ENDOCARDITA INFECTIOASA (BJC)

Capitolul 6

ENDOCARDITA INFECTIOASA.

Catalina Arsenescu

6.1. DEFINITIE, CLASIFICARE

Endocardita infectioasa (EI) este colonizarea endocardului cu bacterii, fungi,:blamidii sau rickettsii. Cand infectia afecteaza endoteliul vascular extracardiac, ea:ea1izeaza0 endarterita; tabloul clinic ~i biologic al acesteia este identic cu acela~ endocarditei infectioase. Endocardita infectioasa poate fi acuta sau subacuta. ..Endocardita acuta este infectia unei valve native anterior normale cu un organism:":>artevirulent: StafIlococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria gonor-meae, Streptococcus pyogenes sau Hemophilus influenzae, in care valva este rapid!istrusa, au loc diseminari metastatice numeroase, iar decesul survine in 4-6s.aptaffiani.Endocardita subacuta este infectia unei valvenative anormale (congeni-::al sau ca urmare a reumatismului articular) sau a unei proteze valvulare, ori:nfectia endocardului unei malformatii cardiace congenitale, infectie cauzata de~rmeni mai putin agresivi (Streptococcus viridans, Staphilococcus epidermiditis),.:3I'epoate evolua timp de pana la 2 ani, rareori cu abcese metastatice, dar intot-.:.eaunaspre deces, in absenta antibioterapiei.

6.2. ETIOPATOGENIE

=. etiopatogenia endocarditei infectioase trebuie discutate patru aspecte: agentii:-acterieni, leziunile cardiace preexistente, poarta de intrare ~i mecanismul coloni-~rii endocardului.

Agentii bacterieni. In prezent se observa tendinta de reducere a numarului=rlocarditelor cu Streptococ viridans ~i de cre~tere a numarului de cazuri

84 TRATAMENTUL RATIONAL AL BOULOR CARDIOVASCULARE MAJORE

determinate de variante nutritionale ale streptococilor, de Chlamidia, Legionella,Coxiella burneti, sau de germeni Gram negativi.

Organismul

Tabelul 6.1.

Agenti etiologici ai endocarditei infectioase

Pro portia aproximativa (%)Valva nativa Valva protetica

1. Streptococialfahemoliticienterococi

pneumococibetahemoliticialtii

60101-2<1<1

10-305-10<1<1<1

2. StafilocociStaphilococcus aureus

- coagulazo-negativi

25<1

15-2020-30

3. Germeni Gram negativienterici

pseudomonasHACEKneisseria

<5<5<5<1

<5<5<1<1

4. Fungicandida

- altii<1<1

5-10<1

HACEK = Haemophillus, Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis,Eikenella. Kingella kingae.

Leziunile preexistente se clasifica in leziuni cu risc mare, intermediar sau redus :

1. cu rise mare protezele valvulare, stenoza cu insuficienta aortidi,insuficienta aortidi, insuficienta mitraHi, canalularterial permeabil, defectul septal ventricular,coarctatia aortei, sindromul Marfan;

2. cu rise intermediar prolapsul valvei mitrale, stenoza mitrala pura, val-vulopatiile tricuspidiene ~ipulmonare, cardiomiopatiahipertrofidi obstructiva, stenoza aortica valvulara prindegenerescenta ca1cifica senila, antecedentele deendocardita infectioasa;

iE:!';:OCARDITAINFECTIOASA 85

3. cu risc redus defectul septal atrial, pHicile de aterom, aortitaluetica, pacemakerii, leziunile corectate chirurgicaltara implante de materiale protetice, la 6 luni dupainterventie.

Poarta de intrare. Aproape intotdeauna contaminarea endocardului se face pe~ hematogena §i numai rareori ea are loc in mod direct, ca urmare a unui act~---urgical cardiac. Infectia se produce ca urmare a unei bacteriemii tranzitorii sau~tente, cauzate de manevre diagnostice, manevre terapeutice sau de factori~i. Astfel de conditii sunt:

extractiile dentare, care produc bacteriemie in 28-38% din cazuri;bronhoscopia rigida, intubatia traheei §i aspiratia traheala ;clisma baritata §i rectosigmoidoscopia, care produc bacteriemie in 10-12%din cazuri ;prostatectomia, cistoscopia sau sondajul vezical, care produc bacteriemie in15-75% din cazuri ;avortul, urmat de bacteriemie in 85% din cazuri ;ciroza hepatica;chirurgia cardiaca;adictia la droguri administrate intravenos ;arsurile ;hemodializa ;infectiile extracardiace: osteomielita, meningita, pielonefrita.

Patogenia endocarditei subacute. Conditiile necesare initierii §i localizarii pe~ocard a infectiei sunt patru, §i anume: 0 leziune valvulara, sau de jet, un tromb::brinoplachetar steril, bacteriemia (tranzitorie sau persistenta) §i un titru sanguin:::altal anticorpilor aglutinanti fata de germenii bacteriemiei.

Thrbulentele fluxului sanguin §i efectul de jet rezultate prin trecerea sangelui.::mtr-ocavitate cardiaca cu presiune ridicata, printr-un orificiu valvular sau septala>rmal, intr-o cavitate cu presiune scazuta traumatizeaza endocardul §i expun":brelede colagen. La suprafata acestora adera plachete care initiaza un proces de:oagulare locala, urmat de depunere de fibrina §i de formarea unui tromb fibrino--plachetar - vegetatia nonbacteriana sau inactiva, care este un foarte bun mediuje cultura. Bacteriile din sange, aglutinate de anticorpi sub forma unor micro-agregate, sunt proiectate de jetul sanguin sau de turbulentele anormale pe trombii5brinoplachetari §i ii insamanteaza, urmand a se multiplica in interiorul acestor"fgetatii devenite active.

Patogenia endocarditei acute. Unele bacterii, cum ar fi stafilococul auriu,sueptococul viridans sau pseudomonas poseda 0 capacitate naturala de aderentaIa valvele cardiace normale. Aderenta este facilitatade secretia dextranului produsde streptococul viridans sau de catre fibronectina din endoteliu, la care adera

86 TRATAMENTUL RATIONAL AL BOULOR CARDIOVASCULARE MAJORE

bacteriile care poseda receptori pentru aceasta substanta in membranele lor celulare(stafilococul auriu, streptococul viridans, pneumococul, candida). Receptorulpentru fibronectina al stafilococului este acidul lipoteichoic. Pe langa fibronectinaendoteliaIa, exista ~ifibronectina circulanta, care poate aglutina germenii din sangein microagregate, crescand astfel forta de contaminare a inoculilor.

