Endokrinologie - megru.ch · Steuerung der Schilddrüsenfunktion sowie die wichtigsten Teste zur Evaluation derselben. ... Histologie der Schilddrüse • die Schilddrüse besteht

Endokrinologie

Schilddrüse

Eine Zusammenstellung der pathophysiologischen, pathobiochemischen, pathologischen und klinischen Grundlagen im Bereich Endokrinologie für das 3. und

4. Studienjahr der Medizin an der Universität Zürich

Autoren: Prof. G.A. Spinas , Prof. Ph. U. Heitz Darstellung und Programmierung: Dr. med. N. Lüthi

Basierend auf der MEGRU-Lernumgebung Endokrinologie: www.megru.unizh.ch/j3/module/endokrinologie/

Dieses Skript wurde direkt aus der WWW-Lernumgebung generiert und dient als ergänzende Informationsquelle und kann respektive will die e-Learning-Umgebung keinesfalls ersetzen.

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Schilddrüse ©2004 Prof. G. A. Spinas, Prof. Ph. U. Heitz

Infos zu diesem Kapitel Lernziele, geschätzter Zeitaufwand, Dossiers und MC-Fragen zum Kapitel Schilddrüse Lernziele: Nach Durcharbeiten dieses Kapitels....

• ...kennen die Studierenden die von der Schilddrüse produzierten Hormone und deren Effekte auf die Zielorgane.

• ...beschreiben die Studierenden die physiologischen Regulationsmechanismen der Steuerung der Schilddrüsenfunktion sowie die wichtigsten Teste zur Evaluation derselben.

• ...kennen die Studierenden die wichtigsten Ursachen, die zu einer Vergrösserung der Schilddrüse führen können.

• ...nennen die Studierenden die nachfolgend aufgeführten Erkrankungen, die zu einer Schilddrüsen-Unter- oder -Überfunktion führen können: - Morbus Basedow - Toxisches (autonomes) Adenom - Toxische multinoduläre Struma - Euthyroid Sick Syndrom Dabei kennen die Studierenden die wichtigsten Ursachen der Krankheit, deren Leitsymptome sowie die Prinzipien der Diagnostik und Therapie.

Erwähnt im "Swiss Catalogue of Learning Objectives for Undergraduate Medical Training" sind

• Hyperthyreose Level 2 • Hypothyreose Level 1

Zeitaufwand für dieses Kapitel: 2-3h. Web-Ressourcen: Der Interaktive Histologie-Atlas von Prof. Groscurth bietet einen sehr guten Überblick über die Histologie. (Verfügbar via VAM).

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http://www.smifk.ch/


Anatomische Grundlagen Anatomie der Schilddrüse Die Schilddrüse besteht aus:

• Rechter Lappen (lobus dexter) • Linker Lappen (lobus sinister) • Isthmus • Lobus pyramidalis (Relikt des ductus thyreoglossus)

Normale Schilddrüse (Gesamtgewicht 19g) von hinten. Der Isthmus verbindet die beiden Lappen.

• Wachstum der Schilddrüse wird nach oben durch m. sternothyroideus begrenzt (bei Struma: Ausdehnung nach hinten und unten → retrosternale Struma).

• Blutversorgung: a. thyroidea superior/inferior; ev. a. thyroidea ima (10%); v. thyroidea superior/media/inferior; plexus thyroideus impar.

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Embryologische Entwicklung der Schilddrüse • die Schilddrüse entsteht aus einer Aussprossung des Mundbodenepithels, die sich nach

kaudal verlängert → ductus thyreoglossus. • am kaudalen Ende des ductus thyreoglossus entsteht die Schilddrüsenanlage. • Rückbildung des ductus thyreoglossus von kranial her (Relikt: foramen caecum am

Zungengrund).

Embryonal liegen gebliebenes Drüsengewebe entlang des ductus thyreoglossus kann zu ektopem Schilddrüsengewebe (z.B. Zungengrundstruma) führen Eine Zunahme der Durchblutung (z.B. bei Hyperthyreose) kann auskultatorisch zu einem Schwirren oder einem Strömungsgeräusch über der Schilddrüse führen.

Histologie der Schilddrüse • die Schilddrüse besteht aus Follikeln, die «Kolloid» enthalten.

Histologisches Bild einer normalen Schilddrüse mit unterschiedlich grossen im Allgemeinen runden bis ovalären, von einem einschichtigen Follikelepithel ausgekleideten Follikeln. Diese sind gefüllt mit Kolloid, welches u.a. Thyreoglobulin, T und T enthält.

Die Läppchenunterteilung ist durch Spalten (Fixationsartefakt) sichtbar (Pfeile).

3 4

• Die Follikel werden von Thyreozyten (Follikelepithelzellen, einschichtig) gebildet (apikal: zahlreiche Mikrovilli).

• zwischen den Follikelepithelzellen befinden sich die kalzitoninproduzierenden C-Zellen.

Grösse und Höhe der Follikel des Epithels variieren:

• inaktiver Zustand (keine TSH-Stimulation): Follikelepithelzellen flach; Follikellumen weit.

• aktiver Zustand (TSH-Stimulation): Follikelepithelzellen hochprismatisch; Follikellumen eng.

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Physiologische Grundlagen - Schilddrüsenhormone

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Einführung Iodmetabolismus und Schilddrüsenhormonsynthese

• Iod ist ein Spurenelement (Tagesbedarf an Iod: ca. 150µg)

• Reiche Iodvorkommen in Küstengebieten, Iodmangel in Berggebieten oder Binnenländern (potentielle Gebiete für endemische Struma und endemischen Kretinismus).

• Vorkommen von Iod in Fisch, iodiertem Kochsalz, Medikamenten (z.B. Amiodaron), Röntgenkontrastmitteln u.a.

• Aufnahme von Iod: Iod → Magen → Iodid → Speicherung in der Schilddrüse (Thyreoglobulin, T3, T4).

Es besteht ein Gleichgewicht zwischen Iod-Aufnahme und Iod-Ausscheidung (Iod-Ausscheidung im 24-Stunden-Urin ist ein gutes Mass für die Iod-Aufnahme aus der Nahrung [direkte Proportionalität]).

Die Aminosäure Tyrosin ist ein wichtiger Baustein für die Schildrüsenhormon-Synthese:

Die Synthese der Schilddrüsenhormone wird in der Vertiefung besprochen

Struktur und Synthese der Schilddrüsenhormone 3-Monoiodtyrosin (MIT) / 3,5-Diiodtyrosin (DIT)

• iodinierte Tyrosinmoleküle: Vorstufen von T3 und T4 • keine biologische Aktivität

3,5,3'-Triiodthyronin (T3)

• macht 9% der von der Schilddrüse sezernierten Hormone aus • biologisch aktive Form der Schilddrüsenhormone

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• ist in äquimolaren Konzentrationen 3 bis 8 mal stärker wirksam als T4

3,3',5'-Triiodthyronin (reverse T3, rT3)

• macht 1% der von der Schilddrüse sezernierten Hormone aus • keine biologische Aktivität; wird vermehrt bei schweren Allgemeinerkrankungen

gebildet («Sparmechanismus»)

3,5,3',5'-Tetraiodthyronin (Thyroxin, T4)

• macht 90% der von der Schilddrüse sezernierten Hormone aus • in der Peripherie durch Deiodinasen zu T3 deiodiniert («Prohormon» von T3)

Komponenten der Hormonsynthese Thyreoglobulin (Tg)

• grosses Glykoprotein (MW 660’000) mit dimerer Struktur, enthält 140 Tyrosin-Reste

• TSH stimuliert die Transkription des Tg-Gens • Synthese im rER der Follikelepithelzelle → Glykosylierung im Golgi-Apparat →

Verpackung in exkretorische Vesikel und Exozytose ins Follikellumen → Iodinierung der Tyrosinreste

Schilddrüsen-Peroxidase (Thyroidea Peroxidase, TPO)

• membrangebundenes Glykoprotein (MW 102’000) • liegt an der apikalen Membran des Thyreozyten zwischen Zelle und Kolloid • das Enzym katalysiert:

o die Oxidation der Iodid-Ionen o den Einbau von Iod in die Tyrosinreste des Thyreoglobulins o die Verbindung von MIT bzw. DIT zu T3 und T4

• das Enzym ist hemmbar durch Thyreostatika: Propylthiouracil, Methimazol, Carbimazol (werden zur Therapie der Hyperthyreose eingesetzt)

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Schilddrüsenhormone Synthese Schritte der Schilddrüsenhormon-Synthese

1) Iodid-Transport in Thyreozyt (iodid-trapping, iodination)

• aktiver Prozess: Iodid wird durch Na+/K+-ATPasen-abhängigen Na+/I--Symport in den Thyreozyten transportiert → Aufbau eines Konzentrationsgradienten zwischen Zelle und Serum

• Iodidkonzentration in der Zelle ist 30-40 mal höher (I--Speicherung nur in den Thyreozyten möglich)

• der Iodidtransport ist: o sättigbar mit grossen Mengen von Iodid

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o stimulierbar durch TSH und TSH-Rezeptor stimulierende Antikörper (M. Basedow)

o hemmbar durch: ClO4- (Perchlorat), SCN- (Thiozyanat) und TcO4- (Pertechnat)

CIO4- und SCN- können zur Therapie der thyreotoxischen Krise bezw. der iodid-induzierten Hyperthyreose verwendet werden, da sie den I--Speicher entleeren und eine weitere Iodid-Aufnahme verhindern. Natrium-Pertechnat Tc 99

m (γ-Strahler) wird zur szintigrafischen Visualisierung der Schilddrüse verwendet.

o

2) Iodinierung von Tyrosin-Resten des Thyreoglobulins (Iodisation)

o Iodid wird an apikaler Membran durch H2O2 oxidiert (katalysiert durch TPO), es entsteht ein Zwischenprodukt ("aktiviertes Iod")

o TPO katalysiert den Einbau des "aktivierten Iods" in Tyrosin-Reste des Thyreoglobulins (Iodinierung) → Zwischenprodukte Monoiodtyrosin (MIT) und Diiodtyrosin (DIT)

