ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

- Obstrucción al flujo aéreo que no es plenamente reversible

- Respuesta inflamatoria anormal del pulmón a partículas nocivas o gases

- Habitualmente progresiva

- Prevenible y tratable

- Se acompaña de efectos extra pulmonares que pueden contribuir a su gravedad en el paciente individual

 

DEFINICIÓN

GRADO DE DISNEA(escala MRC)

0 Ausente salvo al realizar ejercicio intenso

1 Al caminar rápido o subir pendientes muy pronunciadas

2 No puede mantener el ritmo de otras personas de la misma edad caminando en llano, o bien, caminando al paso propio tiene que detenerse ocasionalmente

3 Caminando en llano al paso propio, tiene que pararse a descansar cada 100 m o cada pocos minutos

4 Impide al sujeto salir de casa

CLASIFICACIÓN

Patrón obstructivo: FEV1/FVC < 0,70 (post-broncodilatador)

Estadio FEV1 esperado

I (leve)

≥80%

II (moderado)

50-79%

III (grave)

30-49%

IV (muy grave)

< 30%(o <50% si IR crónica*)

* PaO2 < 60 mmHg respirando aire ambiente al nivel del mar

Índice BODE

0 1 2 3

IMC ≥21 <21

FEV1 (%) ≥65% 50-64% 36-49 ≤35

Disnea(MRC)

0-1 2 3 4

Metros/6’ ≥350 250-349 150-249 ≤149

(Entre 0 y 10 puntos)BODE es superior a FEV1 para predecir muerte

HR de muerte respiratoria x 1 punto de más : 1,6

DIAGNÓSTICOPruebas imprescindibles ESPIROMETRÍA CON PRUEBA BD (diagnóstico, gravedad, evolución)

Rx tórax, analítica, EKG

Pruebas complementarias (casos puntuales) Volúmenes pulmonares, DLCO:

- EPOC grave- espirometría normal pero clínica- patrón restrictivo o mixto

Prueba de marcha de 6’ (capacidad ejercicio, BODE)

Gasometría - FEV <40% - ICC- Htco >55% - cor pulmonale

EPOC Y TABAQUISMO

> 90% de los EPOC son o han sido fumadores

15-25% de los fumadores desarrollarán EPOC

Una vez establecida, dejar de fumar retrasa progresión, pero no es reversible PREVENCIÓN

paquetes/año (años de fumador x nº de cigarrillos/día) 20

Diagnóstico precoz espirometría a toda persona que sea:- Fumador > 40 años, sobre todo si tos crónica o disnea- Fumador con infecciones respiratorias frecuentes

ACTITUD TERAPÉUTICA

Prevención: dejar de fumar

Objetivos terapéuticos: mejorar la sintomatología prevenir la progresión mejorar la tolerancia al ejercicio mejorar el estado de salud global prevenir y tratar las complicaciones prevenir y tratar las exacerbaciones reducir la mortalidad

EDUCACIÓN SANITARIA

abandono de factores de riesgo naturaleza de la EPOC estrategias para minimizar la disnea dieta inhaladores cumplimiento y pauta terapéutica detección precoz y tratamiento de las exacerbaciones

oxígeno domiciliario apoyo en la toma de decisiones relativas al final de la vida

SELECCIÓN TERAPÉUTICA

Ningún fármaco ha demostrado evitar la progresión a largo plazo, por lo que el tratamiento debe orientarse a controlar los síntomas, mejorar la calidad de vida y evitar las exacerbaciones y otras complicaciones.

La variabilidad individual en la respuesta y en la toxicidad deben tenerse en cuenta a la hora de seleccionar un broncodilatador para un paciente concreto.

Abandono tabaco Vacunación gripe Ejercicio Educación sanitaria

Broncodilatador corta duración a demanda

ß2 de larga duración o ACsi no respuesta: a)2LD+AC, b) asociar teofilina

Rehabilitación (en cualquier fase de EPOC)

Corticoides Inhalados: a) FEV1<50% (siempre con BD-LD); b) FEV1 >50% sólo si HRB

Oxigenoterapia domiciliaria

Cirugía RV, VMNI

Estrategia escalonada

Riesgo FEV1

Síntomas

BRONCODILATADORES

BRONCODILATADORES RECOMENDADOS

clase fármaco Inicio(min)

Pico(min)

Duración(h)

Dosis

2-agonistaacción corta(2-CD)

Salbutamol 3-5 60-90 3-6 2 puff/6-8 h

Terbutalina 3-5 60-90 3-6 2 puff/6-8 h

2-agonistaacción larga (2-LD)

Salmeterol 45 120-240 >12 25-50 µg/12h

Formoterol 5 60-90 >12 9 µg/12h

Anticolinérgicos(AC)

Ipratropio 5-15 60-120 6-8 2-4 puff/6-8 h

Tiotropio 15 60-240 >24 18 µg/24 h

Metilxantinas Teofilina oral (LR)

