ENTERÁLIS TÁPSZEREK ÉS GYÓGYSZEREK KÖLCSÖNHATÁSAI

MÁTRAHÁZA 2017.10.13.

Vincze Patrícia, Somogyi-Végh Anna, Szabóné Schirm Szilvia, Botz Lajos

PTE GYTK Gyógyszerészeti Intézet és KK Gyógyszertár

Gyógyszer-

válasz

Étkezési szokások Kardiovaszkuláris funkció

Gasztrointesztinális funkció

Immunológiai funkció

Máj funkció

Vese funkció

Albumin koncentráció

Stressz

Láz

Éhezés

Viselkedés

Alkohol bevitel

Dohányzás vagy drog fogyasztás

Betegség

Légnyomás

Napfény

Testmozgás

Szoptatás

Terhesség

Nem

Fertőzés

Foglalkozási ártalmak

Pszichológiai állapot

Gyógyszer interakciók: -  Gyógyszer – gyógyszer -  Gyógyszer - étel -  Gyógyszer-tápszer -  Gyógyszer –egyéb

termék Tápláltsági állapot

Adaptálva: Botz L. Gyógyszerkölcsönhatások

TÁPLÁLTSÁGI ÁLLAPOT HATÁSA

ABSZORPCIÓ •  Bélboholy atrófia (3 nap éhezést követően

elindulhat) à felszívó felület

•  Perisztaltika csökken: cmax , Tmax

•  Intesztinális permeabilitás növekedése

àfelszívódás mértéke pl. ganciklovir

•  SC zsírszövet csökkenése: pl.: TTS fentanil

- plazmaszint cachexia esetén1

•  Epe, epesavak hiánya à zsíroldékony

anyagok, zsírban oldódó vitaminok

felszívódása

1Heiskanen T. Pain 2009 Jul;144(1-2):218-22; Boucher et al. Crit Care Clin 22 (2006) 255-271; Trobec K. PLoS One 2013.Nov.8;8(11):e79603

DISZTRIBÚCIÓ •  Izom és zsírtömeg vesztése:

Vd

•  Harmadik vízterek kialakulása

à Vd pl.: aminoglikozidok

•  Hypoalbuminaemia à szabad

gyógyszerfrakció

•  Megnövekedett alfa-1-

glikoprotein szint à hatás

csökkenése

METABOLIZMUS •  Cachexiában csökken à dózis

csökkentése; aktív metabolitok

képződése à dózis növelésére szükség

lehet

•  Fehérjebevitel növelése à máj

metabolizáló kapacitása EXKRÉCIÓ •  Elimináció gyorsabb a csökkent

fehérjekötődés következtében

SZONDATÁPSZEREK – GYÓGYSZEREK KÖLCSÖNHATÁSAI

I.   Terápiás interakciók

- Farmakokinetikai interakciók

- Farmakodinámiás interakciók

II.   Gyógyszer-technológiai interakciók: már a beadás előtt “létrejön” az inkompatibilitás

III.   Egyéb, kivitelezéssel és eszközökkel kapcsolatos interakciók

1.  Szonda eltömődése 2.  Gyógyszerhatás elmaradása 3.  Gyógyszer toxicitás

Nancy Toedter Williams, Am J Health-Syst Pharm – Vol 65 Dec,2008 2347-

Leggyakrabban előfordulő következmények:

SZEMPONTOK AZ EGYÜTTES ALKALMAZÁS SORÁN SZEMPONTOK AZ EGYÜTTES ALKALMAZÁS SORÁN

A gyógyszer A gyógyszer biohasznosulását befolyásol(hat)ja az étkezés/tápszer? Tápszer összetétele

2.  Tápszer összetétele 3.  Szonda disztális jejunum vége: gyomor vagy ?

jejunum? 4. Szonda átmérője: kis vagy nagy átmérőjű szondán keresztül történik a gyógyszer beadása? Enterális táplálás adagolási rendje: folyamatos – intermittáló ?

