Upload
david-bizueth
View
329
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 1/46
ENFERMEDAD PELVICAINFLAMATORIA
29 de Septiembre de
2011
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 2/46
Introducción
Infección que asciende desde el cuello uterino o vagina a las
estructuras del tracto genital superior (útero, trompas u ovarios) e
incluye la participación de los órganos pélvicos vecinos
Incluye 1 o varias de las siguientes condiciones:salpingitis, piosalpinx, ooforitis, abceso tuvoovarico
Perihepatitis y periapendicitis 3
al 10%
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 3/46
Infección adquirida en la comunidad
Primaria: Iniciada por un agente de transmisión sexual
Secundaria: Cirugía invasora intrauterina o a un parto
Es una de las principales causas de:
Dolor pélvico
Infertilidad
Embarazo ectópico
Morbilidad
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 4/46
Epidemiologia
Suele afectar a mujeres <35 años.
Mayor incidencia entre los 14 y 25 años
En EU se tratan 2.5 millónes de casos anuales
Causa 2.5 millones de consultas
150,000 procedimientos Qx/año
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 5/46
De 18 a 20 de cada 1000 mujeres entre 15 y 24
años adquieren salpingitis cada año
Siendo la SA la causa del 5 al 20% de
hospitalizaciones en los servicios de ginecología en
USA
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 6/46
Embarazo
La infección puede ocurrir en las primeras 12
semanas de gestación antes que el tapón de moco
y la decidua sellen el útero
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 7/46
Etiología
La mayoría de casos documentados de EPI son
causados por
C. trachomatis
N. gonorrhoeae
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 8/46
Factores de riesgo
Infecciónendocervical o
vaginosisbacteriana
Antecedente desalpingitis
Duchas vaginales Uso de DIU
Solteras Abuso desustancias
Múltiples parejassexuales
Estatussocioeconómicobajo
Nuevo compañerosexual
Adolescencia (10-19 años)
Antecedente deotra ITS
Dx previo de EPI
No usaranticonceptivos de
barrera
Examen (+) para N.gonorrhoeae o C.
trachomatis
Williams de ginecología capitulo 3 Infecciones GinecológicasHarrison Principios de Medicina Interna
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 9/46
Fisiopatología
El canal endocervical y el moco cervical presentan la
mejor barrera protectora para el endometrio y tracto
genital superior contra infección
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 10/46
La infección por C. Trachomatis y N. gonorrhoeae
lesiona el canal endocervical
Daño del epitelio endocervical
Pérdida del mecanismo de depuración de las células
epiteliales ciliadas tubáricas y uterinas
Neisseria GChlamydia
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 11/46
Factores que facilitan el ascenso de la infección
Extensión del epitelio columnar o cilindrico fuera del
endocérvix (ectopia) origina una gran área cubierta por
epitelio columnar y escamoso susceptible a infección por
Chlamydia
Epitelio Columnar simple
secretor de moco
Epitelio escamoso estratificado
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 12/46
Cambios hormonales que alteran el moco cervical durante
el ciclo menstrual normal, favorecen la ascensión de los
microorganismos vaginales
Hasta un 75% de los casos ocurren en los siete días de la
menstruación
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 13/46
Neisseria gonorrhoeae
Fue la 1ra causa identificada de la EPI
El 15% de mujeres infectadas por gonorrea endocervical van a
desarrollar EPI
Es común que la gonorrea endocervical sea asintomática
1/3 de los casos del Total de EPI
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 14/46
Las bacterias proliferan en la cavidad uterina durante lamenstruación y su ascenso es facilitado por la menstruación
retrógrada
Los microorganismos alcanzan los órganos genitales altospor transporte pasivo fijados a la cola de los
espermatozoides
Invade las células que cubren la trompa de Falopio y seadhiere a las células mucosecretoras localizándose en la
superficie basal por exocitosis
La lesión más importante se observa en trompas y esmediada por componentes de la superficie del gonococo
(lipopolisacáridos).
La trompa desarrolla exudado purulento en la luz tubárica, elcual pasa fácilmente a cavidad peritoneal
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 15/46
Chlamydia trachomatis
Comenzó a ser reconocido como iniciador de la EPI
en la década de 1970
1/3 de los casos de EPI
15% de las infecciones por C. Trachomatis
desarrollara EPI
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 16/46
Se ha comprobado que la lesión es causada
por alteración de la inmunidad mediada poranticuerpos y complemento
El cuello es el sitio más común de infección
y compromete la integridad del epiteliocilíndrico endocervical
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 17/46
Otras vías de infección:
Contigüidad de enfermedades inflamatorias
gastrointestinales Abscesos rotos
Apendicitis
Diverticulitis
Mujeres con tuberculosis pulmonar
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 18/46
Cuadro clínico (Endometritis)
El dolor abdominal es el síntoma cardinal
Reciente aparición de un dolor que empeora duranteel coito o con movimientos bruscos
La aparición del dolor durante o poco después de la
menstruación
Bilateral y rara vez dura mas de 2 semanas
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 19/46
Menorragia se produce en 1/3 o más de las
pacientes
½ de las pacientes con EPI tiene fiebre
Exploración física
Mayor sensibilidad difusa en los cuadrantes inferiores
(puede o no ser simétrica) Disminución de los ruidos intestinales
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 20/46
En el examen pélvico:
El hallazgo de una secreción purulenta
endocervical y dolor anexial con el
examen bimanual es muy sugestivo de
EPI (Endometritis y salpingitis)
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 21/46
Cuadro clínico (Salpingitis)
Secreción vaginal amarillenta o fétida
Dolor línea media del abdomen (SORDO)
Metrorragia (endometritis)
Dolor pélvico bilateral Nausea
Vomito
Hipersensibilidad abdominal (peritonitis)
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 22/46
Exploración con especulo vaginal
Datos de cervicitis mucopurulenta
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 23/46
Clasificación
Enfermedad pélvica
inflamatoria
ASINTOMATICA
CRONICA
AGUDA
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 24/46
Asintomática
Resulta de infecciones de repetición de bajo grado enmujeres asintomáticas
Se define histológicamente por la presencia deneutrófilos y células plasmáticas en el tejidoendometrial
Cultivo (+) para Neisseria o Chlamydia
Datos de infección en trompas
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 25/46
Episodios subclínicos
son especialmentecomunes entre las
usuarias de
anticonceptivos orales
Dx en mujeres con
infertilidad sinantecedentes
aparentes de
infecciones
recurrentes
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 26/46
Aguda
1. Dolor abdominal bajo o pélvico: 90%
2. Descarga vaginal amarilla: 50%
3. Dispareunia: 45%
4. Nausea: 45%
5. Disuria: 35%
6. Vomito: 20%
7. Fiebre: 20%
8. Menorragia: 20%
9. Anorexia
10.
Dismenorrea
Infección por Gonococo: Síntomas de
proctitis (dolor anorrectal, tenesmo,
secreción o hemorragia rectal)
Las bacterias endógenas de la vagina (anaerobios Gardnerella vaginalis,
bacilos Gram-negativos), con frecuencia están asociados con EPI aguda.
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 27/46
Crónica
Mujeres que tienen antecedente de haber
presentado EPI aguda previa y que presentan dolor
pélvico
Episodios recurrentes de infección aguda o
recurrencia de síntomas o hallazgos físicos menos
de 6 semanas después del tratamiento
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 28/46
Diagnostico
Criterios de la CDC
Manifestaciones Clínicas
Exploración Física Sensibilidad 95.5%
Laboratorio Reactantes fase aguda
Pruebas endocervicales para C. trachomatis y N. gonorrhoe
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 29/46
Ultrasonido
Laparoscopia (Sensibilidad 50%, Especificidad 100%)
Biopsia endometrial
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 30/46
Criterios diagnósticos (CDC)
Los síntomas se desarrollan durante el periodo
menstrual o después del mismo.
Criterios de CDC:Mujeres sexualmente activas con riesgo de adquirir ETS
Presentan dolor pélvico o abdominal bajo
Otras etiologías no son factibles
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 31/46
Diagnostico
Dolor abdominal con o sin rebote.