6.3. METODOLOGIA DIAGNOSTICULUI

Cel mai important factor de succes in stabilirea diagnosticului este mentinereaunui grad inalt de vigilenta §i de suspiciune clinica, ce obliga medicul sa segandeasca in mod reflex la posibilitatea endocarditei la un bolnav cardiac, cusufluri organice, febril, la care apar noi sufluri sau se schimba caracterul suflurilorpreexistente.

Febra cu 0 durata de peste trei saptamani la un cardiac obliga la confirmarea sauexcluderea diagnosticului de endocardita. Afebrilitatea in endocardita infectioasase intalne~te in mod cu totul exceptional, la varstnici, ca~ectici, bolnavii cuinsuficienta renala sau cardiaca grava ori dupa administrarea de antibiotice. Candse suspecteaza endocardita infectioasa, masurarea febrei la 3 ore este obligatorie !

Sufiul organic al unei leziuni cardiace este prezent la 90% din cazurile deendocarditi'i..Poate lipsi doar in endocardita acuta la debut, in endocarditele corduluidrept sau in infectiile localizate pe endocardul parietal.

Noi sufiuri de regurgitare sau modificarile suflurilor cardiace preexistente seintalnesc drept urmare a remanierii valvelor cardiace sub actiunea infectiei.Frecventa cu care apar noi sufluri sau se modifica suflurile vechi este apreciata la10-40% din cazurile de endocardita infectioasa.

in prezenta manifestarilor mentionate anterior este obligatorie efectuareaecocardiogramei transtoracice sau transesofagiene §i recoltarea de hemoculturi !

Ecocardiogafia detecteaza vegetatii in 50-80% din cazurile examinate trans-toracic ~i in pana la 100% din cazurile examinate transesofagian. Nu sunt vizibilevegetatiile cu diametru sub 2 milimetri ~i cele ascunse intr-o structura valvularaintens remaniata anatomic (prolaps de valva mitrala, valvulopatie cu calcificarivoluminoase) sau dezvoltate pe proteze valvulare. Tot prin ecocardiografie seevidentiaza ~i complicatiile endocarditei: abcese de inel, rupturi de valve ~icordaje, revarsate pericardice, se evalueaza leziunea cardiaca (valvulara saucongenitala)pe care s-a grefat infectia, se apreciaza dimensiunile §icontractilitateacavitatilor cardiace ~i performanta cardiaca.

::~CARDITA INFECTIOASA 87

Hemoculturile sunt esentiale atat pentru diagnostic, cat ~ipentru orientarea sau~~olul eficienteiterapiei. Se recolteazainaintede initiereaantibioterapieisau.;..:pa0 "fereastra terapeutica" (intreruperea antibioterapiei timp de 48 ore), de:-eferinta, dar nu obligatoriu in plina febra. Este necesara extragerea a 10-20ml~ge venos (5-10 ml la copii) ~i este recomandabil a se executa~minimum 10~ltari in doua zile. Recoltarile vor fi separate de intervale de cel putin 0 ora_ :2ora in endocardita acuta). Insamantarile se fac pe medii variate pentru germenii

JC'Obi,anaerobi sau fungi ~i pe medii imbogatite (cheag de fibrina). Se considera-::'\a:zitivrezultatul hemoculturilor daca in cel putin doua probe cre~te acela~i agent~gen. Urmeaza identificarea spectrului de sensibilitate al agentului patogen,~ serve~tedrept baza pentru instituirea antibioterapiei. Hemoculturile se urma--s: timp de cel putin 10 zile, inainte de a se aprecia ca sunt sterile. In prezent,l%lodele automate de diagnostic bacteriologic, care au 0 sensibilitate ~i 0 precizieq>erioare, fac posibila reducerea numarului de hemoculturi la 3-4 probe.

AIte teste de laborator utile in endocardita infectioasa sunt: VSH, proteino-~, numaratoarea globulelor ro~ii, dozarea hemoglobinei, determinarea hemato-_:-mUui,examenul sumar de urina ~i detectia factorului reumatoid sau testele~logice pentru sifilis :

VSH este de regula crescuta peste 50 mm/ora ~ievolutiaei permite apreciereaeficientei tratamentului;hipergamaglobulinemiadiferentiaza endocardita infectioasade cea reumatica,in care cresc <Xl~i <Xzglobulinele serice; are aceea~i utilitate ca ~i VSH;anemia normocroma ~i normocitara este un criteriu de prezenta a infectieicronice; numarul de leucocite poate fi normal sau crescut; rareori mono-citoza sugereaza prezenta endocarditei ;modificarile sedimentului urinar constau in proteinurie ~i/sau hematurie, caurmare a unei glomerulonefrite cu complexeimune circulante sau a infarctuluirenal ;factorul reumatoid este prezent in panii la 50% din cazuri, mai ales dupa6 saptamani de evolutie.

Dectrocardiograma este utila pentru detectia abceselor miocardice septale,~~ se exprima prin aparitia de blocuri atrioventriculare sau de ramura, dar..::=sibilitateasa diagnostica este redusa.

Radiografia toracica serve~tela evaluarea starii hemodinamice (cardiomegalie,wza pulmonara), iar in endocardita valvei tricuspide demonstreaza prezentar=::>'entaa leziunilor pulmonare embolice (infarcte, sindroame de umplere alveo-.ari.. abcese).

88 TRATAMENTUL RATIONAL AL BOLILOR CARDIOVASCULARE MAJORE

' Tabelul 6.2.

Manifestarile clinice ~i de laborator in endocardita infectioasa(in ordinea frecventei)

Manifestari cliniceFebraSufluri

Manifestari cliniceArtralgii §i/sau mialgiiSplenomegalieEmbolii cu manifestari clinicePete§iiManifestari neurologiceHemoragii "in a§chie"Noduli Osler

Degete hipocraticePete RothLeziuni Janeway

Manifestari de laboratorViteza de sedimentare a hematiilor crescutaAnemieComplexe imune circulanteProteinurieFactor reumatoidHematurie microscopicaComplement seric scazutLeucocitozaCreatinina serica crescuta

(%)>95>85

(%)>8525-6025-4520-4020-4010-3010-2510-20<5<5

>9070-8065-8050-65>5030-5030-4020-3010-20

Tabelul 6.3.