6.  bólus

alkalmazási előirat

EGYÜTTES ALKALMAZÁS

•  Ne adjunk közvetlenül gyógyszert az enterális tápszerhez (B) - ASPEN

•  A gyógyszer beadását megelőzően történjen meg a táplálás leállítása és mossuk át a szondát legalább 15 ml vízzel. A szilárd vagy folyékony gyógyszert higítsuk megfelelően és tiszta fecskendővel (≥ 30 ml) történjen a beadása. Ismét öblítsünk legalább 15 ml vízzel. Ismételjük a következő gyógyszer esetén a lépéseket. Folyadékrestrikció esetén legalább 5 ml öblítőfolyadékot használjunk (A) - ASPEN

•  „Kizárólag enterális használatra” felirattal ellátott fecskendőket alkalmazzunk gyógyszer beadásához (B). - ASPEN

ASPEN Enteral Nutrition Practice Recommendations Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 33 Number 2 March/April 2009 158-161; Royal Cornwall Hosptals NHS Trust: Clinical Guideline for the Administration of Drugs Via Enteral Feeding Tubes

TOVÁBBI AJÁNLÁSOK A GYÓGYSZER ADAGOLÁSÁT MEGELŐZŐEN

1.  Gyógyszerlista áttekintése – valóban szükséges az összes készítmény?

2.  Alternatív gyógyszerforma létezik?

3.  Azonos terápiás csoportba tartozó készítménnyel helyettesíthető? (pl. elérhető parenterális készítmény?)

Amennyiben minden kérdésre NEM-mel válaszoltunk à

Royal Cornwall Hosptals NHS Trust: Clinical Guideline for the Administration of Drugs Via Enteral Feeding Tubes; http://www.bapen.org.uk/pdfs/d_and_e/de_pract_guide.pdf

A GYÓGYSZER BIOHASZNOSULÁSÁT BEFOLYÁSOL(HAT)JA AZ ÉTKEZÉS/TÁPSZER?

¡  Indítsuk újra a szondatáplálást időben, hogy elkerüljük az ebből fakadó kalóriadeficitet. Csak akkor

szüneteltessük a szondatáplálást 30 percig vagy annál hosszabb időre, ha ez a beadott gyógyszer biohasznosulásának megtartása érdekében indokolt. (A) -ASPEN

¡  Leggyakoribb példa az irodalomban: Fenitoin

- Először 1982-ben került leírásra Bauer LA. Interference of oral phenytoin absorption by continuous nasogastric feedings. Neurology. 1982; 32:570-2.

ASPEN Enteral Nutrition Practice Recommendations Journal of Parenteral and Enteral Nutrition Volume 33 Number 2 March/April 2009 158-161; Royal Cornwall Hosptals NHS Trust: Clinical Guideline for the Administration of Drugs Via Enteral Feeding Tubes

FARMAKOKINETIKAI INTERAKCIÓK – ABSZORPCIÓT BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK

¡  Adszorpció

¡  Komplexképződés

¡  Gyomor pH változás

¡  Versengés az aktív transzporterért

Rostok, fehérjék, fémionok

ISMERT GYÓGYSZER – ÉTEL INTERAKCIÓK

Ciprofloxacin> lefovofloxacin > ofloxacin A ciprofloxain orális biohasznosulása 27-67%-kal csökkenhet szondatápszerrel történő együttadás következtében

„...éhgyomorra, közvetlenül a reggeli felkelés után, csak tiszta vízzel szabad bevenni legalább 30 perccel az első étkezés, ivás vagy más gyógyszer bevétele előtt.”

M Christina Beckwith Hosp Pharm Volume 39, Number 3, pp 225-237; Nancy Toedter Williams Am J Health Syst Pharm. 2008,65(24):2347-2357; Aygin Bayraktar Ekincioglu, Ulusal Cer Derg 2013,29:177-186; G.S. Sacks Prac Gastroent July 2004 39-48

FLUOROKINOLONOK

KETOKONAZOL, ITRAKONAZOL

SZUKRALFÁT

ORÁLIS

VASKÉSZÍTMÉNYEK

LEVODOPA

BISZFOSZFONÁTOK

SZONDA DISZTÁLIS VÉGE ÉS SZONDA ÁTMÉRŐJE

¡  Gyomorba történő adagolás szükséges:

