Service dc JIEtlecinc tlu Prof. I. Holmgren, Stockholm.

Eli t6rocol i tc it flare i i i tes ti 11 ikle i otlopli il e. Par

I. HOLMGREN.

Par eritkrocolite B flow intestinale ioclophile j’entencls la m6me affection que les Franpais ckignent soiis le lion1 cle dyspepsie cle fermentation et les Alleniancls, sous celui cle ))GaIir~uigsdyspepsje,,.

La premii?re description en cst clue k Schmidt e t Strasburger, en 190.5. Par ~~Gahrungsclyspepsie~~ ces auteurs entenclaient u n &tat pathologique caractCris6 par la fermentation acicle clcs hydro- carbon& des fzces, Btat qiii, cl’aprBs eus, provenait d‘un trouble fonctionnel sans base anatomiquc.

116s l’origine le cliagnostic se posait, e t sc pose inaintenaiit encore, nu moyeii de 1’6preuvc cte fer~nentation de Schmidt, aprBs qu’on avait fait absorber au malade Ic repas cl’6preuve intestinal cle Schmidt-Strasbiirbter. Je n’eiitrerni pas clans le c16tail cte cette Qpreuve. h i eldbut je proekdai, moi aussj, cle la m&me maiiiere, quancl il s’agissait cle poser le diagnostic, niais h la longtie l’esp6rience m’n enseign6 qu’il 6tait inutile cle recourir k 1’6preuve relativement compliqu6e ete Schmidt e t q11’011 poiivait poser le diagnostic, avec line certitude &ale, en se contentant cle rechercher dans les fwes, k l’aicie clii microscope, la presence eles bactkries dites iodophiles. Ce proc6cl6, fort siniple, ne prenant gu&re que qnelques minutes, m’a fourni I’occasion de me renseigner stir la presence Cventnelle cl’une dyspepsie cle fermentation chez tous les patients atteiiits de sympt6mes gastro-intestinaus. C’est aiiisi que j’ai pu me rendre compte de l’extraordinaire frequence de la clyspepsie cle fermentation, nu moins en Su8de ou clans ces regions eie la Suede oh j’eserce iuon activite. La grande importance pratique de la question m’apparut alors clans toute sa nettetk. C’est anssi la raison qui m’engage k pr6- senter ici l’espbrience que j’ai rccueillie A ce sujet.

J’ai fait line breve communication s u p la dyspepsie cle fermen-

ENTl?ROCOLITI.: A FLOHE IKTESTIXALE I O ~ O l ’ l I I l ~ E . 485

tatioii clans les Rapports e t comptes rendus clu douzikme congres cle Medecine des Pays chi Nord tenu A Stockholm du 27 au 29 aoct 1925;l clepuis 1.919 je n’ai pas cessh cle 1’6tucfier avec line grancle attention, B ma clinique aussi bieii que clans ma clientklc pr ivee .

Du cdte cle ma clinique nion experience n’est pm bien consi- derable parce que l’affection clont il s’agit ne provoqiie que rare- ment cles symptihes tels que les patients 6prouvent le besoh cl’Qtre aclmis h l’h6pital; k l’h6pital’ elle s’observe le plus souvent seulement comine un syniptSnie, cle lieu cl‘importance, clans cl’autres 6tats pathologiques. Par contre, clans ma clientBle per- soniielle, j’ai pu en fairc une connaissance assez &tenclue, car clepuis 1.91.9 nies observations ont port6 sup enviroii 350 cas. Chez tous ces patients, en outre du tableati clinique et des divers synip- t h e s coprologiqiies, le cliagnostic se fonda sphcialement stir la recherche microscopiqiie des bact6rics iodophiles clans les faxes.

Disons tont cle suite que les syniptdmes amenant ces malades h consulter le m6decin sont g6n6ralement cles flatulences, cles tranchkes, cles troubles de la cl6fkcation, soit que les evacuations offrent line oons~stance infkrienre i~ la normale, soit qu’il se pro- cluise plus d’une selle par jour. 11 est rare clue 1’Ctat ghnhral soit notableinent atteint; une certainc lassitude, quelquefois peut-Gtre line &&re atkmie, voilB d’orclinaire les seuls sympthies g6n6raux qu’oii observe. Les flatulences ou les borborygtnes varicnt con- sict6rablement ct’intensitb; il peut y a,voir une trBs aboiidante issue cle gaz, surtout pendant la nnit, au point de troubler le sommeil. Les trancliees vont; cle pair avec lcs flatulences e t peuvent Qtre en rapport avec les repas; clans ce cas elles apparaissent souvent aussitdt apr 6s l’ingestion des aliments e t dependent nianifeste- nient d’une irritation rhflexe qui provoque des spasnies clans lc cdlon et, par suite, des coliques. En rBgle g6n6raIe, les p t i en t s remarquent eux-mCmes que leurs malaises sont provoquks par l’absorption (3e certains aliments, surtout des lCgumes et cles fruits, nota.mment clans 1’6tat crn; mais anssi par les aliments amyloicles en gCn6ral; par contre, ils supportent mieux les ali- ments carn6s. Dans la plupart des cas les doiileurs sont trBs 16g&res, mais on peut observer tous les degr6s clepuis les malaises les plus insignifiants jusqu’aux coliques les pius violentes e t celles-ci peuvent en imposer pour diverses affections abclominales,

