Genel Tıp Derg 2009;19(4) Entübasyon sonrası trakeal rüptür-Arslan ve Karamustafaoğlu

177

Entübasyon sonrası trakeal rüptür: Olgu sunumu*

Mustafa Arslan1, Y. Altemur Karamustafaoğlu2

Kırıkkale Yüksek İhtisas Hastanesi 1Yoğun Bakım ve 2Göğüs Cerrahisi Bölümleri, Kırıkkale

Amaç: Entübasyon sonrası trakeal rüptür nadir görülen bir komplikasyondur. Sıklıkla tanı konuncaya kadar,

saatler geçer ve bu durum hastanın hayatını tehlikeye sokar. Olgu sunumu: Olgu 71 yaşında bayan, total diz

protezi için operasyona alınmış. Yaklaşık 2 saat 15 dakika sonra yüz ve boyun bölgesinde şişlik görülmesi,

muayenesinde mediyastinal amfizem, yüz ve boyun bölgesinde krepitasyon tespit edilmesi üzerine hasta yoğun

bakım ünitesine kabul edildi. Kontrastsız toraks BT’de anterior torasik bölgede boyuna doğru uzanan diffüz

yumuşak dokuda ödem ve trakeada yaklaşık 1 cm yırtık görüldü. Suprajuguler insizyonla pretrakeal fasya açılarak

foley sonda yerleştirilerek drenaj sağlandı. 12 saat sonra yapılan kontrolde cilt amfizeminin gerilememesi üzerine

fiberoptik bronkoskopi (FOB) yapıldı. FOB’da karinanın 3-4 cm üzerinde posteriyor duvarda membranöz kısımda

5-6 cm büyüklüğünde yırtık tespit edilmesi üzerine hasta ileri tetkik ve tedavi için sevk edildi. Sonuç: Trakeal

rüptür görülen olgularda erken dönemde BT ile birlikte FOB yapılması trakeal rüptür boyutunun daha doğru tespit

edilmesini sağlar. Tanı ve tedavi protokolünü belirlememize yardımcı olur. Hızlı tanı ve tedavinin hayat kurtarıcı

olacağını düşünmekteyiz.

Anahtar kelimeler: Trakeal rüptür, entübasyon, fiberoptik bronkoskopi

Tracheal rupture following intubation: A case report

Objective: Tracheal rupture following intubation is a rare complication. Hours often pass before a diagnosis can

be established, creating a life-threat. Case report: A 71-year-old female patient was operated for a total knee

prosthesis placement. After approximately 2 hours and 15 minutes, swelling was noticed in the face and neck

areas. In the examination, mediastinal emphysema and crepitation in the face and neck areas were noted. Thus,

the patient was moved to the intensive care unit. Non-contrasted thorax CT showed diffuse edema of the soft

tissue extending to the neck in the thoracic area and a rupture of nearly 1 cm in the trachea. Pretracheal facia

was opened by a suprajugulary incision and a Foley drain was inserted to provide drainage. Follow-up

examination after 12 hours revealed that skin emphysema had not regressed, and thus, fiberoptic bronchoscopy

(FOB) was applied. In the FOB, a rupture of 5-6 cm was detected in the membranous side of the posterior wall 3-

4 cm above the carina. Conclusion: In patients who suffer tracheal injury, CT and FOB applied in the early period

aid in determining the extent of tracheal rupture and diagnosis and treatment protocols. Timely diagnosis and

treatment will be life-saving.

Key words: Tracheal rupture, intubation, fiberoptic bronchoscopy

Genel Tıp Derg 2009;19(4): 177-181

*Bu çalışma, Kalp Damar Anestezi ve Yoğun Bakım Derneği XIV.

Ulusal Kongresi’nde poster olarak sunulmuştur.