- Antacidumok

- Szukralfát

- Bizmut sók

- Warfarin

- Ciprofloxacin

§  Szonda átmérője: - kis átmérőjű (5-12 French): táplálásra, ill. gyógyszerek beadására, nagyobb valószínűséggel tömődnek el - nagy átmérőjű (>14 French): elsődleges funkciójuk a gyomorlesz ívás és dekompresszió

NT Williams Am J Health Syst Pharm Vol 65 Dec 15,2008 2347-57

A SZONDÁBA ADANDÓ KÉSZÍTMÉNY GYÓGYSZERFORMÁJA

¡  Minden készítményt külön kell beadni. Ha rendelkezésre áll folyékony gyógyszerforma, használata előnyben részesítendő. Csak az azonnali hatóanyag-leadású, ill. egyszerű préselt tablettákat törjük össze, majd vízzel keverjünk el. A kemény zselatin kapszulák felnyithatóak, tartalmuk vízzel elkeverhető. (B) -ASPEN

Folyékony gyógyszerforma: - szorbitol tartalom

(Puffadást okoz:10g, hasi görcsök és hasmenés: 20g/nap) - magas ozmolaritás - orális biohasznosulás eltérő lehet – dózis módosítása

A készítmény összetörése és a kapszula felnyitása végső megoldásként jöhet

szóba!

NT Williams Am J Health Syst Pharm Vol 65 Dec 15,2008 2347-57, Royal Cornwall Hosptals NHS Trust: Clinical Guideline for the Administration of Drugs Via Enteral Feeding Tubes

A SZONDÁBA ADANDÓ KÉSZÍTMÉNY GYÓGYSZERFORMÁJA 2.

¡  Szilárd gyógyszerformák, melyek összetörése nem ajánlott:

- gyomornedv-ellenálló bevonattal rendelkező készítmények

- módosított hatóanyag-leadású készítmények

- citotoxikus készítmények

- antibiotikumok

- hormont tartalmazó készítmények

- szublingvális és bukkális készítmények

Felezhető Összetörhető

§  PPI-ok: -  esomprazol, omeprazol -  Gyomorban végződő szonda esetén:

i n t a k t g r a n u l á t u m o k a t s a v a s gyümölcslében (alma, áfonya, narancs stb.) keverjük el és adjuk be

G.S. Sacks Prac Gastroent July 2004 39-48; http://www.bapen.org.uk/pdfs/d_and_e/de_pract_guide.pdf

IRÁNYMUTATÁS AZ ALKALMAZÁSI ELŐIRATOKBAN

BAPEN Practical Guide

http://www.bapen.org.uk/pdfs/d_and_e/de_pract_guide.pdf

TOVÁBBI AJÁNLÁSOK

¡  Gyógyszerésszel történő konzultáció ajánlott gyógyszer és enterális tápszer együtt adásakor (C) -ASPEN

¡  Lehetőség esetén, napi egyszeri adagolású készítmény alkalmazása

- Napi kalóriabevitel 12,5%-17%-kal csökken napi egyszeri, 25-33%-kal csökken napi kétszeri adagolással folyamatos enterális táplálás esetén – a beadási időre szüneteltetjük (ha az adagolási sebességet nem emeljük)

¡  Beadáshoz és öblítéshez alkalmazott folyadék mennyisége is rögzítésre kerüljön

¡  A kívánt terápiás hatást elértük? Terápiás hatás monitorozása: hatás elmaradása /toxicitási tünetek

¡  Ismert gyógyszer-étel interakció esetén – gondolni kell arra, hogy a leírt interakció tápszer esetén is fennáll

M Christina Beckwith Hosp Pharm Volume 39, Number 3, pp 225-237; Lingtak-Neander Chan: Pract Gastroent. Jan 2012

§  Szűk terápiás indexű hatóanyagok §  Módosított hatóanyag-leadású készítmények §  Alkalmazási előirattól eltérő adagolás pl. más

beviteli út §  Folyamatos enterális táplálásban részesülő betegek

FOKOZOTT FIGYELEM SZÜKSÉGES:

KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET!