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Encuentro de dos:la biomedicina y la medicina tradicional

La experiencia de Tinguipaya

Rosario Peréz MendozaAzucena Fuertes Mamani

Encuentro de dos: la biomedicina y la medicina tradicional.La experiencia en TinguipayaRosario Peréz Mendoza - Azucena Fuertes Mamani2da. edición1ª edición: 2007

Diseño de tapa: Percy Mendoza

Edición & producción: Editorial Gente Común Teléfono: 2214493 editorialgentecomun@gmail.com

Edición © Cooperación Italiana © Editorial Gente Común © Rosario Peréz Mendoza - Azucena Fuertes Mamani

Depósito Legal: 4 -1- 2972 - 09ISBN: 978 - 99954 - 761 - 5 - 1

Impreso en Bolivia 2009

Esta publicación forma parte del Proyecto editorial de la Cooperación Italiana en la Región Andina

Contenido

Presentación Proyecto EditoriaL 7,

Tinguipaya: un modelo de salud intercultural 1t Introducción 15

IX Participación comunitaria e infonnación-

X

I Cosmovisión andina,salud e interculturalidad 17

JI Ser mujer en Tinguipaya,la salud sexual y reproductiva 41

11I Los ayllus de Tinguipaya 57

IV Diagnóstico de salud del municipio de Tinguipaya 79

V El modelo de salud intercultural 93

VI Elaboración del material didáctico 119

VII La capacitaciói1 de las parteras tradicionales 131

VIII Capacitación a los médicos tradicionales 149

educación-comunicación 173

Adecuación arquitectónica de los espacios físicos

y equipamiento con enfoque inte;'cultural en

establecimientos de salud en el municipio de Tinguipaya 185

XI Programa de fortalecimiento para auxiliares de enfennería

en salud intercultural con énfasis en salud materna 225

XII Conclusiones 245

Bibliografía 249

Proyecto editorial “La Cooperación Italiana en la Región Andina”

El proyecto editorial “La Cooperación Italiana en la Región Andina”, estudiado por la Oficina Regional de la Cooperación Italiana en La Paz en conjunto con la Embajada de Italia en Bolivia, identifica una nueva fase en el marco de los Programas de Cooperación que Italia viene desarrollando en la Región Andina desde hace más de veinte años. La iniciativa, pensada para otorgar la justa colocación y difusión a un conjunto de textos de indudable valor científico y cultural, también tiene, entre sus finalidades, la capitalización de los resultados de algunos proyectos ejecutados por la Cooperación Italiana y por las Organizaciones No Gubernamentales italianas en su consistente trayectoria de cooperación en los países de la sub-región.

Desde hace más de veinte años, la Cooperación bilateral italiana está presente en el área andina con iniciativas de desarrollo en varios sectores y temas prioritarios. Se han ejecutados programas en el área de salud, de protección de los derechos de la infancia, de agricultura y desarrollo rural, de turismo, de gestión sostenible de los recursos hídricos y de protección del medio ambiente; y en las áreas de energía, desarrollo alternativo, emergencia y seguridad alimentaria; y de formación y educación, entre otros. En el mismo contexto, la Cooperación italiana ha desempeñado un rol importante a través del marco multilateral, también regional, así como en el área de la emergencia y de la Ayuda humanitaria. El importante esfuerzo de todos los actores de la Cooperación Italiana ha sido reconocido tanto por la población local como por las instancias gubernamentales y locales, muy involucradas en cada una de las iniciativas desarrolladas.

Esta línea editorial surge, en primer lugar, con el propósito de poner al alcance de un público todavía más amplio –sea éste académico, técnico o sencillamente interesado en conocer más de cerca el universo de la cooperación– una serie de obras caracterizadas por su nivel científico, técnico y educativo, ya largamente adoptadas en distintos contextos, sean universitarios, sean técnicos y

operativos. A raíz de esto, la función divulgativo-informativa de varios de estos productos literarios de la Cooperación ha sido, tal vez, limitada a los operadores especializados de la cooperación técnica internacional. Respondiendo hoy a la necesidad de una más profunda difusión social de dichos productos se ha ideado la presente colección editorial al alcance de diferentes interlocutores y de un número mayor de destinatarios.

En segunda instancia, este proyecto editorial se dirige a la correcta difusión –en términos de visibilidad– de las mejores obras originadas en el marco de las recientes experiencias de Cooperación al desarrollo en la Región Andina. Cabe destacar, en este sentido, la mayor importancia asignada por parte de la Dirección General para la Cooperación al Desarrollo (DGCS) del Ministerio de Relaciones Exteriores de Italia a los países andinos en lo que concierne a las actividades de Cooperación al desarrollo.

En tercer lugar, el proyecto editorial “La Cooperación Italiana en la Región Andina” abarca un horizonte amplio, incluyendo la publicación de obras inéditas, también del mundo académico o técnico-especializado, capaces de representar nuevas experiencias, modalidades y tipologías de Cooperación al desarrollo. El contexto geográfico de referencia para esta iniciativa de recuperación y divulgación editorial resulta ser, por ende, lo de los actuales territorios de Bolivia, Perú, Ecuador y Colombia, países de competencia de la Oficina Regional de la Cooperación italiana en La Paz. La colección incluye productos literarios en el marco de proyectos y estudios realizados en estos cuatro países prioritarios para las políticas de Cooperación al desarrollo del Gobierno de Italia.

El concepto de elaborar una colección que incluya algunos de entre los mejores textos producidos por los actores –gubernamentales y no gubernamentales– de la Cooperación Italiana brota de la reflexión conjunta entre la Oficina de Cooperación y la Embajada de Italia en La Paz, en el marco de la valorización del trabajo de los varios operadores italianos presentes en la subregión. La posibilidad de convertir en realidad ese concepto tiene origen en las nuevas herramientas informativo-comunicativas instituidas por la DGCS por el trienio 2009-2011, con el objetivo de crear un ‘Sistema Italia de la Cooperación’, reconocible e identificable. De ahí que la Oficina de Cooperación en La Paz ha podido canalizar los recursos necesarios para activar la iniciativa editorial, en el marco de la Cooperación italiana a nivel internacional.

Esta Oficina, totalmente operativa desde mayo de 2008, existía ya desde la mitad de los años noventa, cuando se estableció en La Paz el punto de

referencia para la Cooperación Italiana en la Región Andina. Aquella elección sigue siendo hoy muy significativa, puesto que Bolivia representa el lugar de coordinación de las operaciones en los cuatro países andinos y el centro de análisis, observación y evaluación de las estrategias regionales de la cooperación gubernamental italiana. La re-organización implementada en 2008 en la Oficina de La Paz se traduce hoy en la intensificación de las relaciones con los interlocutores locales, –instituciones, agencias de cooperación, organismos internacionales u organizaciones no gubernamentales– asegurando continuidad al fortalecimiento de la Cooperación Italiana en la Región y dando el seguimiento a las reflexiones formuladas en el encuentro de Ciudad de Guatemala (4-5 Diciembre 2007), dónde se produjeron sólidos valores y líneas guía para el futuro.

En este contexto se sitúa el proyecto editorial “La Cooperación Italiana en la Región Andina”, que pone a la disposición de todos unos textos, investigaciones e informaciones elaborados en el marco de programas de cooperación evidenciando las mejores prácticas e insertándolas en una herramienta editorial que permita evaluar la replicabilidad de las intervenciones y de las metodologías elaboradas en diferentes contextos.

Todo lector encontrará motivos propios para acercarse a un sector, el de la Cooperación al desarrollo, que se ha convertido en una de las disciplinas fundamentales de las estrategias de ayuda a los países en desarrollo, asumiendo rasgos laborales y enfoques programáticos altamente profesionales y con fuerte significado político.

Por la realización de esta iniciativa se quiere expresar un agradecimiento especial a la Editorial Gente Común en La Paz, quien, gracias a un convenio dedicado, apoyará en difundir y capitalizar las obras técnicas de la Cooperación Italiana en la Región Andina.

También queremos agradecer a la Embajada de Italia en Bolivia en la persona del Embajador Silvio Mignano, en consideración de su precioso aporte intelectual a la iniciativa, su apoyo al trabajo de la Cooperación Italiana y su cercanía a los objetivos de desarrollo del país.

Un agradecimiento más va a la Oficina Regional de la Cooperación Italiana de La Paz, a su Director, Doménico Bruzzone, y al personal técnico que ha contribuido, entre ellos, Lorenzo Leonelli, Paolo Gallizioli, Chiara Lenza, Rosangela Cossidente e Indira Elisabeth Caposiena, quienes han ejecutado las muchas tareas que permitieron realizar este trabajo editorial destacando calidad y empeño. En fin, este trabajo no hubiera sido posible sin la participación de

todas las ONG y asociaciones que han apoyado la iniciativa, a las cuales se les agradece el haber proporcionado sus textos e investigaciones, contribuyendo a fortalecer el valor técnico y científico que requiere un proyecto editorial de esta naturaleza.

Ministro Elisabetta BelloniDirettore Generale

Direzione Generale per la Cooperzione allo SviluppoMinistero degli Affari Esteri - Roma

Tinguipaya: un modelo de salud intercultural

El Municipio de Tinguipaya, en la Provincia Tomás Frías del Departamento de Potosí, era conocido, en los círculos médicos-científicos, por tener la tasa de mortalidad materno-infantil más alta de toda Bolivia. Allí, entre los 3.000 y los 4.800 metros de altura – distribuidos entre los diferentes ecosistemas de la ribera, la ladera y la puna –pobreza, analfabetismo y desnutrición también alcanzan niveles dramáticos, repercutiéndose sobre la condición sanitaria de la población. Para darnos una imagen hasta más grave de la situación, las encuestas revelan que los habitantes no acuden a los centros de salud, prefiriendo ser atendidos por los solos médicos tradicionales, con las evidentes limitaciones por lo que se refiere al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades más complejas. De estas consideraciones surgió la idea, y la necesidad, de realizar el proyecto “Disminución de la mortalidad materna en el Municipio de Tinguipaya a través de la implementación de un modelo de salud intercultural”, cofinanciado por el Gobierno de Italia y ejecutado por la Ong italiana Cooperazione Internazionale (COOPI). Una vez finalizada esta intervención, Tinguipaya se convirtió en el segundo Municipio del Departamento de Potosí y en el cuarto en toda Bolivia con los mejores índices de mortalidad materno-infantil.

Esta investigación tiene sus orígenes en la recopilación de las experiencias y de los estudios llevados a cabo durante dicho proyecto; la iniciativa estuvo dirigida a la implementación de un modelo de salud intercultural, que lidiara con las contradicciones emergidas del análisis de las relaciones entre el sistema sanitario biomédico y el sistema médico tradicional. El antecedente a este proyecto es identificable en el “Programa de fortalecimiento de la gestión sanitaria de la región de Potosí”, financiado y ejecutado por las mismas instituciones de

arriba que, a partir del año 2002, operó a favor del mejoramiento en el manejo de las políticas sanitarias en el Departamento potosino. De ahí que el proyecto focalizado sobre el Municipio de Tinguipaya encontró un valiente aliado en las experiencias de la iniciativa de portada regional, y apoyándose también en los profesionales egresados del “Primer Posgrado en Salud Intercultural”, organizado por la Cooperación Italiana en la Universidad Tomás Frías de Potosí (2001-2002). El nuevo modelo de sistema médico intercultural, respondía a las instancias de complementación y articulación entre los diferentes sistema médicos en uso, con el objetivo final de invertir las tendencias de la baja cobertura de atención, y mejorar los niveles de mortalidad materna e infantil.

Además de los óptimos resultados en términos estadísticos y de valores, cabe resaltar la importancia del proyecto de salud intercultural para lo que se refiere a la participación de la población y de las autoridades locales, fuertemente involucradas – como el lector aprenderá – en todos los aspectos de la iniciativa. A prueba de esta observación, cabe subrayar el alto grado de reconocimiento manifestado por la población de Tinguipaya, que todavía percibe el proyecto como un fuerte impulso al desarrollo del sistema sanitario local. Este libro, así como el proyecto, abre las puertas a un diálogo entre medicina tradicional y biomedicina, manteniéndose en el sector de la medicina intercultural. Uno de los mayores problemas que se identificaron en Tinguipaya, de hecho, era representado por las barreras socio-culturales que dividían las dos medicinas, dificultando una posible interacción y complementación entre ellas. Barreras culturales y lingüísticas, diferentes valores y creencias impedían a la población local, en su gran mayoría de etnia quechua, confiar en el centro de salud biomédico, prefiriendo acudir a los solos terapeutas tradicionales. El proyecto fue analizando también otro tipo de barreas, más rebuscadas, como las arquitectónicas, realizando una adecuación cultural de las infraestructuras de salud. El objetivo final de estos grupos de actividades era el encuentro, el intercambio y la articulación entre los diferentes sistemas de saberes médicos, puesto que, como evidenciado en el texto, a la hora de encarar las enfermedades la población de Tinguipaya emprendía un itinerario terapéutico muy peculiar; itinerario que empieza en la auto-atención, para luego acudir al sistema popular de los médicos tradicionales, y terminar, para los casos irresueltos, concurriendo al sistema biomédico canónico. A raíz de

esta situación, se logró instaurar, finalmente, un efectivo diálogo entre los diferentes sistemas, hecho que representa el mayor logro de la iniciativa.

Hoy en día, al margen de los otros importantes componentes del proyecto – entre los cuales cabe recordar la construcción del Hospital Intercultural de Tinguipaya, la capacitación de parteras tradicionales, la producción de material didáctico y educativo intercultural, la creación de un laboratorio de transformación de plantas medicinales para la producción de medicamentos, el apoyo a la estructura organizativa de los médicos tradicionales, la introducción de servicios de salud de medicina tradicional en los puestos de salud institucionales – el hecho de que cuándo se presentan complicaciones obstétricas las parteras tradicionales trabajen en conjunto con el personal biomédico, significa la tanto anhelada articulación de los dos sistemas, objetivo principal y tangiblemente satisfecho de la iniciativa realizada por COOPI. El texto ilustra, muy detalladamente todos los elementos aquí expuestos y, en razón de su trascendente función divulgativa, se ha decidido proceder con esta segunda edición, después de la primera del año 2007. El texto se presenta, por ende, como un valioso aporte, originado de intuiciones y esfuerzos científicos de hace una década, al sector de la literatura médica, y como un apoyo práctico-teórico a las políticas gubernamentales en materia de medicina intercultural, ahora formalmente reconocidas por la nueva Constitución Política del Estado Boliviano, siendo el V.ice Ministerio de Medicina Tradicional e Intercultura, las Prefecturas, los Municipios, los Puestos de Salud y el personal sanitario de todo el País los destinatarios principales de su fruición.

Esta segunda edición del libro, motivada por la actualidad de los temas analizados, es costeada por un proyecto de capitalización de informaciones científica y técnicas identificado por la Oficina Regional de la Cooperación Italiana de La Paz (Unità Tecnica Locale Regionale – UTL La Paz), instancia activa a partir del mes de febrero de 2008 en coordinar las actividades de Ayuda al desarrollo del Gobierno de Italia en la subregión Andina.

Silvio MignanoEmbajador de Italia en La PazLa Paz, septiembre de 2009

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Introducción

La presente publicación es producto de la sistematización del proyecto “Disminución de la mortalidad materna en el Municipio de Tinguipaya a través de la implementación de un modelo de salud intercultural” realizado en el periodo 2002 – 2006 por la Cooperazione Internazionale (COOPI), financiado por el Ministerio de Asuntos Exteriores de Italia (MAE), la Cooperación Italiana en Potosí y la cooperación descentralizada de la Regione Lombardia de Italia, ejecutado en coordinación con el SEDES Potosí y el Municipio de Tinguipaya.

“Encuentro de dos” es una alusión a la composición del nombre de Tinguipaya “tinku – paya: encuentro de dos, dos ríos y también dos parcialidades”1, para que en la actualidad se promueva en ese municipio, el encuentro de dos sistemas médicos en la atención a la salud de la población, antes antagónicos y disidentes, con conflictos de interacción por problemas en la comunicación, el idioma, falta de respeto al otro, subestimación a la cultura del otro, considerando que la salud es única y sólo hay una forma de interpretarla y practicarla.

Con la premisa de: “caminante no hay camino, se hace camino al andar”, en un proceso participativo de negociación, transacción y consenso, se han logrado resultados que rompen hegemonías y superan obstáculos, hasta lograr la interacción entre dos sistemas médicos.

La sistematización de los capítulos I y II hace referencia a la cosmovisión andina de la salud y la enfermedad; los capítulos III y IV. contextualizan al municipio de Tinguipaya y en el V. se realiza una descripción al nacimiento del modelo de salud intercultural. Los subsiguientes capítulos entregan

1 Nicolas, Vincent. Los Ayllus de Tinguipaya

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una descripción de los resultados obtenidos por categorías establecidas para su presentación, elaboración del material educativo, capacitación a parteras tradicionales, capacitación a médicos tradicionales, la participación comunitaria, la adecuación arquitectónica intercultural y un complemento realizado con la capacitación de auxiliares de enfermería. Cada uno de los capítulos incluye además, los resultados de entrevistas realizadas a los diferentes actores sociales partícipes del modelo, cuyos testimonios expresan la voz de ellos.

El agradecimiento y admiración a los dos cooperantes italianos Giuseppe Polini y Agnese Quarti que fueron artífices del modelo, por el compromiso y humanitarismo impreso en cada una de las acciones, promoviendo el trabajo en equipo con un grupo de profesionales comprometidos con su pueblo que apoyaron el modelo, permitiendo hacer de éste una experiencia compartida, replicable y mejorada para juntos caminar hacia una salud intercultural.

Rosario Pérez Mendoza

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I Cosmovisión andina,

salud e interculturalidad

La Cosmovisión Andina

La palabra andina se refiere al territorio suramericano comprendido en la meseta andina, en el cual se desarrolló el Imperio Incaico que comprendía en norte de Chile, Argentina, el altiplano de Bolivia, Perú y Ecuador y el sur de Colombia y V.enezuela. Estos pueblos estaban dominados por una dinastía de incas, cargo al que accedían por sucesión hereditaria, hasta la aparición de los españoles; la cultura aymara existió antes de la quechua y fue sometida durante la colonización. En Bolivia actualmente existen espacios geográficos con aymaras en los departamentos de La Paz, Oruro y en el norte de Potosí, espacios geográficos quechuas en Potosí, Chuquisaca y Cochabamba.

Cosmovisión puede definirse como la forma en que la personas sienten, miran y interpretan (visión) el mundo (cosmos) en el que viven, a través de un sistema de tecnologías (el conocimiento) y un sistema de representaciones y creencias (ritos y ritualidades andinas). La forma de sentir, mirar, interpretar el mundo suele ser diferente para diferentes culturas; por ejemplo mientras que para la cultura occidental el cielo, los astros, las montañas y el subsuelo pertenecen al mundo físico y no influyen de manera directa en la vida y la salud de las personas, en la cultura andina existe una interrelación cercana entre la persona, la comunidad y el entorno natural. Estas diferentes formas de entender el mundo poseen una racionalidad que organiza al mundo de una manera lógica y coherente, que cuando es bien entendida, las cosas que la gente de determinada cultura hace, piensa y siente, dejan de ser una listado de actitudes y comportamientos curiosos

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y raros, convirtiéndose en un sistema coherente e inteligente de relaciones ente los conocimientos, sentimientos y las prácticas de la cultura andina.

Al decir cosmovisión andina nos estamos refiriendo a lo quechua y aymara dado que los principios y valores básicos son los mismos. La realidad andina es concebida como totalidad, donde los elementos que la componen están interrelacionados y en equilibrio. Desde la cosmovisión andina el mundo tiene tres grandes dimensiones o componentes: la naturaleza, la sociedad humana y la sociedad extrahumana.

En la naturaleza el equilibrio fundamental se manifiesta o exterioriza en la normalidad o regularidad con que se presentan o desarrollan los componentes de la misma: los astros, los fenómenos climáticos, las plantas y los animales. Cada uno de estos componentes tiene su ciclo anual, y si estos ciclos se desarrollan según su propio ritmo hay normalidad, hay equilibrio. En la sociedad humana, cuyos componentes principales son las comunidades, las familias y los individuos, el equilibrio se define y se determina por el cultivo de las relaciones mutuas que se hacen y por la adherencia entre los intereses, las aspiraciones, las expectativas de las comunidades, las familias y los individuos. La sociedad que llamamos extra-humana es bastante compleja, consta de los seres sobrenaturales como dios, los ángeles, la fuerza de la naturaleza personificada en el sol, la madre tierra, los espíritus, las fuerzas subterráneas, los santos y las almas de los difuntos. Hay una jerarquía en esta

Equilibrio

Sobrenatural

Naturaleza Persona

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sociedad y el equilibrio se determina por el modo en que cada uno ocupa su puesto y por el papel particular que juega en este conjunto. Esta lógica se divide en lo astral, lo terrenal y lo referente al mundo del subsuelo.

Alaxpacha Crear Astral Akapacha Fecundar Terrenal Manqhapacha Matar Subsuelo

La característica del Alaxpacha (Mundo astral)

El Dios creador y el héroe civilizador -El Sol-Wiraqucha-Tunupa-Paryaqapa-El Rayo-El Inca, tienen un común denominador pues pertenecen a la esfera celeste y están todos asociados a la luz, al fuego y al calor; se trata de un principio energético y vital que crea y ordena el cosmos. El Sol, fuente de vida, padre y protector de la humanidad, y antecesor de la dinastía imperial, fue la principal divinidad de los pueblos andinos, es por eso que en casi todos los mitos analizados figura implícita o explícitamente como Dios creador del mundo. El héroe civilizador Wiraqucha contiene en sí mismo a todas las divinidades andinas, los astros, los hombres, las plantas y los animales. Está claramente ubicado en el cielo y su posición central entre el Sol y la Luna muestra la ambigüedad de su género, no obstante que todas las versiones míticas lo describen como un hombre alto vestido con una túnica, con carácter predominantemente masculino. El Inca – Hijo del Sol es parte humano y divino; el Inca es el mediador entre los hombres y los dioses, entre lo bajo y lo alto, entre el pasado y el futuro, entre lo metafísico que equilibra a los opuestos y que sostiene el orden cósmico. Como principio energético, ordenador y vital, el Inca funda y encarna un imperio que es modelo de orden social y confiere a la humanidad todos los saberes, artes y ciencias, con que ésta ordena a la naturaleza para someterla a sus propio designios.

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La característica del Manqhapacha (Mundo del subsuelo)

Por oposición al cielo que está arriba, que está afuera y que es abierto, manifiesto y luminoso; el subsuelo es el estrato inferior, interno, oscuro, cerrado, oculto, secreto y encubierto. Bajo el suelo habitan los seres tenebrosos y malignos que crearon la tierra durante la edad de las tinieblas: Pachakamaq, Wallallu, Qarwinchu, la serpiente, Wari, Tawapaqa, los Japiñuños, Achakallas, y Supayas. Todos ellos tienen potestad sobre las fuerzas naturales destructivas que asechan al hombre, el terremoto, las catástrofes, los derrumbes, las plagas y las enfermedades. Ellos representan a la naturaleza indómita y salvaje que es imposible de someter a los fines humanos, la energía que por ser caótica e incontrolable resulta devastadora. Estos seres del subsuelo son también los que gestan el pachakuti o cataclismo trasformador que conmueve le mundo. Por último son las divinidades desobedientes propias de los pueblos conquistados y de las comunidades marginales, opuestas al poder estatal, los dioses antioficiales y clandestinos que propician las rebeliones de la periferia subordinada contra el centro dominante.

La característica del Akapacha mujer madre (Mundo terrenal)

El nivel intermedio entre el Alaxpacha y el Manqhapacha es el Akapacha, el lugar donde las fuerzas contrapuestas de arriba y abajo se encuentran, libran sus batallas y se complementan en síntesis generadora. Allí la mujer madre recibe las acciones del Dios creador y del genio Maligno, en su seno juntan estos principales opuestos para dar origen a la humanidad y a la civilización. Entre el Dios creador celeste y el genio Maligno subterráneo, la mujer madre ocupa una posición intermedia que corresponde a la superficie de la tierra y del agua, es decir, al nivel en que los seres humanos viven y se desenvuelven. En su consabido diagrama cosmográfico del templo de Qurikancha, Pachakuti Yanki representa a la tierra compuesta por tres elementos: uno femenino, otro masculino y el tercero andrógino. El componente femenino corresponde a la Pachamama (madre tierra), simbolizada por un círculo dentro el cual hay tres cerros. El componente masculino es el Kamaq Pacha (padre tierra) también llamado Pacha Tata considerado el esposo de Pachamama. El nexo entre ambo es el Arco Iris, de signo andrógino que corona el conjunto. La tierra está

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ubicada en la mitad masculina del diagrama en cuestión y su contraparte en la mitad femenina es la Mama Qucha (o Mama Quta) la madre lago o mar.

El anterior conocimiento y simbolismo de los personajes míticos y su ubicación dentro del escenario espacio temporal cobra sentido en el dramático enfrentamiento entre los dioses luminosos de arriba y las oscuras divinidades de abajo, tema común de todos los mitos cosmogónicos andinos1.

Según la cosmovisión andina, todos los componentes anteriormente descritos obedecen a dos leyes cósmicas fundamentales: la primera es la ley de la procreación o de la reproducción, cuyo universo es un organismo vivo, dentro del cual y de modo especial, la tierra y las personas (hombre y mujer), garantizan la continuidad de la vida, ya que contienen el elemento básico de la fertilidad; así se establece una relación estrecha entre la fertilidad humana y la fecundidad de la tierra. La segunda ley fundamental es la reciprocidad, donde todo está relacionado con todo en una relación de correspondencia y complementariedad, existiendo una categorización dual del mundo que está en constante equilibrio dinámico. Todo es dual, macho-hembra, día-noche, caliente-frío, arriba-abajo, pero los opuestos no luchan entre sí tratando de neutralizarse como el Dios y el Diablo de los cristianos, sino que son parte del todo, se complementan y sin uno no hay otro; ambos forman un abanico tripartito de posibilidades, no todo es absolutamente bueno o malo, lo bueno tiene algo de malo y viceversa. Los opuestos pueden ser complementarios (hombre-mujer) o irreconciliables (día-noche), sin embargo, aún así, se complementan turnándose para evitar el enfrentamiento y mantener la armonía. Entonces lo absoluto es el equilibrio que depende de la interacción de los opuestos complementarios.

1 La Máscara de Piedra, Mitos andinos prehispánicos, Versión de Gracilazo De La Vega, el Inca (1609).

Mundo de arriba HombreNorteCuranderoBienSalud

Mundo de abajo MujerSurBrujoMalEnfermedad

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La muerte en la cosmovisión andina no es un punto final del recorrido existencial, sino una forma de integración en el todo. La muerte es un estado en el que el ajayu, con todos sus componentes, abandona el cuerpo cuando ha sido enterrado en el seno de la Madre Tierra. Este abandono del cuerpo hace que le ajayu inicie un largo viaje por el interior del Manqhapacha o subsuelo, buscando las denominadas “venas de agua” que corren por el interior de la tierra.

Idealmente, este viaje termina cuando el ajayu llega hasta lo alto de una montaña, donde reiniciará un ciclo para volver a nacer. Este viaje después de la muerte sólo se da si el cuerpo es enterrado “completo”, es decir si se lo devuelve a la Pachamama tal y como ella lo ha formado inicialmente. De ahí el rechazo de la gente andina a las cirugías, ya que con un cuerpo incompleto (amputación de uno de los miembros, falta de un órgano, la placenta, etc.) no se inicia el viaje para el regreso y el ajayu no retornaría jamás.

Es por lo mencionado que cualquier resto del cuerpo que sea alejado o separado como ocurre en las cirugías, la amputación de un miembro o la placenta después del parto, tienen que ser devueltos a la familia para ser enterrados y que así cumplan su ciclo. La muerte en la cosmovisión andina, no es un punto final del recorrido existencial, sino una forma de integración en el Todo. La muerte es un estado en el que el ajayu, con todos sus componentes, abandona el cuerpo cuando ha sido enterrado en el seno de la Madre Tierra. Los muertos se convierten, según la cosmovisión andina, en mensajeros que pedirán a los dioses del Alaxpacha por el bien de la familia, se convierten en intermediarios de la misma con las deidades y en protectores de su unidad, continuando integrados en la familia aunque no estén presentes físicamente.

La cosmovisión andina de la salud y de la enfermedad

El proceso de salud-enfermedad es un rasgo universal del hombre, distintivo y caracterizado culturalmente, donde diversidad y desigualdad socioeconómica han determinado un pluralismo médico. En Bolivia el sistema oficial de salud construido desde sus inicios con un enfoque biomédico ha intentado reducir las preocupantes tasas de morbimortalidad -en especial las materno infantiles-

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a través de diferentes políticas y estrategias. Inclusive ha considerado que el factor económico era la principal limitante para el acceso y la cobertura de los servicios, por lo cual, se instauraron otras políticas como los seguros de salud, constituyendo un ejemplo, el actual SUMI ampliado.

Sin embargo, a pesar de los mencionados esfuerzos, no se logra tener el impacto esperado como lo manifiestan evaluaciones nacionales e internacionales que reconocen el efecto de unas políticas hegemónicas y eminentemente biologicistas, sin haber considerado la realidad sociocultural de los pueblos; contribuyendo a la presencia de las enfermedades llamadas “de la pobreza” y que la salud de los bolivianos y bolivianas sea deficitaria en general. Así lo reconoce y menciona el Ministerio de Salud y Deportes en las bases de la política nacional de salud:

Demandas sociales imperativas de necesidades insatisfechas por años, la atención a los temas coyunturales, encuentros y desencuentros, son algunos de los factores que caracterizan a esta etapa que nos ha tocado vivir. Indudablemente se trata de un momento de cambios… no de echar mano de soluciones pasajeras, sino, más bien, lograr verdaderas transformaciones en el campo de la salud, comenzando por la incorporación de todas las bolivianas y los bolivianos dentro de un sistema integrado que provea atención sanitaria eficiente y de calidad, que incluya a quienes nos hemos acostumbrado a excluir, es decir a campesinos, indígenas y originarios que conforman nuestro país y que a pesar de convivir en un mismo territorio pareciera que han sido seres anónimos y sin derecho.2

¿Será que el sistema actual aún no logra comprender los verdaderos sentires y preferencias de la población? A esta pregunta se puede responder analizando las estructuras y las políticas del sistema actual que sólo rescatan lo biomédico, desconociendo o minimizando los otros sistemas médicos vigentes, de preferencia marcada en los itinerarios que los usuarios realizan, desde el autocuidado a la medicina tradicional que gira en torno a la ideología de la cosmovisión andina.

2 Ministerio de Salud y Deportes (MSD) – 2004.

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Según la concepción andina el hombre se compone de tres elementos vitales que son: el alma, el ánimo, y cuerpo material donde se hallan encarnados los dos anteriores. El cuerpo es la sustancia o materia de que está compuesta la persona y comprende la carne, los huesos, la sangre y otras sustancias palpables, es una entidad abierta a energías externas, existiendo una semejanza entre el hombre y la naturaleza; así las montañas tienen caracteres atropomórficos (similares a los humanos), contienen órganos y funciones inherentes a las personas, por su forma pueden ser machos o hembras, tener cabeza, cuerpo, brazos y venas interiores; los animales resultan ser un espejo en el que se puede ver o suponer lo que ellos tiene por dentro. El alma, o soplo divino, es lo que da la vida y que se trasmite a través de las facultades del pensamiento, de la sensibilidad, del movimiento, si éste sale del cuerpo sobreviene la muerte. El ánimo, ajayu o espíritu, es el fluido que da consistencia al cuerpo, sin causar la vida ni la muerte, pero es un complemento, sin cuyo elemento la persona no puede vivir con normalidad, y es el encargado del control del cuerpo; pues, si éste sufre un estado anormal, genera caos y desorden, y sobreviene la enfermedad. Al ser el ajayu el elemento aglutinador del cuerpo, cuando la persona se asusta sobreviene la pérdida de ánimo que es causa de enfermedad.

Una situación de desorden en cualquiera de los ámbitos de la cultura se revierte en el cuerpo a través de: enfermedad, desorden, calamidades, consistiendo el tratamiento en recomponer el equilibrio con todo lo que rodea el enfermo. Salud y enfermedad, en el mundo indígena andino, son en sí una dualidad, pareja de opuestos y complementarios en la cual se define la vida de los individuos.

Acción de los hombres

Comportamientos

SALUDRespeto de las leyes

Equilibrio

Armonía

Reciprocidad

Ruptura de lo normativo

Violación de una ley

Ruptura de la reciprocidad

Desequilibrio

ENFERMEDAD

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A diferencia de la biomedicina, la enfermedad no se concibe como la mala función de un órgano determinado, sino como que el cuerpo y su entorno (medio ambiente natural, social y extrahumano) están funcionando mal; por tanto, entran en desequilibrio el cuerpo y su entorno, incluyendo lo físico, lo anímico, lo social y lo que pertenece a la sociedad extrahumana. No se trata de vencer la enfermedad sino de buscar un equilibrio y un acuerdo con la enfermedad, no sólo y no tanto expulsar; en este entendido el proceso salud enfermedad es parte integral del fenómeno social y no un elemento que pueda considerarse aislado de su contexto, todo está relacionado.

Cada cultura tiene una concepción del cuerpo humano que forma parte de su cosmovisión; en el caso del mundo andino es una “entidad abierta” a energías externas, de ahí surge la lógica del cuerpo biológico, cuerpo social, cuerpo ecológico y cuerpo religioso; no es posible entonces separar la concepción del cuerpo, de la salud-enfermedad, de la naturaleza, del territorio, la sociedad, la historia, etc.

Todos estos elementos están cohesionados precisamente por la cosmovisión que abarca desde el mito hasta la práctica social más simple. La cultura andina, como todas las culturas, lógicamente no se encuentra aislada sino en permanente intercambio con otras culturas, especialmente la cultura occidental, que tiende a ser la cultura dominante. Esta verdad adquiere un sentido cabal cuando contemplamos las ideas y patrones de acción que, respecto a salud y enfermedad, tienen las comunidades indígenas del país, y nos encontramos con la paradoja de que el sistema biomédico actual separa el conocimiento médico de las creencias, valores y significados morales, religiosos y sociales de los usuarios.

A nivel de los sistemas médicos ha tenido puntos de encuentro, pero la medicina tradicional al ser una medicina de transmisión eminentemente oral, a pesar de haber sido aislada, y cuyos representantes han sido perseguidos, ha logrado conservar la lógica de la cosmovisión y del proceso de salud - enfermedad. Muchos elementos de la medicina tradicional han ido cambiando, creando un sistema que ha unido algunos elementos de la medicina tradicional y de la biomedicina dando origen al sistema popular o del auto cuidado; por ejemplo, vendedores ambulantes utilizan la aspirina o el paracetamol más un ritual de limpia en tratamiento de un susto. Esta

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situación permite afirmar que tanto el sistema biomédico, tradicional y el popular, coexisten en una lógica no de choque sino de complementariedad constante desde la perspectiva de la población, pero de antagonismo desde la lógica de los prestadores del servicio.

Al comparar la medicina científica y la medicina natural, saltan a la vista profundas contradicciones a diferentes niveles, que esquemáticamente se resumen en:

Rubros de comparación Medicina Científica Medicina “Tradicional”1. Agente de saludIdioma empleadosRaza del agenteSexo del agenteEdadClase socialSelección Capacitación

EspañolBlanco / mestizoVarón predominantementeAdultoBurguesía capa mediaPor élite socialEn Universidad

Quechua / AymaraIndígena mestizoVarón y mujerAnciano / adultoClase pobre o mediaPor sector popularExperiencia / aprendizaje

2. Lugar de atención Ciudad / puebloHospital / consultorio

Campo / margen ciudad Comunidad / hogar

3. Horarios de atención Horario fijoDurante el día

Horario flexibleDe día y noche

4. Factores económicos Cobro en dineroMedicamentos comercialesAtención a pudiente

Dinero /víveresMedicina naturalAtención a pobres

5. Causas de la enfermedad Virus, microbios, parásitos, etc.

Factores ecológicos, bioló-gicos, psíquicos y religiosos

6. Análisis y diagnostico:Centro de interésExamen inicialTrata verbalExamen físicoExamen auxiliarUso instrumentalDiagnóstico final

Casos especialesSuperficial / físicoInterrogatorioSección corporalLaboratorioTécnicas modernasSomático

Enfermedades comunesProfundo / integralConversaciónCuerpo y almaExamen orina, vena, etc.Lectura coca /sueñosPsico – somático

7 Terapias:OrientaciónDietaMedicamentosMedios psicológicosReligiosidad

IndividualAlimentos costososFarmacológicosEscasosRitual secular

Individuo comunidadMates y alimentos del campo.Hierbas, frotaciones, etc.AbundantesRitos de prevención, recon-ciliación, curación.

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8. Objetivo Curar una dolencia Curar a la persona

9. Actitudes mutuasPacientes hacia el especialistaEspecialista hacia el pacienteEspecialista hacia la comunidad

Temor ObjetividadSegregación

Confianza respetoSimpatía servicioIntegración

Los niveles de diferenciación pueden profundizarse y matizarse según regiones del país y según la práctica de los diversos agentes de la salud. Globalmente, se pueden definir estas dos prácticas:

Medicina Científica Medicina Tradicional

Racional- Moderna- Oficial- Urbana- Profesional- Química- Occidental-

Mágica- Tradicional- Popular- Rural- Curandera- Natural- Andina-

La manera cómo entienden a sus cuerpos es análoga a la manera cómo entienden a su tierra. Por este hecho, los animales resultan ser para los campesinos, una especie de “espejo” en el que pueden “ver” o suponer lo que ellos tienen por dentro.3 Ellos ven los sistemas de la naturaleza para la identificación de sí mismos, representaciones metafóricas en términos de animales, plantas y tierra.4

Los tipos de enfermedades

La salud y la enfermedad son parte integral del fenómeno social y no un elemento que pueda considerarse aislado de su contexto, por ello la enfermedad

3 Castellón, Iván. Abril es tiempo de kharisiris. 1997. Serrano, Cochabamba.4 Population Council. Módulo “Cosmovisión Andina”. La Paz, 2004.

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es vivida de forma colectiva, en el seno de la familia y la comunidad. La salud es el estado en el que todos los extremos llegan a un equilibrio tomando en cuenta los siguientes aspectos:

Dispersión y concentración•

Frío y caliente•

Mojado y seco•

Para el mundo andino, las enfermedades pueden clasificarse en: enfermedades míticas, naturales y enfermedades frías y calientes.

Las enfermedades míticas

La enfermedad mítica es la agresión de un ser sobrenatural, con forma más o menos humana, proveniente del espacio hostil, maligno o de la Pachamama (madre tierra), que produce una lesión permanente al ajayu o al cuerpo; por lo que tales “seres sobrenaturales” pueden tomar posesión del ajayu, dentro del mismo cuerpo y también arrebatarlo, llevarlo fuera del cuerpo y dejarlo vagando por los alrededores donde estuvo caminando el enfermo, mientras el cuerpo tiene una progresiva pérdida de su vitalidad.

Ejemplos de este tipo de enfermedad es la desnutrición infantil, cuyo origen es atribuido a los olores de un animal muerto; también se habla de seres malignos, con forma humana (karisiris o liquichiris) que consumen la grasa del cuerpo y que serían responsables de las enfermedades caracterizadas por debilitar profundamente a las personas atacadas.

La enfermedad mítica lleva a considerar que el ajayu o espíritu puede recibir perturbaciones, ser expulsado y de nuevo recuperado, puede disminuir la vitalidad corporal al no encauzar con fluidez la vitalidad del “alma” o principio vital. En esto consiste la salud o enfermedad mítica, ésta es siempre interna y exige una curación mágica5 para atender al ser sobrenatural que ha penetrado en el cuerpo produciendo la enfermedad, debe ser tratado con toda delicadeza y desarrollar ritos de propiciación hasta que decida apartarse de

5 Aguiló Federico. Enfermedad y Salud según la Concepción Aymaro – Quechua. Sucre, Bolivia. 1982.

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la víctima. Los nombres de estos “demiurgos” hacen referencia a lugares o accidentes geográficos o atmosféricos, y en algunos casos toman el mismo nombre que la enfermedad que producen. Algunos de ellos son:

Pachamama: • Madre tierra, que puede ser benigna, exigente y puede dar castigo.Wayra:• V.iento, aire, es la intrusión del “espacio hostil”, como aire viene a ser transmisor de diferentes enfermedades. Como viento, por la forma extraña y repentina de desencadenarse tiene la forma de huracán y de remolino, y está en intima relación con la muerte.Sajra: • Malo, maligno.Pujyo: • Manantial, fuente.Gloria:• Los rayos del sol.Ch’ullpa:• Enterratorio, tumba antigua.Qhapaj:• El rico, el dueño.Ajayu:• Ánimo.Tata:• El padre, el sol.Qoyqe:• Nube, vapor de agua.Paloma:• Perro negro.Kuychi:• Arco iris.Rayo: • Santiago.Mara• : Insecto del bosque.Machu:• V.iejo.Supaya:• Diablo.Karisiri, llik’ichiri: • Chupador de grasa humana.

Las enfermedades naturales

Pueden definirse como un daño en las zonas periféricas del cuerpo, sin afectar al ajayu o espíritu y que es causada por un agente exterior y que por tanto, se queda afuera del enfermo. Es decir, afecta su cuerpo pero no su espíritu y su etiología es captada como algo real y objetivo, externo y natural a los ojos de los campesinos. En esta categoría se pueden incluir las heridas, quemaduras y otras lesiones externas cuyo origen es fácilmente reconocible.

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Las enfermedades frías y calientes

Dentro la lógica de la teoría de los extremos, este tipo de enfermedades se diagnostica por haber roto la lógica de equilibrio, se identifican por la forma en que se manifiestan en el cuerpo. Una enfermedad es cálida cuando interna o externamente provoca en el cuerpo un aumento de temperatura y va acompañada de fiebre; una enfermedad es fría o fresca cuando hay descenso de la temperatura del cuerpo. Asimismo, las enfermedades cálidas y frescas se reconocen por haber sido causadas por factores físicos cálidos y frígidos (el sol, el viento, la lluvia), o por un mal control en la alimentación, se compone de alimentos cálidos: frutas tropicales, café, chuño, charque, yerbas de altura, y alimentos frescos: carne de llama, papa, verduras, etc6.

Por ejemplo, en el ciclo reproductivo de la mujer se identifican periodos:

Menstruación = FríoConcepción = CalienteEmbarazo = Caliente Parto y puerperio = Frío

De ahí que se toman una serie de medidas correctivas para nuevamente buscar el equilibrio, es así que por ejemplo, en el parto y el puerperio se toma mates y caldos calientes.

Los médicos tradicionales

Los médicos tradicionales son un pilar importante del sistema médico tradicional y en general, actúan en consonancia con su cosmovisión. El proceso de curación de una enfermedad no se limita a la consulta ni al enfermo; el médico tradicional, cuando es requerido, busca integrarse a la familia y comunidad del enfermo, comparte con ellos la comida e incluso algunas veces permanece en la vivienda durante un tiempo. De esta forma, el

6 Castellón Iván. Abril es tiempo de kharisiris. Serrano, Cochabamba. 1997.

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médico busca restablecer el equilibrio perdido entre el individuo, su entorno social y sobrenatural, no se trata sólo al enfermo, se trata a toda la familia.

Asimismo, se busca el equilibrio con los elementos físicos del entorno, explorando los lugares frecuentemente visitados por el enfermo, tratando de encontrar explicaciones a la enfermedad, en una ruptura de las leyes de la naturaleza. Los tratamientos generalmente incluyen rituales para restablecer el ajayu. Ahora bien, no todos los médicos tradicionales son capaces de tratar las diversas enfermedades, existe un proceso de especialización, el campo de tales conocimientos es vasto y amplio; sólo algunos mantienen una dedicación más intensiva llegando a dominar mejor las infinitas posibilidades de la naturaleza, siendo el caso más excepcional: los Kallawayas. Existen, a la vez, una variedad de especialistas, de acuerdo a las enfermedades y sus formas de curarlas, y cuyos nombres muestran profundas raíces en la práctica ancestral de su cultura; como la especificidad de acción ritual descrita a continuación:

Aysiri• : Médico tradicional espiritista, designado por la naturaleza y las deidades a través del rayo (el rayo le ha “llegado” tres veces), pone en equilibrio al ser (persona) en relación al espíritu grande (cosmos) y el espíritu pequeño de la persona respecto a su entorno. Responsable de los rituales (energía virtual) fundamentales del año calendario: los solsticios y los equinoccios.Jampiri• : Médico tradicional herbolario y ritualista que a través de la interpretación de la coca, determina la enfermedad, así como el momento y el día en que se debe realizar la curación y los elementos a utilizar. Todo esto con autorización de las deidades y espíritus tutelares correspondientes (Pachamama, Achachilas, etc).Layq’a• : Brujo. Es maligno y su oficio es hacer caer la maldición sobre determinadas personas, usan el arte de la magia negra. Moviliza el ajayu (ánimo) desde lejos.Qhaqori• : Médico tradicional que, a través de los masajes y los ejercicios, determina la curación de la enfermedad de cualquier punto anatómico, considerando la integridad y la particularidad de cada uno de los órganos.Yatiri• : El sabio. Conocedor del futuro, analiza las causas de la enfermedad, las circunstancias a que han llevado a las personas a ser arrebatadas por

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los demiurgos, hace el diagnóstico aconsejando el medicamento o lo que debe evitarse o prevenirse, para no caer en enfermedad; destruye la maldición y libera al enfermo del hechizo que lo encaden. Es el que enseña el conocimiento profundo de la vida.Kallawaya• : Etimológicamente proviene de las voces aymaras qolla = médico, suyu= pueblo, entonces qollasuyu = pueblo de médicos; qolla = médico, waya = itinerante. Médico tradicional herbolario itinerante que lleva sus conocimientos de curandero de comunidad en comunidad, curando las enfermedades psicosomáticas.Q´pachaqira• : El que ejerce la práctica del secado y molido de las plantas medicinales y se encarga de comercializarlas.Milluri• : Especialista curandero del millu o mineral salitroso. Es benigno y cura las enfermedades de las vertientes.Parteros/as• : Generalmente son mujeres, encargadas de la atención y cuidado del embarazo, parto y puerperio en las comunidades, tienen práctica en la atención.Qolliri• : Tiene un oficio idéntico al jampiri, utiliza la herbolaria y es oficiante de ritos mágicos más sencillos.Llankhiri• : Leedor de pulsos.Yerbero• : Médico tradicional con profundo conocimiento de las plantas medicinales, sus propiedades terapéuticas y correcta aplicación.Huesero• : Médico tradicional encargado de la curación y tratamiento de los huesos.

Tras estas consideraciones, las principales características de la medicina tradicional son:

Tener una permanente relación con lo mítico, tanto para sus esquemas • conceptuales como en sus prácticas y recursos curativos. No se concibe al paciente como unidad individual sino que se lo • contextualiza en el grupo familiar y/o comunal. En este sistema médico, el paciente no es separado de su medio ambiente y • social, de los cuales se toman los elementos y recursos curativos (animales, vegetales, minerales).

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Considerar que la causa de la enfermedad no se reduce a factores físicos • sino que también pueden ser de orden mágico, religioso y simbólico. Considerar que el objeto de intervención no está sólo ubicado en un órgano • fisiológico específico sino en todo el cuerpo humano.Una última característica es su rol social para reforzar los nexos familiares • y sociales, lo cual se efectúa a través de rituales.

Los elementos curativos

La naturaleza es para el andino, una fuente inagotable de elementos al servicio y beneficio propios. El curar tiene siempre características de rito, aún en el hecho más sencillo de recoger una hierba y hacer un mate, es una experiencia de siglos, de experimentos y pruebas, una búsqueda confiada de la naturaleza.