’ Acta inedica Scaitdinavica, Sopple~iiciitum SVI, pag. 412

486 I . I IOLMUHES.

telles que l’appenclicite. la lithiase biliaire, les coliques nCphrCtiques, l’ulckre gastrique etc. . . I1 est cepeiidant rare quc les tlouleurs offrent une telle violence qu’elles soient m e source cl‘embarras au point clc vile du diagnostic cliffkrentiel. Qiiancl les clouleurs sont ressenties avec line pareille acuit6, i l s‘agit le plus souvent c1’individus nkvropathiques. Parfois les donleurs affectent les caractkres clu thesme; elles clisparaissent nlors aussit6t que la dkfkcation s’est prodiiite. ainsi qii’on le voit dam les colites. L’Cvacuation des gaz prodiiit r6guliBrcnient une accalniie clans les malaises abcloniinaus.

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Fig. 1. RBpart,itiori dc 343 innlades par igc et, par sexe.

Tels sont done les sympt6mes subjectifs qui a,nibiient les intC- ressCs B consulter le ni6elecin.

La clyspepsie cle fermentation est un Ctat chronique, rkcitlivant. Iles pCriocles relativement exemptes cle synipt6mes nlternent avec cles phiodes o h les sympt8mes redcvienneiit plus apparents. Ces alternatives sont parfois e n rapport avec le regime plus oii nioins skvBre qu’observe le patient; niais on voit snrvenir cles variations qu’ancnne raison ne parait espliquer. %’&at de elys- pepsie cle fermentation existe souvent clepuis I’enfance, ma,is cl’ordiiaire les sympt8ines se prononcent B un iige plus 6Iev6; on peut s’en rendre compte par le track graphique ci-joint qui figure la rCpartition cle mes malades pa,r iige (fig. 1). Nous voyons ninsi que la plupart des patients qui ine consultkrent nvaient de 30 B 39 ans e t que In courbe retonibe cle p r t e t cl’nntre tle cette

ISXTkROCOLITE A BLORE INTESTINALE TODOPHILE: 4 8 i

periode de la vie. Si nous considerom les courbes spCciales du sexe masculin e t du sexe f6minin) nous voyons que la repartition par Bge est absolument la m6me dans les deux sexes. En ce qui con- cerne le sexe, on constate que l’affection est A, peu pr&s aussi frequente chez les hommes que chez les femmes.

Un autre detail A, noter est que la dyspepsie de fermentation rev& parfois le type familial. C’est, dirais-je volontiers, une rhgle gBn6rale que, lit oh l’on rencontre une dyspepsie de fermen- tation un peu accusee e t du type chronique ordinltire, on trouve plusieurs membres de la famille, quelquefois tous, atteints du m6me &tat pathologique de l’intestin.

Une question se pose ici tout naturellement: La dyspepsie clc fermentation a-t-elle la m6me frequence dans les diffkrents pays? En ce qui concerne la SuQde, elle est extraordmairement commune; on peut affirmer sans hesiter qu’elle est chez nous la plus commune cle toutes les affections intestinales. Mais, quand on recueille les donnees venant d’autres pays, on a l’impression qu’il n’en serait pas de m6me ailleurs. Je ne suis pourtant pas certain que les donnees clivergentes concernant la frBquence de la dyspepsie de fermentation tiennent it des differences r6elles dam cette frkquence; j’incline pluttit it penser que les divergences signalQes tiennent surtout & ce que la dyspepsie de fermentation n’a pas 6th jusqu’ici e t partout l’objet d’une Bgale attention. Et ceci provient A, son tour de ce qu’on n’a pas fait le diagnostic it moins d’avoir execute 1’6preuve de fermentation de Schmidt e t de ce qu’on n’a pas assez souvent execute cette Bpreuve. Je crois bien que, si l’on recherchait d’une manikre plus generale la dyspepsie de fermentation - ce qui devient facile avec la methode diagnostique plus simple que j’emploie - on ne tarderait pas A, rencontrer un grand nombre cle dyspepsies de ce genre m6me en d’autres pays que la SuQde.

Quand on palpe le ventre d’un dyspeptique de fernientation, on rencontre m e certaine sensibilith diffuse, bien qu’habjtuelle- ment modBGe, sur toute 1’6tendue de l’abdomen. De plus on rencontre souvent un &at spasmodique de l’intestin; au palper on sent en effet le cecum, le colon ascendant, le cirlon transverse ou en premier ligne l’anse sigmo’ide spasmodiquement, contrac- tur6s. Ce spasme donne naissance aux douleurs que ressent le malade et, comme le spasme est d’ordinaire surtout prononcB chez les patients atteints d’hypers6cr6tion e t d’hyperacidite, il s’ensuit que, dans la dyspepsie de fermentation, les douleurs les

33-2i0450. dctn sied. Scaiidinau. k7d. LXI%

45s I. IIOLMGREK.

plus vives surviennent generalement chez ceux qui preseiitent cles phihomhes spasmodiques tr&s apparents, et chez ceux qui sont atteints d’hyperacidit6 e t d’hypers6cr6tion.

Les indications qti’on fournit g6nbralement sur 1’6tat de l’acidit6 gastrique dans la dyspepsie de fermentation teiidraient A prouver que, sous ce rapport, il n’y aurait rien cle bien special A noter. Dans ma serie pourtaiit on constate que de tous les patients qui subirent 1111 examen A la sonde gastrique - e t la plupart cle mes 350 patients fnrent dam ce cas - il n’en est pas moins de 43 % A presenter de I’achylie ou de l’hypochylie. Si nous les repartissons tt’aprhs les Bges, iious voyons (fig. 2 ) gue la courbc resemble

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Fig. 4. RCpnrtitiou par dge et par sexc des 148 m:ilades qui pr6seutaieot de l’achylie ou de I’hypochylie.

cx t rhemen t B la courbe prBc6demnient doiin&, celle de la repartition par Bge de tous mes patients; toutefois elle est de beau- coup moins brusque dans son ascension ou sa chute. Nous voyons aussi par les courbes donnant la repartition eritre les cleux sexes que les femmes l’emportent. Si nous consirlkrons encore le pourcen- tage de l’achylie clans les cliffhents groupes d’Bge pour les hom- mes e t les femmes (fig. 3)) nous observons quelques particularit& clignes d’6tre notees. Nous voyons ainsi que, d8s la vingtihme annee, une fraction importante des femmes observkes ont cle l’achylie e t que, entre 20 e t 30 ans, plus de 50 % de toutes les femmes examinks oiit de l’achylie ou de l’hypochylie e t que, par la suite, ce pourcentage eleve se maiiitient jusqu’A un Bge avance, moment O?I il finit par diminuer un pea. Chez les hom- mes la situation est 16gBrement hfferente. D’une part le pourcen-

E N T ~ ~ O C O L I T E A FLOKE IXTESTIWALE IODOPIIILE. 489

tage des hommes achyliques est somme toute assez notablement inf6rieur A celui des femmes, e t d’autre part il se produit A cet 4gnrd chez les hommes une ascension continue pendant toute la vie. Pour l’ensemble de ma s6rie d’hommes le pourcentage des achylies ou des hypochylies est de 38 % et, pour les femmes, de 49 Ce r6sultatt cliffBre donc assez sensiblement de ce qu’on admet g6nkralement. La raison en est peut-gtre dans les m6thodes qui furent employkes pour mettre en evidence l’achylie ou l’hypo- chylie. Les titrages usuels ne fournissent pas en pratique des inclications bien satisfaisantes en ce qui concerne l’hypochylie. Par contre. au point cle vue pratique, la rkaction avec le rouge

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Fig. 3. l’onrceutagc dc I‘achglie dam les diffcrents groupes d’ige pour les hommes et les femmes.

Congo est une mkthode satisfaisante. Q u a d le Congo n’est pas color6 en bleu par le contenu de I‘estomac, il y a siirement m e hypochylie ou une achylie. lies couleurs que le papier au Congo prend dans l’hypochylie vont, comme on le sait, du brun noir fonck au brun clair, en passant, suivant le degr6 de l’hypochylie, par toute la gamnie des nuances comprises entre ces deux extr6mes; clans l’achylie conipl&te le papier au Congo peut ne pas changer c lu tout de coloration. Les papiers au Congo habituellement employes sont inipr6gii6s d’11ne solution cle Congo trop fortc (par exemple, h 1 %). Si l’on trempe un papier de ce genre dans le filtrat d’iin repas d‘hpreuve, on ne voit pas avec une nettete parfaite les tliff6rentes nuances qu’il peut prendre; elles sont trop fonc6es. I1 (:st difficile. par exemple, cle distinguer de manikre certaine entre une teinte noir&tre e t une teinte bleu fonc6. Par

:Mi--220350. :Ictn mtd. Scnndrnm. Vol. LXBI .

490 I. IIOLMCREN.

contre, si l’on cniploie un papier au Congo de coloration rose pBle (c’est It dire impr6gne d’une solution It 1 O/,J, on arrive k distinguer les nuances avec une precision beaucoup plus grancle. Mais le mieux, si j’en juge par mon experience, est cle prenclre UII

papier buvarci sup lequel on fait une s6rie de petits points avec la solution au Congo, B un mtlliinBtre de distance les uns des autres. Pour les d6tsils je renvois B mes travaux ant6rieurs.l XI 1‘011 idjoute B un de ces points une petite quantit6 c l u filtrat cl‘u11 repas d’kpreuve (par exeniple, 0.1 CC.), de telle sorte que le filtrat diffuse tout autour clans le papier buvard en forniant une t a c h circulaire, on obtient cies r6sultats beaucoup plus nets. En effct. grlce aux ph6nomBnes d’adsorption, il se produit s’il y a cie l’hypochylie, une teinte brim noir ou noire clans les petits points les plus ccntraux et , plus on s’hloigne vers la lkriplihrie cle la tachc circulaire, plus claires sont les nuances brunes qu’on observe clans les points touch& It la solution t l u rouge Congo. Si i’on obtieiit u n r6snltat de ce genre, h savoir unc teinte noirbtre centrale qui par une d6gradation progressive de point en point abontit B un1: t2inte de plus en plus pble vers la pBriph@rie, ou indine si 1‘011 n’obtient de points bruns que tout B fait au centre, il y a de l’hypo- chylie. C’est sur cctte simple ni6thode de recherche quc se basent nies donnees concernant la prCsence c1e l’hypo- ou cle l’achylie. Dam toute ma s6rie il y avait donc 43 % de patients qui offraient de l’achylie ou cle l’hypochylie e t pas plus cle 57 yo chez lesquels les points au Congo sur le papier buvard se coloraieiit en bleu.

Parmi les cas oii le Congo donnait une coloration bleue 011 trouve iin certain nombre cle patients qui prhsentaient cle 1’hyperaciclitB ou de I’hypersBcrbtion. Ceci m’amBne B la question des relations cle l’ulcBre du rluocl6num e t cle l’estomac avec la clyspepsie cle fermentation. Ma skrje offre ceci de remarquable qu’un tr6s grancl nombre de patients sont atteints d’un ulc6re clu clnocl6nuni ou cle l’estomac en m8me temps que dc leur dyspepsie ele fermentation: au total on n’en coinpte pas moins de 34, soit tout pr6s de 10

’ Studien iiher die Capillaritat und Adsorption nebst einer auf Cirniidlage derselben ansgearliciteten Xethodc z m Bestimniuog der Starke vcrdiinn ter Nirier~il- s h r e n (Lliocheinische Zeitschrift 190s). Stndier over kapillaritet och adsorption ,jBmte en pS, grnndval harav utarhetiid metod liir bestaniniande av ut,spadda niineralsyrors styrka. (Hjgiea Festhand 190s). Quantitative Annlyse niit Jlilfe von ddsorptionsphaiioniciien (Zeitschrift flir Chemie nnd ludnstrie der Bolloide 1909). Ny metod for bestininiug av den fria saltsyran i inagsaft (Allm. Sv. lakartidn. 1910). Eine n e w Methode ziir Hestiminnng der freien Salzsaure irn Magensaft (Deutsche medizin. Wochenscllrift 191 1). liapil1:tranalys av inagsaft (Hygiea 1911). Iiapillaranalyse von Magensaft (Archiv flir Verdsnang;krank- heiten 1911).

ENTfiROCOLITE A FLOHE IRTESTINALE IODOPIIILE. 491

de la sBrie entikre. &Ion tableau donne la repartition cles cas cl’ulckre c l u duod6num e t d’ulckre de l’estomac.

Tiommes Feninios Sonime Ulciis dnodcni . . . . 20 2 22 Ulcus veutricnli . . . . . . . . 4 S 12

Sominc 24 10 :;4

Nous voyons ainsi que l’ulckre c l u duod6num se rencontre dani pas moins de ’22 cas; l’ulckre de l’estomac se rencontra dans 12 cas, soit A peu prks la moiti6 moins La repartition entre les deux sexes est absolument cliff6rente. Tandis que, dans ma sBrie de clyspepti- ques de fermentcttion, 1’ulcBre du duod6num survient presque ex- clasivement chez l’homme, l’ulckre de l’estomac se montre cleux fois plus souvent chez la femme que chez l’homme: le rapport est clone l’inverse de celui qu’on observe tl’habitude. En ce qui concerne l’ulc &re du duoclBnum, le diagnostic n‘est pas dans tous ces cas absolument certain; il rencontre en effet bien souvent de grancles difficultBs, en sorte qu’on ne peut atteindre la certi- tude absolue. Mais, en dBpit cle cette condition. je crois que les chiffres prBcBdents mkritent d’attirer notre attention; ils inch- quent en efl’et, pour certains cas, la possibilit6 tl’un vBritable rapport causal entre l’ulckre du duodBnum e t la dyspepsie tlc ternlentation Conime la dyspepsie cle fermentation est de beau- coup l’affection la plus commune des deux, il semble donc probable que Ies altkrations intestinales de la dyspepsie de fermentation peuvent d6tormint:r ou favoriser la production de l’ulckre duodBna1.

J’en arrive ainsi aux particularit& des selles daiis la dyspepsie rle fermentat,ion. Ilans les cas les plus ldgers il n’y a pas de diarrh6e, cn tant que la fr6quence des Bvacuations n’est pas exagBr6e: souvent pouttant la frBquence est un peu augnientBe e t peut aller A cleus: parfois mbme jusqu’B plusieurs selles par jour, B tont le moins pendaiit line courte pkriode. Toutefois le ras le plus ordi- mire est uiiis seule Bvacuation journalikre. Par contre, les alt6- rations de consistance des matikres alvines sont la rkgle. La coiisistance est toujours diminu6e; clle prksente tous les degr& clepuis les cas les plus 16gers - oil les fzces sont constamment moulBes, en boudin, mais un peu plus molles e t plus piteuses clue dc raisein - ,jusqit’aux cas cle gravitB moyenne, oh les selles ont la consistance d’une purBe, e t finalement aux formes dans les- quelles la consistance peut se rBdnire A celle cl’une bouillie, aim moins B certains jours. La coloration des faxes est souvent moins

492 I. IIOLMGREN.

foncee qu’& 1’Btat normal, bien qu’on ne puisse dire qu’il y a i t cle rQgle formelle ii cet Bgard. L’odeur en est repoussante: elle rappelle la pBture aigrie pour les cochons. La reaction est acicle avec le papier de tournesol. Si Yon conserve l’bchantillon fecal clans un bocal de verre, on voit r6guliQrement des gaz se d6\-e- lopper; dans les cas accentuees la fermentation se produit habi- tuellement dQs 1’6vacuation; dans les cas plus legers elle apparait au cours du premier jour, b, la temperature de la chambre, en sorte que les matiQres sont ameublies e t parsemees de vesicules gazeuses. Dans les faeces de la consistance d’une puree ou d’une consistance encore moindre, on voit ordinairement des legumes non dig&&, tels que fragments de pomme de terre, vestiges d’orange, cl6bris cle legumes de toute sorte. A ma clinique e t dans ma clientble, quand je dois examiner des patients atteints de troubles gastro- intestinaux, je procQde regulierement de la sorte que je leur fais absorber la veille au soir de l’examen, deux cuillers A bouche d’airelles rouges. En examinant les selles evacuees le lendemain matin, donc moins de douze heures apr 6s l’absorption des airelles, on trouve regulikrement, chez les dyspeptiques de fermentation, cles airelles ou des pellicules d’airelles. La duree de la traversec de l’intestin est donc notablement abr6gQ. Ce phBnomQne est absolument regulier, m6me dans les cas oii il se produit une selle quotidienne dont la consistance n’est modifiCe que d’une manikre insignifiante. La reaction de Weber, pour la recherche du sang dans les selles, donne un resultat positif dam la plupart cles cas sauf dans les cas trQs Mgers; d’habitude cependant la reaction n’est que faiblement positive. Les resultats de cette reaction trouvent leur explication dans la romanoscopie des malades. Si l’on excepte les cas tout b, fait insignifiants, on constate par ce mode d’investigation que la muqueuse offre des alterations in- flammatoires, une rougeur diffuse plus ou moins prononcke e t de plus, dans les cas un pen plus serieux, un certain gonflement, une sorte de succulence e t une tendance de la muqueuse A saigiier facilement. A l’examen microscopique des feces, clans les cas oii il existe de l’achylie ou de l’hypochylie, on trouve de nombreus debris musculaires plus ou moins digMs. Les constatations les plus significatives sont celles qu’on obtient avec les preparations colorees l’iode. Gros comme un pois de faeces est melange sur une lamelle porte-objet avec une goutte d’une solution iod6e (iode: 2; iodure de potassium: 2.5; glycerine: 5; eau: 50 parties); ou recouvre d’une lamelle e t l’on examine au bout de quelques minutes.

IINThROCOLITE A FLORE INTESTINALE IODOPIIILE. 493

Comme parties constitutives caracthristiques on trouve alors souvent dans le champ du microscope soit des grains d’amidon color6s en bleu ou en bleu noir, soit des debris de cellulose pro- venant des legumes consomm6s. Mais la trouvaille la plus carac- tkrjstique, parce qu’elle est la plus constante, est celle des bac- t6ries iodophiles. Pour les voir on n’a pas besoin d’objectif A, immersion; un n:o 7 vaut mieux. Ces bact6ries iodophjles ont des formes variees. On trouve des clostridies ovalaires et relativement grandes, des microcoques plus petits en courtes chainettes, des bacilles t6nus e t minces. TantBt l’on d6couvre un seul de ces types, tantct deux, tantBt mbme les trois ii la fois. Les bact6ries iodophiles se rencontrent toujours dans les faxes, quand il existe des phenomhnes de dyspepsie de fermentation e t font toujours d6faut ou n’existent tout au moins qu’& l’btat isole, quand il n’y a pas de dyspepsie du fermentation. En disant qu’elles sont constantes dans les dyspepsie de ce genre, je suis pourtant f o r d d’ajouter que ceci n’est vrai que si les feces sont examinees aussi- t6t apres 1’6vacuation. Si les faxes sont abandonn6es pendant un jour, les bactkries en question perdent de ce temps, pour une tr&s grande part, leur caractere iodophile; si donc, au bout de ce temps, on colore une preparation avec l’iode, on retrouve cer- tainement ces bact6ries avec leurs formes e t leur disposition typiques, mais elles ne sont plus maintenant color6es qu’en brun, au lieu de 1’8tre en bleu ou en noir. A vrai dire, les bacthries iodophiles constituent un index de l’intensit6 du processus patholo- gique. Dans les cas tout & fait l6gers les bact6ries iodophiles ne figurent qu’en nombre tr&s modeste; dans les cas graves elles sont plus nombreuses ou mbme extrbmement abondantes. En se reperant sur les bact6ries iodophiles, on peut donc se faire line idBe des amdiorations ou des aggravations du processus morbide, par exemple sous l’influence du traitement.

La partie principale du traitement, & tout le moins au point de vue de la th6rapeutique moderne, est le regime di6tetique. Ma conduite est g6nCralement la suivante: je mets les patients & un regime exclusif d’albumine e t de graisses pendant deux & trois jours, c’est A dire que leur alimentation consiste en viandes, pois- sons, ceufs, fromage, crkme, beurre e t the; ils ne reqoivent rien autre. On constate alors genkralement une rapide am6lioration. en sorte que, au bout de deux jours seulement, les faeces prennent m e consistance plus ferme, quelquefois mgme presque normale. E n attendant on peut voir disparaitre assez rapidement des selles

4.04 1. 1IOLMGREN.

l’amidon c t la cellulose colorBs par l’iode e t mbnie les bactbries ioclophiles. Aussi longtemps que ces dernibres persistent en nombre assez consicl@rable, il n’est pas b conseiller d’ajouter ail regime une quantit6 notable cle substances amylacbes, car on s’espose b une aggravation immBdiate des sympt6mes. i b i s , quand les bacilles iodophiles ont presque disparu - et clans les cas l6gers il en est d’habitude ainsi clbs le troisibme ou le quatribme jours -- iin peut commencer i. augmenter le r6gime. 11 convient alors cle ne pas oublier que ce sont de prBf6rence les aliments amyloides ou riches en cellulose qui provoquent la dyspepsie tle fermentation, tandis que les hydrocarbonks d’un genre diff6rent - tel le sucre - sont assez bien support6s par les malades. On aciniinistre done au dBbut, bien q~i’avec prudence, du sucre, des cr6mes e t les legumes qui ont l’habitude d’btre le mieux tol6rBs, par exemple, le pain de froment grill6 ou les biscuits de frometit, les carottes, le chou-flew etc. . . . On s’avance avec prkcaution, cle fapon & ne point risquer tine rechute. S’il s’en produit m e , ce que rBvble avant tout la multiplication ties bact6ries iodophiles, on revient au r6gime le plus strict. GBnBralemerit on r6ussit en quel- qaes semaines ti rendre le rualade ti peu prBs exempt de synipt8mes en sorte qu’il peut, sans Bprouver les malaises coutumiers de la dyspepsie de fermentation, suivre le regime de l’alimentation mixte usuelle. Cependant il doit faire preuve tle beaucoup cle r6serve ti 1’Bgard des fruits verts e t des 1Bgumes crus, souvent m8me des pommes de terre. Parfois 11 faut attendre des mois, six mois ou plus, avant qu’on puisse laisser les malades absorber ces sortes d’aliments en quantit6 notable. D’une rnanibre g6nBrale nonibre de patients ne r6cupBrent jamais une santd intestinale si parfaite qu’ils puissent sans danger coiisoinlyer tle grandes quantitks de ces memes aliments.

I1 est Bvident que la constitution pathologique de la flore intes- tinale joue le principal r61e clans la clyspepsie cle fermentation; clBs lors il convient de penser ti l’emploi Bventuel d’autres mBthodes th6rapentiques, notamment au traitenient local de l’intestin ou aus moyens de substitner b la flore intestinale pathologique une flore plus favorable. A ce dernier point de vile j’ai pens6 au lait caillb e t au youghourt; dans bien des cas j’en ai obtenu des r6sul- tats franchenient favorables. Afin cle rem6dier ail d6faut suppos6 de ferments dans l’intestin, j’ai essay6 le takadiastase (Parke & Davis), mais sans grand effet. On peut traiter cle plus localement le gros intestin avec des cl6sinfectants. Mais de ce dernier moyen

ENTfiROCOLITE A FLORE INTESTINALE IODOPIIILE. 495

je n’ai pas retir6 d’avantages bien visibles, en tout cas pas d’avan- tages qu’on p u k e comparer avec ceux qne donne la tli6rapeutique di6t6tique: y compris les cures de lait caill6.

Enfin, comme les clostridies, le type bactkrien le plus en vile parmi les batteries iodophiles, sont des anakrobies obligatoires, 011 peut Qtre tent8 de chercher k contrecarrcr le cl6veloppenient de ces microorganismes dans le gros intestin par des Iaveiiieiits cl’air. Mais je n’ai pas encore une expBrierice suffisamrneiit grande cle l’action cle ces lavements d’air pour exprimer line opinion B leur sujet.

Le tableau clinique de la dyspepsie de fermentation est en g6n6ral cles plus caractkristiques et ne cause aucune difficult6 tliagnostique. En ce qui concerne le diagnostic diffhrentiel, la question qui se pose n’est pas de savoir s’il cxiste ou lion une dyspepsie clc fermentation - car celle-ci peut toujours 6tre d6cel6e par la recherche cles bactkries iodophiles clans les faxes - niais elle est cle savoir si la dyspepsie cle fermentation esiste seule ou si les sympt8mes tl6penclent aussi de quelque autre maladie abcloniinale concornitante. La question se pose dans les cas o h les sympt8mes clouloureux sorit particulikrement intenses. On peut slors penser B 1’6ventualite d’iine appendicite, d’une affection cles voies biliaires, tle coliques n6plir4tiques etc. Toutefois il est fort rare que les douleurs aient une telle violence que cette question se pose. En pareil cas il s’agit le plus sonvent cle n6vropathes clou4es cl’une sensibilit6 excessive. Par contre, 011 est fr4qnemnient amen4 k se demander si, eii m6me temps qu’une dyspepsie de fermentation, i l n’existerait pas un ulc8re de l’estomac 011 du duod6num. I’areillc question se posera surtout quand on aura constat6 de l’hyper- acidit6 ou tle l’hypers6cr6tion gastriquea, iin &tat spasmoclique e t douloureux de l’intestin - &tat qui se manifeste sonvent i iuss i t8 t aprks les repas - e t la presence de petites guantitbs de sang clans les faxes i, ]’occasion de leur esamen. 11 peut btre alors bien des fois malais6 de reconnaitre, en toute certitude, si la dyspepsie de fermentation s’associe, par exemple, B un ulckre du duod6num; i l n’est pas rare en effet, comnie je l’ai dit prBckdemment, que l’nlckre du clnod6num ou de l’estornac se joigne B la dyspepsie clc fermentation. Au point de w e du diagnostic cliffhentiel, un autre problknie qu’on peut discuter est celui des relations de la dyspepsie de fermentation avec ce qu’on appelle les diarrh6es gastrogbnes. Autant que je sache, les diarrh6es gastrogknes ne sont clans un grand iiombre de cas, peat-6tre la niajorit6, qne des

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attaques de dyspepsie de fermentation chez des personnes offrant cle l’achylie ou de l’hypochylie.

J’en arrive ainsi B la question de la pathogenie e t de 1’6tiologie de la dyspepyie de fermentation. :D’aprBs les idCes courantes, la ciyspepsie de fermentation depend cl’une faiblesse constitutionnelle se montrant par une insuffisance de l’intestin & digerer les sub- stances amyloides e t la cellulose; elle aurait u11 caractQre purement fonctionnel e t ne reposerait sur aucune base anatomique d6mon- trable. Mais A ceci il convient d’objecter aussit6t que la dyspepsie de fermentation, Bvidemment, ne peut pas Ctre rien qn’une affec- tion fonctionnelle. Conime je l’ai dit, si l’on excepte les cas tout

fait IBgers, on trouve constamment des alterations bien visibles B l’esamen romanoscopique du gros intestin, alt6rations qui offrent les caracthres habituels des inflammations. I1 n’est donc pas clouteus que dans la dyspepsie de fermentation il esiste un pro- cessus ent6ro-colitique 16ger. Personne ne conteste le r61e im- portant que peuvent jouer dans la production de la dyspepsie de fermentation les bact6ries faisant fermenter les hydrocarboik: mais l’on admet gBn6ralement que ce soit la moindre capacit.6 cle l’intestin B digkrer les hydrocarbon6s qui permette aux bac- t6ries formant des gaz e t faisant fermenter les hydrocarbon6s de preiidre solidement pied clans l’intestin. Ce qu’on ne peut contester, c’est qn’une condition indispensable de la maladie est la presence des batteries iodophiles e t que, si cette condition est remplie, la maladie est toujours prkente ou peut 6tre provoqu6e par l’in- gestion de 16gumes verb et de fruits. %a maladie est donc causke par ces bacthries iodophiles formant des gaz - ou par quelque autre circonstance inseparable de ces batteries. Par contre, on est moins fix6 sur la question de savoir si l’absence du ferment normal pour la hgestion de l’amidon et de la cellulose est cause de ce que les bact6ries formant des gaz prennent pied dam le gros ou le petit intestin. On pourrait bien songer Bgalemeiit que le trouble digestif est ca8us6 par les bact6ries elles-mbmes e t par suite qu’il est secoiidaire e t non primaire. Mais quelque r6ponse qu’on donne, il est evident que la dyspepsie de fermentation est unc enttrocolite chronique e t r6cidivante d’un type tout B fait spkcial, qu’elle est donc vraisemblablement causBe par U K ~ agent infec- tieux distinct. Les caractkres de la maladie s’accordent bien du reste avec l’idCe d’une infection intestinale d’un genre particulier. En effet, des p6riodes de latence alternent avec des p6riodes de manifestations symptomatiques, tout comme on le w i t , par

BNTESRI GOLITE A PLORE JNTESTIXALE TODOPIIILE. 49 7

csemple, clans l’oxyurie des enfants 011 dans les infections coli- bacillaires ties voies urinaires chez la femme. L’Bvocation de l’osyurie est, intkressante meine ?i un autre point de vue. Un fait remarquable e t que j’ai souvent observe est que I’oxyuric s’asso- cie fr6quemmant ?i la clyspepsie de fermentation chez l’enfant; d’autre part, chez les adultes atteints de dyspepsie cle fermen- tation, j’ai constate plus cl‘une fois qu’ils avaient gard6 l’osyurie cle leur enfance. On peat alors penser que les alterations causees par les osyures dans la muqueuse intestinale @parent B l’avancc en quelque sorte le terrain aux bactBries de la fermentation, 011

du moins qu’on se trouve ici en prEsence d’une condition favorable d’un genre 011 d’uii autre, bien que dhne nature encore obscure. De m&mc, B la suite des diverses infections intestinales, telles que la dysenterie ou d’autres, il s’Btablit parfois du c6tB de l’in- testin un Btst pathologique chronique qui, lorsqu’on y regarde de prks se trouve presenter les caractkres de la dyspepsie de fermen- tation. L’apparition familiale de la dyspepsie c le fermentation s’accorde bien sitssi avec l’id6e d’une infection. Je rappelle que cette mdriie apparition familiale est un des caractkres de l’oxyurie e t c h i reste tles maladies infectieuses en g6nBral. J’ai rencontrb parfois Bgalernent des menages oh l’un des Bpous souffrait depuis sa jeunesse cl’une dyspepsie de fermentation, tandis que l’autre en Btait exempt; or il arrivait que ce dernier, au cours de la vie conjugale, finissait par contracter la dyspepsie cle fermentation e t la gardait par la suite. La graiide fr6quence de l’achylie e t de l’hypochylie dans la dyspepsie de fermentation nous indiquent B son tour que, clans ces Btats, l’agent infectieux a de graiicles facilites pom venir en nombre suffisant dam l’intestin e t s’y developpet.

Quant aim bactkries, causes vQitables de la dyspepsie de fer- mentation, le probl6me n’est pas encore entihrement r6solu. I1 est nature1 de songer surtout aus bactBries iodophiles qui clans les feces se prc‘sentent d’une maniQre si constante. En ces dernikres annBes, mon assstant, M:me Nanna Svartz, a exBcutB ?i ma cliniqtie, stir la flore intestinale iodophile, une serie de recherches fort inthressantes qui sont publides dans un fascicule suppl6- mentairel qui accompagne ce numero.

Nanna Svsrtz : ktude sur les bactkries intcstinalcs iodophilcs e t spkcialenient siir les clostridies iodophiles. Acta medica Scandinavics, Supplcmentnni SS.

498 I. HOLMOREN.

Conclusions.

La dyspepsie dite de fermentation est une cnt6rocolite d’un type sp6cial; elle reconnait pour cause une infection chronique de l’intestin par des bactkries iodophiles d6gageant des gaz, infection qui tant6t se manifeste par des sympt8mes plus intenses e t tantbt demeure relativement latente.

Dans l’entbrocolite de fermentation on constate, dans la moiti6 cles cas environ, de l’achylie ou de l’hypochylie gastriques (gastrite chronique), condition qui facilite peut-8tre l’infection de l’intestin.

L’entkrite de fermentation semble favoriser l’apparition cle 1’ulcBre duod6nal.