3) Verbindung von Iodtyrosinmolekülen zu Schilddrüsenhormonen

o durch TPO katalysiert o zwei DIT verbinden sich zu einem Molekül T4; ein MIT und ein DIT

verbinden sich zu einem Molekül T3 (intra- und intermolekulare Verbindungen möglich) Speicherung von T3 und T4 (an Tg gebunden) im Follikellumen

4) Proteolyse des Thyreoglobulins, Sekretion von T3 und T4

o Kolloid gelangt durch Pinozytose wieder in Thyreozyten, wo durch Hydrolyse des Thyreoglobulins T3, T4, MIT, DIT, Peptidfragmente und Aminosäuren freigesetzt werden

o Proteolyse von Thyreoglobulin wird durch Iodid-Überschuss und Lithium (Antidepressivum) gehemmt

o T3 und T4 werden via Stimulation durch TSH von der Zelle sezerniert o es wird v.a. T4 (100 nmol) und weniger T3 (5 nmol) gebildet, T4 wird in der

Peripherie zu T3 konvertiert

5) Abbau von MIT/DIT

o MIT und DIT werden deiodiniert (intrazelluläre Deiodinase), Iodid und freigewordenes Tyrosin werden wieder verwendet

o der grösste Teil der Schilddrüsenhormone ist im Plasma an spezifische Proteine gebunden

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Transport und Metabolismus der Schilddrüsenhormone

Transport der Schilddrüsenhormone • nur 0.04% des T4 und 0.4% des T3 sind ungebunden: entsprechen dem «freien» Anteil

(fT4 bzw. fT3) • das freie Hormon ist für die Hormonwirkung verantwortlich • es besteht ein Gleichgewicht zwischen gebundenem und freiem Anteil • Änderungen der Bindungsproteinkonzentrationen führen zu veränderten

Gesamthormonkonzentrationen • die Schilddrüsenhormone sind an drei Transport- bzw. Bindungsproteine gebunden

Thyroxin-bindendes Globulin (TBG) Thyroxin-bindendes Präalbumin Albumin - 54 kDa-Polypeptid mit Homologie zu α-1-Antitrypsin - hohe Bindungsaffinität für T4 und T3 - T4 und T3 sind etwa zu 75% an TBG gebunden

- 55-kDa Polypeptid - bindet ca. 10% des T4 - Affinität für T3 gering - erhöhte TBPA-Konzentrationen, können familiär oder bei bestimmten endokrinen Pankreastumoren auftreten (T4 ↑, fT4 normal, keine Hyperthyreose)

- bindet ca. 15% des T4 und T3 - rasche Dissoziation der Hormone (wichtige Quelle für freie Hormone in der Peripherie) - Hypalbuminämie bei nephrotischem Syndrom, Leberzirrhose: T3 und T4 ↓, fT4 und fT3 normal (keine Hypothyreose) - bei der familiären dysalbuminämischen Hyperthyroxinämie (selten) zeigt das Albumin eine hohe Bindungsaffinität für T4: T4 ↑, fT4 normal (Euthyreose)

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Veränderung der Konzentration der Bindungsproteine • Erhöhte TBG-Konzentrationen

o können auftreten bei Zuständen mit Hyperöstrogenämie (Schwangerschaft, orale Antikonzeption), versch. Krankheiten (Hepatitis)

o T3 und T4 ↑, fT3 und fT4 normal (keine Hyperthyreose)

• Erniedrigte TBG-Konzentrationen o können bei Einnahme bestimmter Medikamente (androgene Steroide,

Glukokortikoide) und schweren Systemerkrankungen (Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom) auftreten

o T3 und T4 ↓, fT4 und fT3 normal (keine Hypothyreose)

• Interaktionen mit Medikamenten bei normaler Konzentration von Bindungsproteinen

o Medikamente (z.B. Phenytoin, Salizylate, Diazepam) können an TBG binden und T3/T4 verdrängen

o Heparin stimuliert die Lipoproteinlipase → Freisetzung von freien Fettsäuren (FFA) → FFA verdrängen T4 und T3 aus TBG → erhöhte Konzentrationen von fT4

Gleichgewicht zwischen proteingebundenem Hormon und freier Hormonkonzentration

A Initialer steady-state B Zunahme der Konzentration der Bindungsproteine C Neuer steady-state

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Sekretion und Plasma-Halbwertszeiten der Schilddrüsenhormone

• tägliche Sekretion von Schilddrüsenhormonen: T4: 100 nmol/d; T3: 5 nmol/d; rT3: < 5 nmol/d

• grösster Anteil des Plasma-T3 entsteht durch Deiodinierung von T4 in der Peripherie

• Art der Deiodinierung von T4 bestimmt die biologische Aktivität:

o 5’-Deiodinierung führt zu T3: sog. "step-up"-Prozess

o 5-Deiodinierung führt zu reverse T3 (rT3) ohne biologische Aktivität: sog. "step-down"-Prozess

• verschiedene Faktoren können zu einer verminderten Konversion von T4 zu T3 führen (fetales Leben, schwere Systemerkrankungen, Medikamente)

• es gibt drei Typen von Deiodinasen welche gewebe- und substratspezifisch sind

• 8o% des T4 wird durch Deiodinierung metabolisiert: (35% zu T3 und 45% zu rT3), der Rest durch Glukuronidierung, Sulfonidierung, Deaminierung und Deiodinierung in Leber und Niere inaktiviert

• Plasma-Halbwertszeiten für die verschiedenen Hormone sind: - für T4: 7 Tage - für T3: 1 Tag - für rT3: 0.2 Tage

Lokalisation und Bedeutung der Deiodinasen Typ 1-Deiodinase (5’-Deiodinase) Typ 2-Deiodinase (5’-Deiodinase) Typ 3-Deiodinase (5’-Deiodinase) • häufigste Form in Leber, Niere,

Schilddrüse, Skelett- und Herzmuskel

• konvertiert T4 zu T3 • Aufgabe:

T3 für Peripherie bereitstellen • erhöhte Aktivität bei

Hyperthyreose (hohe T3-Spiegel im Blut)

• gehemmt durch Propylthiouracil (PTU): T3-Konzentrationen sinken

• in Gehirn und Hypophyse • konvertiert T4 zu T3 • Aufgabe:

intrazelluläres T3 im ZNS konstant halten

• reagiert sehr sensibel auf zirkulierendes T4

→ tiefe T4-Spiegel: erhöhte Aktivität des Enzyms → hohe T4-Spiegel: erniedrigte Aktivität des Enzyms (Schutz des ZNS vor T3-Exzess)

• in Plazenta, fetaler Leber und Gliazellen des ZNS

• deiodiniert T4 zu rT3 und T3 zu 3-3’-Diiodothyronin (beides biologisch inaktiv)

• Aufgabe: Inaktivierung von T4 und T3 → Inaktivierung des mütterlichen T4 → Schutz des Fetus/ZNS vor T4-Exzess


Regulation der Schilddrüsenhormone Regulation der Schilddrüsenfunktion Die Schilddrüsenfunktion wird im Wesentlichen durch folgende 4 Mechanismen reguliert:

1. 5'-Deiodinase in Peripherie und Hypophyse 2. HHS → Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsenachse (TRH und TSH) 3. Autoregulation der Hormonproduktion durch Iodangebot 4. Stimulation/Hemmung durch TSH-Rezeptor-Antikörper

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nickluthi

Stempel


Die Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsenachse (HHS) TSH wirkt via TSH-Rezeptor über eine G-Protein-gekoppelte Adenylatzyklase und das PIP2-System. TSH stimuliert:

• Zellwachstum der Thyreozyten und Vaskularisierung der Schilddrüse • alle Phasen der Hormonsynthese: Iodaufnahme, Iodinierung und Proteolyse des

Thyreoglobulins • Sekretion der Hormone

Autoregulation der Schilddrüsenfunktion Die Schilddrüse besitzt die Fähigkeit, ihre Funktion an die Verfügbarkeit von Iod (Mangel/Überschuss) anzupassen → dieser Anpassungsmechanismus wird durch TSH nicht beeinflusst Wirkung von Iod-Mangel auf Hormonsynthese

• erhöhte Iodaufnahme • erhöhte Synthese von T3 • vermehrte Deiodinierung von T4 zu T3 (verminderte Sekretion von T4)

Wirkung von Iod-Überschuss auf Hormonsynthese

• permanenter Iod-Überschuss bei normaler Schilddrüsenfunktion hemmt Iodaufnahme und Hormonsynthese (sog. "Wolff-Chaikoff-Effekt")

• nach einigen Tagen setzt ein "escape"-Phänomen ein: Hemmung der Hormonsynthese wird wieder aufgehoben; Schilddrüse produziert trotz Iod-Überschuss weiter Hormone

• in einigen Fällen versagt dieser "escape"-Mechanismus (z.B. bei PatientInnen mit autoimmuner Thyreoiditis) und es kommt zur Iodid-induzierten Hypothyreose

Stimulation/Hemmung der Schilddrüsenfunktion durch Auto-Antikörper

• bei autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen können Auto-Antikörper gebildet werden, die die Schilddrüsenfunktion stimulieren (Autoimmunhyperthyreose [M. Basedow]) oder hemmen (Autoimmunhypothyreose [chronische lymphozytäre Thyreoiditis])

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Wirkungen der Schilddrüsenhormone Der Schilddrüsenhormon-Rezeptor

TR Schilddrüsenhormonrezeptor TRE thyroid-hormone responsive element Pol II RNA-Polymerase

• im Zellkern lokalisiert; besitzt DNA-bindende und Hormon-bindende Region (strukturelle Verwandtschaft mit Steroidrezeptoren)

