Entwicklung von Gehfähigkeit und der Wohnsituation … · die Lebensqualität von 117 Patienten nach der Versorgung mit einem trochantären Gamma Nagel. [26] Winnock de Grave (2012)

Aus der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie

der Universität zu Lübeck

Direktor: Prof. Dr. med. Christian Jürgens

Entwicklung von Gehfähigkeit und der Wohnsituation nach Versorgung

proximaler Femurfrakturen mittels Titan Gamma Nagel

- Eine prospektive klinische Untersuchung -

Inauguraldissertation

zur

Erlangung der Doktorwürde

der Universität zu Lübeck

- Aus der Sektion Medizin-

vorgelegt

von

Gesina Juliane Helena Thiry,

aus Hannover

Lübeck 2015

II

II

1. Berichterstatter/Berichterstatterin: Prof. Dr. med. Arndt Peter Schulz

2. Berichterstatter/Berichterstatterin: Prof. Dr. med. Lutz Götzmann

Tag der mündlichen Prüfung: 23.11.2015

Zum Druck genehmigt. Lübeck, den 23.11.2015

-Promotionskommission der Sektion Medizin-

III

III

Meinem Mann und meiner Familie

IV

IV Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis .............................................................................................................................. IV

Abkürzungsverzeichnis ...................................................................................................................... VI

1. Einleitung und Fragestellung ...................................................................................................... 1

1.1. Einleitung ............................................................................................................................ 1

1.2. Anatomie des Femurs ........................................................................................................ 2

1.3. Biomechanik und Funktion des Femurs ............................................................................. 4

1.4. Proximale Femurfrakturen ................................................................................................. 6

1.4.1. Allgemein .................................................................................................................... 6

1.4.2. Unfallmechanismus .................................................................................................... 6

1.4.3. Bildgebende Diagnostikverfahren und Klassifikation................................................. 7

1.4.4. Therapie ..................................................................................................................... 8

1.5. Geschichte der Versorgung proximaler Femurfrakturen und der Marknagelung ............. 8

1.6. Fragestellung der Studie .................................................................................................. 11

Primäre Fragestellung/Hypothese: .......................................................................................... 12

Sekundäre Fragestellungen: ..................................................................................................... 12

2. Patienten, Material und Methoden ......................................................................................... 13

2.1. Patienten und Material .................................................................................................... 13

2.1.1. Studiendesign ........................................................................................................... 13

2.1.2. Einschluss- und Ausschlusskriterien ......................................................................... 13

2.1.3. Patientenkollektiv .................................................................................................... 14

2.2. Methoden ......................................................................................................................... 16

2.2.1. Gute klinische Praxis, Ethik....................................................................................... 16

2.2.2. Frakturklassifikation ................................................................................................. 17

2.2.3. Produktbeschreibung: Gamma3 Nail der Firma Stryker, Kiel, Deutschland ............ 18

2.2.4. Operationstechnik .................................................................................................... 19

2.2.5. Nachbehandlungsschema ........................................................................................ 22

2.2.6. Datenerhebung ........................................................................................................ 22

V

V Inhaltsverzeichnis

2.2.7. Überblick über die verwendeten Scores und Untersuchungsverfahren .................. 25

2.2.8. Datenverarbeitung und Statistik .............................................................................. 27

3. Ergebnisse ................................................................................................................................ 30

3.1. Ergebnisse der Evaluation bei Patienteneinschluss und präoperativ .............................. 30

3.2. Ergebnisse der intraoperativen Evaluation ...................................................................... 35

3.3. Ergebnisse der frühpostoperativen Evaluation ................................................................ 39

3.4. Ergebnisse der Datenerhebung/Evaluation 12 Monate postoperativ ............................. 43

4. Diskussion ................................................................................................................................. 56

4.1. Patientenkollektiv ................................................................................................................. 56

4.2. Intra- und postoperative Evaluation ..................................................................................... 57

4.3. Evaluation 12 Monate postoperativ...................................................................................... 59

5. Zusammenfassung .................................................................................................................... 68

6. Abbildungsverzeichnis .................................................................................................................. 70

7. Tabellenverzeichnis ...................................................................................................................... 72

8. Literatur- und Quellenverzeichnis ............................................................................................ 73

9. Anhang ..................................................................................................................................... VII

9.1. Fragebögen ....................................................................................................................... VII

9.1.1. Patientenaufnahme Fragebogen .............................................................................. VII

9.1.2. Fragebogen 12 Monats-Nachuntersuchung............................................................. XII

9.2. AO- Klassifikation des Femurs ......................................................................................... XVI

9.3. Technische Daten des Gamma3 .......................................................................................... XVII

9.4. Orthopädische Hüftuntersuchung nach Neutral-Null-Methode ......................................... XVII

9.5. Aufstellung der aus der Dissertation resultierenden Publikationen ............................. XVIII

10. Danksagung ......................................................................................................................... XIX

11. Lebenslauf ............................................................................................................................ XX

VI

VI Abkürzungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Abb. Abbildung

ACI Arteria carotis interna

a.p. anterior-posterior

ASA ASA Physical Status Classification der American Society of Anesthesiologists

BADL Basisalltagsaktivitäten

DHS Dynamische Hüftschraube

IADL instrumentelle Alltagsaktivitäten

ICB Intrazerebrale Blutung

KHK Koronare Herzkrankheit

LAE Lungenarterienembolie

MHK Mittelhandknochen

NSTEMI non-ST-segment elevation myocardial infarction = Nicht-ST-Hebungsinfarkt

PCCP Perkutane Kompressionsplatte

PFN proximaler Femurnagel

PFNA Proximaler Femurnagel Antirotation

Tab. Tabelle

TIA Transitorische ischämische Attacke

1

1 Einleitung und Fragestellung

1. Einleitung und Fragestellung

1.1. Einleitung

Vor dem Hintergrund einer immer weiter fortschreitenden alternden Gesellschaft und der

daraus resultierenden stetig steigenden Inzidenz von altersbedingten Frakturen, nimmt

auch die Bedeutung der optimalen Versorgung dieser Frakturen stetig zu. [1, 2]

Die proximalen, hüftgelenksnahen Femurfrakturen, eine der häufigsten Frakturen, treten

Osteoporose bedingt vor allem bei älteren Menschen auf und nehmen mit

fortschreitendem Alter zu. [3] Die Folgen einer proximalen Femurfraktur können für den

Patienten medizinisch sehr schwerwiegend und von beachtlichem Ausmaß sein, wenn

sich z.B. die Wohnsituation qualitativ, wie auch örtlich ändert, d.h. zum Beispiel, der

Patient nicht mehr selbstständig und unabhängig von anderen Menschen Zuhause leben

kann, sondern ab sofort auf Hilfe durch andere Menschen angewiesen ist und es für den

Patienten notwendig wird z.B. in einem Seniorenpflegeheim zu wohnen. [1] Zur

Vermeidung schwerwiegender Komplikationen, sind die Wahl der optimalen operativen

Versorgung, des Operationszeitpunkts und vor allem die anschließende schnellstmögliche

Mobilisation des Patienten von entscheidender Bedeutung. Die maßgebende

Voraussetzung für eine erfolgreiche Rehabilitation nach einer proximalen Femurfraktur ist

vor allem beim alten Patienten eine frühe postoperative Belastungsstabilität und somit

eine möglichst kurze Immobilisationsdauer. [4, 5] Es gibt verschiedenste etablierte

Möglichkeiten, proximale Femurfrakturen zu versorgen. [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13] Hierbei

stehen sich die extra- und intramedullären Verfahren gegenüber. Über Jahrzehnte hinweg

galt die Dynamische Hüftschraube (DHS), ein extramedulläres Verfahren, als das

Implantat der Wahl, bis gehäuft Berichte von hohen Implantatversagen v.a. bei der

Versorgung von unstabilen pertrochantären Frakturen mit Verlust der medialen

Oberschenkelstützpfeiler und vermehrte Komplikationen auftraten, die auf das größere

Operationstrauma zurückzuführen waren. Die Marknagelimplantate wie z.B. der Gamma

Nagel hatten somit im Vergleich den Vorteil eines minimalinvasiveren Verfahrens mit

kürzeren Hautinzisionen, kürzerer Operationsdauer, geringerem Blutverlust, geringerer

Infektionsrate, geringerer Gewebeschädigung und der frühen postoperativen

Belastungsstabilität, welche zu einer früheren Mobilisierung und somit zur früheren

Wiederherstellung der Funktionalität führten. Trotz dieser Vorteile gibt es viele Studien

die eine hohe Komplikationsrate in Bezug auf den Gamma Nagel aufwiesen, wie z.B.

2


postoperative Femurschaftfrakturen. [1, 6, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20] [21, 22] Das

Auftreten von postoperativen Femurschaftfrakturen führten Radford et al. unter anderem

auf das Missverhältnis der Form des Gamma Nagels und der Anatomie des proximalen

Femurs zurück. [23] Nicht nur in der Studie von Radford et al., sondern auch in den

meisten anderen dieser Studien werden allerdings der Zweitgenerations- Gamma Nagel

mit einem extramedullärem Implantatsverfahren verglichen. Zu der operativen

Versorgung mittels einer neuen Variante des Gamma Nagels mit deutlichen

Konstruktionsveränderungen, welche im Jahre 2004 auf den Markt eingeführt wurde, gibt

es bisher nur wenige klinische Daten. [24] Zu diesen wenigen Studien gehört unter

anderem die Studie von Aktselis et al. (2014), welche 40 Patienten, die mittels Gamma

Nagel und 40 Patienten, welche mittels DHS versorgt wurden, in Bezug auf die

Wiederherstellung des präoperativen Zustands verglich. [25] Giessauf et al. (2012)

beschäftigten sich mit der Lebensqualität von 62 Patienten nach Versorgung mit Gamma

Nagel. [1] Weiter beleuchteten Miedel et al. (2012) die muskuloskelettale Funktion und

die Lebensqualität von 117 Patienten nach der Versorgung mit einem trochantären

Gamma Nagel. [26] Winnock de Grave (2012) stellte in seiner Studie 61 Gamma Nagel

Patienten 51 ACE Trochanter Nagel Patienten gegenüber und konnte keinen signifikanten

Unterschied in Bezug auf die Wiederherstellung der Gehfähigkeit, der Sicherheit und

Effektivität nachweisen. [27] Westacott und Bould (2011) untersuchten das funktionelle

Resultat von 36 Patienten, welche mit einem langen Gamma Nagel versorgt wurden. [24]

In 2010 publizierten Yaozeng et al. eine Studie mit 55 PFNA Patienten und 52 Gamma

Nagel Patienten, bei der im Vergleich von intraoperativen Details, dem funktionellem

Resultat und Komplikationen keine Überlegenheit eines Implantats festgestellt werden

konnte. [28] Ein von Varela-Egocheaga et al. (2009) veröffentlichter Vergleich von 40

Gamma Nagel Patienten und 40 PCCP Patienten zeigte keinen signifikanten Unterschied

bei den intraoperativen Details, dem funktionellem Resultat, den Komplikationen und der

Mortalität auf. [29]

Die folgende Studie bietet mittelfristige Ergebnisse über den klinischen Verlauf von 100

Patienten, welche mit einem derartigen neuen Titan Gamma Nagel versorgt wurden.

1.2. Anatomie des Femurs

Der Femur, als längster und kräftigster Knochen des menschlichen Körpers, besteht aus

den vier Abschnitten, Hüftkopf und Schenkelhals, dem trochantären Abschnitt, der

3


Femurdiaphyse = Oberschenkelschaft und dem supra- und diakondylaren Abschnitt. Am

proximalen Ende des Femurschaft befindet sich der Femurhals (Collum femoris), auf dem

der Hüftkopf (Caput femoris) sitzt. [30, 31] Der Caput-Collum-Diaphysenwinkel (CCD-

Winkel) beschreibt den Winkel zwischen den Achsen des Oberschenkelschafts und des

Oberschenkelkopfes. Normalerweise liegt der CCD-Winkel beim Erwachsenen zwischen

125°-135° und der Antetorsionswinkel im Bezug zur Kniegelenksachse bei 5°-15°. [32]

Abb. 1: Caput-Collum-Diaphysenwinkel (CCD) [32] (S. 847) Abb. 2: Antetorsion des Femurs [32] (S.847)

Während des Wachstums verändert sich die physiologische Stellung des Schenkelhalses.

Das Neugeborene weist eine Coxa valga (ca. 150°) auf, die sich durch das Wachstum

zurückentwickelt. Im Laufe des Lebens kommt es durch zunehmende Osteoporose im

Greisenalter zu einer weiteren Varisierung des Schenkelhalses. [3]

Abb. 3: Entwicklung des Schenkelhalses [3] (S. 518)

Eine Coxa valga wird definiert als Steilstellung des Schenkelhalses mit einem CCD-Winkel

der über der altersentsprechenden Norm liegt (Neugeborenes > 150°, 8-Jähriger > 140°,

Erwachsener > 130°). Der Zustand eines abflachenden Schenkelhalses wird als Coxa vara

(CCD-Winkel <120°) bezeichnet. Eine vermehrt nach ventral verschobene

Schenkelhalsebene wird als Coxa antetorta und eine verstärkt nach dorsal verschobene

Schenkelhalsebene als Coxa retrotorta definiert. [3] Das proximale Ende des Femurs wird

in die vier Abschnitte Oberschenkelkopf, Oberschenkelhals, pertrochantäre Region und

subtrochantäre Region eingeteilt. [32]

4


Abb. 4: Anatomie des proximalen Femurs [32] (S. 847)

An dem Übergang zwischen dem Oberschenkelschaft und dem Oberschenkelhals besitzt

der Femur zwei Knochenhöcker, den kräftigen nach außen gerichteten Trochanter major

und den etwas kleineren nach innen gerichteten Trochanter minor, welche Beide

Ansatzstellen für Muskeln sind. Vorne und an der Seite des Femurschafts ist er von glatter

Beschaffenheit, nur an seiner Hinterseite verläuft eine raue Linie (Linea aspera) mit einer

inneren und äußeren Lippe (Labium mediale et laterale) für Muskelansätze. [30]

Die Vorgängerversion des in dieser Studie verwendeten Gamma3 Nagels zeigte ein

Missverhältnis seiner Form und der Anatomie des proximalen Femurs. [23] Durch

vorgenommene Modifikationen des Vorgängerimplantats, wie z.B. eine Verringerung der

Valgus-Vorschränkung von 10° auf 4°, ist der Gamma3 Nagel besser an die oben

beschriebenen anatomischen Verhältnisse des Femurs angepasst. [13, 33]

1.3. Biomechanik und Funktion des Femurs

Die menschliche Körpergröße wird überwiegend durch die Länge des Femurs, dem

längsten und kräftigsten Knochen des menschlichen Körpers, bestimmt. Er ist der einzige

Knochen im Oberschenkel und überträgt das gesamte Gewicht des Rumpfes auf den

Unterschenkel. Den statischen Anforderungen des Beins kann der Femur nur mit

optimalen Knochenbau und optimaler Stellung im Körper gerecht werden. Der Femur

steht schräg im Körper und ist im Kollumbereich gewinkelt. Dadurch überträgt sich die

Last des Rumpfes zunächst auf den Schenkelhals, um dann auf die restliche Tragachse des

Beins weitergeleitet zu werden. [34] Das Knochengewebe ist in der Lage, sich dynamisch

der mechanischen Beanspruchung funktionell anzupassen. Durch diese

Anpassungsprozesse werden die Form und die mechanische Kompetenz des Femurs

maßgeblich beeinflusst. Die funktionelle Anpassung auf lokale Beanspruchung kann

entweder quantitativ, durch Veränderung der Knochenmasse oder qualitativ, durch die

trajektorielle Ausrichtung der Spongiosatrabekel erfolgen. Dabei geht es immer um einen

5


möglichst ökonomischen Knochenbau, das heißt möglichst wenig verwandtes

Knochenmaterial mit größtmöglicher Festigkeit zu erreichen.