Criteriile noi de diagnostic in endocardita infectioasa (EI).(Durack D.T. et ai., 1994)

1. EI definita

a) Microorganisme evidentiate in vegetatii sau in embolii septice obtinute prinmetoda chirurgicala sau necropsie; leziuni anatomice (vegetatii sau abcesecardiace) cu modificari histologice de endocardita acuta ;

b) 2 criterii majore, sauc) 1 criteriu major §i 3 minore, saud) 5 criterii minore.

~~CARDITA INFECTIOASA 89

: EI posibiHi: criterii de endocardita care nu permit diagnosticul cert, dar nici~luderea bolii.

_ EI exclusaa) absenta leziunilor anatomice, chirurgical sau la necropsie ;b) remisiunea manifestarilor cu terapie antimicrobiana in cel mult 4 zile ;c) 0 alternativa diagnostica ferma.

Definirea criteriilor majore §i minore se face dupa cum urmeaza :

Tabelul 6.4.Criterii majore

1. Hemoculturi pozitive cu microorganisme tipice pentru EI in 2 probe separatesau hemoculturi pozitive in mod persistent, recoltate la 12 ore interval sau in3 ori mai multe probe, separate de cel mult 1 ora intre prima ~iultima proMrecoltata.

2. Dovezi ale afectarii endocardice: ecocardiografice (vegetatii, abcese mio-cardice sau dehiscente partiale de proteze valvulare) sau clinice (sufluri deregurgitare nou-aparute sau schimbarea unui suflu preexistent).

Criterii minore

1. Conditii predispozante: boli cardiace sau utilizarea intravenoasade droguri.2. Febra peste 38°C.3. Fenomene vasculare: embolii sistemice sau pulmonare, anevrismemicotice,

hemoragii cerebrale, hemoragii conjunctivale, leziuni Janeway.4. Fenomene imunologice: glomerulonefrita, noduli Osler, pete Roth, factor

reumatoid.5. Dovezi microbiologice: hemoculturi pozitive, fara a satisface criteriile

majore sau dovezi serologice ale infectiei cu un organism cauzator de EI.6. Ecocardiograma: modificari sugestive de EI, dar nesatisfacand criteriile

majore.

6.-1. COMPLICATII

::~plicatiile endocarditei infectioase sunt: cardiace, embolice, anevrismale,-~..iCOlogice~i imunologice.

Complicatiile cardiace (> 60%) constau in rupturi sau obstructii valvulare,. --cesede inel aortic, mitral sau sept interventricular (10-15%), infarcte miocardice: bolice, miocardita, pericardita ~i insuficienta cardiaca acuta sau cronica.


Complicatiile embolice (20-25%) au tablouri clinice specifice, in functie demarimea embolului, septicitatea sa ~i organul embolizat.

Anevrismele micotice (15%) se pot dezvolta in toate arterele care au fostcolonizate cu emboli septici, ruptura lor fiind urmata de hemoragii.

Complicatiile neurologice (5-15%) sunt abcesele cerebrale (3-4%), hemoragiacerebrala, amauroza, meningita, embolia cerebrala.

Intre complicatiile imunologice, glomerulonefrita difuza (15-25%) este ceamai importanm pentru prognostic.

6.5. TRATAMENTUL MEDICAL

Tratamentul antibiotic al infectiei se conduce dupa rezultatul hemoculturilor §ial antibiogramei. In cursul tratamentului este utila determinarea atat a concen-tratiilor minime inhibitorii de antibiotice, cat ~i a puterii bactericide a serului.

Principiile generale ale tratamentului sunt urmatoarele :sa se izoleze agentul cauzal in cel putin doua hemoculturi ;sa se determine sensibilitatea sa la diverse antibiotice sau combinatii deantibiotice ;sa se administreze numai antibiotice bactericide;sa se efectueze 0 terapie de lunga durata, capabila de sterilizarea sigura ainfectiei ;administrarea antibioticelor sa se faca numai parenteral;sa se dreneze chirurgical sau prin punctie abcesele metastatice care nuraspund la antibioterapie ;sa se recurga la protezarea valvulara de urgenta in cazurile cu insuficientavalvulara acuta insotita de agravarea brusca a insuficientei cardiace sau incazurile tara rupturi valvulare la care insuficienta cardiaca se agraveazaprogresiv.

6.6. REGIMURI TERAPEUTICE

In cele ce urmeaza se prezinta scheme de antibioterapie oiientative pentru adultiicu endocardita infectioasa, in functie de natura agentului patogen, de sensibilitateasa la antibiotice ~ide faptul ca pacientul este sau nu alergic la antibiotice. Posologiagenerala a antibioticelor utilizate in tratamentul endocarditei infectioase este prezen-tata in tabelul 6.5.

£SDOCARDITA INFECTIOASA 91

Tabelul 6.5.

Posologia antibioticelor utilizate in tratamentul endocarditei infectioase

4.TJibioterapiain endocarditele streptococice ale valvelor native

~:£me1e terapeutice depind de rezistenla la penicilina a streptococilor. Majoritatea-:L.~;ri1orde endocardita streptococica cu germeni sensibili la penicilina (CM!::. :.: Itg/ml) se vindeca dupa tratamentul cu Penicilina G, Ceftriaxona ~iC~-.::.amicina(tabeluI6.6). Doza de gentamicina de 1 mg/kg aClioneazasinergic cu~".;dlina ~i are un risc redus de toxicitate acustica. Tratamentul cu penicilina,c..-:-elul6.6) este preferabilla persoanele in varsta ~i/sau cu funclie renala limitata>Jr.~ tulburari acustico-vestibulare. Concentralia serica optima a gentamicinei~r je 3 ltg/mIla 0 ora de la administrare ~ide 1ltg/mila 7-8 ore de la administrare.

--:riaxona are avantajul simplitalii administrarii ~ipoate fi folosita in tratamentul:zmiciliu al pacienlilor stabili hemodinarnic ~i tara complicaliL Vancomicina

." :ezervata pacienlilor alergici sau intoleranli la penicilina sau ceftriaxona, se.streaza in microperfuzii cu durata de 0 ora; la 0 ora de la terminarea

:.::n.strarii,concentrapa serica maxima a vancomicineitrebuie sa fie 30-45 ltg/mI.

