Prof.Dr. Haldun GÜNER

Endometrium Kanserlerinde Uygun Cerrahinin Sonuçlara

Etkisi

FIGO 2009

TAH/BSO/sitoloji

Omentektomi-biopsi

Pelvik – paraaortik LND

Apendektomi (non-endo)

Sitoredüktif cerrahi

Endoskopik cerrahi

Fertilite koruyucu

Endometrium Kanseri & Cerrahi

ACS Estimates*Year Cases Deaths 1987 35,000 2,9002007 39,080** 7,400***

**11.7% increase; ***155% increase

USA İstatistikleri

• LN metastaz oranları

• Düşük risk – intermedier risk – yüksek risk

• LN metastazı predikte edilebilir mi?

• Hiç yapılmamalı mı ? Yapılacaksa Selektif – Sistemik?

• Tehlikeli bir işlem mi ? Morbidite ?

• Sistemik yapılacaksa LN sayısı ve bölgesi?

Erken Evrede Lenfadenektomi

•MI, servikal stromal invazyon, histolojik tip, LVSI, grade LN metastazı ile ilişkili

•Barrena Medel et al. Am J Obstet Gynecol, 2011•Lenf nod met. ve risk faktörü (grade 3, servikal stromal invazyon, MI≥%50)•5 risk grubu; 26967 olgu•LN+/RF:0 grup, 5 yıl OS %68 vs LN-/RF≥2 grup, 5 yıl OS %69•LN+/RF≥1 grup, 5 yıl OS %58 vs LN+/RF:0 grup %68

Lenf nodu metastazı

• Tüm endometrium kanserlerinin %3-10

• Klinik evre I %72 ekstrauterin tutulum

• Pelvik LN met …………% 41.9• Paraaortik LN met ……% 43.3

• İnvazyonu olmayan hastalarda bile %25 izole LN metastazı var

Yüksek Riskli Histolojik Tipler USPC - CC

Sistemik P-PA Lenfadenektomi

LND Önemi

• LN met. en önemli prognostik faktör

• Gerçek evre belirlenir

• LND belirgin sağkalım etkisi

• LND’de morbidite minimal

• LND adjuvan tdv yönlendirir

• LND olası teröpetik etkisiFanning J, Obstet Gynecol,1996, Morrow CP, Gynecol Oncol, 1991;

Fanning J, J Reprod Med, 1999; Watari H, Gynecol Oncol, 2005, Kilgore LG, Gynecol Oncol, 1995

Lenfadenektomi & Erken Evre – Düşük Risk

Mariani, AJOG, 2000, 182,1506

Endometrioid, G1-2, MI ½, uterus dışı tmr yokEndometrioid hastaların %29’u

328 hasta, 187 PLA, %5 pozitif<2 cm (59 hasta), %0, ölüm yok

Takeshima et al, OG, 1996, 684 evre I, median LN 27

IA, G1, <2 cm, LN metastazı 4/83 hastada GOG, LAP2, LN metastazı %0.8

HUTF, 1982-2002461 hastada 147…….2 lnmet

Gazi, 1990-2009488 hastada 123…….3 lnmet

Prospektif Randomize Çalışmalar

• Sistemik PA diseksiyon yok

• Adjuvan tedavi için kesin kriterler yok

• Düşük riskli hastalar çok %42

Panici Study & Eleştiriler

• IA-B, G1-2 %44

• PALND yapılmamış (pelvik+’lerde %67 PA+)

• Adjuvan tedavi LND sonucuna göre değil

• LN sayısı %60 hastada <15, %35 hastada <9

ASTEC & Eleştiriler

GOG LAP2 Study

GOG LAP2 Study

LT vs LS

• 8 RCT,• 3644 VAKA incelenmiş

Cochrane & 2012

Mayo kl, Cerrahi Tedavi Rehberi

ESMO guidelines, 2013

• Düşük risk grubu: Evre la, Gı, G2 endometrioid

• İntermediate risk grubu: Evre la G3 endometrioidEvre lb (G1,2) endometrioid

• Yüksek risk : Evre lb,G3 endometrioid,Nonendometrioid tüm evreler

Görüntüleme Yöntemleri & LN Metastazı

Kinkel, Radiology,1999, meta-analiz; Rockall, JCO,2005

USG – CT – MRINanoparticle-enhanced Sensitivite %29…%90

Horowitz, GO, 2004PET & LN metastazı%60 sensitivite

Lenfadenektomi

PET-CT & LN metastazı

FROZEN

G2-3 oranları fazla

Grade Myo. İnv.