Variable,hasta 24h

200-300mg/12h(Variable

según niveles)

BRONCODILATADORES:

2-agonistas

- Taquiarrítmias (< frecuencia vía inhalada que oral)

- Temblor esencial

K+ (sobre todo con tiazidas)

consumo O2 en reposo

PaO2, pero en EPOC no se ha visto >mortalidad ni fx respiratoria

Anticolinérgicos

absorción pocas reacciones adversas

- xerostomía, sabor metálico

Tolerancia con uso repetido

BRONCODILATADORES

Teofilina-cefalea

-náuseas-insomnio- pirosis- crisis tónico-clónicas (incluso sin historia de epilepsia)- arritmias ventriculares

ventana terapéutica estrecha monitorizar niveles

metabolismo (< niveles)

metabolismo (> niveles)

tabaco

alcohol

antiepilépticos

rifampicina

edad avanzada

PaO2 < 45 mm Hgacidosis respiratoria

ICCcirrosis

infecciones víricasantibióticos (eritromicina,

quinolonas)

Tratamiento de rescate

Los BD de efecto corto son de elección en el tratamiento de rescate sintomático en todo paciente con EPOC.

IPRA vs 2-CD: meta-análisis de 11 EC (Appleton S, Cochrane 2006) = control sintomático

escasas diferencias en fx pulmonar

No hay evidencias para preferir salbutamol, terbutalina o el bromuro de ipratropio

El inicio del efecto del IPRA (5-15') es algo más lento que el de 2CD (3-5'), mientras que su duración es algo más prolongada (6-8h frente a 4-6h)

IPRA + 2-CD no es mejor que IPRA sólo para prevenir exacerbaciones

Tratamiento de mantenimiento

El uso regular de 2-LD o anticolinérgicos (de acción corta o prolongada) ha demostrado mejorar el estado de salud; son superiores a los 2-CD para el tratamiento de mantenimiento.

La vía de elección es siempre la inhalada

Si no se puede usar la vía inhalada: teofilina LR (retardada)

Para cualquier gravedad de la EPOC (II a IV), según control sintomático:

a) 2-LD o anticolinérgico (monoterapia) b) 2-LD + anticolinérgico c) 2-LD + anticolinérgico + teofilina LC Pocas evidencias

Agonistas 2 de larga duración

Los 2-LD han demostrado: - FEV1 (51 mL; IC95% 32-70 mL)

- exacerbaciones: RR 0,79 (0,69-0,90)

- calidad de vida: SGRQ 2,8

- necesidad tto rescate

No han demostrado: alterar la mortalidad RR 0,76 (0,39-0,48)

Selección de 2-LD: Las evidencias disponibles no apoyan la preferencia por salmeterol sobre formoterol ni viceversa.

¿2 de larga duración o anticolinérgico?

Las evidencias disponibles no permiten decantarse por los 2-LD o los anticolinérgicos para el tratamiento de la EPOC estable.

La selección deberá basarse en las circunstancias del sujeto, la respuesta y tolerancia individual y la técnica de inhalación que resulte más apropiada.

Anticolinérgicos

TIO > IPRA para exacerbaciones (OR 0,64; NNT 14) = para hospitalizaciones (IC95% 0,62-1,09)

TIO > IPRA para disnea y calidad de vida

se recomienda tiotropio si: - EPOC moderado o grave- el control de la disnea es problemático (MRC ≥2)

TIO es más caro TIO poco evaluado en EPOC leve IPRA ha demostrado exacerbaciones y mejorar estado de salud

¿exacerbaciones leves?

tiotropio vs ipratropio

Teofilina

FEV1, FVC, PaCO2No ha demostrado mejorar ejercicio ni disnea reacciones adversas (sobre todo náuseas)

2ª línea, como alternativa oral si no se puede usar la vía inhaladaAsociada con 2-LD y/o AC si mala respuesta

GLUCOCORTICOIDES

CORTICOIDES INHALADOS

exacerbaciones

- mayor efecto cuanto más grave

- calidad de vida

- FEV1 paralelo a placebo

FEV1<50% (siempre junto a 2-LD)

Si FEV1>50%: sólo si HRB

budesonida 800 µg/12h

fluticasona 500 µg/12h

Beclometasona 1000/12h

CORTICOIDES ORALES

Dosis bajas

riesgo toxicidad

Pautas cortas orales ningún papel en EPOC estable

Miopatía esteroidea

Debilidad musculatura respiratoria

OTROS TRATAMIENTOS

MUCOLÍTICOS

- BRONCUS (Decramer, Lancet 2005)N-acetilcisteína dosis (600 mg/d) durante 1 añobeneficio modesto ( 0,33 exacerbaciones/año)sólo en pacientes que no toman corticoide inhalado

VACUNACIONES

- gripe (reduce mortalidad 50%)- antineumocócica (ancianos o FEV1 <40%)

OXIGENOTERAPIA CONTINUA DOMICILIARIA (OCD)

supervivencia si PaO2 < 60 mm Hg (no si es superior) estado cognitivo eritrocitosis capacidad ejercicio≥ 16 horas/día

- Haya dejado de fumar

- Con tto adecuado

- Cumplir tto.

