Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32 (2013) 246–250

Article original

Enquete sur l’apprentissage de l’echographie par les internesd’anesthesie-reanimation de l’inter-region Est

Learning ultrasonography: Where do the anesthesiology residents of the French north-eastern

sector currently stand?

P. Bentzinger *, G. Mahoudeau, M. Alezrah, T. Pottecher

Pole anesthesie-reanimations chirurgicales, Samu-Smur, hopital de Hautepierre, hopitaux universitaires de Strasbourg, 1, avenue Moliere, 67098 Strasbourg cedex, France

I N F O A R T I C L E

Historique de l’article :

Recu le 16 septembre 2012

Accepte le 18 janvier 2013

Mots cles :

Apprentissage de l’echographie

Internes

Enquete

Evaluation

Anesthesie-reanimation

Keywords:

Ultrasonography learning

Ultrasound learning curve

Survey

R E S U M E

Objectif. – L’echographie est un outil en continuel essor en anesthesie-reanimation (AR). C’est une

technique d’imagerie operateur-dependante. Sa valeur repose en partie sur la qualite des formations

initiale et continue de son utilisateur. Dans le cadre du diplome d’etudes specialisees d’anesthesie-

reanimation (DESAR), les internes de l’inter-region Est (IRE) ont une initiation a l’echographie sous forme

de 24 heures de cours magistraux. L’evaluation de cet enseignement n’a pas encore ete realisee. Cette

enquete a pour but de dresser un portrait de cet apprentissage et de cibler les attentes des internes.

Methodes. – Une enquete autodeclarative anonyme informatisee, publiee sur un site Internet specifique,

a ete realisee entre septembre 2011 et janvier 2012, et adressee aux internes d’AR de l’IRE par les

coordonnateurs locaux du DESAR. Elle reprenait plusieurs items : aptitudes actuelles et visees en

echographie, frequence d’utilisation de l’echographe, suivi eventuel d’une formation echographique

exterieure, evaluation de l’enseignement, ameliorations desirees, interet de rendre l’apprentissage

obligatoire, interet eventuel d’un controle de connaissances.

Resultats. – Au total, 105 questionnaires ont ete analyses (taux de reponses de 44 %). La repartition des

repondeurs etait homogene de la premiere a la cinquieme annee. Trente pour cent des internes avaient

de bonnes connaissances ou maıtrisaient l’echocardiographie. L’echoguidage lors des abords vasculaires

etait la technique la mieux maıtrisee (73 % des sondes avaient de bonnes connaissances ou maıtrisaient

la technique). Les resultats etaient plus mitiges concernant l’anesthesie locoregionale (ALR) echoguidee

(60 %), l’echographie transcranienne (46 %), la FAST-echo (23 %), l’echographie pleuropulmonaire (38 %).

En fin de DESAR, 69 % souhaitaient maıtriser l’echocardiographie et 86 % l’ALR echoguidee. L’echographe

etait utilise plus d’une fois par semaine (76 %) et d’acces aise (93 %). L’enseignement etait tres

majoritairement theorique ; 76 % des internes en etaient insatisfaits et 9/10e avaient suivi une formation

echographique exterieure au DESAR ou projetaient de le faire. De plus, 78 % souhaitaient rendre

l’apprentissage de l’echographie obligatoire, avec des seminaires et une formation pratique renforcee :

94 % des internes jugeaient indispensable d’avoir des ateliers, et 62 % des seances de simulation. Un

controle de connaissances etait juge utile, surtout sous forme pratique. La realisation d’un stage a

orientation echographique etait souhaitee par 78 % des sondes.

Conclusion. – Un hiatus net existe entre l’aptitude reelle et visee en echocardiographie. L’ALR

echoguidee et l’echocardiographie suscitent un interet particulier. L’apprentissage pratique de

l’echographie par la simulation et par des ateliers est a favoriser.

� 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous

droits reserves.

A B S T R A C T

Objective. – Ultrasonography is in continuing expansion in anesthesiology and critical care medicine

(ACCM). It is an operator-dependent tool whose contribution is partly related to the quality of the user’s

initial and subsequent training. Within the framework of the ACCM residency, the French north-east

anesthesiology residents have an initiation to ultrasonography by 24 hours of formal lectures. The

Residents

* Auteur correspondant.

Adresse e-mail : pierre.bentzinger@chru-strasbourg.fr (P. Bentzinger).