Im Femurhals erfährt die metaphysäre Spongiosa vor allem eine Biegungsbeanspruchung.

Doch im Gegensatz zu dem gesamten Rest des langen Röhrenknochens verlaufen die

einzelnen Druck- und Zugtrabekel dort biegungsfrei. Somit erfüllen sie das Prinzip der

ökonomischen Bauweise. Erreichen tun sie dieses, in dem die bogenförmig verlaufenden

Druck- und Zugtrabekel rechtwinklig aufeinander treffen. (Abb.5) Durch beispielsweise

operative Eingriffe oder einfach durch fortschreitendes Lebensalter, ändert sich die

äußere Form des Femurs, indem sich die Spongiosa durch Umorientierung der Trabekel in

Richtung der größten Druck-und Zugspannungen an die jeweilige Situation anpasst. [35]

Abb. 5: Proximales Femur. Spannungsverlauf im proximalen Femur bei Belastung durch die Gelenkresultierende

R:Richtung der größten Druckspannungen →→→→ Drucktrajektorien (rote durchgezogene Linien), Richtung der größten

Zugspannungen →→→→ Zugtrajektorien (unterbrochene grüne Linien). Der gelenknahe Teil des Femurkopfs erfährt eine Druckbeanspruchung. Schenkelhals und anschließender Schaftbereich werden auf Biegung beansprucht. [35] (S. 77)

Die Drucktrabekel verlaufen bogenförmig zur medialen Kortikalis des Schenkelhalses,

während die Zugtrabekel entlang des oberen, lateralen Schenkelhalsbereiches bis hin zum

Trochanter major ziehen. [36] Das Wissen über die einzigartige Biomechanik des Femurs

hilft für das Verständnis aller heute gebräuchlich verwendeten Systeme zur Versorgung

von proximalen Femurfrakturen. Bei all diesen Systemen handelt es sich um dynamische

Osteosyntheseverfahren, bei denen eine Schenkelhalskomponente in einer Laschenplatte

oder in einem intramedullär gelegenen Nagel als Kraftträger rotationsstabil gleiten kann.

[37, 38, 39] So könnte es theoretisch sogar zu einem axialen Zusammensintern der

Fraktur kommen, ohne, dass eine Perforation der Schraube im Femurkopfbereich zu

befürchten wäre. [40, 41, 42]

Die für den Gamma3 Nagel durchgeführten Modifikation der Vorgängerversion, wie z.B.

einer Verkürzung des Nagels von 200 mm auf 180 mm und einer Verringerung der Valgus-

6


Vorschränkung von 10° auf 4°, führten nicht nur zu einer besseren Anpassung an die

anatomischen Verhältnisse des proximalen Femurs [13], sondern sie trugen auch zu einer

Verringerung unphysiologischer Spannungen im Femurschaft, v.a. an der anterioren,

medialen und lateralen Kortikalis, und somit zu einer Abnahme von implatabezogenen

intra- und postoperativer Komplikationen bei. [33]

1.4. Proximale Femurfrakturen

1.4.1. Allgemein

Die proximalen, hüftgelenksnahen Femurfrakturen, eine der häufigsten Frakturen, treten

Osteoporose bedingt vor allem bei älteren Menschen auf und nehmen mit

fortschreitendem Alter zu. [3] Insgesamt 70 % aller Femurfrakturen betreffen den

proximalen Abschnitt des Femurs. [4] Die pertrochantären, wie auch die

Schenkelhalsfrakturen machen einen Anteil von jeweils 40-45% an den proximalen

Femurfrakturen aus. Die Inzidenz der pertrochantären Frakturen steigt mit

fortschreitender Osteoporose der trochantären Trabekelstruktur. [4, 43, 44] Bei einem

Auftreten einer pertrochantären Fraktur sind die Frauen im Durchschnitt um die 70 Jahre

alt und fast doppelt so häufig betroffen wie Männer, die um die 80 Jahre alt sind. Bei

jungen Menschen sind vor allem stärkere Traumen ursächlich für pertrochantäre

Frakturen. [43, 44]

1.4.2. Unfallmechanismus

Häufigste Ursachen für eine Schenkelhalsfraktur sind ein Sturz auf die Hüfte, eine rasche

Drehung des Körpers oder Ausgleiten und ein Sturz auf das ausgestreckte oder

abgespreizte Bein. Bei alten Menschen mit osteoporotischen Knochen kann es durch

Unfälle mit geringer Energie, z.B. Ausrutschen und Sturz aus dem Stand, zu

Schenkelhalsfrakturen kommen. [4] Bei jüngeren Menschen mit normaler

Knochenfestigkeit sind vor allem Hochenergieunfälle durch erhebliche Gewalteinwirkung

bei Verkehrsunfällen oder Sturz aus großer Höhe Ursache einer Schenkelhalsfraktur. [4,

43, 44] Hochenergieverletzungen haben allerdings nur einen Anteil von 5-7% an allen

Schenkelhalsfrakturen. [4] Die häufigste Unfallursache einer Fraktur des

Trochanterbereichs ist ein Sturz auf die Hüfte bei gleichzeitiger Drehung des Körpers.

Beim Drehen des Körpers gegen das meist fixierte Bein entstehen starke Rotationskräfte

im Trochanterbereich. [43]

7


1.4.3. Bildgebende Diagnostikverfahren und Klassifikation

Die Klassifizierung des Frakturtyps und des Frakturstadiums kann durch

Röntgendiagnostik getroffen werden, die eine Beckenübersichtaufnahme in a.p.-

Projektion und eine Aufnahme des Hüftgelenks in 2 Ebenen, das heißt sowohl eine

seitliche und eine axiale (= LAUENSTEIN-) Aufnahme beinhaltet. Vor allem die tief

eingestellte Beckenübersichtsaufnahme hat eine wesentliche Bedeutung für die

Operationsplanung. Bei fraglichen Befunden können eine eventuelle Tomographie oder

eine Szintigraphie die Standardröntgenaufnahmen ergänzen. [31, 4]

Generell wird zwischen stabilen und instabilen Frakturen unterschieden. Stabile Frakturen

weisen nach annähernd anatomischer Reposition und osteosynthetischer Versorgung

einen guten Kontakt zwischen den Frakturfragmenten ohne Verkürzungs- oder

Medialisierungstendenz des Schaftes auf. Bei instabilen Frakturen liegen ausgeprägte

kortikale Defekte oder Mehrfragmentfrakturen vor. [43] Die Einteilung der

hüftgelenksnahen Femurfrakturen erfolgt unter Berücksichtigung der Durchblutung und

der Biomechanik des Femurs, in Hüftkopf, Schenkelhals, pertrochantäre und

subtrochantäre Frakturen. [3]

In Deutschland ist die Einteilung anhand der AO (Arbeitsgemeinschaft für

Osteosynthesefragen zur Einteilung von Frakturen des Stütz-und Bewegungsapparats

sowie Weichteilverletzungen) –Klassifikation (nach Müller) üblich. [43, 45] Mit der

Einteilung nach der AO-Klassifikation kann jede Fraktur des Körpers beschrieben werden.

Die erste Ziffer der Klassifikation beschreibt die Körperregion. Der Oberschenkel wird hier

mit der Ziffer 3 bezeichnet. Die zweite Ziffer der Klassifikation beschreibt immer die

Position der Fraktur innerhalb der Region, das heißt, ob die Fraktur proximal = 1,

diaphysär = 2 oder distal = 3 liegt. Die Kompliziertheit wird mit der dritten Kategorie der

Klassifikation beschrieben. A steht für eine einfache Fraktur, B für eine Keilfraktur oder

partielle Gelenkfraktur und C für eine komplexe Fraktur bzw. eine vollständige

Gelenkfraktur. Die vierte Ziffer der Klassifikation steht für die Komplexität der Fraktur.

Hierbei steht die 1 für eine leichte, die 2 für eine mittlere und die 3 für eine schwere

Komplexität der Fraktur. [31] Die komplette AO-Klassifikation des Femurs bildet Abb. 54

im Anhang ab. In der hier vorliegenden Arbeit werden die Frakturen der Patienten nach

der AO-Klassifikation nach Müller eingeteilt. Weitere Klassifikation sollen hier nur der

Vollständigkeit halber genannt werden. Die Klassifikation nach Evans (1949), welche vor

8


allem noch im angelsächsischen Raum gebräuchlich ist, beurteilt die Stabilität bzw. das

Ausmaß der Instabilität für pertrochantäre Frakturen. Wobei Typ I die stabilste Fraktur

und Typ V die instabilste Frakturform darstellt. Die Seinsheimer (1978)-Klassifikation

unterteilt subtrochantäre Frakturen in vier Frakturtypen. Als Typ 1 wird hierbei die am

weitesten proximal gelegene und als Typ IV die am weitesten distal gelegene Fraktur

bezeichnet. Zusätzlich wird die Stabilität der Fraktur durch die Unterteilung in die

Gruppen A, B und C verdeutlicht. A steht hierbei für die stabilste und C für die instabilste

Fraktur. [44, 46]

1.4.4. Therapie

Das wesentliche Behandlungsziel ist die Erhaltung der Mobilität bzw. eine möglichst kurze

Immobilisationsdauer. In der Regel stellen proximale Femurfrakturen einen

unfallchirurgischen Notfall dar und sollten möglichst zeitnah operiert werden. [4]

Eine konservative Therapie von per- und subtrochantären Femurfrakturen mittels einer

Extensionsbehandlung von 10 Wochen ist aufgrund von allgemeinen Komplikationen wie

z.B. einer Thrombembolie, einem Dekubitus oder einer Pneumonie nur ein absoluter

Ausnahmefall und in der Regel aufgrund der genannten Komplikationen kontraindiziert.

Üblicherweise werden die Patienten mit diesen Frakturen mittels operativer

Osteosynthese therapeutisch versorgt. Für die operative Versorgung stehen

extramedulläre Implantate wie die DHS und intramedulläre Krafträger wie der Gamma

Nagel bzw. der proximale Femurnagel (PFN) zur Verfügung. [31, 47]

1.5. Geschichte der Versorgung proximaler Femurfrakturen und der

Marknagelung

Die Standardbehandlung der Femurfrakturen war lange Zeit die Extensionsbehandlung,

bis die Erfindung des Marknagels eine neue Therapiemöglichkeit eröffnete. Die

Einführung der Marknagelung erfolgte 1939 durch Küntscher. Da sein Verfahren das

Knochenmark beeinträchtigte, welches zu der damaligen Zeit als unbedingt notwendig für

die Knochenvitalität und die ossäre Heilung betrachtet wurde, wurde er von seinen

Kollegen zunächst stark kritisiert, als er seinen Marknagel 1940 auf der Tagung der

Deutschen Gesellschaft für Chirurgie in Berlin vorstellte. Zunächst hatte sein Nagel eine V-

Form, die er aber aufgrund seines Wunsches nach einer weiteren Indikationsbreite zu

9


einer Y-Form (Abb.6), einer Kombination aus Mark- und Schenkelhalsnagel,

weiterentwickelte. [48, 49, 50]

Abb. 6: Y-Nagel [51] (S.90)

Maatz war 1942 der Erste, der den Markraum aufzubohren begann [52]. Küntscher, der

sich dieser Technik bald danach anschloss [51], verwendete zuerst starre Bohrer, bis es ab

1957, durch die Erfindung Pohls die Möglichkeit gab, flexible, biegsame Markraumbohrer

zu benutzen. [49]

Lezius und Herzer verwendeten ab 1948 einen gebogenen Rundnagel, der von der

medialen Seite eingeschlagen wurde und sich an der Innenwand der lateralen Kortikalis

abstützte. Dieser war somit relativ stabil und bot eine gewisse Sicherheit gegen Rotation.

Ab 1963 versorgten Simon-Weidner und Ender pertrochantäre Frakturen mit drei bis vier

langen elastischen Rundnägeln, die von den medialen Oberschenkelkondylen eingebracht

wurden, sich fächerförmig im Kopffragment verteilten und im Markraum verklemmten.

