Embed Size (px)
Citation preview
Varför söker man akuten?
En inventering av akutvårdssökande patienter med lindriga
skador och sjukdomstillstånd
Författare: Bodil Borgström
Handledare: Anders Tengblad
Årtal: 2014
Författare: Bodil Borgström
Handledare: Anders Tengblad
Förvaltning
Vårdcentralerna Bra Liv
Arbetsplats/enhet
Gränna vc
Kontaktinformation
036-324926, [email protected]
Populärvetenskaplig sammanfattning
I Jönköpings sjukvårdsområde har antalet sökande till såväl primärvården som till
akutmottagningen ökat med 30 % de senaste 5 åren. Att motsvarande ökning i sjuklighet
skulle vara orsaken finner inget uppenbart stöd. På akutmottagningen har det nya
sökbeteendet väckt frustration hos personalen som stressas av att tiden inte räcker för att
hantera de allvarligt sjuka.
Denna till omfattningen mycket begränsade studie syftar till att identifiera utmärkande
faktorer hos den patientgrupp som kommer till akutmottagning sen eftermiddag/tidig kväll
med lindriga åkommor och besvär.
Vi fann att minst 19 % av de patienter som söker akutmottagningen mellan kl 17-20 på
vardagkvällar kan bedömas ha lindriga skador och sjukdomstillstånd som skulle kunna
hanteras via primärvård eller telefonrådgivning.
Förtroendet för såväl akutmottagningen som vårdcentralen är stort och tidigare erfarenheter av
vården har ingen betydelse för beslutet att söka akutmottagningen.
Att patienten väljer att söka akutmottagningen beror inte på bristande information beträffande
möjligheterna till telefonrådgivning, okunskap om vårdcentralstillhörighet eller bristande
möjlighet till fast läkarkontakt. Informationskampanjer beträffande telefonrådgivning och
vårdcentralstillhörighet får antas ha ett mycket begränsat värde för att minska besöken till
akutmottagningen.
Den absoluta majoriteten av patienterna väljer att vända sig till akutmottagningen av rädsla
för att deras tillstånd kräver akuta insatser, alternativt är hänvisade av sjukvårdspersonal.
Resultaten antyder att telefonrådgivningen inte är tillräcklig för att styra patientflödet till rätt
vårdnivå, men en undersökning av ett större material krävs för en säker slutsats.
De patienter som handlagts genom ett enklare förfarande med få blodprover och utan röntgen
har inte upplevt behov av att söka igen.
Den övergripande slutsatsen är att människors oro för dem till akutmottagningen trots att de
inte uppenbart har ett behov av akuta vårdinsatser. Denna patientgrupp kommer svårligen
kunna styras till annan aktör och måste således kunna hanteras på plats med ett anpassat
omhändertagande dvs diagnostik och behandling på lägsta effektiva nivå.
Sammanfattning
I Jönköpings sjukvårdsområde har antalet sökande till såväl primärvården som till
akutmottagningen ökat med 30 % de senaste 5 åren. Att motsvarande ökning i sjuklighet
skulle vara orsaken finner inget uppenbart stöd. På akutmottagningen har det nya
sökbeteendet väckt frustration hos personalen som stressas av att tiden inte räcker för att
hantera de allvarligt sjuka.
Denna till omfattningen mycket begränsade studie syftar till att identifiera utmärkande
faktorer hos den patientgrupp som kommer till akutmottagning sen eftermiddag/tidig kväll
med lindriga åkommor och besvär.
Vi fann att minst 19 % av de patienter som söker akutmottagningen mellan kl 17-20 på
vardagkvällar kan bedömas ha lindriga skador och sjukdomstillstånd som skulle kunna
hanteras via primärvård eller telefonrådgivning.
Förtroendet för såväl akutmottagningen som vårdcentralen är stort och tidigare erfarenheter av
vården har ingen betydelse för beslutet att söka akutmottagningen.
Att patienten väljer att söka akutmottagningen beror inte på bristande information beträffande
möjligheterna till telefonrådgivning, okunskap om vårdcentralstillhörighet eller bristande
möjlighet till fast läkarkontakt. Informationskampanjer beträffande telefonrådgivning och
vårdcentralstillhörighet får antas ha ett mycket begränsat värde för att minska besöken till
akutmottagningen.
Den absoluta majoriteten av patienterna väljer att vända sig till akutmottagningen av rädsla
för att deras tillstånd kräver akuta insatser, alternativt är hänvisade av sjukvårdspersonal.
Resultaten antyder att telefonrådgivningen inte är tillräcklig för att styra patientflödet till rätt
vårdnivå, men en undersökning av ett större material krävs för en säker slutsats.
De patienter som handlagts genom ett enklare förfarande med få blodprover och utan röntgen
har inte upplevt behov av att söka igen.
Den övergripande slutsatsen är att människors oro för dem till akutmottagningen trots att de
inte uppenbart har ett behov av akuta vårdinsatser. Denna patientgrupp kommer svårligen
kunna styras till annan aktör och måste således kunna hanteras på plats med ett anpassat
omhändertagande dvs diagnostik och behandling på lägsta effektiva nivå.
Sökord
Landstinget i Jönköpings län
Subakut, Akutsökande, Effektivare vård, Vård på lägsta effektiva nivå, Förtroende för
vårdgivaren, Tillitsskapande, Fördelar med handläggning i primärvård, Akutbedömning i
primärvård, Akutbedömning i Telefonrådgivning
Innehållsförteckning
Populärvetenskaplig sammanfattning ........................................................
Sammanfattning ........................................................................................
Sökord ......................................................................................................
1. Bakgrund .......................................................................................... 1
Genomförda projekt ................................................................................ 2
Etiska överväganden ............................................................................... 4
2. Syfte och mål .................................................................................... 4
Frågeställningar ...................................................................................... 4
3. Metod ................................................................................................ 5
4. Resultat ............................................................................................. 5
5. Diskussion ...................................................................................... 13
6. Slutsats ........................................................................................... 16
7. Referenser ...................................................................................... 17
8. Bilagor............................................................................................. 17
1
1. Bakgrund
Antalet konsultationer på akutmottagningar och i primärvården har under senare delen av
2000-talet ökat markant. Läkarbesöken i primärvården, inklusive jourcentralen i Jönköpings
län mellan åren 2009 till 2013 ökat från 300 000 till 400 000 besök/år. Besöken till
akutmottagningen på Länssjukhuset Ryhov har mellan åren 2010 till 2013 ökat från 40 000
till 49 000 (16).
Stöd för att sjukligheten i befolkningen ökat i samma takt saknas och från
sjukvårdspersonalens perspektiv uppfattas det ökade söktrycket bero på ett förändrat
sökbeteende där man i allt högre grad söker råd och vård för ospecifika symtom och triviala
åkommor. Personalens uppfattning stöds av undersökningar som visar att 18 procent av de
vårdsökande i 36–55 års ålder tycker att man bör ha rätt att söka akutmottagningen om man
föredrar det, även om det rör sig om lättare besvär som inte påverkar arbetsförmåga eller
livskvalitet i någon större utsträckning. Så mycket som 27 procent av samma grupp anser att
en sådan rätt föreligger när det gäller besvär och åkommor som inte är akuta men som
påverkar arbetsförmågan (1).
Det nya sökbeteendet väcker frustration och skapar stress i en organisation som alltigenom är
uppbyggd för att snabbt hantera allvarliga tillstånd. Att stanna upp i flödet för att ge enklare
råd och lugnande besked upplevs av många som ett hinder från att utföra det egentliga arbetet.
Orsaken till det ökande antalet akutvårdssökande patienterna är sannolikt mångfasetterad.
Följande faktorer kan antas vara av betydelse i detta sammanhang:
Vårt livsmönster har genomgått en radikal förändring de senaste årtiondena. Vi fattar
fler och snabbare beslut. Vi håller fler bollar i luften och den stressrelaterade psykiska
ohälsan ökar.
Politiska reformer manar till frihet att välja sin vård samtidigt som vården måste vara
patienten till lags för att inte förlora patienten och därmed vårdpengen.
IT-utvecklingen skapar en ”enter-generation” som är van att få momentan
behovstillfredsställelse då man frågar efter eller söker information och råd.
Långa avstånd, såväl geografiskt som emotionellt, till den äldre generationen som
genom sin livserfarenhet skulle kunna lugna, ger ett ökat behov av professionell
rådgivning.
Den medicinska utvecklingen skapar i allt snabbare takt ökad möjlighet till utredning
och behandling. Detta medför ökade krav på behandling och en oro hos såväl
vårdtagarna som vårdgivarna att någon diagnostisk metod eller möjlighet till behandling
kan ha missats.
2
Genomförda projekt
Såväl i Sverige som utomlands görs försök att vända trenden. De flesta fokuserar på att
effektivisera akutmottagningen, åtgärder som förbättrar vården av de patienter som redan är
omhändertagna.
De politiska styrmedlen verkar i samma anda. Fokus ligger på mätbara effektivitetsmått, i de
allra flesta fall relaterade till besök hos läkare. Resultatet av mätningarna ligger till grund för
tilldelning av ekonomiska medel i syfte att effektivisera vården. På detta sätt bortser man från
andra och många gånger viktigare kvalitetsmått, vilka är svårare att mäta.
I Linköping är akutkliniken bemannad dygnet runt med akutläkare och med en tjänstgörande
ledningsläkare. Den sistnämnde har till uppgift att organisera, prioritera och handleda
kollegor och sjuksköterskor. Vidare stöttas den triagerande sjuksköterskan, vilket medför att
patienter med icke akuta åkommor kan lugnas och hänvisas vidare eller ges råd för egenvård
(17).
I Region Skåne, SUS, har man i januari 2013 genomfört ett projekt för att förbättra vårdflödet
för patienter som sökt vård på akutmottagningarna i Malmö och Lund. Ett flertal åtgärder har
därefter vidtagits. Man har tagit fram nya regler för inläggning av akutpatienter och
rapportering mellan akutmottagningar och vårdavdelningar. Pulstavlor som visualiserar
utredningen och den vidare behandlingen för patienten har införts på vårdavdelningarna.
Vidare ämnar man se över fördelningen av vårdplatser mellan sjukhusets avdelningar för att
minska behovet av utlokaliserade patienter. I handlingsplanen finns också förslag till utökad
samverkan med primärvården exempelvis genom införande av närakuter eller genom att ha
tider på primärvårdsmottagningarna som är tillgängliga för bokning av akutmottagningarna
(2).
På akutkliniken i Jönköping pågår ett förbättringsarbete inom ramen för Akut förbättring, ett
projekt drivet av Sveriges Kommuner och landsting. Hittills har man identifierat och påbörjat
reformering av två processer:
Samarbetet mellan akutmottagningen och radiologiska avdelningen och möjlighet till
utskrivning av patienter från vårdavdelningarna redan på förmiddagen för att minska
väntetiden på akutmottagningen.
I Jönköping drivs också, om än i mycket begränsad omfattning, projektet Geriatrik direkt för
multisjuka äldre med social svikt. Ett direktflöde vid stark misstanke om höftfraktur har också
tagits fram.
Vidare har man under 2013 genomfört ”Översyn med anledning av ökad patienttillströmning
till akutmottagning, Länssjukhuset Ryhov”.
Utredningen gjordes av en arbetsgrupp med verksamhetschefer för akutklinikerna i länet.
Resultatet blev en större mängd åtgärdsförslag:
Flytta jourcentralen, primärvårdens jourmottagning, till akuten med syfte att underlätta
för patienterna att ”komma rätt”.
3 nya fasta läkartjänster på akutmottagningen.
3
Fortsatt arbete med utskrivningsprocessen för att öka antalet disponibla vårdplatser.
Informationsinsatser till särskilda målgrupper, exempelvis högskolestuderande och
invandrare.
Öppna TeleQ nattetid för bokning av patienter nästkommande dag.
3 nya sjukskötersketjänster föreslås.
Överväga förlängda öppettider i primärvården vid nästa avtalsperiod
I skrivande stund har TeleQ nattetid införts och långtgående planer finns på att förstärka
Triageringen på akutmottagningen, Länssjukhuset Ryhov med 4 distriktssjuksköterskor.
Vidare förs diskussioner beträffande förflyttning av jourcentralen till sjukhusområdet.
Möjligheten att avlasta akutmottagningarna och minska trängsel och långa väntetider genom
att förstärka akutmottagningarna med distriktsläkare har prövats både i Sverige och utomlands
men i dagsläget saknas dock tillräckligt vetenskapligt stöd för att kunna dra slutsatser
gällande effektivitet och säkerhet när icke akuta patienter vårdas av distriktsläkare i stället för
av de ordinarie akutläkarna (5).
Ökad utbyggnad av närakuter kräver försiktighet då man genom dränering av distriktsläkarna
från primärvårdsmottagningarna riskerar att försämra kontinuiteten på bekostnad av våra
gamla och kroniskt sjuka (3) samt felaktig utredning och behandling av det
svårdiagnosticerade fenomenet psykosomatisk sjukdom (4).
Ett starkt vetenskapligt stöd kan påvisas för ett samband mellan å ena sidan kontinuitet i
primärvården och å andra sidan kvalitet, låga kostnader, lågt sjukhusutnyttjande, mindre
läkemedelsförskrivning, god diagnostik av psykosomatisk sjukdom och effektivt
förebyggande arbete (7; 4; 8; 9). Det har även påvisats att det tas fler prover och skickas fler
remisser vid tillfälliga akuta vårdkontakter jämfört med vård given hos husläkaren (10). Vid
försök har noterats att Distriktsläkarna tenderar att ändra sitt arbetssätt, även i medicinskt
enkla ärenden, när de placeras i sjukhuslokalerna där undersökningarna är lättillgängliga, med
höjda utredningskostnader som följd. (6)
Stora satsningar görs på ökad tillgång till telefonrådgivning, exempelvis den nyligen
genomförda nationella 1177- reformen. Men möjligheterna till fortbildning är mycket
begränsad och återkoppling av patientfall sker sällan. Undersökningar visar att närmare
hälften av rådgivningssamtalen resulterar i egenvårdsråd och således leder hälften till besök i
primärvård eller till akutmottagningen (11) men små ansatser görs för att studera kvaliteten i
verksamheten eller dess roll i att avlasta akutsjukvården. Telefonrådgivande sjuksköterskor
framhåller svårigheter med att vinna förtroende hos den vårdsökande och i förekommande fall
övertyga denne att inte uppsöka vården, att upprätthålla kompetens och att kommunicera med
annan vårdpersonal samt den bristande feedbacken (12).