• T3 gelangt durch Diffusion und spezielle Transportsysteme in Zellkern oder entsteht in der Zelle durch Deiodinierung von T4

• T3 bindet an Zellkernrezeptor → Inhibierung/Stimulation der Transkription gewisser Gene (durch Aktivierung/Hemmung der RNA-Polymerase) → mRNA → Protein → Effekte

Ganzer Vorgang dauert Stunden bis Tage: Effekte der Schilddrüsenhormone werden erst nach einer gewissen Latenzzeit bemerkbar Mutation im Gen, das den Rezeptor codiert kann zur Hormonresistenz führen (Schilddrüsenhormon-Rezeptordefekt)

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Wirkungen der Schilddrüsenhormone auf diverse Organsysteme Fetale Entwicklung

Physiologische Effekte Effekte bei Hormonüberschuss Effekte bei Hormonmangel • fördert ZNS- und

Skelettentwicklung • Schilddrüse und HVL-

System sind im Fetus erst ab der 11. SSW funktionstüchtig

• Kretinismus: Minderwuchs, Taubstummheit, mentale Minderentwicklung

Grundumsatz Physiologische Effekte Effekte bei Hormonüberschuss Effekte bei Hormonmangel • ↑Grundumsatz (

↑O2-Verbrauch, ↑Wärmeproduktion)

• Stimulation der Na+/K+-ATPase in allen Geweben (ausser Gehirn, Milz, Hoden)

• ↑Körpertemperatur, Wärme-Überempfindlichkeit ("Thermophobie")

• warme, feuchte Haut • Gewichtsabnahme trotz

gesteigertem Appetit

• ↓Körpertemperatur, Kälte-Überempfindlichkeit ("Thermophilie")

• trockene, raue Haut, glanzloses, struppiges Haar

• Gewichtszunahme

Kardiovaskulär Physiologische Effekte Effekte bei Hormonüberschuss Effekte bei Hormonmangel • β-adrenerge

Stimulation bzw. α-adrenerge Hemmung (Zu- bzw. Abnahme der Rezeptoranzahl) im Myokard (und Skelettmuskel, Fettgewebe, Lymphozyten)

• positiv inotrop, positiv chronotrop

• Erhöhung der Sensitivität für Katecholamine am Myokard

• ↑ Herzfrequenz, ↑ HMV

• ↑ syst. Blutdruck, ↑ Blutdruckamplitude

• ↑ Durchblutung aller Organe (z.B. in Niere: ↑ GFR)

• bei älteren Patienten auch: Herzinsuffizienz, kardiale Rhythmusstörungen

• Bradykardie, ↓ HMV (Zyanose)

• ↓ GFR: Azotämie, Hyponatriämie, Ödeme

• Rechts-, Linksherzdilatation mit ev. Hydroperikard

• low voltage der P- und T-Welle und QRS-Komplex

• bei älteren Patienten häufig Koronaropathie

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Pulmonal Physiologische Effekte Effekte bei Hormonüberschuss Effekte bei Hormonmangel • Aufrechterhaltung der

Atemregulation durch hypoxische / hyperkapnische Reize auf das Atemzentrum

• Hypoventilation und respiratorische Insuffizienz (Myxödem-Koma)

• ev. Pleuraerguss mit Pneumonie

Erythropoese Physiologische Effekte Effekte bei Hormonüberschuss Effekte bei Hormonmangel • ↑ Erythropoietin-

Konzentration und ↑ Erythropoese

• ↑ 2,3-DGP-Konzentration in Erythrozyten

• Anämie

Gastrointestinal Physiologische Effekte Effekte bei Hormonüberschuss Effekte bei Hormonmangel • Stimulation der

Darmmotilität (Stimulation der glatten Muskulatur)

• Diarrhoe • Gewichtsverlust

(durch Malabsorption)

• Obstipation • ev. Koprostase /

paralytischer Ileus

Knochenmetabolismus Physiologische Effekte Effekte bei Hormonüberschuss Effekte bei Hormonmangel

• ↑ Knochen-turnover: Anstieg der Kalzium-konzentrationen in Plasma und Urin

• ev. Zeichen einer Osteoporose (negative Kalziumbilanz): Hyperkalzämie, Hyperkalzurie

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Neuromuskulär Physiologische Effekte Effekte bei Hormonüberschuss Effekte bei Hormonmangel • ↑ Protein-turnover mit

konsekutivem Verlust von Muskelgewebe

• Zunahme der Muskelkontraktion und -relaxation

• stimulierende Wirkung auf ZNS

• Muskelschwäche (schnelle Ermüdbarkeit), Kreatininurie

• motorische Unruhe, feinschlägiger Tremor

• Hyperreflexie • Nervosität,

Stimmungslabilität, Schlafstörungen

• chron. Müdigkeit und erhöhtes Schlafbedürfnis

• Muskelkrämpfe, Hyporeflexie

• Verlangsamung, Apathie, ↓ mnestische Funktionen

• Agitation/paranoides Verhalten ("myxedema madness")

• Parästhesien, Schwerhörigkeit, zerebelläre Ataxie

Lipid-/KH-Stoffwechsel Physiologische Effekte Effekte bei Hormonüberschuss Effekte bei Hormonmangel • ↑ hepatische

Glukoneogenese / ↑ Glykogenolyse

• ↑ intestinale Glukoseabsorption

• ↑ Cholesterin-Synthese und Abbau (Erhöhung der LDL-Rezeptoren in der Leber)

• ↑ Lipolyse: Freisetzung von freien Fettsäuren und Glyzerin

• übermässige Reaktion auf Glukagon und Katecholamine

• Tendenz zur Hyperglykämie

• Verschlechterung / Manifestation einer bestehenden diabetischen Stoffwechsellage

• ↓ Serumcholesterin

• ↑ Serumcholesterin, ↑ Triglyzeride

Endokrines System Physiologische Effekte Effekte bei Hormonüberschuss Effekte bei Hormonmangel • ↑ Umsatz von

Hormonen (und Medikamenten)

• zahlreiche Effekte auf andere Hormonsysteme: (Prolaktin und Gonadotropine)

• ↑ Abbau von Kortisol • Verschlechterung /

Manifestation einer bestehenden NNR-Insuffizienz

• Hyperprolaktinämie, Interferenz mit Gonadotropinsekretion

• Menorrhagien, anovulatorische Zyklen, Unfruchtbarkeit (Interferenz mit pulsatiler LH-/ FSH-Sekretion)

• verminderte Libido und Potenz

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Erkrankungen der Schilddrüse

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Schilddrüsenvergrösserung (Struma) Schilddrüsenvergrösserung (Struma)

Vergrösserung der gesamten Schilddrüse (diffuse Schilddrüsenvergrösserung) oder von Teilen der Schilddrüse (knotige [adenomatöse] Schilddrüsenvergrösserung)

Unabhängig von Pathogenese, Funktionslage und Dignität

Patientin mit einer knotigen Struma

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Ursachen einer Struma Iodmangel

• häufigste Ursache eines Kropfes: in Endemiegebieten (alpine Regionen) vor Iodierung des Tafelsalzes

• Gefahr der Kropfbildung, wenn Iodaufnahme < 50 µg/d siehe dazu Pathogenese

Strumigene Substanzen

• Iod in hohen Dosen: Medikamente (z.B. Amiodaron), Tabletten mit Meeresalgen (Kelp)

• thyreostatische Medikamente: Lithium, Carbimazol, Perchlorat, Propylthiouracil • Pflanzenstoffe: Thiozyanate in Kassawawurzel, Kohlarten

Subakute Thyreoiditis (Thyreoiditis De Quervain)

• durch Viren (Mumps, Grippe, Coxsackie, Masern, EBV) ausgelöst

Chronische (autoimmune) Thyreoiditis (Thyreoiditis Hashimoto)

• häufigster Grund für Schilddrüsenvergrösserung in Industrieländern • häufiger bei Frauen, assoziiert mit bestimmten HLA-Merkmalen und anderen

Autoimmunerkrankungen (Diabetes mellitus Typ 1, chronische Polyarthritis) • charakterisiert durch lymphozytäre Infiltrate und Vorhandensein von Auto-

Antikörpern: (siehe bei autoimmuner Thyreoiditis) o Anti-Thyroideaperoxidase-AK (anti-TPO-AK, mikrosomale AK) o Anti-Thyreoglobulin-AK (anti-Tg-AK) o blockierende Anti-TSH-Rezeptor-AK (anti-TSH-R-AK [block])

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Neoplasien Manifestation als Schilddrüsenknoten (benigne/maligne):

• follikuläre Adenome

Definition follikuläres Adenom:

Das follikuläre Adenom ist ein gutartiger epithelialer Tumor mit follikulärer Differenzierung

Klinik:

• Follikuläre Adenome imponieren nach Radiojodgabe szintigrafisch als kalte Knoten.

• Praktisch immer Thyreoglobulin-Produktion. • Bei Auftreten einer Hyperthyreose, unter anderem durch TSH-

Stimulation, spricht man vom sog. toxischen (dekompensierten oder autonomen) Adenom.

Pathogenese:

• TSH stimuliert über den TSH-Rezeptor des Thyreozyten das Wachstum von Adenomen.

• 25% der toxischen Adenome besitzen aktivierende Punktmutationen im TSH-Rezeptor, mit der Konsequenz, dass die GTP-ase-Aktivität gehemmt wird. (Hemmung der GTP-ase-Aktivität des Thyreozyten, dadurch Stimulation T3- und T4-Produktion).

• Entstehung von follikulären Karzinomen nach langem Verlauf möglich.

• differenzierte Karzinome (papilläre, follikuläre Karzinome)

Definition follikuläres Karzinom:

Das follikuläre Karzinom ist ein maligner epithelialer Tumor mit follikulärer Differenzierung, ohne papilläre Anteile.

Epidemiologie:

• Treten in einer vorbestehenden Knotenstruma (cave Jodmangelgebiete) wesentlich häufiger auf, als in der nicht vergrösserten Schilddrüse.