Fanning,1990 %96 %95

Altintas,1999 G1%100 %91

Kucera,2000 %84 %80

Quinlivan,2001 %88.6 %94.7

FROZENCase, OG, 2006

Grade %58 ……..G1 %61 upMI %67 ……..%28 up; IA%46 up

FrumovitzJACS,2004

Frozen Final %

IA G1 36 17 %47IA G2 10 3 %30IB G1 34 18 %53IB G2 49 34 %69

FROZEN

Frumovitz JACS,2004 PLN Met PALN Met

IA G1 %2 %1IA G2- IB G1 %4 %2IB G2 %6 %2

SEPAL Study: Only Pelvik vs Pelvik+paraaortik

• Todo, 2010, Lancet• 671 hasta, • Only Pelvik: 325 hasta• P+PA: 346

• Yüksek riskli hastalık PFS ve OS anlamlı olarak daha iyi

• Düşük riskli olanlarda fark yok

LN Sayısı & Sağkalım

LN sayısı IBG3,IC,II-IV

I<1/2 I>1/2 IA,IB G1-2

1 %75.3 %94.9 %81.12-5 %81.5 %95.8 %90.46-10 %84.2 %95.6 %93.311-20 %85.3 %96.3 %90.5>20 %86.8 %97 %94.4P <0.001 0.46 <0.001 0.23

Chan,Cancer,2006,107,1823-30

SEER, 12.333 endometrioid ca, 1988-2001,

Çıkarılan LN Sayısının Arttırılması

Retrospektif Prospektif,2005Hasta sayısı 1109 288LND %65 %90Sistemik %38 %93PLN sayısı 19.0 35.9PALN sayısı 7.1 16.1Met. PLN %20 %19Met. PALN %9 %13

Mariani, 2006, IGCS meeting, Santa Monica

Mariani, 2008, GO & PA Metastaz

LN (+) n=63 %22LN(+) içinde PALN (+) %67PALN(+) içinde IMA üstü (+)

%77

IMA üstü (+) içinde ipsi PA ve common iliak (-)

%60 ve %71

Gonadal ven veya yumuşak doku metastazı (7/25 PA(+) hasta)

%28

281 hastada, ort PLN=36, ort PALN= 17PA LN metastaz oranı ve dağılımı,

Retroperitoneal Debulking

Retroperitoneal Debulking

Fertilite Koruyucu Yaklaşım

Fertilite Koruyucu Yaklaşım• <40 y, %4• İlk çocuk yaşı artmakta

• Evre 1, no myo inv, grade 1• D&C, MRI• Progesteron tedavisi

MPA, megesterol asetat, LNG-IUD, H/S rez’n

• Riskler: senkron-metakron over tm, metastatik hastalık, izlem sırasında rekürrens, ex

Gotlieb, GO,2013, Gunderson, GO, 2012, Dursun, IJGO, 2012

Fertilite Koruyucu Yaklaşım• TRSGO study, Dursun, IJGO, 2012• 11 merkez, 43 hasta, ort tdv 5 ay, prog trt

to gebelik 11 ay, 2 rekürrens uterin• %81 ilk tdv yanıt, gebelik %41,

Dursun, IJGO, 2012

Boyama Teknikleri

• ISB (isosulphane blue),Blue dye• Technetium 99 –m• ICG (indocyanine green)• Kombine yöntemler ( dye + technetium)

Robotik Cerrahi

ERKEN EVRE SONUÇ

• Evre IA ,endometrioid ,G1 olgularda LND yapılmayabilir.(SLNM ve frozen?)

• G3, MI %50 ↑,UPSC‐CC olgularda pelvik ve renal ven seviyesine kadar PALND yapılmalıdır.

• Sistematik LND yapılacaksa min. 20 pelvik, 10 paraaortik yapılmalıdır.

• Medikal problemleri olan olgularda RT ya da hormon‐terapi uygulanabilir. 

• Halen ekol farklılıkları devam etmekte….??

EVRE II ENDOMETRİUM KANSERİNDE CERRAHİ

• Evre 2 hastalıkta ; vajinal ve parametrial rekürrensi azaltmak ve sağkalımı artırmak için radikal histerektomi VS basit histerektomi ???