Antibioticul Doza / 24 ore §icalea de administrare Durata terapiei.- Ampicilina 12 g Lv. in perfuzie continua sau cate 4-6 saptamani

2 g Lv. la fiecare 4 ore" Cefazolin 6 g Lv.; cate 2 g Lv. la fiecare 8 ore 4-6 saptamani-- Cefotaxim 8-12 g Lv. ; cate 2 g la fiecare 4 sau 6 4-6 saptamani

ore- Ceftazidin 6 g i.v.; cate 2 g Lv. la fiecare 8 ore 4-6 saptamaru

Ceftriaxona 2 g, in doza unica, Lv. sau Lm. 4 saptamani-::: Ciprofloxacin 0,2 g Lv., cate 0,1 g Lv. la fiecare 12 4-6 saptamani

ore- Gentamicina 3-5 mg/kg, cate 1-1,7 mg/kg Lm. sau 3 zile-6 saptamani

Lv. la 8 oreNafcilina 12 g Lv., cate 2 g Lv. la fiecare 4 ore 4-6 saptamani

- Oxacilina 12 g Lv., cate 2 g Lv. la fiecare 4 ore 4-6 saptamani.- Penicilina G 12-30 milioane U.I., Lv. in perfuzie 4-6 saptamani

continua sau 2-6 milioane U.I.. Piperacilina 18 g Lv., cate 3 g Lv. la fiecare 4 ore 4-6 saptamani

Rifampicina 900 mg; per os, cate 300 mg la fiecare 6 saptamani-8 ore

IVancomicina 30 mg/kg/24 ore (sub 2 g/24 ore), Lv. ; 4-6 saptamanicate 15 mg/kg ( < 1 g) la 12 ore


Tabelul 6.6.

Regimul terapeutic al endoearditei de valva nativa eu streptoeoe viridans saueu alt streptoeoe sensibilia penieilina (CMI ~ 0,1 p,g/ml)

Tabelul 6.7.

Regimul terapeutic al endoearditei de valva nativa eu streptoeoe viridanssau streptoeoe bovis relativ rezistent la penieilina

(0,1 p,g/ml > CMI <0,5 p,g/ml)

in tratamentul endocarditei cu streptoeoci relativ rezistenti la penieilina(0,1 p,g/ml > CMI < 0,5 p,g/ml; tabeluI6.7), curele scurte, de 2 saptamani, cupenicilina ~i gentamicina conduc la rebound, de aceea durata terapiei trebuie sa fiede minimum 4 saptamanL Penicilinei i se poate substitui, in caz de alergie,cefazolinul sau orice alta cefalosporina din prima generatie. Vancomicina esterecomandata pacientilor alergici la penicilina ~i cefalosporine.

Streptococii rezistenti la penicilina apartin de obicei grupei enterococilor(S faecalis, S faecium, S durans) ~inu raspund decat la 0 combinatie terapeutica dedoua antibiotice, un aminoglicozid (gentamicina) asociat cu penicilina, sau ampi-cilina, sau vancomicina (tabelul 6.8). Durata tratamentului depinde de vechimea

Antibioticul Posologia i ealea de administrare Durata

(saptamani)1. Penicilina G 12-18 milioane U.I./24 ore, in perfuzie 4

continua, sau in 6 doze egale, la fiecare4 ore, Lv.

2. Ceftriaxona 2 g/24 ore, in doza unidl, Lv. sau Lm. 43. Penicilina G 12-18 milioane U.I./24 ore, in perfuzie 2

i continua, sau in 6 doze egale, Lv.Gentamicina 1 mg/kg, Lv. sau Lm., la fiecare 8 ore 2

4. Vancomicina 30 mg/kg/24 ore, divizate in doua prize 4egale(sub2 g/24ore) Lv. la fiecare12ore

Antibiotieul Posologia i ealea de administrare Durata(saptamam)

1. Penicilina G 18 milioane U.I./24 ore, in perfuzie 4i continua, sau in 6 doze egale, la

fiecare 4 ore, Lv.Gentamicina 1 mg/kg, Lv. sau Lm., la fiecare 8 ore 2

2. Vancomicina 30 mg/kg/24 ore, divizate in doua 4prize egale (sub 2 g/24 ore), Lv. lafiecare 12 ore

: .::OCARDITA INFECTIOASA 93

~>~_ Dad1 tabloul clinic dureaza de mai bine de 3 luni, sau in prezenta unui: :erial protetic intracardiac, tratamentul se face timp de 6 saptamani. In cazurile.::...~rgie la penicilina, singura alternativa este vancomicina, intrucat toti entero-~ :~~ sunt rezistentila cefalosporine.

Tabelul 6.8.

Regimul terapeutie standard in endoeardita eu streptoeocirezistenti la penicilina (CMI > 0,5 itg/ml)

Unele tulpini de enterococi sunt rezistente la aminoglicozide, iar asociereafnltamicinei sau streptomicinei cu penicilina sau vancomicina este lipsita de;-roprietati bactericide fata de ace§ti germeni. In prezent nu exista 0 combinatie de~biotice eficienta impotriva acestor tulpini; unele succese s-au obtinut cu~sx:ierea intre imipenem §i ampicilina sau intre quinapristina §i dalfopristina, dar.=lZUrilevindecate sunt sporadice. Pentru astfel de bolnavi cura chirurgicala pare.L:ernativacea mai rationala.

La calculul dozelor de gentamicina sau vancomicina trebuie cunoscut faptul di.l obezi rezulta concentratii serice mai crescute decat la normoponderali sau la~ponderali. De aceea, la obezi, doza, in mg/kg, se va stabili in functie de~tatea corporala ideala (GI), calculata pentru sexul masculin dupa formula:I'-f= 50 kg + 2,3 kg pentru fiecare 2,5cm care depa§esc inaItimea de 152,5 cm.~tru sexul feminin, GIF= 45,5 kg + 2,3 kg pentru fiecare 2,5 cm care depa§esc;:;lllimeade 152,5 cm. Durata perfuziei cu vancomicina trebuie sa fie de minimum_ ora pentru a se evita riscul eliberarii de histamina, care ar putea produce.iindromul de inro§ire".

Utibioterapia in endocarditele stafilococice

~ pacientii cu endocardite stafilococice, schemele de tratament variaza iri funetie% absenta (tabelul 6.9) sau prezenta protezelor sau a materialelor sintetice (inele

Antibiotieul Posologia i ealea de administrare Durata(saptamani)

Penicilina G 18-30 milioane U.I./24 ore, in perfuzie 4i continua, sau in 6 doze egale, la

fiecare 4 ore, Lv.Gentamicina 1 mg/kg, Lv. sau Lm., la fiecare 8 ore 2

Ampicilina 12 g/24 ore, in perfuzie continua, sau 4-6-l in 6 doze egale, la fiecare 4 ore, Lv.