0750-7658/$ – see front matter � 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Publie par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.01.015

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evaluation of this teaching has not yet been performed. The objective of this survey is to depict this

learning and delineate the expectations of the residents.

Methods. – An anonymous computerized self-rated survey, published on a specific internet website,

was performed between September 2011 and January 2012, and addressed to the ACCM residents of the

French north-east anesthesiology residency by the local coordinators. It consisted in several items:

current abilities and aims in echography, equipment availability and frequency of use, existence of a

potential independent ultrasonography training, desired improvements, evaluation of the teaching and

interest of rendering it mandatory, potential interest in creating a form of assessment.

Results. – In total, 105 questionnaires were analyzed (response rate 44%). The distribution of

respondents was homogeneous from the 1st to the 5th year of residency. Thirty percent of residents

had good knowledge or mastered echocardiography. Ultrasound-guiding during vascular access was the

best acquired technique: 73% masterized or had good knowledge of it. The results were more mitigated

regarding ultrasound-guided regional anesthesia (UGRA) (60%), trans-cranial echography (46%), FAST-

echo (23%), pleuro-pulmonary echography (38%). At the end of the ACCM residency, 69% wished to

master echocardiography and 86% UGRA. The echograph was used more than once a week (76%) and of

easy access (93%). The teaching was mainly theoretical; 76% of the residents were unsatisfied and nine

out of ten had followed an echography training outside the ACCM residency courses or intended to do so.

Moreover, 78% wished a mandatory echography learning, with seminars and a strengthened practical

training: 94% considered workshops indispensable, and 62% simulation sessions. An assessment of

knowledge was found useful, particularly in practical form. The realization of a training rotation with

echographic orientation was desired by 78% of respondents.

Conclusion. – A clear gap exists between the real capability in echocardiography and the intended one.

UGRA and echocardiography raise a particular interest. The practical training in ultrasonography using

simulation and workshops is to be favored.

� 2013 Societe francaise d’anesthesie et de reanimation (Sfar). Published by Elsevier Masson SAS. All

rights reserved.

Evaluation

Anesthesiology

Intensive care

Tableau 1Typologie des repondeurs. Absence de difference significative dans la distribution

(p = 0,07 ; NS).

Annee de DESAR Repondeurs (n %) Non repondeurs (n) Total (n)

DESAR 1 (%) 16 (30) 38 54

DESAR 2 (%) 23 (43) 30 53

DESAR 3 (%) 20 (41) 29 49

DESAR 4 (%) 21 (55) 17 38

DESAR 5 (%) 25 (53) 21 46

Total (%) 105 (44) 135 240

1. Introduction

L’echographie est un outil en continuel essor en anesthesie-reanimation (AR), que ce soit pour l’evaluation hemodynamique[1], les abords vasculaires echoguides [2,3], l’anesthesie loco-regionale (ALR) [4], ou la prise en charge de patients presentant despathologies cerebrales [5], thoraciques [6], ou abdominales [7].

L’echographie est un outil hautement « operateur-dependant »dont la maıtrise repose a la fois sur la qualite de la formationechographique initiale et la pratique ulterieure.

Cette enquete a pour but de dresser un portrait de l’appren-tissage de l’echographie par les internes AR de l’IRE et de ciblerleurs attentes.

2. Materiel et methodes

Il existe, dans l’inter-region Est (IRE), depuis 2007, uneinitiation a l’echographie integree a l’enseignement du diplomed’etudes specialisees d’anesthesie-reanimation (DESAR). Elle estcomposee de 24 heures d’enseignement magistral commun a l’IREdispense au cours des troisieme et quatrieme annees, ainsi qued’un enseignement dirige organise par chaque faculte et sansprogramme commun.

Notre etude evalue la formation echographique des DESAR. Ellea ete realisee entre septembre 2011 et janvier 2012. Une enqueteinformatisee, publiee sur un site web specifique a ete creee.L’adresse URL du questionnaire (Annexe 1) a ete adressee auxinternes d’AR de l’IRE (Besancon, Dijon, Nancy, Reims, Strasbourg)par l’intermediaire des coordonnateurs locaux du DESAR. Deuxrelances ont ete faites.

Les resultats ont etes traites sous forme de moyennes et depourcentages. Pour certains items, une description en sous-groupea ete realisee.

3. Resultats

Au total, 105 questionnaires complets ont ete analyses. Le tauxde reponses etait de 44 %. La typologie des repondeurs est donneedans le Tableau 1. Soixante-et-un pour cent des internes etaient enstage d’anesthesie, et 34 % en reanimation.