PaO2 < 55 mm Hg en reposo

PaO2 55-59 mm Hg en reposo con ≥1:

- eritrocitosis(>55%) - cor pulmonale crónico - arritmias - ICC

TRATAMIENTO DE LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC

Exacerbaciones: criterios de GRAVEDAD

PaO2 <60 mmHg (≈ Sat O2 <90%) alteración del nivel de conciencia cianosis taquipnea (> 25 rpm) musculatura accesoria o resp. paradójica taquicardia (> 100 lpm) cor pulmonale descompensado co- morbilidad grave sospecha patología subyacente (NAC, neumotórax, TEP, neo)

Exacerbaciones: criterios de INGRESO

≥ 1 criterio gravedady

valorar otros factores

O2 domiciliario

fracasos previos

inicio súbito

>3 episodios/último año

vejez

mal estado general

otras enfermedades (diabetes)

dificultad para el tratamiento ambulatorio (vive solo, condiciones sociales)

marcada reducción en la capacidad para las actividades cotidianas

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC

OXIGENOTERAPIA

- según GSA o pulsioximetría- concentraciones bajas (ventimask 24-28%, gafas 2-4 L/min)- riesgo de hipercapnia (vigilar somnolencia, flapping, etc)

VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

indicaciones contraindicaciones

- Disnea moderada-grave con tiraje y respiración paradójica- Taquipnea > 25 rpm- Acidosis y/o hipercapnia moderada-grave

- Parada respiratoria- Inestabilidad cardiovascular- Obnubilación, agitación, riesgo aspiración- Secreciones copiosas o viscosas- Lesión facial, faríngea, esofágica- Obesidad mórbida, quemaduras

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC

BRONCODILATADORES

- preferibles los de corta duración

- formoterol: 3-5’, pero riesgo toxicidad con dosis repetidas

- 2 inicio (3-5’) algo + rápido que IPRATROPIO (5-15’)

- asociar 2 + IPRA en: a) toda exacerbación grave

b) toda exacerbación en EPOC grave

- cámaras reducen toxicidad local

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC

CORTICOIDES SISTÉMICOS

- ORAL de elecciónAP prednisona 30 mg/d

- ≤14d no riesgo supresión eje (salvo ciclos recientes)

FEV1 ( 140 ml a las 72h) y mejoran GSA

disnea y necesidad de BD

r. adversas: (hiperglucemia)

Tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC

METILXANTINAS

- efecto escaso sobre FEV1- síntomas similar a placebo- reducen estancia, pero > reingresos a los 7 días- efectos adversos sólo si no respuesta a BD + corticoide oral

MUCOLÍTICOS

- no han mostrado mejorar función pulmonar en exacerbaciones

Exacerbaciones infecciosas de la EPOC: Clasificación

GRUPO ETIOLOGÍA CULTIVOESPUTO

I EPOC leve <65 años sin comorbilidad

H. influenzaeS. pneumoniaeM. catarrhalis

No

IIa EPOC leve en >65 o conComorbilidad, oEPOC moderada-grave sin riesgo de Pseudomona

idem +

Enterobacterias

Sí

IIb EPOC moderada-grave con riesgo de Pseudomona*

idem IIa +

Ps. aeruginosa

sí

Emplear antibiótico en caso de:

Elección* alternativas

I

ó

IIa

Amoxi-clavulánico 875 mg/8h, 5-7 d

si alergia o intolerancia:

Levofloxacino 500mg/24h, 5d

IIb Ciprofloxacino (dosis alta)750 mg/12h, oral, 7-10 d

(en hospital: asociar 2 antib.)

si no tolera quinolonas:

derivar al hospital para ttoparenteral

*exacerbación grave (cualquier gravedad de EPOC)

*EPOC grave (cualquier gravedad de exacerbación)

*EPOC leve-moderado y exacerbación no grave con ≥2:

- volumen esputo

- cambios purulencia

- disnea

GRAVEDAD

DOMICILIO HOSPITAL

NO SÍ

EPOC leve EPOC moderado EPOC grave

dosis BDAB (criterios)

Líquidos, evitarsedantes

+ CORT vo + AB (si

criterios)

2 + ACCORT vo

AB

REVISIÓN EN 48 H

mejoraNo mejora mejoraNo mejora

No mejora

Seguir o reducir

Seguir o reducir

Valorar AB o CORT

AB(si no toma)

MUCHAS GRACIAS.