Gentamicina 1 mg/kg, Lv. sau Lm., la fiecare 8 ore 4-6- . Vancomicina 30 mg/kg/24 ore, Lv., in doua prize 4-6

l egale (sub 2 g124ore), Lv., la fiecare12 ore

Gentamicina 1 mg/kg, Lv. sau Lm., la fiecare 8 ore 4-6


de anuloplastie, petece de dacron, electrozi de cardiostimulare etc.) in interiorulcordului sau a vaselor marl (tabelul 6.10).

Tabelul6.9.Terapia endocarditei stafilococicela pacientii fara materiale protetice

intracardiace

Antibioticul Posologia §i calea de Durataadministrare

I STAFILOCOCI METICILINSENSIBILI

A Schemele pentru pacientii faraalergie la p-Iactam

1. Nafcilina 2 g Lv. la fiecare 4 ore 4-6 sapUimanisau

2. Oxacilina 2 g i.v. la fiecare 4 ore+/-Gentamicina 1 mg/kg Lm. sau Lv. 3-5 zile

la fiecare 8 oreB Scheme pentru pacientii alergici la

p-Iactam1. Cefazolin (sau alta cefalosporinade 2 g Lv. la fiecare 8 ore 4-6 saptamani

generatia I, in doza echivalenta)+/-

2. Gentamicina 1 mg/kg Lm. sau Lv. 3-5 zilela fiecare 8 ore

Vancomicina 30 mg/kg/24 ore, 4-6 sapUimanidivizate in doua prizeegale (sub 2 g/24 ore),i.v. la fiecare 12 ore

II STAFILOCOCI METICILINREZISTENTI

1. Vancomicina 30 mg/kg/24 ore, 4-6 saprnmanidivizate in doua prizeegale (sub 2 g/24 ore),Lv. la fiecare 12 ore

_,~ITA INFECTIOASA 95

Tabelul 6.10.

Terapia endocarditei stafilococice la bolnavii cu proteze valvularesau cu alte materiale protetice intracardiace

Pacientii eu endoeardita de valva nativa aortica sau mitrala eauzata de stafilo-.:'~.J auriu meticilin sensibil pot fi tratati eu nafeilina, oxaeilina, eefazolin sau-=comicinii. De~i asocierea gentamicinei la oxaeilina sau nafeilina a demonstrat

~ ~~!:ljeterapeutice potentiale in vitro sau la animalul de experienta, in elinica ea:'.. a ameliorat mortalitatea sau rata eomplieatiilor, eu toate ea a seurtat durata;~:eriemieL Cefalosporinele trebuie evitate la pacientii eu hipersensibilitate de tip=:c.diatla penieilina, iar vaneomicina este reeomandata arnt in eazurile eu alergie00£:-enieilinii, cat ~i in eazurile eu stafiloeoci rezistentL Asocierea rifampicinei la'~"'romicina in eazurile eu proteze valvulare infeetate. de germenii rezistenti la1:o;~ilina diminueaza efeetol anticoagulantelor orale ~i obliga la reexaminareaJ' ~logiei aeestora.

Antibioticul . Posologia§icaleade Durataadministrare (saptamam).

STAFILOCOCI METICILIN.SENSIBILI

- afeilina 2 g Lv. la fieeare 4 ore 6. .sau

- Oxaeilina 2 g Lv. la fieeare 4 ore 6-+/- .Rifampicina 300 mg per os la 6i fieeare 8 ore

Gentamieina 1 mg/kg Lm. sau Lv. 2la fieeare 8 ore- STAFILOCOCI METICILIN.-

REZISTENTIVaneomicina 30 mg/kg/24 ore, 6

divizate in doua sauI patm prize egale

(sub 2 g/24 ore), Lv.la fieeare 12 sau 6 ore

Rifampicina 300 mg per os la 6i fieeare 8 ore

Gentamicina 1 mg/kg, Lm. sau Lv. 2la fieeare 8 ore


Antibioterapia in endocarditele cauzate de microorganisme HACEK,microorganisme Gram negative sau fungi; endocardita cu hemoculturinegative

Microorganismele grupului HACEK (tabelul 6.11) pot fi tratate cu succes cuampicilina dadi nu produc ~-lactamaza. Intrucat sensibilitatea la antibiotice aagentilor acestui grup este dificil de determinat, terapia cu ceftriaxona sau 0 altacefalosporina de a treia generatie (tabelul 6.10) pare a fi mult mai rationala.

Tabelul 6.11.

Terapia endocarditelor cauzate de grupul microorganismelor HACEK

* Ampicilina nu este indicata dad!. microorganismele HACEK secretii (3-lactamazii in mediul de cultura.

Microorganismele Gram negative sunt rareori cauzatoare de endocardita avalvei native. Factori etiologici favorizanti ai infectiei valvulare sunt adictia ladroguri ~ichirurgia de protezare valvulara, urmata de endocardita precoce. Agentiimicrobieni sau asocierile acestora se stabilesc prin testele de susceptibilitate invitro, alegandu-se antibioticele cele mai active ~i mai putin toxice, iar duratatratamentului se extinde la 4-6 saptamani. Antibioticele active asupra micro-organismelor Gram negative sunt: ampicilina 2 g la fiecare 4 ore, piperacilina 3 gla fiecare 4 ore, cefotaxim 2 g la fiecare 4-6 ore sau ceftazidim 2 g la fiecare 8 ore,administratepe cale intravenoasa~iin asociere cu gentamicinain doza de 1,7 mg/kg,intramuscular sau intravenos la fiecare 8 ore. Tratamentul cu ciprofloxacin poate fieficace, in doza de 200 mg/24 ore, divizata in doua prize egale, cate una la fiecare12 ore, in microperfuzie cu durata de 0 ora.

Endocardita fungica nu poate fi vindecata prin terapie cu agenti specifici,5-flucitozina, fluconazol, ketoconazol sau amfotericina B, ci numai prin exciziachirurgicala a valvei sau valvelor infectate, interventia fiind precedata de adminis-trarea agentilor antifungici timp de 7-14 zile. Amfotericina Beste mai activa fata deCandida, decat fata de Aspergillus. Se administreaza intravenos in doze crescandede la 0,25 mg/kg/zi la 1,5 mg/kg/zi, maximum 90 mg/zi, in zile alternative.

Antibioticui Posologia §i calea de administrare Durata

(saptamani)1. Ceftriaxona 2 /24 ore, in doza unica i.v. sau Lm. 42. Ampicilina* 12 g/24 ore, in perfuzie continua sau 4

in 6 doze egale administrate i.v. lai fiecare 4 ore

Gentamicina' 1 mg/kg, i.m. sau i.v. la fiecare 8 ore 4

'DOCARDITA INFECTIOASA 97

Endocardita cu hemoculturi negative este de obicei rezultatul unor neglijentez.agnostice (laborator bacteriologic de performanta redusa, numar insuficient de~oculturi) sau terapeutice: administrarea prematura ~i irationala de antibiotice,~-rificata printr-o eroare de diagnostic ("raceala banala", "gripa" sau "bron~ita~';I3."), in loc de ~iinainte de obtinerea hemoculturilor. in tratamentul endocarditei_~ hemoculturi negative, in para1e1cu eforturile de identificare a agentilor etiologici-.;; instituie0 terapie empirica, a carei constructiedepindede aspectulclinic al-<ii. in cazurile cu tablou clinic de endocardita acuta se va utiliza tripla asociere :-:.:..."cilina2 g intravenos la fiecare 4 ore, plus ampicilina 2 g intravenos la fiecare 4-reoplus gentamicina 1,5 mg/kg intravenos la fiecare 8 ore. Daca se suspecteaza caJ:;:.woenrolcauzal ar putea fi un stafilococ meticilin rezistent, nafcilina se inlocuie~te~...vancomicina, cate 1 g intravenos la fiecare 12 ore. in forma subacuta a~ocarditei, schema de tratament cuprinde ampicilina 2 g intravenos la fiecare 4reoplus gentamicina 1,5 mg/kg intravenos la fiecare 8 ore.

Instituirea terapiei va fi precedata de 0 "fereastra terapeutica" de 48 ore, in~~ul careia se recolteaza mai multe hemoculturi, care vor fi insamantate pe medii:::.bogatite, cu cheag de fibrina, pentru germeni anaerobi, fungi etc. 0 data1::L-eputa,terapia empirica se continua tara intrerupere timp de minimum doua.~I3.mani.

,.7. TRATAMENTUL CIDRURGICAL

-:--.uamentulchirurgical al endocarditei infectioase este ferm indicat in urmatoarele,:Datii :

insuficienta cardiaca NYHA III-IV, cauzata de disfunctia valvulara;abcese miocardice sau perivalvulare tara tendinte la vindecare ;pericardita purulenta;anevrisme micotice ;terapie antimicrobiana ineficienta, cu sepsis persistent;infectie fungica;proteza instabila ;recurente frecvente dupa terapia adecvata ;ruptura sinusului Valsalva sau a septului interventricular;episoade embolice multiple (2-3) la pacienti cu vegetatii > 10 mm;endocardita cu hemoculturi negative ~i febra persistentii (> 10 zile).

Tehnicile chirurgicale constau in rezectia valvei bolnave, care este inlocuita cuproteza, rezectia vegetatiilor voluminoase ~i obstructive, sutura perforatiilor

4Jvu1are,drenajul abceselor, rezectia ~iprotezarea arterelor afectate de anevrisme~otice, embolectomii, implantare de pacemaker.

_ DOCARDITA INFECTIOASA 97

Endocardita cu hemoculturi negative este de obicei rezultatul unor neglijente~gnostice (laborator bacteriologic de performanta redusa, numar insuficient de:c'moculturi) sau terapeutice: administrarea prematura ~i irationala de antibiotice,i-illficata printr-o eroare de diagnostic ("raceala banala", "gripa" sau "bron~ita.:..;13."),in loc de ~iinainte de obtinerea hemoculturilor. In tratamentul endocarditei_ _ hemoculturinegative,in para1e1cu eforturilede identificarea agentiloretiologici-.;; instituie0 terapie empirica, a carei constructiedepindede aspectulclinic al-,:,jj. In cazurile cu tablou clinic de endocardita acuta se va utiliza tripla asociere :~'i:ilina 2 g intravenos la fiecare 4 ore, plus ampicilina 2 g intravenos la fiecare 4:-reoplus gentamicina 1,5 mg/kg intravenos la fiecare 8 ore. Daca se suspecteaza caI::woentulcauzal ar putea fi un stafilococ meticilin rezistent, nafcilina se inlocuie~te~...vancomicina, cate 1 g intravenos la fiecare 12 ore. In forma subacuta a~ocarditei, schema de tratament cuprinde ampicilina 2 g intravenos la fiecare 4:!'e. plus gentamicina 1,5 mg/kg intravenos la fiecare 8 ore.

Instituirea terapiei va fi precedata de 0 "fereastra terapeutica" de 48 ore, in.::=suIcareia se recolteaza mai multe hemoculturi, care vor fi insamantate pe medii;::.bogatite, cu cheag de fibrina, pentru germeni anaerobi, fungi etc. 0 data:oceputa, terapia empirica se continua tara intrerupere timp de minimum doua-;ipramiini.

ft.7. TRATAMENTUL CIDRURGICAL

-~ramentul chirurgical al endocarditei infectioase este ferm indicat in urmatoarele,:oatii :

insuficienta cardiaca NYHA III-IV, cauzata de disfunctia valvulara;abcese miocardice sau perivalvulare tara tendinte la vindecare;pericardita purulenta;anevrisme micotice ;terapie antimicrobiana ineficienta, cu sepsis persistent;infectie fungica;proteza instabila ;recurente frecvente dupa terapia adecvata ;ruptura sinusului Valsalva sau a septului interventricular;episoade embolice multiple (2-3) la pacienti cu vegetatii > 10 mm;endocardita cu hemoculturi negative ~i febra persistenta (> 10 zile).

Tehnicile chirurgicale constau in rezectia valvei bolnave, care este inlocuita cu. proteza, rezectia vegetatiilor voluminoase ~i obstructive, sutura perforatiilor-:iJvu1are,drenajul abceselor, rezectia ~iprotezarea arterelor afectate de anevrisme

~cotice, embolectomii, implantare de pacemaker.


Anticoagulantele §i endocardita infecfioasii

Administrarea anticoagulantelor nu impiedidi cre~tereavolumului vegetatiilor ~inuprevine accidentele embolice, dar amplifidi riscul de hemoragie prin ruptura deanevrism micotic sau transformarea hemoragidi a unui infarct cerebral embolicrecent. De aceea tratamentul anticoagulant este rezervat numai pacientului cuproteza valvulara mecanica sau care are 0 aha sursa de embolii deca.tvegetatiile deendocardita.

6.8. EVOLUTIA SUB TRATAMENT

Daca terapia este eficace, febra dispare in 2-7 zile, starea generala a pacientului seimbunatate~te, iar hemoculturile pot deveni sterile dupa 1-2 zile pentru streptococi~ienterococi ~i dupa 3-5 zile pentru stafilococi; uneori sterilizarea hemoculturilordureaza ~i 7-14 zile. Persistenta sau reaparitia febrei poate fi cauzarn de abcesemiocardice ~i de abcese metastatice, sau reprezinta 0 reactie medicamentoasa.Uneori este posibila ~i suprainfectia cu un al doilea germen. Daca la 0 intreruperea terapiei de 48 ore febra persisrn, cauza ei nu este medicamentoasa ~ieste necesararecoltarea unui nou set de hemoculturi. Aparitia unui rash medicamentos nu implicaintreruperea terapiei, dar necesita asocierea unui antihistamic sau a cortico-steroizilor.

Cre~terea in greutate, revenirea apetitului ~icorectia anemiei au loc dupa catevasaprnmani de la terminarea tratamentului, dar splenomeglia poate persista timp decateva.luni. De obicei nefropatia ~iinsuficienta renala se amelioreaza sub tratament,dar uneori se agraveaza ca urmare a progresiunii leziunilor glomerulare sau aadministrarii de gentamicina care este nefrotoxica. Anevrismele micotice se potvindeca, sau dimpotriva, se rup, fie in timpul tratamentului, fie dupa sterilizareainfectieL J>ete~ii,noduli Osler ~iembolii se mai pot produce ~ila cateva saprnmanidupa vindecarea infectiei. Normalizarea VSH ~i a gamaglobulinelor serice are locin saprnmani sau luni de la instituirea tratamentului.

Reboundul endocarditei este anuntat de reaparitia semnelor clinice ~i de labo-rator (febra, hemoculturi pozitive, accelerarea VSH), care atesta 0 infectie activa la4-8 saptamani de la terminarea curei de antibiotice, in hemoculturi izolandu-se deobicei acela~i agent patogen, cu un profil de sensibilitate la antibiotice asemanatorsau nu celui initial.

Recurenta endocarditej este 0 noua endocardita, care apare la mai mult de 8saptamani de lavindecarea clinica ~i bacteriologica a aceleia precedente, cu unagent patogen asemanator sau diferit fata de acela al episodului anterior.

,RCARDITA INFECTIOASA 99

, '~.PROGNOSTIC

:- ,.,j:-sentaunei antibioterapii eficiente, endocardita infectioasa este 0 boala:-:;:r.deaunafatala. in era antibiotica, factorii de care depinde vindecarea bolii'_::r natura valvei infectate - nativa sau protetica, agentul infectant, v3.rsta-~'~lui, prezenta sau absenta complicatiilor, precocitatea diagnosticului ~i_,~~ terapiei medico-chirurgicale.

lJ:Idocardita valvei native se vindeca in peste 90% din cazuri daca este cauzata;.;:'~tococul viridans, in 75-90% din cazuri daca agentulpatogen este enterococul~ ~: ~iI la vancomicina, ampicilina ori aminoglicozide ~i in 60-75% din cazurile-~~ de stafilococul auriu. La aceste eategorii de bolnavi moartea este cauzata_ .:cmplicatiile endocarditei ~i nu de ineficienta antibioticelor. Endocarditele_ ~ de fungi au 0 rata de vindecare de 40-50 %, ca urmare a exciziei chirurgicale

_ elor infectate, practicata dupa 0 cura de medicatie antifungica eu durata de- -:.:Ie, in administrareparenterala(5-flucitozina; ketoconazolsau amfotericinaB).

?rognosticul este mai sumbru la varstele extreme ~iin endocardita valvei aortice,L ~ aceea a valvei mitrale. in endocarditele inimii stangi cauzate de stafilococul

la narcomanii care folosesc droguri pe cale intravenoasa, vindecarea se obtine~ :OS%din eazuri, insa daea vegetatiile afecteaza ioima dreapta, numai 50%.IL':I:"ebolnavi se vindeca. Elemente de rau prognostic sunt ~i abcesul micotic,:nrr-..lfavalvulara, abcesul miocardic, emboliile, insuficienta cardiaca sau renaIa ~i==-~.l.""giacardiaca "la cald". Se apreciaza ca vegetatiile voluminoase (> 10 mm).::-c un prognostic nefast. in ansamblu, in endocardita infectioasa mortalitatea inE'~ este de 25%, iar 30% dintre pacienti decedeaza la 1 an ~i40% dintre pacienti.&= mi de la episodul infectios initial.

Endocardita de proteza valvulara are 0 mortalitate mult mai mare decat~~:cardita valvei native. in eodocardita "precoce", care apare in primele 60 de=.: je la interventia de protezare valvulara, mortalitatea este foarte ridicata, de~-~S%, pentru ca infectia este cauzata de germeni de spital (stafilococi, Gramr;.illvi) rezistenti la antibiotice. in endocardita tardiva, care apare dupa 60 de::I~ je la insertia protezei valvulare, mortalitatea este mai mica, de numai 25-45%,z speetrul etiologic al acestei entitati este dominat, in ordinea frecventei, dec~ococul viridans, stafilococul epidermidis, germeni Gram negativi ~ide stafilo-=:~..: auriu, agenti a caror sensibilitate la antibiotice este cea obi~nuita.

E:teesul de mortalitate in endocardita de proteza se datoreaza in cea mai mare~L disfunctiei protezei: deta~areaprotezei, cu insuficienta valvulara acuta, apare. ::)% din protezele mitrale infeetate, iar obstructia prin trombi ~i vegetatii este"..~nta la 71% din protezele mitrale, dar numai la 7% din protezele aortice.~_:-l.:eSelede inel se dezvolta la 50-100%din protezele infectate. Totu~i,un tratament",,:-.:oce~i agresiv cu antibiotice, urmat de inlocuirea,' de asemenea precoce, a",,:.:ezeipoate fi eficace.


6.10. PROFILAXIE

De~i profilaxia endocarditei infectioase se bazeaza pe principii empirice, in acelecazuri in care exista 0 leziune cardiaca cu risc, iar pacientul urmeaza a fi supus uneiproceduri diagnostice sau terapeutice capabile sa produca bacteriemie este necesaraadministrarea profilactica de antibiotice. Tot pentru profilactizarea endocarditei serecomanda ca la pacientii cu leziuni cardiace ~i risc de endocardita sa se eviteadministrarea perfuziilor prin cateter, sa se trateze agresiv focarele de infectie ~isase mentina 0 buna igiena dentara. Educarea medicilor ~ia pacientilor in cunoa~tereaindicatiilor ~i aplicarea masurilor profilactice este esentiala.