Küntscher entwickelte bis 1964 einen langen Trochanternagel, der in derselben Weise

über die mediale Oberschenkelkondyle eingeführt wurde. 1967 entwickelte Zickel ein

Verfahren, welches dem Y-Nagel von Küntscher ähnelte. Es bestand aus einem

Marknagel, der proximal verbreitert, nach außen gebogen und eine Bohrung besaß, über

die man einen Dreilamellennagel einführen konnte. Küntscher bastelte sein Leben lang an

technischen Verbesserungen und einer Erweiterung der Indikationsbereiche. 1968 stellte

er den Detensionsnagel zur Behandlung von Femurtrümmerfrakturen vor, die bislang

noch nicht durch eine Marknagelung behandelt werden konnten. Der Detensionsnagel

hatte jeweils proximal und distal eine Bohrung, durch die ein Bolzen in das proximale und

distale Fragment eingebracht werden konnte, der eine Verkürzung verhinderte und eine

Rotationsstabilität gewährleistete. Eine ähnliche perkutane Verriegelungsnagelung hatte

10


Herzog 1951 schon vorgestellt. Jedoch unterschied sich sein Nagel insofern, dass dieser

proximal und distal viele Bohrungen zum Einbringen von Bohrdrähten aufwies. Den

Durchbruch dieser Technik erbrachte allerdings erst der von Küntscher entwickelte

Detensionsnagel. Schon vor der Idee des Detensionnagels hatte Küntscher einen

sogenannten Distanznagel für kurzstreckigere Kortikalisfdefekte entwickelt. Ein langer

dünner Nagel mit Distanzblock wurde als erstes eingeführt, sodass der Defekt zwischen

proximalem und distalem Fragment ausgefüllt wurde, um anschließend einen normalen

Marknagel nachzuschlagen, der den Distanzblock so in Position halten sollte. Diese

Nagelart wurde aber später durch den Verriegelungsnagel abgelöst.

1972 stellten Klemm und Schellmann Ergebnisse von einem von ihnen konzipierten Nagel

vor, der primär statisch oder dynamisch verriegelt werden konnte. Einen ähnlichen Nagel

entwickelten Kempf und Grosse, der von der Firma Howmedica in Kiel produziert wurde.

[48]

1979 übernahm die AO das Prinzip der Gleitschraube durch die Entwicklung der DHS

(Abb.7) in ihr Programm auf. Aufgrund deutlicher Vorteile in multizentrischen Studien

[53] gegenüber konkurrierenden Verfahren, entwickelte sich die DHS zu dem am

häufigsten verwendeten Implantat im deutschsprachigen Raum. [54, 55]

Abb. 7: (DHS) Dynamische Hüftschraube [3] (S.546)

1987 führte Grosse in Straßburg den Gamma-Nagel (Abb.8) zur Versorgung instabiler

Frakturen ein, der von dem Verfahren her dem Y-Nagel von Küntscher bzw. dem von

Zickel Nagel ähnelte. Der Gammanagel bestand aus einem Marknagel mit einer

proximalen Bohrung für eine kräftige Schenkelhalsschraube und zwei distalen Bohrungen

zur Verankerung im Schaft. Der Vorteil des Gammanagels war die Möglichkeit der

sofortigen Belastbarkeit und der gedeckten Nagelung ohne Feinreposition der

Trümmerzone, was zu einer vom Frakturtyp unabhängigen Operationsdauer und

geringerem Infektionsrisiko führte.

11


Abb. 8: Gamma Nagel [50] (S.35)

Aufgrund der Feststellung, dass bei intramedullären Osteosyntheseformen geringere

Biegespannungen vorliegen, als bei extramedullären Verfahren, wurden diese nun

favorisiert.

Seit 1988 wurde der moderne Gammanagel von Howmedica und bis heute von Stryker als

Gamma3 in Kiel hergestellt. [49, 56, 57] Neben diesem seit 1988 hergestellten „Standard

Gammanagel“ führte Howmedica bzw. Stryker 1992 den langen Gammanagel und 1997

eine modifizierte Version des „Standard Gammanagels“, den sogenannten kurzen

Trochanternagel ein, welche den „Standard Gammanagel“ ersetzten. [13] Die Einführung

der dritten Generation des Gammanagels mit deutlichen Konstruktionsveränderungen

erfolgte im Jahre 2004. [27]

Die AO entwickelte mit dem proximalen Femurnagel (PFN) ein neues Implantat, welches

neben einem eigentlichen Nagel, aus einer Schenkelhalsschraube und einer

Antirotationsschraube besteht. Die Weiterentwicklung dieses Implantats war der

Proximale Femurnagel Antirotation (PFNA), bei dem die beiden Schenkelhalsschrauben

durch eine Spiralklinge ersetzt wurden. Die in den Schenkelhals eingeschlagene

Spiralklinge sollte die Spongiosa verdichten und eine Rotationsstabilität gewährleisten.

[28]

1.6. Fragestellung der Studie

Im Rahmen dieser internationalen Studie verfolgt die vorliegende Arbeit das Ziel,

mittelfristige (12 Monaten) Ergebnisse über den klinischen Verlauf der Patienten, welche

mit dem konstruktionsveränderten Gamma Nagel versorgt wurden, zu erheben. Hierzu

zählen eine Charakterisierung und vergleichende Darstellung der Patienten hinsichtlich

ihres prä-, intra-, frühpostoperativen und 12 Monate postoperativen Verlaufs. Eine

besondere Berücksichtigung finden hierbei die Fragen nach dem Ausmaß der

12


Wiederherstellung des sozialen Status, der Funktionsfähigkeit, Mobilität und

Schmerzfreiheit des betroffenen Beines und die Frage nach möglichen auftretenden

Komplikationen.

Primäre Fragestellung/Hypothese:

Lässt sich der soziale Status und die Gehfähigkeit über den Zeitraum von 1 Jahr nach

Versorgung proximaler Femurfrakturen von Patienten älter als 50 Jahre durch die

Implantation eines Titan Gamma Nagel gemessen an Score-Systemen wiederherstellen?

Hierzu wird der Patientenverlauf präoperativ und 12 Monate postoperativ anhand von

Scores mit dem Schwerpunkt auf die Wiederherstellung des sozialen Status und der

Gehfähigkeit, Funktionsfähigkeit und Mobilität verglichen.

Die Nullhypothese entspricht der Annahme, dass die Gehfähigkeit und der soziale Status

bei den Patienten nicht wieder vollständig wiederhergestellt werden kann.

Sekundäre Fragestellungen:

• Wie entwickelt sich die häusliche Situation/Wohnsituation im Vergleich zur 12

Monate postoperativen Wohnsituation?

• Wie sieht die Mobilität der Patienten in dem Sahlgrenska Mobility Index in den ersten

14 postoperativen Tagen und 12 Monate postoperativ aus?

• Wie ist die Gehfähigkeit, untersucht mittels Merle d’Aubigné Score, im

prätraumatischen Zustand und 12 Monate postoperativen Verlauf im Vergleich?

• Verändern sich die Aktivitäten des täglichen Lebens bewertet an dem im Vergleich der

prätraumatischen und 12 Monate postoperativen Scorewerte des Zuckerman Scores?

• Wie sehen die funktionellen Resultate bzw. die Gehfähigkeit im Parker’s Mobility

Score 12 Monate nach operativer Versorgung im Vergleich zu den prätraumatischen

Werten aus?

• Welche Komplikationen treten in der 12-monatigen Verlaufsbeobachtung bei den

Studienpatienten auf?

Es werden weitere prä-, intra-, frühpostoperative und 12 Monate postoperative

Parameter statistisch untersucht.

13

13 Patienten, Material und Methoden

2. Patienten, Material und Methoden

2.1. Patienten und Material

2.1.1. Studiendesign

Die in dieser Arbeit beschriebene und untersuchte Kohorte entspricht einem

Studienzentrum einer internationalen, multizentrischen (Spanien, Portugal, Deutschland,

Dänemark, Schweden, Norwegen, Italien, Niederlande, Belgien) prospektiven, klinischen

Verlaufsbeobachtungsstudie. Die Verlaufsbeobachtung findet prä-, intra- und

postoperativ statt. Ein Vergleich mit den anderen nationalen Kohorten ist jedoch aus

datenschutzrechtlichen und vertraglichen Gründen nicht möglich.

Bei der hier vorliegenden Studie handelt es sich um eine prospektive, klinische, einarmige

Kohortenstudie. Die prospektive Verlaufsbeobachtung erfolgte über einen Zeitraum von

12 Monaten.

2.1.2. Einschluss- und Ausschlusskriterien

In die Studie wurden sowohl männliche, als auch weibliche Patienten eingeschlossen, die

folgende Kriterien erfüllten:

• Pertrochantäre oder subtrochantäre nicht pathologische Femurfraktur, nicht älter als

2 Wochen

• Versorgung mit einem Gamma3 Nagel

• Patientenalter ≥ 50 Jahre zum Operationszeitpunkt

• Patienten, welche die Bedingungen der Verlaufsbeobachtungsstudie verstehen und in

diese einwilligen konnten und nach Einschätzung des Studienleiters in der Lage waren,

über den gesamten Verlaufsbeobachtungszeitraum an der Studie teilzunehmen.

• Patienten mit einer Gehfähigkeit vor dem Unfall, sowohl mit, als auch ohne Gehhilfen.

• Patienten, die schriftlich ihre Einwilligung durch Unterzeichnen der

Einverständniserklärung, gegeben haben.

Zum Studienausschluss führten folgende Kriterien:

Patienten,

• welche nach der Beurteilung des Studienleiters, nicht in der Lage waren, an dem

gesamten Umfang und Verlaufsbeobachtungszeitraum der Studie vollständig

teilzunehmen.

14


• mit Gesundheitszuständen (z.B. schweres Übergewicht) oder neuromuskulären

Defiziten, welche mit der Notwendigkeit die Gewichtsbelastung zu minimieren

interferieren würden oder eine extreme Belastung auf das Implantat ausüben

würden.

• mit anderen Nebenerkrankungen, welche das gesamte Ergebnis beeinflusst hätten

• die nach Aufklärung ihre schriftliche Einwilligung nicht gegeben hatten.

2.1.3. Patientenkollektiv

Von allen Patienten, die in dem Zeitraum von 18 Monaten (09/2009 – 03/2011) mit einer

proximalen Femurfraktur in das Universitätsklinikum Lübeck eingewiesen und mit Gamma

Nagel versorgt worden waren (n=189), wurden 52,9 % (n=100) in die Studie

eingeschlossen. (Abb.9)

Abb. 9: Einschluss und Nachuntersuchung des Patientenkollektivs

Patienten, die in dem Zeitraum von 18 Monaten (09/2009 –03/2011) mit einer proximalen Femurfraktur in das

Universitätsklinikum Lübeck eingewiesen worden waren

(n=189)

12 Monats-Nachuntersuchung

(n=71)

Einschlusskriterien erfüllt (n=109)

Patientenkollektiv

(n=100)

Cut out

(n=4)

Lost to follow-up

(n=4)

Revision

(n=4)

Ablehnung der 12 Monats-Nachuntersuchung des Patienten

(n=3)

Tod

(n=14)

Patient lehnte Studienteilnahme ab

(n=8)

Pat. wohnte zu weit entfernt, sodass Anreise für Nachuntersuchung zu weit

gewesen wäre

(n=1)

n=80

erfüllten die Einschlusskriterien dieser Studie nicht, da:

nicht einwilligungsfähig durch z.B. Demenz

(n=35)

zu viele oder schwere Begleiterkrankungen, welche das

Ergebnis beeinflusst hätten

(n=36)

Patientenalter ≤≤≤≤ 50 Jahre

(n=9)

15


Insgesamt sind 100 Fälle in die Studie eingeschlossen worden. Drei Patienten wurden

doppelt in die Studie eingeschlossen, da sie sich erst eine proximale Femurfraktur auf der

einen Seite und später auf der kontralateralen Seite zugezogen hatten, die jeweils

operativ mittels Gamma3 Nagel versorgt wurden. Ein weiterer Patient wurde zweimal in

die Studie aufgenommen, da er primär mit einem kurzen Gamma Nagel versorgt wurde,

es aber im Verlauf nach einem Sturz zu einer Femurfraktur ipsilateral distal unterhalb des

kurzen Nagels kam, sodass eine Revision mittels langem Gamma Nagel durchgeführt

werden musste.

Geschlecht

Unter den 100 Patientenfällen befanden sich 32 % (n=32) Männer und 68 % (n=68)

Frauen. Berücksichtigt man den doppelten Einschluss von 4 Patienten in die Studie

(n=96), so handelt es sich um 31 % (n=30) Männer und 69 % (n=66) Frauen.

Patientenalter

Das Durchschnittsalter der 100 Patienten lag bei 77, 3 ± 11,8 Jahren (n=100) bzw. 77,5 ±

11,8 Jahren (n=96) und der Median bei 81 Jahren (n=100) bzw. 82,5 Jahren (n=96). Der

älteste Patient war 98 Jahre und der jüngste Patient 50 Jahre alt. Der Altersdurchschnitt

der weiblichen Patienten lag bei 80,9 ± 9,4 Jahren (n=68) bzw. 80,8 ± 9,5 Jahren (n=66)

und der Median bei 84 Jahren (n=68) bzw. 84 Jahren (n=66). Bei den Männern lag das

Durchschnittsalter bei 69,7 ± 12,9 Jahren (n=32) bzw. bei 70,2 ± 13,1 Jahren (n=30) und

der Median bei 70,5 Jahren (n=32) bzw. 71,5 Jahren (n=30). Eine Ansicht der

Altersverteilung der Patienten zeigt Abb. 10.

Abb. 10: Altershäufigkeitsverteilung (n=96)

5 6 54

15

10

16

27

7

10

10

20

30

50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99Pa

tie

nte

na

nza

hl

Patientenalter in Jahren

Altershäufigkeitsverteilung der Patienten bei Einschluss in die Studie

16


Größe und Gewicht

Der durchschnittliche Body Mass Index (BMI = Körpergewicht (kg)/ Körpergröße² (m²))

[47] lag bei 24,36 ± 4,8 kg/m2 (n=99) und der Median bei 23,62 kg/m2 und war somit im

Normalgewichtsbereich (Tabelle 1). Der maximale BMI befand sich bei 36,3 kg/m2 und der

minimale BMI bei 16,73 kg/m2. Bei den Frauen (n=67) lag der durchschnittliche BMI bei

24,07 ± 4,5 kg/m2 (Median 22,86 kg/m2) und bei den Männern (n=32) bei 24,87 ± 4,9

kg/m2 (Median 24,75 kg/m2). (Abb.11)

Tabelle 1: Klassifikation des Körpergewichts mit Hilfe des Body Mass Index (BMI) [47] (S. 554)

Abb. 11: Body Mass Index der Studienpatienten (n=99)

2.2. Methoden

2.2.1. Gute klinische Praxis, Ethik

Das Studienprotokoll, sowie alle erforderlichen Studienunterlagen wurden vor

Studienbeginn der EK der Uzl vorgelegt. Ein positives Votum der Ethik-Kommission der

Universität zu Lübeck liegt vor. Ethik Votum Uzl Nummer 09-051.