• Häufigster maligner Schilddrüsentumor in Struma-Endemiegebieten.

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Feinnadelpunktat einer follikulären Neoplasie der Schilddrüse: es handelt sbei diesem Punktat um ein mässig differenziertes follikuläres Karzinom. Papanicolaou-Färbung. Copyright-Hinweis Aus Böcker, W.; Denk, H.; Heitz, Ph.U.; (Hrsg.) Pathologie, 2.Auflage, 2001 Urban & Fischer Verlag, München, Jena. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages.

ich

Histologie eines hoch differenzierten, follikulären, teils trabekulären, Schilddrüsenkarzinoms mit noch deutlich erkennbaren Schilddrüsenfollikeln, HE-Färbung. Copyright-Hinweis Aus Böcker, W.; Denk, H.; Heitz, Ph.U.; (Hrsg.) Pathologie, 2.Auflage, 2001 Urban & Fischer Verlag, München, Jena. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages.

Einbruch des follikulären Schilddrüsenkarzinoms in eine kleine Kapselvene. Copyright-Hinweis Aus Böcker, W.; Denk, H.; Heitz, Ph.U.; (Hrsg.) Pathologie, 2.Auflage, 2001 Urban & Fischer Verlag, München, Jena. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages.

Klinik und Prognose:

• Prognose ist etwas schlechter als beim papillären Karzinom. • 10-Jahres-Überlebensrate beim mikroinvasiven Karzinom 80-90%,

beim makroinvasien Karzinom 35-40%.

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Patientin mit einem linksseitigen wenig verschieblichen solitären Knoten der Schilddrüse: follikuläres Schilddrüsenkarzinom.

Patient mit grossem solitärem wenig verschieblichem rechtsseitigem Knoten der Schilddrüse und entsprechendes JSzintigramm mit kalter Zone (kaltemKnoten) rechts: follikuläres Schilddrüsenkarzinom.

131-

Definition papilläres Schilddrüsenkarzinom:

Das papilläre Karzinom ist ein maligner epithelialer Tumor mit papillären, aber

oft auch follikulären Strukturen.

Epidemiologie:

• Das papilläre Karzinom ist ausserhalb von Struma-Endemiegebieten der häufigste maligne Schilddrüsentumor

Morphologie:

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Feinnadelpunktat eines papillären Schilddrüsenkarzinoms mit Pseudopapillen und Milchglasaspekt der Zellkerne. Papanicolaou-Färbung. Copyright-Hinweis Aus Böcker, W.; Denk, H.; Heitz, Ph.U.; (Hrsg.) Pathologie, 3.Auflage, 2003 Urban & Fischer Verlag, München, Jena. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages.

Operationspräparat eines sehr kleinen papillären Schilddrüsenkarzinoms mit deutlicher Fibrosierung (Mikrokarzinom, 22-jährige Frau). Copyright-Hinweis Aus Böcker, W.; Denk, H.; Heitz, Ph.U.; (Hrsg.) Pathologie, 2.Auflage, 2001 Urban & Fischer Verlag, München, Jena. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages.

Immunzytochemische Lokalisation von Thyreoglobulin in Epithelzellen eines papillären Schilddrüsenkarzinoms (braunes Reaktionsprodukt).


• Praktisch alle papillären Schilddrüsenkarzinome produzieren Thyreoglobulin

• Metastasierung in regionale Lymphknoten, relativ spät auch in Lunge möglich

Lymphknoten mit ausgedehnten Infiltraten eines papillären Schilddrüsenkarzinoms. HE-Färbung.

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• Gute Prognose bei PatientInnen unter 45 Jahren • > 45 Jahre: 10 Jahres-Überlebensrate 50%

• undifferenzierte (anaplastische) Karzinome

Definition undifferenziertes (anaplastisches Karzinom):

Das anaplastische Karzinom ist ein hochmaligner Tumor, der aus wenig

differenzierten Zellen besteht.


• Das anaplastische Karzinom ist hochmaligne und metastasiert früh hämatogen und lymphogen.

• Lokale Komplikationen durch das infiltrativ-destruktive Wachstum meist im Vordergrund.

• 1 Jahres-Überlebensrate höchstens 20%. • Therapie: Wenn möglich, Operation.

Morphologie:

Feinnadelpunktat eines Karzinoms mit polymorphen Tumorzellen: anaplastisches Schilddrüsenkarzinom. Papanicolaou-Färbung. Hochgradig polymorphe Tumorzellen ohne erkenntliche strukturelle Anordnung in einem anaplastischen Schilddrüsenkarzinom. HE-Färbung.

• medulläre (C-Zell-) Karzinome: produzieren Kalzitonin

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Definition medulläres Schilddrüsenkarzinom = C-Zell-Karzinom:

Das medulläre Karzinom ist ein maligner Tumor mit phänotypischer C-Zell-

Differenzierung.

Epidemiologie:

• 5-10% der malignen Schilddrüsentumoren. • Vorkommen: spontan oder familiär gehäuft im Rahmen einer

multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2A (siehe unten).

Morphologie:

• Wichtiger Aspekt ist unter anderem die Produktion von Kalzitonin


• Bei fehlenden Lymphknoten-Metastasen zeigt das spontan auftretende medulläre Karzinom eine gute Prognose.

Beispiel einer Familienuntersuchung auf das Vorliegen einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ 2A. Die Erstpatientin mit medullärem Schilddrüsenkarzinom ist Trägerin einer Mutation des Codons 611 im Ret-Proto-Onkogen, Exon 10. Zwei ihrer Schwestern mit erhöhtem Serumkalzitonin sowie 2 ihrer Kinder mit erhöhtem Serumkalzitonin sind ebenfalls eile). Die weiteren Familienmitglieder

tragen die Punktmutation nicht und sind somit keine Risikopatienten. Sie benötigen dementsprechend keine weiteren Kontrolluntersuchungen.

Träger der identischen Mutation (rote Pf

• Metastasen

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Ektopische Schilddrüse

• entsteht aus embryonal liegen gebliebenem Schilddrüsengewebe: z.B. Zungengrundstruma

Zungengrundstruma (Pfeil) bei einer 43-jährigen Patientin

MR-Aufnahme mit kugeliger Zungengrundstruma

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Angeschnittenes Operationspräparat

Defekte der Schilddrüsenhormonsynthese

• genetische Defekte von Enzymen, die zur Hormonsynthese benötigt werden (sog. «familiärer Kropf»). Mindestens fünf Defekte bekannt: defekter Iod-Transport, defekte Thyroideaperoxidase, fehlende Deiodinase etc.

Schilddrüsenhormon-Resistenz

• defekter Schilddrüsenhormonrezeptor: periphere Hormonresistenz (erhöhtes T4 und T3 bei normalem TSH, i. d. R. euthyreote Klinik)

Morbus Basedow

• Siehe Kapitel M. Basedow

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Pathogenese der Struma • Kropfbildung entsteht bei Iodmangel und Defekten der Hormonsynthese: Anstieg der

TSH-Sekretion • TSH induziert eine diffuse Hyperplasie ("Anpassungshyperplasie") des

Schilddrüsengewebes • daraus entsteht bei fortbestehendem Iodmangel eine knotige, irreversible Struma • Aus der diffusen TSH-abhängigen Struma kann sich auch eine multinoduläre TSH-

unabhängige (autonome) Struma entwickeln (fokale Autonomien); dies ist auf eine fokale Aktivierung von TSH-Rezeptoren zurückzuführen

Substratmangel: grosse Struma (Gewicht 580 g) d.h. deutliche knotige Vergrösserung der Schilddrüse wegen Jodmangels. Copyright-Hinweis Aus Böcker, W.; Denk, H.; Heitz, Ph.U.; (Hrsg.) Pathologie, 2.Auflage, 2001 Urban & Fischer Verlag, München, Jena. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages.

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Klinisches Erscheinungsbild der Struma Blande Struma

• diffuse oder knotige Schilddrüsenvergrösserung • bei ausgedehnten Strumen können Kompressionssymptome auftreten:

o bei Einengung der Trachea (substernale Ausdehnung): Dyspnoe, inspiratorischer Stridor, Schluckbeschwerden

o bei Kompression des n. laryngeus recurrens: Heiserkeit (selten)

Subakute Thyreoiditis (Thyreoiditis De Quervain)

• Schilddrüse druckdolent (Schmerzen typischerweise in Kinn und Ohren ausstrahlend) • protrahierter Verlauf im Rahmen eines grippalen Infektes • Fieber, Halsschmerzen, Blutsenkungsreaktion und CRP erhöht • am Anfang ev. Zeichen einer Hyperthyreose möglich; später wieder euthyreote oder

(selten) hypothyreote Stoffwechsellage. (Heilt spontan aus).