La mayoría de los elementos curativos pueden ser utilizados para uno u otro tipo de enfermedades, distinguiendo elementos minerales, vegetales y animales, e incluyendo elementos humanos. La curación real se basa fundamentalmente en el principio del kuti = hacer, aplicar lo contrario a lo que supone ser la enfermedad: lo frío por lo caliente y viceversa, elementos analgésicos contra los dolores, etc.

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Algunos productos utilizados en las curaciones

Minerales Animales Vegetales Humanos

- Qolqi: plata- T’uru: lodo- Azufre- Millu: mineral salitroso- Kerosén- Ushpha: ceniza- K’unchu yaku: agua del fondo- Anta: cobre- Siwayrus- Melqo: limón- Qopagira: agua mineral- Piraylupis: cobre- Hollín- Sosa- Ladrillo caliente

- Wira, untu: grasa- Yawar: sangre- Jisp’ay: orines- Millma: lana- Wanu: bosta- Runtu: huevo- Misk’i: miel- Aycha: carne- Leche- Qallu: lengua- Chujcha: cabellos- Tuétano- Q’ara: cueros- Chinchawra: caracolillos- Asnha sik’imira: hor-migas- Senqa: nariz

- Waqay: savia- Singani- Azúcar- Coca- Phiris: de harina- Q’owas- Incienso- Lloq’e- Resinas- Sayre: tabaco- Aceite- Vinagre- Gomas- Akulliku: coca masticada- Molle- Aqha: chicha- Pisq’o: trago

- Saliva- Orines- Ropas-Asna: olor- Las pertenen-cias

A este listado se suman una variedad de vegetales entre: arbóreos, tubérculos, hortalizas, cereales, hierbas y matas diferenciadas del trópico, del valle, de la puna o de la altura, que constituyen el entorno andino; son las hojas, las que son utilizadas para mates, infusiones, etc. pero también las flores, tallos, raíces y semillas, que hacen la farmacopea herbolaria tradicional de los pueblos andinos.

El proceso de toma de decisiones e itinerarios terapeúticos

Ante la enfermedad, la búsqueda de ayuda consiste en una trayectoria para reencontrar el equilibrio. Dado que actualmente el sistema biomédico oficial no está considerando lo anteriormente citado, es que la población no tiene como preferencia visitar primero al sistema oficial, sino que recurre al autocuidado, es decir que en el entorno familiar trata de dar solución primero al problema de salud. Si los conocimientos tradicionales para el alivio del mal no son suficientes, se acude a los médicos tradicionales para determinar

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la causa de la enfermedad. Cuando el recurso terapéutico no es suficiente, es llevado a un establecimiento de salud, pero como la terapéutica médica cura sólo el cuerpo, muchas veces se recurre nuevamente al recurso tradicional de la comunidad para completar la curación.

Este itinerario terapéutico se puede esquematizar de la siguiente manera:

Itinerarios terapéuticos andinos

Este itinerario a veces de ida y vuelta se puede interpretar por el diferente enfoque que se tiene de la causalidad, tratamiento y pronóstico del problema en salud; generalmente la gente acude a la medicina occidental para atacar los síntomas de la enfermedad y acude a la medicina tradicional para resolver la causa de la enfermedad, el conflicto/desequilibrio que ha generado el problema, entonces el enfoque es complementario.

Atención de salud e interculturalidad

Bolivia presenta una problemática socioeconómica de desigualdad social y marginalidad que trasluce la existencia de niveles alarmantes de pobreza, inequidad y bajas coberturas de atención médica, constituyendo el grupo más sensible, el de las mujeres en edad fértil y los niños menores de cinco años.

Persona Enferma

Terapéutica familiar de autocuidado

o popular

Terapéutica tradicional

Terapéutica médica

tradicional

Terapéutica médica tradicional

Terapéutica biomédica

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Potosí es el departamento con mayor pluralidad étnica y cultural de Bolivia, donde los indicadores socioeconómicos lo sitúan en el más pobre del país.

A este panorama se suma el cómo la relación médico-paciente ha originado la desconfianza y -en ocasiones- rechazo de la población hacia la oferta y demanda de servicios institucionales de salud, pues prestadores de servicios y habitantes de las comunidades rurales tienen conjuntos de creencias y valores diferentes y antagónicos respecto a la vida, la salud y la enfermedad; de los cuales no se habla aún en casos en que se necesitan unos a otros, visibilizando así, la existencia de múltiples barreras socioculturales como el idioma, el desconocimiento de la cultura del otro, cosmogonías de atención de la salud diferentes, etc., que repercuten en la situación de la salud en Bolivia y que es reconocida por el Estado:

…se estima que un tercio de la población, en su mayoría indígena, no tiene acceso a servicios de medicina moderna, acudiendo a la medicina tradicional para la resolución de sus problemas…7

Como respuesta a esta situación, las políticas y planes nacionales de salud en Bolivia asumen:

…la salud como un puente para la unidad y entendimiento de todos los bolivianos”… incorporando los siguientes lineamientos estratégicos: (1) Acceso a los servicios de salud, (2) Medicina tradicional, (3) Acceso a medicamentos, (4) Control y prevención de enfermedades, (5) Fortalecimiento institucional…8

La Ley del Seguro Universal Materno Infantil en su artículo primero señala:

Las prestaciones, cuando corresponda, se adecuarán y ejecutarán mediante la medicina tradicional boliviana donde los usos y costumbres de los pueblos indígenas, originarios y campesinos de Bolivia, sea de elección. 9

7 MPSSP Modelo Boliviano de Vigilancia Epidemiológica. 2000. 8 OPS/OMS, 2004.9 MSD. Ley SUMI, 2002

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Sin embargo, una estrategia intercultural en salud, práctica y objetiva, que articule, integre y complemente las formas de atención, todavía está en proceso de estructuración y experimentación. En los últimos años, el abordaje de la interculturalidad ha cobrado vigencia en el ámbito de la salud, evidenciando que la atención de la salud con un enfoque intercultural es una prioridad para el sistema de salud boliviano. Sin embargo, cabe reconocer que la aplicación y la realización de experiencias concretas de salud intercultural están influenciadas por una carga ideológica de teorías y enfoques que no siempre son aplicables a una realidad y una cultura predominantemente indígena, faltando así, una visión pragmática. Son los organismos de cooperación internacional que han asumido el desarrollo de investigaciones y probado modelos que aportan experiencias -y que permitirán con el tiempo- la implementación de procesos que respondan a una realidad y un contexto sociocultural.

Experiencias desarrolladas en Bolivia, destacan la del Centro de Salud de Curva en Apolobamba (La Paz), desarrollada a través del Programa Araucaria y el Proyecto Integral Apolobamba (PIA), donde la medicina kallawaya y la biomedicina, comparten un espacio común de trabajo y juntos pueden acceder a todos equipos con que cuenta el centro de salud:

Este centro ofrece atención en medicina general, enfermería, odontología y vacunas, además de contar con todas las atenciones de Seguro Universal Materno Infanil (SUMI). Las modernas instalaciones del centro de salud permiten que el personal atienda casos relacionados con la medicina general. La oferta de servicios incluye medicina kallawaya: atención en pulso, atención de carta, atención en líquidos corporales (orina), baños en vapor y en seco, cataplasmas para torceduras, venta de plantas medicinales y preparados para toda clase de enfermedades, milluchadas de bienes y negocios, curaciones y tratamiento de enfermedades en general.10

Así como ésta, otras experiencias se han ido desarrollando en Potosí, Chuquisaca, Cochabamba, etc. Esta necesidad de transformación del modelo, de las formas de atención y del sistema de salud boliviano, son manifiestas con

10 AECI – ARAUCARIA, 2004.

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mayor énfasis en regiones bolivianas con alta presencia indígena como Potosí; donde la sensibilidad hacia las formas de pensar, sentir y actuar respecto a la salud y la enfermedad, el vivir y el morir, el dar y recibir, son antagónicas tanto para quienes requieren una solución a su necesidad de salud (paciente) como para quienes atienden esas necesidades (personal de salud biomédico). La salud en interculturalidad, es un encuentro que tiene la característica de permitir la interacción entre los dos sujetos (personal de salud – comunidad, médico – paciente, enfermera – paciente), con un fin común.

Hablar de relación supone mucho más que un simple contacto casual; en realidad es un encuentro con intencionalidad, en que los sujetos son movidos por una motivación y cuya relación es un acto social, que conlleva posibilidades de reforzamiento de nexos entre los sujetos de la relación, o que puede generar conflictos.

En el ámbito personal, Xavier Albó indica que la interculturalidad en salud pasa más por las actitudes interpersonales que por el conocimiento compartido. Se diferencia en ello del bi - o plurilingüismo, que se centra más en la comunicación en sentido estricto; por lo que conocer o no la lengua del otro permite o no establecer una relación estable. En cambio, lo más central en el ideal cultural es la aceptación mutua, aunque no se acaben de comprender los modos y estilos del otro. Es que los sujetos primarios de la interculturalidad no son las culturas, o ni siquiera el conocimiento que sobre ellas tengan diversas personas, sino las personas mismas: las personas concretas que se expresan y viven en diversos contextos culturales. Esta situación, nos lleva a reflexionar ¿qué efectos produce la biomedicina en el campo?, ¿por qué todavía el campesino u originario teme los hospitales?

La respuesta está en que todavía existe una divergencia cultural de la salud y enfermedad. Si bien se ha ganado algo en el mutuo respeto, ha aumentado el acceso a servicios de salud, se ha expandido la red de servicios de salud; pero falta una conjunción de esfuerzos, donde se aborden simultáneamente y con espíritu de colaboración, todos los frentes de socialización. Existen diferentes concepciones de la salud y enfermedad, que son definidos de modos distintos en universos simbólicos diferentes. El proceso histórico mediante el cual se construye la subjetividad colectiva se estructura también en torno a formas culturales de estar sano o enfermo en una sociedad. La existencia de

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problemas interculturales en el campo de la salud tiene una incidencia, como factor condicionante del éxito o fracaso de una práctica, dado que el proceso de comunicación entre un personal de salud y un paciente involucra:

El conocimiento médico (y su universo simbólico).• El dispositivo comunicacional médico.• El universo simbólico médico del paciente (que eventualmente, incluye • sus conocimientos curativos).El contexto (servicio de salud u otros) del vínculo.•

Un análisis a estos elementos identifica problemas de información, como la utilización de un lenguaje técnico que no crea las condiciones básicas para una interrelación paciente-proveedor, deficiencias en la formación del personal de salud, que no estimulan el respeto por el otro y su cultura, y que se traducen en actitudes etnocéntricas o autoritarias. 11

Es importante comprender que al brindar una atención en salud con interculturalidad, el sistema biomédico debe enfocar los siguientes aspectos:

Capacidad técnica,• en cuanto el profesional o personal de salud, dentro su formación académica, debe tener la capacidad de comprender otras formas de ver la vida y sobre todo el proceso salud enfermedad.Información,• que debe ser planificada participativamente en cuanto a sus contenidos, medios de difusión, etc. para que realmente tengan impacto. Disponibilidad de la oferta de servicios,• analizar la pertinencia de horarios, de visitas domiciliarias, comunitarias, si es mejor brindar la atención en el servicio o en las casas, etc.Organización del servicio,• como distribuir el espacio del servicio de una manera práctica y que acerque a las personas y no les ponga barreras, considerando lo difícil que ha debido ser tomar la decisión de acudir a un servicio de salud.Calidez, • donde no sea una amabilidad hipócrita para solamente acercar a la gente con el objetivo de subir las “coberturas”, sino que realmente se cree una relación sincera de mejorar la vida de las personas.Insumos y equipamiento,• el poder contar con farmacias mixtas, donde

11 Xavier Albó. Iguales aunque diferentes. Bolivia 2000.

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se debe definir la manera de su administración, el equipamiento debe responder al tipo de atención que se brinde y no saturar de equipos que nunca se utilizan ya que vienen de “paquete por modelos nacionales e internacionales” y pueden ser útiles en otros servicios donde sean pertinentes.Seguimiento, • el modelo de seguimiento debe ser consensuado con la comunidad en cuanto a maneras, tiempos y no realizarlos a través de formularios ni cuadros.Infraestructura, • es tan importante considerar aspectos como el clima, color, ubicación, la cosmovisión andina en la cual, por ejemplo, la puerta debe estar orientada al nacimiento del sol. En cuanto a la maternidad, las salas de parto deben ser validadas culturalmente considerando incluso la posición de preferencia, la luz, espacios paralelos como la cocina, alojamiento para la familia, etc. y no construir “elefantes blancos” donde da miedo ingresar.

Una propuesta de salud intercultural debe ser una base programática de un modelo de atención de salud entre dos o más culturas que coexisten en un espacio geográfico y clínico. “Podemos pensar la interculturalidad en salud como la capacidad de moverse equilibradamente entre conocimientos, creencias y prácticas culturales diferentes respecto a la salud y la enfermedad, la vida y la muerte, el cuerpo biológico, social y relacional. Percepciones que a veces pueden ser incluso hasta contrapuestas”12.

Operacionalmente, la interculturalidad deber potenciar el sistema médico occidental y el sistema médico indígena, es necesario ser capaces de respetar y mantener la diversidad, con la finalidad de alcanzar la COMPLEMENTARIEDAD.

12 Ibacache, J. y Oyarce, A. 1996.

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II Ser mujer en Tinguipaya,

la salud sexual y reproductiva

La concepción

Comúnmente en la cultura andina, la fertilización se considera como la mezcla de dos clases de sangre: roja y blanca, pues el semen (muju) del hombre se considera una forma complementaria de sangre, que se combina con la sangre (wila) menstrual (roja) de la mujer en el momento de la concepción. La sangre menstrual es una parte principal de la contribución de la mujer a la sustancia fetal, y el hombre da espíritu o soplo.1 La menstruación es dentro de la doctrina de los extremos un periodo frío y además un periodo fértil debido a su asociación con el ciclo lunar. Se piensa que el flujo sanguíneo está regulado por un ritmo lunar mensual controlado por la luna, que imita el ritmo más amplio y anual del ritmo sanguíneo de la llama negra en el cielo. Se dice que algunas mujeres menstrúan durante los periodos de la luna llena (urt’a) y otras durante la oscuridad de la luna nueva, si la sangre no aparece en el próximo mes, entonces la mujer sabe que está embarazada. Esta idea parece ser la de ordeñar el pene para que la semilla cuaje en el vien-tre de la mujer y produzca un feto, insinuando la idea que la gota seminal de sangre blanca produce la coagulación de la sangre menstrual roja de la mujer.2 Las ideas andinas acerca de la concepción producida por la mezcla fertilizante de semen y sangre menstrual plantean simplemente lo opuesto a la realidad fisiológica reconocida por el sistema biomédico.3

1 Platt Tristan. El Feto Agresivo. Mimeo, 2 Platt Tristan. El Feto Agresivo Mimeo, 3 Burgos. María El Ritual del Parto en los Andes KUN 1995 Alemania

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Señales del embarazo

La primera señal del embarazo es la interrupción de la menstruación, a lo que sobrevienen náuseas, vómitos y desgano, para posteriormente confirmar con el crecimiento del vientre (a partir del cual se empieza a contar el periodo de gestación). Se piensa que éste crece porque se acumula la sangre adentro como un ovillo de sangre, además de la aparición de pecas en el rostro de la mujer y los antojos, éstos últimos si son muy intensos pueden dejar huellas sobre los hijos o dar lugar a un malparto.

El embarazo (Warmi Usuri)

La gestación se presume por la ausencia de la menstruación: wila pájsi; generalmente se cuenta desde la ausencia de ésta, hecho que no es asimilado en la lógica occidental que calcula desde la fecha de la última menstruación. Por esta razón se tiene por cierto que la gestación dura llatunka pájsis (nueve lunas). En la penúltima luna suele aconsejarse el taltapi, que consiste en aplicar una serie de movimientos con el propósito de acomodar el feto para facilitar el parto. Estos movimientos son suaves, se ejecutan haciendo recostar a la gestante, para posteriormente efectuar masajes con hierbas consideradas cálidas que tienen por objeto sacar el frío del cuerpo, las mismas que se combinan con aplicaciones de hierbas consideradas frescas para contrarrestar lo cálido del cuerpo.

Las mujeres embarazadas son consideradas “no sanas” (mana sanuchu) o enfermas (unqusqa), pues la raíz unqu significa un desequilibrio corporal, unquy se refiere tanto al embarazo como al mismo parto. Se debe tomar en cuenta que la cosmovisión andina, en el proceso salud-enfermedad, tiende al equilibrio; entonces, el embarazo rompe el equilibrio sin querer decir que es una enfermedad. Según avanza la gestación, se adivina el sexo del bebé por las diferentes sensaciones que los movimientos producen en la madre, surgiendo la construcción social del género a la interpretación de esas señales: la niña se mueve menos que el niño y consideran que los varones están constituidos por una materia sólida y son más desarrollados en el útero, mientras que las niñas están constituidas de una masa de sangre. En los varones la gestación es más

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larga porque requieren desarrollar las partes más sólidas (huesos y músculos) a diferencia de las mujercitas que requieren menos tiempo.

La importancia de la sangre materna en el desarrollo del feto es enfatizada continuamente como parte de la etnofisiología andina. Se considera que el feto crece en el vientre de la madre alimentándose de la sangre que hay dentro y que la wawa se convierte en persona con la sangre. Respecto a la alimentación durante el embarazo, las mujeres evitan ingerir alimentos cálidos, pues podría provocar mal parto. Al considerar al embarazo como un proceso de enfermedad normal, no se consideran, en muchos casos, los exámenes prenatales y quienes lo hacen, buscan la ayuda de un qaquri (masajista), una partera, quien además puede ser una leedora de pulsos (llankhiri).

El lenguaje del movimiento de la sangre es muy representativo, siendo considerado como una voz que se escucha con las yemas de los dedos, al principio del embarazo esta voz es lenta, cuando llega a su fin el pulso es más fuerte4. La posición del bebé se revisa a través de un masaje suave, que puede ser realizado por la misma mujer o su marido, si se constata una mala posición, la partera puede enderezar a la wawa a través de masajes suaves pero firmes. Alternativamente la mujer puede ser colocada en una manta, sacudiéndola con movimientos precisos e incluso puede ser alzada al aire, por dos o cuatro hombres que agarran las esquinas de la manta, esta práctica se conoce como “mantear” o también se le puede hacer bailar para reposicionar a la wawa dentro de ella.

A diferencia de la biomedicina, donde el desarrollo del embarazo carece de una connotación socio-cultural; en la cosmovisión andina el desarrollo del embarazo está relacionado con la normatividad social y religiosa que se traduce en diferentes prohibiciones de comportamiento y de obligaciones rituales, por ejemplo: evitar contacto con lugares prohibidos, animales, mal viento, etc.

En esta etapa se reconoce también un “entorno mágico religioso”. Las mamás consideran que cuando una mujer embarazada es víctima de un embrujo, éste afecta también al bebé intrauterinamente. Si esto es así, se cree que el bebé al nacer tendrá alguna lesión o podría afectarle en su vida futura. De esta manera, se considera que en caso de embrujo o hechizo, el más receptivo sería el bebé. Extrañamente, se cree que por esta vía el bebé puede

4 Platt Tristan. El Feto Agresivo Mimeo,

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tener facultades para limpiar estos conjuros, pero bajo la intervención de un curandero. Si éste no interviene, el mal puede afectar a ambos.

Por otra parte, existe la creencia de que la mujer embarazada atrae a los rayos, por tal motivo se teme mucho a las tormentas, y como medida precautoria no salen de sus casas; si por desgracia una mujer embarazada fuera atrapada por un rayo, se tiene la seguridad de que el bebé adquirirá una malformación congénita o la madre podría cursar con embarazo gemelar, pues se cree que el rayo parte en dos al bebé. Cuando la mujer embarazada se encuentra con los vientos malignos o lugares malignos se asusta, se sale su ajayu y es necesario que se cure, que se llame a su ánimo, pero esta curación la realiza un curandero, caso contrario puede traer consecuencias para su bebé; si no se realizara esta curación, el bebé podría presentar manifestaciones de persona asustada, llora mucho, no puede dormir, no quiere lactar y se le tiene que llamar su ánimo para que pasen las manifestaciones.

El arco iris es identificado como una especie de vapor, si la mujer embarazada lo ve, este vapor le entra y puede traer consecuencias para el bebé, por lo tanto, como prevención se debe evitar verlo. Relacionado a lo anterior, se tiene la percepción de un problema muy temido, el de que la mujer embarazada vaya a un velorio o cementerio, donde también se percibe como un aliento invisible pero negativo, que entra en el bebé a través de la nariz de la mamá.

Este aliento irá secando al niño de a poco dentro del vientre de la madre; este proceso de adelgazamiento se alarga hasta después del nacimiento y el niño/a continua adelgazándose, incluso hasta la muerte. No existe la posibilidad de cura para el niño durante el embarazo, pero sí cuando nace, se le debe introducir desnudo, haciendo un orificio, al estómago de una vaca en 3 oportunidades, esto denota el simbolismo del número 3 en ritos de tipo curativo. Esta percepción muestra que las mujeres no sólo identifican los aspectos tangibles como los alimentos o las bebidas que son transmitidos de la madre al niño, sino también los intangibles como los alientos emitidos en los velorios y/o cementerios, emanaciones, vapores, el olor que produce el lavado de la panza de oveja y otros, donde existe la percepción de que el “mal olor” no dejaría al niño/a “comer bien” dentro de la mamá y por lo tanto, adelgazaría. Estos “olores” llegarían al bebé a través de la respiración de la

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mamá; si no se toman medidas para evitar entrar en contacto con estos olores y la mujer embarazada infringe, todo esto afecta de sobremanera al bebé.5

Señales de peligro

Dentro de la biomedicina se consideran signos de “riesgo obstétrico”: el sangrado, las convulsiones, la fiebre alta, la dificultad para respirar, los dolores de cabeza, cara, manos y pies hinchados, los mismos que carecen de una connotación socio-cultural. Estos conceptos entrañan mayor medicalización e intervención de los procesos fisiológicos relacionados con el embarazo, pues, a fin de cuentas, siguen remitiéndose a realidades biomédicas y no culturales. Desde el punto de vista de la cosmovisión andina, se plantea otra lógica de identificación de riesgos o problemas durante el embarazo como ser: ver un rayo, tejer o hilar, asustarse, exponerse al sol, el antojo, visibilizando la existencia de una epidemiología sociocultural.

El “sangrado o mal parto” es reconocido por las mujeres como peligroso en el embarazo, pero depende de la cantidad del sangrado, si es escaso no le dan importancia, y la causalidad es variada: por tocar agua fría, comer oca, alzar cargas pesadas, antojos, peleas, problemas emocionales. En el “edema”, las causas están relacionadas con el caminar mucho o poco, o bien, por haber entrado en contacto con lugares malignos, que el viento les haya soplado muy fuerte, haber estado en lugares donde haya caído el rayo, etc. Por lo tanto, como la mamá se hincha, el bebé también y tal vez podría tener dificultad al nacer; identificando la relación: hinchazón-lugar maligno, viento, rayo, etc., pero las mujeres no reconocen la relación hinchazón-hipertensión arterial. El “dolor de cabeza” es identificado como un problema durante el embarazo pero es directamente asociado a que la persona reniegue o esté triste y no así a la hipertensión arterial como lo asocia el personal de salud biomédica, se tiene la concepción que esa tristeza o el acto de renegar también le “pasa” al bebé. Las “convulsiones” son identificadas como posibilidad durante el embarazo, en cuanto a las causas, se relacionan a peleas o a la mala alimentación. En el caso de “tener o no hijos”, las mujeres identifican claramente que las que tienen

5 Santamaria Aguirre Daly. Concepciones y prácticas sobre problemas durante el embarazo. Tesis Postgrado en salud intercultural “Willaqkuna”, 2002.

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hijos son más sanas que las que no tienen, debido a que existe la concepción de que cuando una se embarace y nazca el bebé, se elimina sangre mala; sangre acumulada con enfermedades y con todo lo que se pudo renegar y mientras más hijos se tenga, más sana estará la mujer. En cambio, la mujer que no tuvo hijos se enferma, no bota la sangre mala, acumulándola en su cuerpo, incluso de carácter cambia para ser más renegona.

Lo anteriormente expresado es totalmente opuesto a la propuesta biomédica, donde se toma a la multiparidad como riesgo obstétrico y más bien, mientras más hijos se tenga mayor el debilitamiento de la mujer; los procesos informativos son muy complejos y costosos para convencer a la mujer que no tenga muchos hijos. En cuanto a “la edad”, no existen parámetros delimitados para embarazarse y ser considerado problemático o no, asumen con normalidad el que una mujer de 15 años se embarace como otra que esté en su menopausia; o sea, cuando sucede el embarazo lo asumen como tal y no existe el conflicto de pensar si será o no un problema en el futuro, a diferencia del punto de vista médico que marca como riesgoso un embarazo en mujeres menores de 18 años y mayores de 35 años.

El “antojo” no satisfecho es algo muy temido, ya que se relaciona directamente con amenaza de aborto. Es probable que esté relacionado a aspectos estructurales como la carencia de recursos económicos que impide satisfacer sus necesidades y deseos, especialmente de alimentos que no se consumen habitualmente (asados, chicharrón, torta y otros), vale decir, que el antojo puede ser más visible y manifiesto con aquellos “alimentos que se comen fuera del orden social cotidiano”. Se tiene un aspecto curativo construido culturalmente para evitar el aborto producido por antojo, que es lamer azúcar en la palma de la mano y en forma de cruz, durante tres veces. Se puede notar en esa medida preventiva la injerencia del cristianismo, pues contiene elementos como la cruz y el realizarlo tres veces, en alusión a la Santísima Trinidad. En términos fisiológicos, la presencia del azúcar puede ayudar a disminuir la salivación y secreción gástrica que produce cualquier antojo.

En cuanto al “trabajo y los quehaceres”, las mujeres embarazadas continúan realizando sus labores domésticas, con la salvedad de que evitan realizar trabajos que requieran permanecer en una sola posición por un tiempo prolongado; por ejemplo, lavar ropa de sentada, tejer de sentada, pueden

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provocar el aplastamiento del bebé, e incluso su muerte. Por ello, las mujeres se cuidan de todo aquello que podría estimular un parto prematuro como “alzar pesados”, “viajar por caminos accidentados”, “no bañarse en aguas termales”, “no tener relaciones sexuales” u otras que podrían “aplastar” al bebé en el vientre materno.

El tejer durante el embarazo es considerado como una actividad sumamente peligrosa, y por analogía, se asocia el hilo del tejido con el cordón umbilical; así, el acto mismo de tejer induciría a que el cordón se enrolle en el cuello del bebé. En términos biomédicos se producirían las circulares de cordón. Llama también la atención el hecho de que se relacione la posición que se adopta al tejer: si fuera de cuclillas, esto afectaría al normal crecimiento del bebé. Por otro lado, el sembrar y cosechar son procesos considerados “livianos”. Cuando la mujer está embarazada se suspenden las actividades sexuales coitales, el continuar con relaciones representaría un problema, especialmente para el bebé que podría sufrir lesiones que repercutirían en el futuro, se cree que podrían ocurrir malformaciones, pues se dice que hasta podrían “nacer con dos cabezas”.

Estos juicios y temores que las mujeres expresan podrían entenderse como parte del control y la censura social, pues un cuerpo embarazado debe ser respetado y tenido como algo sagrado. Esta abstinencia que previene la salud del bebé, se aplica desde los primeros meses de embarazo. En cambio, los quehaceres domésticos no pueden dejar de cumplirse, y deben realizarse con normalidad. Esta justificación que se hace de las labores domésticas responde a los roles ya establecidos en el hogar, en donde la mujer no puede dejar de cumplir con las responsabilidades que le asigna la normativa socio-cultural: ser la administradora y cuidadora del espacio doméstico. Negar esta normativa significaría la inestabilidad alimentaría y organizativa de la familia. Sin embargo, se debe tomar en cuenta que hay mujeres que temen el calor producido por la cocina en el momento de cocinar, pues se considera que podría provocar aborto. Pero en este caso, como en otros, parece estar presente la idea de que se deben evitar los excesos y tratar de mantener un estado de equilibrio, entre lo frío y lo cálido, entre lo seco y lo mojado.

El “solearse la espalda” es considerado problemático y muy peligroso, se afirma que la acción del sol sobre la espalda de la mujer embarazada haría que

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la placenta se “pegue mucho más” a la matriz, lo cual dificultaría su expulsión en el momento del alumbramiento. Dado que por retención placentaria mueren muchas mujeres, esta complicación durante el parto es muy temida y es contraria al discurso biomédico. Otra de las causas para que se produzca retención placentaria está relacionada con el apego no precoz del bebé al seno materno, pero esta constatación biomédica entra en contradicción con la lógica de sobrevivencia familiar y comunitaria, pues se cree que las wawas que toman leche desde el primer momento, después serán “comeloncitos”, poniendo en riesgo la estabilidad alimentaría de los otros miembros de la familia

Las mujeres identifican como serio problema al hecho de “sufrir agresiones físicas y verbales” durante el embarazo ya sea cuando el esposo le grita o le pega, lo relacionan con el daño que podría sufrir el bebé. Por la agresión, el embarazo podría terminar en el aborto o en un posterior daño de la “cabeza” del bebé, y tener secuelas en el aspecto psicológico en el futuro: ser niños nerviosos, donde es posible que hasta de jóvenes sigan “asustados” y con pensamientos que les lleven incluso a la locura. Esta concepción sin duda la han construido las mujeres desde mucho tiempo atrás, tal vez por la lógica que los bebés sienten dentro la madre, no sólo lo que la mamá consume o huele, sino también sienten el cariño o rechazo de su entorno6.

Dos o tres semanas antes del parto se prepara un cuero de oveja, el mismo que es lavado y secado al sol, para luego ser acomodado en un sitio accesible al momento del parto. Casi al mismo tiempo se reúne la familia para pedir permiso a los seres del alaxpacha, akapacha y manqhapacha (Pachamama, Achachila, Awicha, los terrenos, las casas, los antepasados y otros) para que reciban al machaj jaqhe (gente nueva – recién nacido)7.

El parto

Cuando se inicia el trabajo de parto, se tiene cuidado de no dejar que “pase el frío”, debido que el parto es considerado etapa fría, por la pérdida de fluidos

6 Santamaria Aguirre Daly. Concepciones y prácticas sobre problemas durante el embarazo. Tesis Postgrado en salud intercultural “Willaqkuna”.

7 Ramiro Pando Miranda, Obstetricia Práctica: Socioantropología médica de la reproducción humana en la zona andina, La Paz Bolivia 1997.

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en especial sangre, esto condicionaría que la mari = útero, los músculos y huesos se contraigan, dificultando el parto; para contrarrestarlo se calienta la habitación y se abriga a la parturienta, en este trance se habla en voz baja y se cubren las ventanas para no asustarla.

El susto se considera como “perdida de energía vital” produciendo debilidad y facilitando la entrada de sajras (malignos que causan enfermedad) o de Antawalla (ser que se transforma en un pájaro y que se lleva la vida de la madre y del niño), ante estas amenazas la parturienta no debe permanecer sola, ni asustarse, razón por la que el parto constituye un acontecimiento familiar y social. Para ayudar al parto, se pueden administrar “infusiones” o mates (manzanilla, romero u otras hierbas oxitócicas propiamente andinas: kancha lawa, alusima u otras) junto con miel de abejas, todo hervido en singani, que ayudan a producir mayor calor en el cuerpo. La pareja o un familiar aplican repetidamente un masaje al cuello de la parturienta, el mismo que se extiende a los hombros y la espalda.

Los presentes brindan aliento con expresiones tales como: “te vas a librar fácil”, “está yendo bien”, “facilito te vas a enfermar”, “tienes que tener paciencia”, etc. Durante el trabajo de parto la parturienta puede en ocasiones, beber una jarro de chocolate en agua, tomar caldo, además de las infusiones ya citadas. En el momento del parto, la parturienta adopta diversas posturas, entre la que predomina la de cuclillas, sujetándose con ambos brazos de la cintura del esposo o de un familiar, en ocasiones se sujeta al respaldo de la cama o de una silla. Quienes le asisten colocan el cuero de oveja, preparado para este fin, debajo de la entrepierna, el mismo que cumple tres propósitos: recibir suavemente al recién nacido cuando éste se desprenda del cuerpo de la madre y caiga sobre la superficie de apoyo, absorber eficazmente la sangre y el líquido amniótico y mantener caliente al bebé.

Pero también se ayuda con sahumerios (q’ushnichiy) de molle verde, cuyos humos calientes envuelven al cuerpo de la mujer adentro y afuera, ayudando a inducir las contracciones, o pueden producir vapores con el hervor de diferentes yerbas, con otros elementos curativos andinos que ayudan a resbalar a la wawa. A esto se suma, que también pueden aplicarse masajes con aceites o grasa de animal para calentar el útero y acomodar a la wawa; si la ésta está trancada y no puede salir, la madre debe sacudirse, mantearse

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nuevamente o aplicar otros masajes. También puede ayudar que la mujer sople fuertemente una botella para pujar con más fuerza.

Luego del parto la madre se recuesta y se abriga esperando el alumbramiento, que al producirse señala el momento de seccionar el cordón umbilical. Sólo se secciona antes si la placenta se retiene, en este caso se deja atado el cordón umbilical al dedo gordo del pie mediante un kaito (cordón de lana torcelada), para impedir que vuelva a penetrar al interior del útero. Por lo general, el recién nacido permanece entre las piernas de la madre hasta que se seccione el cordón umbilical.

Analizando el profundo respeto que tiene el parto andino hacia la familia y la comunidad, se ve cómo se contrapone con la frialdad con la cual se maneja el parto en un ámbito hospitalario o institucional; un parto normal es un asunto doméstico, íntimo, que concierne sobre todo a la unidad doméstica en la cual está naciendo el bebé, donde la mujer es atendida por el marido, la suegra, su madre o la partera de la comunidad. Sólo en caso de complicaciones se busca la ayuda de un agente de salud local, pues los servicios de salud, puestos u hospitales, se temen mucho y son percibidos como lugares siniestros. Generalmente se elige como lugar para el parto, el ambiente más caliente del hogar como la cocina, que debe estar completamente cerrada para evitar las corrientes de aire.

Se diferencian los partos por la cantidad sangre pérdida; el parto “húmedo” donde se pierde buena cantidad de sangre, hace mas fácil el nacimiento y como parto “seco”, al no perder mucha sangre puede doler mucho. Inmediatamente después del parto, se faja a la mujer con un chumpi para evitar que la placenta se suba dentro del cuerpo y a continuación se corta el cordón umbilical. Si la placenta no sale o está trancada, dan a tomar singani o aceite para calentar el cuerpo y ayudarla a salir, o se coloca un cataplasma caliente sobre la espalda de la madre, también se dan golpes suaves a un costado del cuerpo de la madre con una cuchara de madera, invocando los nombres de antepasados maternos o se hace soplar una botella.

Después de lo mencionado, si aún no sale la placenta, es cuando se necesita la complementariedad de los sistemas médicos para cumplir su objetivo final como es el de velar por la vida de la mujer. Después de la salida de la placenta, ésta es entregada a los familiares para que puedan enterrarla

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debajo del umbral de la casa o en el campo, donde puedan pisarla asegurando que no podrá salir para amenazar a la familia, pues es considerada como un cuerpo dotado de espíritu propio, y como a un cadáver se debe permitir que su espíritu se libere.

La placenta (parixa)

La placenta recibe un cuidado especial, suele enterrarse después de ser lavada en agua de romero (en algunos casos) junto a ofrendas trabajadas en sebo (miniaturas que representan herramientas de trabajo adecuadas al sexo del recién nacido). Este ritual tiene por objeto permitir que el hermano menor del bebé (la parixa) viva dentro de la Pachamama, afín que la alimente y la críe, de que esta deidad sea benévola con el niño. Nuevamente surge la lógica andina del equilibrio y la reciprocidad.

¿Qué significación simbólica pudiera tener el hecho de enterrar la placenta después del parto? Algunos estudiosos han demostrado que en este cuestionamiento, no restringido al ámbito de la etnomorfología y la etnofisiología, se encuentra una de las prácticas socio-simbólicas que le confiere continuidad al ciclo Hombre-Naturaleza: al depositar una parte anatómica en el interior de la tierra, se estaría devolviendo vida a la naturaleza, se estaría fertilizando a la tierra. En el caso andino, tanto quechua como aymara, a la Pachamama, la Madre Tierra. Por este hecho, bien se puede comprender porqué entre algunos grupos andinos (kallawayas, chipayas, aymarás, por ejemplo) tienen la inclinación de comparar al hombre y a la mujer con las montañas de su entorno. La actitud reverencial y cautelosa que los campesinos manifiestan ante la placenta en el momento del parto, se debe también al hecho de que los campesinos relacionan: parto, retención placentaria y mortalidad materna. En efecto, además, de las significaciones simbólicas que tiene con la vida, la salud y la reproducción del ciclo Hombre-Naturaleza, la placenta, o más propiamente, la retención placentaria en el momento del parto resulta siendo un hecho al que le temen los campesinos; para ellos la salida de la placenta representa uno de los puntos críticos del proceso de parto. Por esto, muchas veces ocurre que los cuidados que les brindan a las madres no son los mismos que se les brindan a

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los recién nacidos, quienes pueden estar desnudos y tirados en el suelo, con el cordón umbilical intacto durante varias horas hasta que salga la placenta. En muchas comunidades hablar de retención placentaria significa hablar de una de las principales causas de muerte materna e infantil: muchos de los recién nacidos mueren a los pocos días por neumonías adquiridas durante el lapso de espera de la expulsión de la placenta. La mortalidad materna por retención placentaria es un hecho que en el campo, según los campesinos, ocurre frecuentemente 8.

El puerperio

El puerperio al igual que el parto es considerado un momento frío, por lo tanto sus cuidados demandan evitar el “frío” y la pérdida de calor del organismo razón por la que se arropan usando un pañuelo que cubre la cabeza, en ocasiones se recurre al chullu o a cubrirse con una manta, usan guantes y medias de lana. El ambiente se mantiene algo oscurecido, sin ruidos, abrigado y aislado de las corrientes de aire con el fin de evitar el debilitamiento y la entrada de sajras, siendo frecuente que se haga hervir romero.

El sobreparto

El sobreparto es una entidad compleja que engloba las afecciones propias de los órganos genitales internos, pero también traduce estados depresivos de mayor o menor gravedad; en otras ocasiones se usa para referirse a trastornos gastrointestinales, infecciones en las mamas y hasta el malestar propio del puerperio traducido en dolor músculo esquelético. El llamado sobreparto ha sido asimilado por la lógica occidental únicamente como sinónimo de infección puerperal y más propiamente, endometritis posparto.

Durante todo el proceso del parto y posteriormente, se cuida muchísimo el mantener caliente el lugar, y entre los cuidados que se brindan en esta etapa está el proporcionar a la mujer un plato de caldo caliente acompañadas de otras infusiones calientes para devolverle las fuerzas. Los días siguientes al

8 Castellon , Iván 1997. Abril es tiempo de kharisiris. Serrano, Cochabamba.

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parto, la mujer se mantiene en un ambiente cerrado y oscuro porque se la considera todavía abierta y sujeta a la amenaza del frío y del viento que podía soplar para sus adentros y provocarle la enfermedad. Además se evita que toque agua y se mantiene amarrada la cabeza con un pañuelo para evitar que le dé arrebato o le sople aire en la cabeza.

Atención del recién nacido y lactancia

La atención preferencial durante el parto es a la madre y cuando nace la wawa no lo atienden con prioridad, importa sólo la mamá, puesto que en la madre está la supervivencia y estabilidad de una familia, ella es el eje sobre el cual gira el hogar. Una vez cortado y ligado el cordón umbilical, el recién nacido es limpiado, bañado, abrigado y envuelto en forma rígida con una faja. Si existen complicaciones, la wawa puede estar expuesta a sufrir riesgos que pueden hasta provocarle la muerte, porque su vida no tiene tanta impor-tancia como la de la mamá.

Con relación a la alimentación, se considera que la wawa no debe tomar leche después del parto, el calostro en su generalidad es desechado, porque de lo contrario se malacostumbraría, empezando a construir a través del control del hambre, la disciplina y templanza para ayudarle a sobrevivir; esto constituye una prueba fisiológica, psicológica y emocional que le imponen los adultos. Para suplantar la primera leche materna, se proporciona en cambio mate de anís en cucharilla; y es a partir del tercer día, que la wawa recibe el alimento materno. Durante varios días, al igual que su madre, no lo sacan de la habitación por temor a que adquiera enfermedades ya sea del frío o del viento.

El aborto

El mal parto, fracaso o aborto espontáneo, es visto como más riesgoso que el parto, la sangre puede terminar poniendo en riesgo la vida de la mujer. En algunas comunidades se pone en duda la calidad del vientre de esa mujer, considerándolo como débil porque no puede aguantar la wawa. Las mujeres que abortan son mal vistas en su medio y subestimadas por su pareja como por la familia de él. El aborto provocado se denomina “curarse” y es sancionado

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por la comunidad, es más usual en mujeres que no tienen pareja estable. Existen muchas prácticas que circulan en las comunidades como la utilización de hierbas cálidas que provocan contracciones y desencadenan un aborto, las caídas, levantar cosas pesadas y otras para producirlo. Los niños abortados son bautizados y luego enterrados en el cementerio, si se los enterrara en otra parte y no fueran bautizados, entonces desencadenarían tormentas y granizos que arruinarían las cosechas.

El embarazo no deseado representa un problema para la mujer, especialmente para la mujer soltera, viuda o sin una pareja estable. Cuando el embarazo ocurre en tales circunstancias, es censurado por el entorno social, induciendo en algunas mujeres a cometer aborto, lo cual muchas veces ocurre en condiciones de inseguridad, sépticas, sin información, falta de apoyo psicológico y otros, que muchas veces provocan muerte materna. Las mujeres que optan por el aborto, lo hacen a sabiendas de que la normativa mágico-religiosa de su entorno castiga dichos actos, mediante heladas, granizadas, tempestades que azotan al entorno social.

Cuando no optan por el aborto, las mujeres son rechazadas ya sea por su propia familia, sus amistades y el vecindario. Como efecto, algunas de estas mujeres llegan a rechazar a su propio bebé. Muchas veces, este rechazo continúa después de que nace el niño o la niña. De manera que un embarazo no deseado afecta a la integridad física, espiritual y social de la mujer, y del futuro bebé ya que éstos sienten el desamor de sus madres y del entorno, pudiendo manifestar en el futuro problemas de conducta social. Pero no sólo eso, sino que también afecta a la cohesión social del grupo familiar, de la comunidad, que censuran a mujeres cuyo comportamiento no encaja en los límites normativos vigentes. Socialmente, ser soltera es una prohibición para ser madre. Según Ofelia Burgos

... la trasgresión de las normas y de lo prohibido atrae males, desgracias, ruina y pérdida a la comunidad en todo lo que ella tiene de esencial y precioso: las cosechas y los rebaños.9

9 Santamaria Aguirre Daly. “Concepciones y prácticas sobre problemas durante el embarazo”. Tesis Postgrado en salud intercultural “Willaqkuna”.

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Regulación de la fertilidad

Hasta el primer año de vida, la lactancia materna es utilizada como una técnica anticonceptiva, inclusive en algunas mujeres hasta que sus hijos cumplen los tres años, considerando que la lactancia es una forma activa de espaciamiento de los embarazos. La abstinencia sexual durante la menstruación y los días subsiguientes a la misma, en los días de la luna nueva y luna llena, constituyen la segunda forma de regular la fertilidad. El matrimonio tardío es también considerado como una técnica preventiva contra el número excesivo de hijos.

Si alguna mujer de una comunidad andina decidiera utilizar algún método moderno de anticoncepción es en total reserva para que no se entere ni su pareja ni la comunidad, siendo los métodos preferidos: la Depo provera y la T de cobre. La influencia de la migración también tiene efectos en la regulación de la fertilidad, es así que muchas parejas optan consensuadamente por la utilización de algún método, por la influencia de los medios de comunicación y por los procesos de mestización que tal situación conlleva al interaccionar con otros grupos cultuales y sociales. Sin embargo, prevalece también la práctica de que si el varón tiene que ausentarse por algunos periodos de tiempo, la mujer debe quedar embarazada como una forma de control social sobre ella.

La construcción y las relaciones de género

Después del nacimiento comienzan las diferencias de género para las wawas, a medida que crecen se establece la división: un niño aprende de su padre y la niña de la madre las actividades que deben realizar y las reglas de comportamiento. Con relación al trabajo físico, una niña o una joven debe trabajar en tareas menos exigentes que las del hombre, porque la mujer tiene menos fuerza y por tanto debe aprender el pastoreo, el tejer y el cantar, mientras que los niños tienen que aprender la agricultura, la escritura, la música y el tejido. Las mujeres tienen todavía un lugar restringido dentro de la sociedad andina donde prevalece el patriarcado, sin embargo esto está condicionado con la propiedad y tenencia de la tierra.

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El aprendizaje de la sexualidad

Para la mujer el aprendizaje textil dura muchos años, e incluyen el tejer, el trenzar, el hilar, hasta la adolescencia donde ya desarrolla su autoexpresión y la estética femenina, entrelaza sistemáticamente sus conocimientos femeninos por medio de sus tejidos. El aprendizaje de la sexualidad es realizado a través de la información que les brindan sus madres, en cómo debe ser una niña, cómo debe comportarse, pero el diálogo sobre sexualidad se hace manifiesto cuando llega la primera menstruación, explicando que ya es mujer y que por tanto no se tiene que hacer acercar y que deben cuidarla para que no salga sola evitando los asedios, más allá de esta explicación no se dan otras, hasta que la jovencita encuentre una pareja y se vaya de su casa.

Esta situación de aprendizaje sucede también para los hombres, un varón comienza a hilar y trenzar para hacer sogas y posteriormente tejer con palillos los gorros que usa, son los padres los que brindan información respecto a la sexualidad, aparentemente el tema es abordado con mayor libertad. Sin embargo, para mujeres y hombres, el aprendizaje se completa en forma empírica con las actividades de pastoreo y del carneado de animales en los cuales descubren la ubicación y nombre de los órganos; observan frecuentemente el nacimiento de las crías de los animales y el comportamiento sexual del hombre es comparado con el de los animales. Pero además, al dormir las familias en un solo cuarto, la actividad sexual de los adultos no se oculta fácilmente y es considerada como algo normal. Como producto de las transformaciones políticas, sociales y culturales, existentes en el país, se ha expandido la idea que para los varones el aprendizaje de la sexualidad se completa con la asistencia al cuartel, es así que un ex conscripto que retorna a su comunidad ya está en condiciones de buscar una pareja porque ya conoció el mundo.

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III Los ayllus de Tinguipaya

Historia

Es en 1575, tras negociaciones de Juan V.asalla, que en un lugar tan estrecho e inaccesible al fondo de un cañón, ubicado entre dos ríos que dividen el sector de arriba y el sector de abajo… Tinguipaya da origen a la “creación de la reducción” -para alejar a los indios de sus lugares de idolatría y facilitar la evangelización- conformando el repartimiento de Tinguipaya, con el fin de restablecer un orden simbólico basado en el antagonismo de sus dos parcialidades (Qaqina y Pikachuri se dividieron en Janansaya y Urinsaya). En este sentido, Tinguipaya era el lugar ideal para el encuentro de ambas parcialidades, porque está ubicado entre dos ríos que dividen el sector de arriba del sector de abajo, es el encuentro de dos ríos que propician el encuentro de dos parcialidades. Así surge Tinguipaya, un nombre muy sugestivo, que significa “caída de dos” (ríos) y a la vez, debe entenderse como tinku-paya: encuentro de dos (dos ríos y también dos parcialidades). Nuestra Señora de Belén de Tinguipaya fue el “laboratorio” donde poco a poco se elaboró una identidad tinguipaya común a las dos parcialidades y producto del encuentro entre ambas. En este pueblo se dio un sorprendente proceso de creación de identidad muy peculiar: dos parcialidades distintas que, al ser reunidas en una sola reducción, no sólo se identificaron como janansaya y urinsaya, sino que crean, en base a esta dualidad, una identidad común reafirmada hasta la actualidad cada 8 de septiembre en la fiesta de Guadalupe1.