Bei Erfüllung aller Einschlusskriterien und nicht Vorliegen der Ausschlusskriterien,

erfolgten die Aufklärung und der Einschluss in die Studie durch einen behandelnden

Chirurgen. Die Einwilligung der Patienten erfolgte mittels Unterzeichnen der

Einwilligungserklärung.

3

18

7

2

2

0

7

35

14

10

1

0

<18,5

18,5-24,9

25,0-29,9

30,0-34,9

35,0-39,9

≥ 40,0

Patientenanzahl

Bo

dy

Ma

ss I

nd

ex

(BM

I)

BMI-Verteilung der PatientenMänner Frauen

17


2.2.2. Frakturklassifikation

Die Frakturen der Patienten wurden nach der AO-Klassifikation nach Müller eingeteilt.

Hierbei wurden die Frakturen der Trochanterregion in insgesamt 9 Frakturtypen [44]

unterteilt. (Abb. 12 + Tabelle 2)

Abb. 12: AO-Klassifikation der proximalen Femurfrakturen. [44] (S. 539)

Tabelle 2: neun Frakturtypen [44] der Trochanterregion

31-A1 31-A2 31-A3

Pertrochanter einfach Pertrochanter multifragmentär Intertrochanter A 1.1 entlang der Linea

intertrochanterica

A 2.1 mit einem

Zwischenfragment

A 3.1 einfach, schräg

A 1.2 durch den

Trochanter major

A 2.2 mit mehreren

Zwischenfragmenten

A 3.2 einfach, quer

A 1.3 bis distal des

Trochanter major

A 2.3 bis distal des Trochanter

minor

A 3.3 mehrfragmentär

Die subtrochantären Femurschaftsfrakturen wurden wie in Tabelle 3 dargestellt eingeteilt.

Tabelle 3: subtrochantären Femurschaftfrakturen [4]

32-A 32-B 32-C

Bruchform bei der beide

Hauptfragmente in

direkten Kontakt

zueinander stehen

Frakturen, bei denen

proximales und distales

Hauptfragment noch teilweise

im direkten Kontakt stehen

und ein drittes sogenanntes

Schmetterlingsfragment als

Keil in der Bruchlinie liegt

komplexe Frakturformen, bei

denen die Hauptfragmente keinen

direkten Kontakt mehr miteinander

haben und die langstreckige

Frakturzone durch entweder noch

intakte Schaftfragmente als

Segmentfraktur oder aber mit einer

ausgedehnten Trümmerzone

überbrückt wird

32-A1 lange

Spiralfraktur

32-A2 schräge Fraktur

32-A3 quer verlaufende

Bruchlinie

18


2.2.3. Produktbeschreibung: Gamma3 Nail der Firma Stryker, Kiel, Deutschland

Bei den in dieser Studie verwendeten Implantaten handelt es sich in allen Fällen um die

2004 eingeführte dritte Generation der langen und kurzen Stryker Gamma Nägel (Abb. 13

+ Abb. 14), die eine Weiterentwicklung des 1988 entwickelten Gamma Nagels sind. [58]

Abb. 13: Gamma3 Nagel 180 [59] (S.5) Abb. 14: Gamma3 Langer Nagel R2.0 [60] (S.5)

Die Indikationsbereiche des kurzen Gamma3 Nagel 180 sind inter- und pertrochantäre

Frakturen. Der lange Gamma3 Nagel R2.0 findet Anwendung bei den subtrochantären

Frakturen und pertrochantären Frakturen mit gleichzeitiger Schaftfraktur. [61] Beide

Systeme bestehen aus dem eigentlich Nagel, der sich durch die Länge und die distalen

Verriegelungslöcher bei den beiden Systemen unterscheidet und, den bei beiden

Systemen gleichermaßen verwendbaren Schenkelhalsschrauben, Verriegelungsbolzen,

distalen Verriegelungsschrauben und den Endkappen. Eine Übersicht (Tabelle 13) über die

technischen Daten der Gamma3 Nägel befindet sich im Anhang (9.3).

Es stehen für beide Nägel drei verschiedene Schenkelhalswinkel (120°, 125°, 130°) zur

Auswahl, sodass die Schenkelhalsschraube in dem jeweils den anatomischen

Verhältnissen angepassten Winkel eingesetzt werden kann. Der kurze Nagel hat nur ein

distales Langloch bzw. Verrieglungsloch, welches durch eine Verriegelungsschraube

19


entweder dynamisch oder statisch verriegelt werden kann. (Abb. 15) Wird die

Verriegelungsschraube im distalen Bereich des Langlochs eingesetzt, wird eine

dynamische Verriegelung erwirkt. Erfolgt die Verriegelung im proximalen Bereich des

Langlochs wird eine statische Verriegelung erreicht. [62]

Abb. 15: Gamma3 Nagel 180: dynamische und statische Verriegelung [62] (S.5)

Der lange Gamma Nagel hat zwei distale Verriegelungslöcher. Das proximalere Loch ist

rund. Das distalere der beiden Löcher ist ein Langloch. Für die dynamische Verriegelung

wird eine Verriegelungsschraube in das distale Ende des Langlochs gesetzt. Die statische

Verriegelung erfolgt, indem eine Verriegelungsschraube in das runde Loch und eine

weitere Verriegelungsschraube in den proximalen Bereich des Langlochs gebohrt wird.

Falls eine statische Verriegelung gewünscht ist, jedoch eine sekundäre Dynamisierung im

Verlauf geplant ist, ist es möglich eine Verriegelungsschraube in den distalen Bereich des

Langlochs und zusätzlich eine Verriegelungsschraube in das runde Loch zu setzten.

Letztere Verriegelungsschraube würde dann bei der sekundären Dynamisierung entfernt

werden. (Abb. 16) [63]

Abb. 16: Distale Verriegelung Gamma3 Langer Nagel [63] (S.5)

2.2.4. Operationstechnik

Die Operation wurde streng standardisiert durchgeführt. Präoperativ erhielt der Patient

eine intravenöse Antibiotikaprophylaxe. Nach Einleitung der entsprechenden Anästhesie

durch den behandelnden Anästhesisten, fand die korrekte Lagerung des Patienten auf

dem OP-Tisch statt. Der Patient lag in Rückenlage, während zunächst die möglichst

anatomische Frakturreposition erfolgte und anschließend das betroffene Bein gestreckt

im Extensionstisch gelagert wurde. Falls geschlossen keine möglichst anatomische

20


Reposition gelang, konnte notfalls auch eine offene Reposition durchgeführt werden. Um

mit den Bildwandler antero-posteriore und mediolaterale Aufnahmen der

Trochanteregion machen zu können, wurde das kontralaterale Bein des Patienten

möglichst weit abduziert gelagert, sodass genügend Platz für den Bildwandler vorhanden

war. (Abb. 17)

Abb. 17: Abb.: Lagerung des Patienten [62] (S.11)

Nach optimaler Lagerung erfolgte die nach Standard ablaufende sterile Abwaschung und

Abdeckung des Operationssitus. Der Nageleintrittpunkt sollte in der a.p. – Ebene im

anterioren Drittel des Trochanter majors liegen. (Abb. 18)

Abb. 18: Nageleintrittspunkt im anterioren Drittel des Trochanter major [62] (S.14)

Es erfolgte dann eine tiefe Inzision, die die Fascia lata längsspaltete und die

Abduktionsmuskulatur 1-2 cm oberhalb des Trochanter majors in Faserrichtung spaltete.

Dadurch trat nun die Spitze des Trochanter majors hervor und der Markkanal konnte

mithilfe eines kanülierten gebogenen Pfriems eröffnet werden. Danach wurde der

Femurschaft mithilfe eines flexiblen Markraumbohrers aufgebohrt, wobei mit einem

Durchmesser von 9 mm begonnen wurde, welcher dann aber in 0,5 bis 1 mm Schritten

erhöht wurde. Dabei sollte die letzte Bohrung aber mindestens 2 mm über dem distalen

Durchmesser des Nagels, welcher 11 mm betrug, liegen. Der subtrochantäre Bereich

sollte bis auf bis zu 15,5 mm aufgebohrt werden, um dem Durchmesser des proximalen

Anteils des Gamma3 Nagels gerecht zu werden. Nach dem Montieren des Gamma3

Nagels am Zielgerät, wurde dieser vom Operateur manuell über den Führungsspieß in den

21


Femurmarkkanal eingesetzt. Mithilfe des Bildwandlers konnte nun die optimale

Positionierung des Nagels in der Frontalebene und der lateralen Ansicht durchgeführt

werden. Die Schenkelhalsschraube sollte in der lateralen Ebene zentral auf den

Femurkopf ausgerichtet sein und in der Frontalebene zentral oder leicht distal im

Femurkopf zu liegen kommen, um eine optimale Lastübertragung auf die

Schenkelhalsschraube zu gewährleisten. Nach erfolgter kleiner Stichinzision der Haut

konnte nun die laterale Femurkortikalis mit dem 4,2 mm x 300 mm Bohrer mit

Zentrierspitze entweder per Hand- oder Maschinenbohrung aufgebohrt werden.

Anschließend erfolgte durch das Einführen eines Kirschner-Drahtes und einer

Schenkelhalsschrauben-Längenskala, die direkt über den Kirschner-Draht aufgesetzt

wurde, die Abmessung der Schenkelhalsschraubenlänge. Nun erfolgte die der jeweils

gemessenen Schenkelhalsschraubenlänge entsprechende Bohrung, sodass im Anschluss

die jeweils ausgewählte Schenkelhalsschraube in den Femurkopf eingedreht und mittels

Verriegelungsbolzen fixiert werden konnte. Hierbei war es wichtig, dass der

Verriegelungsbolzen in einer der Schenkelhalsschrauben-Gleitrillen zu liegen kam, und

dieser nur soweit festgedreht wurde, dass noch eine minimale Rotation der

Schenkelhalsschraube möglich war. Nur so war das dynamische Gleiten der

Schenkelhalsschraube nach lateral gewährleistet. (Abb. 19)

Abb. 19: Korrekter Sitz des Verriegelungsbolzen in einer Schenkelhalsschrauben-Gleitrille [64] (S.35)

Nun konnte der Nagel je nach Bedarf statisch oder dynamisch distal verriegelt werden.

Nach erfolgter kleiner Stichinzision der Haut wurde die laterale Kortikalis mittels 4,2 mm x

300 mm Bohrer aufgebohrt und die benötigte Verriegelungsschraubenlänge ermittelt. Im

Anschluss konnten die jeweilig benötigten Verriegelungsschrauben manuell per

Schraubendreher über die Gewebeschutzhülse eingedreht werden. Anschließend wurde

der Wundbereich ausgiebig gespült und eine proximale Wunddrainage subkutan

eingelegt, bevor ein schichtweiser Wundverschluss und die Anlage eines sterilen

Wundverbands erfolgten. [4, 59, 60, 65, 66]

22


2.2.5. Nachbehandlungsschema

Die Nachbehandlung erfolgte ebenfalls streng standardisiert. Die aktive und passive

Beübung erfolgte ab dem 1. postoperativen Tag. Zur Nachbehandlung gehörten auch

allgemeine Maßnahmen wie das Kontrollieren der Wunddrainage, die je nach

Fördermenge nach ca. 48 Std gezogen werden konnte, eine Thromboseprophylaxe und

Atemgymnastik. Stabile Frakturen mit dynamischer Verriegelung und instabile Frakturen

mit statischer Verriegelung und gutem Knochenkontakt konnten sofort nach der

Operation je nach Beschwerdebild voll belastet werden. Für Trümmerfrakturen und

instabile Frakturen mit statischer Verriegelung und schlechtem Knochenkontakt wurden

für die ersten 6-8 Wochen eine Teilbelastung von 20 kg festgelegt, um dann bei Nachweis

von Kallusbildung im Verlaufsröntgenbild nach und nach beschwerdeorientiert eine

Vollbelastung anzustreben. Die Mobilisation unter Teilbelastung sah vor, dass etwa am

zweiten postoperativen Tag die Mobilisation am Gehwagen begann und ab dem vierten

postoperativen Tag die Mobilisation je nach Patientenzustand auf Unterarmgehstützen

erfolgte. Es wurde sofort nach Mobilisierung eine Röntgenkontrolle durchgeführt.

Weitere Routine-Röntgenkontrollen erfolgten kurz vor der Entlassung, nach 4 Monaten

und falls medizinisch indiziert bei der 12 Monats-Nachuntersuchung.

2.2.6. Datenerhebung

Die Patientendaten wurden bei Einschluss in die Studie präoperativ, intraoperativ,

postoperativ und 12 Monate nach der operativen Versorgung evaluiert. Die Evaluation

beinhaltete sowohl die reine Datenerfassung, als auch die Patientenuntersuchung und die

Bewertung der erhobenen Patientendaten. Das Festhalten der Daten fand zunächst in

Papierform statt, wurde jedoch im Verlauf zusätzlich auf eine elektronische Form

umgestellt. Hierbei wurden die in Papierform erhobenen Daten in das Programm

Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., USA) eingepflegt. Das Erheben der Daten erfolgte

durch die Anamnese der Patienten mit extra für die Studie angefertigten Fragebögen,

welche im Anhang (9.1) angefügt sind, durch die klinische Untersuchung der Mobilität

mittels Messung des Bewegungsausmaß beider Beine nach der Neutral-Null-Methode

mithilfe eines Goniometers, durch die Diagnostik wie z.B. Röntgenaufnahmen

(Beckenübersichtsaufnahme (a.p.), Hüfte und proximaler Oberschenkel in zwei Ebenen

(a.p.-Projektion bei dem Oberschenkel bzw. axiale Projektion bei der Hüfte (=

LAUENSTEIN-Aufnahme)) zuzüglich jeweils einer lateralen Projektion) und ggf. zusätzlich

23


gesamter Oberschenkel in einer Ebene), durch unten beschriebene Scores, anhand der

Patientenakte, die zum Beispiel OP-Bericht und Entlassungsbrief und andere wichtige

Informationen enthielt und der Recherche im ORBIS, dem krankenhausinternen

Informationssystem. Der Abgleich von Patientenakte und erhobenen Daten erfolgte durch

einen externen Monitor.

2.2.3.1. Evaluation bei Patienteneinschluss

Bei dem Einschluss der Patienten in die Studie wurde das Einschlussdatum und der

Patientenname erfasst und dem Patienten zur Pseudonymisierung und zur besseren

Organisation und Auswertung eine Patientennummer zugeordnet. Es wurde festgehalten,

dass alle Einschlusskriterien erfüllt waren und keine Ausschlusskriterien vorlagen. Die

schriftliche Einwilligung des Patienten und die Aufklärung des Arztes wurden mit Datum

und Unterschrift festgehalten. Zusätzlich wurden der Wohnort und die Wohnsituation des

Patienten vor dem Unfall erhoben.

2.2.3.2. Präoperative Evaluation

Erhoben wurde das Datum der Krankenhauseinweisung, das Geburtsdatum des

Patienten, das Gewicht, das Geschlecht, ob der Patient ein Raucher war und falls ja, wie

viele Zigaretten er über welchen Zeitraum geraucht hat. Das Datum und die Uhrzeit des

Unfalls, die Traumaseite, die Händigkeit, die Unfallumstände, ob der Patient Gehhilfen vor

dem Unfall benötigt hat, generelle Begleiterkrankungen, koexistente Skeletterkrankungen

der Frakturseite und der kontralateralen Seite, ob eine präoperative Extension

durchgeführt wurde, ob es präoperative Komplikationen gab, die Frakturklassifikation,

Röntgenbilder und der Merle d’Aubigné Score, Parker’s Mobility Score und der ADL Score

(Zuckerman) wurden erhoben.

2.2.3.3. Intraoperative Evaluation

Als intraoperative Daten wurden das Operationsdatum, die gesamte Operationsdauer, die

Schnitt-Naht-Zeit, die Anästhesieart, die ASA Klassifikation, eventuelle intraoperative

Bluttransfusionen, ob eine geschlossene oder offene Reposition durchgeführt wurde,

Werte des durch den Markraumbohrer aufgebohrten Durchmesser proximal (trochantär)

und distal (Femurschaft), Nagellänge, Schenkelhalsschraubenlänge,

Schenkelhalsschrauben-Winkel, ob eine Endkappe eingesetzt wurde, distale

24


Verriegelungsprozedur, Länge der distalen Verriegelungsschraube, Durchleuchtungszeit

und intraoperative Komplikationen erhoben.

2.2.3.4. Frühpostoperative Evaluation bis zur Entlassung

In dem Zeitraum zwischen der Operation und der Entlassung, also über den gesamten

postoperativen stationären Aufenthalt, wurden die Medikation, möglicherweise

benötigte postoperative Bluttransfusionen, die proximale Hautinzisionslänge und die

Gesamthautinzisionslänge, Komplikationen, Röntgenbildkontrollen, der Sahlgrenska

Mobility Index täglich in den ersten 14 postoperativen Tagen (falls der

Entlassungszeitpunkt schon vor Vollendung der 14 postoperativen Tage lag, konnte der

Index nicht für die gesamten 14 Tage erhoben werden), das Entlassungsdatum und der

Ort, wohin die Patienten entlassen wurden, erfasst.

2.2.3.5. Evaluation 12 Monate postoperativ

Die 12 Monats-Nachuntersuchungen fanden in einem Zeitraum von minus 4 Wochen bis

plus 6 Wochen um das Datum herum, welches genau 12 Monate nach dem

ursprünglichen Operationsdatum lag, statt. Neben der aktuellen Medikation bzw.

Begleitmedikation des Patienten wurden mögliche Komplikationen, der Merle d’Aubigné

Score, Mobilität und Bewegungsausmaß mittels Neutral-Null-Methode für beide Beine,

der Parker’s Mobility Score, der ADL Score (Zuckerman) und der Sahlgrenska Mobility

Index erhoben. Falls medizinisch indiziert wurden Röntgenkontrollaufnahmen angefertigt

und anhand Ihrer die Position der Schenkelhalsschraube, eine eventuelle Migration der

Schenkelhalsschraube, das Vorhandensein und die Lokalisation von

Knochenkonsolidierung beurteilt.

2.2.3.6. Dokumentation der Komplikationen

Die Komplikationen wurden stets ausführlich dokumentiert mit allen Symptomen, ob ein

Bezug zum Implantat vorlag, ihr Schweregrad, ob es sich um ein akutes oder chronisches

Geschehen handelte, die Dauer, welche Behandlung nötig wurde und wie das Ergebnis

der Komplikation aussah. Eine Einteilung der Komplikationen erfolgte in die vier

verschiedenen Kategorien geringfügige bzw. moderate nicht implantatbezogene,

geringfügige bzw. moderate implantatbezogene, schwerwiegende nicht

implantatbezogene und schwerwiegende implantatbezogene Komplikationen.

25


Eine schwerwiegende Komplikation lag vor, wenn ein schwerwiegendes Ereignis vorlag,

welches zu dem Tod des Patienten führte, eine lebensgefährliche Verletzung oder

Krankheit vorlag, eine permanente Schädigung eines Körperteils oder Schädigung einer

Körperfunktion vorlag, eine medizinische oder operative Intervention notwendig war,

welche eine Schädigung eines Körperteils oder Schädigung einer Körperfunktion

verhinderte, das Event einen Krankenhausaufenthalt nötig machte oder einen

Krankenhausaufenthalt verlängerte.

2.2.7. Überblick über die verwendeten Scores und Untersuchungsverfahren

Abbildungen der Scores befinden sich in den für die Studie verwendeten Fragebögen im

Anhang (9.1).

2.2.4.1. Merle d’Aubigné Score

In dem Merle d’Aubigné Score (MDA) wurden die Patienten auf Schmerz, Gehfähigkeit

und Mobilität hin untersucht. Für jeden Bereich wurden 0 bis 6 Punkte vergeben. 0

Punkte für das schlechteste und 6 Punkte für das beste Ergebnis. Bei der Auswertung

wurden absolute Werte für die Funktionalität zu einem bestimmten Zeitpunkt (Zustand

vor Trauma), und relative Ergebnisse, die die Funktionalität zwischen dem Zustand vor

dem Unfall und dem Zustand 12 Monate nach der Versorgung verglichen, angegeben, um

so eine Verlaufsbeobachtung machen zu können. Merle d’Aubigné beschrieb bei der

Addition der absoluten Werte der Schmerzfreiheit und Gehfähigkeit eine maximale

Punktzahl von 12 Punkten. 11 – 12 Punkte standen hierbei für einen sehr guten, 10

Punkte für einen guten, 9 Punkte für einen mittelmäßigen, 8 Punkte für einen

ausreichenden und Punktwerte kleiner gleich 7 für einen schlechten, ungenügenden

Zustand. Der Schmerzzustand und die Gehfähigkeit wurden in dieser Studie wie oben

beschrieben mit den Punktewerten nach Merle d’Aubigné bewertet. Diese Werte wurden

präoperativ durch retrospektive Angaben der Patienten ermittelt. Eine

Bewegungsüberprüfung war aufgrund der bei den Patienten vorliegenden proximalen

Femurfrakturen präoperativ nicht indiziert, weshalb an dieser Stelle der MDA modifiziert

angewendet werden musste. Bei den Verlaufsuntersuchungen 12 Monate nach

operativer Versorgung wurden die Gehfähigkeit und der Schmerzzustand wie oben

bewertet und die Mobilität mittels klinischer Untersuchung nach Neutral-Null-Methode

mithilfe eines Goniometers ermittelt. (Abb. 55 im Anhang 9.4) [67]

26


2.2.4.2. Parker’s Mobility Score

Der Parker Mobility Score schätzte die Mobilität der Patienten ein, indem er diese nach

ihrer Mobilität im häuslichen Umfeld, ihrer Möglichkeit das Haus zu verlassen und der

Möglichkeit Einkaufen zu gehen, evaluierte. In jedem der drei Bereiche wurden 0 – 3

Punkte vergeben. 0 Punkte erreichte der Patient, wenn er gar keine Mobilität in dem

Bereich vorweisen konnte, 1 Punkt, wenn er mit Hilfe einer Person Mobilität erreichte, 2

Punkte bei Mobilität durch eine Gehhilfe und 3 Punkte sprachen für eine vollkommende

selbstständige Mobilität ohne jegliche Hilfe. Der Patient konnte maximal 9 Punkte und

minimal 0 Punkte erreichen. Parker setzte den Abgrenzungspunkt zwischen guten und

schlechteren Ergebnissen bei 5 Punkten. Werte kleiner 5 sprachen hier für ein schlechtes

Mobilitätsergebnis und Werte gleich oder größer 5 für gute Ergebnisse. [68]

2.2.4.3. ADL Score nach Zuckerman

Die Aktivitäten des täglichen Lebens = Activities of Daily Living (ADL) wurden in dieser

Studie nach dem ADL Score nach Zuckerman bewertet. Die Aktivitäten des täglichen

Lebens wurden in die zwei Kategorien Basisalltagaktivitäten (BADL) und instrumentelle

Alltagsaktivitäten (IADL) eingeteilt. Zu den Basisaktivitäten zählten Anziehen, Baden und

Duschen, Ernährung und Toilettengänge. Die in diesem Score berücksichtigten

instrumentellen Alltagsaktivitäten waren Einkaufen, Hausarbeit, Wäsche waschen,

Essenzubereitung, Bankangelegenheiten und Finanzen regeln und der Gebrauch von

Transportmitteln. Bei allen 10 Bereichen gab es fünf Antwortmöglichkeiten, die von

jeweils selbständiger Ausübung (4 Punkte) bis hin zum nicht in der Lage sein des

Patienten, diese Aktivität durchführen zu können, (0 Punkte) reichten. Ein Patient wurde

als unabhängig in einem Aktivitätsbereich bezeichnet, wenn er einen Wert von 3 oder 4

Punkten erreichte. Bei Werten von 0, 1 oder 2 Punkten in einem Aktivitätsbereich wurde

der Patient als abhängig bei dieser Aktivität gesehen.

Der ADL Score nach Zuckerman wurde in dieser Studie zu zwei Zeitpunkten erhoben. Das

erste Mal bei Krankenhausaufnahme, um retrospektiv durch die Anamnese der Patienten

eine Einschätzung der ADLs der Patienten noch vor dem Unfall zu erhalten. Das zweite

Mal bei der 12 Monats-Nachuntersuchung, um so einen Vergleich zu dem Zustand vor

dem Unfall ziehen zu können. [69, 70, 71, 72]

27


2.2.4.4. ASA Klassifikation

Die in dieser Studie verwandte ASA Physical Status Classification der American Society of

Anesthesiologists (ASA) ist eine seit Jahrzenten viel verwendete Klassifikation, welche den

Gesundheitszustand eines Patienten präoperativ bewertet, um so das perioperative

Risiko eines Patienten einschätzen zu können. Seit 1963 sieht die ASA Klassifikation wie

folgt aus [73, 74]:

Tabelle 4: ASA-Klassifikation. Übersetzt aus dem Englischen in Anlehnung an die von der ASA herausgegebene ASA Physical Status Classification (www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm) [73] (S.572)

ASA 1 gesunder Patient

ASA 2 Patient mit leichter systemischer Erkrankung

ASA 3 Patient mit schwerer systemischer Erkrankung

ASA 4 Patient mit lebensbedrohlicher systemischer Erkrankung

ASA 5 moribunder Patient, der ohne Operation voraussichtlich nicht überleben wird

ASA 6 hirntoter Patient, dessen Organe zur Organspende entnommen werden

2.2.4.5. Sahlgrenska Mobility Index

Gemeinsam mit dem Sahlgrenska University Hospital (Göteborg, Schweden) erfolgte die

Entwicklung eines Dokumentationsindex zur früh-postoperativen Mobilisation. [75] Eine

Validierung ist nicht erfolgt. Der Sahlgrenska Mobility Index dokumentierte die

postoperative Mobilisation während der ersten 14 Tage nach erfolgter operativer

Versorgung. Täglich wurde die Mobilität des Patienten bewertet. Es wurden zwischen 1

bis 14 Punkte vergeben. Das Minimum 1 Punkt erhielt der Patient, wenn er bettlägerig

war und keine Mobilität vorhanden war. 14 Punkte wurden vergeben, wenn der Patient

selbstständig ohne Gehhilfe mehr als 6 Meter gehen konnte. Zusätzlich zu der Beurteilung

der Mobilisierung der Patienten in den ersten 14 postoperativen Tagen, wurde im Laufe

der Studie auch eine Momentaufnahme der Mobilität bei der 12 Monats-

Nachuntersuchung mit dem Sahlgrenska Mobility Index festgehalten. Da die Entscheidung

erst im Verlauf der Studie fiel, wurden diese Momentaufnahmen bei den 12 Monats-

Nachuntersuchungen erst ab dem 23. Patienten dokumentiert. Sie fehlen für die ersten

22 Patienten.

2.2.8. Datenverarbeitung und Statistik

In der statistischen Auswertung wurden die Daten aller Gamma-Nagel-Operationen

(n=100) berücksichtigt. Nur in den Statistiken, in denen das operierte Bein und das

kontralaterale Bein im Vergleich ausgewertet wurden, erfolgte die statistische Anzahl

basierend auf Patienten (n=97). Die deskriptive und weiterführende statistische

28


Auswertung erfolgte mittels der Tabellenkalkulationssoftware Microsoft Excel 2010

(Microsoft Corp., USA) und der Microsoft Excel komplementierenden Software Real

Statistics Resource Pack ((Release 3.5), Copyright (2013 – 2015) Charles Zaiontz) [76],

welche erweiternde Funktionen und Analysewerkzeuge enthält. Beide Software wurden

auch zur Erstellung der in der Arbeit vorliegenden Diagramme, Tabellen und Grafiken

verwendet. Als Signifikanzniveau wurde p<0,05 als signifikant und p<0,01 als hoch

signifikant definiert. Im Rahmen der Datenverarbeitung und -auswertung wurden die

Daten unter Verwendung folgender parametrischer und nicht parametrischer Tests

verglichen. Die Überprüfung der Daten auf Vorhandensein einer Normalverteilung

erfolgte mithilfe des Shapiro-Wilk Tests:

� = �∑ ��(�)��

∑ (�� − ��)��

ai = Koeffizienten

�̅ = Mittelwert der Stichprobe

x(i) = Ordnungsstatistiken

Im Falle einer Normalverteilung ergab der Test p-Werte >0,05 und bei Nichtvorliegen

einer Normalverteilung p-Werte <0,05. Lagen normalverteilte Daten vor, so wurde für die

Untersuchung auf eine Signifikanz der T-Test für unverbundene (unabhängige) oder

verbundene (gepaarte/abhängige) Stichproben verwendet. Der T-Test für unverbundene

Stichproben fand Anwendung, wenn 2 Messreihen an 2 getrennten Patientengruppen

erhoben und untersucht wurden. Anwendung fand dieser Test in dieser Arbeit zum

Beispiel bei der Untersuchung auf einen signifikanten Unterschied der

Durchleuchtungszeit zwischen den beiden möglichen Nagellängen (kurz/lang). Der T-Test

für verbundene Stichproben wurde verwendet, wenn je zwei Werte von demselben

Patienten stammten, also z.B. die prätraumatischen mit den 12 Monate postoperativen

Werten verglichen werden sollten.

Der t-Wert wurde bei unverbundenen Stichproben nach folgender Formel berechnet:

� = �� − ��

∙ � � ∙ � +

m, n = Anzahl der Werte in den beiden Gruppen

�̅, "# = Mittelwerte in den beiden Gruppen

$% = Wurzel der gepoolten Varianz

29


Der t-Wert bei verbundenen Stichproben berechnete sich nach folgender Formel:

� = &��& ∙ √

(̅ = Mittelwert der Differenzen d1, …, dn Sd = Standardabweichung der Differenzen

Bei Vorliegen von nicht normalverteilten Daten und verbundenen Stichproben, z.B. bei

dem Vergleich der prätraumatischen mit den 12 Monate postoperativen Werten

desselben Patienten in dem erhobenen ADL Scores nach Zuckerman, wurde die

Berechnung auf eine Signifikanz mithilfe des Wilcoxon-Tests durchgeführt:

+ = ,-./0��,� − ��,� ∙ 1�234

�� ,

Nr= Stichprobenumfang

sgn= Vorzeichenfunktion

x1,x2 = Beobachtungspaar

R = Rang

Bei Vorliegen von nicht normalverteilten Daten und unverbundenen Stichproben, zum

Beispiel bei dem Vergleich der einzelnen Bewegungsausmaße des operierten und des

nicht operierten Beins, erfolgte die Berechnung auf eine mögliche Signifikanz mithilfe des

Mann-Whitney-U-Tests:

< = - - $(=>?@)A@�B

C>�B

X,Y = unverbunden Stichproben

Ein weiterer verwendeter statistischer Test, war der Chi-Quadrat-Test, welcher Anteile

zweier Gruppen verglich. Dieser Test wurde beispielsweise bei der Untersuchung auf

einen signifikanten Zusammenhang zwischen Nagellänge und Repositionsart zwischen

den zwei Patientengruppen der offenen und geschlossenen Reposition, angewandt.

Verglichen wurden die beobachteten Häufigkeiten mit den erwarteten Häufigkeiten.

Folgende Formel wurde für den Chi-Quadrat-Test verwand:

�F = G (H> − I>)FI>>

Bi = beobachtete Häufigkeiten Ei= erwartete Häufigkeiten

30

30 Ergebnisse

3. Ergebnisse

3.1. Ergebnisse der Evaluation bei Patienteneinschluss und präoperativ

Wohnsituation der Patienten vor dem Unfall

Von den 100 Patienten haben 73 vor dem Unfall eigenständig Zuhause gewohnt und

waren aus diesem Wohnumfeld in das Krankenhaus eingewiesen worden. (Abb.20)

Abb. 20: Wohnsituation der Patienten vor dem Unfall (n=100)

Traumaumstände

Fast dreiviertel der Patienten (n=74; 74 %) erlitten ihr Trauma im häuslichen Umfeld. Die

restlichen n=26 (26 %) außerhäuslich entstandenen Traumen teilen sich wie in Abb. 21 zu

sehen, wie folgt auf.

Abb. 21: Örtliche Umstände bei Erfolg des Traumas (n=100)

2 2

73

84

11

00

10

20

30

40

50

60

70

80

Pa

tie

nte

na

nza

hl

Wohnort

Wohnsituation der Patienten vor dem Unfall

74

2 1

17

2 40

10

20

30

40

50

60

70

80

Pa

tie

nte

na

nza

hl

Traumaumstände

31

31 Ergebnisse

Verwendete Gehhilfen

Mehr als die Hälfte (n=52; 52 %) der Patienten benutzen keine Gehhilfe vor dem Unfall. In

25 % (n=25) der Fälle verwendeten die Patienten einen Gehwagen bzw. Rollator. (Abb. 22)

Abb. 22: Verwendung von Gehhilfen vor dem Unfall (n=100)

Begleiterkrankungen

Bei 10 % der Patienten bestanden keinerlei Begleiterkrankungen zu der proximalen

Femurfraktur. Die restlichen 90 % der Patienten litten an mindestens einer

Begleiterkrankung. Bei knapp der Hälfte der Patienten (51 %) fanden sich sogar drei oder

mehr Begleiterkrankungen. (Abb.23)

Abb. 23: Häufigkeitsvorkommen Begleiterkrankungen (n=100)

Die häufigsten Begleiterkrankungen der Patienten waren kardiovaskuläre Erkrankungen

(n=63; 63 %) und vaskuläre Erkrankungen (n=33; 33 %). (Tabelle 5)

Tabelle 5: Komorbiditäten der Studienpatienten (n=100)

Begleiterkrankungen Patientenanzahl Begleiterkrankungen Patientenanzahl

Kardiovaskulär 63 Respiratorisch 13

Vaskulär 33 Hepatisch 12

Diabetes mellitus 23 Allergien 10

Neurologisch 20 Krebs 10

Endokrinologisch 19 Metastasen 1

Renal 17 Andere 41

52

143 2 3

25

10

20

40

60

Keine Einen Stock Zwei Stöcke Eine Krücke Zwei Krücken Gehwagen /

Rollator

Andere

Pa

tie

nte

na

nza

hl

Verwendete Gehhilfen der Patienten vor Unfall

10%

20% 19% 20% 17%

14%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

keine 1 2 3 4 ≥ 5

Pa

tie

nte

na

nza

hl

Anzahl der Begleiterkrankungen

Häufigkeitsvorkommen Komorbiditäten

32

32 Ergebnisse

Die skelettalen Begleiterkrankungen wurden gesondert erhoben und ausgewertet. 20 %

der Patienten hatten neben der proximalen Femurfraktur ipsilateral eine

Skeletterkrankung, wobei sich diese nicht nur auf das betroffene Bein, sondern auch auf

die gesamte ipsilaterale Körperhälfte beziehen konnte. Keiner der Patienten litt an einer

ipsilateralen Hüftarthrose, 1 % litt an einer ipsilateralen Knochenneoplasie, 3 % an einer

ipsilateralen Gonarthrose und 16 % an anderen ipsilateralen Skeletterkrankungen. Unter

die in die Kategorie „Andere“ fallenden ipsilateralen Skeletterkrankungen kamen

Osteoporose (4%), Humerusfraktur (3%) und Rheuma (2%) am Häufigsten vor.

26 % der Patienten hatten kontralaterale Skeletterkrankungen. Wobei drei dieser

Patienten an zwei kontralateralen Begleiterkrankungen litten, und zwei Patienten drei

kontralaterale Skeletterkrankungen hatten. 11 % der Patienten gaben als kontralaterale

Skeletterkrankung ein Implantat an, 7 % eine alte Fraktur, 1 % eine Knochenneoplasie,

1 % eine Gonarthrose, 0 % eine Hüftarthrose und 13 % eine andere kontralaterale

Skeletterkrankung. Die häufigsten unter die Kategorie „Andere“ fallenden kontralateralen

Erkrankungen waren Osteoporose (4%) und Rheuma (2%). 13 % der Patienten wiesen

sowohl ipsilateral, als auch kontralateral, eine Skeletterkrankung auf.

Frakturtyp

Von den hundert Patienten erlitten 86 Patienten eine proximale Femurfraktur und 14

Patienten eine subtrochantäre Femurschaftfraktur. Bei 98 % (n=98) der Patienten konnte

ihre Fraktur entweder als proximale Femurfraktur oder als subtrochantäre Femurfraktur

klassifiziert werden. Nur bei 1 % (n=1) der Patienten wurde ihre Fraktur sowohl als

proximale Femurfraktur, als auch als eine subtrochantäre Femurschaftfraktur klassifiziert.

Bei 1 % (n=1) der Patienten war die Frakturklassifikation nicht bekannt. In Abb. 24 und

Abb. 25 sind die Häufigkeitsverteilungen der bei den 100 Patienten vorkommenden

Femurfrakturen, mithilfe der AO-Klassifikation nach Müller klassifiziert, dargestellt.

Abb. 24: Proximale Femurfrakturen (31-A1, 31-A2 & 31-A3) (n=86)

17 19

6 3

20

14

2 05

0

10

20

30

31-A1.1 31-A1.2 31-A1.3 31-A2.1 31-A2.2 31-A2.3 31-A3.1 31-A3.2 31-A3.3

An

zah

l

AO-Klassifikation

Femurfrakturen proximal

33

33 Ergebnisse

Abb. 25: Subtrochantäre Femurschaftfrakturen (32-A & 32-B) (n=14)

Merle d’Aubigné Score

Vor dem Trauma zeigte knapp die Hälfte der Patienten (n=48) ein sehr gutes Ergebnis im

Merle d’Aubigné Score (Abb. 26) mit der maximalen Punktzahl von 12 Punkten. n=70 der

Patienten wiesen ein gutes oder sehr gutes Scoreergebnis auf.

Abb. 26: Merle d'Aubigné Score: Schmerzfreiheit und Gehfähigkeit vor dem Trauma (n=100)

Parker’s Mobility Score

In dem Parker’s Mobility Score erreichten 85 Patienten einen Score von größer gleich 5

und somit ein gutes Mobilitätsergebnis. Während 15 Patienten einen Score von unter 5

erreichten und somit ein schlechtes Mobilitätsergebnis aufwiesen. (Abb. 27)

Abb. 27: Parker's Mobility Score der Patienten vor dem Trauma (n=100)

63

0

3

0 2

0

5

10

32-A1.1 32-A2.1 32-A3.1 32-B1.1 32-B2.1 32-B3.1

An

zah

l

AO-Klassifikation

Femurfrakturen subtrochantär

10 8 12

22

48

0

10

20

30

40

50

60

≤ 7 8 9 10 11 - 12

Pa

tie

nte

na

nza

hl

Punktzahl

Merle d'Aubigné Score vor Trauma

11-12 = sehr gut

10 = gut

9 = mittelmäßig

0 16 4 4

11 11

18

0

45

0

10

20

30

40

50

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pa

tie

nte

na

nza

hl

Punktzahl

Parker's Mobility Score vor dem Trauma

34

34 Ergebnisse

ADL Score nach Zuckerman

Bei den ADLs erreichten über 90 % der Patienten Scorewerte von 3 oder 4 Punkten in den

BADLs Ernährung (94 %; n=94) und Toilettengänge(95 %; n=95) nach ADL Score von

Zuckerman, und konnten somit als unabhängig in diesen Basisalltagsaktivitäten

betrachtet werden. In den BADLs Anziehen und Baden und Duschen erreichten 83 %

(n=83) bzw. 78 % (n=78) Scorewerte von 3 oder 4 Punkten und konnten aus diesem Grund

als unabhängig in diesen Aktivitäten beschrieben werden. In den IADLs erzielten 70 %

oder mehr der Patienten Scorewerte, die für ihre Unabhängigkeit in den Bereichen

Einkaufen (73 %; n=73), Wäsche waschen (70 %; n=70) und Essenzubereitung (75%; n=75)

sprachen. In den restlichen drei IADLs konnten immerhin noch über 60 % als unabhängig

in den Aktivitäten der Hausarbeit (68 %; n=68), Bankangelegenheiten und Finanzen (62 %;

n=62) und der Gebrauch von Transportmitteln (69 %; n=69) bezeichnet werden. (Abb. 28)

Abb. 28: ADL Score nach Zuckerman der Patienten vor dem Trauma (n=100)

Präoperative Komplikationen

Bei 12 % (n=12) der 100 Patienten traten präoperativ Komplikationen auf, wovon es sich

bei 11 % (n=11) um geringfügige bzw. moderate Komplikationen und bei 1 % (n=1) um

schwerwiegende Komplikationen handelte. (Tabelle 6) Bei 2 % (n=2) der Patienten mit

einer Komplikation war keine weitere Behandlung zur Lösung der Komplikation nötig. Bei

den restlichen 10 % (n=10) der Patienten mit aufgetretener Komplikation war eine

Behandlung mittels Medikation nötig, jedoch keine weiterführenden Interventionen.

0102030405060708090

100

Pa

tie

nte

na

nza

hl i

n %

{{{{ BADL }}}} {{{{ IADL }}}}

ADL Score nach Zuckerman vor dem Trauma

unabhängig

abhängig

35

35 Ergebnisse

Tabelle 6: Präoperative Komplikationen (n=12)

Präoperative Komplikation Patientenanzahl (n) Behandlung notwendig?

geringfügig/moderat:

Harnwegsinfektion 4 medikamentös

Präoperative Anämie 3 medikamentös

Hyperglykämie (417 mg/dl) 1 medikamentös

Präoperative Desorientierung und psychomotorische

Verlangsamung 1 nein

Operationsverzögerung aufgrund zu niedriger

Quickwerte 1 medikamentös

Operationsverzögerung aufgrund

Metformineinnahme 1 nein

schwerwiegend:

Delir bei M. Korsakow 1 medikamentös

3.2. Ergebnisse der intraoperativen Evaluation

Präoperative Verweildauer

Bei 81 % (n=81) der 100 Patienten erfolgte die operative Versorgung per Gamma Nagel

noch am selben Tag oder innerhalb von 24 Stunden nach erfolgtem Trauma. Bei weiteren

12 % (n=12) der Patienten wurde die operative Versorgung innerhalb von 24 – 48

Stunden, bei weiteren 6 % (n=6) innerhalb von 48 – 72 Stunden, bei 1 % (n=1) innerhalb

von 72 – 96 Stunden und bei 1 % (n=1) erst innerhalb von 120 – 144 Stunden nach dem

Trauma durchgeführt. Bei den letztgenannten 1 % (n=1) handelte es sich um eine

Patientin, deren späte operative Versorgung auch darin begründet war, dass sie erst fünf

Tage nach erfolgtem Trauma ins Krankenhaus eingewiesen wurde und somit nicht früher

operativ versorgt werden konnte. Von den 19 % (n=19) der Patienten, die nicht innerhalb

der ersten 24 Stunden operiert wurden, erfolgte bei 37 % (n=7) dieser Patienten eine

präoperative Extensionsbehandlung. Unabhängig von dem Traumazeitpunkt und dem

anschließenden operativen Versorgungszeitpunkt erhielten insgesamt 13 % (n=13) der

Patienten eine Extensionsbehandlung vor der Operation.

Operationsdauer

Die Operationsdauer beinhaltet nicht nur die Schnitt-Naht-Zeit, sondern die gesamte Zeit,

die der Patient in dem Operationssaal verbracht hat und lag im Mittel bei 158 ± 48,8

Minuten, die längste Operation erstreckte sich über 315 Minuten und die schnellste war

schon nach 86 Minuten beendet. Die in der Gesamtoperationsdauer enthaltene Schnitt-

36

36 Ergebnisse

Naht-Zeit lag durchschnittlich bei 68,5 ± 35,7 Minuten. Die maximale Schnitt-Naht-Zeit

betrug 200 Minuten, und die kürzeste Schnitt-Naht-Zeit 25 Minuten.

Anästhesieart und ASA Klassifikation

In 82 % (n=82) der 100 Patientenfälle erfolgte die Operation unter Allgemeinanästhesie.

17 % (n=17) der Patienten erhielten eine Spinalanästhesie und bei 2 % (n=2) wurde eine

Epiduralanästhesie durchgeführt, wobei bei einem dieser Patienten neben der

Epiduralanästhesie auch eine Allgemeinanästhesie durchgeführt werden musste.

Um das perioperative Risiko der Patienten einschätzen zu können, wurde bei allen

Patienten der präoperative Gesundheitszustand begutachtet und nach der ASA

Klassifikation bewertet. (Abb. 29) 92 % (n=92) der Patienten wurden nach der ASA

Klassifikation den Klassen 2 und 3 zugeordnet.

Abb. 29: ASA Klassifikationen der Studienpatienten (n=100)

Bluttransfusionen

15 % (n=15) der Patienten benötigten intraoperativ eine Bluttransfusion. Bei n=12 der

n=15 Patienten wurde eine Menge von 1000 ml und bei n=1 Patienten 1500 ml

transfundiert. Bei n=2 weiteren Patienten war jeweils eine intraoperative Bluttransfusion

von 2000 ml notwendig.

Repositionsart und Nagellänge

Insgesamt wurden bei 15 % (n=15) der Patienten eine offene und bei 85 % (n=85) eine

geschlossene Reposition durchgeführt. Bei allen 15 Patienten, bei denen eine offene

Reposition durchgeführt wurde, handelte es sich um Patienten, denen ein langer Gamma

Nagel implantiert wurde. Bei den 85 Patienten, bei denen eine geschlossene Reposition

durchgeführt wurde, hatten 69,4 % (n=59) einen kurzen Gamma Nagel und 30,6 % (n=26)

einen langen Gamma Nagel implantiert bekommen. Es ergibt sich im Chi-Quadrat-Test ein

hoch signifikanter (p<0,01) Unterschied zwischen der Nagellänge und der Repositionsart

(p=4,67 x 10-7).

3

34

58

4 0 10

50

100

ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 UnbekanntPa

tie

nte

na

nza

hl

ASA Klassifikation

Häufigkeitsverteilung der ASA Klassifikationen

37

37 Ergebnisse

Verwendete Implantate

Die operative Versorgung der Patienten erfolgte in 59 % (n=59) der Fälle mittels eines

kurzen Gamma3 Nagels (180 mm) und in 41 % (n=41) der Fälle durch einen langen

Gamma3 Nagel (280 – 460 mm). (Abb.30) Der längste verwendete Nagel besaß eine

Länge von 400 mm.

Abb. 30: Häufigkeitsverteilung der bei den Studienpatienten verwendeten Gamma3 Nagellängen (n=100)

Die am Häufigsten verwendeten Schenkelhalsschraubenlängen waren 100 mm (n=31), 95

mm (n=27) und 90 mm (n=16). Die längste verwendete Schenkelhalsschraube maß 115

mm und die kürzeste Schenkelhalsschraube hatte eine Länge von 80 mm. (Abb.31)

Abb. 31: Häufigkeitsverteilung der verwendeten Schenkelhalsschrauben(längen) (n=100)

Die Schenkelhalsschraube wurde in dem jeweils den anatomischen Verhältnissen des

Patienten angepassten Winkel eingesetzt. Bei 92 % (n=92) der Patienten erfolgte dieses

mit einem Schenkelhalsschrauben-Winkel von 125 ° und bei 8 % (n=8) mit einem

Schenkelhalsschrauben-Winkel von 130°. Der 120° Nagel wurde in keinem Fall verwandt.

Bei 10 % (n=10) der Patientenfälle wurde eine Endkappe eingesetzt, um das Einwachsen

von Knochengewebe in das Gewinde am proximalen Ende des Nagels zu verhindern.

Bei den 59 % (n=59) der Patientenfälle, denen ein kurzer Gamma3 Nagel implantiert

wurde, erfolgte bei 54,2 % (n=32) die distale Verrieglung statisch und bei 45,8% (n=27)

59

0 1 3

15

3

11 71 0 0 0

0

10

20

30

40

50

60

70

180 260 280 300 320 340 360 380 400 420 440 460

Pa

tie

nte

na

nza

hl

Nagellänge in mm

Verwendete Nagellängen

0 0 1 5

16

27 31

11

6 3 00

10

20

30

40

70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120

Pa

tie

nte

na

nza

hl

Schraubenlänge in mm

Verwendete Schenkelhalsschraubenlängen

38

38 Ergebnisse

dynamisch. Die kürzeste verwendete distale Verriegelungsschraube hatte eine Länge von

30 mm und die längste eine Länge von 40 mm. (Abb.32)

Abb. 32: Häufigkeitsverteilung der distalen Verriegelungsschrauben bei den kurzen Gamma3 Nägeln (n=59)

Bei den 41 % (n=41) der Patientenfälle, in denen ein langer Gamma3 Nagel implantiert

wurde, erfolgte die distale Verrieglung bei 78 % (n=32) statisch, bei 9,8 % (n=4) dynamisch

und bei weiteren 9,8 % (n=4) statisch/dynamisch. Bei 2,4 % (n=1) konnte das Prinzip der

distalen Verriegelung aufgrund mangelnder Operationsdokumentation nicht

nachvollzogen werden. Von den bei der distalen Verriegelung verwendeten Schrauben

hatte die kürzeste distale Verriegelungsschraube eine Länge von 30 mm und die längste

distale Verriegelungsschraube eine Länge von 55 mm. (Abb.33)

Abb. 33: Häufigkeitsverteilung der distalen Verriegelungsschrauben bei den langen Gamma3 Nägeln (n=41)

Durchleuchtungszeit

Die Durchleuchtungszeit betrug im Mittel 72,8s ± 45,6s (Median=60s, Maximum= 225s,

Minimum=5s). Betrachtet man die Durchleuchtungszeit bei den kurzen und den langen

Gamma Nägeln getrennt, so ergibt sich bei den kurzen Nägeln eine mittlere

Durchleuchtungszeit von 48,8s ± 21,7s (Median=51s, Maximum=105s, Minimum=18s) und

bei den langen Gamma Nägeln eine durchschnittliche Durchleuchtungszeit von 96,8s ±

50,7s (Median=90s, Maximum=225s, Minimum=5s). Mittels Teststatistik (T-Test) ergibt

136

21

6 6 7

0

10

20

30

30 32,5 35 37,5 40 Unbekannt

An

zah

l

Verriegelungsschraubenlänge in mm

Verriegelungsschrauben bei kurzen Gamma3 Nägeln

3

0

3

1

9

5

9

1 1 0

3

6

0

2

4

6

8

10

An

zah

l

Verriegelungsschraubenlänge in mm

Distale Verriegelungsschrauben bei langen Gamma3 Nägeln

39

39 Ergebnisse

sich ein hochsignifikanter (p<0,01) Unterschied in der Durchleuchtungszeit in Bezug auf

die Nagellänge(p=2,60 x 10-6).

Intraoperative Komplikationen

Bei 8 % (n=8) der Patienten traten intraoperative Komplikationen auf. Bei 7 % (n=7)

handelte es sich um geringfügige bzw. moderate Komplikationen und bei 1 % (n=1) um

schwerwiegende Komplikationen. In allen Fällen waren bis auf eine Behandlung mittels

Medikation keine weiteren Interventionen nötig.

Tabelle 7: Intraoperative Komplikationen (n=8)

Intraoperative Komplikation Patientenanzahl (n) Behandlung notwendig?

geringfügig/moderat:

Intraoperative Blutungsanämie 7 medikamentös

schwerwiegend:

Intraoperative Bradykardien 1 medikamentös

3.3. Ergebnisse der frühpostoperativen Evaluation

Sahlgrenska Mobility Index

Die postoperative Mobilisation der Patienten wurde anhand des Sahlgrenska Mobility

Index über einen Zeitraum von 14 Tagen nach erfolgter operativer Versorgung

dokumentiert und bewertet. Den maximalen Punktewert von 14 Punkten, welcher den

Zustand des selbstständigen Gehens des Patienten ohne Gehhilfe über mehr als 6 Meter

wiederspiegelt, erreichten 3 % (n=3) der Patienten innerhalb der ersten 14

postoperativen Tage. Eine Übersicht über den Mobilisationsverlauf bietet Abb. 34.

Abb. 34: Frühpostoperativer Sahlgrenska Mobility Index (n=100)

40

40 Ergebnisse

Postoperative stationäre Verweildauer

Bei 85 % (n=85) der Patienten erstreckte sich der stationäre Aufenthalt bis auf maximal 15

Tage postoperativ. Der durchschnittliche postoperative stationäre Aufenthalt lag bei 14 ±

7,8 Tagen (Median=12 Tage). Die Verweildauer reichte bei den Patienten von minimal 6

Tagen bis zu einer Maximaldauer von 56 Tagen, wobei es sich in diesem Falle um einen

Patienten handelte, bei dem die Mobilisierung stationär erfolgte und, der nach dem

stationären Aufenthalt direkt nach Hause entlassen werden konnte. Die zweitlängste

postoperative Verweildauer lag bei 52 Tagen, welche auf das Auftreten einer fulminanten

Lungenarterienembolie während des stationären Aufenthalts und deren weiterführende

Behandlung zurückzuführen war.

Aufenthaltsort der Patienten nach Entlassung

Nach Vollendung der stationären Versorgung der Patienten wurden 77 % (n=77) der

Patienten in die medizinische Rehabilitation entlassen. (Abb. 35)

Abb. 35: Aufenthaltsort der Patienten direkt im Anschluss an ihre Entlassung (n=100)

Postoperative Bluttransfusionen

Bei 43 % (n=43) der Patienten wurde während des postoperativen stationären

Aufenthalts eine Bluttransfusion notwendig. Bei 31 % (n=31) der Patienten war eine

Transfusionsmenge von 1000 ml notwendig, bei 2 % (n=2) eine Menge von 1500 ml und

bei 8 % (n=8) eine Bluttransfusionsmenge von 2000 ml. 1 % (n=1) wurde eine Menge von

3000 ml und weiteren 1 % (n=1) eine Menge von 7000 ml transfundiert. Die

durchschnittliche Bluttransfusionsmenge lag bei 1395,3 ± 997,4 ml (Median=1000 ml).

1

77

3 1 2

13

1 20

102030405060708090

Pa

tie

nte

na

nza

hl

Wohnort

Aufenthaltsort der Patienten nach Entlassung

41

41 Ergebnisse

Postoperative Komplikationen

Bei 60 % (n=60) der Patienten traten postoperativ Komplikationen während des

stationären Aufenthalts auf. Insgesamt traten 84 Komplikationen bei diesen 60 % der

Patienten auf. (Abb. 36 + Tabelle 8)

Abb. 36: Frühpostoperative Komplikationen (n=84)

Von den 60 Patienten, bei denen postoperativ während des stationären Aufenthalts

Komplikationen aufgetreten waren, handelte es sich bei 71,7 % (n=43) um eine

Komplikation pro Patient, bei 18,3 % (n=11) um zwei Komplikationen, bei 8,3 % (n=5) um

drei Komplikationen und bei 1,7% (n=1) traten in diesem Zeitraum vier Komplikationen

auf. Bei 77,4 % (n=65) dieser Komplikationen handelte es sich um Komplikationen

geringfügigen (n=50; 59,5 %) bzw. moderaten (n=15; 17,9 %) Schweregrades. Am

Häufigsten vorkommende geringfügige bzw. moderate Komplikationen waren eine

postoperative Blutungsanämie 52,3% (n=34), Harnwegsinfektionen 16,9 % (n=11) und

eine prolongierte Wundsekretion 10,8 % (n=7). Um schwerwiegende Komplikationen

handelte es sich bei 16,7 % (n=14) der Komplikationen insgesamt. 42,9 % (n=6) dieser

schwerwiegenden Komplikationen waren schwere neurologische Komplikationen, 35,7 %

(n=5) schwere kardiovaskuläre Komplikationen und 14,3 % (n=2) Infektionen, wovon es

sich in einem Fall um eine MRSA- Infektion und im zweiten Fall um eine durch Clostridium

difficile verursachte Diarrhoe handelte. Die restlichen 7,1 % (n=1) der schwerwiegenden

Komplikationen waren ein Sturz mit resultierender proximaler Femurfraktur des

kontralateralen Beins, welche ebenfalls mit Gamma3 Nagel versorgt wurde. Insgesamt

standen 6 % (n=5) der Komplikationen im Zusammenhang mit dem Implantat, dem

Gamma3 Nagel. Hierbei handelte es sich um drei moderate implantatbezogene

Komplikationen (n=3; 3,6 %), wie eine moderate Peroneusläsion, die sich im Verlauf durch

Physiotherapie besserte (n=1), eine Fraktur distal des einliegenden Gamma Nagels,

welche neben einem verlängerten stationären Krankenhausaufenthalt jedoch keine

2

3

14

65

0 10 20 30 40 50 60 70

schwerwiegend implantatbezogen

geringfügig/moderat implantatbezogen

schwerwiegend

geringfügig/moderat

Ereignisanzahl

Frühpostoperative Komplikationen

42

42 Ergebnisse

Änderung des Procedere zur Folge hatte (n=1), und vermehrte Schmerzen in der

operierten Hüfte aufgrund der Implantation des Gamma Nagels, welche mittels

Medikation behandelt wurden (n=1). Bei den schwerwiegenden implantatbezogenen

Komplikationen (n=2; 2,4 %) handelte es sich einerseits um einen sogenannten „Cut out“,

bei dem die Schenkelhalsschraube die femurale Spongiosa nach medial durchwanderte

und durch die Kortikalis des Femurkopfs brach. Der Patient wurde operativ revidiert, der

Gamma Nagel entfernt und eine Hüft-Totalendoprothese (TEP) eingesetzt. Bei der

zweiten schwerwiegenden implantatbezogenen Komplikation handelte es sich um einen

postoperativ auftretenden Innenrotationsfehler des operierten Beins, welcher einen

Revisionseingriff mit Entfernung der distalen Verrieglungsschraube und eine neue

statische Verriegelung zur Rotationskorrektur notwendig machte.