Chronische (autoimmune) Thyreoiditis (Thyreoiditis Hashimoto)

• schmerzlos • am Anfang sind hyperthyreote Zustandsbilder möglich • führt später häufig zu einer Hypothyreose (autoimmune Zerstörung der

Schilddrüsenzellen)

Schilddrüsenmalignom: (siehe auch Ursachen von Struma - Neoplasien)

• derbe Knoten (einzel/multipel): langsam wachsend • meist euthyreoter Zustand

Diagnostik bei Struma • klinischer Befund (Inspektion, Palpation) • Bestimmung der Schilddrüsenhormone • ev. Bestimmung der Auto-AK • Sonografie, Feinnadelpunktion, ev. Szintigrafie

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Therapie bei Struma • falls hypothyreote Stoffwechsellage:

o T4-Substitution, ev. Iod bei Iodmangel o antientzündliche Therapie bei Thyreoiditis (keine Thyreostatika) o chirurgische Resektion, Radioiodtherapie, Bestrahlung bei Neoplasmen

• bei Hyperthyreose: o Therapie gemäss Ätiologie (siehe entsprechende Kapitel)

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Schilddrüsenüberfunktion: Hyperthyreose Schilddrüsenüberfunktion: Hyperthyreose

Klinisches Syndrom, das durch übermässige Schilddrüsenhormonkonzentrationen im Blut (damit "verstärkte" periphere Wirkung der Schilddrüsenhormone) verursacht wird

Ursachen von Hyperthyreose • Morbus Basedow (Grave's disease) • Toxisches (autonomes) Adenom • Toxische multinoduläre Struma • Hyperthyreote Phase einer subakuten oder chronischen Thyreoiditis • Seltenere Formen

o TSH-sezernierendes HVL-Adenom (sekundäre Hyperthyreose) o T3-/T4-Resistenz des HVL o Metastasierendes Schilddrüsenkarzinom o Struma ovarii (Teratom mit schilddrüsenhormonproduzierendem Gewebe) o Thyreotoxicosis factitia

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Morbus Basedow (Grave's disease) Morbus Basedow

durch TSH-Rezeptor-Autoantikörper induzierte Hyperthyreose

Manifestiert sich durch eines oder mehrere der folgenden Symptome:

• Hyperthyreose • Struma • endokrine Ophthalmopathie (Exophthalmus) • Dermopathie (prätibiales Myxödem, Akropachie)

Pathogenese des Morbus Basedow • Autoimmunerkrankung mit familiärer Prädisposition

o assoziiert mit HLA-DR3 und anderen Autoimmunkrankheiten (Diabetes mellitus Typ 1, M. Addison, chronische Polyarthritis)

• Frauen fünf mal häufiger betroffen als Männer • Erkrankungshäufigkeit am höchsten zwischen dem 20. und 40. Lebensjahr

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Hyperthyreose Lymphozytäre Infiltration der Schilddrüse und Bildung von Auto-Antikörpern gegen den TSH-Rezeptor (TRAK; auch: TSI, thyroidea stimulating immunoglobulin).

Histologie der Immunhyperthyreose. Unregelmässig geformte, meist verzogene, teils kolloidfreie Schilddrüsenfollikel. Im Interstitium ausgedehnte und dichte lymphoplasmazelluläre Infiltrate. (Pfeile). Copyright-Hinweis Aus Böcker, W.; Denk, H.; Heitz, Ph.U.; (Hrsg.) Pathologie, 2.Auflage, 2001 Urban & Fischer Verlag, München, Jena. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages.

Histologie der Immunhyperthyreose (vergrössert). Unregelmässig geformter kolloidarmer Follikel mit Follikelepithelzellhyperplasie und hoch-zylindrischen (hypertrophen) Follikelepithelzellen. Copyright-Hinweis Aus Böcker, W.; Denk, H.; Heitz, Ph.U.; (Hrsg.) Pathologie, 2.Auflage, 2001 Urban & Fischer Verlag, München, Jena. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages.

Stimulation der Schilddrüsenfunktion: → Hyperthyreose (Anstieg von T3 / T4; Suppression von TSH) Stimulation des Schilddrüsenwachstums → Struma

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Endokrine Ophthalmopathie

• Postuliert wird ein gemeinsames Antigen in orbitalen Fibroblasten, Muskelzellen und Schilddrüsenzellen.

Pathogenese der endokrinen Orbitopathie Infiltrierende aktivierte Lymphozyten führen - direkt oder über Zytokine - zu einer Entzündungsreaktion. → Einlagerung von Glykosaminglykanen (binden Wasser) → Ödeme → Verdickung des retroorbitalen Gewebes und der Augenmuskeln

Dermopathie (prätibiales Myxödem)

• Aktivierung von Fibroblasten durch Lymphozyten und Einlagerung von Glykosaminglykanen (Ödeme)

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Klinik des Morbus Basedow Allgemein

• Symptome der Hyperthyreose (siehe Wirkung der Schilddrüsenhormone auf Organsysteme)

• diffuse Struma (siehe Kapitel Struma)

Endokrine Ophthalmopathie Kann vor, während, oder nach der Hyperthyreose auftreten.

• kommt bei ca. 40% der Patienten mit M. Basedow vor • Ophthalmopathie zeigt verschiedene Schweregrade:

1. periorbitales Ödem, Rötung der Konjunktiven 2. Exophthalmus (retroorbitales Ödem)

Exophthalmus und Lidretraktion bei Patientin mit M.Basedow.

Copyright-Hinweis Aus Böcker, W.; Denk, H.; Heitz, Ph.U.; (Hrsg.) Pathologie, 2.Auflage, 2001 Urban & Fischer Verlag, München, Jena. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages.

3. Augenmuskelbefall: Lähmungen, Doppelbilder

MR der Orbita mit verdickten Augenmuskeln (Pfeil) bei endokriner Orbitopathie.

Copyright-Hinweis Aus Böcker, W.; Denk, H.; Heitz, Ph.U.; (Hrsg.) Pathologie, 2.Auflage, 2001 Urban & Fischer Verlag, München, Jena. Mit freundlicher Genehmigung des

Verlages.

4. Kompression des n. opticus: Visusverminderung und Erblindung 5. auch Lidmuskeln können betroffen sein: inkompletter Lidschluss

(Lagophthalmus), Zurückbleiben der Oberlider beim Blick nach unten (Graefe-Zeichen)

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Haut

• verdickte, infiltrierte Haut (Myxödem): v.a. anterolateraler Unterschenkel (selten: 2-3% der Patienten)

Prätibiale Verdickung des subkutanen Gewebes (Myxödem) bei Patientin mit M.Basedow


• derbe Weichteilschwellung der Phalangen (Akropachie) • Onycholyse

Diagnostik bei Morbus Basedow • fT4 ↑, fT3 ↑, TSH supprimiert • Schilddrüsenautoantikörper: bei M. Basedow sind TRAK (TSI) typisch (in 30% aber

negativ) • zusätzlich können Anti-TPO-Antikörper vorhanden sein (als Zeichen der

autoimmunen Schilddrüsenerkrankung) • ev. CT oder MRI zur Beurteilung der retroorbitalen Veränderungen (siehe CT in

Klinik) • Sonographie: aufgelockerte Echostruktur als Zeichen der diffusen Infiltration • Schilddrüsen-Szintigramm: diffus vergrösserte Struma mit vermehrter

Radioiodaufnahme

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Therapie des Morbus Basedow Grunderkrankung

• medikamentöse Therapie mit Thyreostatika

Thyreostatika: Gruppe der Thionamide

Wird unmittelbar nach der Resorption zu Methimazol umgewandelt.

Carbimazol / Methimazol

Wirkmechanismus Hemmt die Bildung von Schilddrüsenhormonen durch:

• Hemmung der Peroxidase o → dadurch Oxidation von Jodid zu Jod↓ o → Jodierung des Thyreoglobulins gehemmt

• Koppelung von Jodtyrosylresten und Jodthyronin gehemmt • Vermindert die Antikörpertiter bei M. Basedow (Mechanismus

unklar) • 10x wirksamer als Propylthiouracil

Kinetik/Dynamik Absorption rasch und vollständig: Hydrolyse/Decarboxylierung im Blut → Thiamazol (Methimazol) Wirkungsbeginn nach 2-3 Wochen Vc ~ 1.4L/kg Q0 ~ 0.9 Metabolisierung nicht bekannt Dosierung 30-40mg/die per os als Einzeldosis, Dosen teilen falls dyspeptische BeschwerdenNach 3-4 Wochen Dosis auf 5-15mg/d reduzieren Behandlungsziel: fT3 und fT4 Normalisierung Behandlungsdauer: 1-2 Jahre Eigenschaften Nicht an Plasmaproteine gebunden HWZ: 4-6h Wird in der Schilddrüse konzentriert

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Metabolismus von Methimazol bei Leberschädigung vermindert. Unerwünschte Wirkungen (Arzneimittelkompendium der Schweiz 2002) U.a. Leukopenie, Agranulozytose sowie gelegentlich (in 0,5 bis 1% der Fälle) und meist plötzlich auftretende Knochenmarksaplasie. Wahrscheinlich dosisabhängige Wirkung. Stomatitis, Furunkulose oft der Agranulozytose vorausgehend. Deshalb muss sich der Patient dringend beim Arzt melden, wenn er diese Symptome unter der Medikation entwickelt! (Patient aufklären!) Exanthem ~ 10% ? geht meist von selbst wieder weg. Keine Kreuzreaktion mit PTU. Allergische Hautreaktionen, Erythem, Juckreiz, Urtikaria, Dermatitis, Interaktionen Keine wesentlichen Bemerkungen Passiert die Plazentaschranke und geht in die Muttermilch über. Während der Schwangerschaft und Stillzeit ist deshalb Propylthiouracil Medikament der Wahl

- Thiamazol - Propylthiouracil

Wirkmechanismus Hemmt die Deiodinase peripher → Umwandlung von T4 zu T3 gehemmt (Leber) Hemmt die T4 Synthese in der Schilddrüse Kinetik/Dynamik Wirkungsbeginn nach 2-3 Wochen BV ~ 80% Vc ~ 0.3 L/kg, HWZ 90 min Q0 ~ 0.9, Metabolite Sulfat, Glukuronid Dosierung 100-200 mg alle 8h bis zur Euthyreose (in der Regel nach 6-8 Wochen) Erhaltungsdosis 50-150mg/die für 1-2 Jahre Unerwünschte Wirkungen Hautreaktionen wie bei Methimazol Agranulozytose 1-5%, tritt meist in den ersten zwei Behandlungsmonaten auf selten nach dem vierten Behandlungsmonat bei Patienten > 40 Jahren häufiger Hepatopathie selten (hepatozelluläre Hepatitis) Bemerkung Mittel der Wahl während der Schwangerschaft und Stillzeit wegen schlechterer Penetration durch Plazentaschranke Schwangerschaftskategorie D: Hypothyreose und Kropfbildung beim Kind

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- (Jod)

