MISE AU POINT

10 | La Lettre du Rhumatologue • No 392 - mai 2013

Intérêt de l’échographie en rhumatologie interventionnelleUltrasound-guided procedures for the rheumatologist

J.D. Albert*, G. Coiffier*, P. Guggenbuhl*

* Service de rhumatologie, Pôle loco-moteur, hôpital Sud, CHU de Rennes.

Généralités

Les ponctions, infiltrations et biopsies des articula-tions et des structures périarticulaires font partie des procédures diagnostiques et thérapeutiques de la rhumatologie, et elles constituent une des spé-cificités de l’expertise du rhumatologue. Ces gestes sont réalisés quotidiennement par les cliniciens selon des techniques fondées sur leur connais-sance de l’anatomie “palpatoire”, acquise lors de leur formation initiale. Lors d’une infiltration, le positionnement intra-articulaire de l’aguille peut être attesté par l’aspiration de liquide synovial si l’épanchement est assez important, et par le reflux de liquide après injection d’anesthésique local, comme cela a été montré pour le genou et l’épaule.Toutefois, plusieurs études ont montré qu’une pro-portion non négligeable des infiltrations réalisées en se fondant sur des repères anatomiques (parfois injustement désignées par le terme d’infiltrations “en aveugle”, comme si le médecin fermait les yeux pendant le geste…) n’atteignaient pas leur cible (1). Ce manque de précision pourrait rendre compte de l’absence d’efficacité de certaines infil-trations (2, 3). C’est pourquoi le recours à une imagerie de guidage est souvent proposé après échec (ponction blanche ou absence d’efficacité d’une infiltration) d’un geste réalisé par repérage anatomique, ou en première intention, dans cer-taines situations qui exigent une grande précision ou exposent à un risque particulier. Ainsi, l’abord d’une articulation profonde comme la hanche, l’utilisation d’un corticoïde atrophiant pour les

tissus péri articulaires comme l’hexacétonide de triam cinolone, une synoviorthèse radio- isotopique ou encore la biopsie synoviale d’une articulation autre que le genou sont régulièrement réalisés sous contrôle d’imagerie afin d’en optimiser la réussite technique (au bon endroit), la sécurité (sans léser de structure périarticulaire, vasculaire, nerveuse ou tendineuse) et le confort pour le malade (geste plus souvent réussi dès la première tentative).La réalisation des actes de rhumatologie sous contrôle radioscopique est performante mais nécessite une infrastructure et un environnement spécifiques soumis à des contraintes réglementaires importantes. Elle expose le patient et le médecin aux radiations ionisantes. De plus, elle ne fournit pas d’information diagnostique sur la présence et la topographie d’un épanchement, d’un épaissis-sement synovial ou ténosynovial ou d’un kyste abarticulaire.L’intérêt potentiel de l’échographie pour la réa-lisation des gestes de la rhumatologie interven-tionnelle a été souligné par certains auteurs il y a une vingtaine d’années déjà (4, 5). Les progrès de la technologie et la publication de travaux de recherche clinique ont favorisé la diffusion de l’échographie diagnostique et interventionnelle dans la pratique d’un nombre croissant de rhumato-logues.Cet article a pour objectif de décrire les modalités pratiques de réalisation des gestes de rhumatologie interventionnelle sous contrôle échographique et d’en souligner l’intérêt pour le praticien et son patient.

Points forts

F i g u re 1 . É c h o re p é ra g e avant ponction d’une bursite d’épaule. Le premier temps est diagnostique : repérage de la zone la plus propice à la réalisation de la ponction. Le deuxième temps consiste à marquer la peau : le point d’entrée cutané de la ponction est défini par l’intersection de 2 lignes tracées sur la peau dans l’axe de la sonde d’écho-graphie lorsqu’elle est placée de manière à visualiser la cible, successivement dans 2 plans orthogonaux.

La Lettre du Rhumatologue • No 392 - mai 2013 | 11

» L’échographie constitue pour le rhumatologue un outil diagnostique et thérapeutique performant. » La pratique de l’échographie permet de guider la réalisation de la plupart des gestes de ponction et

d’infiltration réalisés en rhumatologie. » Deux techniques complémentaires peuvent être utilisées pour la réalisation des gestes : l’échorepérage

et l’échoguidage en temps réel. » L’échographie présente les avantages suivants par rapport à la fluoroscopie : l’absence d’irradiation

pour le patient et le médecin, l’absence d’injection de produit de contraste radio-opaque, l’absence de contrainte réglementaire de radioprotection, la facilité d’installation en cabinet de ville.