Les aptitudes echographiques actuelles des internes ayantrepondu sont rappelees sur la Fig. 1. Soixante-treize pour cent desinternes avaient de bonnes connaissances ou maıtrisaient la miseen place echoguidee de catheters veineux centraux et 60 %pensaient avoir ce niveau de competence dans le domaine de l’ALRechoguidee. La quasi-totalite (93 %) des repondeurs avait acces aun echographe dans leur service. Ces internes utilisaient majo-ritairement l’echographe plus d’une fois par semaine (53 %), voirede maniere pluriquotidienne (23 %).

Il existait une heterogeneite de reponses quant a la connais-sance de l’existence d’une initiation a l’echographie dans le cadredu DESAR : en moyenne, 25 % des internes n’etaient pas au fait decette initiation (de 56 % en premiere annee a 4 % en cinquiemeannee). L’evaluation des modalites de l’enseignement echographi-que est donnee dans le Tableau 2. En realite, seuls les internes detroisieme et quatrieme annee beneficiaient d’une formationechographique integree dans l’enseignement du DESAR.

Soixante-seize pour cent des internes ayant beneficie del’ensemble de l’initiation a l’echographie etaient insatisfaits dela cet enseignement, et 84 % avaient suivi ou projetaient de suivreune formation complementaire, majoritairement sous forme dediplome universitaire (DU) ou diplome inter-universitaire (DIU)(Tableau 3, Fig. 2).

Parmi les repondants, 96 % des sondes consideraient quel’apprentissage de l’echographie doit faire partie du programme duDESAR. Les enseignements interactifs et/ou en petits groupes(ateliers pratiques, seminaires, seances de simulation) etaientplebiscites, contrairement a l’enseignement magistral. Un controle

Fig. 1. Autoevaluation des aptitudes echographiques et maıtrise des techniques par les tous les internes. Afin de faciliter la lecture, les barres correspondent a la somme des

reponses « bonnes connaissances » ou « maıtrise de la technique ».

Tableau 3Amelioration de l’enseignement en echographie.

Etes-vous satisfait(e) de la formation en echographie qui vous est proposee dans le c

de votre DES ? (donnez une note entre 1 et 6 en cochant le nombre d’etoiles

correspondant, 6 etant la meilleure note)

Analyse en sous-groupe « 5e annee » (formation echographique commune du DESAR

Que pensez-vous de l’utilite de ces differents types d’enseignement de l’echographie ?

Cours magistraux

Ateliers pratiques

Seminaires d’echographie

Seances de simulation

Pensez-vous que cela serait utile d’instaurer des controles de connaissances en echograph

Controle de connaissances theorique

Controle de connaissances pratique

Dans le cadre d’une evaluation des connaissances en echographie, ces differents modes

d’evaluation vous semblent-ils appropries ?

Controle pratique, au lit du malade

Controle pratique, sur simulateur d’echographie

Controle pratique, sur volontaire

Controle theorique, par QCM

Controle theorique, par question redactionnelle

Controle theorique, par cas clinique

En fin de DES, quelles aptitudes echographiques esperez-vous avoir ?

Echoguidage en anesthesie locoregionale

Echocardiographie/evaluation hemodynamique

Echoguidage pour mise en place de catheters centraux

Doppler transcranien

FAST-echo

Echographie pleuropulmonaire

Generalites, bases physiques de l’echographie

Tableau 2Frequence de la formation echographique actuelle.

A quelle frequence vous est

proposee la formation

echographique du DESAR ?

Plus

d’1�/mois

(%)

Moins

d’1�/mois

(%)

Jamais

(%)

Cours magistraux 5 87 8

Ateliers pratiques 18 34 48

Seminaires d’echographie 0 32 68

Seances de simulation 1 47 52

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de connaissances en echographie semblait justifie, mais enprivilegiant la pratique (Tableau 3). La grande majorite (88 %)trouvait utile d’uniformiser l’apprentissage de l’echographie al’echelle nationale. Les attentes de formation des internes etaientelevees, car ils souhaitent pour plus de 97 % avoir de bonnesconnaissances ou maıtriser les techniques suivantes : poseechoguidee de catheters, ALR echoguidee, echocardiographie,echographies de type FAST, pleurale, et transcranienne (Tableau3). De meme, 78 % des internes trouvaient utile la realisation d’unstage a orientation echographique. Soixante-quatre pour centsouhaitaient se voir attribuer un tuteur d’echographie dans leurcursus.