1 Nicolas, Vincent, Zegarra y otros. Los Ayllus de Tinguipaya. PIEB. La Paz, 2002.

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A lo largo de su historia, y a pesar de la colonización, Tinguipaya ha mantenido la vigencia de pueblo originario; la resistencia de la población, la inaccesibilidad de la zona. Si de un lado han conservado la región como territorio de comunidades originarias, por otro lado ha determinado un proceso de aislamiento y abandono por parte de todos los gobiernos que se han sucedido al poder desde la independencia del país.

La situación demográfica actual

Después de cuatro siglos y medio desde su fundación, Tinguipaya sigue siendo uno de los municipios más pobres de Bolivia, ocupa el 306º sitio del ranking municipal sobre un total de 314 municipios con un IDH de 0,363. El índice que representa los ingresos familiares es uno de los más bajos de todo el país con un valor de 0,205; esto significa que los ingresos anuales de una familia de seis hijos es de 275 dólares/año. La pobreza asociada a las Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI), es una realidad para el 99,3% de las familias, la esperanza de la vida al nacer es de 52,9 años2.

De acuerdo al censo 2001, los datos de población indican 21.794 habitantes, dato cuestionado por autoridades edilicias y originarias, pues aseveran que algunas comunidades no fueron censadas. Para la presente gestión, y de acuerdo a la tasa anual de crecimiento poblacional, el INE a través del Sistema Nacional de Información en Salud y V.igilancia Epidemiológica (SNIS), ha asignado al municipio un total de 27.686 habitantes para la gestión 2006. Esta población está asentada en 168 comunidades con una estructura preponderantemente rural: el 98.5% de las familias del municipio, mientras que apenas el 1.5% vive en el poblado urbano del municipio Tinguipaya. La población es eminentemente joven, pues el 43% tiene entre 0 a 14 años. La cultura tradicional es arraigada en todos los sectores de la sociedad: desde la justicia comunitaria, a la gestión del territorio y del agua, las relaciones entre hombre y mujer, los matrimonios, las fiestas tradicionales, la forma peculiar de curar las enfermedades y cuidar el proceso del embarazo, parto, puerperio y la atención al recién nacido. La cultura existente perpetúa las

2 Instituto Nacional de Estadística (INE)-PNUD 2002.

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prácticas andinas ancestrales que determinan las formas de vivir y actuar actuales que se contraponen a las formas de vivir y actuar de un estado moderno en un mundo globalizado.

El territorio

El municipio de Tinguipaya, primera sección de la provincia Tomás Frías del departamento de Potosí, está ubicado al noreste de la provincia y tiene una superficie aproximada de 1400 Km2. correspondiendo a la zona andina del territorio nacional. La zona tiene un promedio anual muy bajo de precipitaciones pluviales (300 mm) que se concentran sobre todo en los meses de enero y febrero, con una temperatura promedio anual de 11°C.

En la amplia extensión del territorio municipal, el paisaje presenta una geografía accidentada, conformada por cerros, colinas, mesetas, planicies y serranías, va cambiando en función a las altitudes que varían entre los 3000 a 4800 m.s.n.m.; y en donde la proporción de terrenos planos y de pendiente moderada es reducida, identificándose tres ecosistemas bien diferenciados que son representados principalmente por la ribera, la ladera y la puna. En la ribera ubicada entre los 3000 y 3200 m.s.n.m., la temperatura promedio anual es mucho más benigna (14°C) y existe una mayor cantidad de agua para el riego de sus cultivos principalmente: papa, cebada, haba, trigo y otros menores. La ladera se encuentra entre los 3400 y 3900 m.s.n.m., con pendientes de hasta 14% donde la temperatura promedio anual es (11°C); la mayor parte de los cultivos de las comunidades se distribuyen en este ecosistema, donde la principal limitante es la falta de agua para riego, existiendo sin embargo vertientes de agua susceptibles a su aprovechamiento. La mayor parte de los cultivos son realizados a secano, los cultivos que predominan son: cebada, papa, oca y en menor proporción maíz, trigo, papalisa y oca. Finalmente, la puna ubicada entre los 4000 y 5000 m.s.n.m., en donde la temperatura tiene un promedio anual es (9° C), siendo ésta la mayor limitante para la producción de cultivos, permitiendo el cultivo sólo de papas de variedad local y cebada.

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La economía

La economía del municipio está basada en la actividad agrícola destinada a la producción de papa, trigo, maíz, cebada y haba, reservada en gran parte para el autoconsumo, y -en algunos casos- para comercialización. Esta producción se realiza a través de una tecnología ancestral andina todavía vigente, utilizando la labranza manual de la tierra y el uso del arado de palo y yunta, en algunos casos. Aprovechando sólo del ciclo pluvial para la producción, pues los regadíos son pródigos sólo en algunas zonas del territorio, en otras, la aridez de la tierra y la falta de agua hacen que apenas se cultiven pequeñas parcelas.

A esta producción agrícola descrita, se suma la producción pecuaria basada principalmente en la crianza de ganado camélido, ovino y caprino, que es generalmente para autoconsumo. La comercialización de una parte de los productos cosechados permite obtener algo de dinero para adquirir otros productos y alimentos para la subsistencia. Pero además de esta venta, el trueque sigue subsistiendo como una forma de intercambio de productos que realizan las familias y que es más notoria en las ferias que se realizan los días miércoles en Matansuyo y viernes en Challamayu. En las demás comunidades lo realizan en las pequeñas tiendas existentes o simplemente para cancelar un servicio recibido, como el de salud -ya sea de un médico tradicional o también de un servicio biomédico- pues no es raro encontrar en los establecimientos de salud, que una prestación médica o los medicamentos sean cancelados con huevos criollos o gallinas, papa, haba u otros productos.

La presencia de fenómenos climáticos adversos (heladas, sequías, granizadas y riadas), la baja productividad de los suelos, que en la gran mayoría tienen pendiente del 15% en los que la erosión hídrica produce efectos desastrosos, la semilla producida por los mismos agricultores y que actualmente se encuentra degenerada. Las pérdidas post cosecha y la falta de agua para riego, determinan un grado elevado de minifundio (se cultiva una media de 0,25 Ha/familia) y una producción agrícola que ni abastece para el autoconsumo, produciendo un alto grado de inseguridad alimentaría. En las faenas agrícolas participa toda la familia, principalmente en la siembra y la cosecha, desarrollando en estas actividades acciones comunitarias como el ayni y la mink’a, entendidos como una forma de trabajo y producción

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comunal, de cooperación y reciprocidad; estas actividades son realizadas en toda la comunidad andina.

El bajo nivel de ingresos de la actividad agrícola y las pocas ofertas laborales en el municipio son la causa de la migración temporal de gran parte de la población masculina que se realiza durante todo el año, disminuyendo su ritmo sólo en los meses de septiembre y octubre (preparación de terreno y siembras), y en abril y mayo (por la cosecha). Los hombres migran principalmente para desarrollar trabajos como peones en la actividad de explotación minera del Cerro Rico de Potosí, en la zafra del oriente y en el cultivo de la coca en el Chapare. El retorno de los migrantes a las comunidades con algunos ingresos ayudan a la subsistencia de las familias, pero este retorno es simplemente circunstancial en muchos casos, pues la migración definitiva va progresivamente en aumento.

La producción de prendas de vestir es exclusivamente autóctona (ojotas, chullos, chalecos, sombreros, chaquetas, pantalones para los hombres, aimilla y ajsu para la mujeres) y destinada al autoconsumo, utilizando generalmente productos nativos en su elaboración, siendo la característica principal en sus colores y bordados, la representación de su cosmovisión, del lugar de su origen (la puna o el valle), las relaciones sociales y parentales existentes en las comunidades.

La educación

De acuerdo a datos del Instituto Nacional de Estadística3, en el municipio se tiene una media de analfabetismo del 53 % (hombres 34% y mujeres 71%). La dirección distrital de educación de Tinguipaya cuenta con 94 unidades educativas; de éstas existen sólo dos colegios en el municipio para obtener el bachillerato. La media de los años de escolarización es sólo de 1,7 años y del total de la población en edad escolar del municipio (comprendida entre las edades de 5 y 19 años), sólo el 62% asiste a un centro educativo. Las infraestructuras educativas están ubicadas a distancias que varían aproximadamente entre 3 y 25 km. o más; niños, niñas y profesores tienen que desplazarse a pie para asistir a la escuela, existiendo comunidades donde los profesores sólo pueden salir cada tres meses para el cobro de haberes por la inaccesibilidad existente.

3 INE, 2001.

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El acceso que tiene la mujer a la educación demuestra que se encuentra en fuerte desventaja frente al varón (7 de 10 mujeres son analfabetas). Es importante reconocer cómo los roles sociales hacen que esta inequidad se mantenga repitiéndose eternamente. Se privilegia la educación de los hombres porque son éstos quienes a futuro asumirán la jefatura de la familia, ocuparán espacios de representatividad y encargo social en la comunidad y quienes se responsabilizarán de la producción y economía familiar, lo que demanda que ellos sepan leer y escribir.

El rol femenino esta claramente definido para asumir una actividad reproductiva y de ama de casa, cuyo espacio de decisión está circunscrito y no requiere un cúmulo de conocimientos como el de los varones, por lo que la deserción escolar femenina es más temprana, entrando además en un analfabetismo por desuso con el tiempo. Debido a la creciente migración de los hombres, actualmente las mujeres están obligadas a asumir todas las actividades agrícolas y las concernientes a las responsabilidades comunitarias. Cabe mencionar que en la educación familiar están claramente definidas las responsabilidades educativas y de transmisión de la cultura; son los hombres quienes asumen la responsabilidad de educar a los hijos varones para transmitir a ellos los roles masculinos que con el tiempo deberán asumir, como actividades agrícolas y otras que requieren de la fuerza masculina. Las mujeres transmiten a las hijas mujeres aquellos roles femeninos que como tales deben asumir; esta transmisión se realiza en diferentes actividades propias de ellas como el pastoreo, abastecimiento de agua, tejidos y telares e indudablemente la cocina. Con relación a la educación en salud, ésta es transmitida oralmente y son las mujeres -principalmente- las encargadas de asumir el autocuidado familiar, atendiendo y tratando las enfermedades que se presentan en la familia haciendo uso de plantas medicinales y de la práctica de la medicina tradicional.

Las viviendas

Las viviendas de los campesinos son rudimentarias y precarias, construidas con adobe, barro, piedra, paja, con sólo una ventana y una puerta de pequeñas dimensiones, los pisos son de tierra apelmazada con el tiempo; en general, la pobreza de las comunidades y las viviendas, transporta al foráneo a la historia

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medieval. Las construcciones comprenden generalmente dos ambientes: uno destinado a dormitorio donde duerme toda la familia y donde se desarrolla toda actividad familiar (incluyendo la vida sexual y reproductiva a vista de los hijos e hijas de todas las edades). En este mismo ambiente comen y preparan los alimentos en cocina de barro (q’uncha), usando como combustible leña o estiércol de los animales, de este modo es posible mantener la vivienda caliente. El otro ambiente está destinado a otra familia que pueden ser los hermanos, padres o el depósito de alimentos e instrumentos de trabajo. En el patio de las viviendas se encuentran los animales domésticos y muy cerca de las casas está ubicado el corral de los animales. En las casas se observa suciedad adentro y afuera, donde la eliminación de excretas es al campo libre, es tan natural la convivencia con los animales y la suciedad que constituye parte de su cotidiano, para ellos no existe relación entre la suciedad y la salud como causal de enfermedad.

La higiene de las mujeres, hombres, adolescentes, niños y niñas, no es un hábito permanente, la suciedad es algo natural, cotidiano, sea por falta de agua en las comunidades, en las zonas altas el frío es rudo para el cuerpo; pero también la suciedad tiene otra lógica propia de su cultura, por ejemplo: cuando se preguntó a las mujeres la interpretación del acumulo de suciedad en sus cuerpos, éstas explicaron que tiene un valor simbólico, porque significa riqueza, fortuna y bienestar; que cuando la mujer forme una familia aportará a su hogar suerte. La suciedad acumulada en los codos significa que contarán con ganado pequeño de llamas u ovejas y la suciedad que acumulan en las rodillas significa que contarán con ganado vacuno que servirá para el arado.

Saneamiento y servicios básicos

El abastecimiento de agua a las comunidades y viviendas es también precario, insuficiente e insalubre en muchos lugares. Las comunidades próximas o cercanas a carreteras reciben agua por tubería generalmente instalada en piletas públicas; en otras comunidades el abastecimiento de agua es de pozos comunales, vertientes, norias, manantiales o del río; siendo los niños, niñas y las mujeres responsables de abastecer de agua a la vivienda.

Cabe señalar que durante estos últimos tres años la conexión de energía eléctrica ha llegado a varias comunidades, cuya presencia está cambiando la

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vida y cotidianeidad en las comunidades, el alumbrado público en espacios destinados a futuras plazas centrales y a algunas edificaciones públicas, lugares que se están constituyendo en espacios de convergencia social. Sin embargo, las instalaciones domiciliarias van en proceso lento de consolidación, quizás por cuestiones económicas que no permiten asumir el costo, quizás porque no se constituyen en elemento imprescindible para las familias, pero -sin duda- en el futuro cambiará la situación de las comunidades hacia un desarrollo social. No existe un sistema de eliminación de excretas ni de eliminación de basura en el pueblo de Tinguipaya, menos en las comunidades dispersas, estos procesos los desarrollan al aire libre.

Vías de comunicación

En el extenso territorio del municipio, existe una limitada red vial con una carretera troncal que une la ciudad de Potosí con Tinguipaya y que tiene una extensión de 85 km., de los cuales 40 km. son de asfalto y corresponden a la carretera troncal que une Potosí con La Paz. A partir de allí el camino es sinuoso, pedregoso y gredoso hasta el poblado de Tinguipaya, esta carretera continúa hasta el cerro Malmisa, distante a 45 km. del poblado de Tinguipaya. Otros caminos secundarios unen a las comunidades con Tinguipaya o a la capital del departamento, estas carreteras secundarias son aún más difíciles de transitar porque los caminos son gredosos, pedregosos y en épocas de lluvia son inaccesibles en muchos casos; sumando a ello que el mantenimiento vial no es permanente, por ellos circulan los ruteros, flotas o camiones, que transportan a los pobladores en sus recorridos a otras comunidades o poblados.

Los itinerarios de los medios de transporte varían, a Tinguipaya puede accederse diariamente, a las demás comunidades, generalmente son dos o tres veces a la semana que llega o sale un medio de transporte público. Pero los caminos sólo llegan hasta algunos puntos, desde allí los pobladores tienen que desplazarse a pie hasta sus comunidades o viviendas, que en la mayoría de los casos se hacen muy distantes por la amplitud del territorio, existiendo pequeñas sendas que cruzan las montañas, los ríos o las planicies, desvinculándolos de cualquier ayuda a sus necesidades de salud; por lo que las emergencias en salud existentes reciben atenciones y resoluciones tardías, pues son horas

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de viaje (o quizás un día) que tardan en desplazarse para buscar ayuda a un centro de salud. En Tinguipaya y otras cuatro comunidades, existe un teléfono público con discado directo a distancia; existen radios de comunicación en los establecimientos de salud. El medio de comunicación más utilizado y escuchado es radio ACLO que emite programación e idioma quechua.

La organización política: el ayllu

La organización territorial comunitaria divide al municipio en siete ayllus, concibiendo al ayllu como

un tipo de organización social de origen prehispánico con una determinada jurisdicción territorial y poblacional, se concibe como una unidad política, económica y social de la cultura andina, estructuralmente conformada por un ayllu mayor, ayllus menores, cabildos, islas, comunidades y/o ranchos y cocinas4.

Los ayllus de Tinguipaya son los siguientes:Qullana, con dos 1. ayllus menores: Alto Qullana (con 3 cabildos) y Qullana Baja (con 2 cabildos).Qaña, dividido en dos cabildos.2. Qanasa Alta (recientemente se ha dividido en dos cabildos) y Qanasa 3. Baja.Sullk’a Inari, con un solo cabildo.4. Qullana Inari, dividido en tres cabildos.5. Mañu.6. Urinsaya, con once cabildos. 7.

4 CIDI Sayarina, 1998.

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Los cabildos son unidades organizadas dentro los ayllus, conformados por varias comunidades y están dirigidos por un líder natural que es el kuraca. En estas últimas décadas, el rol y las funciones de los kurakas han sido redefinidas. Este proceso se inició con la Revo lución Nacional de 1952 cuando el gobierno del MNR (Movimiento Nacional Revoluciona rio) introdujo su propia red de sindicatos campesinos, considerándolos únicos interlocutores válidos del campesinado frente al Estado. Pero la organización sindical logró implantarse realmente en Tinguipaya a partir de la creación de la CSUTCB (Confederación Sindical Única de Trabajadores Campesinos de Bolivia) en 1979.

En los años 1980, se crearon las subcentralías que conformaron una red de sindicatos que se sobrepuso a la organización territorial origi naria. En 1994, la Ley de Participación Popular reconoció personalidad jurídica a las organizaciones territoriales que existen en el país bajo el nombre genérico de Organizaciones Territoriales de Base (OTB’s) y reconoció como representantes de estas organizaciones a “los hombres y mujeres, capitanes, jilacatas, curacas, mallcus, secretarios(as) generales y otros(as) designados según sus usos y costumbres y disposiciones estatutarias.” (Ley N° 1551,1994). De esta manera, la ley hacía una referencia explícita a las formas de organización tradicionales tanto del oriente como del occidente del país.

Sin embargo, en Tinguipaya la aplicación de la ley no reanudó el vínculo entre las autoridades originarias y el Estado, ya que fueron los sindicatos de cada comunidad los que tramitaron el título de la OTB, de manera que ésta se volvió sinónimo de sindicato. Así quedó sellada la diferencia de competencias entre las autoridades originarias, que quedaron confinadas en un rol exclusivamente interno y esencialmente ritual, y los sindicatos que asumieron el papel de representación política. Hoy en día, los tinguipayas manejan una nueva forma organizativa producto del injerto del sindicalismo dentro de la organización originaria. Para ver hasta qué punto el sindicato ha sido integrado a la organización originaria, es necesario indicar brevemente cómo funciona el sistema de autoridades vigente en las comunidades.

Los cargos de autoridad obe decen a un turno por urjin (origen), que es un concepto que designa a la vez un lugar determinado y la gente que está inscrita en este pedazo de territorio como originaria. Los cargos circulan de origen en origen y, cuando le toca a un origen ser kuraka o alcalde, todos

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los parientes inscritos en este origen asumen el cargo, aunque uno solo es el juramentado. Los comunarios pasan los cargos que les corresponden por origen (porque le toca) y para el origen (para no perder sus derechos sobre los terrenos). Antes de poder aspirar a un cargo importante, los comunarios deben asumir cargos menores que también pasan de origen en origen aunque no son de responsabilidad familiar sino individual. Los cargos más importantes son los que se desarrollan a nivel del cabildo o, en su caso, del ayllu (como ser kuraka, segunda, alcalde o corregidor). Los cargos menores se desarro llan en el ámbito de la comunidad y son variados según las comunidades: hay generalmente un yaku alcalde (alcalde de agua) que es el encargado de ch’allar los t’apis (nacientes de agua) para San Idelfonso, el 23 de enero y de supervisar, en caso de haber agua de riego, la distribución equitativa del agua y organizar la limpieza de los canales. El preste, en las comunidades donde existe una capilla, es el encargado de su cuidado y de traer a un sacerdote para la fiesta.

En todas las comunidades hay una junta escolar constituida por un presidente, un vicepresidente, un tesorero y por comisarios; su función es cuidar la escuela y sus bienes, estar al servicio del profesor, tramitar el ítem del profesor o, en su caso, obtener su cambio, etc. También existe el cargo de agente comunal, responsable del cuidado de los terrenos y de sancionar a los dueños de los animales que ingresaron a los cultivos. Para acceder a cualquiera de estos cargos, los requisitos son estar casado y haber pasado una fiesta.

La particularidad del cargo de sindicato es que, si bien en teoría obedece a un turno por origen, suelen prevalecer otras consideraciones, como la capacidad de liderazgo, de hablar en reuniones, de leer y escribir, etc. Contrariamente a otros cargos, se toman en cuenta las capacidades individuales y se nombra solamente a los más aptos, por lo que no existe rigurosamente un turno. No es excepcional ver a alguien, líder en su comunidad, asumir el cargo sindical durante varios años. Sin embargo, de manera general, podemos decir que, a nivel de la comunidad, el dirigente sindical aparece como una pieza más de la organización originaria y no se diferencia mucho de los demás cargos.

Si miramos al kuraka actual, es estrictamente una representación de las comunidades y sus decisiones son necesariamente el reflejo del consenso al

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que se ha llegado entre todos. En este sentido, se puede decir que el kuraka no toma ninguna decisión, sino sanciona y oficializa las decisiones de la comunidad. Por su parte, los comunarios no actúan mientras el kuraka no les manda actuar, pero él no puede ordenar que actúen si antes ellos no tomaron ya la decisión de hacerlo. En cambio, el dirigente sindical actúa no sólo en base a lo que pueda decir su comunidad sino también en función a las directivas de la federación.

El ayllu está relacionado sea al linaje y al territorio. Hoy en día los comunarios de un mismo ayllu no se reconocen como descendientes de un ancestro común; al contra rio, reconocen a varias familias, varios apellidos, cada uno con su historia y sus ancestros propios. Pero la relación entre linaje y territorio se mantiene como el modo de existencia fundamental de los ayllus a nivel micro, a nivel de los orígenes. El urjin (u origen) es como un átomo de ayllu: es el elemento más pequeño en el que se encuentra la unión de sus dos componentes más esenciales: linaje y territorio. Las comunidades suelen dividirse en ranchos y secciones, pero existe una división anterior que es la división en orígenes. El urjin es el nombre de un lugar: k’uchu wasi (casa del rincón), puka pampa (pampa colorada), chawpi wasi (casa del medio), etc. Pero ese nombre no se refie re sólo al lugar sino al linaje que está inscrito en él. El territorio del ayllu está dividido en muchos orígenes que se trasmiten de generación en generación. Frente a esta trama rígida en la que están inscritos todos los hombres del ayllu, contrasta la movilidad de las mujeres. Los hombres nacen, viven y mueren en un territorio que les fue trasmitido por sus ancestros y cuya transmisión está ahora a su cargo. Ellos se confunden prácticamente con su territorio. En tanto, las mujeres cambian de comunidad al casarse y así tejen una red de relaciones entre comunidades y ayllus, entrelazando las comunidades y uniendo el tejido social de los ayllus que, si fuera por los hombres quedaría dividido y parcelado. Si comparamos la estructura social de Tinguipaya al panpa away (telar tradicional), encontraríamos que los orígenes son como la trama inmóvil de los hilos verticales del telar en la que están inscri tos los hombres, mientras las mujeres son como el “mini”, el hilo horizontal que cruza la trama vertical, y cada comunidad es como un pallay (una figura), producto del entrecruzamiento de los hilos horizontales con los hilos verticales. Las

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mujeres en todas las comunidades de Tinguipaya contribuyen a difundir un mismo modelo cultural y educativo en todos los ayllus cuya coherencia es mantenida precisamente por el intercambio entre mujeres5.

Cabe mencionar que ninguno de los ayllus en ningún nivel forma un grupo territorial contiguo integrado; cada uno cuenta con tierras diseminadas entre la Puna y el valle. Los segmentos de la puna de cada ayllu se duplican en el valle, aún cuando en el valle la cantidad de terreno perteneciente a cada ayllu varia considerablemente. Las relaciones de intercambio se establecen entre las dos zonas aprovechando los parentescos de consaguinidad y afinidad6.

Las alianzas matrimoniales

Aparentemente existe una sola regla que rige los casamientos que dice que no se pueden casar entre familiares consanguíneos, es decir entre personas que tienen un abuelo o bisabuelo común. No está definido hasta qué generación se considera el parentesco, simplemente ambas familias recorren su árbol genealógico hasta donde se acuerdan y si no encuentran ningún pariente consanguíneo, la boda puede llevarse a cabo. Las relaciones amorosas entre primos que tienen un abuelo común son sancionadas por la comunidad; el hombre infractor suele ser castigado a abstenerse de relaciones con mujeres durante un período de tres a cinco años; si durante ese período ha demostrado un buen comportamiento, podrá casarse pero única mente con una mujer de una comunidad lejana y la mujer infractora es entregada a algún hombre viejo. Fuera de esta prohibición no se conocen otras normas para contraer matrimonio, pero la tenden cia general y la más valorada, es casarse con una persona de otra comunidad, no impor tando que sea de otro ayllu. Los casamientos en Tinguipaya obedecen a una cierta endogamia, la encuesta realizada por COOPI en 2004, de las 295 mujeres entrevistadas 272 (el 92%) pertenecían al territorio del municipio, mientras que sólo 23 (el 8%) provenían de afuera del territorio.

Las fiestas son el momento privilegiado para buscar pareja; los jóvenes de ambos sexos llegan de lejos para participar del rumi tanqay (empujar piedras),

5 Nicolas, Vincent, Zegarra y otros. Los Ayllus de Tinguipaya. PIEB. La Paz, 2002.6 Burgos, María. El ritual del parto en los Andes. KUN, 1995 Alemania.

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en el que las sipas (jovencitas) se hacen robar, a veces por la pareja deseada y otras no. Las violaciones son moneda corriente en los rumi tanqay, pero no derivan generalmente en uniones matrimoniales y no parecen responder a una estrategia de búsqueda de pareja. Generalmente, basta un solo encuentro para que el hombre se lleve a la mujer a su comunidad, las sipas no se meten con desconocidos y observan a su posible pareja antes de dejarse robar.

Salvo la fiesta de Guadalupe, todas las fiestas tienen un “rayo de atracción local”, por lo que las parejas se unen generalmen te entre jóvenes de comunidades relativamente cercanas aunque de otro ayllu. Si a una chica le interesa un chico, ésta averigua qué terrenos tiene, si es hijo único o si tiene muchos hermanos y entonces, si en una fiesta el chico la molesta ya sabe si hacerle caso o no. En la fiestas las sipas se fijan en los ch ‘ulus: “si es tieso quiere decir que es de un soltero, pero si es caído es de un casado, porque los casados ya no tejen bien”. Los waynas (jóvenes) también ha cen sus averiguaciones para saber si la chica tiene buen comportamiento, si tiene terrenos y sobre todo, se fijan en el tejido, porque en él se puede ver qué clase de mujer es. La belleza física no es considerada muy importante y las chicas más cotizadas no son las más bonitas sino las mejores tejedoras.

La edad para poder ir a las fiestas se determina también por el tejido: las sipas no pueden ir a las fiestas antes de haber tejido ellas mismas su propio ajsu. Por eso, las solteras lo tejen con mucha dedicación y es prohi bido que se pongan uno que no ha sido tejido por ellas mismas. Si una mujer consigue un marido con un ajsu que no es de ella, se considera como un engaño y el marido, si se entera del hecho, puede rechazarla o maltratarla por el resto de su vida. Según una costumbre muy arraigada en Tinguipaya, los viudos se vuelven a casar con la hermana de su primera mujer7.

Los jóvenes de ambos sexos dan mucha importancia a la tenencia de terrenos al momento de conseguir pareja. Efectivamente, tanto hombres como mujeres heredan los terrenos y, aun cuando la mujer se casa y cambia de lugar de residencia, mantiene sus derechos sobre sus terrenos. Por la forma de herencia que se maneja en el ayllu, un comunario suele tener terrenos en muchas partes, tiene terrenos en su urjin que le viene de su padre, pero

7 Nicolas, Vincent, Zegarra y otros. Los Ayllus de Tinguipaya. PIEB. La Paz, 2002.

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también tiene terrenos en la comunidad de su madre, de sus abuelas y de su esposa. Estos últimos a veces son muy pequeños, pero importantes den tro de la estrategia de diversificación que contribuye a disminuir los riesgos.

Por cada uno de los terrenos, los comunarios deben asumir cargos de autoridad. Los cargos en comu nidades ajenas son generalmente menores como junta escolar o a lo mucho, alcalde co munal. Por el gasto que representa, los comunarios dejan de pasar el cargo cuando los terrenos son demasiado chicos. De esta manera, los terrenos son revertidos a la comunidad, se frena el proceso de fragmentación y los terrenos se reconstituyen en unidades más grandes. Entonces, no conviene casarse con parejas de comunidades demasiado lejanas, porque sería muy costoso trasladarse allí y no se lograría diversificar los terrenos. La norma de la virilocalidad es muy estimada, pero no es excepcional que una pareja decida ir a vivir a la comunidad de la mujer si es que ésta tiene más y mejores terrenos que el hombre. Sin embargo, los hombres se resisten a vivir en la comunidad de su esposa y lo hacen solamente en caso de necesidad absoluta, porque saben que allí serán probablemente mal vistos y maltratados por sus cuñados y por los comunarios en general. A los tullqas (yernos) que viven en la comunidad de su esposa se les dice qhari qhachun (hom bre nuera) o q’ala oveja (oveja pelada) y no tienen voz ni voto en la comunidad.

En todos los matrimonios, la posesión de terrenos juega un papel importante, a veces, desde el enamoramiento; hombres y mujeres suelen enamorarse de los terrenos. En el matrimonio, marido y mujer ponen en común sus terrenos, ya que en Tinguipaya ambos heredan la tierra, pero no de la misma manera. El hombre pertenece al urjin de tal modo que los terrenos que hereda le vienen de sus antepasados patrilineales más antiguos y los trasmitirá a sus descendientes durante muchísimas generaciones; en cambio, la mujer pertenece al urjin siempre de forma transitoria. Las mujeres cambian de urjin en cada generación y, por lo tanto, sus derechos sobre los terrenos se terminan en ellas y son difícilmente transmisibles más allá de dos generaciones. Pero, además, en la partición de los terrenos, se da siempre cierta preferencia a los varones y las mujeres suelen recibir menos terrenos, sobre todo si son muchos los hermanos y pocos los terre nos.

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Podemos concluir, por tanto, que el derecho a la tierra de las mujeres es más preca rio. Una mujer casada tiene derecho sobre los terrenos de su marido, pero es un derecho indirecto que le es reconocido a nombre de su marido o, si ha muerto, de sus hijos. Si no tiene hijos, la viuda perderá probablemente estos terrenos y tendrá que volver a casarse o volver a su comunidad de origen. Es bastante frecuente ver a una viuda casarse con un hermano o un primo del difunto para mantener así sus derechos sobre los terrenos. Si se casa con un hombre extraño, tendrá derecho sobre los terrenos de su nuevo marido. Si decide volver a su comunidad, tiene allí sus propios terrenos, que no dependen de nadie, pero que son generalmente muy chicos, por lo que tendrá que pelear con sus hermanos para que no reduzcan aún más los límites de sus terrenos8.

Las fiestas

El calendario agrícola y las estaciones marcan la vida de los pobladores de Tinguipaya, las múltiples fiestas representan el reencuentro de los ayllus y momentos de recreación para los campesinos/as tras los duros trabajos del campo. En Tinguipaya muchas tradiciones siguen perpetuándose a través del tiempo, un ejemplo son las fiestas religioso-paganas como las celebradas el 6 de enero por la Mamita Belén, la Pascua y el 8 de septiembre por la virgen de Guadalupe; en esta última, cada ayllu trae la imagen de su virgen para una misa y la procesión, para bailar y cantar tres días en Tinguipaya, para después continuar las fiestas en sus comunidades.

Miles de espectadores llegados de todos los rincones de los siete ayllus asisten a la gran entrada de los wawkus que lucen ropa nueva, en lo posible, llevan puesta su montera, casco de cuero que protege la cabeza de los golpes, y sus “calzas”, gruesas canilleras de lana colorida. Guerreros intrépidos, entran a la plaza dispuestos a todo; lo demuestra tanto su atuendo como la energía que irradia cada grupo. Ellos están listos para pelear, pero a diferencia del tinku macheño, el motivo del encuentro no es la pelea sino la competencia musical, una demostración de fuerza que, a veces -no siempre- degenera en un enfrentamiento pugilístico. Las siete tro pas, correspondientes

8 Nicolas, Vincent, Zegarra y otros. Los Ayllus de Tinguipaya. PIEB. La Paz, 2002.

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a los siete ayullus, compuestas por aproximadamente 60 músicos cada una, se cruzan y se entrecruzan muchísimas veces, serpenteando al son de sus waylis (bailes) en la minúscula plaza de Tinguipaya, en una competencia musical llamada “rueda”.

Mientras que toda la tarde y la noche, grupos de jóvenes llegados de todas las comunidades y ayllus de Tinguipaya retoman sus bailes y cantos al ritmo del charango. Las mujeres lucen sus ajsus y llijllas más finas; los hombres, sus ch’ulus, chaquetas y chalecos de bellos colores. Chicos y chicas corretean en las calles cantando sus versos. La fiesta de Guadalupe recrea la gran unidad de los tinguipayas, reafirma su identidad cultural y vuelve a fundar un modelo de sociedad para los ayllus de Tinguipaya9.

9 Nicolas, Vincent, Zegarra y otros. Los Ayllus de Tinguipaya. PIEB. La Paz, 2002.

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IV. Diagnóstico de salud del municipio de Tinguipaya1

Los datos epidemiológicos que expresan la situación de salud del país, de esa realidad de enfermar y morir, son construidos a partir de los datos que aportan los servicios de salud y que representan las estadísticas oficiales del Estado boliviano. Éstas sirven para orientar las políticas sanitarias en el país, en el marco de una realidad de pobreza e inequidad:

…el marco de nuestros problemas de salud tiene que ver con la crítica realidad económica y social que enfrenta el país, resultante de la acumulación histórica de la pobreza, que, a su vez, condiciona –desde hace varias décadas- un perfil de salud-enfermedad de doble carga, que afecta la productividad, el desarrollo nacional, la realización personal y colectiva de miles de mujeres y hombres que esperan una oportunidad. (MSD. 2004:13).

Un análisis de la situación de la salud biomédica en el municipio de Tinguipaya hace que ocupe desde años, los últimos lugares por los indicadores de coberturas de atención que informa el sistema nacional de información en salud y vigilancia epidemiológica; que describe como grupos más vulnerables a las mujeres en edad fértil y los menores de cinco años, por la presencia de enfermedades de la pobreza como son las enfermedades infecciosas: IRAs, EDAs, sarcoptosis, nutricionales, desnutrición y anemia en los menores de

1 Pérez, Rosario. Encuentro de dos: La relación entre la biomedicina y la medicina tradicional en la prestación de servicios de salud en Tinguipaya. Tesis de Posgrado en Salud Intercultural. Potosí. 2006.

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cinco años y complicaciones del embarazo, parto y puerperio, la anemia y desnutrición de las mujeres en edad fértil.

En este municipio subsisten prácticas de la salud y la enfermedad que corresponden a diversos modelos de atención, que de acuerdo a los itinerarios terapéuticos desarrollados por los habitantes de las comunidades de Tinguipaya son en orden de importancia:

Primero, “el sistema de autoatención”, el más utilizado entre las familias y comunidades, como una forma de atender sus dolencias y necesidades de salud, es practicado por la misma familia, generalmente las mujeres, hasta encontrar un límite a sus capacidades autocurativas.

Segundo, “el sistema popular y tradicional”, encontrando médicos tradicionales de diversas especialidades en la mayoría de las comunidades, tanto concentradas como dispersas y que tienen gran expresión y representatividad, así como credibilidad, a quienes acude la familia y la comunidad como una alternativa terapéutica de primera elección después de autoatenderse, y cuya práctica curativa es transmitida por generaciones. Estas dos formas terapéuticas tienen pervivencia generacional, cultural y social, legitimizadas por la comunidad.

Tercero, “el sistema hegemónico biomédico”, cuyos agentes terapéuticos atienden en 16 infraestructuras de salud, de las cuales seis nuevas se incorporaron en el 2006, y donde brindan atención de salud médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, odontólogos y cuya capacidad instalada y humana son insuficientes para atender a todas las comunidades en forma permanente y regular en un territorio tan extenso. Esta forma de atención tiene poca aceptabilidad y es considerada como última alternativa curativa en la comunidad.

Cabe considerar que las cosmogonías de salud y enfermedad, vivir y morir, reconocer y atender las enfermedades, son diferentes, antagónicas, y a veces infranqueables desde cada punto de vista, por lo que muchos casos llegan con complicaciones tales a los establecimientos de salud biomédicos que son difíciles de resolver y que por tanto ahondan la brecha entre la biomedicina y la comunidad.

Estando vigentes los tres sistemas médicos en el municipio, a continuación se realizará una descripción de la situación de la salud y la enfermedad, desde un análisis epidemiológico clínico y sociocultural respectivamente, para cada uno de ellos.

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Situación de la salud desde el punto de vista biomédico

Haciendo un análisis de la situación de la salud biomédica en el municipio de Tinguipaya, se puede ver que hasta hace dos años atrás ocupaba los últimos lugares por sus bajos indicadores de coberturas de atención, constituyéndose en zona en riesgo. Así lo informa el sistema nacional de información en salud y vigilancia epidemiológica, que describe como los grupos más vulnerables a las mujeres en edad fértil y los menores de cinco años, con presencia de enfermedades de la pobreza.

Sin embargo, cabe considerar que no todas las muertes son declaradas, no todos los enfermos son reportados, no todas las atenciones de salud son informadas, pues existe un sub registro de información considerable por la dispersión de las comunidades en ese gran ámbito geográfico, o simplemente porque la atención de la salud biomédica no llega a todas las comunidades y / o porque el personal de salud no tiene el cuidado de reportar todos los sucesos.

Durante el año 2006, los esfuerzos y la colaboración conjunta de la intervención del proyecto, de los médicos, parteras tradicionales y del personal biomédico, han permitido lograr grandes avances en la cobertura sanitaria. Los datos del 2006 indican que el municipio de Tinguipaya ahora está ocupando el segundo lugar dentro de las coberturas sanitarias de la Gerencia de red rural Potosí, superando la posición de último lugar que ocupaba en el año 2005.

Esta información es reflejada en algunos de los indicadores de la situación de salud en el municipio, presentados a continuación:

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La salud de los menores de 5 años

TABLA N° 1Principales Indicadores de atención en el municipio de Tinguipaya

en menores de 5 años en el primer semestre, y cuadro comparativo entre las gestiones 2005 y 2006.

Indicador de atenciónCoberturas de atención por gestiones

2005 2006

N° % N° %

EDAs en < 5 años 1001 37,3 2415 67.9

IRAs sin neumonía en < 5 años 1557 33 491 92

Neumonías en < 5 años 324 62,6 192 27

Fuente: SNIS

La Tabla N° 1 demuestra la presencia de enfermedades prevalentes en menores de cinco años, donde las EDAs (enfermedades diarreicas agudas), IRAs (infecciones respiratorias agudas) y neumonías son las que más los afectan. La cobertura de atención muestran en el 2005 baja cobertura, mientras que en el 2006 esta cobertura se incrementa, atribuible a la intervención de médicos y parteras tradicionales que están refiriendo estos casos al puesto de salud; así como al incremento de establecimientos y personal de salud biomédico, cambiando la situación de riesgo en la cual se encontraba el municipio.

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La salud de las mujeres en las etapas del embarazo, parto y puerperio

TABLA N° 2Principales indicadores de atención en mujeres embarazadas en el primer

semestre comparativo entre las gestiones 2005 y 2006

Indicador de atenciónCoberturas de atención por

gestiones2005 2006

N° % N° %Primer control prenatal 311 26.0 850 70.7Proporción 4 control 64 20.0 334 39.3Partos en servicio 8 0,8 50 4.9Partos en domicilio por personal de salud 88 8,8 357 35Parto atendido por partera 115 11.3

Fuente: SNIS

La situación de la mujer según este cuadro expresa para el año 2005, que de todos los embarazos esperados para cada gestión, el primer control prenatal ha ido en aumento, es decir, que casi la mitad de las mujeres embarazadas fueron identificadas por el personal biomédico y el indicador es significativo. Sin embargo, de estas mujeres identificadas que deberían llegar a cuatro controles prenatales, la cobertura disminuye significativamente, denotando que sólo la cuarta parte de las mujeres embarazadas que asisten a un establecimiento de salud, llegan a tener cuatro controles, siendo éste un indicador de calidad y parte de los compromisos de gestión del sistema oficial de salud.

Los datos se hacen más dramáticos con la cobertura de parto institucional donde se diferencia entre la atención de parto dentro el establecimiento de salud y la atención realizada en domicilio por personal biomédico, pues demuestra que las mujeres en este municipio no asisten a este sistema para la atención de sus partos y donde el riesgo de enfermar y morir en estas etapas se complica.

Sin embargo, para la gestión 2006 las coberturas de atención a la mujer embarazada tienen un incremento mayor al 100%, desde los primeros controles prenatales hasta la atención del parto en servicios y en domicilio

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por el personal de salud; incorporando el dato de parto atendido por partera, incrementado aún más la cobertura de atención.

Estos datos se constituyen en testimonios fieles de que el trabajo coordinado entre la biomedicina y medicina tradicional para la atención de las mujeres embarazadas está dando resultados, fundamentalmente en el aspecto de referir a las pacientes a los puestos de salud, cuando presentan riesgos, o bien de atenderlas y notificar esta atención al puesto de salud, información que antes quedaba en el subregistro.

Si bien el trabajo de coordinación y complementación entre ambas medicinas está elevando las coberturas del municipio de Tinguipaya, tal como se remarcó en el TAI municipal, la mayor importancia de esta intervención radica en que se está logrando disminuir la mortalidad materna, ya que por ej. en el 2006 sólo se produjeron 2 muertes maternas, en comparación a la del 2005 donde se registraron 5 muertes maternas.

Situación de la salud desde el punto de vista de la medicina tradicional

En encuentros con médicos tradicionales y diferentes entrevistas realizadas, ellos identifican una epidemiología sociocultural constituida por algunas de las siguientes enfermedades: “el susto”, la japeq´a, “estómago volcado”, wisa nanay (dolor de estómago), k’echalera (diarrea), ch’uju (tos, IRA), embrujo, como las principales enfermedades que afectan a los menores de cinco años, algunas de ellas guardan relación con la epidemiología clínica, pero cuya causalidad difiere de sobremanera, pues las mismas están asociadas a la ruptura entre los diferentes elementos que componen la cosmovisión andina, que determinan el desequilibrio entre la persona y su entorno.

Cuando se habla de la salud de la mujer en el embarazo, parto y puerperio, destaca el vínculo con la partera tradicional para su atención, pues ésta es requerida por las mujeres de las comunidades de una forma planificada o a veces no, y son quienes atienden los partos “fáciles” de las mujeres, pero también los “difíciles” cuando existen complicaciones. Las parteras tradicionales, dedicadas a la atención de los partos en casi todas las comunidades del municipio, identifican como complicaciones del parto: el sangrado, el susto, el rayo, la cara y pies hinchados, vómitos, dolor de cabeza,

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dolor de espalda, antojo, retención de la placenta, wawa trancada, “madre” (infección puerperal). La curación o atención de las enfermedades desde la medicina tradicional están basadas fundamentalmente en la herbolaria tradicional existente en el territorio y cuya práctica es legendaria.

Situación de la salud desde el punto de vista de la comunidad

Las enfermedades de la pobreza que describe la biomedicina, no son reconocidas en importancia por los habitantes de las comunidades, pues para ellos existen otras enfermedades propias de las comunidades como el susto (mancharisqa), dolor de estómago (wisa nanay), tos (ch’uju), diarrea (k’echalera), etc., etc., cuya causalidad responde a aspectos mágico-religiosos o de otra índole que no son reconocidos por los biomédicos.

En una encuesta realizada a 295 mujeres en Tinguipaya en el 2004, COOPI ha logrado identificar los siguientes datos de mortalidad en los menores de 5 años:Las 295 mujeres tuvieron un total de 1.230 hijos de los cuáles:

Viven 941 74%Muertos 289 23%Fracasos 46 4%

Hay una media de 4,16 partos / mujer con una mortalidad infantil de 234 x 1.000

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La edad en que fallecieron es la siguiente:

Menor de 1 año 118 42%Más de un mes 91 31%Nacido muerto 38 13%Dos años 25 9%Tres años 7 2%Seis años 6 2%Cuatro años 3 1%Cinco años 1 0%

El 73% de los niños mueren dentro el primer año de vida.Los 1.230 niños han nacido en :

Casa 1.172 95%Hospital e/o centro de salud 58 5%

Causas de muerte de los niños menores de 5 años en el municipio de Tinguipaya:

N Causa de muerte Nº %

1 Diarrea 90 31%

2 Tos 79 27%

3 Nacido muerto 38 13%

4 Mara 8 3%

5 Dolor de estómago 7 2%

6 Orejo 7 2%

7 Hinchazón 6 2%

8 Accidente 6 2%

9 Desnutrición 6 2%

10 Debilidad 5 2%

11 Infección intestinal 4 1%

12 Antojo 4 1%

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13 Asustado 3 1%

14 Cólera 3 1%

15 Ataque 3 1%

16 Caída 2 1%

17 Escarlatina 2 1%

De 17 causas de muerte identificadas por las mujeres de las comunidades son las diarreas y las enfermedades respiratorias las más frecuentes y que causan la muerte en los niños, de acuerdo al sistema de vigilancia epidemiológica son también las principales causas de muerte infantil que reporta el sistema epidemiológico boliviano; pero se identifican también varias enfermedades como la mara, el orejo y otras que corresponden a la epidemiología cultural, tienen connotaciones mágico-religiosas y que están en el saber popular del manejo de las enfermedades de las wawas.

Problemas durante el embarazo identificados en mujeres en edad reproductiva:

Nº Problema identificado Nº %

1 Otros (dolores, náuseas) 245 38%

2 Antojo 109 17%

3 Susto 87 13%

4 Caídas 71 11%

5 Hinchazón de cara y pies 63 10%6 Hemorragia 24 4%7 Violencia (Golpe) 20 3%8 Mala posición de la wawa 17 3%

9 Rayo 17 3%

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Problemas durante el parto identificados en mujeres en edad reproductiva:

Nº Problema Nº %

1 Frío 138 29%

2 Susto 114 24%

3 Sangrado 105 22%

4 Ningún problema 48 10%

5 Hinchazón 40 9%

6 Otros 17 4%

7 Wawa trancada 6 1%

Desde el saber popular, la clasificación incluye algunos riesgos planteados también por la biomedicina y otros cuya causalidad es mágico-religiosa como ser: el susto, el antojo, el rayo, etc. permitiendo analizar que el proceso salud enfermedad en efecto, es parte integral del fenómeno social y no un elemento que pueda considerarse aislado de su contexto.

Encuesta a mujeres sobre embarazo, parto y puerperio

Fue realizada en el año 2004 para identificar y reconocer las prácticas tradicionales en torno al tema, aplicando una boleta de encuesta a 295 mujeres en edad reproductiva, representando a 6.268 mujeres de 15 a 40 años, de acuerdo a datos del censo 2001. Esta actividad fue desarrollada por un equipo quechua-hablante compuesto por enfermeras y trabajadoras sociales, recogiendo la información en los 7 ayllus del Municipio. Al momento de la entrevista, de estas 295 mujeres, 59 estaban embarazadas, la aplicación de la encuesta por ayllus es la siguiente:

Ayllu N. %Ayllu Urinsaya 127 43Ayllu Collana Inari 54 18Ayllu Collana 39 13

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Ayllu Mañu 30 10Ayllu Sullckainari 18 6Ayllu Ckanasa 14 5Ayllu Ckaña 13 4

El objetivo de este diagnóstico fue de identificar y reconocer las prácticas tradicionales del embarazo, parto y puerperio en las comunidades rurales del municipio, con la finalidad de ayudar a la elaboración de la propuesta de un proyecto de salud intercultural lo más adecuado a la realidad local. Los resultados permitieron identificar que las mujeres en Tinguipaya practican el autocuidado en todo el proceso del embarazo, parto y puerperio, y generalmente son asistidas por el esposo; ante una necesidad mayor o complicación, se busca la ayuda de la partera antes de buscar la ayuda biomédica. El reconocimiento de los signos de peligro en cada una de las etapas era casi nulo, pero existe el manejo de otra clasificación del riesgo obstétrico andino. Asimismo identificaron que la mortalidad infantil y materna era mayor a la que se informa en el sistema nacional de información en salud y vigilancia epidemiológica, y comprobaron la existencia de una epidemiología cultural. Los hallazgos obtenidos en esta investigación permitieron además elaborar el material educativo y el programa de capacitación a parteras.