Vidare har det angetts att beslut grundade på symtom görs mycket snabbt i urakuta
situationer. Vid mindre alarmerande symtom, vilket är den dominerande situationen, ökar
kraven på sköterskans förmåga till dialog för att möta patientens behov (13). Dessvärre visar
observationer att sjuksköterskor huvudsakligen fokuserar på frågor relaterade till medicinska
diagnoser och handläggningsstrategier och mindre på patientens bekymmer, idéer och
4
förväntningar (14). Patienterna å andra sidan värderar ett vänligt bemötande lika högt som att
erhålla adekvata råd (15).
Här kan flera problemområden skönjas. Såväl medicinska färdigheter som
kommunikationsfärdigheter, konflikthantering och ökade möjligheter till lättillgänglig
konsultation av läkare förtjänar vidare utredning, forskning och riktade satsningar på
kompetenshöjning.
Etiska överväganden
Studien utförs inom ramen för det vetenskapliga arbetet under ST-utbildning till
Allmänläkare. Överläkaren Britt-Marie Persson har inbjudet projektet att ingå i akutklinikens
förbättringsarbete Akut förbättring, SKL.
Studien kan därmed klassificeras som ett kvalitetsförbättringsprojekt och tillstånd från
etikprövningsnämnd är inte behövligt. Tillstånd för journalgranskning har erhållits från
Akutklinikens verksamhetschef Wille Alstermark.
2. Syfte och mål
Att identifiera utmärkande faktorer hos den patientgrupp som kommer till akutmottagning sen
eftermiddag/tidig kväll med lindriga åkommor och besvär. Förhoppningen är att kunna nyttja
dessa faktorer för att uppmärksamma målgrupper och bättre kunna styra patientflödet för god
vård på lägsta effektiva nivå.
Frågeställningar
1. Hur stor andel av de patienter som söker akutmottagningen vardagkvällar mellan kl 17-
20 skulle kunna hanteras via primärvård eller telefonrådgivning?
2. Är ovetskap om vårdcentralstillhörighet eller avsaknad av fast läkarkontakt en
betydande faktor när man söker akutmottagningen för lindriga åkommor?
3. Kan ökad information till befolkningen beträffande möjligheten till telefonrådgivning
och betydelsen av en fast läkarkontakt förväntas bidra till ett minska antalet sökande till
akutmottagningen med lindriga skador och sjukdomstillstånd?
4. Finns det ett större förtroende för akutmottagningen än för primärvården?
5. Har tidigare negativa vårdupplevelser betydelse för beslutet att söka akutmottagningen?
6. Vilken betydelse har telefonrådgivningen för att styra patientflödet till rätt vårdnivå?
7. Leder en förenklad bedömnings- och behandlingsprocess av ”enkla fall” till att
patienterna upplever ett behov av förnyad bedömning inom de nästkommande tre
veckorna?
5
3. Metod
Under 4 kvällar i juni 2013 (17-20/6) och 3 kvällar i december 2013 (9-11/12) mellan klockan
17-20 inkluderades de patienter som passerade primärbedömningen hos tjänstgörande
sjuksköterska på akutmottagningen, Länssjukhuset Ryhov. Tidpunkten valdes på grund av
vårdpersonalens subjektiva uppfattning att söktrycket då är störst och till stor del utgörs av
personer med lindriga skador och sjukdomstillstånd som inte kunnat erbjudas tid på
vårdcentralen under dagen eller inte upplevt sig så sjuka att de behövt stanna hemma från
arbetet utan väljer att nytja akutmottagningen kvällstid.
Primärbedömningen tar emot patienter till Medicin, Kirurg- och Ortopedakuten. I december
var rutinerna nyligen ändrade så att också Öronklinikens akutsökande patienter
primärbedömdes denna väg varför även dessa inkluderades.
Patienter under 18 år exkluderades, liksom de patienter som kom med akut
ambulanstransport, som traumalarm eller som HIA- direkt- patient.
Därtill fanns vid flera tillfällen inte praktisk möjlighet för undertecknad att personligen se alla
sökande då ett antal slussades vidare direkt av parallellt arbetande sjuksköterskor.
Patienten prioriterades enligt gällande sedvanliga rutiner med triagesystem enligt RETT´S.
De patienter som enkelt kunde bedömas och behandlas redan i akutbedömningsrummet
hanterades av författaren, och i ett fåtal fall av enbart sjuksköterskan. Dessa patienter
hemskickades således utan att genomgå sedvanlig rutinmässig provtagning och väntan på
bedömning av ordinarie jourhavande läkare i respektive jourlinje.
De patienter som bedömdes ha behov av mer omfattande utredning, provtagning mm
bedömdes av ordinarie jourhavande läkare.