Mots-clés Gestes sous contrôle échographique Échorepérage InfiltrationPonction articulaire

Highlights » For rhumatologists, ultra-

sono graphy is a very efficient diagnostic and therapeutic tool. » Ultrasonography helps

guiding most aspiration and injection rheumatology pro-cedures. » Two complementary tech-

niques can be used: indirect visualization ultrasound guid-ance and real time direct visu-alization guidance. » There are several advan-

tages of ultrasound compared to fluoro scopic guidance. The patient and the doctor aren’t exposed to X-rays. No radiopaque medium injection is needed. At last, the equip-ment is very easy to set up at a private practice.

KeywordsUltrasound-guided procedures

Indirect visualization ultrasound guidance

Injection

Arthrocentesis

La réalisation des gestes de rhumatologie interventionnelle à l’aide d’un appareil d’échographie peut faire appel à 2 méthodesL’échorepérage permet de localiser une “cible”, un récessus articulaire à ponctionner ou à infiltrer, et de marquer sur la peau le point de ponction permettant d’atteindre la cible de façon précise.L’échoguidage permet en plus de suivre en temps réel sur l’écran de l’appareil d’échographie la progression de l’aiguille ou du trocart de biopsie depuis le point de ponction jusqu’à la cible.Ces 2 méthodes sont précédées par un temps d’échographie diagnostique qui permet, si cela est nécessaire, de confirmer l’indication du geste, mais parfois aussi de modifier le choix de l’articulation à ponctionner ou à infiltrer (6).

L’échorepérage ◆ Principe

Une “cible” est repérée en échographie, sa profon-deur est mesurée, les structures à éviter lors de la ponction sont visualisées, un repère cutané est marqué à l’aide de l’échographe. Après détersion et désinfection de la peau, la ponction-aspiration-infiltration est réalisée perpendiculairement à la peau au point et à la profondeur repérés préala-blement.

◆ Matériel requis Appareil d’échographie, matériel de ponction-infil-tration, produits de détersion et de désinfection cutanée, crayon dermographique ou trombone de papeterie selon la méthode choisie.

◆ Réalisation pratique ➤ Première méthode : une fois la cible identifiée par

l’examen échographique, la position de la sonde sur la peau est marquée à l’aide du crayon dermogra-phique, selon 2 plans orthogonaux, l’intersection des 2 marques définissant le point de projection cutanée de la cible (figure 1). La profondeur est facilement mesurée à l’aide du logiciel présent sur

tous les appareils. L’aiguille est introduite par la marque cutanée selon un trajet perpendiculaire à la peau (et donc parallèle au faisceau ultrasonore lors du marquage), à la profondeur déterminée lors du temps échographique.

➤ Deuxième méthode : une fois la cible identifiée par l’examen échographique, une extrémité de trom-bone métallique est glissée sous la sonde. L’artefact échographique de “queue de comète” (effet simi-laire à la réverbération acoustique) engendre sous le trombone une image de répétition hyperéchogène facilement identifiable. Cette “queue de comète” est déplacée sur l’écran de l’échographe par les mouvements du trombone vers la cible (figure 2, p. 12). La position de l’extrémité du trombone se projetant sur la cible définit le point de ponction cutanée. Un dermographisme est obtenu par une pression maintenue quelques secondes et sert de repère pour l’introduction de l’aiguille.

➤ La réussite d’une ponction est attestée par l’aspi ration de liquide. La bonne diffusion (ou l’échec partiel ou total) d’une injection d’anesthé-sique local et d’un dérivé cortisonique peut le plus souvent être déduite de l’examen échographique comparatif réalisé après une infiltration. En effet, l’échographie permet d’identifier la présence et de préciser la topographie des microbulles présentes dans les suspensions injectées (dérivés cortisoniques et préparations d’acide hyaluronique), qui appa-raissent sous forme d’images hyperéchogènes, sur fond de liquide hypo- ou anéchogène (figures 3 et 4, p. 12) [7].

Intérêt de l’échographie en rhumatologie interventionnelleMISE AU POINT

Figure 2. Échorepérage d’une collection superficielle avant ponction. Un trombone métal-lique disposé perpendiculairement à la sonde apparaît en échographie sous la forme d’un point hyperéchogène (flèche)� sous lequel apparaissent une série d’échos de répétition (têtes de flèches)� qui se projettent en regard de la collection anéchogène (c)�.

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Figure 3. Échographie réalisée après infiltration intra-articulaire d’un genou sans épan-chement, sans guidage d’imagerie : coupe longitudinale dorsale passant par le sommet de la patella (p)�, le tendon quadricipital (td)�. Les microbulles de gaz injectées (contenues dans la seringue préremplie) réalisent un aspect hyperéchogène soulignant le récessus suprapatellaire (têtes de flèches)� et attestant de la réussite du geste.

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Figure 4. Échographie réalisée après infiltration présumée intra-articulaire d’un genou, sans guidage d’imagerie. Coupe longitudinale dorsale passant par le sommet de la patella (p)�, le tendon quadricipital (td)�. Les microbulles injectées sont visibles non pas dans le récessus articulaire (r)�, mais dans la graisse (g)� sous-jacente (têtes de flèches)�, attestant d’un positionnement inadéquat lors de l’injection.

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L’échoguidage “main libre” (sans dispositif reliant l’aiguille à la sonde d’échographie)

◆ PrincipeLa sonde d’échographie est tenue d’une main, l’ aiguille montée sur une seringue (ou le trocart de biopsie) est tenue de l’autre (figure 5A). La progres-sion de l’aiguille depuis la peau jusqu’à la cible visée se fait sous la sonde d’échographie et est suivie en temps réel sur l’écran de l’appareil d’échographie. En effet, une aiguille métallique et un trocart de biopsie apparaissent en échographie comme une structure linéaire hyperéchogène en coupe longitudinale (figures 5B et 5C) ; en coupe transversale, l’aspect est celui d’un point hyperéchogène ; un artefact de queue de comète est visible lorsque l’aiguille est proche de la sonde.

◆ Matériel requisAppareil d’échographie, matériel de ponction-infil-tration, produits de détersion et de désinfection de la peau et de la sonde ; la poche stérile de protection de la sonde et le gel d’échographie stérile sont uti-lisés notamment pour les gestes à plus haut risque septique tels que les biopsies (figure 6) et pour les ponctions-infiltrations de cibles superficielles, néces-sitant une proximité immédiate de la sonde et de l’aiguille (le point de ponction est souvent proche de la sonde dans ce cas, alors qu’il peut être éloigné en cas de cible plus profonde).La présence d’un(e) aide facilite le respect des règles d’asepsie et la réalisation des images, en particulier en phase d’apprentissage ; néanmoins, il est tout à fait possible de réaliser cette procédure seul(e), avec une bonne organisation.

◆ Réalisation pratiqueRepérer une cible en échographie. Repérer les struc-tures vasculonerveuses et tendineuses à éviter sur le trajet de l’aiguille ou du trocart de biopsie entre la peau et la cible. Optimiser les réglages de l’appa-reil d’échographie (gain et focalisation). Choisir le point de ponction cutanée de manière à optimiser la visualisation en échographie de la progression de l’aiguille depuis la peau jusqu’à la cible, c’est-à-dire en maintenant un angle aiguille-faisceau d’ultrasons compris entre 90 et 45° (entre 45 et 0°, l’image perd de sa définition et la localisation de la posi-tion de l’aiguille devient moins précise). Pratiquer la détersion et la désinfection de la peau à traverser. Introduire l’ aiguille au point de ponction prédéfini, obliquement jusqu’à la cible sous contrôle écho-graphique continu. Aspirer l’épanchement et/ ou

MISE AU POINT

Figure 6. Biopsie synoviale à l’aide d’un trocart semi-automatique sous contrôle écho-graphique. Les mesures d’asepsie spécifi ques de l’échoguidage que constitue l’utilisation d’une housse de protection de la sonde et d’un gel d’échographie stériles sont associées aux mesures habituelles d’asepsie.