Yazışma adresi: Dr.Mustafa Arslan, Kırıkkale Yüksek İhtisas

Hastanesi Yoğun Bakım Bölümü, Kırıkkale

E-posta: mustarslan@gmail.com

Entübasyon sonrası trakeal rüptür nadir görülen bir komplikasyondur. İleri yaş, KOAH, kortikosteroid kullanımı risk faktörlerindendir. Trakea tüpün kafının aşırı şişirilmesi ve stile ile yapılan zor trakeal entübasyon trakeal rüptüre neden olur. Eğitim öğretim sırasında, tecrübe eksikliği veya dikkatsizlik nedeniyle de olabilir (1-3). Postmortem yapılan geniş bir çalışmada trakeal entübasyon yapılan olguların

Genel Tıp Derg 2009;19(4) Entübasyon sonrası trakeal rüptür-Arslan ve Karamustafaoğlu

178

%18’ inde trakeanın çeşitli yerlerinde yaralanma tespit edilmiştir (1).

Sıklıkla tanı konuncaya kadar, saatler geçer ve bu durum hastanın hayatını tehlikeye sokar. Tansiyon pnömotoraks ve mediyastinal amfizem gelişerek özefagus duvarının trakea lümenine prolapsusuna bağlı olarak akut asfiksi gelişir. Devamında tabloya mediyastinit ve sepsis eklenerek hastanın hayatını tehlikeye sokar (4,5).

Trakeal rüptür sık görülmemekle birlikte meydana geldiğinde hayati tehlikesi yüksek bir komplikasyondur. Genel anestezi uygulanmış olgularda ciltaltı amfizemi, mediyastinal amfizem veya pnömotoraks gözlendiğinde trakea rüptüründen şüphelenilmesi, erken dönemde BT ile birlikte FOB ve cerrahi girişim uygulanmalıdır. Hızlı tanı ve tedavinin hayat kurtarıcı olacağını düşünmekteyiz.

Olgu sunumu

Bayan olgu 71 yaşında, 67 kg, 158 cm, total diz protezi için operasyona alındı. Hikayesinde 15 yıl önce geçirilmiş lomber disk herni (LDH) operasyonu (3 mesafe), hipertansiyon ve hiperlipidemi öyküsü mevcuttu. Preoperatif postero anterior (PA) akciğer grafisinde bronkovasküler görünüm artışı dışında anormallik saptanmadı. Hasta LDH operasyonu sonrası kortikosteroid tedavisi almış. Hasta LDH operasyonu geçirdiği için santral rejyonal blok düşünülmeyerek genel anestezi planlandı. Cerrahi işlem (genel anestezi altında supin pozisyonda) yaklaşık 2 saat 10 dakika sürdü. Anestezi 150 mg propofol, 50 mcg fentanil ve 7 mg vekuronyum ile 7,5 no tüp ile orotrakeal entübasyon yapıldı. Anestezi % 50 N2O % 50 O2, % 4 Desfluran ile idame edildi. Gerektikçe vekuronyum ve fentanil ile operasyon sürdürüldü. Yaklaşık 140 dk süren operasyonda, kas gevşetici etkisi revers edilerek spontan solunumu döndükten sonra sorunsuz olarak ekstübe edildi. Postoperatif ayılmada 30 dakika takip edilen olguda herhangi bir problem olmaması üzerine hasta ortopedi servisine gönderildi.

Postoperatif yaklaşık 2 saat 15 dakika sonra yüz ve boyun bölgesinde şişlik görülmesi ve muayenesinde mediyastinal amfizem, yüz ve boyun bölgesinde krepitasyon tespit edilmesi üzerine hasta yoğun bakım ünitesine kabul edildi. Hasta da belirgin dispne saptanmaması üzerine PA akciğer grafisi ve

kan gazları alınarak göğüs cerrahisi, KBB ve genel cerrahi konsültasyonları istendi. Hastaya 4 L/dk nazal O2 takıldı, noninvaziv monitorizasyon yapıldı. Hastada nabız 100/dk, TA 110/70 mmHg, SS 30/dk ve periferik O2 saturasyonu % 90 tespit edildi. Kan gazı değerleri pH: 7.40; pCO2: 38,7 mmHg; pO2: 85 mmHg; HCO3: 22.7 mmHg; SpO2: % 90 olarak tespit edildi.

PA akciğer grafisi normal bulunan (Şekil 1) hastaya kontrastsız toraks BT istendi. Toraks BT’de anterior torasik bölgede boyuna doğru uzanan diffüz yumuşak dokuda ödem ve trakeada yaklaşık 1 cm yırtık tespit edildi (Şekil 2 ve 3). Pnömotoraks bulgusuna rastlanmadı. Yaygın mediyastinal amfizem ve subkutan ödem nedeniyle suprajuguler insizyonla pretrakeal fasya açılarak foley sonda yerleştirilerek drenaj sağlandı. Ancak 12 saat sonra yapılan kontrolde cilt amfizeminin gerilememesi üzerine hastaya FOB yapıldı. FOB’ da karinanın 3-4 cm üzerinde posteriyor duvarda membranöz kısımda 5-6 cm büyüklüğünde yırtık tespit edilmesi üzerine hasta ileri tetkik ve tedavi için sevk edildi. Hasta gönderildiği merkezde trakeal yırtığı onarıldıktan sonra tekrar servise kabul edildi. Serviste 10 gün takip edilen hasta herhangi bir problem çıkmaması üzerine taburcu edildi.

Şekil 1. Postop. PA Akciğer grafisi

Genel Tıp Derg 2009;19(4) Entübasyon sonrası trakeal rüptür-Arslan ve Karamustafaoğlu

179

Şekil 2. Postop. BT (subkutan ve mediyastinal amfizem)

Şekil 3. Postop. BT (Trakea rüptürü, subkutan ve mediyastinal amfizem)

Tartışma

Sıklıkla trakeal rüptür nedeni endotrakeal tüp kafının hızlı ve normalden fazla şişirilmesidir. Mediyastinumda metastatik lenf nodlarının varlığı, özefagusun trakeanın membranöz kısmına yayılması ve ozefagus rezeksiyonu gibi nedenlerle trakeal anatomi etkilenir ve rijidite artması görülebilir. Bu gibi durumlar trakeayı oldukça hassas bir hale getirir (1). Olgumuzda bu durumların hiçbirisi yoktu.

Trakel rüptürde çeşitli faktörler etkilidir. Girişimci hataları (multipl girişimler, deneyimsiz doktorlar),

ekipman seçimi (uygunsuz stile kullanımı, kafın aşırı şişirilmesi, tüpün malpozisyonu, uygunsuz tüp boyutu), hasta (aşırı öksürük, ani hareketler) ve anatomik faktörler (steroidle zayıflamış membran, KOAH, trakeomalazi) (6).

Çoğu retrospektif incelemeler elektif entübasyonlarda deneyimli anestezistlerde insidansın % 1’den az olduğunu göstermiştir (7).

Chen ve ark. (6) daha önceki 56 olguyu incelediklerinde % 85,7’sinin bayan olduğunu, % 66’sının ise 50 yaşından büyük olduğunu tespit etmişlerdir.

Hassem ve ark (7) 63 yaşında bayan hastayı sundukları çalışmada entübasyon sonrası görülen trakeal laserasyonların tamamına yakınının kısa boylu bayanlarda rapor edildiğini bildirmişlerdir.

Önemli bir risk faktörü ileri yaş, KOAH ve kortikosteroid tedavisidir. Olgumuz ileri yaşta idi ve LDH operasyonu nedeniyle kortikosteroid kullanım öyküsü mevcuttu. Bazı trakeal entübasyonlar çok zorluk arzeder ve birçok girişim gerektirir. Bu esnada iyatrojenik trakeal laserasyon görülebilir (1). Özellikle asimetrik kaflı uygun olmayan boyutlu tüplerde direk travmaya bağlı olarak bu duruma rastlanabilir. Tüp içinde uygun olmayan stile kullanımı diğer bir iyatrojenik yaralanma nedenidir. Bazı otörler; prevalansın bayan hastalarda daha yüksek olduğunu tespit etmişlerdir (1). Nitekim olgumuz ileri yaş ve bayan hasta idi. Bayanlarda ve çocuklarda trakeanın membranöz kısmı erkeklere nazaran daha az dayanıklıdır. Olgumuzda aşikar bir trakeal rüptür sebebi bulunamadı. Entübasyon oldukça kolaydı ve entübasyon ilk seferinde gerçekleştirildi. Olguda ileri yaş ve kortikosteroid kullanımı hariç diğer nedenler bulunmamaktaydı. Hastamızda zor entübasyon sebebi olacak, özefagus rezeksiyonu, multinoduler guatr, mediyastinal lenf adenit gibi nedenler yoktu.

