Endoskop Dekontaminasyonu

ve

Dezenfeksiyonu Canan Karadeniz

Medicana Sağlık Grubu

Hemşirelik Eğitim Grup Sorumlusu cnnkaradeniz@gmail.com

Öğrenme Amaçları

Dersin sonunda katılımcıların uluslararası standartlar ve kanıtlanmış çalışmalar doğrultusunda endoskop dezenfeksiyon uygulamalarının temel prensiplerini öğrenmeleri,

Dezenfeksiyon politikaları ve standartlarının hazırlanması, işlemlerin standartlar doğrultusunda etkin bir şekilde gerçekleştirilmesi,

Seçilecek ürünlerin doğru olarak kullanılması ile ilgili tüm süreçleri, uygulama, danışmanlık ve denetleme için gereken bilgi ve deneyime sahip olmaları hedeflenmiştir.

Sunum Planı

Tanımlar ve gereklilik

Yöntemler

Uygulama

Öneriler

İç organları ve vücut boşluklarını görüntülemek, teşhis ve tedavi etmek amacıyla yapılan işlemlerdir.

ENDOSKOPİ

Endoskoplar

Endoskopinin, kanser ve birçok sindirim sistemi

hastalıklarının önlenmesi, teşhis ve tedavisinde çok faydalı bir

rolü olduğu bilinmektedir.

Son 20 yılda endoskopik mukozektomi, PEG tüpü

yerleştirilmesi gibi bir çok komplike terapötik işlemde

endoskopik yolla yapılmaktadır.

Endoskoplar

Endoskoplar

Kullanıldıkları bölgeye ve özelliklerine göre farklı isimler

alırlar.

Gastroskop

Bronkoskop

Kolonoskop

Duodenoskop

TEE

Sistoskop vb.

Özellikle sindirim sistemi endoskopları dış yüzeyleri ve çalışma

prensipleri bakımından,

hava-su kanalı,

aspirasyon kanalı,

aksesuar-çalışma kanalı,

elavatör kanalı vb. karmaşık, dar, uzun lümenli bir yapıya

sahiptirler ve hem kullanımı zor, hem de her işlemden sonra

yeniden kullanıma hazırlanması gereken aletlerdir.

Açılandırma teli

Forceps kanalı

Işık fiberleri

Spiral Metal tüp

Hava su kanalı

Görüntü fiberleri

Sentetik bölüm

Çelik saç örgü bölüm

Neden ?????

The Lancer Academy

Bu endoskop az önce HIV + bir

hastaya kullanıldı.

Personel bunu bilmiyordu!

The Lancer Academy

Nasıl hissedersiniz?

Endoskopiden kaynaklanan patojen geçişinin az olduğu rapor

edilmektedir.

Ancak, yeniden kullanılan aletlerin enfeksiyon geçişlerinde

önemli bir aracı olduğu bilinmektedir.

Neler geçişe sebep olur?

Kontamine endoskop, araç gereçler

Su tesisatı

Hastaya bağlı faktörler

Baskılanmış immün sistem

Endoskopi türüne dayalı; doku penetrasyonu, hasar, iskemi

Endojen bakteriyemi, Septisemi

ERCP ve tüm terapötik işlemler

Neler geçişe sebep olur?

Kontamine endoskop, araç gereçler

Yetersiz temizleme ve dezenfeksiyon işlemleri

Yetersiz kurutma, saklama ve transport

Endoskop ilişkili sorunlar

Kontamine ve/veya arızalı dezenfektörler

Kontamine su sistemi

Çözüm???

Endoskopların her hastada yeniden kullanıma

hazırlanması için uygun temizlik ve dezenfeksiyon

kurallarına uyma, hastanın güvenliği ve işlemlerin

başarısı için çok gereklidir.

Nasıl ???

Gereken uygulamanın, endoskopik işlemin risk

durumuna, endoskobun cins ve tipine göre

belirlenmesi gerekir.

Yüksek riskli Orta derecede riskli

Risk açısından endoskopik uygulamalar;

Yüksek Riskli İşlemler

Derinin delindiği ve steril boşluklara girilen işlemlerdir.

Bu işlemlerde kullanılan endoskoplar kritik malzeme

sınıfında yer alır.

Rijit endoskopların birçoğu bu grupta yer almaktadır.

– Laparaskop

– Artroskop

– Sistoskop

– Rijit Bronkoskop vb.

Orta Riskli İşlemler

Mukozaya temas eden, ancak steril dokuya girişimde

bulunulmayan işlemlerdir.

Bu işlemlerde kullanılan endoskoplar kritik-yarı kritik malzeme

sınıfında yer alır.

