie (plasma fresco (plasma fresco congelato, piastrine)congelato, piastrine)

•• Distinzione tra E.D. alte e basseDistinzione tra E.D. alte e basse

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LOCALIZZAZIONE DELLA SEDELOCALIZZAZIONE DELLA SEDE

•• Segni cliniciSegni clinici: : ematemesiematemesi --> E.D. alta; > E.D. alta; melenamelena --> pi> piùù spesso E.D. alta ; spesso E.D. alta ; ematocheziaematochezia//rettoragiarettoragia --> E.D. bassa> E.D. bassa

•• SNGSNG: : se lavaggio positivo se lavaggio positivo --> E.D. alta> E.D. alta(15% falsi negativi)(15% falsi negativi)

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DIAGNOSI DIAGNOSI -- 11

•• Storia clinicaStoria clinica: : precedenti precedenti sanguinamentisanguinamenti; ; sintomi da malattia peptica; anamnesi sintomi da malattia peptica; anamnesi positiva per assunzione di farmaci e/o positiva per assunzione di farmaci e/o tossici (FANS, ASA, alcool)tossici (FANS, ASA, alcool)

•• Esame obiettivoEsame obiettivo: : stigmate di cirrosi stigmate di cirrosi (spider (spider nevi, ittero, nevi, ittero, ginecomastiaginecomastia, eritema , eritema palmare, atrofia testicolare, splenomegalia)palmare, atrofia testicolare, splenomegalia); ; cicatrici chirurgiche; cicatrici chirurgiche; esplorazione esplorazione rettalerettale

•• EGDSEGDS: : èè ll’’indagine di prima scelta, indagine di prima scelta, soprattutto nelle E.D. importanti; soprattutto nelle E.D. importanti; accuratezza del 90accuratezza del 90--95%; 95%; èè diagnosticadiagnosticae e terapeuticaterapeutica

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•• Arteriografia Arteriografia : : accuratezza dellaccuratezza dell’’8080--90%90%

•• RxRx TD prime vieTD prime vie: : accuratezza dellaccuratezza dell’’80% 80% (il (il bario può rendere difficili indagini ulteriori)bario può rendere difficili indagini ulteriori)



•• Scintigrafia con TcScintigrafia con Tc9999

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•• Storia clinicaStoria clinica: : precedenti precedenti sanguinamentisanguinamenti; ; dolore rettale dolore rettale (patologia (patologia emorroidariaemorroidaria)); ; malattie infiammatorie croniche malattie infiammatorie croniche intestinali; alterazioni dellintestinali; alterazioni dell’’alvo; calo alvo; calo ponderaleponderale

•• Esame obiettivoEsame obiettivo: : esplorazione rettaleesplorazione rettale(emorroidi, fistole, ragadi)(emorroidi, fistole, ragadi); ; anoscopiaanoscopia(emorroidi, ragadi)(emorroidi, ragadi)

•• RettosigmoidoscopiaRettosigmoidoscopia flessibileflessibile

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•• AngiografiaAngiografia: : richiede una perdita ematica richiede una perdita ematica di circa 1 unitdi circa 1 unitàà/ora/ora

•• ColonscopiaColonscopia

•• ScintigrafiaScintigrafia: : richiede una perdita ematica richiede una perdita ematica di circa 1 unitdi circa 1 unitàà/2/2--4 ore4 ore

•• RxRx ClismaClisma OpacoOpaco: : non per la diagnosi non per la diagnosi inizialeiniziale

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•• TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICA

•• TERAPIA ENDOSCOPICATERAPIA ENDOSCOPICA

•• TERAPIA RADIOLOGICATERAPIA RADIOLOGICA

•• TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

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EMORRAGIE DIGESTIVE EMORRAGIE DIGESTIVE -- TRATTAMENTOTRATTAMENTO

TERAPIA MEDICATERAPIA MEDICA

•• RIPRISTINO VOLEMIARIPRISTINO VOLEMIACristalloidi, emazie concentrateCristalloidi, emazie concentrate

•• FARMACIFARMACIRiduzione secrezione acidoRiduzione secrezione acido--peptica peptica (antiH(antiH22, , inibitori pompa protonica)inibitori pompa protonica)Riduzione flusso Riduzione flusso splancnicosplancnico ((somatostatinasomatostatina, , octreotideoctreotide, , vasopressinavasopressina))

•• SNGSNG

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TERAPIA ENDOSCOPICATERAPIA ENDOSCOPICA(Ulcera Peptica)(Ulcera Peptica)

•• TERAPIA INIETTIVATERAPIA INIETTIVAAdrenalina (1:10.000 Adrenalina (1:10.000 -- 1:20.000)1:20.000)

•• TERAPIA SCLEROSANTETERAPIA SCLEROSANTEAdrenalina + Adrenalina + polidocanolopolidocanolo;; PolidocanoloPolidocanolo;;EtanoloEtanolo;; TetradecilsolfatoTetradecilsolfato di sodiodi sodio

•• SONDE TERMICHESONDE TERMICHEElettrocoagulazione Elettrocoagulazione monopolaremonopolare e bipolare e bipolare (BICAP)(BICAP);; Laser (Nd:YAG)Laser (Nd:YAG)

•• TERAPIA MECCANICATERAPIA MECCANICAClips metallicheClips metalliche

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TERAPIA ENDOSCOPICATERAPIA ENDOSCOPICA(Varici Esofagee)(Varici Esofagee)

•• TERAPIA SCLEROSANTETERAPIA SCLEROSANTEPolidocanoloPolidocanolo;; TetradecilsolfatoTetradecilsolfato di sodiodi sodio;;CianoacrilatoCianoacrilato

•• SONDA DI SENGSTAKENSONDA DI SENGSTAKEN--BLAKEMOREBLAKEMORE

•• LEGATURA ELASTICALEGATURA ELASTICA

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TERAPIA RADIOLOGICATERAPIA RADIOLOGICA

•• INFUSIONE SELETTIVAINFUSIONE SELETTIVAFarmaci che inducono una riduzione del Farmaci che inducono una riduzione del flusso flusso splancnicosplancnico ((vasopressinavasopressina))

•• EMBOLIZZAZIONE SELETTIVAEMBOLIZZAZIONE SELETTIVA

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TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

INDICAZIONIINDICAZIONI

•• Fallimento di terapia medica e/o Fallimento di terapia medica e/o endoscopicaendoscopica

•• Recidiva emorragica dopo terapia Recidiva emorragica dopo terapia endoscopicaendoscopica

•• Emorragie massive non controllabiliEmorragie massive non controllabili

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