Trakeal rüptür tanısı klinik semptomlar, akciğer grafisi ve bazı vakalarda da toraks BT ile konulur. Trakeal laserasyonun tipini belirlemek için acil bronkoskopi yapılmalıdır. Bronkoskopi yeterli sedasyon altında yapılmalı ve trakeal yırtığı artıracağından öksürükten kaçınılmalıdır (8). Semptom ve bulguların belirgin hale gelmesi ve tanının konması için birkaç dakika ile birkaç gün arasında süre gerekebileceği bildirilmiştir.

Genel Tıp Derg 2009;19(4) Entübasyon sonrası trakeal rüptür-Arslan ve Karamustafaoğlu

180

Olgumuzda 140 dk sonra semptomlar ortaya çıkmış yırtık büyük olmasına rağmen pnömotoraks ve belirgin dispne tespit edilememiştir. Yapılan toraks BT’ de yaklaşık 1 cm yırtık görüldü.

Birçok otör 1 cm’yi aşan transmural yırtıklarda pnömotoraks ve/veya pnömomediyastinum oluşabileceğini bildirmiştir. Ancak özellikle trakeanın üst 1/3 küçük laserasyonlarında (trakeal duvarın tamamen ayrılmadığı durumlarda) trakeal entübasyon yapılarak yırtığın distalinde kaf şişirilerek antibiyotik tedavisi ile medikal tedavi uygulanabilir. Ancak konservatif tedavinin ileri dönmede skatrizasyon ve stenoza neden olduğu bildirilmiştir (9,10).

Çeşitli çalışmalarda tüp kafının hızlı ve yüksek basınçla şişirilmesi trakeal rüptür nedeni olarak bildirilmiştir. Normalde trakeadaki kapiller perfüzyon basıncı 25-30 mmHg arasında değişir. Şayet kaf basıncı 32 mmHg basıncını aşarsa kapiller dolaşım bozularak mukozada hasar oluşturabilir (1,11). Nitröz oksit ile anestezi yapılmış hastalarda trakeal kafa diffüze olarak kaf basıncını arttırarak trakeal yaralanma riskini arttırabilir. Hemen hemen bütün kaflar nitröz oksit gazına geçirgendir ve anestezi süresince kaf basıncının artmasına neden olabilir. Anestezi sırasında nitröz oksidin trakea kafına aksidental olarak aşırı diffüze olması operasyon süresince kaf basıncı takip edilerek önlenebilir (8,12).

Birleşik Krallık güncel klavuzlarında elektif vakalarda 8,0 numaradan küçük tüplerin kullanılması tavsiye edilmektedir (13). Bu nedenle kaf basıncının artmasını önlemek için trakea maksimum çapını aşacak şekilde boyutta tüple entübe edilerek en az basınçla şişirilerek minimalize edilebileceğini düşünmekteyiz.

İki cm’ye kadar yırtıklarda konservatif tedevi önerilmektedir, 4 cm’i aşan trakeal yırtıklarda ise cerrahi onarım önerilmektedir.

1. Uygun büyüklükte endotrakeal tüp seçimi. Birleşik Krallık güncel klavuzlarında elektif vakalarda 8,0 numaradan küçük tüplerin kullanılması tavsiye edilmektedir.

2. Entüasyondan önce tüm ekipmanın kontrolü. Özellikle klavuz telin pozisyonu çok önemlidir.

Telin uç kısmı, endotrakeal tüp murphy deliğini geçmemelidir.

3. Nazik davranılması ve gerekirse hızlı ve seri entübasyon uygulanması.

4. Endotrakeal tüp kafı vokal kordları geçtiğinde klavuz telin çekilmesi.

5. Endotrakeal tüp kafının uygun volüm ve basınçla yavaşça şişirilmesi.

6. Hastanın hareket etmesini önlemek, en azından azaltmak için endotrakeal tüpün sıkıca sabitlenmesi.

7. Eğer yerinde değilse, yeniden yerleştirmeden önce, endotrakeal tüp kafının balonunun indirilmesi.

8. Anestezi sırasında nitröz oksidin trakea kafına aksidental olarak aşırı diffüze olması operasyon süresince kaf basıncı takip edilerek önlenebilir.