A. Boli §i conditii care obliga la profilaxia endocarditei infectioase1. Protezele valvulare.2. Antecedente1ede endocardita infectioasa.3. Malformatiile cardiace congenitale.4. Valvulopatiile reumatice sau nereumatice, operate sau neoperate.5. Cardiomiopatia hipertrofica obstructiva.Prolapsul de valva mitrala redundanta sau cu regurgitare, sau la pacientul in

varsta de peste 45 de ani.

B. Boli §i conditii care nu necesita profilaxia endocarditei infectioase1. Defectul septal atrial ostium secundum, izolat.2. Defectul septal atrial, ventricular sau canalul arterial, la 6 luni dupa ce au

fost operate.3. By-passul aortocoronarian.4. Prolapsul de valva mitrala tara regurgitare sau redundanta valvulara.5. Suflurile inocente.6. Antecedentele de reumatism articular acut, tara 1eziunivalvulare.7. Pacemakerii sau defibrilatoarele implantate.

C. Procedee diagnostice §i terapeutice care necesitii profilaxie antibioticii1. Toate procedeele dentare care produc sangerare gingivala.2. Adeno-amigdalectomia.3. Operatiile pe mucoasa intestinala sau respiratorie.4. Bronhoscopia cu bronhoscop rigid.5. Sc1eroterapia varicelor esofagiene.6. Colecistectomia sau chirurgia biliara.7. Cistoscopia.8. Dilatarea uretrei.

9. Cateterismul uretral in infectia urinara.10. Chirurgia tractului urinar infectat.

- i.U>ITA INFECTIOASA 101

arirurgia prostatei.bcizia ~i drenajul infectieLHisterectomia pe cale vaginala.'':~terea pe cale naturaHi, in prezenta infectiei genitale.

. ;.. .-redee diagnostice ~i terapeutice care nu necesita prordaxie antibiotica'.~vrele stomatologice(obturarede canal, ajustarede proteza) tara sangerare..oIUleSteziaintraoraHi (cu exceptia injectiilor intraligamentare).:'="rubatiaorotraheala.Bronhoscopia fibrooptica, cu sau tara biopsie.~ratia eezariana.~ absenta infectiei: eateterismul uretral, ehiuretajul terapeutie, na~terea::ecomplieata pe eale vaginala, insertia de sterilet.

..:.:. REGIMURI DE PROFILAXIE (DURACK D.T.)

.. !"~I standard

~duri dentare, orale sau ale dilor aeriene superioare :-.=axieilina 2 g oral eu 1 ora inaintea proceduriL

. ;-wri speciale~ul parenteral pentru pacientii cu risc mare sau pentru prordaxia:-rocedurilor gastrointestinale sau genito-urinare :--::picilina 2 g Lm. sau Lv. plus Gentamicina 1,5 mg/kg Lm. sau Lv., cu. 1/2~ inaintea proeedurii; la 6 ore dupa proeedura Ampicilina 1 g Lm., sau i.v.,

Amoxieilina 1 g oral.

K.tgimul parenteral pentru pacientii alergici la Pencicilina :i:1comcina 1 g Lv., administrata lent in 1-2 ore, plus Gentamicina 1,5 mg/kg"=.. sau Lv., cu 30 minute inaintea ineeperii proeeduriL

R.rgimul oral pentru pacientii alergici la Penicilina (numai pentru proceduri.Tale sau ale cailor aeriene superioare) ::: .indamicina600 mg oral, eu 1 ora inaintea proeeduriL

Itrgimul oral pentru proceduri minore gastrointestinale sau genito-urinare :-\mOxicilina2 goral, eu 1 ora inaintea proeeduriL

~ul parenteral pentru chirurgia cardiaca inclusiv inlocuirea valvulara :- Cefazolina 2 g i.v., la inducerea anesteziei, eu repetarea dozei dupa 8 ~i 16 ore,

Vancomicina 1 g Lv. lent, eu 1 ora inaintea inceperii inductiei anesteziei,apoi 0,5 g Lv. dupa 8 ~i 16 ore.

TRATAMENTUL RATIONAL AL BOLILOR CARDIOVASCULARE MAJORE'

6.12. SCHEMA GENERALA DE MANAGEMENT

In rezumat, conduita practidi a managementului endocarditei infectioase poate fisistematizata dupa cum urmeaza:

in evaluarea ini{iala:stabile!?tediagnosticul'bazandu-te pe anamneza, datele clinice, hemoculturi,ecocardiograma, examene sumare de laborator ;incepe antibioterapia, ghidandu-te dupa hemoculturi !?iCMI ;evalueaza cordul (ECG, Rx toracica) !?idetermina VSH, efectueaza dozari deelectroliti, creatinina serica, hemoleucograma, numaratoarea de trombocite,examenul de urina ;continua medicatia cronica, cu exceptia anticoagularii orale;intrerupe anticoagulantul oral !?icand INR = 2, treci la administrarea deheparina, in cazurile in care anticoagularea trebuie continuata;cauta poarta de intrare;daca exista 0 regurgitare semnificativa, administreaza inhibitori ai enzimeide conversie a angiotensinei ;solicita consultul chirurgical pentru endocardita de proteza, instabilitatehemodinamica, microorganism rezistent, fungi, abces de inel ;evalueaza posibilitatea de tratament la domiciliu.

Dupa instituirea terapiei :verifica zilnic semnele vitale !?iexamenul fizic ;insereaza un cateter Lv. in vena cava superioara pentru antibioterapie ;continua cautarea portii de intrare (daca este necesar) ;controleaza hemoculturile la 72 ore !?irepeta-Ie daca febra persista ;controleaza concentratiile through/peak ale antibioticului la inceputul terapieisau daca schimbi schema terapeutica ;efectueaza examene de laborator: la 3 zile hemoleucograma, sodiul !?ipotasiul seric, iar saptamanal ECG !?iradiografia toracica ;dupa 5-14 zile de terapie Lv. in spital, in cazurile cu evolutie favorabila,continua antibioticele acasa pana la completarea a 4 saptamani ;la domiciliu, efectueaza vizite zilnice !?ianalize saptamanale ;dupa completarea terapiei, urmare!?teclinic !?iecocardiografic pacientul 0data pe luna, timp de 3-6 luni.

Documents

ENDOCARDITA INFECTIOASA (BJC)