Figure 5. Infi ltration échoguidée de la gaine du tendon long biceps. A. Position de la sonde (photographie réalisée hors condition d’asepsie). B. Coupe échographique transversale passant par la gouttière bicipitale (g)� , objectivant le tendon (tlb)� et l’aiguille (têtes des fl èches)� . C. Même coupe, remplissage de la gaine du tendon par le liquide anéchogène injecté (*)� .

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injecter le produit actif après test d’aspiration. Confi rmer en temps réel la diffusion du produit injecté au site voulu.

Discussion

Faut-il guider les gestes en rhumatologie ?

Il ne s’agit pas de relancer la querelle des anciens et des modernes, mais d’essayer de raisonner en termes de rapport coût/ efficacité et d’équilibre bénéfice/ risque. Le bénéfice et les risques d’une ponction, d’une infiltration ou d’une biopsie doivent s’apprécier du point de vue du patient. Il appartient au rhumatologue de déterminer quelle est la technique la plus à même d’apporter à son patient le bénéfice escompté à moindre risque : en fonction du geste lui-même et de son expé-rience, il choisira ou non d’utiliser une méthode de guidage.Toutefois, quelques données méritent d’être rap-pelées ici. L’examen clinique, même réalisé par un clinicien expérimenté, peut être pris en défaut pour la détection des synovites et épanchements arti-culaires, et ce, que ce soit pour des articulations profondes telles la hanche et l’épaule, ou pour des articulations plus superfi cielles comme celles du pied, se révélant en cela d’une sensibilité inférieure à celle de l’examen échographique (6).Plusieurs études utilisant l’arthrographie opaque comme méthode de référence ont montré que les infi ltrations réalisées avec des repères “palpatoires” n’atteignaient pas leur cible (la cavité articulaire) dans une proportion parfois importante de cas, et ce même pour des articulations réputées faciles à infi ltrer comme le genou (1-3).Pour réaliser les gestes techniques, les rhumato-logues se fi ent à leur connaissance de l’anatomie, ainsi qu’à leur expérience tactile des injections sans résistance et du refl ux de liquide après injection de quelques gouttes d’anesthésique local en intra- articulaire. Cette expérience des infi ltrations s’est probablement nourrie aussi, pour nombre d’entre nous, de la pratique des infiltrations et synovi-orthèses réalisées sous contrôle radioscopique. De même, l’utilisation de l’échographie pour le repérage ou le guidage et le contrôle a posteriori du résultat d’une infi ltration réalisée sans guidage pourrait certainement avoir un intérêt pédagogique lors de la formation pratique des jeunes rhumato-logues.

Intérêt de l’échographie en rhumatologie interventionnelleMISE AU POINT

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On peut discuter le niveau de preuve de la supério-rité des infiltrations guidées par l’imagerie sur celles réalisées sans l’aide de l’imagerie (8, 9). Ainsi, dans une revue systématique récente (10), seules 2 études contrôlées et randomisées comparant l’injection cortisonique guidée par imagerie ou non guidée comme traitement de la douleur d’épaule ont été identifiées. Les 2 études concluaient à une meil-leure efficacité et à une possible meilleure tolérance de l’infiltration réalisée sous contrôle d’imagerie échographique.Toutefois, il est nécessaire d’avoir la certitude du caractère strictement intra-articulaire des injec-tions d’hexacétonide de triamcinolone et d’iso-topes radioactifs, en raison du risque d’atrophie, de calcification et de radionécrose des tissus mous périarticulaires ; l’injection extra-articulaire d’acide hyaluronique est sans grand risque, mais probable-ment sans efficacité aussi, du moins du point de vue du rhumatologue, et en dehors de la médecine cosmétique.En ce qui concerne les ponctions articulaires, il a été montré que le guidage échographique en améliore le rendement : le nombre de ponctions réussies et la quantité de liquide aspirée sont plus importants avec guidage que sans (11, 12).Il a été suggéré que non seulement l’efficacité, mais aussi le confort des patients et le rapport coût/efficacité lors des ponctions et infiltrations pourraient également être améliorés par le guidage échographique (13, 14).

L’échographie est-elle une bonne méthode, pour tous les gestes ?

La diffusion intra-articulaire des injections arti-culaires périphériques réalisées sous contrôle échographique a été analysée dans des études dans lesquelles était effectuée, après l’injection écho-guidée de produit de contraste, une imagerie par rayon X ou une IRM. Globalement, la diffusion intra-articulaire est confirmée, avec toutefois quelques échecs et quelques fuites extra- articulaires rapportés dans les études publiées (15). Dans notre expérience rapportée au congrès 2011 de la Société française de rhumatologie, sur 90 infiltrations articulaires et synoviorthèses périphériques (intéressant la majorité des articulations des membres inférieurs et supérieurs, à l’exception de l’épaule) réalisées avec guidage échographique et contrôlées par radioscopie après l’injection de produit de contraste opaque,

seules 3 n’atteignaient pas leur cible à la première tentative ; toutefois, dans ces 3 cas (une articulation métacarpophalangienne, une articulation interpha-langienne proximale et une articulation du tarse), la certitude du positionnement strictement intra- articulaire de l’aiguille n’était pas obtenue par le contrôle échographique, ce qui rendait impossible l’injection de produit atrophiant et restait donc sans conséquence pour le patient (16).Le guidage échographique a aussi été proposé pour la réalisation d’infiltrations des articulations sacro-iliaques et épidurales par la voie du hiatus sacro-coccygien. M.Z. Pekkafahli et al. ont rapporté un taux de réussite (placement réussi de l’aiguille confirmé par radioscopie) de 76 % sur une série de 60 infiltra-tions sacro-iliaques ; après les 30 premières injec-tions, ce taux atteignait 93 %, alors qu’il n’était que de 60 % lors des 30 premières tentatives (17). A. Blanchais et al. ont réalisé 28 infiltrations épi-durales sous contrôle échographique par la voie du hiatus sacrococcygien, sans complication. L’épiduro-graphie confirmait la bonne diffusion dans 27 cas (96 % de réussite) [18].Enfin, concernant la réalisation des biopsies syno-viales, le guidage échographique s’est révélé per-formant en permettant d’obtenir du tissu synovial analysable dans 94 % des 83 cas rapportés par F. Marin et al. (19).

Quelle cotation ?

La réalisation d’un geste de rhumatologie interven-tionnelle avec échorepérage peut être cotée en asso-ciant l’acte d’échographie diagnostique (PBQM003, échographie unilatérale ou bilatérale d’une arti-culation et de son appareil capsulo ligamentaire) et l’acte de ponction ou d’infiltration (la codification du 2e acte est à diviser par 2).La Classification commune des actes médicaux (CCAM) prévoit aussi une cotation pour le guidage échographique (YYYY028, 37,80 €) d’un geste de ponction (ZZHJ007, 19,20 €), d’évacuation d’une collection (ZZJJ003, 20,90 €), de biopsie (ZZHJ001, 75,80 €) et d’injection d’un agent pharmacologique dans un organe superficiel par voie transcutanée (ZZLJ002, 9,60 €).

Quelle formation ?

Au cours de la formation académique en échographie de l’appareil locomoteur (diplôme universitaire

MISE AU POINT

La Lettre du Rhumatologue • No 392 - mai 2013 | 15

1. Cunnington J, Marshall N, Hide G, Bracewell C, Isaacs J, Platt P, Kane D. A randomized, double-blind controlled study of ultrasound-guided corticosteroid injection into the joint of patients with inflammatory arthritis. Arthritis Rheum 2010;62:1862-9.2. Jones A, Regan M, Ledingham J, Pattrick M, Manhire A, Doherty M. Importance of placement of intra-articular steroid injections. BMJ 1993;307:1329-30.3. Eustace JA, Brophy DP, Gibney RP, Bresnihan B, FitzGerald O. Comparison of the accuracy of steroid place-ment with clinical outcomes in patients with shoulder symp-toms. Ann Rheum Dis 1997;56:59-63.4. Cicak N, Matasović T, Bajraktarević T. Ultrasonographic guidance of needle placement for shoulder arthrography. J Ultrasound Med 1992;11:135-7.5. Koski JM. Ultrasound guided injections in rheumatology. J Rheumatol 2000;27:2131-8.6. D’Agostino MA, Ayral X, Baron G, Ravaud P, Breban M, Dougados M. Impact of ultrasound imaging on local corticosteroid injections of symptomatic ankle, hind-, and mid-foot in chronic inflammatory diseases. Arthritis Rheum 2005;53:284-92.7. Koski JM, Hermunen HS, Kilponen VM, Saarakkala SJ, Hakulinen UK, Heikkinen JO. Verification of palpation-guided intra-articular injections using glucocorticoid-air-saline mixture and ultrasound imaging (GAS-graphy). Clin Exp Rheumatol 2006;24:247-52.