Los establecimientos de salud biomédicos

Durante muchos años sólo fueron 10 los establecimientos de salud existentes y donde el número de médicos, enfermeras y auxiliares de enfermería, eran realmente insuficientes para atender a la cantidad de población asignada considerando la dispersión de las comunidades, accesibilidad geográfica, etc., determinantes que influyen significativamente en los resultados de cobertura y calidad de atención biomédicos que tenía el municipio.

La actual gestión municipal, vigente desde año 2005, en el primer semestre del 2006 ha asumido la organización e instalación de seis nuevos establecimientos de salud, los cuales se encuentran inscritos en el sistema nacional de salud, para ello se ha contratado nuevo personal de salud haciendo que el equipo biomédico crezca sustancialmente. Se

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han adaptado infraestructuras y brindado un equipamiento mínimo para iniciar el funcionamiento de estos nuevos establecimientos de salud, que si bien carecen de muchos elementos que permitan desarrollar capacidades resolutivas, con el tiempo permitirán brindar y atender las necesidades de salud biomédicas del municipio.

Relación de asignación de población por personal de salud en establecimientos de salud del Municipio de Tinguipaya, 2006:

ESTABLECIMIENTO DE SALUD

POB. TOTAL

Personal de salud

Med Enf. Aux. Enf

1 Tinguipaya 2.675 1 1 12 Caimoma 1.683 13 Talula 1.461 14 Jahuacaya 1.903 1 1 15 Tuisuri 2.381 1 16 Anthura 1.552 17 Challamayu 1.661 18 Ckellu cancha 1.655 19 Sihuayo 1.782 1

10 Actara 1.444 1 1 111 Muita 1.493 112 Sayaca 1.930 113 Cienegoma 1.377 114 Kallpapampa 1.379 115 Pujyupampa 1.455 116 Pukapunta 1.855 1

TOTAL MUNICIPIO 27.686 3 3 15

Sin embargo, cabe señalar que el personal de salud existente está en constante cambio, principalmente los médicos y enfermeras, siendo el personal de auxiliares de enfermería el grupo más estable. Esta situación afecta la sostenibilidad de las acciones y de sobremanera en la credibilidad que la comunidad tiene hacia los establecimientos biomédicos de salud. A lo que se

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suma que se ha estigmatizado el trabajo biomédico en el municipio por la propia institución departamental, pues la asignación realizada a cualquier profesional a Tinguipaya es considerada como un castigo. Las acciones priorizadas por este recurso humano son las de atención primaria de salud en todo el municipio, haciendo prevalecer el binomio madre – niño, que es la prioridad de la política nacional de salud a través del SUMI, actualmente ampliado.

Este marco global que expresa la realidad del municipio, ha determinado que COOPI desarrolle la implementación de un modelo de salud intercultural, buscando la interacción entre sistemas médicos y cuya complementariedad permita a la población acceder a una atención de salud integral, oportuna y de calidad para disminuir la morbimortalidad materna e infantil existente. Se busca que las formas de atención biomédica y tradicional se articulen en la prestación de servicios interculturales de salud, a partir de la interacción y articulación entre los agentes biomédicos y el recurso médico tradicional en la prestación de servicios interculturales en salud: adaptando las infraestructuras, generando cambios de comportamiento para asumir actitudes y prácticas de respeto a las formas de pensar, sentir y actuar de la población indígena del municipio.

La atención de la salud en Bolivia expresa la necesidad de una atención que respete la cultura del otro, dando lugar a que el Estado busque transformar objetiva y prácticamente el modelo de salud boliviano apoyando ese proceso. Se están implementando experiencias interculturales de salud que aportan experiencias (positivas o negativas) y lecciones aprendidas en la implementación de una política de salud intercultural, la experiencia desarrollada por COOPI aporta un ejemplo concreto de la implementación de una política de salud intercultural, pero al ser un modelo significa que es modificable y perfectible.

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V. El modelo de salud intercultural

Evaluaciones internacionales realizadas sobre el impacto de la implementación de la estrategia de atención primaria “Salud para todos en el año 2000” dieron como uno de los resultados no alcanzados, la escasa participación de los habitantes en los países subdesarrollados, donde la presencia de pueblos indígenas era preponderante, pues la población no demandaba los servicios de salud oficiales y continuaba asistiendo a la medicina tradicional, alternativa y autocuidando su salud.

Por ello se determinaron nuevas estrategias que permitieran reorientar las intervenciones, poniendo énfasis en la atención de la salud a los pueblos indígenas y revalorizando el saber popular y la presencia de otras medicinas. Ante esta situación, la Organización Panamericana de la Salud dictaminó la resolución “Salud para los Pueblos Indígenas”; a partir de la cual, en América Latina se han rescatado experiencias con la finalidad de buscar la complementariedad entre sistemas médicos y aportar sugerencias que puedan ayudar a la implementación de políticas de salud congruentes con la diversidad cultural existente en los países; destacando entre estas la experiencia de Makewe-Pelale en la región Mapuche de la Araucanía de Chile.

En México una experiencia sobre interacción entre medicinas fue implementada en 1979, en San Cristóbal de las Casas en los Altos de Chiapas, donde se consideraba necesaria la vinculación y el trabajo conjunto de biomédicos con médicos tradicionales y en donde prevalece el respeto y el desarrollo de la medicina indígena; desarrollando también otra experiencia como es la implementación de hamacas en algunos establecimientos rurales del Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS). A éstas se suman otras

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desarrolladas en Ecuador, Perú, Brasil, Guatemala y otros países. En Bolivia la política nacional de salud plantea la organización sistematizada de las Políticas específicas y las estrategias necesarias denominadas “Programas Estratégicos sectoriales”, con particular énfasis a la interculturalidad y la atención a pueblos indígenas y originarios:

En el marco de la interculturalidad y la prioridad de la atención a pueblos indígenas y originarios, se incorporarán facilitadores interculturales y se habilitarán oficinas en establecimientos de salud de comunidades que lo requieran; se generaran sistemas de información adecuados culturalmente.En el marco de la gestión de salud intercultural se desarrollarán encuentros de autoridades regionales y locales con comunidades indígenas; la producción de material educativo será apropiada socio culturalmente; se difundirán publicaciones técnicas sobre Salud y Pueblos Indígenas y se fomentará su inserción en medios de comunicación masiva; se dará gran importancia a la información de derechos del usuario. 1

Otros articulados son manifiestos en la Ley SUMI y el actual programa de gobier-no, habiendo organizado el Viceministerio de Salud Intercultural y se ha nominado un director de medicina tradicional que depende del Ministerio de Salud y Depor-tes; designando representantes departamentales para coadyuvar las actividades a nivel regional. Sin embargo, existe un vacío y una falta de normativa pragmática que facilite la real y auténtica implementación de una política de salud intercultural que permita a los actores involucrados interaccionar en diferentes contextos y cul-turas, adecuando la práctica médica y la atención de la salud a las verdaderas rea-lidades y necesidades de una población diversa y pluricultural existente en el país. A pesar de ello, en todo este proceso de cambio de paradigmas, enfoques y nuevas políticas de salud, y en espera de mejorar la política nacional de salud intercultural, en el país se han ido realizando diferentes experiencias interculturales en salud con el apoyo de ayuda internacional, entre las que se destacan: Willaqkuna del hospital Daniel Bracamonte de Potosí y la experiencia del hospital de Curva -municipio del mismo nombre- donde la medicina Kallawaya y la biomedicina combinan sus prácticas médicas.

1 MSD. 2004

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Antecedentes del modelo de salud intercultural en Tinguipaya

El modelo implementado en Tinguipaya nace en el año 2002, con un proyecto financiado por el Ministerio de Asuntos Exteriores de Italia (MAE) en coordinación con el SEDES Potosí, para intervenir en los municipios de Tinguipaya, Yocalla, Belén de Urmiri y Porco, con el nombre de: “Programa de fortalecimiento a la gestión sanitaria de la región de Potosí”. En la descripción del proyecto se destaca el fortalecimiento a la gestión de salud, el sistema de información, rehabilitación y/o construcción de infraestructuras, capacitaciones para el personal de salud y actividades sanitarias con el sector minero. Respecto a interculturalidad mencionaban la realización de un estudio sociosanitario-antropológico sobre los sistemas de salud locales con particular atención a la medicina tradicional, su empleo y su papel en el ámbito de los servicios de salud y de la comunidad. Los responsables de la implementación en Potosí iniciaron el proyecto en noviembre de ese mismo año, con mejoras de infraestructura en establecimientos de salud, proporcionaron equipamiento y apoyaron al fortalecimiento institucional del SEDES, a través de capacitaciones dirigidas al personal de salud para optimizar los conocimientos, habilidades y destrezas en diferentes áreas del saber y la práctica médica.

Pero es a partir de la convivencia con la comunidad, la aproximación con la realidad y la coordinación con el personal de salud biomédico, que se determinó poner especial énfasis en la medicina tradicional y la articulación con la biomedicina. Era en Tinguipaya donde identificaron que la realidad de la salud era dramática, los niveles de pobreza, analfabetismo, desnutrición, índices de morbimortalidad materna-infantil se encontraban entre los más altos del departamento; pero además, la población no acudía a los establecimientos de salud verificados en la información reportada al sistema oficial de salud. Lo que expresaba bajas coberturas en todos los programas de atención primaria ofertados en los establecimientos de salud existentes. Indagando otros factores, identificaron escaso personal de salud y precariedad en las infraestructuras y equipamiento básico, insuficientes para atender a la cantidad de población. A través de entrevistas al personal de salud, identificaron que la gente no venía porque era reacia a la atención y las entrevistas a la población reconocían que en las comunidades se prefería la atención de los médicos tradicionales, dispersos en todo él ámbito del

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municipio, a la prestación biomédica de salud; y que la autoatención era muy practicada por las familias, siendo la primera alternativa de elección.

Si bien se evidenciaba la existencia de tres sistemas médicos vigentes en el municipio de Tinguipaya, la relación entre la biomedicina (oficial) y la medicina tradicional (legitimizada por la comunidad) era nula. Esta situación determinó que las actividad de apoyo a la medicina tradicional establecidas inicialmente en el proyecto original deberían ser fortalecidas a través de acciones integradas, que confluyeron en un sub-proyecto denominado: “Disminución de la mortalidad materna en el Municipio de Tinguipaya a través de la implementación de un modelo de salud intercultural”, y que con el transcurrir del tiempo y la trascendencia que se ha dado a su implementación fue denominado como: “El modelo de salud intercultural de Tinguipaya”. La implementación del modelo de salud intercultural en Tinguipaya además del financiamiento inicial del Ministerio Asuntos Exteriores de Italia (MAE) contó con el apoyo de la Cooperación Italiana de Potosí en el ámbito del programa “Apoyo al desarrolla del sistema socio-sanitario de Potosí” y de la cooperación descentralizada á través del la Regione Lombardia de Italia.

Inicialmente el proyecto se apoyó en profesionales de la salud que fueron parte del primer curso de postgrado en salud intercultural realizado en el año académico 2001- 2002, con la Universidad Tomás Frías y financiado por la Cooperazione Italiana de Potosí, en coordinación con otras instituciones nacionales e internacionales. Con este equipo de profesionales y facilitadores del proyecto Willaqkuna del Hospital Bracamonte de Potosí, se inició un proceso a través de una serie de acciones que fueron desarrollando a lo largo de la implementación desde julio del año 2003 a la fecha, muchas actividades y tareas realizadas no estaban plasmadas en documentos y fueron surgiendo a medida que se desarrollaba la implementación y otras fueron modificándose de acuerdo a los productos obtenidos. El proyecto desde sus inicios preveía desarrollar un nuevo sistema médico intercultural que complemente las dos medicinas, donde el modelo biomédico acepte las prácticas, rituales y costumbres de la medicina tradicional y que éste acepte las prácticas de la biomedicina en situaciones donde no pueden intervenir y donde las relaciones de subordinación sean superadas con la finalidad de encontrar la complementariedad, colaboración y el respeto a las diferencias.

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El equipo de trabajo que apoyó la implementación del modelo de salud intercultural

El año 2003 el equipo de trabajo que impulsó inicialmente la implementación del modelo estuvo compuesto por el personal de COOPI en Bolivia, Lic. Giuseppe Polini y Lic. Agnese Quarti, participantes del primer curso de salud intercultural: Dr. José Calle, Dra. Daly Santamaría, Arq. Ruth V.elasco, los facilitadores interculturales del equipo Willaqkuna del Hospital Bracamonte: Alberto Camaqui, y Basilia Montes y el médico tradicional Hugo Ticona. La participación de estas personas no fue sostenible en el tiempo, otras responsabilidades y disponibilidad de tiempo fueron factores que determinaron su alejamiento y la incorporación de otras que apoyaron a desarrollar el modelo. En el año 2005 se incorporaron las licenciadas: Rosario Pérez, Plácida Quiroz, Azucena Fuertes, Sheila Arispe, Justina Janko, Isabel Huallpa y otras que por trabajo y voluntariedad fortalecieron la implementación del proyecto.

Aprendiendo juntos

Al iniciar el trabajo, se buscó una mayor aproximación y conocimiento de la realidad del municipio, se promovió la convivencia e interrelación con el personal de salud biomédico, médicos tradicionales y comunidad, para juntos encaminar la propuesta de un modelo en salud que permita disminuir los altos niveles de mortalidad existentes. Estos espacios de convergencia generaron el diálogo, encuentro y concertación entre ellos a través de talleres de información y análisis de la interculturalidad en salud, con el objetivo de plantear un modelo participativo de Salud Intercultural municipal.

En pro de una participación equitativa y buscando que médicos y parteras tradicionales participen activamente en este proceso, un equipo conformado por un facilitador intercultural del equipo Willaqkuna del Hospital Daniel Bracamonte, Alberto Camaqui y el médico tradicional, Hugo Ticona, realizaron un censo visitándolos en sus domicilios en sus respectivas comunidades:

…al principio viajamos allá y fuimos a sus casas a entrevistar a los curanderos que existen en el municipio… hemos ido a media hora, dos

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horas o más de caminata, pero hemos llegado a ciertos lugares a charlar con los médicos tradicionales del lugar, donde hemos explicado que si se podría complementar estas experiencias con los médicos académicos, con nosotros como médicos tradicionales… y así se ha buscado este proyecto… (Hugo Ticona, médico tradicional).

Esta identificación ha permitido la participación masiva de los médicos tradicionales en los encuentros realizados; al principio acudieron 60, 70 o más, a cada evento hasta alcanzar un número de 26 médicos tradicionales y 102 entre parteras/os identificados de acuerdo al registro de COOPI. Esta identificación continuó a lo largo de todos estos años, sin embargo a esta cantidad de médicos tradicionales se suman otros que están vigentes trabajando en sus comunidades, pero que no fueron parte del modelo.

La participación de estos médico tradicionales generó diferentes sentimientos en los participantes: temor a lo desconocido; duda de que exista interés real en ellos, tomando en cuenta que su medicina era subestimada; desconfianza ante un apoyo real hacia ellos debido a las malas experiencias con otras organizaciones donde sólo primaron las falsas esperanzas; curiosidad al saber que en estas reuniones iban a estar presentes también los biomédico, quienes criticaban sus prácticas terapéuticas. Paulatinamente, estos sentimientos sufrieron transformaciones a lo largo del proceso, como se describirá más adelante.

Coordinando con el Servicio Departamental de Salud (SEDES) Potosí fue posible la participación del personal de salud, contando con la presencia de auxiliares de enfermería, enfermeras y médicos de los 10 establecimientos de salud existentes hasta el momento, con un total de 15 personas. En éstos se percibió curiosidad de encontrarse en un mismo espacio con los médicos tradicionales a quienes la población acudía antes de ir al servicio de salud y a quienes ellos -el personal de salud- responsabilizaba de esta baja demanda; había duda de que la experiencia resultase, temor a fracasar. Asimismo participaron de estos eventos las autoridades originarias cívicas y municipales, en representación de la población de Tinguipaya.

Este proceso inició en julio del año 2003, desarrollando diez talleres en 7 meses (julio a diciembre), involucrando directamente a los tres agentes

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anteriormente señalados, donde el equipo de trabajo desarrolló y explicó contenidos inherentes a la situación de salud del Municipio de Tinguipaya: cosmovisión andina, sistemas médicos y derecho a la salud, reconocieron el trabajo del sistema biomédico y de la medicina tradicional; las percepciones que la propia comunidad tenía en cuanto a su situación en salud, las razones que determinaban tan altos niveles de mortalidad materna infantil y se vislumbraron posibles soluciones creando paralelamente espacios de diálogo intercultural entre la medicina tradicional y la biomedicina. Inicialmente los encuentros fueron separados para biomédicos y médicos tradicionales, pero en ambos grupos participaron permanentemente autoridades originarias, civiles y cívicas, así cada uno tenía la oportunidad de dar su opinión acerca del otro, para posteriormente reunir a ambos actores en encuentros que fueron muy álgidos:

…para superar esta barrera entre los médicos académicos y los médicos tradicionales, que no se conocían y entre quienes no había respeto, pues cada uno criticaba al otro, cada uno decía del otro: al médico académico los jampiris les llaman “k´arisiri” y el médico académico le decía a los médicos tradicionales que ellos son los “brujos” que no saben nada; eran situaciones donde se identificaban esos choques… (Alberto Camaqui Equipo Willaqkuna).

Los primeros seminarios donde se juntaron ambos sistemas médicos, tuvieron la característica de franquear acusaciones y contraacusaciones constituyéndose en espacios donde cada sistema expresó sentimientos reprimidos, percepciones de una acerca del otro, subjetividades construidas y jamás habladas, valorizándose cada uno ante el otro, asumiendo roles de autodefensa propios del ser humano:

…los primeros cursos eran de acusaciones, así los médicos tradicionales decían -nosotros no queremos llevarlos al hospital porque no nos tratan bien-, y los biomédicos manifestaban -los traen cuando ya están tan mal que van a morir- y así poco a poco aclararon el discurso que permitían aclaraciones para disminuir los ataques entre ambos sistemas médicos.

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En la segunda etapa, intentando llegar a entendimientos y consensos posteriores, ambos sistemas médicos socializaron sus conocimientos y limitaciones para superar las dicotomías y desencuentros, continuando los talleres y las reuniones conjuntas entre el personal de salud y los médicos tradicionales; contando también con la participación de los representantes de la sociedad civil, desarrollando temas relacionados al intercambio de experiencias de prácticas terapéuticas, de sus agentes curativos, de las enfermedades más frecuentes entre la población del municipio, de sus espacios físicos, revalorización de los conocimientos ancestrales y farmacopea tradicional, para llegar a diseñar un modelo complementario de salud entre la biomédica y la tradicional, desarrollando los pilares de un modelo de Salud Intercultural.

Producto de los encuentros se pudo identificar por ejemplo que los médicos tradicionales explicaban que sus conocimientos y prácticas para la curación del cuerpo y espíritu eran efectivos, sin embargo, las parteras admitieron que existían complicaciones que no podían controlar como las hemorragias antes, durante y después del parto. Asimismo los biomédicos expresaron que ellos sí estaban capacitados para curar este tipo de complicaciones, sin embargo se veían impotentes ante enfermedades como el susto, rayo y otras de carácter mágico-religioso que frecuentemente referían adolecer sus pacientes y que ellos ignoraban, pues no consideraban que tales enfermedades fueran posibles en su lógica academicista, hasta la realización de los encuentros.

Paulatinamente la participación de los médicos tradicionales fue progresivamente en aumento, hasta sentir la libertad de expresar lo que sentían y manifestar sus pensares, de perder el temor de hablar y ponerse al frente de los biomédicos, de compartir sus saberes y hacerse receptivos para recibir lo que los demás querían compartir. Para el personal de salud biomédico, los encuentros permitieron el intercambio de conocimientos, mejorar la comunicación con los médicos tradicionales iniciando una mutua relación reconociendo además que los terapeutas tradicionales eran un grupo fuete en número y conocimiento.

Respecto a los médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería y odontólogos, su participación fue muy inestable, particularmente en los profesionales universitarios; los cambios permanentes hicieron que la participación mermara y consecuentemente hizo frágil su involucramiento. El grupo de auxiliares de enfermería fue más consecuente y sensible a participar del proceso; sin

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embargo, la falta de gestión y liderazgo del sistema biomédico (cambios de jefe médico municipal, falta de control del personal, falta de comunicación, débiles relaciones humanas, problemas de gestión del municipio, etc.) debilitó la participación de este sistema en función a la obtención de mejores resultados. Más del 50% del personal fue cambiado varias veces durante todo el proceso y con todo este nuevo personal de salud biomédico que llegó al municipio, no se realizó formación en salud intercultural2.

La metodología utilizada en los encuentros fue la participativa, haciendo uso de la andragogía, considerada la adultez de los integrantes y la heterogeneidad de conocimientos, para comprender, reflexionar y aprender juntos, se analizaron las diferentes situaciones de morbimortalidad del municipio.

Se utilizaron técnicas participativas para el análisis de los diferente temas desarrollados y la elaboración del material educativo, mapeos, sociodramas, demostraciones, análisis de caso, fueron las más utilizadas, por ejemplo: para hacer visible la situación de salud y la mortalidad en el municipio se utilizaron mapas de cada ayllu, elaborados por los mismos participantes, donde a través de señales de diferentes colores se identificaban las muertes sucedidas desde la última siembra hasta la fecha. Para identificar la vigencia de la medicina tradicional se utilizaron los mismos mapas, donde a través de dibujos se representaron a los yatiris, aysiris, parteras y otros médicos tradicionales.

Los encuentros donde los participantes identificaron sus diferencias y sus aproximaciones permitieron a ambos sistemas comprender que era fundamental su complementación, ya que la limitación de uno era la fortaleza del otro. De este modo, se inició una reflexión conjunta y profunda que desembocó en la construcción de una propuesta de salud intercultural.

Los intercambios de saberes

Los talleres que permitieron la construcción del modelo, dieron como fruto un intercambio de saberes que ejemplificamos con los resultados de algunos trabajos de grupo en algunos talleres:

2 Pérez, Rosario. Encuentro de dos: La relación entre la biomedicina y la medicina tradicional en la prestación de servicios de salud en Tinguipaya. Tesis de posgrado en Salud Intercultural. Potosí. 2006.

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Identificación de riesgos a la mujer en el embarazo

Grupo de Médicos Tradicionales

Enfermedad TratamientoChaqui punquiy (Inflama-

ción de los pies)

Cuando se le hinchan los pies, se le debe llevar a la mujer a

los baños termales. Antes de que se inflame los pies friccionar

con alcohol y pomadas.Hemorragia Infusión de puca waca chui, romero,

Rhilanicu para calmar la hemorragia.Uma nanay (dolor de ca-

beza, arrebato)

Lavar con haba seca la cabeza con masajes hacia atrás.

Uractascasmanta (mal de

ánimo, susto)

Llamar el ánimo con el tintineo de una campanilla y hacer un

sahumerio con haba, incienso, wislulo, sibilairu, a tiempo de

castigar al aire con chicote y cuchillo, soplar con singani en

dirección a los cerros donde se ha asustado.

Grupo parterasCausas Consecuencias

Falta de cuidado en la atención del parto Mal parto.Tejer ch’umpi (faja) El cordón umbilical se envuelve en

el cuello del feto.Levantar cosas pesadas, realizar trabajos for-

zados, viajar en camiones vacíos, brincar por

canaletas vacías o golpes en el cuerpo

Aborto.

Antojo Aborto y deformaciones en el feto.Que el rayo llegue cerca de la mujer Labio leporino de la wawa.Ver el arco iris Hinchazón del estómago de la wawa

o deformidades en el feto.Exposición al sol de la espalda de la mujer

embarazada por largo periodos de tiempo.

Retención de la placenta, se cree

que esta se pega a la espalda. Susto, exposición a olores fétidos (especial-

mente de cadáveres).

Aborto.

105

Grupo Personal da Salud

Explicaron que para ellos los signos y síntomas de alto riesgo obstétrico son los siguientes:• Edad menor de 18 años y mayor de 35 años.• Periodo intergestacional.• Multiparidad.• Antecedentes familiares y personales.• Hemorragia antes del primer trimestre.• Falta de control prenatal.• Antecedente de cesárea.• Antecedente de óbito fetal.• Antecedente de aborto.• Hinchazón de los pies.• Dolor de cabeza.• Ruptura prematura de membranas.• Alta temperatura.• Placenta previa.• Desprendimiento prematuro de membrana.

Asimismo explicaron la importancia de realizar por lo menos, cuatro controles prenatales durante el embarazo y la referencia en caso de alto riesgo obstétrico.

Fruto de este taller se realizaron algunas puntualizaciones que permitieron el diseño del modelo.

Atención del parto en el servicio de salud

Ventajas: Parto limpio sin complicaciones.Desventajas: Trato discriminado y sin comprensión de la cultura de las mujeres.

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Atención del parto domiciliario

Ventajas: Atención personalizada por parte del médico tradicional/partera y familia a la parturienta.Desventajas: Mayor riesgo de infección y complicación, tanto para la madre como por el recién nacido.

Problemas en la atención del embarazo

Rechazo al control prenatal y al parto en el servicio por parte de las mujeres de las comunidades de Tinguipaya.El personal de salud no acude a la atención de emergencias forma oportuna.La mayoría de la población de Tinguipaya está sumida en pobreza, inaccesi-bilidad y hacinamiento.

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Parteras tradicionales

Durante el partoEn el parto, las parteras realizan el control del pulso (palpitaciones) para luego verificar la posición de la wawa con masajes en el vientre de la madre (q’aqur). Para iniciar el trabajo de parto se administra a la mujer infusión de manzanilla con semillas de zapallo (zapallos lurun), uluquipa (caldo molido), huevo semicocido para dar calor a la parturienta y las “partes” (vagina) de la mujer son sometidas al vapor de manzanilla para preparar el canal del parto; luego se frota la espalda con grasa de gallina y se prepara sahumerio de hojas de molle para apurar el parto; en caso de que la wawa esté en mala posición se realiza un suave manteo.

Después del partoLas parteras envuelven con una faja y con fuerza la cintura de la parturienta para evitar que la placenta se suba, luego hacen un nudo en e cordón umbilical del recién nacido con wato o kaytu para cortarlo con un trozo de k’analla (cerámica). Para la expulsión de la placenta se amarra

Personal de salud biomédico

V.aloración del trabajo de parto- Posición, dilatación, dinámica uterina, grado de encaje, signos vitales.

Atención del parto. En los puestos de salud se realizan partos limpios y humanizados.- Recepción del recién nacido.- Expulsión de la placenta: verificar que este completa, verificar desgarros, verificar el globo de seguridad.

Después del parto- Control del sangrado.- Involución uterina.- Signos vitales.- Control del recién nacido.- Control de la madre.- Administración de vitamina A y sulfato ferroso.

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el kaytu al cordón umbilical y al dedo gordo del pié izquierdo de la misma mujer. Esto para que no se vuelva a entrar, si la placenta sigue retenida, se continúa frotando la espalda con grasa de gallina y se da a la mujer agua de q’uncha turu (trozo de fogón de barro); posteriormente se baña al recién nacido y se da a la madre abundante caldo y una cuchara de singani (en la mañana y en la noche); y para disminuir la hemorragia –si ésta se presenta- se proporciona a la mujer chocolate y singani.Otras, por una sola vez se da a la madre una ración de chocolate, azúcar quemado y singani hervido para recuperar su calor y para que la mujer recupere su fuerza se le da a comer diferentes comidas, especialmente caldos (sopa de carne hervida); llegando a carnear un animal (oveja, llama, cabra) sólo para la alimentación de la madre, quien deberá cesar en sus actividades cotidianas por los menos 2 semanas hasta su pleno restablecimiento.

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Identificación de las acciones realizadas por cada sistema en la atención del parto.

El tratamiento de las diarreas (EDAS)

Grupo personal de salud:Dentro de la medicina académica o biomedicina las causas de las diarreas son los microbios, bacterias y parásitos, clasificándolas en diarreas no infec-ciosas (deposiciones líquidas blanquecinas o amarillentas) y diarreas infec-ciosas (con presencia de temperatura, deposiciones con flemas y sangre).

Realizan el tratamiento en domicilio, recomiendan aumentar el consumo de líquidos, continuar con la lactancia, alimentos, iniciar la administración de sales de rehidratación por vía oral y en caso de persistir la diarrea una internación hospitalaria para la administración de antibióticos.

Grupo de las parteras:Inicialmente las parteras deben conocer las causas de la diarrea, si fue por frío o calor, ya que los tratamientos son distintos. Las parteras atribuyen la presencia de diarrea fundamentalmente al susto, comer tierra, caídas por el descuido de sus padres, desnutrición ayk’a, por el calor o el frío, (generalmen-te producido por la madre), por antojo (muyphi), por contacto (producido por contacto con personas adultas en un beso), por problemas biliares (colerina), por falta de higiene.El tratamiento se realiza según el tipo de diarrea:

Por susto:• llamando su animo con incienso, siwaru, wislulu y k’oa.Por la tierra:• con paltay loro, yana churqui (variedad de plantas medicina-les) y chile jak’u (harina blanca).Por el descuido de sus padres• : con ck’acuy (masajes), planta curituwan, raíz y azúcar.Por desnutrición• : con un preparado de variedad de plantas medicinales (pilachi, aya mona, q’uisca, ajrawayu, churqui, anawayu, romero, canlla, supay asuti, lampaya, sábila) y ch’aca wanu (excremento de hormiga) y una oración.

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Por calor• : aplicando un cataplasma de ayca k’ora (variedad de planta me-dicinal) molida en la espalda de la madre y al niño, también se bañan los genitales del niño/a con orín.Por antojo• : poniendo un poco de azúcar en la palma de la mano del enfer-mo para que lo lama, o dando de comer al enfermo un huevo frito cuya yema no esté reventada con un poco de azúcar.Por infección• : aplicando un cataplasma de januk’ara (variedad de planta medicinal) en las nalgas de la wawa y escupir en ellas, bebiendo agua en ayunas. Por problemas biliares• : dar de beber infusión de una variedad de plantas medi-cinales (cebadilla pasto, k’ita perejil, ok;oruro, k’anita, tula papa y payco).Por falta de aseo• : dar de beber refresco de linaza, canela, comino y anís.Por frío• : dar de beber infusión de las siguientes plantas medicinales (ti-yantian, amaymona, anís, canela y linaza).

Grupo de los médicos tradicionales:Los médicos tradicionales diferencian el tratamiento de las diarreas según la edad adultos e infantes.

Para los adultos• se prepara chachacuma (planta medicinal) hervida, ad-ministrada por vía oral dos veces al día; también se hace un preparado en base a manzanilla, anís y canela, haciendo hervirlos la mitad tostado y la otra mitad crudo, otro remedio es un preparado igual (mitad tostado y mitad crudo) de coco de palta, ayamuna, corcho y linaza. Para niños• se aplica un cataplasma de laqh’o en el estómago sobre el ombligo, también se aplica un parche de hojas de haba durante tres días, otro remedio son las infusiones de tian tian, bacanbayo o perjil dos veces al día, en la mañana y en la noche. Si la diarrea es de susto (mancharis-camanta) se llama inmediatamente el ánimo luego se ofrece una k’oa con llama untu, canela, comino, anís y palillo en el lugar que donde se ha producido el susto. Si la diarrea es de mulla (la mollera de la wawa) se da un mate de Kuru de raiz (gusano de raíz).

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El tratamiento de las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs)

Grupo de personal de salud:IRA sin neumonía. El tratamiento se puede hacer en el domicilio por la madre, con vapores de manzanilla para permeabilizar las vías respiratorias, controlando la temperatura y se aconseja continuar con la lactancia.IRA con neumonía no grave.El tratamiento es propiciado por el personal de salud con vapores de manzanilla, permeabilización de las vías respiratorias, control de temperatura, continuación de la lactancia y kinesioterapia.IRA con neumonía grave.El tratamiento es netamente hospitalario (referencia) tanto para niños y personas adultas.

Grupo de los médicos tradicionales:Hacen su propia clasificación de tipos de IRAS: ch’ulli ch’uju, t’uku ch’uju, aja ch’uju, custado ch’uju, pulmón ch’uju, y también tienen sus propias formas de curar cada una de estas IRAs (ch’ujus).C’hulli ch’uju, es el inicio de una IRA iniciando con catarro, se da de beber una copita de alcohol quemado y singani antes de dormir, también se hace hervir eucalipto, pino, limón, wira wira, tian tian, rimi onkoy chunca iskaynyuj para dar de beber durante tres días.Tuk’u ch’uju, o ch’uju mana sayay (tos que no para), se manifiesta con sangre que sale de la nariz, el tratamiento consiste en dar un preparado en agua de ajo molido y miel de abeja tostados, este líquido se hace consistente o espeso (sanku) y se aplica como cataplasma en el ombligo dos veces al día durante tres días. Otro medicamento es la chujcha chujcha (libélula), se machuca al insecto, se lo hace hervir y se toma el líquido dos veces al día hasta sanar; o bien hacer hervir choque q’analla (variedad de cerámica) y toma en momentos de sed.Aja ch’uju o chaqui ch’uju, por contagio del rayo o centella, se cura con aja rumi de tres colores molido y hervido, beber esto en la noche hasta sanar; otro medicamento consiste en un preparado de plantas medicinales (yunpaja, yuraj sarachunca iskaynioj, wacuman, rosas t’ika y clavel t’ika) para lavar al

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enfermo y luego desechar esta agua; otro remedio es una ofrenda con gloria santiago, sintilla, niño mastroamo, mama Santa Bárbara, mama Belén, killa mama, gloria San Gabriel, gloria San Felipe, Asaykuyku ofrecida a los espíritus pidiendo perdón y sacrificando a una oveja para cocinarla sin sal hasta que el enfermo se recupere. Custado ch’uju, se ve en coca, el orín del enfermo es sucio con mal olor, presenta calentura y dificultad al respirar, dolor de pecho desde la espalda, hay disfonía de la vos warayta ch’ujun y dificultad para caminar. Custado ch’uju de frío, se cura con un preparado de lana negra de oveja, wira wira y quina quina en agua de romero, así la lana de oveja es aplicada al cuello abrigándole, cambiándole de dos días hasta que se sane.Custado Ch’uju de calor, se prepara tostando la mitad de un preparado de pampa anatuya, jatum anatuya, haylaqato, goma, puka talgua y la otra mitad cruda, ambas hacer hervir con tres piedras calientes y dar de beber en un vaso hasta lograr el pleno restablecimiento.Tuberculosis, pulmon ch’uju, qhuya onk’oy (mal de mina), se cura bebiendo leche de burra y uña de gato hervidas tres veces al día.

Grupo de las parterasTambién las parteras clasifican las IRAs por sus causas, de frío, calor, costado, pulmón gloria, t’uku ch’uju, realizando diferentes tratamientos en cada una de ellas.Frío, se cura con infusiones de eucalipto, urfu apay, singani, mates de manzanilla, canela, anís y pampa anathuya.Calor, se baña al enfermo con orín y se aplica un cataplasma en la espalda y el pecho de llama chilenitun (tuétano de llama), pampa anathuya, huevo batido; acompañando de baños de malva, puca tullu, wuaycha rojo y blanco.Pulmon. El tratamiento es bebiendo leche de burra negro. Gloria. Es una tos que no para y con esputo continuo (T’ukay) causada por la caída de los rayos. La curación de esta enfermedad es exclusiva de los yatiris y jampiris.Tucko ch’uju, se cura con infusión de libélula machucada, también se puede dar caldo de tres animales juntos jatum anathuya (zorrillo grande), asna siquimira (hormiga de mal olor) y pampa anathuya (variedad de zorillo).

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Custado, se presenta con dolor en el costado y pecho, el tratamiento consiste en infusiones de linaza con singani, salina cachi, siwi lacato, manuelita (gusanos negros), jatum anathuya, goma, incienso, puka tallwua, todos estos elementos la mitad tostados y a mitad crudos.

Comparación de las dos medicinas

Medicina académica:Dentro de la medicina académica la IRAs son causadas por microbios y bacterias, y se clasifican en: IRAS sin neumonía, IRAS con neumonía e IRAS con neumonía grave.

Medicina tradicional:Dentro la medicina tradicional las causas de las IRAs son por el frió o el calor, clasificándose en: tos por el frío o calor en niños, tos por mucho trabajo en niños, tos por gloria o centella en adultos, tos por mal de mina en adultos.

La propuesta del modelo de salud intercultural

Durante los siete meses de encuentros los ámbitos de reflexión fueron los siguientes:

Relaciones: Comunidad – Centros de Salud.1. Propuesta intercultural de atención al parto.2. ¿Cómo tiene que ser nuestro hospital intercultural? (Arquitectura 3. intercultural).Herbolaria y medicamentos tradicionales.4. Modelo de la salud intercultural 5.

Relaciones Comunidad – Centros de Salud

Se ha evidenciado la existencia de desconfianza de la comunidad para relacionarse con el sistema médico vigente, en especial en aspectos de salud materna (embarazo, parto y puerperio), considerando al mismo como un sistema

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es deshumanizado; asimismo existe una marcada vigencia y reconocimiento de la comunidad al sistema médico tradicional, siendo de preferencia de la población. La cosmovisión andina no es conocida ni considerada por el personal de salud, por lo tanto es importante la sensibilización en este tema de la autoridades municipales, originarias y de salud, permitiendo la proposición y puesta en marcha de cambios estructurales, ya que actualmente el personal de salud reconoce sus deficiencias y la urgencia de prestar servicios más humanizados que tomen en cuenta aspectos familiares y sociales.

Propuesta intercultural de atención al parto

Tomando en cuenta que la población de Tinguipaya en relación a la atención del parto, al considerarla un acto mágico-religioso, familiar y social trascendental, diferente a la percepción y atención en la medicina occidental; con una marcada preferencia de acudir a las parteras y médicos tradicionales para la atención del parto, sin embargo existen situaciones de peligro que no pueden ser resueltas por estos agentes en la comunidad, como la retención placentaria, hemorragias, partos laboriosos y sepsis puerperal. En este entendido, durante los talleres desarrollados se realizó un listado de acciones en el parto tradicional que no son contradictorias a la salud de la madre como amarrar la cabeza con un pañuelo, tomar infusiones, sahumerios para la madre y tomar el pulso (lectura de venas); concluyéndose que existe la necesidad de complementar las dos maneras de atender el parto, la biomédica y la tradicional, para que en ambas se sumen las ventajas y se resten las dificultades. Por ejemplo, utilizar cuero negro de oveja como base de apoyo para la parturienta es importante para la atracción de calor en el parto (medicina tradicional) y su adecuada higiene o esté limpio (medicina occidental) evitará futuras infecciones para hincar un proceso de complementariedad.

Adecuación arquitectónica intercultural de los puestos de salud

Las autoridades representantes cada uno de los siete ayllus de Tinguipaya dibujaron como ellos querían que fuese su propio hospital intercultural, destacando su interés por una construcción semejante a la de sus casas con

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espacios físicos destinadas al parto tradicional, habitaciones/consultorios para el médico y la partera tradicional, un patio con cielo abierto en medio, habitación para la estadía transitoria de la familia del enfermo, más una cocina para preparar sus propios alimentos.

Administración de los puestos de salud

Que esta administración se realice con la participación de Autoridades originarias, médicos tradicionales, autoridades municipales, personal de salud e iglesia.

El trato a los familiares

Que el personal de salud sepa hablar quechua, dé trato cordial, les proporcione información completa y orientación a la población de acuerdo a sus necesidades y sin discriminación.

Atención médica

Los familiares sugirieron estar presentes durante la consulta acompañando al paciente, asimismo que la consulta externa se realice en un ambiente amplio, con espacios para la medicina tradicional y la biomedicina, donde se respete la decisión del paciente respecto a su preferencia por uno de ellos para su atención.

Derechos de las mujeres

Las mujeres remarcaron su solicitud en cuanto a cumplimiento de los derechos de: elegir libremente la posición para parir, ser bien informada sobre su estado de salud, elegir a quienes la acompañen en su trabajo de parto, expresar libremente aspectos sobre los que no está de acuerdo o no sean de su agrado y derecho a ser respetada en su pudor e integridad.

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Parto intercultural

En cuanto al parto intercultural se solicitó que el personal de salud respete a la partera y le dejen hacer su trabajo, que en el puesto de salud el instrumental utilizado durante el parto sea esterilizado y que se permita dar a la parturienta infusiones, chocolate, caldo de cordero con chuño y arroz sin papa.

Sala de parto tradicional

Se recomendó que, en caso de una nueva construcción o readecuación de los puestos de salud, la sala de parto tenga buena calefacción para mantener la temperatura, la habitación sea semioscura con una pequeña ventana orientada al sol, el techo sea de teja, piso de ladrillo, cama de adobe (patillita), 3 palos de madera en forma de U invertida para que la mujer se sujete de ahí al parir, exista una tina con agua caliente, faja de 2 m para amarar la cintura, manta para cubrir a la parturienta, hoja de afeitar-k’analla o botella quebrada y cueros de oveja color negro.

Herbolaria medicinal tradicional

En estos talleres se manifestó y evidenció la vigencia en el uso de la herbolaria tradicional, a pesar de que las parteras y los médicos tradicionales son de procedencias distintas dentro del municipio de Tinguipaya existe una misma lógica en la preparación y uso de las plantas medicinales (aproximadamente 60 plantas identificadas y recogida por los participantes en un medio día en Tinguipaya) como remedios; por lo tanto, existe la necesidad de invertir e investigar en los usos y beneficios de las plantas medicinales utilizadas por ellos.

Modelo de salud intercultural

Para hacer visible la presentación del modelo de salud intercultural se diseñó y esquematizó una casa con las siguientes características:

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Donde el techo es el fin de la Salud Intercultural, a la cual se quiere llegar.

Los pilares son cuatro:La organización de los médicos y parteras tradicionales.1. El intercambio de conocimientos y experiencias.2. La atención médica integral con complementariedad y respeto de los dos 3. sistemas médicosEl sistema de monitoreo, evaluación y control de la información.4.

Y la base de esta casa es la participación comunitaria. Al haber concebido el modelo de salud intercultural, de forma

participativa entre médicos tradicionales, parteras y biomédicos, a partir del 2004 se implementó un proyecto de salud intercultural en el municipio que se basa sobre las siguientes actividades:

Elaboración de un material didáctico sobre embarazo, parto, y puerperio, 1. que represente la manera de vivir, de vestir y el quehacer de las mujeres de Tinguipaya. Implementación de un proceso de capacitación del personal de salud, 2. de los médicos y parteras tradicionales con actividades de monitoreo y evaluación.

SALUD INTERCULTURALOrg

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PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

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Capacitación y organización de médicos tradicionales y parteras3. Capacitación del personal de salud en atención medica intercultural.4. Realización de infraestructuras en salud con un enfoque intercultural.5. Estudio sobre las plantas medicinales del territorio de Tinguipaya y 6. elaboración de medicamentos tradicionales3.

Los resultados y productos de estas actividades son los que en próximos capítulos se describen.

3 COOPI. Memorias de los talleres de capacitación. Potosí 200 -2004.

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V.I Elaboración del material didáctico

Diversas instituciones que trabajan en salud ensayan y buscan métodos y planes a fin de contrarrestar los efectos del “no reconocimiento” del “riesgo obstétrico” por parte de la mujer embarazada y su entorno. Parte de estas estrategias es la Información, Educación y Comunicación (IEC) en salud: las mismas que persiguen tres fines principales:

Mejorar la capacidad institucional en el desarrollo de programas de • comunicación y para la comunicación interpersonal, especialmente en el diseño de mensajes y producción de materiales.Difundir información sobre la disponibilidad de servicios en salud • reproductiva destacando los beneficios de ellos.Apoyar los servicios y la promoción de la Salud Reproductiva con • materiales de comunicación impreso, audiovisual y radial.

Sin embargo, en muchos casos la estrategia de información, educación y comunicación a la población acerca del riesgo obstétrico ha fallado: las tasas de mortalidad materna asociadas a riesgo no identificado siguen manteniéndose muy altas. El enfoque de riesgo obstétrico y su reconocimiento objetivo por parte de la población no ha sido comprendido ni asimilado, lo cual se traduce en mujeres que siguen muriendo a causa de problemas durante el embarazo.

Cuando se analiza el “camino de la supervivencia” que consiste en que la mujer tiene que vencer una serie de obstáculos o demoras para llegar al final del proceso donde se obtendrá una madre y un recién nacido saludables; en búsqueda de atención y/o ayuda y dependiendo de las circunstancias, ella atraviesa por diferentes recorridos para sortear esas demoras.

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La primera es la “demora en el reconocimiento de signos de alarma”, durante el embarazo por parte de la mujer y su entorno, donde la no identificación oportuna de un signo de alarma o problema por aspectos culturales, sociales, de educación, etc. pueden llevar a la mujer embarazada o su niñ@ a la muerte. Pero aún cuando la mamá tomara la decisión de buscar ayuda, el siguiente obstáculo que se presenta muchas veces es la “demora en el acceso a un centro de salud” que depende de las condiciones de accesibilidad geográfica (caminos), de transporte (falta de vehículos donde trasladar a una mujer con complicación), recursos económicos (la familia no tiene dinero para realizar gastos) y otros que no permiten la llegada de la mujer a un establecimiento de salud. Si se venciera este obstáculo y se llegara oportunamente al centro de salud, puede presentarse la “demora en la atención”, ya sea de por mala o escasa infraestructura, deficitario equipamiento hospitalario o carencia de recursos humanos capacitados para atender las necesidades de atención.

La estrategia de IEC en Salud Reproductiva planteada para dar respuesta a la problemática de la mujer, está dirigida en términos generales a la mujer en edad fértil de los sectores populares urbanos de Bolivia; por ejemplo, los materiales educativos propuestos (rotafolios, volantes, trípticos, afiches y otros) no tomaron en cuenta a las personas que viven en zonas rurales, cuyas percepciones sobre el proceso del embarazo y los “riesgos” que en él se pudieran dar son diferentes a los reconocidos por el discurso biomédico. ¿Será posible que las decisiones que ellas toman en sentido de no apropiarse de los parámetros de riesgo y no acudir a los servicios de salud puedan cambiar si tales parámetros fueran construidos bajo un enfoque intercultural y los materiales educativos fueran adecuados a su cultura? Es evidente que se está intentando difundir y socializar mensajes sobre los riesgos que no son culturalmente pertinentes a las características y las tradiciones de la población, objeto de intervención, y este trabajo de educación y prevención del riesgo obstétrico hasta el momento no ha dado los frutos esperados; por lo que los profesionales que están empeñados en dichas tareas de educación perciben frecuentemente una sensación de frustración e impotencia, pues el material educativo no es comprendido y los contenidos no son asimilados por las mujeres: los mensajes, dibujos,

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formas, colores, paisajes, vestimenta y otros no representan a la realidad en que ellas viven; tampoco expresan las concepciones y prácticas de la región1. Además, los profesionales en salud tampoco están capacitados para comunicarse interculturalmente con la comunidad, partiendo de un discurso muy hegemónico que no se adecua a una realidad y un contexto con quienes interactúan y trabajan permanentemente.

En visitas previas al inicio del proyecto de Salud Intercultural y realizando sondeos de opinión; las mujeres de Tinguipaya manifestaban no conocer el riesgo obstétrico, no se identificaban con el material didáctico utilizado por el personal de salud en las charlas educativas, donde explicaban los riesgos que existía en el embarazo, parto y puerperio. Ellas manifestaron que veían realidades ajenas, en las que predominaban letras, sinópticos y dibujos con gente ajena; siendo que las mujeres no saben leer ni escribir (el analfabetismo en la población femenina en Tinguipaya alcanza el 71 %). Con estos antecedentes se decidió encarar la elaboración de un material didáctico contextualizado y validado durante diferentes talleres por las mismas mujeres en edad fértil de Tinguipaya y parteras tradicionales, que reflejaran su realidad cotidiana y el lugar donde viven, tomando en cuenta su cultura, su vestimenta, los rituales que tienen, su modo de vida, cosmovisión y prácticas terapéuticas, que les permitieran reconocer los riesgos obstétricos biomédicos y aquella epidemiología sociocultural.

El producto de ese intercambio de saberes permitió elaborar el siguiente material didáctico:

Un rotafolio con dibujos sobre embarazo, parto e puerperio, para uso del 1. personal de salud.Una guía que reproduce los mismos dibujos que el rotafolio, destinado a 2. la partera tradicional.Una cartilla de referencia y contrarreferencia para parteras tradicionales.3. Un manual de para capacitación para parteras.4. Una cartilla de referencia y contrarreferencia para médicos tradicionales.5. Bípticos para difusión del modelo de salud intercultural y el SUMI.6.

1 Santamaria Aguirre, Daly. “Concepciones y prácticas sobre problemas durante el embarazo”. Tesis postgrado en Salud Intercultural “Willaqkuna”.

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El rotafolio “Mana Majlluwan Unququspa”, “Parir sin riesgo” se constituye en un material didáctico que muestra los riesgos obstétricos desde el punto de vista biomédico en el embarazo, parto y puerperio; pero también toma en cuenta la cosmovisión andina y una epidemiología sociocultural al identificar el susto, rayo, antojo, placenta pegada (retención de la placenta), etc., que son atendidos por la medicina tradicional, incluyendo además la representación de la atención del embarazo, parto y puerperio, con énfasis en el parto limpio. Estos aspectos han sido representados en dibujos y validados por las mismas mujeres y parteras tradicionales de Tinguipaya en reuniones de grupo e individualmente. Las parteras han contribuido con sus saberes, sentires y haceres tradicionales, para llegar a procesos transaccionales con lo biomédico y que todas las mujeres en el municipio se sintieran representadas, especificando detalles que hacen a su consmovisión; por ejemplo, que el recién nacido debe llevar su ch’ulo2 en la cabeza, que la mujer durante el parto tiene que tener protegida la cabeza con una pañuelo, fajarse la cintura inmediatamente después del parto, diferenciar las posiciones del parto (de cuclillas, de rodillas, recostadas, etc.), que en ningún dibujo se vea la intimidad ni la desnudez de las mujeres, detalles de colores andinos, imágenes de su cotidianeidad, etc., progresivamente fueron añadidos todos estos elementos particulares en cada dibujo obteniendo como resultado final un rotafolio compuesto de 50 láminas, dividido en tres partes: embarazo, parto y puerperio. Este rotafolio está destinado para uso del personal de salud en las diferentes sesiones educativas a la comunidad y para capacitación a las parteras tradicionales, editando una “guía” (en formato de cartilla) con los mismos dibujos para uso de las parteras tradicionales, que facilita su uso y manejo.

La “cartilla de referencia” es utilizada por la partera para registrar los embarazos, partos y las situaciones de riesgo identificadas en las mujeres atendidas, clasificando la identificación y la magnitud del mismo con los colores de la bandera boliviana: rojo, amarillo y verde. El rojo significa muchísimo peligro y referencia inmediata al puesto de salud hasta llegar a un nivel de resolución adecuado; el amarillo significa un potencial riesgo que puede ser solucionado circunstancialmente por la partera hasta buscar ayuda del personal

2 Gorro de lana tejido a mano por el propio papá.

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de salud, y el color verde significa sin riesgo o normalidad. Esta identificación permite que los riesgos más peligrosos, aquellos que comprometan la vida de la madre y el niño, sean remitidos inmediatamente al establecimiento de salud más cercano, para lo cual, la partera debe marcar en uno de los cuadritos con los colores antes señalados, la situación que presentan las mujeres que atienden. Esta cartilla comprende dos partes: una para la partera tradicional y otra a ser entregada al personal de salud.

La “Guía de capacitación de parteras” (Aprender a Enseñar, Enseñar Aprendiendo) es un manual de capacitación dirigido al personal de salud, que reúne el resultado de la experiencia de capacitación a parteras en el municipio, de otras técnicas y materiales, que fueron desarrollados en la misma actividad en otros lugares del país y el exterior. En cada una de las técnicas desarrolladas, se consideró el contexto sociocultural y a través del intercambio de conocimientos entre biomédicos y las parteras tradicionales se fueron experimentando y validando nuevas técnicas y los diferentes materiales de capacitación, haciendo de éste un proceso participativo, dinámico, didáctico: de equilibrio de saberes. La aplicación de este material fue complementado con procesos de capacitación, primero al personal de salud: médicos, enfermeras y auxiliares, para luego capacitar a las parteras y médicos tradicionales.

La “Cartilla de referencia de los médicos tradicionales” fue elaborada a petición de los médicos tradicionales que querían utilizar un instrumento similar al de las parteras; por ello, en un proceso participativo y en función a la epidemiología sociocultural existentes, se elaboró una cartilla donde se identifican las enfermedades más comunes, relacionando ambos sistemas médicos. Aquellas enfermedades que no pueden ser atendidas por ellos son referidas a los establecimientos de salud. Las características del reconocimiento del riesgo son similares a las descritas en la cartilla de las parteras.

Actualmente son 26 médicos tradicionales y 102 parteras tradicionales que en Tinguipaya utilizan este material, contribuyendo en la identificación oportuna de riesgos obstétricos. Pese a las dificultades de lecto-escritura, las parteras ponen en práctica la atención del parto limpio y refieren al puesto de salud las situaciones de peligro identificadas en las mujeres a quienes atienden. Fruto de las capacitaciones y el uso de material didáctico, se ha logrado iniciar la complementariedad entre ambos sistemas médicos.

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Todo este material educativo fue institucionalizado por el SEDES (Servicio Departamental de Salud) Potosí, que a través de una Resolución Administrativa, ha socializado y distribuido a todo el ámbito de su jurisdicción (centros y puestos de salud rurales) y a todas las instituciones y ONGs que trabajan en salud materno-infantil en el departamento, con la finalidad de unificar una metodología de capacitación y trabajo con las parteras; habiendo reeditado una nueva publicación para la zona norte, centro y oeste de Potosí y se adaptaron los dibujos para la zona de los valles situados en el sur del departamento que contempla también su contexto sociocultural.

A todos los materiales educativos elaborados para la capacitación a parteras, se suman trípticos para “la difusión del modelo de salud intercultural” en las comunidades con énfasis en la identificación de riesgo obstétrico para la familia; otro “tríptico para la difusión de prestaciones del SUMI” (Seguro Único Materno infantil), coadyuvando a que las mujeres y niños asistan a los establecimientos para beneficiarse gratuitamente. Se elaboró además “un calendario” que permite reconocer tiempos y fechas en función a las diferentes actividades comunitarias de Tinguipaya, porque el calendario gregoriano no es de uso habitual ni está disponible en las viviendas considerando que para la comunidad. La medición del tiempo se basa en las fases lunares y el ciclo agrícola, añadiendo el santoral gregoriano como una forma de medir el tiempo y facilitar la elección de los nombre de los recién nacido -que generalmente adquieren el mismo nombre del santo del día en el cual nacieron-. Con la elaboración y distribución del calendario a todas las familias del municipio se ha buscado una aproximación lógica acerca del tiempo tratando de disminuir antagonismos culturales.

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V.II La capacitación de las parteras tradicionales

Como la mayoría de las bolivianas que viven en las zonas rurales y también periurbanas, las mujeres embarazadas en el municipio de Tinguipaya acuden a las parteras para la atención del parto, constituyéndose en agentes de salud reconocidas por sus comunidades, cuya credibilidad pervive por generaciones; ellas se encargan de la atención del parto con prácticas terapéuticas propias de su cultura, respetuosas de sus costumbres y tradiciones. Las parteras generalmente son llamadas por el esposo de la mujer cuyo parto van a atender, siendo importante pero no imprescindible los controles durante el embarazo, con visitas regulares a la mujer para intervenir si existe mala posición de la wawa con un masajeo y manteo, si hay debilidad en la mujer persuadiéndola para mejorar y aumentar su alimentación, o bien restableciendo el equilibrio natural a tiempo.

El rol de la partera es un rol social reconocido por la comunidad, a diferencia del personal de salud, no recibe un salario por sus servicios, la familia de la mujer parturienta retribuye el trabajo entregándole algunos productos cosechados por ellos mismos, algún animal u ocasionalmente pago monetario, tal como relata una de ellas: “a mi me dan en comida, a veces me regalan coca, generalmente no cobro dinero; sin embargo hay personas que pagan 5 Bs. y los que más tienen 30 Bs”. De acuerdo a las posibilidades de ésta, su servicio se basa en el sentimiento de reciprocidad que impera en las relaciones dentro de la comunidad.

Las parteras y parteros tradicionales poseen un conocimiento innato y/o adquirido con la experiencia de años de atención a mujeres embarazadas y partos, generalmente transmitido por familiares de generaciones anteriores

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(madres, abuelas, bisabuelas, suegras u otra pariente cercana). Por ello gozan de la confianza de las mujeres y son elegidas por la comunidad para tales servicios; asumiendo inclusive la atención de complicaciones como testifica una partera:

A mi me han ido a buscar, pero alguien que nunca yo le había visto, nunca le he tocado, nunca he sabido de ella, me llevan entonces, pero como yo no sabía cómo estaba la wawa a veces me encuentro con la dificultad, a veces está la wawa trancada, a veces se sale la mano o se sale el cordón, bueno qué tengo que hacer si no hay nadie quien me pueda ayudar, tengo que volver a meter la mano, tengo que volver a meter el cordón, empujarle con la mano para que salga primero la cabeza; esas cosas tengo que hacer, pero si a su tiempo le hubiera conocido a la embarazada, yo le hubiera tocado a la embarazada, ya hubiera sabido que esta wawa estaba trancada y lo hubiera podido arreglar con manteo o con masajes; pero de noche me llevan y toda la noche tengo que trabajar con la parturienta(…)

Además ellas no precisan difusión y/o propaganda para ofertar sus servicios, sus habilidades, destrezas y “dones” en la atención a sus iguales son suficientes para lograr el reconocimiento de la comunidad, encontrándose distribuidas en casi todas las comunidades, por tanto están más accesibles y disponibles cuando precisan sus servicios.

En capítulos anteriores se hizo referencia a los itinerarios terapéuticos que los habitantes realizaban para recibir una atención, siendo la autoatención y la medicina tradicional los más solicitados y demandados por las mujeres. Cuando se iniciaron los encuentros organizados por COOPI, todos los actores sociales involucrados manifestaron la desconfianza que las mujeres tenían hacia las prestaciones biomédicas de salud, demostrados en las bajas coberturas de atención que reportaba el Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS) y las atenciones que llegaban a estos establecimientos de salud venían con muchas complicaciones, siendo la mortalidad materna e infantil la más alta del departamento. Por ello, cuando se estructuró la propuesta del modelo de salud intercultural, se determinó la necesidad de articular el trabajo de las parteras tradicionales con el sistema biomédico de salud.

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Como respuesta a una de las propuestas del modelo elaborado en conjunto, COOPI organizó un programa para fortalecer el trabajo de parteras tradicionales que incluía un proceso de capacitaciones con la finalidad de realizar un interaprendizaje y potenciar las habilidades, destrezas de estos agentes comunitarios para la atención de un parto limpio, con énfasis en el reconocimiento de las señales de peligro en las etapas del embarazo, parto y puerperio; cuya identificación determinara la búsqueda de mayores capacidades de resolución donde las beneficiadas sean las mujeres, reduciendo de esta manera los niveles de morbimortalidad materna y neonatal. Esta actividad fue organizada en conjunto con los establecimientos de salud y los médicos tradicionales, destacando la participación de las parteras tradicionales. Para ello, se reconoció el trabajo que durante muchos años otra institución había estado realizando formando parteras capacitadas en casi todo el ámbito municipal de Tinguipaya, sin embargo muchas de ellas no gozaban del reconocimiento de la comunidad y a pesar de haber asistido a capacitaciones durante años, algunas nunca habían atendido un parto, por ello se determinó en consenso con los médicos tradicionales que para identificar a las auténticas parteras tradicionales, cada una debería contar con el aval de la comunidad a través de una nota de certificación firmada por las autoridades originarias y civiles, como lo relata una de ellas:

A mi me han elegido de mi comunidad, ya son 12 años que estoy atendiendo partos, yo le he seguido a mi mamá.

Enseñar aprendiendo:

En los encuentros realizados con las parteras, ellas admitieron la urgente necesidad de trabajar con el personal de salud, pues en la atención del parto existían algunas complicaciones que eran difíciles de resolver y aún presentes las situaciones de peligro en las mujeres. Éstas y sus familias tenían resistencia de acudir a los puestos de salud, rememorando malas experiencias por el rechazo y discriminación que sentían como mujeres indígenas cuando acudía a un establecimiento de salud; sentimiento compartido también por las parteras que sentían que sus conocimientos eran menospreciados, siendo que ellas atendían partos y estaban siempre en la comunidad.

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Frente a esta situación y con el afán de prevenir la mortalidad materna-infantil, se realizaron las capacitaciones a las de parteras tradicionales desarrollando encuentros de interaprendizaje en los diferentes puestos de salud y comunidades por el personal de salud con el apoyo de enfermeras de COOPI, a fin de que éstos asuman su responsabilidad establecida por el Ministerio de Salud y Deportes, y en pro de una institucionalización del proceso. El desarrollo de estos eventos, contó el apoyo permanente de las autoridades municipales, originarias y en salud del municipio, generando mayor participación tanto de las parteras como del el personal de salud.

En cada capacitación se aplicó la metodología participativa que facilita el proceso enseñanza aprendizaje aplicando los principios elementales de la andragogía y de la educación popular, pero estos procesos no sólo fueron para entregar conocimientos biomédicos en función de mejorar habilidades y destrezas con valor científico occidental, sino que fueron rescatados sus sentires, saberes y haceres sobre el parto y salud materna, lo que ha permitido reforzar todas las prácticas positivas que no son transgresoras para la mujer parturienta. Pero también cuando se identificaron prácticas “negativas”, que podrían ocasionar algún daño a la mujer, se analizaron y se utilizaron técnicas apropiadas para ayudar a comprender que hay prácticas que se pueden cambiar o mejorar. Así, estos intercambios de saberes fueron de negociación y de construcción de otros saberes, tratando de equilibrar conocimientos que ayuden a la práctica de atender partos para unos y para otros, porque para el personal biomédico se rescató de las parteras el ejemplo de humanización, de comunicación y entrega en la atención a las mujeres. Un aspecto ponderable que se identificó durante los talleres realizados, es el hecho de que reconocieron en sí mismas sus propias limitaciones y que los saberes compartidos ayudan a la atención de las mujeres en las etapas del embarazo, el parto y el puerperio, como expresa el siguiente testimonio:

…el año pasado cuando a una mujer he atendido su parto, yo misma le he llevado al hospital, pero más antes su hijo estaba trancado y frotándole le he ayudado, calditos de oveja le hemos dado y eso ha ayudado a su parto, pero cuando la wawita no podía agarrar su pecho hasta el hospital le he hecho llegar, yo no podía sacar con nada el pezón… (Partera de Tinguipaya)

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Paulatinamente el efecto de estos talleres se tradujo en un incremento de atenciones del parto por parteras, los cuales no podían quedarse sólo en una referencia de atención para ellas, sino que se coordinó para que ellas informaran al establecimiento de salud y éste reportara oficialmente el parto atendido por partera al sistema de información en salud, entregando a cada establecimiento biomédico un panel de partos atendidos que permite que el personal de salud registre todos los embarazos y partos atendidos por las parteras, en consideración de la dispersidad y lejanía de las comunidades y para dejar constancia del trabajo efectuado por las parteras tradicionales, se vio necesario establecer una cartilla de referencia para que a través de signos señalasen la causa de refrencia o el informe del trabajo ejecutado para que se reconozca la participación de ellas en la atención de partos de las mujeres en el municipio, pero además coadyuvaron a incrementar la atención de partos por personal de salud por las referencia realizadas, un testimonio de ese trabajo es el siguiente:

Y ahora sí nos reportan la información que tienen que darnos de los pacientes que atienden, por ejemplo, ha habido una paciente de doña Dominga la partera, que era un trabajo de parto prolongado y ella vino al hospital, entonces hemos ido juntamente con ella y se ha producido el parto juntamente con nosotros (auxiliar Tinguipaya).

La referencia en la cartilla es realizada por las parteras, pero en el llenado existen dificultades porque algunas parteras tradicionales no pueden hacerlo dado que la mayoría de ellas no sabe escribir, requiriendo continuar con el trabajo de adiestramiento para mejorar este sistema y ampliarlo. A pesar de la dificultad del analfabetismo de las parteras, esto ha ido mejorando con la inmensa voluntad y compromiso demostrado por ellas, refiriendo al puesto de salud que correspondiente a las mujeres que presentan riesgos obstétricos pidiendo que el personal de salud, los profesores o autoridades les ayudaran a usar la cartilla de referencia. En estas referencias también se ha fortalecido la participación de la comunidad, pues cuando existe la urgencia de comunicar al personal de salud, demandan la participación del hijo que va a la escuela, de un vecino que va hacia el puesto de salud: “me lo vas a avisar que ya he atendido ese parto que todo esta bien”. Entonces el personal de salud conoce

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que en su recorrido próximo por las comunidades deberá visitar a la mujer atendida por la partera. Indudablemente para las estadísticas hegemónicas, son pocos casos los referidos siendo escaso el valor cuantitativo, pero cualitativamente estas situaciones tienen un gran significado por el aporte que la acción de los médicos tradicionales está realizando a la construcción de un sistema de referencia y contrarreferencia inédito. Para otros especialistas de diversa índoles, esta experiencia del manejo de información en la referencia y contrarreferencia por sistemas médicos puede desembocar en una integración de los médicos tradicionales al sistema biomédico; es decir, que se podría subsumir el trabajo de los médicos tradicionales en el sistema hegemónico de salud, pero cabe considerar que en la medida en que vayan fortaleciéndose los médicos tradicionales esta situación puede también desembocar en proceso reales de interacción entre biomédicos y parteras.

Tomando en cuenta las percepciones, sugerencias y participación de las parteras los interacmbios de experiencias, los relatos de hechos que expresaban la necesidad de ayudarles a fortalecer la atención de complicaciones hasta donde su capacidad curativa lo permitiese, se identificó que el personal de salud precisaba contar con un material que enseñe aprendiendo de ellas. Así las técnicas desarrolladas para la explicación de los riesgos obstétricos fueron construidas con ellas, elaborando el Manual de capacitación a las parteras, cuyo objetivo central es desarrollar habilidades y prácticas en la atención del embarazo, parto y puerperio con la detección y el manejo oportuno de complicación obstétricas y perinatales, desarrollando contenidos sobre anatomía y fisiología, control pre natal, señales de peligro en el embarazo, funciones de las parteras en el control prenatal, atención del parto limpio, importancia de la higiene en la atención y señales de peligro en la atención del parto y el puerperio. Estos contenidos fueron desarrollados en más de 66 sesiones educativas por grupo de parteras, en diferentes comunidades, desarrollando los siguientes módulos:

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Módulo Objetivo Técnica Obj. de la técnica

1. Anatomía y fisiología

Que las parteras identifiquen los distintos órganos del abdomen, el aparato repro-ductor femenino y reconozcan la fisiología de la menstruación

1.Conociendo nuestro cuerpo

Reconocer los diferentes órganos del abdomen y la ubicación de los órganos del sistema reproductor femenino

2. Así es el cuerpo de las mujeres

Identificar las diferentes partes de la anatomía y fisiología femenina y la relación que existe entre las mismas

3. La menstruación Identificar la cosmovisión andina de la menstruación y su relación con la fertilidad

2.Control prenatal

Que las parteras reconozcan la importancia del control prenatal e identifiquen los signos de alarma durante el embarazo para referir a la parturienta a un establecimiento de salud.

4. El embarazo Rescatar saberes de l@s parter@s respecto al emba-razo. Reconocer los cambios físicos y fisiológicos que ocurren en e organismo

5. Juego de naipes y analogía

Identificar los cambios físicos y fisiológicos de la mujer embarazada

6. Sociodrama Identificar las prácticas desa-rrolladas por las parteras du-rante el embarazo. Fortalecer prácticas positivas y ayudar a reconocer las prácticas negativas

7. Rotafolio Reconocer la importancia del control prenatal

8. Demostración del control prenatal biomédico

Explicar a las partera las acti-vidades desarrolladas durante el control prenatal

9. Rotafolio cuida-dos del embarazo

Identificar los cuidados duran-te el embarazo

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3. Señales de peligro en el embarazo

Que las parteras identifiquen y reconozcan las señales de peligro durante el embarazo

10. Lluvia de ideas Identificar el grado de cono-cimiento y reconocimiento de las señales de peligro en el embarazo

11. Rotafolio Identificar las señales de peligro existentes durante el embarazo. Reconocer la importancia de las referencia y la información

12.Demostración de la hemorragia

Reconocer que la hemorragia es un problema urgente que requiere tomar decisiones inmediatas

13.Demostración de la preeclampsia

Identificar que el edema es un signo grave de complicación durante el embarazo y que puede curarse su se atiende oportuna-mente

14. Demostración de la ruptura prematura de membranas

Identificar que puede haber complicaciones para la madre y para el recién nacido, si se rompe la bolsa antes de tiempo

15. Juntando nuestras manos podemos sabes si tenemos anemia

Identificar la anemia como un signo de debilidad y señal de alarma

16. Reconociendo el riesgo obstétrico andino

Identificar otras señales de riesgo que corresponden a la clasificación de riesgo obstétrico andino

17.Resaltando prácticas positivas

Rescatar las prácticas positivas desarrolladas durante el embara-zo, identificar prácticas negativas

18. Discutiendo las complicaciones en el embarazo

Funciones de la parteras en el control prenatal

19. Uso de la cartilla de vigilancia para referencia

Enseñar el manejo y uso de la cartilla de vigilancia epidemio-lógica

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4.Atención del parto huma-nizado

Que las parteras reconozcan la importancia de la atención de un parto limpio e identifique los signos de alarma durante el parto

20. El parto tradi-cional

Valorar la atención del parto tradicional

21. Preparación de la atención del parto

Identificar los pasos nece-sarios y el material para la atención de un parto limpio

22. Demostración del lavado de manos

Reconocer la importancia del lavado de manos

23. Preparando el lugar del parto

Reconocer la importancia de preparar el ambiente para la atención del parto

24. Atención del parto limpio

Practicar las acciones básicas para atender un parto limpio

25. Atención del alumbramiento

Identificar el tiempo de espera y los cuidados a realizar durante el alumbramiento

5.Señales de peligro en la atención del parto

Que las parteras reconozcan las señales de peligro en la atención del parto, puerperio y la importancia de la referencia oportuna

26. Las señales de peligro en el parto

Identificar las señales de peligro en el parto

27. Cuidados y complicaciones en el puerperio

Identificar las acciones a desarrollar en e puerperio nor-mal y reconocer las señales de peligro en el puerperio

28. Elaborar un plan de emergen-cia

Diseñar un plan de emergen-cia para la atención inmediata de las emergencias del parto y posparto

6.La atención del recién nacido

Que las parteras identifique las acciones a realizarse en la atención del re-cién nacido y las preocupaciones que se deben tener en la aten-ción al niño

29. Demostración de la atención al recién nacido

Identificar las acciones para la atención del recién nacido

7. El camino de la supervi-vencia

Identificar las demoras que afectan la salud de la madre y los recién nacidos

30. Las tres demo-ras que causan la mortalidad materno infantil

Identificar las demoras que afectan la salud de la madre y los recién nacidos

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Estas capacitaciones fueron realizadas en acompañamiento con el personal de salud y con el acompañamiento de 2 enfermeras contratadas por COOPI responsables de la sensibilización, coordinadamente se organizaron en cada establecimiento de salud previendo materiales de capacitación; insumos para la alimentación y estadía de las parteras, convocatorias concertadas con las autoridades locales emitiéndolas a través de la Radio ACLO, etc. Durante la ejecución del proyecto se capacitaron 107 parteras tradicionales, provenientes de 77 comunidades.

Para realizar su trabajo en la atención del parto se ha entregado a cada partera un “maletín de parto” conteniendo: a) el manual de aprendizaje para las parteras “Parir sin riesgo” (similar al rotafolio, y que a través de imágenes permite a la partera recordar acciones que debe realizar en las diferentes etapas de atención a la mujer gestante); b) la cartilla de referencia; c) material para el lavado de manos: cortaúñas, jabonera, jaboncillo, cepillo, toalla pequeña y un frasco de alcohol glicerinado para completar el procedimiento del lavado de manos o para usarlo cuando exista carencia de agua; d) un antiséptico (Povidona) para la limpieza del cordón umbilical e) un frasco conteniendo ligaduras limpias. Este material básico fue complementado con f) un paquete de parto que es utilizado el momento de la atención del parto y entregado a la madre, que contiene los siguientes elementos: un pañal para limpiar al recién nacido, otro pañal grande para abrigarlo, gasas para proteger el cordón umbilical, una hoja de gillette para cortar el cordón, ligaduras para el cordón umbilical. En las capacitaciones se hizo hincapié en el uso de la k’analla limpia, para permitir a la madre la opción de decidir por uno u otro elemento cortante sin transgredir la cultura del corte del cordón umbilical usando metal, enseñándoles que pueden hervir la k’analla y guardarla limpia para cuando sea necesario su uso. Durante la implementación del proyecto fueron entregados 107 maletines a 107 parteras del municipio de Tinguipaya.

Este mismo paquete de parto es utilizado por el personal de salud, habiéndolos distribuido a todos los establecimientos de salud, así, los agentes de ambos sistemas médicos regalan a las mujeres esos paquetes, asumiendo el municipio su disponibilidad permanente -para sostenibilidad de las intervenciones-, demostradas a través de su incorporación y presupuesto a partir del POA 2006.

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La complementariedad de la atención de partos

Con las capacitaciones, los encuentros desarrollados y las interacciones realizadas con “los otros”, se ha logrado establecer una interacción intercultural entre ellas y el personal de salud, generando mayor confianza por parte de las mujeres hacia ambos sistemas médicos. Por ejemplo, en el puesto de salud de Jahuacaya, existe una partera por cada comunidad (13 en total), ellas en coordinación con el personal de salud realizan las convocatorias para sus reuniones y talleres, las charlas educativas a la comunidad, los controles prenatales domiciliarios y convocan a la población a las diferentes actividades en salud programadas.

Por otra parte, las parteras han iniciado la referencia de mujeres que presentan síntomas de peligro durante el embarazo, parto y puerperio, siendo esta actitud un común denominador en el resto de los establecimientos de salud del municipio. Se han evidenciado casos en los cuales las parteras han acompañado a las mujeres que presentan complicaciones hasta el establecimiento de salud, propiciando una atención oportuna en el servicio y en otros casos, atendiendo partos entre ambos, logrando la articulación entre la medicina tradicional y la biomedicina.

En Tinguipaya, una de las parteras (Teresa Avila) ha referido un caso de una mujer embarazada con signos de parto con óbito fetal, ella ha detectado que ese niño estaba muerto, entonces ha referido al puesto de salud, le ha llevado de sus manos y se ha quedado con ella agarrándole para que puedan solucionar ese problema, y sí, se ha solucionado juntamente con el personal de salud, otra mañana le ha traído de la mano a una mujer embarazada -le estoy trayendo ella va ha tener su wawita- ella no quería venir, aquí le atenderemos- nos ha dicho.(auxiliar de salud de Tinguipaya)En Anthura la partera (Estefanía Choque) en ausencia del auxiliar, estaba atendiendo trabajo de parto, ya la tenia a la señora 24 horas y como ella sabe que tiene que referir con una complicación y esa tardanza es una complicación, se alarmó y fue al puesto de salud, como el auxiliar no estaba habló por radio hasta Tinguipaya solicitando la ambulancia, tampoco en Tinguipaya la escucharon, entonces la partera le ha referido a otro puesto cercano, a Actara y ahí ha tenido su parto (…) la señora está muy agradecida a la partera.(auxiliar de salud de Actara)

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La comprensión y aceptación de los procedimientos de la biomedicina en situaciones de riesgo obstétrico, ha sido un logro no previsto en el proyecto, pues en las sesiones educativas se explicó con teoría y práctica a cada una de ellas porqué la biomedicina procedía de un modo diferente al suyo, el uso de la mesa ginecológica y su indispensabilidad para realizar algunas maniobras técnicas como suturas en la atención de desgarros ante la imposibilidad de realizar tales procedimientos en las posiciones que ellas asumen al momento de parir o la adaptación de posición que puede realizarse de acuerdo a las circunstancias; fue explicado también porque refieren los casos a otro establecimiento de mayor complejidad cuando sus capacidades resolutivas han sido superadas, etc. Este “accionar procedimental de la biomedicina” no comprendido y rechazado por las mujeres y las propias parteras tradicionales, es porque desconocen la utilidad de tales procedimientos y nadie les explicó al respecto, habiendo sido relegadas por el mismo sistema oficial de salud e inculpadas por rechazar lo desconocido, pues desde la experiencia del modelo implementado. Una vez explicadas las características procedimentales de la biomedicina, ellas aceptaron y recomendaron a otras mujeres acudir a los establecimientos de salud en casos identificados como necesarios:

Yo creo que han llegado a entendernos porque para ellos ha sido una cosa muy novedosa y han visto totalmente sorprendidas, admiradas las maniobras que nosotros hacíamos, también explicábamos sobre la atención del parto, ellas no introducen las manos como en la biomedicina para saber la dilatación del cuello uterino, hacen la espera nada más del bebe, en la biomedicina no es así entonces tenemos que saber para la elasticidad del periné cómo son las medidas, si va salir bien o no, entonces se les explicó detalle a detalle la protección del periné y cómo se hace y por qué hacemos nosotros aquello, precisamente para evitar las rupturas. (Personal de salud de Jahuacaya).

Para el personal de salud que inicialmente rechazaba a las parteras y sus prácticas terapéuticas, argumentando que realizaban mal su trabajo y más bien ponían en riesgo la salud y la vida de la mujer y el recién nacido; la sesiones de capacitación permitieron superarlas, el personal de salud ahora acepta a las parteras, demuestra respeto y aceptación hacia sus prácticas terapéuticas,

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quedando aún más fortalecida la relación entre ambos. El admitir la efectividad de los procedimientos que las parteras realizan en la atención del embarazo, parto y puerperio y han fortalecido su propia práctica de atención del parto humanizado con actividades como: el respeto a la posición en el momento de parto; permitir el uso de sahumerios y el acompañamiento de la familia, respeto al pudor de la mujer, etc. También existe un reconocimiento hacia aquellos riesgos obstétricos propios de la epidemiología sociocultural andina y que frente a ellos la intervención de las parteras y lo médicos tradicionales es indispensable.

Nosotros un susto no podemos curar, una llamada de ánimo no podemos hacer, porque solo el médico tradicional lo puede realizar. (enfermera)

La relación establecida entre el personal de salud y las parteras, las atenciones conjuntas en los establecimientos de salud, ha contribuido en mejorar la autoestima de las parteras y reconocer de modo oficial sus capacidades y efectividad en la atención del embarazo, parto y puerperio e incrementar en las mujeres la confianza hacia la prestación biomédica de salud.

Sin embargo, por parte del personal biomédico la referencia y contrarreferencia hacia el sistema médico tradicional es débil, reciben casos pero la contrarreferencia de informar a la partera y devolver el caso para el seguimiento por ella es todavía un proceso en construcción; quizás por la inestabilidad funcionaria, quizás porque algunos todavía no han comprendido la complementariedad entre sistemas o porque se conforman con repetir lo que ellos viven cotidianamente cuando refieren casos a otro nivel biomédico de mayor complejidad y de donde nunca reciben las contrarreferencia. Por otra parte, si bien reconocen la epidemiología sociocultural, se espera que el personal de salud biomédico empiece a referir casos a los médicos tradicionales, reconocer sus limitaciones, pues los médicos tradicionales manifiestan que nunca les refieren casos.

Otro efecto producido es que la capacitación a las parteras ha rebasado los límites geográficos municipales, pues el SEDES Potosí ha institucionalizado este proceso, transfiriendo la metodología de capacitación, el uso de materiales educativos y el seguimiento a las parteras tradicionales en todo el departamento.

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Un compromiso inigualable

Durante este proceso de capacitación, se ha enfrentado una serie de dificultades para el acceso de las participantes a los eventos, la falta de caminos y medios de transporte, la topografía accidentada entre las comunidades de origen de las parteras y el lugar de capacitación. Por lo que los recorridos fueron realizados únicamente caminando, y que de acuerdo a las diferentes zonas, se demoraban de 3 a 8 horas, llegando muy cansadas y agobiadas lo que en ocasiones determinaba su llegada con horas de retraso, viajaban desde la madrugada -a las dos ó a las tres- dejando ya todo los quehaceres domésticos resueltos (comida para su familia, aseo de vivienda, comida para los animales, organizado el pastoreo, etc.). Enfrentaban la oscuridad del camino por donde deberían transitar cuidándose de los riesgos que la topografía accidentada presentaba, sólo unas pocas estaban beneficiadas con el tránsito de algún bus público que las acercaba al pueblo.

Yo al venir me he caído a un charco de agua, me ha hecho mucho frío en la parte de delante de mi pollera, como me había caído al agua yo chorreaba, mientras caminaba lo he exprimido, así ... (demostración), pero se ha congelado así duro y tiesa mi ropa mira cómo me ha hecho (muestra las heridas en la piernas, ralladas por el hielo, casi sangrando), me ha hecho tanto, tanto frío que he agarrado mis polleras por atrás y me he tapado con ellas desde mi cabeza mostrando todo mi trasero he venido, jajajaja (partera de Tinguipaya).

El compromiso asumido por las parteras, es tal, que el tema económico tiene un carácter secundario, ellas son concientes de la importancia de su trabajo, así lo expresó una partera en una reunión donde se trataba el tema del reconocimiento de sus pasajes:

Por qué nosotros tenemos que pedir pasajes, acaso hemos venido pagando hemos venido a pie, por qué yo tengo que pedir pasajes si más bien ellos (COOPI) me están enseñando, acaso yo les he pedido que me enseñen ,ellos me han hecho el favor de llamarme para enseñarme, por qué tengo que cobrarles, si cuando yo llego me están esperando con la comida antes de enseñarme me dan de comer, dan cama, no tengo por qué cobrar, debería de darnos vergüenza pedirles(…)

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Culminando la capacitación a las parteras en la identificación de riesgos en el embarazo, parto y puerperio y la atención del parto limpio, ellas han mostrado su gran satisfacción por las nuevas destrezas adquiridas y por el reconocimiento a sus habilidades innatas por parte de personal de salud.

Soy feliz porque salvamos a las mujeres de la muerte, para que no queden más niños sin mamá, ahora ya no mueren tanto, salvamos vidas de la mano, con el personal de salud para que los niños no sufran más (...) ahora que nos estamos capacitando con COOPI, ya no pasa nada grave (...) nosotros estamos trabajando aquí en Tinguipaya, antes no había hospitales, ahora recién hay, con dolores sabían sufrir, ahora si nosotras no podemos hacer algo, ese ratito llamamos al auxiliar(Partera de Tinguipaya).

Estas expresiones son corroboradas por datos estadísticos del SEDES Potosí, donde Tinguipaya ha superado el último lugar en el que se encontraba, siendo ahora el 2º a nivel de Gerencia de Red Potosí con una atención de parto en domicilio por partera tradicional de un 11.3%, parto institucional de un 35%, 1º control prenatal de un 70% y atención a niños menores de 5 años mayor al 70%1 (coadyuvadas por todas las referencias realizadas por ellas).

Para concluir el presente capítulo, a partir de esta emblemática experiencia de trabajo con las parteras, realizamos algunas recomendaciones que bien pueden ser tomadas en cuenta por otras organizaciones que quieran implementar trabajos similares:

Sostener alianzas estratégicas con las autoridades originarias, sindicales, de salud y municipales que han colaborado con e proceso.

Coordinar permanentemente con el personal se salud, pues son los directos responsables de los procesos de capacitación, de coordinación y seguimiento de los agentes comunitarios de salud y de la organización y seguimiento a las redes sociales.

Promover la motivación a las parteras, a través de visitas domiciliarias en sus comunidades, desarrollo de reuniones continuas y de informes continuos a autoridades del trabajo realizado por ellas.

1 Taller ampliado de análisis de la información 2006.

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Buscar la aprobación del desempeño de las parteras tradicionales a través de las autoridades originarias y civiles en sus comunidades, lo que permite aumentar la confianza de la comunidad, principalmente de las mujeres, garantizando el trabajo de las parteras.

Promover el intercambio de saberes entre las parteras tradicionales y los biomédicos para llegar a consensos de interaprendizaje.

Promover el diálogo intercultural a partir de procesos de sensibilización y motivación permanentes a parteras tradicionales y personal de salud.

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V.III Capacitación a los médicos tradicionales

Bolivia en el tiempo de los incas pertenecía a la región del Qollasuyo (tierra de las plantas medicinales) nombre que denota el carácter medicinal de ese territorio, dando cuenta histórica que la medicina tradicional ha sido practicada desde la época incaica a través del tiempo, demostrando su efectividad a través de tiempo y vigencia actual. Sin embargo, durante la colonización fue relegada su práctica hasta sancionarla socialmente, denominándola como brujería, propiciando así su desconocimiento y dando paso a la biomedicina, como medicina oficial en Bolivia. Pese a todas estas dificultades, la medicina tradicional en Bolivia aún sigue resolviendo los problemas de salud y enfermedad de sus habitantes, fundamentalmente en el área rural y entre los pueblos originarios, cuya población y territorio es mayoritaria en el país. Bolivia, reconocida como un país pluriétnico y multicultural, está conformada por naciones originarias con diferencias socioculturales que se expresan en su cosmovisión, modo de vida, idioma y en las formas particulares de entender y abordar los problemas de salud - enfermedad, coexistiendo en un territorio geográfico diverso, pero en situación de pobreza y subordinación al grupo de cultura occidental. Durante los últimos años, en el país han sucedido diversos eventos demostrando la marginación a la que han estado sometidos estos grupos y ha mostrado al mundo entero la real y auténtica situación de la nación y la existencia de grandes brechas en las condiciones de vida y de salud entre unos y otros, y la necesidad de construir un país partiendo de su composición pluricultural. Los conocimientos de la medicina tradicional han sido transmitidos de generación en generación para preservar la vida y permitir la reproducción de la propia cultura, asumiendo el siguiente concepto:

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La medicina tradicional ha sido caracterizada a partir de elementos culturales orientados a la sanación que varían en su combinación. Como uno de sus rasgos preponderantes se ha destacado su dimensión místico religiosa, así como el uso de prácticas distintivas como la herbolaria1

La medicina tradicional es una concepción holística que ubica al individuo en su relación con la sociedad, con la naturaleza y el mundo extrahumano; tiene su propia lógica y leyes que entrelazan las percepciones del cuerpo con el cosmos. La enfermedad es vista como un desequilibrio que se presenta por la falta de armonía o la infracción a las leyes reconocidas en dichas relaciones. Desde su intervención, el médico tradicional intenta restablecer ese equilibrio del hombre con su entorno, a través de terapias que involucran a la familia y a la comunidad si es necesario, aspecto absolutamente ignorado y por lo tanto practicado por la biomedicina. En Tinguipaya, la presencia y vigencia de este sistema médico es realmente impresionante, se encuentran médicos tradicionales en diferentes especialidades en casi todas las comunidades y puede apreciarse el reconocimiento social y comunitario a su práctica terapéutica. Médicos y parteras tradicionales continúan precautelando la salud de sus pobladores ya que, en criterio mismo de la comunidad los biomédicos no entienden, ni curar sus enfermedades cuyo origen generalmente es atribuida a la ruptura del equilibrio persona-naturaleza (kay pacha, uqhu pacha, janaq pacha).

La población del municipio de Tinguipaya, como otros pueblos de Bolivia, acude frecuentemente a la medicina tradicional para resolver sus problemas de salud y enfermedad, dejando de lado a la biomedicina y sus agentes, considerando que los doctores (biomédicos) sólo quieren curar el órgano enfermo, concibiéndolo como algo separado e individual, y para este proceso separan al enfermo de su familia. En cambio, para los médicos tradicionales, el cuerpo es concebido como un todo y los órganos que lo componen no son piezas que deben ser tratadas independientemente, siendo fundamental que el enfermo esté en compañía de su familia. Ahí la gran diferencia sentida por los mismos pacientes cuando acuden a los establecimientos oficiales de

1 Nigenda et al. La práctica de la medicina tradicional en América Latina y el Caribe: el dilema entre regulación y tolerancia. Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. México, 2000.

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salud, cuyo personal en ocasiones demuestra indiferencia hacia lo que ellos consideran importante. Por su parte, la población que padece de alguna enfermedad confía en el médico tradicional, pues es él quien entiende y conoce sus enfermedades:

En el hospital le hemos dicho: ‘Doctor esta diarrea que tiene no lo pasa siempre, también la wawa se ha asustado, por eso llora’, y el médico no comprende, cuando yo le cuento y no me hace caso, pero el médico tradicional nos escucha de principio a fin todo, y nos da las medicinas caseras, aparte de eso tiene sus limpias, tiene sus millus, hace todo eso, y mi wawa se siente mejor y está bien y me ha escuchado y me ha dado la mano, me ha entendido y lo me ha escuchado todo el tiempo de principio a fin, lo que no sucede con el médico del hospital.

Si bien ambos sistemas médicos se esfuerzan independientemente, por mejorar las condiciones de salud de la población de Tinguipaya, este esfuerzo aislado no contribuye de manera efectiva a disminuir la mortalidad materno-infantil del municipio. Por lo tanto, es fundamental generar espacios para el ejercicio de una salud intercultural, para que ambos agentes ‘médico tradicional y biomédico’ resuelvan los problemas de salud y enfermedad conjuntamente.

El rol de los médicos tradicionales en la implementación del modelo

Encaminando el trabajo hacia una salud intercultural y para mejorar la salud de la población del Municipio de Tinguipaya, se generaron espacios de intercambio entre el personal de salud y los médicos tradicionales, propiciando un intercambio de experiencias y conocimientos en los procesos de tratar la salud y la enfermedad. En los encuentros iniciales (año 2003) se advirtió en ambos un espíritu de confrontación y de mutua acusación, médicos tradicionales acusaban a biomédicos de discriminarlos, de llamarlos brujos y subestimar sus conocimientos; y los biomédicos los acusaban de enviar tardíamente a los enfermos al puesto de salud, cuando su estado era ya muy complicado y poco o nada se podía hacer

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por su restablecimiento. Por ello, estos encuentros permitieron encontrar disidencias y coincidencias entre ambos, por lo que terminaron fortaleciendo su relación y creando la necesidad de complementarse. La idea inicial de “competencia” entre ambos quedó disipada cuando comprendieron la necesidad de trabajar juntos, respetándose y admitiendo sus prácticas terapéuticas. Los biomédicos explicaron la importancia de referir a los pacientes oportunamente al puesto de salud, y las situaciones en las cuales era necesaria su intervención, sin subestimar al médico tradicional; asimismo admitieron situaciones en las cuales ellos se veían imposibilitados de intervenir cuando el paciente refería las enfermedades cuyo origen no comprometía sólo la fisiología del cuerpo humano. Por su parte los médicos tradicionales aceptaron estas limitaciones, mas insistieron en su solicitud de mejor atención para la gente de sus comunidades, que denunciaba ser maltratada, discriminada, rechazada y criticada en los establecimientos de salud. La participación de los médicos tradicionales fue respaldada con documentación extendida por las autoridades originarias, comunales y población a la cual correspondían, identificándolos como “verdaderos médicos tradicionales”. Se realizó esta decantación pues en criterio de los propios médicos tradicionales, que coincide con estudios realizados sobre el tema, la profesión no se aprende, más bien se nace con estas cualidades:

Para ser yatiri, jampiri, curandero como nos dicen, nos tiene que llegar el rayo ‘illapa’ sin que nadie nos vea, sino morimos (…) si nadie nos ha visto, despertamos y cerquita de nosotros están los ‘santiagos’2, así tenemos ya los dones para curar, y si el rayo nos llega tres veces y tenemos tres santiagos, ya somos aysiris, yo jampiri no más soy. (Médico tradicional de Tinguipaya).Yo soy partera desde mis abuelas, ellas ya atendían parto ,así me han enseñado, para ser partera, mi mamá también ha sido partera, y yo soy partera, eso viene en la sangre, ya sabemos que vamos a ser. (Partera tradicional de Tinguipaya).

2 Esferas de metal fundido, los llaman Santiago pues los indígenas identifican al Rayo “illapa” con el apóstol Santiago.

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En este proceso de autoreconocimiento, los médicos tradicionales identificaron la necesidad de una certificación, relatando tristes experiencias de otras organizaciones que formaron parteras y parteros, cuyos servicios son rechazados actualmente por la comunidad, por no ser naturalmente elegidos, lo que llegó a perjudicar el desarrollo social de estas personas. Los encuentros con los médicos tradicionales se desarrollaron durante 3 años 2004, 2005 y 2006, en tres fases. La primera orientada a la identificación de médicos tradicionales y la determinación del proyecto de salud intercultural (descrita en capítulo V.). La segunda, desarrollando contenidos sobre una selección de temas identificados por ellos y la tercera, orientada al trabajo en el hospital de Tinguipaya y la organización del consejo de médicos tradicionales y su legitimización.

Durante la segunda fase se desarrollaron los siguientes módulos de capacitación:

Módulo Objetivo Técnica

1. Anatomía y fisiología

Que los médicos tradicionales identifiquen los distintos órganos del abdomen, el aparato reproductor masculino y femenino

Conociendo nuestro cuerpo

Así es el cuerpo de las mujeres

Así es el cuerpo de los hombres

2. El cuerpo y las enfermedades

Que los médicos tradicionales reco-nozcan la anatomía del cuerpo huma-no y las enfermedades asociadas a los órganos de cada región.

La cabeza y el tórax

El abdomen (wisa nanay) y sus enfermedades.

La espalda (wasa nanay) y sus enfermedades

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3. Nuestras formas de curar

Fortalecer los conocimientos y prác-ticas culturalmente propias en torno al proceso de salud – enfermedad de los médicos tradicionales y parteras para que brinden mejor atención a sus pacientes.

Encuentros de interapren-dizaje

4. Creando espacios de salud intercultural

Fortalecer el sistema de salud tradi-cional, buscar lineamientos de arti-culación y complementariedad de la medicina tradicional y biomédica para brindar prestaciones de servicios de salud interculturales a la población del municipio de Tinguipaya.

Encuentros de interapren-dizaje

5.Cáncer Cervico Uterino y toma de PAP

Que los médicos tradicionales reco-nozcan cáncer de útero en la mujer y el procedimiento de Papanicolau para su detección oportuna.

El cáncer cérvico uterino o cáncer de útero

El examen de Papanicolau

6.Enfermedades respiratorias agudas

Que los médicos tradicionales reco-nozcan los signos y síntomas de las infecciones respiratorias graves para promover la referencia y contrarrefe-rencia.

Las IRAs (infecciones respiratorias agudas)

7.Las infecciones de transmisión sexual (ITS)

Que los médicos tradicionales reco-nozcan las causas y manifestaciones de las ITS.

Las infecciones de trans-misión sexual, formas de contagio y tratamiento

8.Planificación familiar

Que los médicos tradicionales co-nozcan la existencia de métodos de planificación familiar

Métodos temporales y definitivos

Métodos definitivos

9. Control pre-natal Que los médicos tradicionales reconozcan la importancia del control prenatal e identifiquen los signos de alarma durante el embarazo para referir a la parturienta a un estableci-miento de salud.

El embarazo

Juego de naipes y ana-logíaSociodrama del control prenatalRotafolio

Demostración del control prenatal biomédicoRotafolio cuidados del embarazo

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10.Señales de peli-gro en el embarazo

Que los médicos tradicionales iden-tifiquen y reconozcan las señales de peligro durante el embarazo

Lluvia de ideasRotafolio

Demostración de la hemo-rragiaDemostración de la pree-clampsiaDemostración de la ruptura prematura de membranasJuntando nuestras manos podemos sabes si tene-mos anemia Reconociendo el riesgo obstétrico andinoResaltando prácticas positivasDiscutiendo las complica-ciones en el embarazoUso de la cartilla de vigi-lancia para referencia

11.Atención del parto humanizado

Que los médicos tradicionales reco-nozca la importancia de la atención de un parto limpio e identifique los signos de alarma durante el parto

El parto tradicionalPreparación de la atención del partoDemostración del lavado de manosPreparando el lugar del parto

Atención del parto limpioAtención del alumbramiento

12.Señales de peli-gro en la atención del parto

Que los médicos tradicionales reconozcan las señales de peligro en la atención del parto, puerperio y la importancia de la referencia oportuna

Las señales de peligro en el partoCuidados y complicaciones en el puerperio

Elaborar un plan de emer-gencia

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13. La atención del recién nacido

Que los médicos tradicionales identifique las acciones a realizarse en la atención del recién nacido y las preocupaciones que se deben tener en la atención al niño

Demostración de la aten-ción al recién nacido

14. El camino de la supervivencia

Identificar las demoras que afectan la salud de la madre y los recién nacidos

Las tres demoras que cau-san la mortalidad materno infantil

15. Sistema de vigilancia epide-miológica

Que los médicos tradicionales manejen correctamente el sistema de vigilancia epidemiológica.

Cartilla de vigilancia epidemiológica dentro la medicina tradicional

16. Identificación de plantas medici-nales

Identificar las plantas medicinales utilizadas por los médicos tradiciona-les de Tinguipaya

Listado de plantas medi-cinalesRecolección de plantas medicinalesExplicación de las propie-dades terapéuticas y usos de cada planta medicinal

En estos encuentros de interaprendizaje y diálogos interculturales entre la medicina tradicional y la biomedicina, sus agentes reconocieron sus propias limitaciones y fortalezas, contribuyendo a la creación de espacios conjuntos de intervención para una mejor salud, entre los resultados más importantes obtenidos se encuentran: a) el conocimiento mutuo -sin prejuicios- por ambas medicinas, b) el respeto entre médicos tradicionales y biomédicos a sus propias formas de curar, dejando de lado las acusaciones y contraacusaciones que imperaron al principio; c) algunos procedimientos academicistas (por ejemplo: quirúrgicos) fueron comprendidos por los médicos tradicionales, d) los biomédicos entendieron la importancia de las terapias utilizadas por los médicos tradicionales para restablecer el equilibrio en el cuerpo-alma-naturaleza de los enfermos, e) fueron recolectadas y descritas las plantas medicinales y su uso en el tratamiento de diferentes enfermedades atendidas por los médicos tradicionales, que están descritas en otra publicación realizada: Las plantas medicinales de Tinguipaya; la tercera fase fue orientada a la organización del trabajo de los médicos tradicionales en los puestos de salud:

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Módulo Objetivo1. Su intervención en el hospital intercultural de Tinguipaya

Analizar la importancia de la medicina tradicional dentro el hospital de Tinguipaya.

Consensuar la forma de trabajo de médicos tradicionales y parteras para su articulación con los servicios de saludCoordinación en la elaboración de medicamentos en el labora-torio de TinguipayaOrganizar el rol de turnos de médicos tradicionales en el hospital.Capacitar en la elaboración de medicamentos en el laboratorio de Tinguipaya

2. Conformación del consejo de médicos tradicionales

Crear el Consejo de Médicos Tradicionalers de TinguipayaElegir la mesa directivaAprobar el reglamento y estatutos para regir el funcionamiento del concejo de médicos tradicionales de Tinguipaya

Relación médicos tradicionales – personal de salud

En el proceso de sensibilización con el personal de salud se remarcó la importancia de realizar un trabajo complementario entre la biomedicina y la medicina tradicional, bajo la consideración que ninguno resolverá por sí solo el problema de salud del municipio, reconociendo como fundamental la interacción entre ambos y el respeto hacia las prácticas terapéuticas de los pobladores de Tinguipaya. Entre los intercambios de saberes entre ambos se pueden señalar como ejemplos: los médicos tradicionales explicaron que dentro la medicina tradicional existen diferentes formas de tos: por frío, por calor, por cansancio, por enfermedad de pulmón, por enfermedad del estómago y por enfermedad de los intestinos; a su vez, el personal de salud explicó que dentro la biomedicina hay variedad de tos según la gravedad y que causan: la neumonía, bronquitis, silicosis, tuberculosis, etc. Cuando hablaron de la descripción del cuerpo, los órganos para los médicos tradicionales, están pegados a la espalda, además el “sunqu” cuya traducción literal es corazón (entendido así por el personal de salud y población urbana), tiene otra concepción, representando a la parte esencial y más grande de todo el cuerpo cuyo funcionamiento es asociado por el de los pulmones dentro la biomedicina. El sunqu controla la respiración, ahí radica su importancia.

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Desde el punto de vista biomédico, fueron explicadas también la anatomía, fisiología y las causas, clasificación y tratamiento de las enfermedades más comunes como las enfermedades respiratorias agudas. A partir de esto, las complementariedades fueron surgiendo paulatinamente:

Primero yo veo que tiene, en las hojas de coca, después de eso si puedo curar lo curo hay no más, y si no le digo que tiene que ir al Puesto de Salud, y el auxiliar de enfermería ya sabe que le estoy mandando y bien le recibe (…) no se ríe ni le critica de que primero haya venido ande mi.

Si bien ahora los médicos tradicionales demuestran interés en trabajar de manera coordinada con el personal biomédico; con excepción de los auxiliares de enfermería, aún se advierte cierta resistencia en los profesionales médicos y enfermeras. Se afirma esto al advertir que finalizando los encuentros ya existen referencias de los médicos tradicionales hacia el puesto de salud en enfermedades que ellos no pueden curar, sin embargo aún no se ha evidenciado que sea el personal de salud que refiera pacientes a los médicos tradicionales, aún admitiendo la presencia de las enfermedades tradicionales.

Implementación y utilización de la cartilla de referencia

Con la participación activa de los médicos tradicionales se ha logrado elaborar una cartilla de referencia en la que se identifica, mediante dibujos las enfermedades que ellos atienden y las que requieren de traslado urgente al puesto de salud: mancharisqa (susto), madre unquyta (enfermedad de la matríz), sintilla chayasqa (gloria), phiskurana (limpia), wisa nanay (dolor de estómago), wisa thallisqa (estómago volcado), wisa punkisqa (vólvulo), tullu p’akisqa (fractura), t’ulu chuju (tuberculosis), siki chupasqa (trauma de coxis), k’uru q’iyachasqa (onalfalitis), uriju (desnutrición), jump’iy ch’uju (neumonía) y k’ichalera (diarrea). Esta información es socializada al personal de salud, que realiza su respectiva sistematización. La cartilla está compuesta de dos partes, una para el médico tradicional y otra a ser entregada al personal de salud. Cuando el médico tradicional realiza la visita al enfermo, identifica la situación con uno de los dibujos

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de la cartilla, si esta presenta el cuadrito rojo, que es señal de peligro, el médico tradicional sabe que esa persona debe ser inmediatamente trasladada al puesto de salud, conllevando a la coordinación entre ambos sistemas médicos, es así que cuando el paciente llega con este tipo de referencia, el personal de salud lo admite sin criticar ni rechazar el tratamiento anterior realizado por el médico tradicional.

Organización de los médicos tradicionales

La organización ha sido identificada como una necesidad urgente y fruto de reuniones entre los médicos tradicionales se ha creado el Consejo de Médicos Tradicionales del Municipio de Tinguipaya (COMETRAT), constituyéndose en el primero de esta naturaleza a nivel de municipios de todo el departamento de Potosí, estableciendo estatutos y reglamentos aprobados por todos sus miembros. Esta organización tiene actualmente su personería jurídica y la integran todos los médicos que fueron parte de la implementación del modelo. Es reconocido que algunos médicos tradicionales no son partícipes del modelo y que se mantienen ocultos en las comunidades considerando que es el reconocimiento económico el que determina la participación.

Algunos no quieren participar ni a las reuniones no quieren ir, muchas y no esta bien eso y además dicen -que tiene que haber pago- y es por eso que no quieren reunirse…(médico tradicional de Tinguipaya).

Acreditación de médicos y parteras tradicionales

Consolidada la organización de los médicos tradicionales se ha realizado su acreditación desde el V.iceministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad y Dirección Nacional de Medicina Tradicional, como respuesta a sus propias demandas manifestadas durante este proceso y hacer frente a los posibles cambios en la consolidación de una política de salud intercultural. El proceso de acreditación se realizó a quienes asistían a los encuentros realizados en el municipio, aspecto que fortaleció su motivación en la asistencia a los encuentros. Para obtener la acreditación era necesario

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el reconocimiento inicial por parte de su comunidad como una mejor forma de establecer garantías, el personal de COOPI recabó información en cada comunidad, con ambos datos y esa información se completó con la presentación de los certificados de acreditación local emitidos por cada comunidad.

La imagen de cada uno en un carnet es el aspecto definitivo de conjunción entre identidad y pertenencia, es la fórmula ampliamente aceptada para incrementar el reconocimiento de quien presenta el carnet frente a quien desea saber su identidad. El diseño de las credenciales se formuló a partir de las opiniones y sugerencias de los propios interesados, dentro de los márgenes de la oficialidad; tramitando el reconocimiento oficial con la Alcaldía Municipal de Tinguipaya, con el Servicio Departamental de Salud (SEDES) de Potosí, la Dirección Nacional de Medicina Tradicional y el V.iceministerio de Salud Intercultural y Medicina Tradicional, obteniendo la acreditación de 24 médicos tradicionales y 67 parteras y parteros tradicionales.

Sin embargo este hecho ha determinado problemas, se están generando exigencias de credenciales en personas que no han participado en el proceso, determinando que el Consejo de Médicos y Parteras Tradicionales de Tinguipaya defina claramente los criterios de inclusión y de exclusión para alcanzar la acreditación, habiendo comprobado que personas que no son médicos ni parteras tradicionales, pretenden adquirir la acreditación sin los requisitos necesarios y sin el reconocimiento de su ayllu. Una regla propuesta por los mismos médicos tradicionales es la de continuar con las sesiones previas de salud intercultural e interaprendizaje por lo menos durante un año antes de extender nuevas acreditaciones, la otra es que se limite el tiempo de validez de las credenciales según la edad y el tiempo de trabajo del médico y partera tradicionales. Se propone que quienes tienen más de 40 años tengan las credenciales en forma indefinida, y quienes sean menores de 40 años se les conceda la acreditación con validez de 5 años a renovar de nuevo pasando por el reconocimiento de sus compañeros y/o compañeras de profesión en la medicina tradicional3.

3 Rotafolio Médicos Tradicionales.

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Los médicos tradicionales en el Hospital Intercultural de Tinguipaya

Producto de las actividades anteriormente señaladas y habiéndose inaugurado el Hospital Intercultural “Nuestra Señora de Belén”, los médicos tradicionales organizaron su intervención, garantizando cada uno su permanencia de dos semanas según rol de turnos previamente establecido para atender pacientes; debiendo participar en el proceso de elaboración de medicamentos tradicionales en base a plantas medicinales y participando en la promoción, prescripción y venta de medicamentos tradicionales elaborados en el laboratorio de Tinguipaya. Este tipo de participación (por turnos) ha sido asumido por los propios médicos tradicionales de pleno consenso, pretendiendo una plena participación sin descuidar los múltiples trabajos que deben desarrollar en sus comunidades y familias, conservando las características de su sistema médico: ambulatorio y domiciliario. A este proceso se ha sumado también el municipio, asignando recursos económicos para aquellos médicos tradicionales que cumplan el turno respectivo en el hospital, incentivo bien recibido, tomando en cuenta sus bajos ingresos económicos y que dentro de las comunidades el pago que perciben por sus servicios es en especias o trabajo. A más de 6 meses de haber involucrado a los médicos tradicionales en las atenciones prestadas por el Hospital Intercultural de Tinguipaya, se evidencia el trabajo complementario entre ambas medicina, donde la población que acude al hospital de Tinguipaya tiene la libertad de demandar ambos servicios (medicina tradicional y biomedicina) sin reparos ni vergüenzas.

… me han dicho que tengo susto, pero que también mis heridas y golpes las tiene que curar el médico, por eso estoy yendo ande los dos. (paciente)…si estoy trabajando bien nomás porque con el Dr. siempre estamos trabajando el otro día un chiquito se había caído y han venido al hospital y el Dr. le ha cocido porque se había abierto una herida y al caerse se ha asustado la wawa, entonces sus papas me han dicho que le llame sus ánimo y he ido a su casa a curarle y después la wawa ya estaba bien y así trabajamos con los de mandil blanco… (Médico tradicional, Huaylluma-Caimoma)

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...en el hospital de Tinguipaya los pacientes vienen a buscarle directamente al médico tradicional (…) la mayoría de la gente de este pueblo y sus alrededores que conocen de este hospital intercultural están viniendo y pregunta por el médico tradicional o por la partera por que la gente esta acostumbrada a los médicos tradicionales. (Guillermina Tórrez, Téc. de Lab. del Hospital).… no sólo en el hospital de Tinguipaya estamos coordinando, por ejemplo yo coordino ya con el personal de salud de Tuysuri, ahí estamos trabajando bien , ambos estamos trabajando, yo creo que nosotros estamos ayudando a que el municipio ya no esté en zona roja, y eso lo hemos hecho despertar y recuperar para ir adelante. (Médico tradicional Julián Uñoja Araca)

Ahora bien, esta interrelación no prevé que la atención de los médicos tradicionales sea sólo en las infraestructuras hospitalarias, circunscribiéndolos a espacios cerrados que no es parte de su lógica terapéutica y causal de la atención de la enfermedad; ni tampoco extraerles de su espacio social y comunitario para limitarlos a espacios físicos y del sistema hegemónico, sino que ellos continúen atendiendo en todas las comunidades como lo han estado haciendo, pero también darles la oportunidad de que se amplíe su ámbito de práctica y de interaccionar con otra medicina para así fortalecer su sistema médico tradicional y que se extienda el reconocimiento comunitario y del sistema de salud. Por sobre todo, que se brinde a la población la oportunidad de contar con servicios interculturales de salud oportunos, permanentes y de calidad.

Plantas medicinales y laboratorio artesanal

Dentro de la población de Tinguipaya y la cosmovisión de sus pobladores no existe el dominio del hombre hacia la naturaleza, pues es la Pachamama (Madre Tierra) quien se ocupa de cuidar a las personas, en el caso de la salud, es ella quien provee una propia farmacopea, con variedad de plantas medicinales que han sido utilizadas desde tiempo remotos. Tinguipaya posee una flora medicinal amplia y variada.

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La gran cantidad de médicos tradicionales que existen en este sector permiten el mayor aprovechamiento de este recurso, el estudio de sus plantas medicinales así como la implementación de un laboratorio artesanal ha sido la confluencia de estas riquezas. Las actividades desarrolladas consistieron en la recopilación de las informaciones sobre las plantas medicinales existentes en el Municipio de Tinguipaya, en la construcción y equipamiento de un laboratorio artesanal para la elaboración de medicamentos en base a plantas medicinales, en la elaboración de medicamentos en base a la plantas medicinales del municipio con la información obtenida sobre las propiedades terapéuticas de cada una de ellas y incorporación de los medicamentos tradicionales elaborados en las farmacias mixtas de cada centro de salud del municipio. Todo esto proceso ha sido acompañado por el Dr. Avidan V.alencia de los Laboratorios V.alencia de Cochabamba.Los resultados de todo el proceso fueron los siguientes:

Participación permanente y comprometida de los médicos tradicionales.• 10 médicos tradicionales de Tinguipaya participaron en todo el proceso • desde la selección de plantas medicinales hasta la preparación de medicamentos tradicionales, contribuyendo con su saber y conocimiento, indicando el uso de determinadas plantas así como la dosificación y la forma de prepararlas.1 programa multimedia con fotografías, dibujos e información etiológica, • farmacológica, terapéutica, etc. sobre 112 plantas medicinales existentes en el municipio de Tinguipaya.1 laboratorio artesanal funcionando con tecnología intermedia en el • hospital intercultural del municipio de Tinguipaya cuya infraestructura comprende: un área de pesada, un área de secado donde se estabilizan las plantas medicinales mediante el deshidratado para ser almacenadas, un área de molienda donde el material vegetal es molido hasta una granulometría específica, un área de extracción donde el material vegetal entra en contacto con el o los solventes los cuales extraen los principios activos, un área de preparación, donde se formulan las diferentes formas farmacéuticas, un área de envasado y de empaque, además de un área de control de calidad.

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El equipamiento básico adquirido fue el siguiente:

Un equipo de secado del material vegetal consiste en estantes en maderas • con mallas perforadas donde se pone el material vegetal fresco.Un molino de martillos en el cual se muele el material vegetal seco hasta • el tamaño de partícula necesario.Un humectador y mezclador que permitirá que las diferentes hierbas se • mezclen de una manera homogénea.Una balanza digital con una capacidad de 150 Kg. • Un equipo de lixiviación.• Una licuadora industrial para mezclar los líquidos.• Un dosificador de líquidos que permite envasar los productos líquidos • en los envases respectivos obteniéndose todos los frascos con un mismo volumen y en menor tiempo.Una estufa de cultivo para el control microbiológico.•

Los productos transformados han sido elaborados en función de las patologías mas frecuentes identificadas por los médicos tradicionales, ellos son:

Las limitaciones encontradas en esta experiencia fueron: la completa inexistencia en Bolivia de una de tecnología intermedia en la fabricación de medicamentos en base a plantas medicinales y la inexistencia de normas y procedimientos reglamentados por el Estado Boliviano para la autorización de funcionamiento de un laboratorio artesanal y certificación de sus productos.

Colerin: gotas para cólicos y vesícula biliarTullusan: pomada para dolor de huesos y artritisChamujen: jarabe para dolor de estómagoPestilina Chojo – Tin: jarabe para la tosMadre Jampy: gotas para el sobre parto

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IX Participación comunitaria

e información-educación-comunicación

A partir de la declaración de Alma Ata, la participación comunitaria y social se constituye en una estrategia principal para alcanzar el propósito de “Salud para todos” y llegar con servicios de salud a toda la población. El concepto de participación ha sido relacionado frecuentemente a cierta forma de democracia política y como eje fundamental para el desarrollo de la sociedad, vinculándola a estrategias de desarrollo, debido a que es un medio para lograr el reparto equitativo de los beneficios y es el elemento indispensable para la transformación y modernización de la sociedad. Según la Organización Panamericana de la Salud, participación comunitaria son las acciones individuales, familiares y de la comunidad para promover la salud, prevenir enfermedades y detener su avance. En la conferencia de Alma Ata se recogió la siguiente definición:

La participación comunitaria es el proceso en virtud del cual los individuos y las familias asumen responsabilidades en cuanto a salud y bienestar propios y los de la colectividad que mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo económico y comunitario.

Esta circunstancia impone desafíos a la sociedad para construir individuos autónomos, dignos y responsables y no es otra cosa que permitir la liberación de las amarras impuestas por el mismo sistema social que inhibe a la persona llegar ser “ella misma”. Esta situación plantea la inquietud de la relación con el “otro” para superar la exclusión social. En Bolivia se ha vivido una cultura de exclusión que se expresa en un creciente deterioro de desarrollo humano, muy acentuado

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en varias regiones del país y más visible donde conviven los grupos indígenas y originarios, y cuyas inequidades producen -entre otras cosas- una mayor limitación en el acceso a los servicios de salud, a la información y a la toma de decisiones. Habiéndose reconocido los anteriores aspectos como determinantes de la salud, señalados en la política nacional de salud en su visión institucional:

Individuos, familias y comunidades cuidan su salud, asumen y fomentan prácticas saludables; viven y trabajan en ambientes saludables, con factores de riesgo controlados y demandan su derecho a la salud.1

Por lo que se debe buscar la participación y movilización comunitaria a través de la conformación y funcionamiento de las redes sociales, las que deben ser fortalecidas por el reconocimiento que se da a la medicina tradicional y a la interculturalidad como pilares del sistema de salud.

La participación de la comunidad en el diseño del modelo de salud intercultural

Cuando surgió la propuesta de realizar un modelo de salud intercultural, COOPI estableció coordinación con las autoridades políticas y originarias para plantear la misma a ellos, invitándoles a ser partícipes de los encuentros. La respuesta a la convocatoria fue contundente, a todos la idea les pareció original y como representantes de la comunidad se involucraron en la tarea de estructurar el proyecto y juntos establecer las actividades a realizar:

…para la comunidad a un principio ha sido una cosa nueva, porque ellos tienen sus valores culturales, su vivencia diaria, donde a un principio no han podido entender, pero posteriormente cuando en los talleres se les orientaba para qué eran los cursos o los eventos que estaban realizándose, ahí salía la verdad… (Alberto Camaqui –Equipo Willaqkuna)

Así, paso a paso, los encuentros desarrollados permitieron el diseño del proyecto, visualizando el hospital intercultural y cómo podría ser la

1 MSD. 2004

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complementariedad entre sistemas médicos, brindando todo su apoyo e impulso para llevar adelante el modelo, pues lo reconocían como necesario, importante y novedoso para todo el pueblo de Tinguipaya:

Para nosotros era bastante importante, porque estábamos reunidos todas las autoridades originarias que más importancia dan, tanto sindicatos y autoridades del pueblo, en la cual se sugirió la construcción del hospital, para que no solamente médicos según el estudio que tienen trabajen, sino también en una coordinación con los médicos tradicionales (Presidente Comité Cívico Tinguipaya).

Participación de la comunidad en la implementación del modelo de salud intercultural

La participación del municipio

Involucrado desde un inicio, las autoridades municipales dieron todo su apoyo comprometiendo su contraparte para la realización de actividades plasmados en un convenio interinstitucional; pero cuando se exigió concretamente su aporte su participación fue de mucho retaceo. Lamentablemente en Bolivia los compromisos asumidos son difíciles de cumplir y más aún para un municipio que en ese entonces tenía poca liquidez financiera. Por ello hicieron efectivo su aporte tras intensas negociaciones, otorgando un terreno para la construcción del nuevo hospital y proporcionaron la contraparte del municipio en mano de obra y en el transporte de materiales. Con dos gestiones municipales que se dieron en el proceso de implementación, la primera gestión municipal requirió mucha negociación para desarrollar las acciones, a pesar del compromiso asumido frente a los demás actores locales; con la segunda el apoyo fue más decidido y de una manera más integral, pues priorizó la salud como una política municipal, haciendo objetivo su apoyo en la implementación de nuevos establecimientos de salud y el respaldo brindado al trabajo con médicos tradicionales, como expresa el testimonio de la directora de desarrollo social del municipio:

Estamos activamente participando como municipio, apoyando lo que se tiene que realizar, porque hasta el momento nos están utilizando como un municipio piloto en la implementación de la medicina tradicional

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y creo que lo estamos logrando, ya tenemos el médico tradicional que está permanente en el hospital, tenemos parteras que están a llamado de la demanda para que pueda haber la atención de parto, pero también se está implementando un laboratorio de medicina tradicional a la cual nosotros estamos apoyando contratando recurso humano…

Durante la gestión 2006, el municipio ha apoyado la puesta en marcha de 6 nuevos establecimientos de salud, ha contratado personal médico y de enfermería para fortalecer al personal de salud biomédico existente, apoyando con equipamiento e insumos y se está cancelando un monto económico a los médicos tradicionales que permanecen en el hospital y a las parteras que atienden e informan de los partos.

La participación de las autoridades originarias

En la implementación del modelo, la participación de las autoridades originarias fue realizada a través del apoyo comprometido por el municipio, (organización de la mano de obra), para ello fueron informados del avance de actividades, realizaron actividades de seguimiento y fiscalización a la ejecución de obras en la construcción del nuevo hospital y se aprovechan los cabildos realizados para informar del avance del proyecto; sin embargo, los roces políticos entre iguales en torno a la gestión municipal no permitió consolidar aquello, habiéndose postergado la actividad hasta una mayor estabilidad política. En las demás comunidades donde se procedió a la refuncionalización de otros 6 establecimientos de salud, las autoridades esperaron el inicio de obras de las ampliaciones de las infraestructuras para dar su apoyo y algunas autoridades, como las de Jahuacaya, Kellucancha, realizaron hasta seguimiento para el diseño e inicio de obras; designando representantes para que viajen a la ciudad de Potosí y se informen del estado del proyecto exigiendo el cumplimiento del compromiso para sus comunidades.

En 8 establecimientos de salud se han conformado comités de salud involucrando la participación de autoridades originarias, líderes comunitarios, maestros, personal de salud, población a pie, médicos y parteras tradicionales reconocidos por la comunidad. Estos comités de salud, en la actualidad están

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asumiendo algunas responsabilidades, como las de informar a la población sobre los programas de salud vigentes, reconocer señales de peligro para la salud de las personas en las comunidades, apoyar las actividades del personal de salud en las visitas a las comunidades, identificación precoz de mujeres embarazadas, impulsar la realización de controles prenatales y el uso de las cartillas de vigilancia materna tradicional.

La participación de los habitantes

Con relación a la participación de los habitantes en el poblado de Tinguipaya, su participación fue recelosa, quizás oculta; cabe considerar que la sociedad andina es colaborativa, pero tras tantos años de colonización y el trabajo de organizaciones que vienen, dizque a apoyarles y mejorar su nivel de vida, ha generado en ellos recelo y desconfianza a aceptar cualquier ayuda y comprometer su participación. Sin embargo, dicen sí a todo y tan sólo como un mecanismo de autodefensa, pero que en la práctica real sólo sea el mirar de afuera y ver que las cosas se hagan hasta que en el momento oportuno surja espontáneamente su voluntad de participación. Es importante considerar que el hecho de implementar proyectos en las comunidades indígenas con asistencialismo, ha sumido a estas en una apatía y letargo tales, que no participan si no se les da algo a cambio.

En la construcción del hospital intercultural hombres y mujeres del poblado de Tinguipaya asumieron una actitud de indiferencia, probablemente porque en esta población se observa una división social, “la gente de pueblo”, los “k’aras” que discriminan a la población mayoritariamente indígena que vive en las comunidades alejadas al centro urbano; porque el hecho de vivir en el pueblo -capital del municipio- les atribuye el derecho de ser superiores, quizás ésta fue la razón de menoscabar su participación en las actividades de la construcción del hospital. Sin embargo, debe reconocerse que la proporción de esta población es mínima (inferior al 2% de la población total) frente a toda la comunidad indígena que habita en las comunidades dispersas.

Tras estas consideraciones, se han rescatado las percepciones que la comunidad tiene acerca de la implementación del modelo en Tinguipaya:

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Percepción de la comunidad sobre el nuevo hospital intercultural en Tinguipaya

Para las autoridades, el hospital intercultural significa un gran avance en el municipio, la infraestructura en sí es una novedad porque permite la interacción de los dos sistemas médicos en la prestación de servicios, brinda la oportunidad para que ambos sistemas médicos trabajen valorizándolo positivamente:

Para mí ha sido un éxito, porque yo digo que el médico científico no puede solucionar el problema que tiene una persona acá y entonces se recurre al médico tradicional y de acuerdo a usos y costumbres que tenemos aquí en el municipio lo hace sanar, entonces hay ese intercambio de ellos. Está instalado también su puesto de ellos en el hospital de aquí de Tinquipaya, tiene sus cuartitos para que atiendan su consultorio, como también del médico científico, entonces atienden, si el otro no puede entonces lo deriva al otro lado y él lo soluciona, si el médico tradicional no puede, entonces el médico científico lo puede, o sea es una respuesta positiva, exitosa. (V.icepresidente Concejo Municipal)

Para quienes habitan en la localidad de Tinguipaya, la ubicación alejada del poblado es una dificultad, porque han adquirido prácticas citadinas:

…porque queda lejitos para que podamos subir es para sacar la lengua, el hospital que estaba aquí era mas cerquita, aquí sabia ir todos los días yo y ahí me sabia enterar algunas cosas de cómo esta funcionando… (mujer que vive en el poblado de Tinguipaya)

Cabe considerar que para la población mayoritaria que habita en comunidades dispersas y que está acostumbrada a caminar, la distancia no significa una dificultad. Los resultados del incremento de la afluencia de pacientes muestran que en realidad el nuevo hospital tiene actualmente un efecto inmediato, indudablemente el impacto real se medirá con el tiempo. Ahora bien, el respaldo que se está dando al funcionamiento del hospital por parte del municipio se centra en impulsar a que éste se constituya en un centro de referencia municipal, pero fortaleciendo la red de establecimientos municipales de salud a partir de este hospital y que no sólo sea “el hospital

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intercultural”; sino constituir a todos los establecimientos de salud del municipio, en una red de establecimientos interculturales que tengan esta característica y en todos interactúen los dos sistemas médicos:

…queremos que este hospital intercultural sea el centro de referencia de todos los servicios de salud del municipio… hemos implementado con apoyo logístico a todos los servicios de salud, se han creado más servicios de salud para que pueda hacerse la atención oportuna a la población… (Directora de Desarrollo Social del municipio)

Percepción de la comunidad respecto a la articulaciónde los sistemas médicos en la atención de la salud

Es reconocido en todas las entrevistas a la comunidad, que la oportunidad de acceder a la atención de dos sistemas médicos es un evento significativo y beneficioso para la comunidad:

Yo digo que es demasiado bueno, es bueno porque no todo lo que se dice tradicionalmente, también copaba el doctor en sanar enfermos, por ejemplo: cosas espirituales que nosotros decimos -es viento, es susto, o se ha vaciado el estómago, hay cosas que no podía el médico, cosa que ahora con esta coordinación se ha podido cumplir, por lo menos no será el 100%, pero con algo de capacitación e interés en que van a tratar de unir los dos médicos tanto el tradicional como el médico de estudio en capacitación, yo creo que sí es una gran ayuda para el lugar, o sea para mi que soy del lugar es bueno, es algo positivo (Presidente Comité Cívico)

La articulación de los sistemas médicos en Tinguipaya, permite reconocer su cultura y costumbres, visibilizar saberes y prácticas que estaban reprimidos y escondidos, se está incrementando el prestigio a los terapeutas tradicionales:

…están entrando de acuerdo con las parteras o sea se les está capacitando con esta institución COOPI, a curanderos también cómo tienen que trabajar, por que aquí viven lejos en los ayllus y no pueden venir; por eso las autoridades también se están turnando, están trabajando en el hospital, también coordinando están trabajando, a veces se queda el

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curandero, y las parteras también, en las comunidades están ayudando y el curandero jampiri viene y trabaja junto con el doctor y se relacionan bien entre ellos (Presidente Consejo Municipal)

Para la comunidad un efecto de esta implementación es que se reconoce abiertamente al sistema médico tradicional, valorizando la riqueza cultural que ello implica y que trabajando junto al sistema médico aumenta la atención de la salud a la población, tratando de revertir una situación -hasta patética- que tiene el municipio respecto a la salud, la enfermedad y la muerte:

…tenemos un objetivo, es acabar con los problemas que tenemos aquí, más que todo con los niños y las madres, por ejemplo: en un año sólo en tres comunidades han muerto seis mujeres, o sea un índice alarmante, entonces tenemos que tener el objetivo -más que todo de las autoridades- de acabar con eso, hacer seguimiento de por qué la madre ha fallecido, por qué el niño ha fallecido, será por problemas de alimentación o puede ser otro tipo de problemas, pero porque se ha tenido ese tipo de problema el año pasado, más que todo en mi ayllu, entonces ellos tendrían que encargarse, tener ese objetivo de cómo terminar con eso… (V.icepresidente Concejo Municipal).

Se manifiesta además, que no sólo es la articulación de los sistemas médicos lo que debe velarse, sino también la participación de la comunidad, para que reconozca la realidad en la que vive, el porqué están sucediendo las muertes de mujeres y niños, cual es el grado de responsabilidad existente; pero que además se busque que esta comunidad asuma la responsabilidad de su propio autocuidado a través de una acción de colaboración integrada entre todos los actores sociales involucrados en el proceso.

Percepciones de la comunidad sobre la gestión del modelo de salud intercultural:

Para la comunidad, el modelo de salud intercultural debe ser fortalecido a través del fortalecimiento de las organizaciones locales, es decir que deben ser involucradas otras autoridades originarias del ámbito municipal para que a

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través de ellas se brinde información, se involucren todas las autoridades y se busque la participación comunitaria:

…nosotros manejamos más por ayllus, son 7 ayllus, 168 comunidades, entonces ésta se debería responsabilizar por ayllus, en la cual se debía informar a todos en general, en los 7 ayllus tenemos también autoridades que se llaman Curacas y segundas, y ellos son directos responsables de cada ayllu, entonces ellos también debían participar cuando hay un llamado de capacitación o de cursos para que ellos obliguen a aquellos quienes están ocupando el cargo de trabajadores en este hospital intercultural, o sea todos debemos participar, no solamente siendo médicos tradicionales, sino todas las autoridades que estamos asumiendo debemos ser responsables, también para empujarles para que ellos se capaciten y que cumplan su función. (Presidente Comité Cívico)

Es reconocido también que para el fortalecimiento del modelo, deben coordinar todas las instancias que son parte de este proceso:

Yo pienso sinceramente que tiene que seguir mejorándose lo que es la interculturalidad, más que todo tiene que haber una relación, un intercambio de ideas entre el médico tradicional y el científico y así poder encarar todos los problemas que se presentan en nuestro municipio más que todo en salud y… sobre todo tiene que haber una coordinación con las autoridades competentes en este caso con la comisión de salud del consejo, con desarrollo social, con las personas del departamento que están encargados del desarrollo social de la prefectura, con SEDES, entonces tiene que haber una coordinación con las autoridades originarias para acabar con ese problema que tenemos aquí en el municipio en el tema de salud, tiene que haber una coordinación y calificar, ajustarle, evaluarle como también se puede mejorar, en que estamos fallando también nosotros como autoridades, o como autoridades de salud también donde están fallando, yo creo que ahí se puede llegar mucho mas allá de lo que pensamos. (V.icepresidente Concejo Municipal)

Pero esta coordinación tiene también que superar dificultades de competencias institucionales entre el municipio y el SEDES:

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La gran dificultad que como DILOS (Directorios Locales de Salud) hemos visto, es que a veces de pronto tomamos decisiones al interior del municipio, pero de pronto viene SEDES y a veces cambia lo que ya hemos definido,…hay situaciones que realmente limitan a ciertas cosas, y estos cambios permanentes del personal también dificulta bastante, así como otros casos, o sea los del SEDES quieren tomar decisiones cuando talvez en cierto momento ya no les corresponde a ellos… (Directora de Desarrollo Social Municipio)

Para fortalecer el modelo, los entrevistados reconocen que existe la necesidad de continuar y mejorar el diálogo intercultural, que la relación que se está iniciando encuentra sus primeros escollos en este tipo de situaciones anteriormente señaladas, pero que fortaleciendo los encuentros entre los agentes de los dos sistemas médicos y entre quienes tienen el poder de tomar decisiones puede lograrse una atención más sensible, humanizada hacia la comunidad:

El tema de la interculturalidad tiene como eje la complejidad de las relaciones humanas, la dificultad de acercarnos entre personas con diferentes orígenes o cosmovisiones, a pesar de que nos sabemos al mismo tiempo igual de humanas. 2

Información – Educación – Comunicación (IEC).

Tomar en cuenta a la población de Tinguipaya durante todo el proceso ha sido fundamental para el desarrollo del proyecto de Salud Intercultural desarrollado en este municipio. Para ello un equipo de sensibilización compuesta por dos enfermeras ha desarrollado un trabajo de Información – Educación – Comunicación (IEC) en Salud Intercultural, Ley SUMI y conformación de Comités de Salud. En una etapa previa a la intervención, se han establecido coordinaciones interinstitucionales con el SEDES Potosí; autoridades municipales, originarias, eclesiales, personal de salud, parteras y médicos tradicionales de Tinguipaya. La modalidad de trabajo para la sensibilización, ha contemplado la visita a las comunidades correspondientes a los 10 puestos de salud que funcionaban hasta

2 Dibbits Ineke, Boer de Marisma. Encuentros Con La Propia Historia. TAHIPAMU. La Paz 2002.

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el año 2005 y con los 6 nuevos establecimientos incorporados el año 2006, con charlas y/o sesiones educativas en centros de madres, grupos de mujeres y otros grupos constituidos, organizando festivales de salud, ferias educativas y otras. Para el desarrollo de las sesiones educativas se han utilizando técnicas de participación popular como la ruleta para dar a conocer aspectos sobre la atención al recién nacido e higiene bucal, juego de dardos para comentar las causas, consecuencias y tratamientos de las infecciones diarreicas y respiratorias (IRAs y EDAs). El juego de cartas, sociodramas, demostraciones, etc., etc., para abordar diferentes temas de salud que incluían aspectos de la epidemiología cultural. Este proceso de información, educación y comunicación, ha permitido derribar obstáculos para facilitar la comprensión de las complicaciones durante el embarazo, parto y puerperio, y la atención de las enfermedades prevalentes en el municipio. Algunas ferias educativas han convocado la participación de toda la comunidad en general a través de concursos orientados a diferentes edades y género (niños, jóvenes y adultos): bailes típicos, composición e interpretación de canciones inherentes a la salud, prácticas y saberes sobre la salud-enfermedad, donde ha participado personal de salud, médicos tradicionales, autoridades y pobladores; convirtiéndolos en espacios de articulación entre sistemas médicos y comprendidos por la población, logrando revalorizar los conocimientos ancestrales y tradicionales sobre la salud y enfermedad, generando mayor comprensión de los procesos biomédicos (cirugías, análisis, recetas).

Las presentaciones de sociodramas y títeres, realizados en grupos de mujeres-madres, y establecimientos educativos, han puesto en escena los problemas de salud que la comunidad enfrenta. En todos estos eventos paralelamente se han distribuido trípticos informativos basados en dibujos contextualizados que identifican a la población y ambiente de Tinguipaya, que facilitaron la compresión de los contenidos en una población mayoritariamente analfabeta. Los trípticos elaborados estaban destinados a difundir el proyecto de salud intercultural, las prestaciones del SUMI y la labor de los Comités de Salud. Todas estas actividades fueron realizadas en idioma quechua permitiendo una mejor comunicación y empatía con la población, fundamentalmente con mujeres en edad fértil; quienes han manifestado con mucha confianza sus percepciones y conocimientos del embarazo, parto y puerperio. Considerando que en los Andes, la atención en el parto el marido tiene un rol esencial, la encuesta realizada

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por COOPI en 2004 demuestra que el marido es lo que mayormente ayuda la mujer en el parto (37%), seguido por la partera (19%), la suegra (17%) y la mamá (11%). Por ello, los eventos de sensibilización, han valorizado el papel del hombre en la atención tradicional al parto y el involucramiento de toda la familia. Otro logro importante de este proceso es el apoyo a la constitución de 8 comités de salud, reconocidos por la comunidad.

Todo el trabajo de IEC, ha logrado en la población mayor participación e interés en temas inherentes a la salud.

Al principio llegabas a la comunidad y no conseguías encontrar gente, menos juntarles, lo bueno es que ahora se encuentra gente que se reúne, dan interés a la salud y lo bueno es que se preocupan por su salud, asisten a los puestos de salud, se han elevado los indicadores de coberturas de los puesto de salud (Equipo de sensibilización COOPI).

Pero la sensibilización no sólo ha constituido sesiones educativas a la población, paralelamente han realizado seguimiento a las parteras y médicos tradicionales en sus comunidades, fortaleciendo conocimientos y el uso de las cartillas de referencia articulándolos con el personal de salud a través del acompañamiento conjunto para fortalecer la integración de sistemas médicos. Asimismo, se sensibilizaba permanentemente al personal de salud que ahora reconoce y valora la contribución de los médicos y parteras tradicionales como agentes activos de la medicina tradicional y de servicio a la comunidad.

Si bien los resultados alcanzados son alentadores, no debemos desmerecer aquellas dificultades presentadas ajenas a la capacidad y predisposición del equipo de sensibilización: topografía accidentada, falta de caminos carreteros y peatonales, los existentes son inaccesibles en las temporadas lluviosas y por falta de mantenimiento vial, migraciones temporales que han demandado inversión de tiempo y esfuerzo para realizar alguna charla educativa en determinada comunidad, en ocasiones con caminatas de más de 4 horas para llegar a una comunidad y brindar una charla educativa de media hora, y en otras no encontrar a la comunidad.

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X Adecuación arquitectónica de los

espacios físicos y equipamiento con enfoque intercultural en establecimientos de salud en el

municipio de Tinguipaya*

* Arquitecta: Ruth Velasco Garrón

Como se ha mencionado en el apartado sobre características generales e índices de salud, Tinguipaya es uno de los municipios con mayor mortalidad materna infantil del país. De acuerdo a las investigaciones realizadas por COOPI, son varios los factores que influyen en estos resultados y en la poca demanda de los servicios de salud, generalmente bajo un común denominador: hábitos culturales muy arraigados, dispersión poblacional, poca y precaria accesibilidad vial, además de altos porcentajes de analfabetismo encarnado mayormente en las mujeres.

Esta arraigada práctica cultural, denota también la fuerte presencia de un sistema tradicional de salud, basado en los principios de la cosmovisión andina, que a través de sus prácticas satisface parte de las necesidades de los habitantes del municipio. De acuerdo al diagnóstico realizado -aprovechando los talleres de capacitación y fortalecimiento de médicos y parteras tradicionales- se visibilizó la presencia de un mayor número de prestadores de salud tradicional por cada uno de los biomédicos. La realidad mostró que por cada auxiliar, médico o enfermera, existen 16 personas entre médicos y parteras tradicionales reconocidos por la comunidad; esta diferencia obligó a pensar en la urgente necesidad de articular el trabajo de ambos sistemas en beneficio de una población clasificada por los índices de desarrollo humano como en extrema pobreza.

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Para conseguir este objetivo, COOPI estructuró una metodología integral con varios pilares, uno de ellos está referido exclusivamente a la adecuación arquitectónica con enfoque intercultural de los diferentes establecimientos de salud del municipio. Una primera experiencia se tradujo en la construcción del centro de salud Nuestra Señora de Belén, ubicado en el área de mayor concentración urbana de Tinguipaya, y posteriormente se iniciaron trabajos simultáneos en otros seis puestos de salud de la red municipal ubicados en las comunidades de Tuysuri, Salto Punta, Jahuacaya, Actara, Anthura y Sihuayu.

La arquitectura actual de los establecimientos de salud en la región andina, y por ende en Tinguipaya, no guarda relación con la cosmovisión de sus habitantes; es decir que los espacios concebidos y construidos hasta estos primeros años del siglo XXI, están basados en normativas del Ministerio de Salud que fueron propuestas desde un solo de punto de vista (occidental) sin tomar en cuenta los hábitos de vida de los usuarios y usuarias de áreas rurales. La utilización de materiales de acabado como pinturas y revestimientos, por lo general claros y brillosos; ventanas amplias en muchos casos en tres de cuatro paredes, ambientes fríos y muy iluminados, son algunos de los ejemplos que no se adecuan a la forma de vivir y de sentir de las poblaciones rurales, por lo tanto esto hace que exista un rechazo silencioso al sistema de atención en salud biomédico traducido en los índices de poca utilización de los servicios institucionales de salud.

En la etapa de diagnóstico realizado a través de la técnica de observación y con entrevistas en los puestos de salud y a parteras tradicionales que participaron en el proceso de organización y capacitación en el municipio de Tinguipaya, se detectaron barreras arquitectónicas culturales que limitaban la accesibilidad a las atenciones en salud. Con las intervenciones realizadas a partir del desarrollo del proyecto, se pretende eliminar las barreras arquitectónicas culturales detectadas; es decir, se pretende brindar espacios físicos donde diversos usuarios, con diferentes percepciones culturales o diferente cosmovisión (personal biomédico, prestadores de servicio de la medicina tradicional, pacientes, familiares, etc.) puedan sentirse cómodos al desarrollar sus actividades; permitiendo una mayor accesibilidad hacia los servicios de salud.

Debido a que la alta tasa de mortalidad materna ha sido uno de los principales impulsos de este proyecto, se ha efectuado mayor énfasis en los

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procedimientos que sigue tanto el parto tradicional como el humanizado. De acuerdo a la normativa general oficial mencionada anteriormente, debemos señalar que las salas de parto, fueron concebidas de manera homogénea en todo el país, sin tomar en cuenta la diversidad cultural de las mujeres que asisten a los establecimientos de salud, prevaleciendo simplemente las necesidades del sector biomédico; en cambio en el sistema tradicional la parturienta es la protagonista del proceso, por lo tanto es prioritario el satisfacer sus necesidades de calidad y calidez de ambiente para lograr un parto exitoso.

La propuesta de diseño de las dos salas de parto del Centro de Salud Nuestra Señora de Belén, pretende ser una opción arquitectónica que debe ser validada en el transcurso del tiempo. Se ha efectuado un esfuerzo para interpretar los requerimientos espaciales de las mujeres de Tinguipaya. El trabajo ha sido participativo con médicos y parteras tradicionales, quienes, a medida que avanzaba la construcción, fueron contribuyendo a mejorar los criterios establecidos hasta su aceptación. La propuesta arquitectónica en su conjunto ha equilibrado ambos enfoques (tradicional y occidental) habiéndose estructurado el diseño en función a patios centrales en el área de internación y a espacios cerrados en el área de consulta externa. Se han destinado espacios de la misma jerarquía para las actividades de la medicina tradicional como de la medicina occidental. Se cuenta con dos salas de parto, una donde la mujer pueda permanecer desde el momento de su internación hasta que obtenga su alta médica, y la otra donde sólo desarrollará el trabajo de parto respetando su derecho a elegir la posición deseada. Se cuenta con un ambiente destinado a la preparación de medicinas tradicionales y un espacio destinado a una farmacia mixta. La dificultad de alojamiento que tienen los familiares que acompañan a los usuarios ha sido solucionada diseñando espacios destinados a su descanso (dormitorio) y preparado de comidas (cocina). No se ha descuidado la normativa para la eliminación de desechos orgánicos, diseñándose un área específica para su tratamiento evitando la contaminación del medio ambiente.

En este diseño también se ha tomado en cuenta, y con todo detalle, la ubicación y el tamaño de ventanas, tratando de lograr un ambiente que permita brindar mayor seguridad y confianza a los usuarios. La ubicación de puertas y la orientación para su apertura también ha sido pensada en función a los parámetros señalados. Las razones de estas propuestas están detalladas en

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las páginas siguientes y se espera que en el transcurso del tiempo puedan ser válidas o en su caso mejoradas o cambiadas; lo importante será que se continúe con este proceso de adecuación cultural.