Sensibilidad a la movilización del cérvix
Sensibilidad anexial
Con uno o más de los siguientes:
◦ Extendido de Gram de endocérvix (+) para diplococos gram negativos
intracelulares
◦ Temperatura >de 38°C
◦ Leucocitosis (mayor de 10.000 por c.c.)
◦ Material purulento (+ leucocitos) en la cavidad peritoneal obtenido por
laparoscopia
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 32/46
Criterios mas específicos:
Endometritis en biopsia endometrial
Anormalidades laparoscopicas
Engrosamiento de paredes o presencia de liquido
en trompas por US transvaginal o RM
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 33/46
Estado clínico y anatomopatologico
a) No complicada (limitada a trompas u ovarios)
Sin peritonitis pélvica
Con peritonitis pélvica
b) Complicada (masa inflamatoria o absceso que
compromete trompa (s) u ovario (s)
Sin peritonitis pélvica
Con peritonitis pélvica
c) Diseminada a estructuras más allá de la pelvis y/o ruptura
de absceso tubo-ovárico
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 34/46
Laparoscopia
El estándar de oro
Visualizar directamente los órganos pélvicos
Permite la toma de muestras para estudios
bacteriológicos.
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 35/46
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 36/46
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 37/46
Diagnostico diferencial
Embarazo ectópico
Ruptura o torsión de un quiste de ovario
Endometriosis
Síndrome adherencial por cirugía previa
Enfermedades urinarias: IVU, litiasis
Enfermedades digestivas: Apendicitis, enfermedad
diverticular
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 38/46
Tratamiento
Ambulatorio
HospitalarioQuirúrgico
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 39/46
Ambulatorio y Hospitalario
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 40/46
Criterios de hospitalización
Sospecha deembarazo
Temperatura > 38°C
Leucocitosis mayorde 16000
Intolerancia alantibiótico oral
Embarazo
Peritonitis
Diagnóstico noaclarado
Fracaso en el
tratamientoambulatorio
Presencia de DIU
Adolescentes
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 41/46
Las parejas sexuales de las pacientes con EPI deben
ser estudiadas y tratadas si han mantenido
relaciones en los 2 meses previos a la aparición desíntomas
Evitar relaciones sexuales hasta que la paciente y sus
contactos hayan completado el tratamiento
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 42/46
Quirúrgico
Reservado para pacientes con sospecha de:
Absceso pélvico
Abdomen agudo
Shock séptico Bacteriemia persistente
Fallo al Tx F (48-72hrs)
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 43/46
Complicaciones
Absceso tuboovárico (15%)
Piosalpinx
Hidrosalpinx (Infertilidad)
Periapendicitis
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis o Perihepatitis Salpingitis por Chlamydia o Gonocóccica
Asociación Dolor en CSD y salpingitis aguda
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 44/46
Crónicas:
Infertilidad
Embarazo ectópico
Dolor pélvico crónico 20%
Infecciones recurrentes 25%
Complicaciones obstétricas: Incremento morbilidad materno-fetal
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 45/46
Prevención
Primaria: Evitar enfermedades de transmisiónsexual
Secundaria: Hacer diagnóstico oportuno ytratamiento eficaz de infecciones de tractogenital inferior
Terciaria: Evitar complicaciones obstrucción/disfunción de trompas
5/11/2018 Enfermedad pelvica inflamatoria - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/enfermedad-pelvica-inflamatoria-55a0ca8f45d0d 46/46
Bibliografía y Artículos
Harrison Principios de Medicina Interna 17 edición Capitulo 124 Infecciones de
transmisión sexual
Williams de ginecología Capitulo 3 Infecciones Ginecológicas
Manual Merk 10ma ed Capítulo 238 inflamación e infecciones ginecológicas
Pathogenesis of and risk factors for pelvic inflammatory disease Author Charles H
Livengood, III, MD
Clinical features and diagnosis of pelvic inflammatory disease Authors Charles H
Livengood, III, MD and Mariam R Chacko, MD
Treatment of pelvic inflammatory disease Author Harold C Wiesenfeld, MD, CM
David L Hemsel, William J. Ledger et al. Guidelines for PID 2001:32 january