Samtliga inkluderade patienter intervjuades enligt frågeformulärsmallen, se bilaga 1.
För samtliga inkluderade patienter skattade behandlade läkare/sjuksköterska efter utredning
lämplig vårdnivå för patienten, se bilaga 2.
4. Resultat
Under de aktuella kvällarna sökte totalt 98 patienter vård mellan kl 17-20.
42 av dessa (43 %) inkluderades i studien, 20 kvinnor och 22 män. Det var
5-6 personer i varje ålderskategori förutom i åldersspannet 19-28 vilket
innefattade 9 personer, se figur 1.
6
Figur 1
Antal personer i varje ålderskategori som besökte akutmottagningen de
utvalda kvällarna mellan kl 17-20 och inkluderades i studien.
Av de studerade 42 patienterna bedömdes 23 personer (55 %) ha varit i
behov av handläggning på akutmottagningen, resterande 19 personer (45
%) torde kunna hanteras på primärvårdsnivå eller via telefonrådgivningen,
se figur 2.
Figur 2
Bedömning av lämplig vårdnivå efter undersökning på akutmottagningen.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
19-28 29-38 39-48 49-58 59-68 69-78 79-91
Åldersgrupper
Kvinnor
Män
23; 55% 16; 38%
3; 7%
Bedömning av lämplig vårdnivå efter undersökning
Akuten
Vårdcentral
Telefonrådgivningen
7
Sex av de 42 personerna var utomlänspatienter och tillhörde således inte
någon vårdcentral. Av de övriga 36 visste 35 vilken vårdcentral de
tillhörde och 22 av 36 (61 %) uppgav att de hade en fast läkarkontakt, se
figur 3.
Figur 3
Andelen länspatienter som har en fast läkarkontakt.
20 patienter (48 %) uppgav att de har störst förtroende för
Akutmottagningen, 16 patienter, 38 % uppgav att de har störst förtroende
för primärvården. Se figur 4.
0
5
10
15
20
25
Ja Nej Utomläns
Fast läkarkontakt
Fast läkarkontakt
8
Figur 4
Vilken vårdgivare har du störst förtroende för?
Av de 42 patienterna hade 39 tidigare erfarenheter av akutmottagningen,
15 av jourcentralen, 41 av vårdcentralen och 33 av telefonrådgivningen.
I skala 1-5 gav man betyget 3,8 till akutmottagningen, 3,9 till
vårdcentralen och telefonrådgivningen. Betyget för jourcentralen blev
något lägre 3,4. En skillnad som visserligen inte bär statistisk signifikans
men vid intervjuerna framhölls ha sin grund i att man upplever
handläggningen stressig på jourcentralen.
28 av 42 patienter beskrev erfarenheter av att ha blivit besvikna på vården.
I intervjuerna framkom att dessa erfarenheter ofta var kopplade till
kontakter med primärvården med anledning av lindriga besvär och
godartade tillstånd.
Anledningarna har angivits som något av följande alternativ:
Att ens besvär inte blivit tagna på allvar, att vårdgivaren verkat okunnig,
att man upplevt sig otrevligt bemött, att man inte erbjudits undersökning
inom rimlig tid eller alternativ ”annat”. Alternativ ”annat” specificerades
av patienterna som följande:
4 st: Dålig eller svårbegriplig information
1 st: Vårdad mot sin vilja med stöd av Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård
1 st: Rörig organisation
1 st: Bristfälliga språkkunskaper hos läkaren.
1 st: Utredningen upplevdes ta för lång tid.
Orsaken till besvikelse på vården fördelas enligt figur 5.
0
5
10
15
20
25
Vilken vårdgivare har du störst förtroende för?
8, Vilken vårdgivare hardu störst förtroende för?
9
Figur 5
Orsaken till besvikelse på vården.
Tidigare erfarenheter av sjukvården uppgavs av patienterna inte ha någon
betydelse för beslutet att söka akutmottagningen, se figur 6.
Figur 6
Betydelsen av tidigare vårderfarenheter.
På frågan om varför patienten valt att söka vård på akutmottagningen fanns
fyra svarsalternativ, oro, hänvisning, okunskap och ”annat”. Begreppet
02468
101214
Besvikelse på vården har i huvudsak varit på grund av:
6, Besvikelse på vårdenhar i huvudsak varit pågrund av:
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Ja Nej
Har dina tidigare erfarenheter påverkat din sökväg idag?
7, Har dina tidigareerfarenheter påverkat dinsökväg idag?
10
okunskap står för att man saknar kunskap om alternativa sökvägar, såsom
vårdcentral, jourcentral eller telefonrådgivning. Skälet till att man söker
akutvård angavs enligt figur 7.
Figur 7
Varför söker du akut vård just idag?
Patienterna fick uppge huruvida de rådfrågat någon innan de sökte vård,
svarsfördelningen beskrivs i figur 8.
Figur 8
Fördelningen av rådfrågning före beslut att söka akutmottagningen.