Fleksible endoskopların çoğu bu aletlere örnek olabilir.

Kritik Endoskoplar

Kritik Endoskoplar

Kimyasal sterilizasyon/ YDD uygulanacak ise

Önerilen temas süresi

Konsantrasyon ve ısıya mutlak uyulmalıdır.

Durulama mutlak steril su ile yapılmalıdır.

Bu yöntemden sonra aletleri steril olarak saklamak mümkün

olmadığından derhal kullanılmalıdır.

Fleksible Endoskoplar

Endoskopların ısıya veya buhara dayanıklı olmayışı,

Sterilizasyon yöntemlerinin endoskoplar için pahalı ve zaman

alıcı olması,

Dar ve uzun lümenli kanalları nedeniyle kimyasal

yöntemlerin yeterli düzeye ulaşamaması,

Kısa sirkülasyon süresi nedeniyle yüksek düzey

dezenfeksiyon tercih edilmektedir.

Yüksek Düzey Dezenfeksiyon

Kullanılacak dezenfeksiyon yöntemi ;

tüm bakteri formlarını (gram+, gram- ve mikobakteriler)

virüsleri (hem duyarlı lipid zarlı HIV tarzı virüsleri hem de

nispeten dirençli polio virüsleri)

mantarları (kandida) ve protozları(ör: giardia)

öldürebilmelidir.

Uygulama

Uygulama

Ön işlem

Hava-kaçak testi

Manuel temizlik

Durulama

Dezenfeksiyon

Son durulama

Kurutma

Ön İşlem

Organik atıkların bir kısmını gidermeyi hedefler.

Endoskoplar tam zamanında ilkesi ile işlemden geçirilmelidir.

Endoskop temizlenmeden kuruduğunda üzerindeki organik

materyallerin uzaklaştırılması ya çok zor olur ya da imkansız.

Ön İşlem

Endoskop kullanıldıktan hemen sonra

dış yüzeyi havsız bir kompresle silinir.

Ön İşlem

Aspirasyon ve çalışma kanalından bol miktarda su geçirilir.

Ön İşlem

Kanallardaki kan ve organik atıkların

uzaklaştırılması için 10-15 sn basınçlı su verilir.

Ön İşlem

Sıvı temasının engellenmesi gereken kısımlar

konnektörleri ile kapatılır.

Ön İşlem

Kirli endoskop konteynır ile taşınmalıdır.

Ön İşlem

Endoskopun hava-kaçak testi mutlaka yapılmalıdır.

Manuel Temizlik

Dezenfeksiyondan önce fırça, deterjan- enzim çözücü, su ve

kompres kullanarak endoskobun üzerinde ve kanallarındaki kan,

mukus ve organik atıkları gidermek için yapılan fiziksel işlemdir.

Temizleme ile bakteri yükü 4-6 log azaltılır.

mekanize temizliğin yeri yok!

Neden Manuel Temizlik?

Endoskop üzerinde kalan kan ve organik materyal pek çok kimyasal

dezenfektanı bağlar veya inaktive eder.

Gluteraldehit ve alkol gibi bazı dezenfektanlar proteinleri fikse eder

ve biyofilm oluşumuna neden olur.

Neden Manuel Temizlik?

Endoskop üzerinde kalan kan

ve organik materyal pek çok

kimyasal dezenfektanı bağlar

veya inaktive eder.

Gluteraldehit ve alkol gibi

bazı dezenfektanlar proteinleri

fikse eder ve biyofilm

oluşumuna neden olur.

Manuel Temizlik

Manuel Temizlik

Manuel Temizlik

Manuel Temizlik

Manuel Temizlik

Manuel Temizlik

Fırçalama işlemi tüm organik atıklar temizlenene kadar birçok kez

kanallardan fırça endoskobun distal ucundan çıkana kadar geçirilerek

yapılır.

Manuel temizlik işlemlerinde;

Endoskobun ölçülerine uyan ve disposable ya da dezenfekte

edilmiş özel fırçalar kullanılmalıdır.

Kan ve organik vücut sıvılarının kolaylıkla temizlenmesi için

endoskop ile uyumlu köpürmeyen, PH nötre yakın enzimatik

temizleyiciler kullanılmalıdır.

Durulama

Dezenfektanlar ile muhtemel etkileşimlerin önlenebilmesi için

dış yüzeyler ve iç kanallardaki deterjan artığını uzaklaştırmak

için gereklidir.

Kurulama

Dezenfektan solüsyonun

seyrelmesinin önlenmesi için

durulama suyu basınçlı hava

kullanılarak kanallardan

uzaklaştırılır.