Wegen der ausgeprägten Tachyphylaxie wird Jod eigentlich nur vor der Strumektomie oder in der thyreotoxischen Krise eingesetzt (kurzfristig). Präparat: Solutio lugolis forte (100mg KJ und 50mg I2). Wirkmechanismus Blockiert Synthese und Sekretion Thyroxin Hohe Dosen von stabilem Jodid blockieren Aufnahme von radioaktivem Jodid (Kompetition) Bei längerem Gebrauch ( > 14 Tage ): Adaptation ? Hyperthyreose Dosierung Präoperativ: 50-100 mg alle 8h für 5-10 Tage Prophylaxe Strahlenschäden: 100mg/die für 7-10 Tage nach Exposition Kinetik/Dynamik Effekt nach 24-48h Serumspiegel > 200 mg/l blockieren die Iodidaufnahme durch die Schilddrüse Unerwünschte Wirkungen Jodismus bei langdauernder Einnahme: metallischer Geschmack, Kopfschmerzen, Schwellung Thyroidea, Diarrhoe, Hyperthyreose, Rash Schwangerschaft und Stillzeit Kontraindiziert wegen Kropfbildung beim Kind Komedikation zur Behandlung der immunogenen Hyperthyreose (M. Basedow)

in schweren Fällen Komedikation mit Propanolol

Wirkmechanismus Nicht selektiver β-Blocker: Wirkung auf β1- und β2-Rezeptoren Keine intrinsische Aktivität Kein Effekt auf α-adrenerge Rezeptoren aktiver Metabolit: 4-Hydroxypropanolol Propanolol beeinflusst gut Tremor und Unruhe. Kinetik/Dynamik Hoher first-pass effect, deswegen Bioverfügbarkeit gering: maximal 25% (interindividuelle Schwankungen) lipophil Verteilungsvolumen ca. 3,5 l/kg Plasmaproteinbindung 80-95% Q0 = 1.0 Durchdringt die Blut/Hirn- und die Liquor-Schranke rasch tritt in die Muttermilch über HWZ: 3-6 h Dosierung 3-4x tägl. 20-40mg Propanolol kann mit zunehmender Wirkung der Thyreostatika reduziert werden

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Eigenschaften Beeinflusst positiv v.a. Tachykardie und Tremor, bis die thyreostatische Therapie greift (dauert 2-4 Wochen) Kontraindikationen Asthma bronchiale oder Bronchospasmus dekompensierte Herzinsuffizienz AV-Block 2. und 3. Grades schwere periphere Durchblutungsstörungen (PAVK Grad III/IV) Unerwünschte Wirkungen Herz und Gefässe: Bradykardie, AV-Block, orthostatische Hypotonie Hypoglykämien Bronchospasmen Parästhesien selten Hautausschläge, psoriasiforme Hautreaktionen, Exazerbation einer Psoriasis und Alopezie selten Agranulozytose, Leukopenie, Thrombozytopenie und Purpura

• chirurgische Therapie (subtotale Strumektomie): v.a. bei grosser Struma (Atembeschwerden), Rezidiv nach thyreostatischer Therapie oder Radioiodtherapie

• Radioiodtherapie (131I): gelegentlich Ersttherapie oder bei Rezidiven nach Thyreostatikatherapie

Endokrine Ophthalmopathie

• Prednison in hohen Dosen möglichst frühzeitig • retrobulbäre Bestrahlung bei Kompression des n. opticus • ev. chirurgische Interventionen: Dekompression der Orbita, Korrekturoperationen der

Augenmuskeln • ev. (selten) immunsuppressive Therapie (Zyklosporin), z.T. experimentell

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Toxisches (autonomes) Adenom Toxisches (autonomes) Adenom

Hypersekretion von T3/T4 durch autonomen (TSH-unabhängigen) Schilddrüsenbezirk

(«heisser Knoten»; meist follikuläres Adenom) führt zum klinischen Bild der Hyperthyreose

Ursachen des toxischen Adenoms • in vielen Fällen: aktivierende Punktmutation des G-Proteins des TSH-Rezeptors (im

Adenom) → konstitutive Stimulation der Schilddrüsenfunktion • prädisponierender Faktor kann eine konstante Stimulation der

Schilddrüse durch TSH sein (z.B. bei Iodmangel-Struma) • häufig ältere Patienten (>40. LJ)

Klinik des toxischen Adenoms • tastbarer Knoten in Schilddrüse

Operationspräparat eines autonomen Adenoms:

In der Mitte eingeschnitten mit teils braunem, teils eingeblutetem Parenchym.

• Symptome der Hyperthyreose, oft oligosymptomatische Patienten

Ein autonomes Adenom ist oft ein Zufallsbefund bei der Abklärung von Herzrhythmusstörungen, Tachykardien, Gewichtsverlust, Schwächezuständen

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Diagnostik bei toxischem Adenom Laborbefunde: fT3 ↑↑, fT4 ↑ , TSH supprimiert, keine Antikörper Szintigrafie: heisser Bezirk (= Iod-aufnehmend) Rest des Schilddrüsengewebes ist supprimiert

Dekompensiertes autonomes Adenom im Szintigramm: Das Adenom als Knoten zeigt eine intensive J -Aufnahme; hingegen zeigt der inaktivierte Rest des Schilddrüsenparenchyms praktisch keine Jodaufnahme.

131

Histologie

Histologischer Schnitt Hochaktives Parenchym aus einem autonomen Adenom mit Hyperplasie und Hypertrophie der Follikelepithelzellen, in unregelmässig geformten praktisch kolloidfreien Follikeln.

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Inaktivierte Schilddrüsenfollikel im Restparenchym mit entsprechend praktisch fehlendem Kolloid.

Therapie des toxischen Adenoms • Radioiodtherapie bei kleineren Adenomen • chirurgische Resektion bei grösseren Knoten • Thyreostatika nur zur OP-Vorbereitung

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Toxische multinoduläre Struma Toxische multinoduläre Struma

Knotenstruma mit verschiedenen autonomen Arealen (Synonym: toxische Knotenstruma).

Ursachen der toxischen multinodulären Struma • meist bei älteren Patienten mit vorbestehender Knotenstruma (Iodmangel) • kann durch exogene Iodzufuhr ausgelöst werden (sog. «Iod-Basedow»-Effekt):

o Röntgenkontrastmittel o Amiodaron → 2% der Patienten unter Amiodaron-Therapie entwickeln eine

Iod-induzierte Hyperthyreose

Pathogenese bei der toxischen multinodulären Struma • Iodüberschuss hemmt normalerweise Iodaufnahme und Hormonproduktion der

Schilddrüse (Wolff-Chaikoff-Effekt) • bei autonomen Adenomen versagt dieser Effekt: → exzessive Hormonproduktion

wegen hohen Iodkonzentrationen • Fokale erhöhte Aktivität von TSH-Rezeptoren (aktivierende Punktmutationen)

Klinik der toxischen multinodulären Struma • Zeichen der Hyperthyreose (Tachykardie, Gewichtsverlust, etc.) • häufig oligosymptomatisch • palpatorisch ev. mehrknotige Struma

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Diagnostik bei toxischer multinodulärer Struma Laborbefunde: fT3 ↑ , fT4 (↑), TSH supprimiert, keine Antikörper Szintigrafie: mehrere heisse (= aktive) Bezirke kalte Knoten: degenerativ verändertes Schilddrüsengewebe (Nekrose)

J -Szintigramm einer toxischen multinodulären Struma mit mehreren Zentren intensiver Jodaufnahme in einer knotigen Schilddrüse

131

Therapie der toxischen multinodulären Struma • Radioiodtherapie • chirurgische Resektion • Thyreostatika zur OP-Vorbereitung

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Seltenere Formen der Hyperthyreose Überblick über seltenere Formen der Hyperthyreose TSH-sezernierendes HVL-Adenom (Sekundäre Hyperthyreose)

• oft assoziiert mit Gonadotropin-Mangel (Amenorrhoe, Impotenz) • vgl. Kapitel Hypophyse

Schilddrüsenhormon-Resistenz des HVL

• Versagen des negativen Feedbackmechanismus (genetisch) • TSH-Spiegel: normal/erhöht • fT3-, fT4-Konzentrationen erhöht

Struma ovarii

• Teratom des Ovars mit hormonproduzierendem Schilddrüsengewebe • Szintigrafie: Radioiodanreicherung im Becken

Schilddrüsen-Karzinom

• selten bei Metastasen eines follikulären Schilddrüsen-Karzinoms (Szintigramm zeigt Herde in z.B. Lunge, Knochen)

"Hamburger-Thyreotoxikose"

• epidemische Hyperthyreose in USA • verursacht durch unsauber präpariertes Fleisch, das Schilddrüsengewebe enthielt

Thyreotoxicosis factitia

• psychoneurotische Störung • übermässige Einnahme (ev. in suizidaler Absicht) von Schilddrüsenhormonen zur

Gewichtsabnahme

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Thyreotoxische Krise Thyreotoxische Krise

Komplikation der Hyperthyreose mit akuter Exazerbation aller Symptome einer Schilddrüsenüberfunktion (oft lebensbedrohlich)

Ursachen einer thyreotoxischen Krise Plötzliche Freisetzung von Schilddrüsenhormonen (verminderte Bindung an TBG) und Katecholaminen (Stress) bei Patienten mit hyperthyreoter Stoffwechsellage → erhöhte Anzahl von β- adrenergen Rezeptoren am Myokard auslösende Ursachen können sein:

• Iodexposition • Stressereignisse bei Patienten mit unerkannter Hyperthyreose: Myokard-Infarkte,

Operationen, Unfälle, Sepsis, Verbrennung • Exazerbation einer bereits bestehenden, schweren Hyperthyreose