adre

suivie)

1 a 3 etoiles

(insatisfaits) : 76 %

4 a 6 etoiles (satisfaits) : 24 %

Indispensable (%) Utile (%) Inutile (%)

15 64 21

94 6 0

56 41 3

62 35 3

ie ? Indispensable (%) Utile (%) Inutile (%)

8 57 35

34 53 13

Tres approprie (%) Approprie (%) Inapproprie (%)

51 41 8

25 53 22

26 57 17

6 35 59

3 22 75

11 51 38

Maıtrise de la

technique (%)

Bonnes

connaissances (%)

Quelques

notions (%)

86 12 2

69 29 2

93 6 1

60 37 3

63 32 5

65 30 5

37 56 7

Fig. 2. Formations echographiques exterieures au DESAR.

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4. Discussion

Les internes AR de l’IRE ont acces aux echographes sur leursterrains de stage, et les utilisent regulierement, mais il existe unesatisfaction limitee de la formation actuellement proposee.

4.1. Limites de cette etude

Les questionnaires ont ete completes au bon vouloir desinternes DESAR de l’IRE. Il existe donc potentiellement un biais deselection, dans la mesure ou la majorite des reponses peut provenird’internes particulierement interesses par ce domaine. Lesaptitudes actuelles et visees en fin de DESAR peuvent ainsi avoirete surevaluees.

Cette enquete comporte une autoevaluation. Elle n’est donc pasobjective, et peut souffrir d’une sur- ou d’une sous-evaluation.

Le CHU d’origine n’est pas une donnee collectee lors de cetteenquete, afin de garantir la preservation de l’anonymat. Laformation echographique specifique effectuee dans chaque faculten’a donc pas pu etre etudiee.

4.2. Echographie dans l’enseignement du diplome d’etudes

specialisees d’anesthesie-reanimation

Il est interessant de comparer les aptitudes des internes decinquieme annee avec les aptitudes esperees en fin de cursus. Onconstate que 69 % des sondes souhaitent maıtriser l’echocardio-graphie en fin de DESAR, alors que 15 % seulement affirmentmaıtriser cette technique en cinquieme annee. Il existe doncclairement un hiatus entre la formation echocardiographiquereelle des internes AR de l’IRE et leurs attentes. Plusieurs etudes ontmontre l’interet de programmes courts d’apprentissage des basesde l’echocardiographie pour un public non cardiologue. Manasiaet al. [8] ont montre qu’un enseignement specialise de dix sessionsd’une heure permettait aux reanimateurs de realiser des echo-cardiographies simples et utiles dans la grande majorite des cas.Les resultats d’une etude pilote de Vignon et al. [9] etaient en

faveur de l’utilite d’une formation didactique de trois heures surl’echocardiographie de base et sa pathologie courante, suivie decinq heures de pratique, permettant aux internes n’ayant pasd’experience echographique de repondre a des questions simplesde reanimation. Plus recemment, la meme equipe a eu de meilleursresultats, en proposant une formation rapide de 12 heures a desinternes sans connaissance echographique. Cette fois, la formationetait plus variee, avec quatre heures d’enseignement didactique,deux heures de cas cliniques interactifs, et six heures de pratiqueencadree [10]. Il serait donc interessant de proposer une formationsimilaire aux internes.

Dans notre enquete, la mise en place echoguidee de cathetersveineux centraux etait la technique la mieux maıtrisee, mais ils’agit egalement d’une technique facile a apprendre pour la voiejugulaire. En effet, la courbe d’apprentissage de la pose echoguideed’un abord veineux central jugulaire interne est rapide, laissantpenser qu’elle necessite seulement la realisation de cinq a dixreperages echographiques et ponctions veineuses echoguideessous la surveillance d’un tuteur [11].

Concernant l’echoguidage en ALR, les resultats etaient plusmitiges. Lorsque l’on s’interesse aux aptitudes reelles, seulement60 % des internes avaient de bonnes connaissances voire maıtrisaitcette technique. Cela s’explique par le fait que, meme si l’echo-guidage en ALR est un domaine en pleine expansion, nombreux sontles services qui n’ont pas encore developpe cet atout, et le tauxd’internes en contact avec cette technique en est diminue. Aussi, lecaractere tres generalistede cette question (les particularites del’ALRechoguidee en fonction du type de bloc nerveux sont nombreuses)rend l’analyse des donnees difficile. Mais il est interessant de noterque pres de neuf repondeurs sur dix souhaitent neanmoins maıtrisercette technique en fin de DESAR. L’acquisition des competencesnecessaires a la realisation de blocs nerveux echoguides semblerapide, meme pour des anesthesistes novices en echographie [12].