Dış yüzey kurulanır.

YDD

Endoskop dezenfektan solüsyona tamamen batırılır. Tüm

kanallardan hava kabarcıkları kalmayıncaya kadar solüsyon

geçirilir. Hiçbir parça veya kısmın sıvıdan çıkmadığına, havayla

temas etmediğine emin olunmalıdır.

Etkin dezenfeksiyon için;

Üretici firmanın önerdiği

temas süresine mutlaka

uyulmalıdır.

Tahmini süreler yerine

dijital zaman ölçer tercih

edilmelidir.

Etkin dezenfeksiyon için;

Dezenfektanlar önerilen konsantrasyonda hazırlanmalıdır.

Kullanıma hazır kimyasallar hazırlama hatalarını ortadan

kaldırır.

Konsantre solüsyonun hazırlanma şekli, tarihi, son kullanma

tarihi üzerlerine yazılmalıdır.

Etkin dezenfeksiyon için;

Mo, kan ve organik maddelerin direnci, durulama suyuyla

sürekli seyrelme ve solüsyonun eskimesi etki kaybına neden olur.

Dezenfektanın MEK değeri en az gün başlangıcında veya

daha sıklıkla kontrol edilmelidir.

Üreticinin önerdiği test stripleri kullanılmalıdır.

Test striplerinin son kullanma tarihi önemlidir.

Solüsyon MEK değerini kaybedince veya kullanım süresi

dolunca yenilenmelidir.

Son Durulama

Dezenfeksiyondan sonra kimyasal atıkların toksik etkisini

önlemek için endoskop dış yüzey ve kanallarının yeterince

durulanması gerekir.

Durulama suyunun mikrobiyolojik niteliği, endoskobun

en son mikrobiyolojik durumunu tayin eder.

Son durulama işlemi mümkünse; 0,2 µm (bakteri,

karbon, UV) filtre edilmiş akan su ile yapılır.

Son Durulama

Son durulamanın akan su ile yapılamadığı durumlarda suyun; her

durulama işleminden sonra yenilenmesi gerekmektedir.

Alkol Flush

Özellikle durulamanın filtre edilmemiş suyla yapıldığı

durumlarda ve kurumayı kolaylaştırmak için endoskop

kanallarından % 70 alkol geçirilmesi önerilmektedir.

Kurutma

Islak ortam kontaminasyonu ve

mikroorganizmaların yayılmasını

büyük ölçüde kolaylaştırır.

Endoskoplar son durulama

işleminden sonra mutlaka

kurulanmalıdır.

Kurutma

Tüm kanallar sıkıştırılmış, steril

tıbbi hava ile kurulanmalıdır.

Basınç ayarlanabilir olmalıdır ki

hassas kanallarda daha düşük

basınç kullanılabilsin.

Eğer güvenli basınç aşılırsa

kanallar zarar görebilir.

Saklama

Endoskopların dezenfeksiyon işlemlerinden sonra yeniden

kontamine olmaları engellenecek şekilde saklanmaları gerekir.

Kurumayı kolaylaştırmak için; kontrol valfleri, başlıklar, uç

parçaları takılı olmadan dik olarak asılı ve birbirine temas

etmeyecek şekilde saklanmalıdır.

Saklama

Kullanılan dolaplar kolay temizlenebilir, nem, toz ve kir tutmayan

malzemeden yapılmalıdır.

Bu dolaplarda çapraz havalandırma olmalıdır.

!

Taşıma çantalarında saklamayınız.

Saklama

Yapılan çalışmalar özellikle duodenoskop ve bronkoskop gibi

daha riskli endoskoplarda 12 saati geçen bekleme sürelerinde

üremeler olduğunu göstermiştir.

Duodenoskop, bronkoskop vb. daha riskli ve diğerlerine göre

daha az sıklıkta kullanılan endoskopların kullanımdan hemen

önce tekrar işlemden geçirilmesi önerilir.

Dezenfektörler

Dezenfeksiyon işlemlerinin standardize edilmesi için dezenfektör

kullanılmalıdır. WGO 2005

Dezenfektörler

Personelin kontamine ekipmanla temasını azaltır.

Personelin kimyasallar ile maruziyetinin azaltır.

Personelin dezenfeksiyona ayırdığı zamanı azaltır.

Personelin ellerinde oluşan hasarı önler.

kritik!

Endoskopik aksesuarlar

Endoskopik aksesuarlar konusunda endoskoplardan daha katı

önlemler gerekmektedir.

Su şişeleri

Endoskop irrigasyonu için kullanılan şişe ve bağlantı hortumları

günde bir kez temizlenmeli ve steril edilmelidir.