8. Hall S, Buchbinder R. Do imaging methods that guide needle placement improve outcome? Ann Rheum Dis 2004;63:1007-8.

9. Luz KR, Furtado RN, Nunes CC, Rosenfeld A, Fernandes AR, Natour J. Ultrasound-guided intra-articular injections in the wrist in patients with rheumatoid arthritis: a double-blind, randomised controlled study. Ann Rheum Dis 2008;67:1198-200.

10. Soh E, Li W, Ong KO, Chen W, Bautista D. Image guided versus blind corticosteroid injections in adults with shoulder pain: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:137.

11. Balint PV, Kane D, Hunter J, McInnes IB, Field M, Sturrock RD. Ultrasound guided versus conventional joint and soft tissue fluid aspiration in rheumatology practice: a pilot study. J Rheumatol 2002;29:2209-13.

12. Raza K, Lee CY, Pilling D et al. Ultrasound guidance allows accurate needle placement and aspiration from small joints in patients with early inflammatory arthritis. Rheumatology (Oxford) 2003;42:976-9.

13. Sibbitt WL Jr, Kettwich LG, Band PA et al. Does ultra-sound guidance improve the outcomes of arthrocentesis and corticosteroid injection of the knee? Scand J Rheumatol 2012;41:66-72.

14. Sibbitt WL Jr, Band PA, Kettwich LG et al. A rando-mized controlled trial evaluating the cost-effectiveness of sono graphic guidance for intra-articular injection of the osteoarthritic knee. J Clin Rheumatol 2011;17:409-15.

15. Umphrey GL, Brault JS, Hurdle MF, Smith J. Ultrasound-guided intra-articular injection of the trapeziometacarpal joint: description of technique. Arch Phys Med Rehabil 2008;89:153-6.

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18. Blanchais A, Le Goff B, Guillot P, Berthelot JM, Glemarec J, Maugars Y. Faisabilité et tolérance des infiltra-tions épidurales échoguidées via le hiatus sacro-coccygien. Rev Rhum 2010;77:501-6.

19. Marin F, Lasbleiz J, Albert JD et al. Technique et évalua-tion du guidage échographique pour la réalisation de biopsies synoviales. J Radiol 2006;87:561-5.

20. http://sfr.larhumatologie.com/Formations/index.phtml

Références bibliographiques

ECRIN, par exemple [20]), le repérage et le guidage échographiques sont abordés. Un approfondis-sement de ces techniques peut être obtenu en complétant cette formation par l’un des diplômes interuniversitaires spécifiques qui existent dans plu-sieurs régions françaises (20).

Conclusion

La précision des gestes de ponction et d’infiltra-tion réalisés d’après les repères anatomiques est diversement appréciée. À défaut de contrôle de la précision par une méthode d’imagerie, le clinicien doit se fier à son expérience. En l’absence d’effica-cité d’un geste (absence d’amélioration clinique ou ponction blanche), il faudrait pouvoir répondre à la question de la cause de l’échec : mauvaise qualité technique du geste, mauvaise indication ou ineffica-

cité du médicament ? De la réponse à cette question découle la suite de la prise en charge : recommencer les gestes avec un contrôle d’imagerie ou proposer une autre prise en charge.L’échographie trouve là sa place, en apportant au rhumatologue qui choisit de s’y former une aide diagnostique (confirmation d’un diagnostic clinique, confirmation et localisation d’une synovite ou d’un épanchement, optimisation d’une ponction par échorepérage, échoguidage d’une biopsie) et théra-peutique (confirmation a posteriori de la bonne localisation d’une infiltration réalisée sur repère ana-tomique, échoguidage après échec d’une première infiltration ou en première intention, devant un cas a priori délicat pour des raisons anatomiques, par exemple). La disponibilité en cabinet de consultation ainsi que l’absence d’injection de produit de contraste et surtout d’irradiation sont des avantages incontes-tables de l’échographie sur la fluoro scopie. ■

Liens d’intérêts. J.D.  Albert déclare n’avoir aucun lien d’intérêts en rapport avec le contenu de cet article.