14; 33%
26; 62%
2; 5% 0; 0%
Varför söker du akut vård just idag?
Oro
Hänvisning
Okunskap
Annat
6; 14%
8; 19%
2; 5%
19; 45%
7; 17%
Har du rådfrågat någon före besöket?
Nej
Släkt/vän
Internet
Telefonrådgivning
Annat
11
En granskning av hur väl uppmaningen, från släkt och vänner, internet
eller telefonrådgivningen, att söka akutmottagningen överensstämde med
behandlande läkares bedömning om lämplig vårdnivå efter undersökning
på akuten fördelade sig enligt figur 9.
Figur 9
Andelen korrekta hänvisningar till akuten efter rådslag med släkt och
vänner, telefonrådgivningen eller sökning på Internet.
Flera av de patienter som sökte råd via telefonrådgivningen hänvisades
först till distriktsläkare.
Nedan skiljer vi de patienter som hänvisats direkt från telefonrådgivningen
från de som bedömts hos distriktsläkare, och i något enstaka fall hos läkare
på specialistmottagning. Hur väl dessa hänvisningar överensstämde med
behandlande läkares bedömning om lämplig vårdnivå efter undersökning
på akuten fördelar sig enligt figur 10.
0
2
4
6
8
10
12
Släkt/vän Internet Telefonrådgivning
Andelen korrekta hänvisningar till akuten
Akuten rätt
Vc rätt
12
Figur 10
Andelen korrekta hänvisningar till akuten efter hänvisning via telefon
respektive remiss från distriktsläkare.
Av de 19 patienter som bedömdes ha kunnat hanteras i primärvården eller
via telefonrådgivningen behandlades och hemskickades 14 patienter direkt
från triagen. Resterande 5 bedömdes efter att ha träffat ordinarie jourläkare
vara primärvårdsfall. Se figur 11.
Figur 11
Andelen patienter hanterade i triagen
0
2
4
6
8
10
12
14
Telefonrådgivning Remiss
Andelen korrekta hänvisningar till akuten via telefon respektive remiss
Akuten rätt
Vc/annat rätt
14; 33%
28; 67%
Andelen hanterade i primärbedömningen
Bedömd och behandladav Läkare /Ssk i triage
SedvanligLäkarundersökning
13
Av de 14 patienter som handlades i triagen var det en som sökte åter inom
de nästkommande 3 veckorna. Se figur 12.
Figur 12
Återsökande inom tre veckor efter bedömning och behandling i triagen.
5. Diskussion
Sammantaget inkluderades 42 av 98 akutsökande, det vill säga 43 %. Det kan mot bakgrund
av exklutionskriterierna antas att den grupp som studerades hade minst behov av akuta
och/eller avancerade vårdinsatser.
19 patienter bedömdes ha kunnat handläggas i primärvård eller via telefon vilket utgör 45 %
av den studerade gruppen och 19 % av hela materialet men skattningen bör betraktas som en
synnerligen osäker estimering. Några säkra slutsatser om huruvida resultaten är
representativa för andra tider på dygnet eller helgdagar kan inte dras. För detta krävs en
analys av samtliga sökande vilket av praktiska skäl är svårt att genomföra.
Överraskande visade det sig att hela 35/ 36 patienter visste vilken vårdcentral de tillhörde och
61 % hade en fast läkarkontakt. Detta trots att gruppen unga vuxna, som i liten utsträckning
kallas för årskontroller eller på annat sätt knyts till en fast läkarkontakt var
överrepresenterade. Utsikterna för att en informationskampanj med syfte att öka listningen
skall minska söktrycket på akutmottagningen bedöms mot denna bakgrund som små.
Förtroendet för akuten visade sig något högre än förtroendet för primärvården men
betygssättning gav båda vårdinstanserna höga betyg 3,8 respektive 3,9 utan signifikanta
skillnader. Att förtroendet för akutmottagningen skattas högre tolkar jag som ett uttryck för att
13; 93%
1; 7%
Andelen av de patienter som hanterades i triagen som sökt akuten
igen inom 3v
Ej sökt igen
Sökt igen
14
frågeformuleringen för tanken till en akut situation. Vid betygssättningen tog sig patienterna
tid till eftertanke och värderade betyget i relation till vårdinstansernas olika uppdragsprofiler.
Jourcentralen erhöll ett något lägre betyg, 3,4. En skillnad som visserligen inte bär statistisk
signifikans men vid intervjuerna framhölls ha sin grund i att man upplever handläggningen
stressig på jourcentralen.
28 av 42 patienter hade erfarenheter av att ha blivit besvikna på vården och den största
orsaken uppges vara att ens besvär inte tagits på allvar och på andra plats att man inte upplevt
sig bli erbjuden undersökning inom rimlig tid. I intervjuerna framkom att dessa erfarenheter
ofta var kopplade till kontakter med primärvården med anledning av lindriga besvär och
godartade tillstånd.