Disposable Malzemeler

Bunlar steril halde ve kullanıma hazır durumda sağlanır.

Steril ambalajının açılması derhal kullanımı gerektirir. Disposable

malzemeler kullanıldıktan sonra uygun biçimde atılmalıdır.

Reusable Malzemeler

Teknik olarak uygun olmayan malzemeler dışında mutlaka

steril edilmeleri gerekmektedir.

Özellikle biyopsi forsepslerinin bıçak kısımları mutlaka

fırçalanarak temizlenmeli ve otoklav, etilen oksitle vb. bir

yöntemle steril edilmelidir.

Eğer sterilizasyon teknik olarak mümkün değilse, YDD şarttır.

Endoskopların Mikrobiyolojik Takibi

Endoskop ve dezenfektörler de mikrobiyolojik incelemelerin

yapılması endoskopide enfeksiyon kontrol alanında en zor ve en

tartışmalı konulardan biridir.

Bu testlerin gerekliliği hala tartışılmaktadır.

Endoskopların Mikrobiyolojik Takibi

Endoskopların iç kısımlarında kavlama, çatlama, bükülme,

bağlantı hasarı veya kırılma gibi sebepler enfeksiyon kaynağı

olabilir ve bu durumu rutin kaçak-sızıntı testleri ile anlamak

çoğunlukla mümkün olmaz.

Endoskopların Mikrobiyolojik Takibi

Kan, protein ve organik artıkların endoskop kanallarında veya

üzerinde kurumasına izin verilerek yıkama aşamalarının

üstünkörü yapılması,

Uygun olmayan dezenfektan, yetersiz temas süresi veya

kontamine dezenfektör kullanımına bağlı başarısız dezenfeksiyon

olabilir.

Endoskopların Mikrobiyolojik Takibi

Endoskopların mikrobiyolojik kontrolü bu durumların

saptanması için şimdilik en iyi yöntemdir. ESGE 2008

Rutin testler; Endoskopların, dezenfektör ve otomatik yıkama

cihazlarının, endoskopide kullanılan aksesuarların ve su

kaynaklarının mikrobiyolojik takibini kapsamalıdır.

Virüsler

Mikrobiyolojik incelemeler virüsleri kapsamamaktadır.

Virüsler sadece hücrede üreyebilir. Bu nedenle endoskop

yüzey ve kanallarında üremez.

İntakt enfektif virüslerin teşhisi karmaşık, uzun ve pahalıdır.

HBV gibi pek çok virüs in vitro üretilemez.

Lejyonella ve kriptosporidya gibi su kontaminantları

Aranması hem çok pahalıdır, hemde klinik anlamda önemli

sonuçlar vermez.

Bu nedenle ciddi bir salgın olmadıkça rutin testlerde bunların

aranmasına gerek yoktur.

Bakteriler

Gastroskoplar, kolonoskoplar ve duodenoskoplar:

psödomonas, klebsiella, proteus, e.coli ve salmonella gibi sık

rastlanan bakteriler

Dezenfektörler ve bronkoskoplar: psödomonas, vb.

mikroorganizmalar ve atipik mikobakteriler

Öneriler

Endoskopi yeterli temizlik ve dezenfeksiyon imkanları olan

yerlerde yapılmalıdır.

Endoskopi ünitelerinde, hastanenin fiziki koşulları ve hizmet

bekleyen hasta sayısına uygun olacak şekilde uygulamalar

planlanmalıdır.

Üniteler ve uygulamaları periyodik olarak denetlemeli, hasta

verilerini izlemeli, mevcut uygulama ve sorunları ortaya

konmalıdır.

Öneriler

Endoskopi personeli;

Endoskopların hassas ve kompleks yapıları,

Enfeksiyon riskleri,

Amaçlanan dezenfeksiyon düzeyinin doğru olarak belirlenmesi,

Kullanılan maddelerin toksik etkileri ve güvenlik önlemleri

Seçilen ürünlerin doğru olarak kullanılması konularında yetkin

olmalı ve periyodik olarak eğitilmelidir.

Kalifiye olmayan, geçici personel endoskopi bölümünden uzak

tutulmalıdır.

Öneriler

Çalışma alanları ihtiyaca göre dikkatle planlanmalıdır.

Dezenfeksiyon işlemleri için ayrılmış bir oda olmalıdır.

Bu oda toksik buharların ve havaya karışmış patojenlerin

uzaklaştırılması için yeterince havalandırılmalıdır (saatte 7-15

hava değişimi sağlanmalıdır).

El yıkama için tasarlanmış bir alan gereklidir.