OS Rad Hist % 92.9, Basit hist % 84.36

SEER DATA, Gynecol Oncol, 1999

Watanabe, Obstet Gynecol 2010

• Parametrial tutulumda tek belirleyici servikaltutulum değildir.

• Parametrial tutulum bağımsız bir prognostikfaktör değildir.

• Parametrial tutulumu en iyi predikte eden servikal tutulum değildir.

• Tek başına servikal tutulum nedeniyle, radikal histerektomi bir tercih olmamalıdır. 

Ayhan A,Taşkıran Ç,Çelik Ç,Yüce K Gynecol Oncol 2004;93:9

The long-term survival of women with surgical stage II endometrioid type endometrial cancer

1982-2000 yılları 48 Evre II Endometrial Kanser Tam evreleme21 Radikal Histerektomi ek tedavi yok27 Basit histerektomi - adjuvan radioterapi

DFS: % 85 vs. % 81 p=0.6OS: % 90 vs. % 83 p=0.46

Radikal Histerektomi ek radioterapi verilmesini engelliyor

ESMO ‐ ESGO ‐ ESTRO Consensus

• Recommendation 6.1: Radical hysterectomy is not recommended for the management of stage II endometrial cancer

• Level of evidence: IV • Strength of recommendation: B Consensus: 91.9% (34) yes, 8.1% (3) abstain (37 voters)

2015 December

•Recommendation 6.2:Modified (type B) or type A radical hysterectomy should be considered only if required for obtaining free margins• Level of evidence: IV• Strength of recommendation: B Consensus: 100% yes (37 voters)

ESMO – ESGO-ESTRO Consensus

2015 December

•Recommendation 6.3: Lymphadenectomy is recommended for clinical or intra-operative stage II endometrial cancer •Level of evidence: IV •Strength of recommendation: B Consensus: 97.3% (36) yes, 2.7% (1) abstain (37 voters)

ESMO – ESGO-ESTRO Consensus

2015 December

•NCCN 2016

İLERİ EVRE ENDOMETRİUM KANSERLERİNDE TEDAVİ

‐ Cerrahi‐Kemoterapi‐Radyoterapi

Evre IIIC & LA

Bristow et al, IJGC, 2003

LND’nun Terapötik EtkisiEvre Olgu 1 2-5 6-10 11-

20>20

Evre IMI<%50MI>%50

900948261672

%92.8%94.9%81.1

%95.4%95.8%90.4

%95.9%95.6%93.3

%95.3%96.3%90.5

%96.6%97.3%94.3

Evre II 1211 %84.9 %85.9 %93.8 %93 %90.5

Evre IIIC-IV

1211 %51 %53 %53 %60 %72

Chan KJ, Cancer; 2006

İleri Evre Endometrium Kanseri Sitoredüktif Cerrahi

Optimal sitoredüksiyon (rezidü<1cm)

(n=36)

Suboptimal redüksiyon(rezidü>1cm)

(n=29)

34.3 ay

Evre IV, n=65 Bristow, Gynecol Oncol, 2000En sık tipler: endometrioid=%33, seröz =%32, Mikst=%17

1Prognostik faktörler:Multivaryant analiz yaş, rezidü, performans durumu

11 ay

Evre 4, EndometrioidPFS OS

%15 Rezidü yok* 40.3 ay 42 ay

%19 <1 cm, %55 >1 cm 11 ay 19 ay

%10 SRC yok 2.2 ay 2.2 ay

Hedef ; rezidü bırakmamak !!!•Shih KK, 2011

Rekürrenste Sitoredüktif Cerrahi

Bristow , GO; 2006

No gros residual, n=23, 39 ay medyan

Gros residual, n=12, 13.5 ay medyan

Cerrahi olmayan, n=26, 13 ay medyan

İLERİ EVRE SONUÇ

• İleri evre endometrium kanserinde OS VE PFS ye olumlu etkilerinden dolayı cerrahideKOMPLET LND YAPILMALIDIR.

• Rekkürens cerrahisinde hedef ; mümkünse sıfır rezidü ile operasyonutamamlamak olmalıdır.

TEŞEKKÜRLER

Tedavi Seçenekleri

-Histerektomi/BSO ve cerrahi evrelemeLaparotomi/ Vajinal / Laparoskopik / Robotik

-Sentinel lenf nodu örneklemesi- Fertilite koruyucu cerrahi

Lenfadenektomi & Sağkalım & Erken Evre