Les techniques d’echo-Doppler transcranien et de FAST-echosont globalement peu maıtrisees par les internes, elles sontmajoritairement utilisees dans les reanimations specialisees.L’echographie pleuropulmonaire souffre du meme constat, bien

P. Bentzinger et al. / Annales Francaises d’Anesthesie et de Reanimation 32 (2013) 246–250250

qu’elle tend a etre une alternative interessante a la radiographiethoracique repetee [6].

4.3. Methodes d’apprentissage

Il est surprenant de noter que plus de la moitie des etudiants nebeneficient jamais d’ateliers pratiques, de seminaires ou deseances de simulation a l’echographie. Dans la plupart des cas,l’enseignement est uniquement theorique (Tableau 2). Cetteenquete montre clairement la preference des internes pour uneformation pratique plutot que theorique. Cependant, la compre-hension des bases physiques des ultrasons et des reglages del’echographe est recommandee, notamment concernant l’ALRechoguidee [13], et semble etre un prealable necessaire auperfectionnement par la pratique. Neanmoins, l’echographie estune technique hautement operateur-dependante, et la pratique estindispensable. Plusieurs ameliorations sont donc a envisager.

Tout d’abord, la pratique par la simulation est a intensifier. Lasimulation echographique est possible actuellement, que ce soitpar le biais de fantomes (ponctions vasculaires), ou par un materielperfectionne – et plus couteux – d’affichage d’images bidimen-sionnelles en fonction de la position dans l’espace de la sondeechographique sur un mannequin [14]. La pose echoguidee decatheters veineux centraux jugulaires internes est accessible a lasimulation, comme le decrit le travail de Barsuk et al. [15] avec debons resultats en termes de maintien du niveau de competences asix mois et un an. La simulation de la FAST-echo sur mannequinUltraSim1 permet un apprentissage comparable a celui fourni parun enseignement plus traditionnel [16]. En ALR echoguidee, unmateriel dedie a la simulation a ete presente par Rosenberg et al.,regroupant les avantages de la simulation sur mannequin (reliefs,encombrement spatial de la sonde, reperes cutanes) et l’echoge-nicite des structures [17]. Il est legitime de penser que ces outilsd’apprentissage deviendront rapidement incontournables.

Ensuite, l’examen echographique guide par un tuteur confirme,au lit du patient, est un moyen d’apprentissage facile et concret,que les internes apprecient particulierement. Cela pose cependantle probleme ethique de l’accord prealable du patient (patient soussedation) ou de l’inconfort subit lors de l’enseignement pargroupes d’internes (patient reveille). Neanmoins, ce type decompagnonnage est utilise depuis de nombreuses annees et ilconvient de le poursuivre.

4.4. Formations exterieures

Comme le montre cette etude, la grande majorite (89 %) desinternes AR de l’IRE suivait une formation echographiqueexterieure a celle dispensee au cours du DESAR pour completerleur formation actuelle, ou projetaient de le faire. Pourtant, cesdiplomes necessitent du temps, de l’investissement personnel, etentraınent un cout non negligeable. Dans d’autres specialites(gynecologie, obstetrique, cardiologie. . .), l’enseignement echo-graphique peut parfois passer par l’inscription obligatoire a un DUou DIU. Devrait-on s’inspirer des specialites voisines ?

5. Conclusion

Un enseignement pratique de l’echographie a l’aide de lasimulation et du tutorat au lit au malade doit permettre aux

internes d’acquerir une formation echographique basique maissolide, evaluable, dans une demarche d’amelioration de la prise encharge des patients et de leur securite. Les equipementsnecessaires etant disponibles, il appartient a chaque faculte dedevelopper et organiser cet enseignement pratique a echelle locale.

Declaration d’interets

Les auteurs declarent ne pas avoir de conflits d’interets enrelation avec cet article.

Annexe 1. Materiel complementaire

Le materiel complementaire (Annexe) accompagnant la versionen ligne de cet article est disponible sur http://www.sciencedi-rect.com et http://dx.doi.org/10.1016/j.annfar.2013.01.015.

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