Sıçramalarda kullanılmak üzere göz yıkama istasyonu

olmalıdır.

Öneriler

Kirli evye ve durulama olmak üzere en az iki adet evye

bulunmalıdır.

Evyenin yapıldığı malzeme kimyasallara dayanıklı olmalı,

kolay temizlenebilmelidir.

Evyeye sıcak ve soğuk su akışı olmalıdır.

Evyenin üzerinde fırçalama, sırasında sıçramalara engel

olacak şekilde koruyucu siperlik takılmalıdır.

Öneriler

Manuel dezenfeksiyon için skoplar zarar görmeden

yerleşebilecek büyüklükte tercihen sabit evye olmalıdır.

(40- 42 cm)

Dezenfektanların bulunduğu kabın kapağı sıkı şekilde

kapatılmalıdır.

Kullanılan solüsyonlara ekleme yapılmamalıdır.

Öneriler

Dezenfektanlar döküldüğünde sıçramaları engelleyecek

şekilde mümkünse aşağı dolaplarda saklanmalıdır.

Kullanılan solüsyonlara ekleme yapılmamalıdır.

Taşıma kapları kullanım sonrası,

Dezenfeksiyon için kullanılan konteynerlar değişim sırasında

iyi bir şekilde temizlenmeli ve dezenfekte edilmelidir.

Öneriler

Solüsyonların hazırlanma tarihi, son kullanma tarihi,

konsantrasyon, hazırlanma şekli yazılmalıdır.

Dezenfeksiyon uygulamaların tüm basamakları

kaydedilmelidir.

Korunma Önlemleri

Personel tüm işlemler sırasında universal korunma

önlemlerine titizlikle uymalıdır.

Endoskopi Ünitesi Güvenlik Planı

Kişisel koruyucu önlemler,

Kişisel hijyen,

Mühendislik denetimleri

Havalandırma

Oda tasarımı

Su tesisatı

Yer yüzey çevre temizliği

İdari kontrol ve destek

Sürekli eğitim

Yeterli personel

Yeterli yazılı protokoller

Doğru ürün doğru kullanım

Sık Gelen Sorular?

Endoskopik muayene amacıyla kullanılan rijit teleskop ve

fleksible nasendoskoplar mukoz membran ile direk temas

ettiğinden yarı kritik cihazlardır.

Bu cihazlar için yüksek düzey dezenfeksiyon önerilmektedir.

Dezenfeksiyon işlemleri için güvenilir fiziksel

ve teknik donanımın sağlanamaması,

Yoğun hasta talebi ve hızlı işleyiş,

Cihazların lümensiz oluşu nedeniyle,

son yıllarda hızlı, güvenli, kolay ve sporisit etkili yöntemler

tercih edilmektedir.

Özellikle dezenfeksiyon alanları ile ilgili olarak fiziksel ve

teknik donanım sorunları için tek kullanımlık solüsyonlar ya

da köpük mendiller çözümdür.

KBB polikliniklerinde;

TEE problar, mukoz membran ile doğrudan temas ettikleri

için yarı kritik cihazlardır.

Birçok rehber endokaviter problar için her hasta prob

kaplayıcı kullanımı önermektedir.

TEE

Ancak probe kaplayıcıların yırtılma olasılığı ve maliyet yüksek

düzey dezenfeksiyonu zorunlu kılmaktadır.

Otomatik Dezenfektörler

Bazı TEE prob modellerinin sıvı ile teması ya da ısı ile

sterilizasyonu mümkün olmamaktadır.

Bu probların lümeni olmadığından yüksek düzey dezenfeksiyon

için üretilmiş köpük mendiller son derece pratik ve etkili bir

yoldur.

Saklama

Diğer dezenfeksiyon uygulamalarında olduğu gibi öncelikle organik

atıkları uzaklaştırmayı hedefleyen ön temizlik, dezenfeksiyon ve

durulama basamaklarını sağlayabilecek şekilde düzenlenmelidir.

Nasendoscopes

Transözefageal Eko (TEE)

İnvaziv ultrason probu (trans-vajinal ve trans-rektal)

Manometry kateterler

Laringoskoplar için kullanılabilmektedir.

Köpük Mendil

Üroloji

Rijit ve fleksible sistoskoplar ile üreteroskoplar kritik

cihazlardır ve uygun bir sterilizasyon yöntemi ile sterilize

edilmeleri gerekmektedir. Sterilizasyon sağlanamıyorsa yüksek

düzey dezenfeksiyon şarttır.

Biyopsi ve diğer invaziv işlemler için kullanılan aletler steril

olmalıdır.