Ubicación o Emplazamiento del Centro Nuestra Señora de Belén

Como contraparte municipal del proyecto, la Alcaldía de Tinguipaya debía proporcionar el terreno para la construcción de una nueva infraestructura de salud; debido a las características topográficas del centro urbano, pequeño y rodeado de altas montañas además de un río que delimita su extensión y otro que divide al poblado en dos zonas, fue imposible encontrar una superficie lo suficientemente extensa dentro de este pequeño terreno en una meseta ubicada sobre el camino de acceso antes de llegar al pueblo. Esta decisión también fue asumida con una visión de conformar un polo de atracción para el futuro crecimiento del área urbana.

Esta superficie está distante a unos 200 metros del cementerio general; en algunas ocasiones esta “cercanía” fue cuestionada por intelectuales de las prácticas interculturales, en cambio tanto médicos tradicionales, parteras o comunarios nunca objetaron la decisión de emplazamiento del hospital asumida por la alcaldía municipal, actitudes que COOPI interpretó como aceptación de la propuesta y que ahora se traduce en un aumento paulatino de cobertura institucional.

Debido a los resultados integrales alcanzados, la propuesta de este nuevo modelo de salud con enfoque intercultural ha sido asumida por el gobierno municipal como política de salud, la cual debe ser apoyada y consolidada por organizaciones gubernamentales y no gubernamentales que decidan trabajar en el radio de acción del municipio de Tinguipaya. Esto permite a este municipio ser el pionero en asumir decisiones con enfoque integral e intercultural en el sistema de salud.

A continuación el/la lector/a podrá entrar en mayores detalles que permitirán un mayor conocimiento del objetivo de la propuesta, sus alcances, experiencias y concreción, para ello se especifican etapas que mostrarán la totalidad del proceso.

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Toma de contacto y recojo de criterios desde las necesidades planteadas por los actores de la medicina tradicional

Para lograr un conocimiento de la visión de los prestadores de servicios de la medicina tradicional, se aprovecharon los talleres de organización y capacitación de parteras y médicos tradicionales realizados mensualmente en Tinguipaya. Estos espacios de diálogo e intercambio de conocimientos permitieron visualizar sus criterios, concepciones y necesidades espaciales para el desarrollo institucional de sus actividades. Esto fue posible a través de recursos gráficos, aprovechando su división territorial se agruparon a los participantes por cada uno de sus ayllus dotándoles de material para dibujar y se les pidió graficar su propuesta para la construcción de un hospital intercultural.

El resultado permitió contar con siete dibujos -uno por ayllu- seis bidimensionales (plantas o esquemas arquitectónicos) y uno tridimensional (perspectiva volumétrica); en todos se pudo apreciar un común denominador: la presencia de un espacio estructurante abierto o patio y la presencia de espacios simétricos destinados a ambas medicinas. Estos gráficos traducen las características espaciales de su hábitat cotidiano, el cual podemos observar a simple vista en nuestras visitas por sus comunidades, sus construcciones están estructuradas por un patio delimitado a veces sólo por las construcciones existentes y en otras ocasiones por muros perimetrales bajos construidos de piedra y barro, cuya representación también forma parte de los juegos de niños y niñas de las comunidades.

El dibujo tridimensional o en perspectiva, nos permite observar la presencia de techos a dos aguas y fachadas con ventanas pequeñas, hecho que refleja, una vez más, las características constructivas y formales de las viviendas de los habitantes de la población andina en Tinguipaya.

Construcción del hospital y desarrollo de propuestas para la eliminación de barreras culturales espaciales y formales

Como parte de un proceso participativo en la totalidad del proyecto, en la etapa de construcción, también se propició la visita periódica a las obras

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por parte de médicos y parteras tradicionales, y también de los prestadores de salud biomédica. Esto permitió contar con una validación permanente de todo el proceso, especialmente en las últimas fases de acabado, donde se decidieron los colores que se iban a aplicar a las superficies de las paredes interiores y exteriores.

Este proceso estuvo acompañado por rituales tanto en el inicio de obra, a medio término y en la entrega final; parteras y médicos tradicionales se encargaron de preparar las ceremonias, en dos de ellas se sacrificaron llamas además de ofrendar mesas especiales a la Pachamama, la participación de autoridades municipales y del personal de COOPI estuvo presente en estos rituales. Estas prácticas normalmente son parte de procesos constructivos de viviendas, donde la práctica del ayni1 resulta una estrategia que permite contar con ayuda lo que acentúa lazos comunitarios agradecidos a través de celebraciones de fiestas en momentos importantes del proceso por ejemplo al inicio y en el techado, en estas ocasiones al pie de la obra, los propietarios agradecen a los participantes ofreciéndoles comida y bebida.

Área de maternidad

Comprende dos tipos de salas de parto: tradicional y humanizado, antes de profundizar el tema cabe recalcar que se han utilizado estos términos “tradicional” y “humanizado” simplemente para remarcar la existencia de dos salas concebidas espacialmente desde ópticas distintas, sin que ello signifique que el parto tradicional no es “humanizado”.

La mujer, en áreas rurales andinas, no debe salir de la casa donde dio a luz, no debe tocar agua fría, se cubre la cabeza y se colocan varios símbolos en la puerta de su casa para ahuyentar a espíritus malignos, es importante que ella se mantenga caliente2. Por lo tanto, es fundamental que los establecimientos de salud del área andina tomen en cuenta estos aspectos para adecuar salas de parto tradicional.

1 Práctica de trabajo recíproco comunitario para el alcance de objetivos familiares: construcción de viviendas, siembra o cosecha de productos, etc.

2 Bradby, Bárbara y JO Murphy Lawless, ¿Volveré o no volveré? Aportes al diálogo entre modelos culturales del parto: 2005.

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En los partos institucionales atendidos en los diferentes establecimientos de salud, debido a varios factores: normativa de protocolos, falta de espacio, falta de recursos para la atención prolongada, etc. las mujeres que dan a luz sin complicaciones, generalmente son dadas de alta al finalizar el segundo día de internación, y en el transcurrir de éstas 48 horas han permanecido algunas horas en la sala de internación, otras en enfermería o consultorio. Esto significa que el sistema oficial de salud no permite a la parturienta contar con un espacio en el que se sienta cómoda, donde permanezca protegida del frío y sobre todo donde pueda permanecer el tiempo necesario de acuerdo a sus características culturales. Estos aspectos tan relevantes y distintos en la forma de atención del parto, han puesto en evidencia la existencia de una brecha entre las necesidades culturales de las mujeres andinas en el proceso de la atención del parto y los protocolos de atención establecidos, además de la propuesta físico espacial donde se las atiende.

Uno de los conceptos básicos de la necesidad de contar con una sala de parto tradicional, ha sido justamente la de permanencia; es decir que al igual que ocurre en los domicilios, la mujer que inicia el proceso de parto no es trasladada de un lugar al otro, al contrario permanece en el mismo ambiente por varios días. En la experiencia desarrollada en Tinguipaya, se pretende que la parturienta pueda permanecer en esta sala desde el momento que solicite atención de su parto hasta sentirse “culturalmente” fuera de peligro y elija el momento adecuado para volver a su comunidad. “Después del parto se recomienda que la parturienta descanse una semana en cama, con un poco de ejercicio en el mismo pero todavía en un ambiente de calor.”3

Las dimensiones de esta sala de parto tradicional, permiten también la presencia de personas elegidas por la parturienta en su proceso de parto.

La sala de parto humanizado, en los aspectos tecnológicos constructivos guarda estrecha relación con los conceptos aplicados para la sala de parto tradicional, sus dimensiones mayores permiten contar con equipamiento biomédico para resolver posibles complicaciones del proceso de parto: silla ginecológica, lámpara cialítica, incubadora, etc. También se cuenta con un espacio en el que se dispone de una colchoneta y barras de sujeción, para que la parturienta tenga opciones de posición diferentes, la diferencia con la sala de

3 Arnold, Denise y Juan de Dios Yapita, y Margarita Tito. Vocabulario aymara del parto y de la vida reproductiva de la mujer: ILCA: 1999.

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parto tradicional radica en que no existe ninguna cama para que la mujer que ha dado a luz pueda permanecer en ella, debiendo necesariamente ser trasladada a la sala de internación una vez concluido el proceso de parto y alumbramiento.

Ambas salas están vinculadas frente a frente, porque se ha tomado en cuenta que ante una posible complicación en la sala de parto tradicional, la mujer puede ser trasladada inmediatamente a la sala de parto humanizado.

El espacio

Los espacios utilizados para salas de parto en los diferentes establecimientos de salud, generalmente presentan paredes revestidas con cerámica blanca, guardando estrecha semejanza con el piso; normalmente son muy bien iluminados, de forma natural a través de amplios ventanales utilizando vidrio catedral o bloques de vidrio; artificialmente con lámparas cialíticas o tubos fluorescentes ubicados siempre sobre la camilla ginecológica, puesta generalmente en el centro del ambiente. Si bien esto permite una buena circulación del personal de salud, la mujer se siente insegura sin ningún tipo de protección o apoyo.

Las características constructivas y equipamiento instalado en este tipo de salas de parto, no han tomado en cuenta las concepciones frías y cálidas de las enfermedades propias de la cultura andina; no se ha pensado que el proceso de parto responde a un proceso donde el calor, en el amplio sentido de la palabra, juega un papel fundamental para la usuaria al igual que su relación directa con el suelo, es decir, que:

...en el espacio de la casa simbólicamente el lugar femenino es el suelo, el lugar plano, el lugar del fogón y de las ollas... esto... lleva a asociar el suelo de la casa como el lugar elegido para el parto por ser territorio exclusivamente femenino. 4

En los partos domiciliarios de la región andina ... la nueva madre se abriga y se cuida del frío y del viento... el lugar más apropiado para el parto es la cocina, debido a su calor en relación con lo demás de la vivienda y la naturaleza de su iluminación,

4 Burgos, María. El ritual del parto en los Andes. KUN, 1995 Alemania.

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tradicionalmente con la lumbre del qhiri con t’ula, en tanto que en los otros cuartos solo hay mecheros. 5

Para trasladar estas sensaciones ambientales o atmósfera cálida familiar al establecimiento de salud, se ha diseñado un espacio casi cuadrado con una ventana pequeña cuyos vidrios han sido cubiertos con un papel adhesivo que asemeja a vitrales; lo que permite contar con una iluminación tenue mientras la mujer permanezca en ella y posteriormente al desocuparla, esta sala de parto tradicional se abre permitiendo una ventilación natural. Los muros no están revestidos con ningún tipo de material “frío”; los colores han sido elegidos por las parteras y el ambiente en su totalidad ofrece sensaciones cálidas que contrastan totalmente con las descritas en el párrafo inicial.

Los materiales

El proyecto arquitectónico original consideraba la utilización del adobe como principal material constructivo debido a sus bondades térmicas y acústicas, lamentablemente la autoridad edilicia del momento rechazó la propuesta y solicito la utilización de ladrillo hueco.

Es así que las salas de parto al igual que el resto del hospital, están construidas con muros de ladrillo hueco, revoque de yeso y pintura sintética látex; sólo en el sector donde se ubica el mesón que acoge a la cocinilla y lavabo cuenta con revestimiento de cerámica en las paredes. Ambas superficies (paredes pintadas y revestidas con cerámica), permiten el uso de agua para realizar la limpieza necesaria.

Cuando se consultó a las parteras y médicos tradicionales sobre el material que debía ser utilizado para el revestimiento del piso, debido a sus condiciones térmicas eligieron al ladrillo. Es así que tanto la sala de parto tradicional como la de parto humanizado, tienen los pisos revestidos con ladrillo cerámico especial para pisos; al cual se aplicó un barniz de alto tráfico, lo que permite realizar una buena limpieza.

5 Arnold, Denise Y, Jo Murphy – Lawless y Juan de Dios Yapita. Hacia un modelo social del parto: Debates obstétricos interculturales en el altiplano boliviano. Informes de investigación II Nº 1, ILCA: 2001

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Los colores

Para la elección de los colores, se hicieron consultas con médicos tradicionales y especialmente con parteras, ellas eligieron los tonos guindos y marrones; cuando se les preguntó acerca del porqué de esta elección, manifestaron que luego de la atención del parto las manos se quedan manchadas con sangre y que al apoyarse si éstas estaban pintadas con tonos claros temían manchar las paredes, por esto eligieron un color semejante al de la sangre. Este resultado puede estar relacionado con las investigaciones realizadas por el ILCA, donde mencionan que el ciclo reproductivo femenino está estrechamente ligado con el ciclo de la sangre menstrual materna

...se nota un simbolismo de color que acompaña al ciclo en el uso de distintos tonos de rojo para la sangre en las diferentes etapas. Por ejemplo, el ciclo comienza con la sangre fuerte y densa de color escarlata; la sangre del parto está ya es de color carmesí, fresco y claro, y la sangre más rala de la mujer mayor cerca de la menopausia es ya rosada como es también la sangre del varón. 6

Por lo mencionado, las paredes que por alguna razón están expuestas a ser tocadas en el momento del parto y alumbramiento fueron pintadas con el color guindo, las otras se pintaron de tono marrón queriendo relacionar con el color natural del adobe, material característico en las construcciones de viviendas rurales andinas.

Se consideró también, que los colores oscuros en la cosmovisión andina son cálidos, permitiendo conservar el calor por más tiempo a diferencia de los colores claros son considerados frígidos; por ello, los andinos eligen los colores oscuros para su vestimenta, para soportar las bajas temperaturas características de este territorio.

6 Arnold, Denise Y, Juan de Dios Yapita, y Margarita Tito. Vocabulario aymara del parto y de la vida reproductiva de la mujer: ILCA: 1999

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Equipamiento

Cama y mobiliario de apoyo

Cuando uno ingresa a salas de internación de un establecimiento de salud, inmediatamente puede observar las camas altas, angostas y metálicas, adecuadas para satisfacer sólo necesidades laborales del personal biomédico. Esta altura causa muchas molestias a las mujeres que han dado a luz, porque aparte de los dolores naturales del post parto, deben realizar esfuerzos adicionales tanto para subir como para bajar de la cama, sin contar que sufren los dolores propios del proceso y posiblemente de una episiotomía. El ancho de camas en cualquiera de los servicios hospitalarios es de 80 cm, esta dimensión sólo toma en cuenta la permanencia de una sola persona, sin embargo cuando la mujer ha dado ha luz permanece echada y tiene que amamantar a su wawa; esta actividad no puede ser realizada cómodamente, debiendo asumir posiciones incómodas para ambos. A veces las mujeres que asisten a los establecimientos de salud prefieren acostarse en el suelo y no quiso utilizar las camas que tienen a disposición.

En áreas andinas, los habitantes de las comunidades duermen sobre cueros de oveja o colchones (paja, lana, u otro material) generalmente tendidos sobre el piso o sobre plataformas bajas construidas con adobe llamadas “poyus”. El ancho de este tipo de camas casi siempre permite que se acuesten dos personas, esto significa que tiene un ancho mayor a un metro. Estas características contrastan notablemente con el equipamiento normalizado en el sistema de salud occidental, ocasionando un descontento en las mujeres, quienes manifiestan que les cuesta “subir y bajar” de ellas. Para evitar estas molestias, en la sala de parto tradicional se ha instalado una cama de altura “normal”, de 1.20 cm. de ancho fabricada en madera; esto para evitar que la parturienta tenga contacto con materiales “fríos” como es el caso de la estructura metálica de las camas normales de los establecimientos de salud. Esta cama ha sido ubicada de la misma manera que los poyus, es decir, adosada a dos de las cuatro paredes de la habitación.

La sala de parto tradicional, también cuenta con una mesa de noche y una caja de madera para guardar algunas pertenencias de la parturienta y un

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pequeño banco para que el familiar y partera que acompañan el proceso de parto puedan permanecer sentados; todos estos muebles fueron fabricados en madera, considerando una vez más que las mujeres temen entrar en contacto con cosas o, en este caso, materiales que otorgan sensaciones de frío.

Colchoneta y barras de sujeción

Son muchos los estudios que científicamente han demostrado las ventajas de un parto en posición vertical

...las mujeres que usan esta posición sufren menos traumatismos perineales y vaginales; menos edemas de la vulva e infecciones de las heridas; una menor duración de la segunda etapa y una proporción menor de partos anormales. 7

De acuerdo a la encuesta efectuada por COOPI, el 53% de las mujeres entrevistadas prefieren las posiciones de cuclillas y el 20% de rodillas, esto indica que deben brindarse las mejores condiciones constructivas para que las mujeres asuman estas posiciones para el parto. Tomando en cuenta experiencias de otras instituciones como es el caso de TAHIPAMU en La Paz, se ha instalado una colchoneta de esponja forrada con hule8 de color guindo y barras de sujeción fabricadas con madera, con el fin de brindar mayor comodidad en el momento del parto.

Asimismo, se debe mencionar que las dimensiones de la colchoneta fueron definidas conjuntamente las parteras, en una de las validaciones del proceso constructivo de la sala de parto; ellas manifestaron que no debía ser muy pequeña para permitir que la mujer permanezca echada mientras dura la etapa de alumbramiento y con respecto a su ubicación, ésta debiera permitir la circulación tanto de la partera como del esposo alrededor de ella para ayudar en el proceso del parto.

7 Arnold, Denise Y, Jo Murphy – Lawless y Juan de Dios Yapita. Hacia un modelo social del parto: Debates obstétricos interculturales en el altiplano boliviano. Informes de investigación II Nº 1, ILCA: 2001

8 Denominativo usado para una tela especial de plástico.

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Cocinilla

Dentro del parto tradicional, se considera la existencia de dos nacimientos: primero el de la wawa y luego el de la placenta. Para ambos casos en el sistema tradicional de atención del parto, es importante que la mujer ingiera líquidos calientes de plantas medicinales establecidas, para mantener una buena temperatura interior al ingerir y exterior aprovechando el fogón utilizado para la cocción de los líquidos.

Estas dos etapas son consideradas frías por la pérdida de fluidos del organismo, por ello se debe reponer elementos para lograr el equilibrio de temperatura; razón por la que se ha previsto un mesón cuya superficie permite la ubicación y uso de una pequeña cocina, respondiendo a esta necesidad no contemplada dentro la lógica de la medicina occidental.

Complementando la necesidad de contar siempre con un ambiente caliente, porque “la habitación donde la madre descansa después del parto debe mantenerse caliente con fogón” se ha instalado una estufa a gas cuya fabricación permite tener seguridad si acaso faltase oxígeno suficiente en la sala de parto.

Lavabo

El lavado ritual del cuerpo de la madre es realizado tan sólo con agua calentada en fogón, a la que la que generalmente se le añade una hierba desinfectante... que la madre toque agua fría se considera extremadamente peligroso 9.

Muchas veces en los establecimientos de salud, no se considera este temor y los aseos corporales se efectúan con agua fría.

Los hábitos de higiene establecidos para la atención del parto en ambos sistemas exigen el lavarse las manos, si lo hacen con agua fría y posterirmente entran en contacto con la parturienta transmitirán el frío temido por ella; por esto se ha instalado un sistema especial de grifería eléctrica que permite contar con agua caliente y fría al instante, tanto para el aseo de los prestadores de salud como para la parturienta.

9 Bradby, Bárbara y JO Murphy Lawless, ¿Volveré o no volveré? Aportes al diálogo entre modelos culturales del parto: 2005

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Altar

El parto tradicional no es un hecho aislado ni mundano, al contrario es un proceso marcado por la ritualidad, misticismo y espiritualidad. La participación de la familia y de la comunidad cercana hacen de este proceso, un proceso social; participan a través del acullico reunidos silenciosamente invocando a sus ancestros, a su vez la parturienta reza y pide ayuda a santos de su devoción y/o espíritus locales; también suelen encenderse velas invocando la presencia de buenos espíritus.

Para la satisfacción de esta necesidad espiritual, se ha concebido un pequeño espacio o altar empotrado en una de las paredes al interior de la sala de parto, para ubicar la imagen de la virgen patrona de Tinguipaya, imagen elegida por las parteras tradicionales del municipio.

Iluminación

El manejo fisiológico del parto andino, implica contar con un ambiente tranquilo, en el que las personas acompañen el proceso de parto y alumbramiento acorde con los tiempos necesarios para la parturienta.

A lo largo de todo el período de trabajo de parto, todo debe transcurrir muy tranquilamente, por lo que la partera va de un lado a otro lo más silenciosamente posible, y si una persona entra debe permanecer sentada en silencio. Cuando la partera le habla a la mujer que está dando a luz lo hace “despacio y suavemente”. 10

Para contribuir a esta necesidad desde el punto de vista del diseño arquitectónico, se ha pensado en brindar condiciones ambientales apropiadas. En este caso, la iluminación juega un papel importante si se quiere lograr un ambiente cálido y apacible que permita un desarrollo del proceso de parto armónico; por ello se ha diseñado un sistema de iluminación difusa, utilizando lámparas de cerámica ubicadas en dos de los muros, cada una independiente de la otra, considerando que algunas mujeres puedan requerir mayor o menor

10 Bradby, Bárbara y JO Murphy Lawless, ¿Volveré o no volveré? Aportes al diálogo entre modelos culturales del parto: 2005

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iluminación. De cualquier manera la ubicación de las luminarias no ocasiona molestias directas a los ojos.

Área de internación

Salas de internación

Recogiendo varios de los conceptos empleados para la construcción de las salas de parto, se han diseñados dos salas de internación, una para varones y otra para mujeres con capacidad de tres camas para cada una. En ambos casos el mobiliario es también de madera, y por recomendaciones del personal de salud, en caso de que la patología de la enfermedad lo requiera, se ha instalado una cama ortopédica metálica en ambas salas.

Las instalaciones eléctricas permiten contar con una iluminación difusa, timbre para llamar desde la cama al personal de salud y tomas eléctricas si se quiere instalar un equipo de sonido o imagen.

Se cuenta con pequeños bancos para la permanencia de visitas. Las dimensiones de las ventanas permiten una buena iluminación natural, además cuentan con cortinas de telas oscuras que pueden generar mayor penumbra en caso necesario.

Ambientes para familiares

El acompañamiento de los familiares a la parturienta, permite que ésta se sienta cómoda y segura en su casa, pues es importante la participación de familiares en el proceso del parto y en todo proceso de enfermedad, pues para el andino todo es un proceso social; sin embargo, aún en muchos establecimientos de salud esto no es posible.

Por otra parte, se tomó en cuenta la distribución geográfica dispersa de las comunidades en el municipio de Tinguipaya; cuando alguno de los miembros necesita ser trasladado a un establecimiento de salud, generalmente debe caminar largos tramos en compañía de algún familiar, quien permanece junto al enfermo o enferma hasta que logra su mejoría. A diferencia de las condiciones que ofrecen las ciudades urbanas, los familiares no pueden transitar fácilmente

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entre sus casas y el establecimiento de salud porque muchas veces ni siquiera se cuenta con vinculación caminera.

Estos detalles son considerados como una de las barreras existentes que impiden una mayor cobertura de los servicios de salud, por ello para brindar posibilidades de permanencia a familiares de la parturienta, se ha diseñado una habitación exclusiva para este uso. También se ha construido una cocina en la cual los familiares pueden preparar la comida a sus enfermos y en el caso de un parto, se pueden preparar comidas que según las tradiciones ayudan para una rápida reposición de fuerzas.

Ambos ambientes están situados en estrecha relación a uno de los patios exteriores, queriendo reproducir una vez más las características funcionales de la vivienda andina.

Baños higiénicos

Ambas salas cuentan con servicios higiénicos en los que se han ubicado una ducha, un lavamanos y un baño turco. La decisión sobre la instalación de este último artefacto ha estado basada en la observación del uso que se da a dos propuestas distintas en una infraestructura de alojamiento que brinda la alcaldía de Tinguipaya; en ella se han construido baterías de baños distintas, una cuenta con inodoros y la otra con baños turcos, los comunarios que pernoctan en esta infraestructura prefieren utilizar los baños turcos. Esta elección también se justifica con el comportamiento rutinario de las poblaciones rurales que no cuentan con instalaciones de servicio básico, se ven obligados a realizar sus actividades de evacuación corporal a campo traviesa, adoptando una posición física similar a la que exige un baño turco.

Consulta externa

Está estructurada en base a un espacio de espera y dos pasillos que comunican a las diferentes salas. Cumpliendo con lo establecido por la normativa para un centro de salud, se cuenta con los siguientes ambientes: enfermería-farmacia, control de niño sano, odontología, laboratorio, consultorio para el biomédico y habitación de trabajo para el médico tradicional. En lo

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que respecta a servicios, se cuenta con una cocina, baños higiénicos para hombres y mujeres, además de una pequeña habitación para el guardado de accesorios de limpieza diaria.

Laboratorio para el proceso de transformación de plantas medicinales

Antes de la conclusión del proyecto, la Cooperación Italiana establecida en la ciudad de Potosí, proporcionó recursos adicionales que permitieron desarrollar el diseño y construcción de ambientes que permiten en la actualidad elaborar medicamentos naturales en base a plantas tradicionales existentes en el municipio de Tinguipaya.

Para lograr la articulación física de este espacio con la construcción del centro de salud, se han ubicado los ambientes de vivero, secado de plantas y proceso primario de transformación (molienda y extracción de esencias). En un bloque paralelo ubicado al lado sur de la edificación mayor, la conexión con el ambiente de preparación y envasado de los medicamentos se realiza a través de la circulación de pasillos exteriores.

Viviendas para personal de salud

En la primera visita realizada a los diferentes puestos de salud del municipio, se observó que en la mayoría de estos establecimientos el personal de salud utilizaba uno o dos ambientes como vivienda. Por una parte, esto impide contar con la privacidad requerida por cualquier persona o familia, reduciéndose considerablemente su calidad de vida; por otra parte, el espacio de trabajo para la atención a usuarios resultaba insuficiente.

En el caso específico del Centro de Salud de Tinguipaya, se contaba con habitaciones destinadas a viviendas del personal ubicadas en el mismo predio, pero las mismas no contaban con ningún tipo de instalación excepto la construcción de paredes, piso y cubierta, que resta el derecho a una vida privada y digna, situación que incide en la desmotivación del personal.

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Considerando esta necesidad, se ha diseñado un bloque independiente ubicado en la parte posterior del edificio central del centro de salud Nuestra Señora de Belén. Ahora se cuenta con dos viviendas independientes, conformadas por un dormitorio, baño completo, cocina pequeña y un área de estar comedor.

Los acabados tanto de muros, revestimientos, color y cubierta guardan mucha relación con el establecimiento de salud.

Características generales de la edificación

Para completar la información precedente, es importante referirnos a los aspectos generales de la construcción del edificio, estas características permiten contar con una integralidad entre el edificio y el entorno.

Estructura formal

Rescatando la morfología característica de las comunidades del municipio, la estructura del centro de salud es simétrica, volumétricamente presenta bloques aislados estructurados en base a dos patios pequeños. Todos los bloques se conectan entre sí a través de pasillos cubiertos y semi cubiertos.

Cubierta y pisos

Los techos de todos los bloques excepto los pasillos están construidos a dos aguas, los pasillos tienen una cubierta plana para permitir la sensación de contar con bloques aislados. Los revoques al interior son de yeso y al exterior de cemento y arena. Con excepción de baños y cocinas, los demás pisos tienen un acabado de cemento combinado con piso cerámico rústico cuyo diseño en la colocación reproduce motivos andinos característicos de los tejidos. En los espacios denominados húmedos (cocina y baños) se ha utilizado revestimientos de cerámica nacional con diseños y colores que armonizan con la totalidad.

Para el pasillo semicubierto del área de internación y las aceras perimetrales de la totalidad de la edificación, se ha utilizado piedra loza

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emboquillada con cemento. Este material ha sido canteado muy cerca del área de emplazamiento, por un cantero local, por lo que su menor costo y transporte ha ido en beneficio del proyecto.

Colores y detalles decorativos

Han sido dos los aspectos considerados para la elección de los colores de la generalidad del centro de salud: armonía con el entorno o paisaje y rescate de uso del color (variado e intenso) en todas las representaciones culturales de la región andina, tejidos, vestimenta, o representaciones coloridas diversas como en las mesas de rituales por ejemplo.

Estos aspectos, reafirman una vez más que el color blanco está casi ausente la vida diaria de las comunidades andinas, contrastando notablemente con los colores utilizados como normativa en los establecimientos de salud del sistema de salud oficial boliviano.

El color que cubre la mayor parte de la superficie de la fachada es un ocre que se asemeja a la tierra rojiza y arcillosa de los pequeños cerros que circundan el área de emplazamiento y se ha utilizado un verde similar a las hojas del molle para remarcar ventanas y puertas, tomando en cuenta que precisamente es este árbol el característico de todo el entorno.

En los ambientes de consulta externa, internación, laboratorios y vivienda para el personal (excepto salas de parto descritas anteriormente) se han utilizado tres colores en gamas de pasteles marrones, uno para el cielo raso, y los otros dos combinados en las cuatro paredes, tomando en cuenta efectos de iluminación necesarios.

Los pasillos están pintados en verde y naranja suave. El primero como zócalo de un metro de altura dividido por una cenefa de color marrón oscuro delimitada por franjas delgadas de color naranja intenso que dibujan la silueta de las puertas de acceso a los diferentes ambientes.

Esta cenefa alberga diseños decorativos multicolores que fueron rescatados de los vestidos o aymillas de las mujeres y del gorro o ch’ulo de los hombres, estos últimos normalmente son tejidos por ellos mismos. El decorado que representa a la comunidad femenina ha sido colocado alrededor de las puertas y la representación masculina en los muros. Estos detalles han

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sido reconocidos por los usuarios quienes han demostrado su aceptación con sonrisas y comentarios favorables.

Murales

Fue Cristóbal Corso -un artista potosino muy reconocido por su producción artística- el que se encargó de plasmar gráficamente el objetivo central del proyecto. Una de las tres representaciones gráficas se encuentra en el muro exterior de la sala de parto humanizado, este mural representa la llegada de la parturienta al centro de salud, la entrega de la placenta por parte del personal biomédico, la etapa de puerperio y finalmente el regreso de la familia a su comunidad con la nueva wawa.

Los dos restantes, de menor tamaño, se encuentran flanqueando la puerta de ingreso principal, en ellos se observan rostros y actitudes que muestran armonía en el trabajo integral de la medicina tradicional y occidental en beneficio de la población del municipio de Tinguipaya, cuyos rostros reflejan confianza y seguridad.

Jardines y áreas de estar

Existiendo un espacio exterior considerable, se han diseñado espacios que en un futuro se pretende puedan estar poblados por especies vegetales medicinales, unidos por algunas sinuosas sendas empedradas que conducen a pequeños espacios de estar, cuyos asientos también están construidos con piedra.

Muro perimetral

Dentro el enfoque institucional que financia proyectos de infraestructura de salud en nuestro país, se encuentra fuertemente acentuada la decisión de construir muros perimetrales altos, generalmente de ladrillo y con columnas de hormigón armado. El hecho de encontrarse con muros perimetrales altos y nada transparentes despierta sensaciones muchas veces de temor, normalmente el mensaje que quieren dar los propietarios a las personas extrañas es el de “mantenga distancia”. Al contrario, en las comunidades rurales, los muros perimetrales son bajos, generalmente

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construidos con piedra y barro, lo que permite mantener la conexión física y visual con el espacio exterior, es por ello que cualquier persona ajena a la familia que circule por estas comunidades no siente temor; es decir que pese a contar con una delimitación física, ésta no se convierte en una barrera arquitectónica que impida lograr una mejor comunicación entre las personas.

Esta diferencia de percepciones con relación a una u otra alternativa, ha sido reflexionada por varios meses, finalmente se ha determinado que un muro perimetral con características similares a las que construyen las diferentes familias en la comunidades de Tinguipaya facilitaría el acceso a un servicio de salud.

Habiéndose decidido la opción, se determinó que el muro perimetral debía ser construido de piedra con mezcla de cemento y arena, esto para mejorar su durabilidad; nadie mejor que los propios comunarios para encargarse de ese proceso, es así que se contrataron a varios comunarios, lo que permitió crear fuentes de trabajo temporal para los habitantes del lugar.

Instalaciones

Es importante remarcar que en la totalidad de la infraestructura, no se escatimaron esfuerzos técnicos ni económicos para contar con buenas instalaciones sanitarias, eléctricas, etc. Esto permite desarrollar las actividades bajo conceptos de seguridad, higiene y bioseguridad.

La inexistencia de una red de alcantarillado ha obligado a la construcción de un tanque séptico y pozo de absorción de acuerdo a normativa estandarizada para un centro de salud. No existen tuberías que atraviesan ambientes o pasillos como es costumbre ver en otras infraestructuras de salud en el área rural.

La potencia instalada ha requerido la compra de un transformador de 100KWA, exclusivo para el funcionamiento del Centro de Salud, todo el sistema está protegido con la instalación a tierra, de esta manera los equipos como se incubadoras, lámpara cialítica, esterilizadoras, refrigeradores, computadora, etc., tienen mayores posibilidades de duración.

Para el agua fría se han utilizado las mejores tubería PV.C que se encuentran en el mercado local, de esta manera se tiene una garantía en su durabilidad.

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Vía peatonal

Debido a las características topográficas del centro urbano de Tinguipaya, no se cuenta con áreas seguras de nuevos emplazamientos, las montañas con pendientes pronunciadas y la presencia de un río cuyo cause en época de lluvias anega los posibles espacios de crecimiento del pueblo, son elementos que obligaron al gobierno municipal a pensar en futuras áreas de expansión, coincidiendo justamente con la ubicación del hospital para pensar en esta proyección. El Centro de Salud Nuestra Señora de Belén representa al primer paso para contar con un polo de atracción que permita una mayor urbanización del centro poblado.

Esta área de emplazamiento contaba con una precaria vía de acceso peatonal, en algunos tramos había que alcanzar la pericia de una cabra para poder transitarla. Con la construcción del nuevo establecimiento de salud y apoyando la visión de crecimiento del gobierno municipal, pero sobre todo para facilitar el acceso de los pobladores de Tinguipaya, los 500 metros de longitud han sido rehabilitados, iluminados y señalizados. El trabajo ha sido duro y una vez más esto ha servido para comprobar la experticia local de la mano de obra, han sido albañiles del lugar quienes se han encargado del empedrado de todo el trayecto, de la protección lateral a través de la construcción de muros bajos en lugares que presentaban algún peligro para los caminantes y de la limpieza de matorrales en algunos tramos.

La señalización gráfica adecuada culturalmente, también realza este pasaje. Este acceso se ha convertido en una primera etapa de un paseo peatonal que será complementado con espacios de estar y miradores por parte del gobierno local. Una vez más Cristóbal Corso ha sido el autor de estos letreros que permiten reforzar el concepto de visualizar y valorar las características culturales de la población de Tinguipaya.

Intervenciones en la Red Municipal de Salud

El enfoque integral del proyecto permitió articular a los prestadores de servicios de salud tradicional y occidental de las diferentes comunidades; si bien en el centro de salud de Tinguipaya ya se contaba con una infraestructura adecuada para iniciar un trabajo coordinado, con médicos tradicionales, parteras y

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personal biomédico, los demás establecimientos de salud se encontraban en desventaja. Por ello y habiéndose tomado la decisión de adoptar un nuevo modelo de atención en salud por parte de autoridades municipales, se firmó un acuerdo para que COOPI conjuntamente la alcaldía municipal de Tinguipaya, asuman la tarea de adecuar culturalmente seis de los 10 establecimientos que conforman la red municipal de salud: Anthura, Sihuayo, Salto Punta, Actara, Jahuacaya y Tuysuri.

Refuncionalización de otros seis establecimientos de salud

Descripción de características generales de los establecimientos de salud (relevamiento)

Los puestos de salud de Sihuayo y Jahuacaya fueron financiados y construidos con apoyo de la Iglesia Luterana aproximadamente hace unos 10 años, presentaban una construcción casi similar, de forma rectangular con cinco ambientes construidos uno al lado del otro y articulados por un pasillo que culminaba en un pequeño depósito. De los cinco ambientes, dos estaban ocupados como vivienda del personal de salud y los restantes cumplían la función de sala de espera, consultorio y sala de internación, esta última normalmente también era utilizada para la atención de partos institucionales. Haciendo referencia a las instalaciones, en Sihuayo se contaba sólo con una pileta de agua ubicada en el exterior del edificio y el resto de instalaciones básicas necesarias, para un establecimiento de salud era inexistente. En Jahuacaya la diferencia, con la anterior descripción, radicaba en la construcción de un bloque cuadrado adosado al bloque principal; el mismo albergaba a dos baterías de baños, lamentablemente éstas nunca funcionaron porque no existía una buena instalación de agua y de alcantarillado.

En Actara y Anthura, se cuenta con infraestructuras casi nuevas, construidas con recursos del municipio a través de empresas constructoras; el diseño arquitectónico para ambas es el mismo, un bloque rectangular con pasillo central que comunica a los ambientes ubicados linealmente en cada uno de los lados longitudinales, y al final, en ambos extremos del pasillo, se encuentran ubicados servicios higiénicos completos.

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Sólo el centro de salud de Actara se encontraba en funcionamiento, el de Anthura no terminó de construirse y COOPI asumió la tarea de su conclusión y adecuación al mismo tiempo. Los ambientes con los que cuentan son: enfermería, farmacia, consultorio, sala de parto, cuatro salas de internación y dos servicios higiénicos. Coincidentemente en Actara, dos de los ambientes estaban ocupados por el personal de salud. Pese a los pocos años de vida de funcionamiento de éste establecimiento (menos de tres años), las instalaciones sanitarias, de agua potable y eléctricas no funcionaban debido a la precariedad con la que fueron instaladas.

El Centro de salud de Tuysuri tuvo mayor atención que los demás establecimientos, la totalidad de la infraestructura cuenta con tres bloques distintos: centro de salud, sala de capacitación y el bloque que alberga a dos viviendas para el personal de salud construidas bajo el financiamiento compartido entre COOPI y CARITAS (concluidas semana previa al inicio del proyecto de adecuación cultural de los establecimientos). Todos estos bloques se encuentran estructurados a través de un patio central relativamente amplio.

El centro de salud contaba con cinco ambientes: consultorio, sala de espera, sala de internación (ocupada como depósito) y otra habitación ocupada por el personal de salud como vivienda, finalmente un espacio pequeño que en el diseño se concibió como servicio higiénico, no contaba con ningún tipo de instalación de artefactos o de cañerías, encontrándose ocupado por el servicio de radiocomunicación. La instalación eléctrica requería de un cambio total debido a sus malas condiciones y falta de mantenimiento.

Finalmente el puesto de salud de Salto Punta, uno de los más pequeños de toda la red, fue construido por COOPI en gestiones anteriores al inicio del proyecto integral de un nuevo modelo de atención en salud, razón por la que la disposición de ambientes no guardaba relación con los nuevos objetivos del proyecto. Respecto a las instalaciones básicas, sólo contaba con una red eléctrica básica derivada de paneles solares, debido a que no existía ningún tendido eléctrico hacia la comunidad.

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Un aspecto que hace a la totalidad del relevamiento de los seis establecimientos, es el referido a las ventanas, todos ellos cuentan con iluminación natural que ingresa a través de vidrios transparentes, amplios y en muchos casos varios ventanales en un mismo ambiente. Normalmente, ésta es otra de las tendencias características de las construcciones de los establecimientos de salud con un enfoque totalmente occidental, si bien es importante contar con una buena iluminación natural, no se ha tomado en cuenta la privacidad requerida por los usuarios de áreas rurales, cuyo pudor especialmente en las mujeres es más acentuado. Quien sabe si por esta razón o simplemente porque también existe una necesidad de mayor privacidad en el desempeño de trabajo del personal de salud, se encontraron que todas las ventanas de consultorios y/o enfermerías fueron cubiertas con pintura blanca, diversos tipos de papel, telas o con muebles adosados a las mismas, mostrando claramente una necesidad de cambios al respecto.

Sólo Tuysuri y Sihuayo, contaban con muros perimetrales incompletos construidos en adobe, lamentablemente éstos se encontraban en un deterioro considerable, los demás carecían de él.

Características de la adecuación cultural

Debido a factores de tiempo y de poca disponibilidad de recursos económicos, como premisa de diseño se decidió mantener en el mayor porcentaje posible todas las construcciones existentes, excepto las que se encuentren muy deterioradas. Por esta razón, solamente en Jahuacaya se demolió el bloque adicional que albergaba a los servicios higiénicos, en el resto de los establecimientos más bien se construyeron nuevos ambientes dando continuidad a los existentes sin alterar la morfología original.

En la mayor parte de los establecimientos, especialmente en salas de parto tradicional, se redujeron el alto de las ventanas, en consultorios y enfermerías se hizo lo mismo o se cambiaron los vidrios transparentes por vidrios opacos. En salas de internación que contaban con ventanas en dos de sus cuatro muros, se cerraron algunas de ellas tomando en cuenta que las cabeceras de las camas no debieran situarse debajo de ventanas, atendiendo a las concepciones culturales de las enfermedades y su peligro con relación al frío.

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Concluido el trabajo de adecuación cultural de las seis infraestructuras de salud que comprende el proyecto, todas cuentan con una sala de parto tradicional, un ambiente para que el médico tradicional pueda prestar sus servicios, un consultorio occidental, enfermería–farmacia, salas de internación (en algunos casos para hombres y mujeres), servicios higiénicos con instalación de baños turcos.

En la mayoría de los casos, las habitaciones para familiares se integraron al espacio del establecimiento de salud, excepto en Jahuacaya y Tuysuri, en ellos estas habitaciones han sido ubicadas fuera del bloque principal, aprovechando y adecuando construcciones existentes.

Las viviendas para el personal de salud, también merecieron la atención necesaria, en Actara, Anthura y Sihuayo, se construyeron bloques aislados del establecimiento de salud, con baño, dormitorio y cocina. En Jahuacaya se refuncionalizó una habitación externa que ocupaba uno de los auxiliares de salud, otorgándole las mismas comodidades que en una vivienda nueva. En Salto Punta no se pudieron hacer estas mejoras, de todas maneras al ser una infraestructura nueva, el auxiliar cuenta con un espacio independiente con dormitorio y baño.

Todas las instalaciones eléctricas tienen conexión a tierra y están diferenciadas por circuitos de acuerdo a normativa internacional. Las instalaciones sanitarias cuentan con tanque séptico y pozo de absorción al final de la red. El abastecimiento de agua potable ha sido solucionado a través de la colocación de tanques de agua elevados con la colocación de llaves de paso exclusivas para cada artefacto instalado.

Haciendo un esfuerzo económico y humano, en Jahuacaya se concluyó el muro perimetral que delimita el terreno otorgado por la alcaldía, en Tuysuri y Anthura, se construyeron tramos frontales, todos ellos construidos en piedra acopiada en la misma comunidad. En Sihuayo, Salto Punta y Actara no se pudo realizar ningún tipo de trabajo debido principalmente a la poca participación de la comunidad y en el caso de Sihuayo por la dificultad de acceso de un volquete para el transporte de la piedra.

Los colores utilizados guardan mucha similitud con los conceptos utilizados en el Centro de Salud Nuestra Señora de Belén, de manera tal que en el conjunto, adquieren una característica de imagen integral que distingue a

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la prestación de servicios de salud con un enfoque intercultural en el municipio de Tuinguipaya.

Conclusiones

Este proceso de adecuación cultural de infraestructuras de salud, como uno de los pilares de la construcción de un nuevo modelo de salud integral con enfoque intercultural; es una primera experiencia que abre paso para que el sistema oficial de salud, las agencias de cooperación internacional y sobre todo, las autoridades municipales del país puedan asumir decisiones que permitan tomar en cuenta los pensares, sentires y haceres culturales de bolivianos y bolivianas que formamos parte de esta gran diversidad nacional.

Sabemos que la construcción o adaptación de nuevos edificios no implica un cambio automático de mentalidades. El proceso para contar con un nuevo sistema de salud en el que se valoren y respeten los derechos de cada uno de los usuarios apenas se ha iniciado, el aprendizaje ha sido continuo. Ahora resta esperar para validar las decisiones asumidas para la construcción, refuncionalización y ampliación de establecimientos de salud con un nuevo enfoque.

No fue fácil romper con los cánones establecidos, si bien se trabajó paralelamente con todo el personal de salud del municipio en la sensibilización de la importancia del respeto a valores culturales, las opiniones contrarias a las decisiones estuvieron presentes. Las críticas negativas de colegas con formación técnica tampoco faltaron, aún permanecen criterios que relacionan comportamientos culturales con la falta de recursos económicos o falta de mayor contacto con recursos tecnológicos del siglo XXI que más bien apuestan por un transcurrir veloz del tiempo para cambiar condiciones arraigadas por tantos siglos.

La interrelación con albañiles de las comunidades donde trabajamos no fue tan fácil, no hablar el mismo idioma y por lo tanto, no pensar en el mismo idioma dificultó en algunos casos el avance de las construcciones. El comportamiento en sus actividades cotidianas –comunitarias– se vio reflejado también en la ejecución de obras, es muy difícil que asuman roles diferenciados, sus costumbres les guían a realizar todos el mismo trabajo. Pese

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a ello se superaron los obstáculos y ahora forman parte de esta historia que abre las puertas para repensar en nuestra tarea como técnicos al servicio de las necesidades producto de una diversidad cultural innegable.

La gestión con la alcaldía también tuvo sus bemoles, es importante realizar un trabajo paralelo de sensibilización de la importancia de la salud con todo el personal técnico, muchas veces otros son los proyectos que merecen mayor atención, no podemos desmerecer el apoyo brindado, muchas veces también vimos un esfuerzo colectivo, pero otras nos sentimos solos luchando contra la corriente.

La participación comunitaria en algunas de las comunidades superó la apatía demostrada en otras, una vez más, comprobamos que el grado de compromiso con la salud demostrada por autoridades originarias permitía una mayor o menor participación de la comunidad. En todo caso, el acopio y carga de materiales fue un apoyo importante, no sólo en el avance de la obra sino también en la reducción de costos. En casos de mayor participación, COOPI valoró este esfuerzo, destinando los recursos a la construcción de ítems no contemplados en los proyectos originales.

La precaria infraestructura vial y el reducido transporte público con que cuenta el municipio alteraron considerablemente los cronogramas de ejecución de obra, el transporte de materiales muchas veces se tornó difícil y costoso. Los viajes semanales de supervisión de obra nos permitieron ver diferentes facetas de la pobreza manifiesta en todo el municipio, mujeres, hombres, abuelos, abuelas, de rostros duros guiando a sus animales, o simplemente caminando todos con pesadas cargas; niños y niñas con destrezas escaladoras mimetizadas en altas montañas acompañando el pastoreo de cabras y ovejas; adolescentes hombres y mujeres caminando a ferias semanales quien sabe en busca de romances o simplemente distracción, wawas cuyos rostros y cuerpos, a veces semi desnudos, se mimetizan con el color de la tierra, comunidades con viviendas precarias a veces desiertas y algunas colmadas por sus habitantes que participan de una reunión organizativa o festiva. Fueron miles de kilómetros recorridos, siempre por los mismos caminos; un detalle importante fue el contar con conductores cuya pericia nos daba la tranquilidad de cerrar los ojos para descansar unos minutos soñando en un mundo mejor para todos.

Como profesional local en este proyecto, debo mencionar el

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compromiso y el grado humanitario de los responsables extranjeros de COOPI, porque no sólo es importante contar con recursos económicos, tiene igual o mayor importancia el grado de compromiso de los cooperantes con relación a la situación social, cultural y económica de comunidades beneficiadas. Hemos visto muchas veces la desilusión e impotencia marcada en sus expresiones debido a comportamientos para ellos inexplicables, para nosotros tampoco justificables, pero de una u otra manera aceptados por la práctica habitual de comportamiento; pese a ello continuaron impulsando el proyecto, escuchando nuestras opiniones, evaluando los resultados y estableciendo nuevas pautas que permitieron avanzar en esta propuesta de un nuevo modelo de salud.