Samtidigt syns en påtaglig träffsäkerhet i andelen korrekta hänvisningar till akuten hos den
grupp som remitterats av distriktsläkare.
Författarens slutsats efter samtal med de intervjuade är att besvikelsen oftare bottnar i ett
pedagogiskt och retoriskt misslyckande snarare än medicinska felaktigheter. Det har inget
egenvärde för patienten att genomgå en viss undersökning, även om det ofta är ett
specificerat önskemål som framställs tidigt i patient- läkarkonsultationen. Målsättningen för
patienten är att få sin oro för sjukdom stillad och här kommer man ofta mycket långt med
lyhördhet och en förfinad samtalsmetodik. En slutsats som vinner stöd av Wahlberg och
Wredling 2001 (15).
Trots besvikelser på vården är patienternas uppfattning att tidigare erfarenheter av sjukvården
inte har betydelse för beslutet att söka akutmottagningen.
Att den absoluta merparten av de sökande (83 %, se figur 4) har rådfrågat någon innan de
beslutat att söka akutmottagningen uppfattas vittna om att beslutet för de allra flesta inte är
ogenomtänkt eller slentrianmässigt. Det är patienternas, eller i de fall man är hänvisad,
vårdgivarens oro som för dem till akutmottagningen trots att de inte uppenbart har ett behov
av akuta vårdinsatser.
Vidare visar avsaknaden av skillnad i träffsäkerhet mellan råd givna via telefonrådgivningen
och råd givna av släkt och vänner på svårigheten i att utan att kunna se patienten rätt bedöma
tillståndets svårighetsgrad.
Denna patientgrupp kommer svårligen kunna styras till annan aktör och måste således kunna
hanteras på plats med ett anpassat omhändertagande dvs diagnostik och behandling på lägsta
effektiva nivå.
Att ett anpassat ”enklare” omhändertagande inte leder till ökad oro eller behov av förnyade
kontakter för second opinion stöds av att endast 1 av de 14 patienter som hanterades i
primärbedömningen med stöd av läkare sökte igen inom tre veckor. Att 33% av patienterna
kunde handläggas redan i triagen bedöms dock avhängigt av möjligheten till
läkarkonsultation.
En närmare analys av möjligheterna till kompetenshöjning för sjuksköterskor i
telefonrådgivning och triagen, rutiner för återkoppling av patientfall, bättre
bedömningsverktyg och en ökad tillgänglighet till rådgivning med läkare synes kunna vara av
stort värde.
Vidare skulle det vara av värde att göra försök till ett ökat samarbete mellan
telefonrådgivande sjuksköterska och de sjuksköterskor som redan finns i tjänst på akuten. De
15
patienter som per telefon uppfattas drabbade av lättare åkommor men som är svårbedömda
utan enklare undersökning skulle då i första hand kunna hänvisas till sjuksköterska på akuten.
Vid tveksamma fall kan efter detta förarbete sannolikt många patienter ges lugnande besked
eller enkla förskrivningar med stöd av jourhavande läkare. Denna modell skulle likna de
Sjuksköterskeledda Infektions Mottagningar som bedrivs på merparten av våra vårdcentraler i
Jönköpings län och arbetssättet på akutmottagningen i Linköping.
Senaste åren har såväl politiska reformer och media som socialstyrelsen och de medicinska
utbildningsenheterna haft stort focus riktat mot patientens rätt till utredning och kravet på
vården att ”aldrig missa”.
För att nå framgång i ovanstående förslagna processer krävs genomgripande förändringar i
vårt synsätt. Med en påtagligt ökad andel patienter med lindriga skador och sjukdomstillstånd
behöver yngre kollegor stöd av äldre att våga avstå utredning. Men för detta krävs
kompetenshöjning för såväl undersköterskor och sjuksköterskor som för läkarkåren
beträffande lindriga skador och sjukdomstillstånds naturalförlopp. Ökad kunskap härom i
kombination med ett ökat focus på pedagogik och bemötande ger verktyg för att kunna ge
lugnande besked utan större diagnostiska insatser. Vidare finns då möjlighet att ge tydlig
information om vilka symtom som bör föranleda en ny bedömning vilket skapar trygghet och
medicinsk säkerhet för såväl vårdtagare som vårdgivare. I detta fortbildningsarbete torde
kunskaper och erfarenheter från primärvårdsarbetet på såväl sjuksköterske- som läkarnivå
vara av mycket stort värde på akutklinikerna och i slutenvården i sin helhet.
Kommentarer på studiens upplägg
Att samtliga inkluderade patienter intervjuades av författaren är å ena sidan studiens styrka,
eftersom bedömningarna annars kan variera med olika intervjuare. Å andra sidan kan inte
uteslutas att en ensam undersökarens samtalsmetodik och det faktum att undersökaren bar
titeln ST-läkare i Allmänmedicin kan ha påverkat patienternas svar till fördel för
primärvården.