Klinik der thyreotoxischen Krise • Fieber (38-41°C) mit Schwitzen und Flush (Exsikkose) • ZNS-Symptome mit Delirium, Sopor oder Koma • gastrointestinale Symptome: Nausea, Erbrechen, Durchfall (Exsikkose) • kardiale Symptome: Tachykardie, Vorhofflimmern, dekompensierte Herzinsuffizienz

(kardiogener Schock)

Therapie der thyreotoxischen Krise • Thyreostatika (Methimazol, Thiamazol) hochdosiert: sofortige Blockade der

Hormonproduktion • β - Rezeptoren-Blocker (Propanolol): Verminderung der Sensitivität für

Katecholamine • ev. Glukokortikoide (Prednisolon/Dexamethason) • ev. Frühoperation

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Hypothyreose Schilddrüsenunterfunktion - Hypothyreose

Klinisches Syndrom, das infolge Schilddrüsenhormonmangels durch einen Zustand des Hypometabolismus gekennzeichnet ist

Ursachen einer Hypothyreose Primäre Hypothyreose (Ursache liegt in der Schilddrüse)

• Chronische Autoimmun-Thyreoiditis (Hashimoto) o mit Struma (hypertrophe Form): jüngere Patienten

Operationspräparat einer deutlich vSchilddrüse (Struma) mit chronischer lymphozytärer Thyreoiditis im floriden Stadium: diffuse graue Veränderung des Schilddrüsenparenchyms infolge ausglymphoplasmazellulärer Infiltration. Copyright-Hinweis Aus Böcker, W.; Denk, H.; Heitz, Ph.U.; (Hrsg.) Pathologie, 2.Auflage, 2001 Urban & Fischer Verlag, München, Jena. Mit freuGenehmigung des Verlages.

ergrösserten

edehnter

ndlicher

Histologie einer floriden chronischen lymphozytären Thyreoiditis mit Lymphfollikel links und weitgehend zerstörten kolloidarmen bis kolloidfreien zusammengesinterten Schilddrüsenfollikeln und ausgedehnter lymphoplasmazellulärer Infiltration. HE-Färbung.

Copyright-Hinweis. Aus Böcker, W.; Denk, H.; Heitz, Ph.U.; (Hrsg.) Pathologie, 2.Auflage, 2001 Urban & Fischer Verlag, München, Jena. Mit freundlicher Genehmigung des Verlages.

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Chronische lymphozytäre Thyreoiditis mit ausgedehnter diffuser B-Lymphozyten-Infiltration der Schilddrüse. Braunes Reaktionsprodukt: Immunglobulin G.

• «idiopathische» Schilddrüsenatrophie (atrophische Form): ältere Patienten → Endzustand der chronischen Thyreoiditis: autoimmune Zerstörung des Schilddrüsengewebes

Links: floride chronische lymphozytäre Thyreoiditis, HE-Färbung. Rechts: Spätstadium einer chronischen lymphozytären Thyreoiditis mit ausgedehnter Vernarbung des Parenchyms, Restlymphozyteninfiltraten und vereinzelten, weitgehend kolloidfreien nicht funktionell aktiven Schilddrüsenfollikeln (Darstellung der Zytokeratine).


• Status nach Radioiodtherapie • Status nach (zu radikaler) Strumektomie • nach exzessiver Iodaufnahme (Kontrastmittel, Amiodaron)

o → normale Schilddrüse reagiert auf den Wolff-Chaikoff-Effekt nach einigen Tagen mit einem «escape»-Mechanismus, d.h. sie beginnt trotz hohen Iod-Konzentrationen wieder T3 und T4 zu produzieren

o → bei anormalen Schilddrüsen (z.B. autoimmun-verändert) versagt dieser «escape»-Mechanismus: Stillstand der Hormonproduktion (Iod-induzierte Hypothyreose)

• nach subakuter Thyreoiditis (de Quervain): selten • seltene Ursachen in Industrieländern: Iodmangel, Medikamente (Lithium,

Thyreostatika)

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Sekundäre Hypothyreose

• HVL-Adenom, das hormonproduzierendes Gewebe verdrängt • nach Hypophysenresektion • bei Hypophyseninsuffizienz: oft kombiniert mit anderen Hormonausfällen

(partielle/totale HVL-Insuffizienz)

Tertiäre Hypothyreose

• sehr selten; Läsionen des Hypothalamus • fehlendes TRH

Hypothyreose beim Neugeborenen Angeborene (irreversible) Hypothyreose (sporadischer Kretinismus)

• Schilddrüsen-Aplasie (Athyreose); Schilddrüsen-Hypo- oder Dysplasie (Ektopie) • Hormonsynthesestörungen (Iodverwertungsstörungen, Enzymdefekte) • periphere Hormonresistenz; TSH-Mangel (sekundäre Hypothyreose)

Intrauterin erworbene (reversible oder teilreversible) Hypothyreose

• Iodmangel (endemischer Kretinismus) • Iodexzess oder Gabe von strumigenen Substanzen oder Thyreostatika während der

Schwangerschaft • immunogen bedingt: Mutter mit autoimmuner Thyroiditis (plazentagängige

Antikörper)

Pathophysiologische Folgen der Hypothyreose • charakteristisch: Akkumulation (verminderter Abbau) von Glykosaminglykanen (z.B.

Hyaluronsäure) in interstitiellen Geweben • zusätzlich erhöhte Kapillarpermeabilität: interstitielle Ödeme in Herz- und

Skelettmuskel, Haut (sog. Myxödem)

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Klinik der Hypothyreose Neugeborene

• intrauterin erworbene Hypothyreose (Iodmangel): ev. Struma; euthyreot / meist jedoch hypothyreote Funktionslage

• angeborene Hypothyreose: Symptome treten verzögert auf (mütterliches Schilddrüsen-Hormon versorgt Kind noch während 4-12 Wochen)

• Symptome: o respiratorische Insuffizienz/Zyanose o Icterus prolongatus; Trinkschwäche; Obstipation o Bewegungsarmut, Muskelhypotonie

Kinder

• Wachstumsrückstand mit disproportioniertem Kleinwuchs, Epiphysendysgenesie; verzögerte Dentition

• verminderte Entwicklung geistiger Fähigkeiten/Intelligenzdefizite • Myxödem; grobe Gesichtszüge; leise Stimme • Innenohrschwerhörigkeit; Strabismus; spastischer Gang

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Erwachsene

• Symptome der Hypothyreose (vgl. Tabelle ) • Gesichtsödem, periphere Ödeme (Myxödem) • raue, tiefe Stimme (Stimmlippenödem) • Myopathie der Skelettmuskulatur (CK und Myoglobin erhöht) • Anämie (veränderte Hämoglobinsynthese, Eisenmangel, Folatmangel, Vit. B12-

Mangel durch autoimmune Genese [perniziöse Anämie])

Typischer Gesichtsausdruck, Skelettdeformationen udisproportionierter Kleinwuchs bei Patientin mit endemischem Kretinismus.

nd

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Diagnostik bei Hypothyreose • Neugeborene: Frühdiagnose entscheidet über Prognose (Screening am 5. Tag p.p [im

Rahmen des Guthrie-Tests]) • primäre Hypothyreose: fT4 ↓, TSH ↑↑ • sekundäre/tertiäre Hypothyreose: fT4 ↓, TSH ↓ • Schilddrüsenautoantikörper (Ausschluss einer autoimmunen Thyreoiditis); keine

Szintigrafie

Unterschied primäre ←/→ sekundäre Hypothyreose

primäre Hypothyreose sekundäre Hypothyreose

Therapie der Hypothyreose • Substitution mit synthetischem T4 (Levothyroxin), übliche Dosierung 75-150 µg/d • bei physiologischer Dosierung: praktisch keine Nebenwirkungen • Überdosierung: Symptome der Hyperthyreose (v.a. kardial: Herzversagen, Angina

pectoris, Arrhythmien) und Osteoporose

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Hypothyreotes Koma (Myxödem-Koma) Hypothyreotes Koma (Myxödem-Koma)

Lebensbedrohliches Endstadium einer unbehandelten Hypothyreose mit schlechter Prognose

Ursachen von hypothyreotem Koma • permanenter hypothyreoter Zustand, ausgelöst durch:

o lange Kälteeinwirkung o Stressereignisse (Operationen, Infarkte) o Faktoren, die zu Hypoventilation führen (Sedativa, Opiate, Narkotika,

Alkohol)

Pathophysiologische Folgen bei hypothyreotem Koma • respiratorische Störungen (verändertes Ansprechen auf Atemreize) führen zu

alveolärer Hypoventilation (Hyperkapnie und Hypoxie) mit respiratorischer Azidose • Hypothermie wegen fehlender Stimulation der Thermogenese • Flüssigkeits- und Elektrolytstörungen durch übermässige ADH-Sekretion (SIADH)

Klinik des hypothyreoten Komas • Zeichen der Hypothyreose • Hypothermie (< 34°C) • zunehmende Bewusstseinstrübung: Schwäche, Sopor, Koma, Krämpfe • Hyponatriämie mit Wasserintoxikation • Hypoglykämie • extreme Muskelschwäche • ev. Zeichen einer NNR-Insuffizienz (v.a. bei sekundärer Hypothyreose) • Schock bis Tod

Diagnostik bei hypothyreotem Koma • klinische Befunde und Anamnese (Fremdanamnese!) • fT4 ↓↓, fT3 ↓↓ • TSH ↑↑ (bei primärer Hypothyreose), • TSH ↓/- (bei sekundärer Hypothyreose)

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Therapie des hypothyreoten Komas • T4 (Levothyroxin, initial tief dosiert, dann langsame Steigerung) • bei NNR-Insuffizienz: zusätzliche vorgängige Kortisolsubstitution • Intubation und Beatmung • Flüssigkeitsrestriktion wegen Hyperhydratation • intensivmedizinische Überwachung (ZVD, Diurese, Elektrolyte)

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Euthyroid Sick Syndrom Euthyroid Sick Syndrome

Akute oder chronische Erkrankungen führen zu einer Verminderung der zirkulierenden T3- und T4-Konzentrationen aufgrund spezifischer Mechanismen (protektive Effekte)

Pathogenese des euthyroid sick syndrome • Schwere Allgemeinerkrankungen führen zu...

o Veränderungen des peripheren Metabolismus (Deiodinasen): Inhibierung der Typ 1-Deiodinase und Aktivierung der Typ 3-Deiodinase (z.B. durch Zytokine) -> verminderte Konversion zu T3 (dafür mehr rT3)

o Veränderung der Bindungsproteine (TBG, Albumin) o Unterschied zur Hypothyreose: freie Hormonkonzentrationen bleiben normal!

(keine Hypothyreose)

Man unterscheidet zwei Formen: low T3-syndrome und low T3- / T4-syndrome:

1) Low T3-syndrome

• physiologische Reaktion beim Fetus • pathologisch bei: Ernährungsstörungen(Malnutrition, anorexia nervosa), Diabetes

mellitus, Systemerkrankungen, Medikamente, die Typ 1-Deiodinase hemmen (Kortikosteroide, Amiodaron) Laborbefunde:

o T3 ↓ , T4 normal , fT4 normal / (↑) o fT3 ↑ (nicht routinemässig bestimmt) o TSH normal (ev. erniedrigt)

2) Low-T3 / T4-syndrome

• bei fortschreitender Erkrankung fällt auch das T4 ab • kritischer Zustand (50% Mortalität)

Laborbefunde o T3 ↓ , T4 ↓ , fT4 normal o fT3 ↑ (nicht routinemässig bestimmt) o TSH normal (ev. erniedrigt)

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Infos zu diesem Kapitel.............................................................................................................. 2 Lernziele, geschätzter Zeitaufwand, Dossiers und MC-Fragen zum Kapitel Schilddrüse. 2

Anatomische Grundlagen........................................................................................................... 3 Anatomie der Schilddrüse .................................................................................................. 3 Embryologische Entwicklung der Schilddrüse .................................................................. 4 Histologie der Schilddrüse ................................................................................................. 4

Physiologische Grundlagen - Schilddrüsenhormone ................................................................. 5 Einführung.............................................................................................................................. 6

Iodmetabolismus und Schilddrüsenhormonsynthese ......................................................... 6 Schilddrüsenhormone Synthese.............................................................................................. 8

Schritte der Schilddrüsenhormon-Synthese ....................................................................... 8 Transport und Metabolismus der Schilddrüsenhormone ..................................................... 10

Transport der Schilddrüsenhormone ................................................................................ 10 Veränderung der Konzentration der Bindungsproteine ................................................... 11

Gleichgewicht zwischen proteingebundenem Hormon und freier Hormonkonzentration................................................................................................... 11

Sekretion und Plasma-Halbwertszeiten der Schilddrüsenhormone ................................. 12 Lokalisation und Bedeutung der Deiodinasen ................................................................. 12

Regulation der Schilddrüsenhormone .................................................................................. 13 Regulation der Schilddrüsenfunktion............................................................................... 13 Die Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsenachse (HHS) ........................................... 14 Autoregulation der Schilddrüsenfunktion ........................................................................ 14 Stimulation/Hemmung der Schilddrüsenfunktion durch Auto-Antikörper...................... 14

Wirkungen der Schilddrüsenhormone .................................................................................. 15 Der Schilddrüsenhormon-Rezeptor.................................................................................. 15 Wirkungen der Schilddrüsenhormone auf diverse Organsysteme ................................... 16

Fetale Entwicklung....................................................................................................... 16 Grundumsatz ................................................................................................................ 16 Kardiovaskulär ............................................................................................................. 16 Pulmonal....................................................................................................................... 17 Erythropoese................................................................................................................. 17 Gastrointestinal............................................................................................................. 17 Knochenmetabolismus ................................................................................................. 17 Neuromuskulär ............................................................................................................. 18 Lipid-/KH-Stoffwechsel............................................................................................... 18 Endokrines System....................................................................................................... 18

Erkrankungen der Schilddrüse ................................................................................................. 19 Schilddrüsenvergrösserung (Struma)................................................................................... 20

Schilddrüsenvergrösserung (Struma) ............................................................................... 20 Ursachen einer Struma ..................................................................................................... 21

Iodmangel..................................................................................................................... 21 Strumigene Substanzen ................................................................................................ 21 Subakute Thyreoiditis (Thyreoiditis De Quervain)...................................................... 21 Chronische (autoimmune) Thyreoiditis (Thyreoiditis Hashimoto).............................. 21 Neoplasien.................................................................................................................... 22 Ektopische Schilddrüse ................................................................................................ 28 Defekte der Schilddrüsenhormonsynthese ................................................................... 29 Schilddrüsenhormon-Resistenz.................................................................................... 29 Morbus Basedow.......................................................................................................... 29

Pathogenese der Struma ................................................................................................... 30

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Klinisches Erscheinungsbild der Struma.......................................................................... 31 Blande Struma .............................................................................................................. 31 Subakute Thyreoiditis (Thyreoiditis De Quervain)...................................................... 31 Chronische (autoimmune) Thyreoiditis (Thyreoiditis Hashimoto).............................. 31 Schilddrüsenmalignom: (siehe auch Ursachen von Struma - Neoplasien) .................. 31

Diagnostik bei Struma...................................................................................................... 31 Therapie bei Struma ......................................................................................................... 32

Schilddrüsenüberfunktion: Hyperthyreose........................................................................... 33 Schilddrüsenüberfunktion: Hyperthyreose....................................................................... 33 Ursachen von Hyperthyreose ........................................................................................... 33

Morbus Basedow (Grave's disease) ..................................................................................... 34 Morbus Basedow.............................................................................................................. 34 Pathogenese des Morbus Basedow .................................................................................. 34

Hyperthyreose .............................................................................................................. 35 Endokrine Ophthalmopathie ........................................................................................ 36 Dermopathie (prätibiales Myxödem) ........................................................................... 36

Klinik des Morbus Basedow ............................................................................................ 37 Allgemein ..................................................................................................................... 37 Endokrine Ophthalmopathie ........................................................................................ 37 Haut .............................................................................................................................. 38

Diagnostik bei Morbus Basedow ..................................................................................... 38 Therapie des Morbus Basedow ........................................................................................ 39

Grunderkrankung ......................................................................................................... 39 Endokrine Ophthalmopathie ........................................................................................ 42

Toxisches (autonomes) Adenom ........................................................................................... 43 Toxisches (autonomes) Adenom...................................................................................... 43 Ursachen des toxischen Adenoms.................................................................................... 43 Klinik des toxischen Adenoms......................................................................................... 43 Diagnostik bei toxischem Adenom .................................................................................. 44 Therapie des toxischen Adenoms..................................................................................... 45

Toxische multinoduläre Struma ........................................................................................... 46 Toxische multinoduläre Struma ....................................................................................... 46 Ursachen der toxischen multinodulären Struma .............................................................. 46 Pathogenese bei der toxischen multinodulären Struma.................................................... 46 Klinik der toxischen multinodulären Struma ................................................................... 46 Diagnostik bei toxischer multinodulärer Struma ............................................................. 47 Therapie der toxischen multinodulären Struma ............................................................... 47

Seltenere Formen der Hyperthyreose .................................................................................. 48 Überblick über seltenere Formen der Hyperthyreose ...................................................... 48

TSH-sezernierendes HVL-Adenom (Sekundäre Hyperthyreose) ................................ 48 Schilddrüsenhormon-Resistenz des HVL .................................................................... 48 Struma ovarii ................................................................................................................ 48 Schilddrüsen-Karzinom................................................................................................ 48 "Hamburger-Thyreotoxikose" ...................................................................................... 48 Thyreotoxicosis factitia ................................................................................................ 48

Thyreotoxische Krise............................................................................................................ 49 Thyreotoxische Krise ....................................................................................................... 49 Ursachen einer thyreotoxischen Krise.............................................................................. 49 Klinik der thyreotoxischen Krise ..................................................................................... 49 Therapie der thyreotoxischen Krise ................................................................................. 49

Hypothyreose........................................................................................................................ 50

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Schilddrüsenunterfunktion - Hypothyreose ..................................................................... 50 Ursachen einer Hypothyreose .......................................................................................... 50

Primäre Hypothyreose (Ursache liegt in der Schilddrüse)........................................... 50 Sekundäre Hypothyreose.............................................................................................. 52 Tertiäre Hypothyreose.................................................................................................. 52 Hypothyreose beim Neugeborenen .............................................................................. 52

Pathophysiologische Folgen der Hypothyreose ............................................................... 52 Klinik der Hypothyreose .................................................................................................. 53

Neugeborene................................................................................................................. 53 Kinder........................................................................................................................... 53 Erwachsene................................................................................................................... 54

Diagnostik bei Hypothyreose ........................................................................................... 55 Therapie der Hypothyreose .............................................................................................. 55

Hypothyreotes Koma (Myxödem-Koma) .............................................................................. 56 Hypothyreotes Koma (Myxödem-Koma) ........................................................................ 56 Ursachen von hypothyreotem Koma................................................................................ 56 Pathophysiologische Folgen bei hypothyreotem Koma................................................... 56 Klinik des hypothyreoten Komas..................................................................................... 56 Diagnostik bei hypothyreotem Koma .............................................................................. 56 Therapie des hypothyreoten Komas................................................................................. 57

Euthyroid Sick Syndrom ....................................................................................................... 58 Euthyroid Sick Syndrome ................................................................................................ 58 Pathogenese des euthyroid sick syndrome ....................................................................... 58

1) Low T3-syndrome .................................................................................................... 58 2) Low-T3 / T4-syndrome ............................................................................................. 58

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Endokrinologie - megru.ch · Steuerung der Schilddrüsenfunktion sowie die wichtigsten Teste zur Evaluation derselben. ... Histologie der Schilddrüse • die Schilddrüse besteht