9. Trakeal laserasyonun tipini belirlemek için acil bronkoskopi yapılmalıdır.

Bronkoskopi ve BT ile görüntülenen yaralanma ≥4 cm veya yırtık kafın aşağısında ise cerrahi tedavi gereklidir. Yırtık <2 cm ve lezyon kafın üzerinde ise konservatif tedavi tercih edilebilir (14).

Trakeal rüptür sık görülmemekle birlikte meydana geldiğinde hayati tehlikesi yüksek bir komplikasyondur. Genel anestezi uygulanmış olgularda ciltaltı amfizemi, mediyastinal amfizem veya pnömotoraks gözlendiğinde trakea rüptüründen şüphelenilmesi, erken dönemde BT ile birlikte FOB ve cerrahi girişim uygulanmalıdır. Hızlı tanı ve tedavinin hayat kurtarıcı olacağını düşünmekteyiz.

Kaynaklar 1. Moschini V, Losappio S, Dabrowska D, Iorno V. Tracheal

rupture after tracheal intubation: effectiveness of conservative treatment. Minerva Anesthesiol 2006;72:1007-12.

2. Karaoğlanoğlu N, Eroğlu A, Tekinbaş C, Türkyılmaz A. Endotrakeal entübasyona bağlı membranöz trakeal rüptür. GKDC Dergisi 1999;7:241-3.

3. Camkurt MA, Coşkun F, Aksu NM, Karakılıç E, Ramadan H, Özcan H, ve ark. Entübasyona bağlı gelişen nadir bir komplikasyon: trakeal rüptür olgu sunumu. Akademik Acil Tıp Dergisi 2008;7:40-2.

4. Van Klarenbosch J, Meyer J, de Lange JJ. Tracheal rupture after tracheal intubation. Br J Anaesth 1994;73:550-1.

5. Kaloud H, Smolle-Juettner FM, Prause G, List WF. Iatrogenic ruptures of the tracheobronchial tree. Chest 1997;112:774-8.

Genel Tıp Derg 2009;19(4) Entübasyon sonrası trakeal rüptür-Arslan ve Karamustafaoğlu

181

6. Chen EH, Logmann ZM, Glass PS, Bilfinger TV. A case of tracheal injury after emergent endotracheal intubation: a review of the literature and causalities. Anesth Analg 2001;93:1270–1.

7. Borasio P, Ardissone F, Chiampo G. Post-intubation tracheal rupture: a report on ten cases. Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:98–100.

8. Hashem B, Smith JK, Davis WB. A 63-year-old woman with subcutaneous emphysema following endotracheal intubation. Chest 2005;128:434-8.

9. Buitrago LJ, Molins L, Boada JE, Sopena JJ, Vidal G. Conservative treatment of 2 tracheal lesions secondary to anesthetic intubation. Arch Bronchopneumol 1997;33:151-3.

10. Jougon J, Ballester M, Choukroun E, Dubrez J, Reboul G, Velly JF. Conservative treatment for postintubation tracheobronchial rupture. Ann Thorac Surg 2000;69:216- 20.

11. Striebel HW, Pinkwart LU, Karavias TH. Tracheal rupture caused by overinflation of endotracheal tube cuff. Anaesthesist 1995;44:186-8.

12. Tu HN, Saidi N, Leiutaud T, Bensaid S, Menival V, Duvaldestin P. Nitrous oxide increases endotracheal cuff pressure and the incidence tracheal lesions in anesthetized patients. Anesth Analg 1999;89:187-90.

13. Mullan GP, Georgalas C, Arora A, Narula A. Conservative management of a major post-intubation tracheal injury and review of current management. Eur Arch Otorhinolaryngol 2007;264:685–688.

14. Massard G, Rouge C, Dabbagh A, Kessler R, Hentz JG, Roeslin N et al. Tracheobronchial lacerations after intubation and tracheostomy. Ann Thorac Surg 1996;61:1483–7.