Vidare innebär upplägget att undertecknad skattade lämplig vårdnivå för samtliga 14 patienter
som hanterades enbart i primärbedömningen.
Studiens största begränsning bedöms vara det lilla formatet med endast 42 inkluderade
patienter. Flera av resultaten kan därmed inte säkerställas statistiskt. Särskilt bör detta beaktas
då man tolkar utfallet av andelen korrekt hänvisade patienter efter rådgivning med släkt och
vänner alternativt telefonrådgivningen. Här måste också beaktas att den stora mängd
telefonrådgivningssamtal som resulterar i egenvårdsråd inte har studerats!
16
6. Slutsats
1. Minst 19 % av de patienter som söker akutmottagningen mellan kl 17-20 på
vardagkvällar kan bedömas ha lindriga skador och sjukdomstillstånd som skulle kunna
hanteras via primärvård eller telefonrådgivning, i en del fall under förutsättning att dessa
alternativ finns tillgängliga jourtid men i många fall genom hänvisning till nästkommande
dag.
2. Att patienten väljer att söka akutmottagningen även vid lindrigare åkommor beror inte på
bristande information beträffande möjligheterna till telefonrådgivning eller okunskap om
vårdcentralstillhörighet eller möjlighet till fast läkarkontakt. Patienterna väljer att vända sig
till akutmottagningen av rädsla för att deras tillstånd kräver akuta insatser, alternativt är
hänvisade av sjukvårdspersonal.
3. Informationskampanjer beträffande telefonrådgivning och vårdcentralstillhörighet har
sannolikt ett mycket begränsat värde för att minska besöken till akutmottagningen.
Möjligen skulle informationsinsatser som ökar befolkningens medicinska kunnande och
därmed möjligheten att själv avgöra om ett akut behov föreligger kunna ha ett värde men
tämligen stora och långsiktiga insatser skulle krävas och restnyttan sannolikt bli ytterst
begränsad. Denna slutsats dras mot den bakgrund att patienterna även efter telefonrådgivning
med medicinsk skolad personal ”hamnar fel” i lika hög utsträckning som när man rådgjort
med släkt och vänner.
4. Vi fann att förtroendet för såväl akutmottagningen som vårdcentralen är stort och att
tidigare erfarenheter av vården i liten utsträckning har betydelse för beslutet att söka
akutmottagningen.
5. Besvikelse på vårdgivare eller negativa erfarenheter av tidigare vårdkontakter har inte
visats ha betydelse för beslutet att söka vård på akutmottagningen.
6. Resultaten i denna studie antyder att tillgång till telefonrådgivningen inte är tillräcklig
för att styra patientflödet till rätt vårdnivå, men en undersökning av ett större material krävs
för en säker slutsats.
7. Ett förenklat omhändertagande leder inte till att patienterna inom kort upplever sig vara i
behov av en ny bedömning.
Författarens övergripande slutsats är att människors oro för dem till akutmottagningen trots att
de inte uppenbart har ett behov av akuta vårdinsatser. Denna patientgrupp kommer svårligen
kunna styras till annan aktör och måste således kunna hanteras på plats med ett anpassat
omhändertagande dvs diagnostik och behandling på lägsta effektiva nivå. Ett
handläggningsförfarande som kräver stöd ovanifrån för att våga avstå utredning men också
ökad kunskap om lindriga åkommors naturalförlopp och en förfinad pedagogik. En utmaning
som ofta vilat på primärvården men som nu måste axlas av oss alla.
17
7. Referenser
1, Mats Olsson, Kairos Future, Opinion Hälsa, april 2013, Framtidens egenansvar och
egenvård
2, Malin Selin, Kraftsamling för effektivare akuta vårdflöden, 2013
3, Forrest CB, Starfield B, 1998
4, GuldbrandsenP, HJortdahl P, Fugelli P, 1997
5, Khangura JK et al, Cochrane Database Syst Rev 2012
6, Muntligt besked vid telefonsamtal med Magnus Kåregård, Region Skåne
7, Hjortdahl P, Laerum E, 1992
8, Manning WG, Leibowitz A, Goldberg GA, Rogers WH, Newhouse JP, 1984
9, Arnold RJ, Debrock LW, Polland JW, 1984
10, Dale J, Lang H, Roberts JA, Green J Glucksman E, 1996
11, Wahlberg & Wredling, 1999
12, Wahlberg, Cedersund, Wredling, 2002
13, Leprohon & Patel, 1995
14, Timpka & Arborelius
15, Wahlberg & Wredling, 2001
16, Jonathan Vincent, controller på primärvårdsenheten Jönköping.
17, Dr Patrik Nyberg, akutläkare på Linköpings universitetssjukhus.
Bilagor
Bilaga 1 Frågeformuläret till patienterna.
Bilaga 2 Vårdgivarens skattningsformulär för bedömning av lämplig vårdnivå.
Bilaga 3 Exceldokument med sammanställning av svaren på frågeformuläret.