Es importante establecer que los resultados alcanzados responden a un trabajo continuo de equipo, son varias las personas que desde su formación profesional o de experiencia han aportado al logro de los resultados, queda señalar que el común denominador ha sido el compromiso con el objetivo de reducir las brechas que en todo nivel nos separan y diferencian. Todos y todas apostamos por un trabajo que permita reducir índices de mortalidad materna, porque consideramos que no sólo muere una mujer, muchas veces muere la familia entera.

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XI Programa de fortalecimiento para auxiliares

de enfermería en salud intercultural con énfasis en salud materna

La implementación de programas de salud en el país, sobre todo en las áreas rurales y periurbanas de las ciudades, hacen evidente y expresan la necesidad de aplicar y /o transformar la política nacional de salud con un enfoque intercultural que promueva la interacción entre sistemas médicos y fomente la comunicación intercultural. La importancia que el auxiliar de enfermería tiene en el sistema boliviano de salud, particularmente del área rural, hace urgente su cualificación, considerando que la formación básica de este grupo de profesionales es heterogénea, algunos han cursado sólo el ciclo primario de educación escolar, otros han continuado otros niveles y sólo algunos han obtenido el bachillerato. Varios auxiliares tienen dificultades en la lectura y escritura, y basan su accionar a tecnicismos tales que se han mecanizado y su accionar no responde a las necesidades, a los objetivos del ministerio de Salud y Deportes, indudablemente su sensibilidad y compromiso de trabajo es grande, pero existen deficiencias y carencias de formación para atender a la población donde no existen establecimientos de salud de mayor resolución. Además, los auxiliares de enfermería en los puestos y algunos centros de salud, atienden la salud de la población solos, haciéndose responsables del manejo administrativo y técnico. En muchos casos existe precariedad en las infraestructuras, contando con apenas un ambiente para la atención y otro para la vivienda, ésta en general no ha sido tomada en cuenta para brindar al personal de salud la oportunidad de desarrollar una vida privada paralela a su trabajo, teniendo que ocupar espacios para vivir en las mismas infraestructuras

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sanitarias. Respecto al equipamiento básico para realizar su trabajo, cuentan con lo mínimo necesario, en ocasiones obsoletos o simplemente carecen de los mismos. La disponibilidad de medicamentos no siempre es permanente, pudiendo hacer uso de un vademécum establecido con un número determinado de ítems para uso de ellos.

Además, el grupo de auxiliares de enfermería es el menos favorecido con programas de formación continua, y paradójicamente son los que brindan sus servicios en los lugares más alejados, inaccesibles y recónditos del área rural e identificada en la implementación del modelo de salud intercultural, ha determinado que la Cooperazione Internazionale y la Cooperazione Italiana financien, organicen e impulsen el desarrollo del programa de fortalecimiento para auxiliares de enfermería en salud intercultural con énfasis en salud materna infantil; buscando sinergias junto a la Universidad AutónomaTomás Frías y el SEDES Potosí, con la finalidad de desarrollar el nivel de competencias profesionales de los auxiliares de enfermería en la atención de la salud y la enfermedad, mejorando la prestación de servicios y la interacción proveedor-usuari@ a partir de la aceptación y respeto por el otro, con particular importancia en la atención a la madre y al niño, prioridad de la política nacional de salud.

Modalidad del curso

En concordancia con los objetivos y lineamientos de la UATF y las instituciones cooperantes, se estableció una metodología académica, con una modalidad semi presencial considerando la característica del recurso humano con experiencia laboral en salud, desarrollando encuentros mensuales durante 4 días con 12 horas académicas por día y asistencia obligatoria, iniciando las clases en día domingo, para articularlo con la finalización de los módulos del II curso de Postgrado Willaqkuna, permitiendo la asistencia de los docentes de ese curso de especialidad al programa de fortalecimiento; en todo el proceso se combinaron actividades de aula complementadas con prácticas laborales intra hospitalarias y comunitarias en sus lugares de trabajo coordinadas con el SEDES Potosí.

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Plan de estudios

La estructura del plan de estudios comprendió la realización de 9 módulos teórico-prácticos y 1 módulo de práctica intensiva intrahospitalaria, organizados de la siguiente manera:

MÓDULO CONTENIDO CURRICULAR DOCENTES DEL CURSO

Módulo ISalud Intercultural

Interculturalidad *Luchas indígenas en Bolivia*Bases psicosociales *Discriminación y maltrato en instituciones hospitalarias*Cosmovisión andina e historia de la medi-cina tradicional*Modelos y sistemas médicos*

Rvdo. Padre Xavier Albó (La Paz) *Lic. Jorge Komadina (Cochabamba) **LIc. Iván Castellón (Cochabamba)**Lic. Marcelo Gutiérrez (Potosí) Lic. Vincent Nicolás (Potosí) **Aux. Alberto Camaqui (Potosí) **Lic. Jesús Balderrama (Potosí) **

Módulo IIEstructura u función del ser humano

Anatomía y fisiología del movimientoAnatomía y fisiología de la respiraciónAnatomía y fisiología del aparato circulatorioAnatomía y fisiología del aparato digestivoAnatomía y fisiología renalAnatomía y fisiología del sistema nervioso centralAnatomía y fisiología de la reproducciónNominación del cuerpo humano en quechuaExperiencias interculturales en América Latina y Bolivia*

Dr. José Luís Gallardo (Potosí)Dr. Roberto Campos (México) ***Lic. Plácida Quiroz (Potosí) **

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Módulo IIIPrincipios de Enfermería

Necesidades básicas de MaslowAdmisión del pacienteAsepsia y AntisepsiaLavado de manosSignos vitalesTratamiento por medios físicosAdministración de medicamentosUso y manejo de la pinza auxiliarMovilización del pacienteHigiene personalRecolección de muestrasAdministración de oxígenoInstalación de la sonda nasogástricaAtención la paciente moribundoCateterismo vesicalEnemaVendajesPrimeros auxiliosAspectos psicológicos y relacionales frente a la enfermedadHistoria de los Kallawayas*

Lic. Elizabeth Canaviri (Potosí) Lic. Carmen Loza (La Paz)**Lic. Marcelo Gutiérrez (Potosí)

Módulo IVIntroducción a Médico Quirúrgico

Definición de salud enfermedad, glosario de términos, valoración de enfermería, exploración físicaEnfermedades del aparato respiratorioEnfermedades de la sangreEnfermedades cardiacasEnfermedades gastrointestinalesEnfermedades urinariasEnfermedades del sistema reproductor masculino y femeninoEnfermedades músculo esqueléticasEnfermedades de ojos y oídosEnfermedades de la pielNutrición y dietas para enfermedades prevalentes de la regiónSalud y enfermedad en las culturas andi-nas de Bolivia *

Lic. Blanca Venegas (Potosí)Lic. Aidaluz Saavedra (Potosí)Dr. Oscar Velasco (La Paz) **

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Módulo VAtención integral a la mujer

Anatomía y fisiología de la reproducción humanaEtapas biológicas de la mujerAtención prenatalAtención de riesgo obstétricoEmbarazo adolescenteAtención del partoAtención del puerperioGinecología generalCambios psicológicos durante el embara-zo parto y puerperioAdecuación cultural del espacio físico y equipamiento con enfoque intercultural en establecimientos de salud *Herbolaria tradicional *

Dr. Hugo Secko (Potosí)Lic. Marcelo Gutiérrez (Potosí)Lic. Rosario Pérez (Potosí)Arq. Ruth Velasco (Potosí) **Profa. Abigail Aguilar (México) ***

Módulo VIPrincipios de farmacología

Conceptos básicos sobre farmacología (farmacognosia, farmacodinamia, farma-cocinética, fármaco técnica, terapéutica, toxicología)Farmacología especial por aparatos o sistemas (sistema nervioso, central, autó-nomo y periférico; farmacología cardiaca, renal, respiratoria, digestiva, de la inflama-ción, anti infecciosa, maternidad)Proceso reproductivo – proceso biocultural *

Dr. José Calle (Potosí) **Dra. Zuanilda Mendo-za (México) ***

Módulo VIIAtención integral al niño

Cuidados inmediatos del recién nacidoCuidados mediatos Métodos de valoración del recién nacidoAsfixia y reanimación neonatalOxígeno terapiaLactancia materna, nutrición infantilCrecimiento y desarrollo DesnutriciónAnemias nutricionales

Lic. Margarita RosselLic. Aida Luz Saa-vedra

Módulo VIIIUrgencias mater-no infantiles

Mortalidad maternaHemorragia de la primera mitad del embarazoHipertensión arterialComplicaciones durante el trabajo de partoAtención, cuidados y valoración del recién nacidoCuidados inmediatos del recién nacidoComplicaciones respiratorias neonatalesInfecciones frecuentes en la etapa neonatal Atención integral a las enfermedades prevalentes de la infancia

Dr. Mario VeraDr. Carlos Arando

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Módulo IXProgramas en salud pública

Tuberculosis Programa ampliado de inmunizacionesSistema de Vigilancia EpidemiológicaIndicadores del PAIInfecciones de transmisión sexualAIEPI en el hogar y en la comunidadMaltrato a niños y adolescentes, violenciaSalud oral

Dra. Marcela BernalDr. David ChoquetijllaDr. Carlos DávilaLic. Gladis CaballeroDr. Manuel CaballeroLic. Nieves ErquiciaLic. Julia VelásquezLic. Nelia MachicadoDr. Francisco Mamani(Jefes de programas del SEDES Potosí)

Módulo XSalud familiar

Realidad nacional y situación de salud en BoliviaAtención primaria en saludRelación paciente - personal de salud *Promoción de la saludEducación y comunicación para la salud*Información y manejo de medicamentos esencialesEstrategia intercultural de educación para la salud y elaboración de materiales didácticos interculturales *Comunicación intercultural en salud *Suplementos nutricionalesPrograma SUMI

Dr. Iván Salguero (Potosí)Sr. Andrea Caprara (Italia) ***Lic. Rosario Delgado (Potosí)Dra. Marcy Reynolds(Potosí)Lic. Isabel Delgado(Potosí)Dra. Daly Santamaría (Potosí)**Lic. Julia Velásquez (Potosí)Lic. Nelia Machicado (Potosí)Dra. Rosa Medina (Potosí)

Módulo XI Práctica intensiva en 3 hospitales del departamento

Personal de salud de los diferentes hospi-tales y coordinadoras del curso.

* Contenidos curriculares compartidos con el II curso de Postgrado en Salud Intercultural.

** Docentes nacionales del II curso de Postgrado de Salud Intercultural.*** Docentes internacionales del II curso de Postgrado en Salud Intercultural.

Los módulos teóricos se desarrollaron desde el mes de noviembre 2005, hasta el mes de septiembre 2006, mientras que la práctica intensiva en los hospitales se realizó durante los meses de octubre y noviembre 2006.

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Contenidos

A partir de un diagnóstico inicial de conocimientos a través de un cuestionario aplicado a 28 auxiliares de enfermería de 9 municipios, se identificaron debilidades y carencias de conocimiento, de manejo de programas y de normas de atención; permitiendo establecer un sistema de conocimientos esenciales para cada módulo, relacionados a la práctica profesional y a las necesidades del contexto en el cual desempeñan sus funciones. Los contenidos de cada módulo fueron organizados con la debida anticipación permitiendo la elaboración de textos, contenidos y guías de los diferentes módulos elaborados por los docentes en coordinación con las coordinadoras del curso, haciendo que los mismos sean de fácil comprensión, manejo y contengan señalamientos importantes que respondan a la realidad y necesidad laboral, permitiendo el incremento de conocimientos para mejorar la capacidad resolutiva de casos. La utilidad de los contenidos se expresa en los siguientes testimonios de los participantes a la finalización del curso:

Nosotros hemos visto que todo lo que nos han dado era necesario, porque actividades que yo no hacia nunca, he aprendido y ahora ya los estoy poniendo en práctica, porque en el área rural estamos solos y a veces ni siquiera llega el médico y nosotros tenemos que resolver el problema… (Maximiliano Quispe, Casira)Todo estaba interesante por ejemplo las dosificaciones en farmacología en especial en pediatría, cosa que nosotros no lo estábamos manejando muy bien, como en pediatría tienen que estar muy bien dosificados eso también hemos aprendido y ahora vamos a trabajar mejor, aplicando todo lo que hemos aprendido y vamos a hacer una atención de calidad en nuestros servicios (Bertha Contreras, Otavi)

Durante el desarrollo del curso, se incorporó al sistema de conocimientos la metodología de capacitación a parteras, habiendo realizado ese proceso en los establecimientos de salud donde trabajan los auxiliares participantes al curso, logrando la capacitación de 258 parteras.

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Docentes del curso

Para llevar a cabo el programa se invitaron a docentes idóneos, capaces de transmitir sus conocimientos de manera comprensible y sencilla, adecuándose al nivel de formación de l@s auxiliares de enfermería y la necesidad de la práctica laboral profesional. Participaron docentes de las carreras de enfermería y medicina de la Universidad Tomás Frías, profesionales del SEDES Potosí, hospital Daniel Bracamonte, Caja Nacional de Salud y de otras instituciones; cumpliendo los reglamentos vigentes en la universidad y en coordinación con las instituciones cooperantes. Cabe resaltar que la permanente coordinación con responsables del II curso de Postgrado en salud intercultural Willaqkuna, permitieron contar con la presencia de docentes de ese curso, profesionales de renombre nacional e internacional provenientes de otros departamentos de Bolivia y países como México, Chile, Italia, descritos en el plan de estudios. La participación docente es destacada por los participantes:

Fueron buenos, por ejemplo algunos bien se hacían entender y nosotros nos acordamos bien en nuestro trabajo y lo aplicamos (Lucia Tacuri, La Lava)Por ejemplo en emergencias neonatales hemos hecho de manera práctica, hemos hecho la reanimación de forma práctica y eso estaba bien ( Milan Capari, Pairumani)

Lugar de realización de los módulos

Los módulos fueron llevados a cabo en dependencias de la Carrera de Enfermería de la Universidad Tomás Frías, que como contraparte institucional ofrecía esta entidad en convenio interinstitucional.

Sin embargo el ambiente destinado para 50 alumn@s resultó pequeño para desarrollar el proceso enseñanza – aprendizaje, por lo que se sugiere que en próximos programas, se considere tal situación:

… el ambiente era pequeño como para hacer las prácticas y dinámicas, eso ha sido un impedimento para realizar más prácticas, no había más

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espacio, lo que también era dificultad para el docente (Lucio Vargas, Challa Mayu)

Logística del curso

El material de apoyo de los diferentes módulos fue elaborado y distribuido de forma oportuna. Como las clases fueron desarrolladas en encuentros de 12 horas académicas durante 4 días cada mes, se requirió la movilización de estudiantes desde sus lugares de trabajo hasta la ciudad de Potosí, a quienes se apoyo con el pago de transporte, alimentación, alojamiento y refrigerio para todos los estudiantes durante todo el periodo del programa, incluyendo las prácticas hospitalarias, gastos administrados por las instituciones cooperantes.

Participantes

50 participantes fueron seleccionados considerando el lugar de trabajo en el área rural, interés y voluntad de participación. Cabe considerar que la formación básica de los participantes es heterogénea, varía de acuerdo al periodo y la institución responsable de su formación (Unidad Sanitaria de Potosí, Universidad Nacional Siglo XX, Instituto Politécnico Tomás Katari (IPTK), Escuela Técnica de Oruro), un marco de la formación básica y años de experiencia del diagnóstico inicial de conocimientos, se expresa en el siguiente cuadro:

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Formación básica de los auxiliares de enfermería y años de experienciaPotosí 2005

Municipio

Años de servicio Grado de instrucciónFormación como auxi-liar en años

Menor Tiempo

Mayor Tiempo

Menor grado de instrucción

Mayor grado de instrucción

Tinguipaya 6 24 8º Primaria Bachiller 1,5Belem de Urmiri 4 21 8º Primaria Bachiller 1,5Porco 10 13 8º Primaria 3º medio 9 meses Yocalla 7 12 8º Primaria Bachiller 1,5Tacobamba 26 5º primaria 9 meses Tomave 4 11 Bachiller 1,5Caiza D 7 26 Bachiller 2 añosVitichi 5 26 8º Primaria Bachiller 1Cotagaita 7 20 6º Primaria Bachiller 1,5

Fuente: Diagnóstico inicial de conocimientos.

Cabe considerar que esta situación de los auxiliares fue tomada en cuenta en todo el desarrollo del programa, identificando contenidos que resultaron complejos y complicados para algunos participantes y que por su grado de formación requirieron mayor tiempo para comprender el significado de los mismos, que fue reforzado por las coordinadoras del curso. Respecto a la participación fue activa, permitiendo profundizar los temas de mayor interés, importancia, necesidad y capacidad resolutiva para el desenvolvimiento en sus fuentes laborales, complementada con práctica de aula, supervisiones y posteriormente con prácticas hospitalarias realizadas en cuatro hospitales.

Materiales

Los contenidos mínimos fueron transformados en textos, manuales, guías, apoyados con bibliografía brindada por las organizaciones cooperantes, proporcionando otros manuales, textos, libros básicos de apoyo, por ejemplo: “Donde no hay doctor”, “Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto” etc.; materiales audiovisuales y didácticos, entre éstos se elaboró un CD interactivo con procedimientos básicos en enfermería, se entregaron

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materiales para capacitación a parteras, etc. A solicitud de ellos, se coordinó y procedió a la adquisición de equipos básicos necesarios para su ejercicio profesional y resolver los problemas que ellos identifican en sus comunidades, por ejemplo adquirieron ambús neonatales y otros, que no se encuentran en los establecimientos de salud. La utilidad de estos materiales para los participantes es reconocida por ell@s mismos:

El material es muy adecuado, se entiende todo y nosotros tenemos que leer porque es un instrumento para nosotros y nos va a servir de mucho, que lo tenemos que revisar y leer porque es un material de trabajo (Sixto Mamani; Sococha)Por ejemplo ahora donde trabajo es tan lejos que se ven casos que no he visto, pero ahora con esta capacitación yo lo estoy resolviendo, por eso es importante nuestro material para poder revisarlo y manejarlo (Sonia Jancko)

Las prácticas hospitalarias

A la conclusión de los módulos teóricos, todos los participantes fueron distribuidos para realizar prácticas intrahospitalarias en 4 hospitales del departamento: Hospital Daniel Bracamonte de Potosí, Hospital San Roque de V.illazón, Hospital Eguía de Tupiza y Hospital Madre Obrera de Llallagua. El primero de tercer nivel y los siguientes de segundo nivel de atención. Cada participante cumplió una semana en el hospital donde aplicaron y mejoraron sus conocimientos, pudiendo acceder a rotar por diferentes servicios y reconocer el ejercicio profesional de sus iguales y de otros profesionales, teniendo la oportunidad de valorar aspectos positivos y debilidades de su propio trabajo:

…nos han enseñado como se debe administrar los medicamentos kilo-peso, bien hemos aprendido… también había duda sobre la administración de soluciones y allá han sacado por volumen y todas esas cosas nos han enseñado de las gotas y microgotas, estaba bien y también a hacer lavado gástrico a los neonatos y cuando el personal no estaba nosotros solos lo hemos hecho, mi persona y el Ángel, porque los dos estábamos en neonatos… Estaba bien, un día nos dejaron a cargo

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todo el hospital, nosotros estábamos a cargo de todo como jefes de los servicios (Milan Capari, Pairumani).Sí, las prácticas estaban muy bien, había muy buena coordinación, en el servicio de ginecología he tenido la oportunidad de atender dos partos con la supervisión del ginecólogo, nos han dado oportunidad de realizar la práctica y para cualquier momento las puertas están abiertas nos han dicho (Sonia Flores, Cazón)Bueno yo he estado en Bracamonte, nos han recibido bien y en emergencia en la noche era mucho trabajo, pero he aprendido mucho, porque en ese tiempo ha habido lavados gástricos porque han venido pacientes con intoxicaciones con órganos fosforados, yo nunca he visto, cómo se hacía, cómo se podía salvar, pero ahora ya sé (Primo Zurita, Carma).En las prácticas también aprendí el manejo de la incubadora y la dosificación a neonatos lo cual ahora me ayudará ha usar la incubadora que existe en mi servicio (Fortunata Camata; Auxiliar de enfermería. Tinguipaya). La práctica para mi ha sido muy importante en los servicios de maternidad, pediatría, ginecología emergencias y central de equipos…Donde he aprendido y observado las atenciones, lo cual me sirve mucho para mejorar las atenciones a la mujer, niños y población en general… Pero la práctica ha sido muy corta, hubiese querido que sea mucho más para poner en práctica todo lo que se ha aprendido en la teoría… y hago llegar mis agradecimientos a la institución COOPI y también a las licenciadas que nos han colaborado (Roberto Luna, Auxiliar de enfermería Tuisuri).Las prácticas realizadas en el hospital Daniel Bracamonte son muy importantes para mi persona, por lo que he podido observar, actualizarme y capacitarme sobre algunas nuevas cosas que me servirán mucho para mejorar en la atención y solución de problemas de salud que se pueden presentar en mi trabajo. Por esta razón creo que el personal de salud debemos recibir de forma continua las capacitaciones teóricas y prácticas… Mi agradecimiento a esa prestigiosa institución como es COOPI y a todos quienes han colaborado, apoyado y participado para

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que se lleven a cabo estos cursos de fortalecimiento para auxiliares de enfermería (Gilberto Uño León; Auxiliar de enfermería; Tacora).

La práctica en los hospitales, les permitió reafirmar la importancia de la relación proveedor–usuario, con un enfoque intercultural que ellos están imprimiendo en su trabajo y que difiere a lo que se practica en otros establecimientos y resto del personal de salud:

Nos han recibido muy bien, pero mucha gente existe en el hospital, lo que dificulta una mejor práctica, pero lo que yo he visto de parte negativa es el trato que dan al paciente cuando son ya personal antiguo, mi misma compañera como trataba al paciente y entonces los dos nos hemos analizado como tiene que ser el trato al paciente y ella ha comprendido su error. Por ejemplo, hace la episiotomía como regla y a veces no es necesario, entonces no se respeta a la paciente, mucho menos la Interculturalidad y se les hizo conocer lo que nosotros hemos aprendido (…) También he podido ingresar a cirugías y he visto una cesárea y me he sentido feliz porque nunca en mi vida había visto (Pedro Mejía, Callpa Pampa).En las prácticas he visto que no practican la Interculturalidad como nosotros, porque había una señora del campo que sólo hablaba quechua y no le entendían y por eso no se quería separar de mi, y quería que su parto sea de cuclillas pero no le dejaron, además no tenían como nosotros, y por eso yo les dije que si me podían prestar un plástico para que yo le atienda pero no quisieron y le atendieron así nomás. Por eso yo digo que ellos están atrasados con la interculturalidad, porque no saben todavía nada y yo les he contado como nosotros trabajamos en Tinguipaya y se han quedado admirados (Martín Bautista; Auxiliar de enfermería; Ckellucancha).

Coordinación interinstitucional

La organización y desarrollo del curso fue fruto de la coordinación entre: Cooperazione italiana, Cooperazione Internazionale (COOPI), instituciones cooperantes que financiaron, administraron y organizaron el curso; brindando

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asistencia técnica a través de un equipo de coordinación permanente, cubriendo gastos de coordinación técnica del curso, pago a docentes, material bibliográfico y de apoyo al curso, transporte, refrigerios, alimentación, hospedaje, seguimiento y supervisión.

La Universidad Tomás Frías, que desarrolló académicamente el curso, coordinó y brindó asistencia técnica facilitando la participación de docentes en los diferentes módulos, otorgando los ambientes para el desarrollo de los módulos.

SEDES Potosí, que brindó inmovilidad funcionaria para los participantes, garantizando la asistencia de los auxiliares al curso y facilitando la presencia de jefes de programas como docentes.

Todas estas instituciones firmaron en convenio interinstitucional su conformidad y apoyo a la realización del curso. Resalta la permanente coordinación con la unidad de Postgrado Willaqkuna de la Cooperazione Italiana para articular ambos cursos en un proceso de complementariedad.

Para mantener la coordinación interinstitucional, se designaron dos coordinadoras del curso por parte de las instituciones cooperantes, inicialmente Rosario Pérez y posteriomente Plácida Quiroz y Sheila Arispe, por parte de la UATF Blanca V.enegas, apoyadas permanentemente por Giuseppe Polini y Agnese Quanti, todas facilitaron la organización, manejo logístico, coordinación académica, seguimiento y supervisión permanente.

Evaluación

Se aplicaron diferentes tipos de evaluación diagnóstica, frecuente y final; inicialmente se realizó un diagnóstico de conocimientos que permitió estructurar el sistema de conocimientos impartidos en el curso. Para cada módulo, la/el responsable docente elaboró su prueba de valoración de conocimientos en aula. Las más destacadas por los participantes fueron las supervisiones capacitantes en los servicios de salud donde trabajan los participantes en los 15 municipios, ello permitió recorrer y conocer las condiciones en las que trabajan ellos; detectando debilidades y falencias respecto a la organización del servicio, manejo de registros, consistencia de la información generada y reportada a nivel departamental y nacional, manejo de normas, protocolos de

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atención establecidos por el Ministerio de Salud y Deportes; las relaciones existentes con los equipos municipales de salud, aplicando también pruebas escritas para determinar el grado de aprendizaje de los diferentes módulos. Estas visitas realizadas por las coordinadoras del curso permitieron brindar en servicio la realimentación y capacitación para mejorar y revertir las debilidades identificadas, para fortalecer los conocimientos, estableciendo compromisos para mejorar el trabajo. En posteriores visitas de supervisión evidenciaron cambios notables en los servicios y en el manejo de conocimientos, algunas oportunidades los auxiliares no cumplieron su compromiso:

Para mi, la supervisión ha sido muy buena, porque me han hecho ver los errores que estaba cometiendo y como estaba perdiendo información, luego de la supervisión he corregido esos errores, ahora ya estoy registrando bien. En cuanto a la heladera que estaba en un ambiente me han dicho que lo cambie y lo he hecho y ahora esta mejor organizado mi servicio, yo lo he visto bien porque ha sido una ayuda para mejorar mi servicio y agradezco la supervisión de la licenciada Plácida y licenciada Sheila (Sixto Mamani, Sococha)Para mi la supervisión era de buena manera y también nos ha dado ánimo, porque era como nos estarían dando un valor a nosotros, yo así me he sentido y también las explicaciones eran de buena manera, parecía que era no una supervisión más bien una ayuda y nosotros trabajamos con más ganas (Miguel Martínez, Migma).A mí me ha llenado de alegría que hayan llegado a mi puesto y como me han explicado las licenciadas también porque ha sido de manera constructiva y no destructiva y esas supervisiones valen la pena porque te indican bien para que se pueda mejorar, pero existen otras supervisiones que no son bien sino más bien son policiacas y eso no deben ser porque bajan el autoestima de la gente por eso yo felicito al equipo se COOPI porque me han ayudado (Pedro Mejía, Callpa Pampa).

A la finalización del curso se realizó una evaluación final de conocimientos comprendiendo los 9 módulos desarrollados, un 43% obtuvieron una nota de 12 – 15 que representa del 80 al 100% de aprovechamiento, 41 % obtuvieron una nota de 8 – 10 con un 70 – 80 % de aprovechamiento, 7 % que representa

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un 46 % de aprendizaje; con lo que se puede concluir que el 84% de los participantes mejoraron sus conocimientos, habilidades y prácticas. Cabe mencionar que la formación básica heterogénea de los auxiliares de enfermería estableció dichos resultados.

Conclusiones

El programa de fortalecimiento fue organizado en coordinación con las 1. instituciones cooperantes, el SEDES Potosí y la Universidad Tomás Frías, estructurándolo para responder a la práctica profesional y la realidad en la que se desempeñan los auxiliares de enfermería. La coordinación permanente con el II Curso de postgrado en salud 2. intercultural Willaqkuna, ha permitido la participación de docentes y complementarse como programas paralelos de formación intercultural.De 50 participantes inscritos, 48 culminaron todo el programa, 2 3. abandonaron el mismo por decisiones personales.El desarrollo teórico y práctico permitió a los participantes incrementar 4. y fortalecer sus conocimientos, habilidades y destrezas. De esta manera, mejorar su capacidad resolutiva para el manejo de complicaciones maternas e infantiles con lo cual se contribuirá de gran manera a la reducción de la mortalidad materna e infantil. Los materiales producidos de manera sencilla: manuales, textos, guías, 5. CDs interactivos, permitieron responder a la expectativa y necesidad laboral de los participantes.Una evaluación escrita de conocimientos expresa que más del 80% de 6. los auxiliares mejoraron óptimamente sus conocimientos, habilidades y destrezas, considerando la formación básica heterogénea existente.La supervisión y seguimiento permanentes permitió potenciar las 7. habilidades y destrezas, fortalecer los conocimientos y mejorar la atención que brindan a la comunidad, además de motivar a los auxiliares de enfermería.Partiendo de un proceso de formación en el curso sobre metodología y 8. manejo de materiales didácticos elaborados por COOPI, los auxiliares realizaron actividades de capacitación a 245 parteras de los 15 municipios

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donde desempeñaban su trabajo, aplicando su formación en salud intercultural, creando puentes de interacción con los agentes de la medicina tradicional y de complementariedad entre ambas medicinas.Existieron dificultades para la asistencia a los módulos, por las 9. autorizaciones de permiso por parte de sus superiores, incomprensiones de las autoridades comunales y la comunidad por las ausencias frecuentes de sus establecimientos de salud, paulatinamente, estas fueron superadas a través de negociaciones permanentes entre el SEDES y los diferentes equipos de conducción municipales, con las autoridades y comunidades con la presentación del cronograma de estudios y las supervisiones frecuentes que realizaron las coordinadoras del curso, en algunos casos los participantes negociaron sus días libres a cambio de asistir al curso, lo que implica la necesidad de coordinación permanente. Las prácticas hospitalarias, permitieron no sólo fortalecer sus 10. conocimientos, habilidades y destrezas, también reconocer la utilidad del trabajo intercultural y la sensibilidad que ésta implica.

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Participantes al curso de fortalecimiento para auxiliares de enfermeria en salud intercultural con enfasis en salud materna

Nº Nombre y Apellido Municipio Establecimiento de Salud

1 Gerónimo Solano Tito Tinguipaya P.S. Anthura2 Lucio Vargas Tinguipaya P.S. Challamayu3 Clotilde Elizabeth Juárez Quispe Chaquí P.S. Don Diego4 Fortunata Camata Zenteno Tinguipaya C.S. Tinguipaya5 Pedro Mejía Cabrera Tinguipaya P.S. Muita6 Daniel Camata Zenteno Tinguipaya P.S. Sihuayo7 Roberto Luna López Tinguipaya P.S. Jahuacaya8 Martín Bautista Choquechambi Tinguipaya P.S. Kellucancha9 René Vallejos Fernández Tacobamba P.S. Colavi10 Gilberto Uño León Tomave P.S. Tacora11 Braulio Tacagua Tomave C.S. Yura12 Sonia Mamani Rojas Tomave P.S. Tarana13 Andrés Flores Cayo Tomave P.S. Pajcha14 Dionicio Coro Gonzáles Tomave C.S. Tomave15 Abundio Choque Janko Porco P.S. Chaquilla16 Primo Zurita Quispe Porco P.S. Karma17 Fidel Cutipa Ali Porco P.S. Porco18 Franklin Zurita Quispe Urmiri P.S. Urmiri19 Margarita Apala Mamani Urmiri P.S. Vacuyo 20 Margarita Machaca Choque Urmiri P.S. Puituco21 Delia Machaca Mamani Caiza D P.S. Caltapi Puncu22 Lourdes Morales Ibarra Caiza D P.S. La Fragua23 Hugo Porco Cayo Caiza D P.S. Chillma24 Heriberto Colque Quispe Caiza D P.S. Tuctapari25 Jovita Sonia Jancko Coro Caiza D C.S.H. Caiza 26 Flora Huaygua Condori Caiza D P.S. La Lava27 Mariano Manya Medrano Caiza D P.S. Huichaca28 Florencio Rollano Mita Caiza D P.S. Hornos29 Lucía Julian Tacuri Puna P.S. Checchi30 Bertha Contreras Montecinos Puna P.S. Otavi31 Zacarías Márquez Ruíz Puna C.S. Chinoli32 Alfonso Arias Tomave P.S. Calazaya

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33 Gerardo Rivera Ocampo Cotagaita P.S. Tocla34 Sonia Flores Choque Cotagaita P.S. Cazón35 Gloria Segovia Oño Cotagaita C.S. Toropalca36 María del Rosario Flores Villazón P.S. Yuruma37 Sixto Mamani Flores Villazón P.S. Sococha

38 Maximiliano Quispe Choquetopa Villazón P.S. Casira

39 Milán Capari Villca Uncía P.S. Pairumani40 Zulma Copa Colque Uyuni P.S. Candelaria de Viluyo41 Justo Alvarado Paco Colquechaca P.S. Turco42 Ivonne Villafuerte Betanzos P.S. Huanu Huanu43 Marisol Roncal Angulo Betanzos P.S. Millares44 Lucero Julieta Montiel Hurtado Chayanta P.S. Chayanta45 Sonia Flores Choque Cotagaita P.S. Cazón46 Javier Alvarado Tomave P.S. Tauro47 Pedro Mejía Cabrera Tinguipaya P.S. Callpa Pampa48 Ángel Moreira Ramírez Chayanta P.S. Cala Cala

Otras actividades de fortalecimiento al personal de salud

Atención de emergencias obstétricas

Considerando que los establecimientos de salud del área rural del departamento de Potosí presentan numerosas dificultades resolutivas que inciden en la mortalidad materna infantil, a veces imposibilitados de brindar una atención eficaz y oportuna por no contar con los conocimientos, habilidades y capacidades o no, contando con el equipamiento suficiente; causando involuntariamente retraso en la resolución del problemas, que inciden en el mantenimiento de los indicadores de mortalidad de la madre o del niño. Esta situación ha determinado la organización de capacitaciones al personal de salud en la atención de emergencias obstétricas, para incrementar sus conocimientos, habilidades y prácticas, con respecto a la atención de cuidados obstétricos esenciales, mejorando su capacidad resolutiva de médicos y enfermeras del área rural de Potosí.

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La necesidad de bajar las altas tasas de morbimortalidad materna e infantil nos da a relucir la falta de actualización y capacitación en el cual se encuentran los médicos del área rural, y la presente capacitación es una necesidad primordial porque es una necesidad real en el área rural, para tener una capacidad resolutiva en casos de emergencia obstétrica esencial, porque la realidad nos demuestra por la distancia y geografía accidentada, es difícil el traslado postergando una atención oportuna que en muchos de los casos culminan funestamente, ahora recibiendo esta capacitación se lograra resolver estos problemas en el servicio, por lo que se agradece a COOPI por esta capacitación tan acertada que tuvieron, pensando en la población del área rural (médico de Tomave).

Aspiración Manual Endo Uterina (AMEU)

Esta capacitación ha sido desarrollada de manera teórica y práctica en el Hospital Daniel Bracamonte, a cargo del servicio de gineco-obstetricia, a 18 médicos del área rural de los municipios de Tinguipaya, Belén de Urmiri, Porco y médicos asistentes al segundo posgrado de salud intercultural. La capacitación ha concluido con la entrega al servicio de salud de un equipo de AMEU.

La capacitación sobre el AMEU es una necesidad en el lugar donde cumplo mis funciones como médico, ya que gran parte de las referencias de casos de aborto incompleto o huevo muerto anembrionado son referidas a la ciudad de Potosí. Las cuales ahora podrán ser resueltas en el establecimiento de salud, a partir de esta capacitación y el equipamiento recibido, evitando de esta manera la muerte de la paciente porque muchas de las veces se rehúsan a se trasladadas (médico de Porco).

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XII Conclusiones

En un amplio territorio andino y una geografía agreste y variada, hombres y mujeres de Tinguipaya viven en un marco de pobreza y con muy pocas opciones o alternativas de desarrollo económico; subsistiendo en viviendas precarias, insalubres, sin servicios básicos, con pocas vías de comunicación. La mayoría de la población es analfabeta y la educación está privilegiada para los varones, encontrando inequidades para las mujeres. Esta población indígena ha mantenido y conservado su cultura resistiendo a más de 500 años de colonización; este marco en el que viven hace que reproduzcan el círculo de la pobreza y donde las expectativas futuras son inciertas.

Acerca de la salud, están presentes las enfermedades de la pobreza y las enfermedades culturales en unos organismos debilitados, por lo que la esperanza de vida se ve disminuida; pero cuyo reconocimiento pone en tapete diversas concepciones de la salud y la enfermedad, de la vida y la muerte, donde están vigentes los tres modelos médicos (de acuerdo a Eduardo Menéndez). Identificando que los itinerarios terapéuticos de los enfermos por éstos modelos o sistemas médicos, inician con el autocuidado, se recurre a la medicina tradicional, para después acudir a la biomedicina. Ésta última demuestra altos índices de morbimortalidad materna e infantil, pero era la menos demandada por la población, debido a la desconfianza existente.

Este marco global que expresa la realidad del municipio, ha determinado que la Cooperazione Internazionale (COOPI) desarrolle la implementación de un modelo de salud intercultural, buscando la interacción entre sistemas médicos y cuya complementariedad permita a la población acceder a una atención de salud integral, oportuna y de calidad, para disminuir la

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morbimortalidad materna e infantil existente en el municipio. A diferencia de muchos proyectos, donde las acciones están predeterminadas desde un principio, este modelo tuvo una construcción durante 7 meses, donde médicos tradicionales, autoridades civiles, comunitarias y el personal de salud en un proceso participativo establecieron el cómo debía desarrollarse este proyecto, priorizando las intervenciones que se deberían realizar

Los encuentros, desencuentros, disidencias entre médicos tradicionales y personal de salud biomédico, lograron dar paso a negociaciones, acuerdos, consensos y transacciones; intercambiando saberes, sentires y haceres entre ambos sistemas médicos a través del dialogo intercultural. Parcialmente se han roto hegemonías en quienes están involucrados en este proceso y se ha logrado la interacción entre sistemas médicos, que pueden ser frágiles si no se busca la sostenibilidad, pues actualmente no está garantizada; constituyendo un reto para los actores locales, departamentales e internacionales el apoyarla y hacer que se fortalezca. Los principales resultados tangibles e intangibles de este proceso se resumen en:

La construcción del hospital intercultural de Tinguipaya y la 1. refuncionalización de otras 6 infraestructuras, donde ambos sistemas médicos compartiendo un mismo espacio atiendan la salud de la población y donde además la familia realice el acompañamiento al enfermo. Capacitación y seguimiento a parteras tradicionales, tras su identificación 2. y selección, se han realizado intercambios de saberes y prácticas para mejorar la atención del embarazo, parto y puerperio, con especial énfasis en el reconocimiento del riesgo obstétrico y la atención del parto limpio. Actualmente las parteras informan los partos atendidos y reconocen sus limitaciones ante la presencia de complicaciones obstétricas refiriendo casos o atendiendo partos en forma conjunta con el personal biomédico; habiendo incrementado significativamente la atención de partos por personal capacitado en el municipio.Diseño, validación y elaboración de materiales educativos interculturales, 3. realizado con la participación de parteras, médicos tradicionales y biomédicos; los que tienen la característica de representar en imágenes la cultura de la zona y didácticamente diseñados para personas analfabetas,

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destinados a la capacitación de parteras, las referencias entre sistemas médicos y otros para difusión del SUMI y de los servicios interculturales de salud.Referencia y contrarreferencia entre médicos tradicionales y biomédicos, 4. habiendo elaborado cartillas que están siendo utilizadas por parteras y médicos tradicionales, donde se rescata la epidemiología sociocultural. Además es reconocida y prevalece la referencia de casos que las parteras y médicos tradicionales están realizando al sistema biomédico de salud, pero esta referencia y contrarreferencia es todavía incipiente. Transformación de plantas medicinales del municipio. Tras la 5. identificación, estudio y reconocimiento terapéutico de las plantas existentes en la zona, en coordinación con los médicos tradicionales se ha construido a lado del hospital intercultural, un laboratorio de transformación y se está realizando la elaboración de medicamentos, utilizando las hierbas medicinales; produciendo hasta jarabes, pomadas, y gotas que son distribuidos a todo los puestos de salud del municipio en pro de organizar las farmacias integrales.Capacitación y organización de médicos tradicionales para guiar las 6. acciones de los integrantes, con personería jurídica y la elaboración de estatutos; logrando acreditar a los médicos tradicionales con el aval del viceministerio de salud intercultural, dirección nacional de medicina tradicional, SEDES Potosí y el municipio. Es decir, se ha iniciado una política de reconocimiento intracultural, sin negar la posibilidad de que se articulen con el otro, es decir con el personal de salud biomédicoLa prestación de servicios de salud de la medicina tradicional y la 7. biomedicina en los establecimientos de salud. Se ha iniciado la prestación de servicios interculturales en los establecimientos de salud, habiéndose organizado los médicos tradicionales para tener presencia permanente y donde el municipio reconoce económicamente su trabajo. Pero además parteras y biomédicos en el hospital, y los demás establecimientos de salud, están atendiendo partos conjuntamente. Mejora de la comunicación intercultural entre médicos tradicionales y 8. biomédicos, compartiendo sus conocimientos y trabajando juntos para resolver problemas y salvar vidas.

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Participación de la comunidad.9. La participación de autoridades políticas y originarias del municipio ha permitido consolidar el modelo de salud intercultural; se presentaron dificultades de gestión por cambios de autoridades, cada una impulsó -a su manera- la materialización del proyecto. La actual gestión municipal está brindando todo el respaldo para que el modelo se institucionalice, habiendo iniciado la conformación de comités de salud. Un equipo de sensibilización colaboró el proceso informando a las familias e involucrando a los hombres.

Cada uno de estos resultados es fruto de un gran esfuerzo, voluntad y compromiso que sortearon numerosas dificultades superadas por su dedicación. No fue fácil romper cánones establecidos, las opiniones contrarias estuvieron presentes; sin embargo, los obstáculos ahora forman parte de esta historia que abre las puertas para repensar en nuestra tarea y seguir trabajando. La empatía de los cooperantes ha sido insuperable y es importante establecer que los resultados alcanzados responden a un trabajo de equipo, son varias las personas que desde su formación profesional o de experiencia, han aportado al logro de los resultados, el compromiso con el objetivo de reducir las brechas que nos separan y diferencian.

Para finalizar, el modelo de alud intercultural ofrece al municipio de Tinguipaya, al departamento y al país, un gran aporte con lecciones aprendidas, debilidades y fortalezas, innovaciones y desafíos. Hay varios aspectos por mejorar y consolidar, pero lo desarrollado hasta hoy pone un reto a la política nacional de salud intercultural, al sistema oficial de salud y a los sistemas médicos, de establecer y/o determinar procesos holísticos prácticos y operativos para permitir la interacción entre médicos tradicionales y el personal de salud biomédico en pro de una complementariedad entre sistemas.

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Bibliografía

1. AECI - ARAUCARIA. Desarrollo en Apolobamba. Cultura Callawaya. Ed:Ego y Sukuni Asociados. La Paz, 2004

2. ARNOLD, Denise Y, Domingo JIMÉNEZ A, y Juan de Dios YAPITA, Hacia un orden andino de las cosas: Hisbol ILCA: 1998.

3. ARNOLD, Denise Y, Juan de Dios YAPITA, y Margarita TITO, Vocabulario aymara del parto y de la vida reproductiva de la mujer: ILCA: 1999.

4. ARNOLD, Denise Y, Jo Murphy - LAWLESS y Juan de Dios YAPITA, Hacia un modelo social del parto: Debates obstétricos interculturales en el altiplano boliviano. Informes de in vestigación II N° 1, ILCA: 2001.

5. BRADBY, Bárbara y JO Murphy LAWLESS, ¿Volveré o no volveré? Aportes al diálogo entre modelos culturales del parto: 2005.

6. Centro de Comunicación y Desarrollo Andino (CENDA). Los Jampiris de Raqaypampa. CENDA. Cochabamba, 1989.

7. Centro Integral de Desarrollo e Investigación (CIDI) Sayarina, Honorable Alcaldía Munici pal de Tinguipaya. “Plan de Desarrollo Municipal de Tinguipaya 1999 - 2003” s.e., Potosí, 1998.

8. COOPI. “Encuesta sobre embarazo, parto y puerperio en el Municipio de Tinguipaya”: 2004.

9. COOPI. Disminución de la Mortalidad Materna en el Municipio de Tinguipaya. Mimeo 2003.

10. DIBBITS Ineke, BOER de Marisma. Encuentros Con La Propia Historia. TAHIPAMU. La Paz,2002.

11. DIBBITS, Inike, Lúea CITARELLA y Ruth V.ELASCO, Guía para el desarrollo de un enfo que intercultural en la atención de la salud materna, Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia: 2005.

250

12. FERNÁNDEZ, Gerardo. Médicos y Yatiris. Salud e Interculturalidad en el Altiplano Aymara. CIPCA. La Paz, 1999.

13. FERNÁNDEZ, Gerardo (Coordinador). Salud e Interculturalidad en América Latina. Perspec tivas Antropológicas. Abya -Yala. Quito, 2004.

14. FERNÁNDEZ, Marcelo. La Ley del Ayllu. PIEB. La Paz, 2004.

15. HAM Tinguipaya y CIDI Sayarina. “Plan de Desarrollo Municipal PDM 1999-2003”. s.e. s.l.e., 1998.

16. HealthCom. Guía deHabilidadesPara laEficazRealización deGruposFocales. AED. Was hington, 1995.

17. IBACACHE, Jaime. Perfil Epidemiológico en los Pueblos Indígenas. REHUE. Santiago, 2002.

18. Instituto Nacional de Estadística (INE) - Programa de las Naciones Unidas Para el Desa rrollo (PNUD). Bolivia. Atlas Estadístico de Municipios. La Paz, 2005.

19. MENÉNDEZ, Eduardo. Modelos Médicos de Salud. Mímeo. México. 1979.

20. Ministerio de Salud y Deportes (MSD). “Libro del Marco Legal. SUMÍ”. MSD. La Paz, 2002.

21. Municipio de Tinguipaya, Cooperación Italiana. Propuesta Plan Estratégico de Salud 2005 - 2009. Mimeo. s.e. s.l.e., 2005.

22. MSD. Política Nacional de Salud. Serie: “Documentos de políticas.

Bolivia”, 2004.

23. NICOLÁS, V.incent, Antología de Historias Orales de Tinguipaya. PIEB.

La Paz, 2004.

24. NICOLÁS, V.incent, ZEGARRA y otros. Los Ayllus de Tinguipaya.

PIEB. La Paz, 2002.25. NIGENDA et al. La práctica de la medicina tradicional en América

Latina y el Caribe: el dilema entre regulación y tolerancia. Centro

251

de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud Pública. México, 2000.

26. PÉREZ, Rosario. “Encuentro de dos: La relación entre la biomedicina y la medicina tradicio nal en la prestación de servicios de salud en Tinguipaya”. Tesis de posgrado en Salud Intercultural. Potosí, 2006.

27. PINEDA, Beatriz, ALV.ARADO E. y otros. Metodología de Investigación. OPS - OMS. Washing ton, 1994.

28. Population Council. Módulo de Cosmovisión Andina. La Paz, 2004.

29. Prefectura del Departamento de Potosí. Dirección de Desarrollo Social. Memoria Anual 2005. Mimeo. Potosí, 2005.

30. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD). Índice de Desarrollo Hu mano en los Municipios de Bolivia. La Paz, 2004.

31. RODRÍGUEZ, Gregorio. Metodología de la Investigación Cualitativa. Málaga. Aljibe, s.f.

32. SCRIMSHAW y HURTADO. Procedimientos de Asesoría Rápida. UCLA. USA, 1988.

33. V.ELASCO, Garrón Ruth. “Rehabilitación Integral del servicio de maternidad del Hospital Daniel Bracamente con enfoques de género e interculturalidad”. Investigación efectuada en el Post grado de Salud Intercultural. Potosí, 2002.

252

253