Tabelle 8: Frühpostoperative Komplikationen (n=84)

Postoperative Komplikation Patientenanzahl (n) Behandlung notwendig?

geringfügig/moderat (nicht implantatbezogen):

Postoperative Blutungsanämie 34 medikamentös

Harnwegsinfektion 11 medikamentös

prolongierte Wundsekretion 7 4 x nein; 3 x medikamentös

Hypokaliämie 3 medikamentös

vermehrte Schmerzen in der operierten Hüfte 1 medikamentös

Clostridium difficile Infektion 1 medikamentös

Kreislaufprobleme und ungerichteter Schwindel 1 Intervention oder Blutbild

V.a. tiefe Beinvenenthrombose a.G. sehr stark

geschwollener Beine; Ausschluss von Thrombose 1 Intervention oder Blutbild

Verschlimmerung der vorbestehenden Depression 1 medikamentös

Unterbauchschmerzen 1 medikamentös

Alkohol verursachte postoperative Verwirrung 1 nein

Schwellung des operierten Beins 1 Intervention oder Blutbild

Mobilisation nur im Bett möglich aufgrund

pathologischer Fraktur 1 nein

postoperative Schwäche und somit verzögerte

Mobilisation 1 nein

schwerwiegend neurologisch:

Apoplex 3 Verlängerung stationären

Krankenhausaufenthalt

neuaufgetretene Aphasie und zunehmende

Schwäche linker Körperhälfte 1 Intervention oder Blutbild

Delir bei M. Korsakow 1 medikamentös

Subdurales Hämatom 1 Verlängerung stationären


schwerwiegend kardiovaskulär:

Postoperative Blutungsanämie 1 medikamentös

Hypertensive Krise 1 medikamentös

NSTEMI 1 Verlängerung stationären


Tachyarrythmia absoluta 1 medikamentös

fulminate LAE 1 Verlängerung stationären


43

43 Ergebnisse

schwerwiegend infektiös:

Clostridium difficile Infektion 1 medikamentös

MRSA Infektion 1 Intervention oder Blutbild

schwerwiegend:

Sturz während stationären Aufenthalt mit

pertrochantärer Femurfraktur kontralateral 1

Verlängerung stationären


geringfügig/moderat (implantatbezogen):

moderate Peroneusläsion 1 Intervention oder Blutbild

Fraktur distal des einliegenden Gamma Nagels 1 Verlängerung stationären


vermehrte Schmerzen in der operierten Hüfte 1 medikamentös

schwerwiegend (implantatbezogen):

Cut out 1 Revisionsoperation; Verlängerung

stationären Krankenhausaufenthalt

Innenrotationsfehler des operierten Beins 1 Revisionsoperation; Verlängerung

stationären Krankenhausaufenthalt

3.4. Ergebnisse der Datenerhebung/Evaluation 12 Monate postoperativ


Von den insgesamt 71 Patienten, die 12 Monate postoperativ untersucht werden

konnten, erreichten knapp die Hälfte der Patienten (49,3 %, n=35) ein gutes oder sehr

gutes Ergebnis. Davon hatten 23,9 % (n=17) ein sehr gutes und 25,4 % (n=18) ein gutes

Scoreergebnis. Einen Überblick über den Vergleich der Patientenergebnisse im Merle

d’Aubigné Score vor erfolgtem Trauma und 12 Monate postoperativ bietet Abb. 37.

Abb. 37: Vergleich Merle d’Aubigné Score: Schmerzfreiheit und Gehfähigkeit vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ

Von den 71 nachuntersuchten Patienten erreichten 39,4 % (n=28) ein Jahr nach der

operativen Versorgung Werte im Merle d’Aubigné Score, die ihrem Wert vor dem Trauma

glichen oder besser waren. Somit kann von einem kompletten Wiedererlangen ihrer

Funktionalität ausgegangen werden.

8,5% 5,6%11,3%

19,7%

54,9%

18,3% 19,7%

12,7%

25,4% 23,9%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

≤ 7 8 9 10 11 - 12

Pa

tie

nte

na

nza

hl (

%)

Punktzahl

Vergleich Merle d'Aubigne Score vor dem Trauma - 12 Monate postoperativ

vor dem Trauma (n=71)

12 Monate postoperativ (n=71)

11-12 = sehr gut

10 = gut

9 = mittelmäßig

8 = ausreichend

44

44 Ergebnisse

Orthopädischen Hüftuntersuchung nach Neutral-Null-Methode

Vergleicht man das Hüftbewegungsausmaß des operativ versorgten und des nicht

operierten Beins von den relevanten Patienten (n=65) bei der 12 Monats-

Nachuntersuchung mittels Goniometer und Messung nach Neutral-Null-Methode (Abb.

38), so erreichten 75,4 % (n=49) der Patienten bei der Extension, 56,9% (n=37) bei der

Adduktion, 43,1 % (n=28) bei der Außenrotation, 41,5 % (n=27) bei der Innenrotation,

38,5 % (n=25) bei der Flexion und 35,4 % (n=23) der Patienten bei der Abduktion ein

Bewegungsmaß in ihrem operierten Bein, welches dem nicht operierten Bein glich oder

sogar besser als dieses war.

Abb. 38: Vergleich Bewegungsausmaß operiertes vs. nichtoperiertes Bein mittels orthopädischer Hüftuntersuchung

nach Neutral-Null-Methode 12 Monate postoperativ (n=65)

Die Überprüfung der einzelnen Bewegungsausmaße mittels T-Test bzw. Mann-Whitney-

U-Test ergab einen hochsignifikanten Unterschied zwischen dem operierten und dem

nicht operierten Bein (Tabelle 9) für die Bewegungsausmaße der Flexion, Abduktion,

Innen- und Außenrotation. Einen signifikanten Unterschied zeigte sich bei dem

Bewegungsausmaß der Extension. Bei den beschriebenen fünf Bewegungsformen waren

die Medianwerte des Bewegungsausmaßes des nicht operierten Beins höher, also besser,

als die des operierten Beins.

Tabelle 9: Übersicht Median und p-Werte operiertes vs. nichtoperiertes Bein (n=65)

Flexion Extension Abduktion Adduktion Innenrotation Außenrotation

OP NOP OP NOP OP NOP OP NOP OP NOP OP NOP

Median 100 110 5 7,5 32 40 30 30 25 30 30 33

p-Wert 0,0074 0,0351 0,0009 0,4787 0,0114 0,0079

OP = operiertes Bein NOP = nicht operiertes Bein

45

45 Ergebnisse


In dem Parker’s Mobility Score erreichten 71,8 % (n=51) der Patienten 12 Monate nach

operativer Versorgung einen Score von größer gleich 5 und somit ein gutes

Mobilitätsergebnis. Während 28,2 % (n=20) einen Score von unter 5 erreichten und somit

ein schlechtes Mobilitätsergebnis aufwiesen. (Abb.39) Von den insgesamt 71

nachuntersuchten Patienten erzielten 12,7 % (n=9) ein Jahr nach der operativen

Versorgung ein besseres Scoreergebnis, 28,2 % (n=20) ein gleiches Scoreergebnis und

59,1 % (n=42) ein schlechteres Scoreergebnis, als vor dem Trauma.

Abb. 39: Parker’s Mobility Score der Patienten 12 Monate postoperativ (n=71)

Vergleicht man die Patientenergebnisse des Parker’s Mobility Scores zum Zeitpunkt vor

dem Trauma mit den Werten 12 Monate nach operativer Versorgung (Abb. 40), so ergibt

sich ein mittlere Punktewert von 7,21 ± 2,2 (Median=7) vor dem Trauma und ein

Punktewert von 5,83 ± 2,4 (Median=6) ein Jahr nach der operativen Versorgung. Ein

mittels Teststatistik (Wilcoxon-Test) ermittelter hochsignifikanter p-Wert von 1,01 x 10-6

bestätigt den Unterschied der prätraumatischen und 12 Monate postoperativen Mobilität

der Patienten. Der präoperative Score-Wert für die Mobilität konnte somit auch nach

einem Jahr nicht wieder erreicht werden.

Abb. 40: Vergleich Parker's Mobility Score vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ

1 25

3

97

20

70

17

0

10

20

30

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pa

tie

nte

na

nza

hl

Punktzahl

Parker's Mobility Score 12 Monate postoperativ

0%

20%

40%

60%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pa

tie

nte

na

nza

hl

Punktzahl

Vergleich Parker's Mobility Score vor dem Trauma - 12 Monate postoperativ

vor dem Trauma (n=71) 12 Monate postoperativ (n=71)

46

46 Ergebnisse


12 Monate nach ihrer operativen Versorgung mittels Gamma Nagel erreichten mehr als

90 % der Patienten Scorewerte von 3 oder 4 Punkten in dem ADL Score nach Zuckerman

in den BADLs Ernährung (91,5 %; n=65) und Toilettengänge(93 %; n=66) und konnten

somit als unabhängig in diesen BADLs bezeichnet werden. In den BADLs Anziehen und

Baden und Duschen erreichten 74,6 % (n=53) bzw. 81,7 % (n=58) Scorewerte von 3 oder 4

Punkten und waren somit unabhängig in diesen Aktivitäten. (Abb. 41) In den IADL

erzielten 70,4 % (n=50) der Patienten Scorewerte in dem Bereich Essenzubereitung, die

für ihre Unabhängigkeit stehen. In den IADLs Wäsche waschen und dem Gebrauch von

Transportmitteln waren 63,4 % (n=45) und 60,6 % (n=43) der Patienten unabhängig. Über

die Hälfte der Patienten konnten unabhängig die Aktivitäten des Einkaufens (56,3 %;

n=40), der Hausarbeit (59,2 %; n=42) und der Bankangelegenheiten und Finanzen (50,7 %;

n=36) durchführen. (Abb.42)

Abb. 41: Vergleich BADLs des ADL Score nach Zuckerman: Zustand vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ (Abhängigkeit – Unabhängigkeit) (n=71)

In den BADLs Anziehen und Baden und Duschen ergaben sich im Wilcoxon-Test

hochsignifikante bzw. signifikante Unterschiede zwischen der prätraumatischen

Bewältigungsfähigkeit und derjenigen nach 12 Monaten, welche somit schlechter ausfiel.

Verschlechterungen der BADLs Ernährung und Toilettengänge stellten sich im T-Test als

nicht signifikante Unterschiede dar. (Tabelle 10)

Tabelle 10: Vergleich ADL Score nach Zuckerman - BADL vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ (n=71)

Anziehen Baden und Duschen Ernährung Toilettengänge

vor Trauma 12 Monate vor Trauma 12 Monate vor Trauma 12 Monate vor Trauma 12 Monate

Mittelwert 3,77 3,35 3,61 3,30 3,86 3,79 3,85 3,75

Median 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00

p-Wert 0,0028 0,0161 0,2035 0,2035

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Anziehen Baden und Duschen Ernährung Toilettengänge

Pat

ien

ten

anza

hl (

%)

Vergleich BADLs des ADL Score nach Zuckerman vor dem Trauma - 12 Monate postoperativ

unabhängig vor dem Trauma abhängig vor dem Trauma

unabhängig 12 Monate postoperativ abhängig 12 Monate postoperativ

47

47 Ergebnisse

Abb. 42: Vergleich IADLs des ADL Score nach Zuckerman: Zustand vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ (Abhängigkeit – Unabhängigkeit) (n=71)

Hochsignifikante Verschlechterungen der unabhängigen Bewältigungsfähigkeit

(Teststatistik: T-Test) zeigten sich in allen IADLs beim Vergleich zwischen der

prätraumatischen und 12 Monate postoperativen Fähigkeit der Patienten, diese zu

bewältigen. (Tabelle 11)

Tabelle 11: Vergleich ADL Score nach Zuckerman - IADL vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ (n=71)

Einkaufen Hausarbeit Wäsche waschen Essenzubereitung

Bankangelegen-

heiten und Finanzen

Gebrauch von

Transportmitteln

vor

Trauma 12

Monate vor

Trauma 12

Monate vor

Trauma 12

Monate vor

Trauma 12

Monate vor

Trauma 12

Monate vor

Trauma 12

Monate

Mittel-wert

3,17 2,41 3,34 2,58 3,35 2,46 3,59 2,80 3,13 2,34 3,24 2,72

Median 4,00 3,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 3,00 4,00 3,00

p-Wert 3,78 x 10-5

3,02 x 10-5

3,00 x 10-5

2,04 x 10-5

7,41 x 10-5

0,0010

Sahlgrenska Mobility Index

Zusätzlich zu der Beurteilung der Mobilisierung der Patienten in den ersten 14

postoperativen Tagen mittels des Sahlgrenska Mobility Index, wurde dieser auch als

Momentaufnahme der Mobilität bei der 12 Monats-Nachuntersuchung erhoben. (Abb. 43)

Insgesamt konnte dieser Index bei 74,6 % (n=53) der nachuntersuchten Patienten (n=71)

erhoben werden. 54,7 % (n=29) der Patienten erreichten die maximale Punktzahl von 14

Punkten, da sie alle mehr als 6 Meter selbstständig ohne Gehhilfe gehen konnten. Bei fast

allen Patienten wurden 12 Monate postoperativ Werte im Sahlgrenska Mobility Index

erreicht, welche besser waren (n=48) als die ihrer frühpostoperativen Mobilität bei

Entlassung.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Pat

ien

ten

anza

hl (

%)

Vergleich IADLs des ADL Score nach Zuckerman vor dem Trauma - 12 Monate postoperativ

unabhängig vor dem Trauma abhängig vor dem Trauma

unabhängig 12 Monate postoperativ abhängig 12 Monate postoperativ

48

48 Ergebnisse

Abb. 43: Sahlgrenska Mobility Index Vergleich frühpostoperativ (n=100) und 12 Monate postoperativ (n=53)

Mit einem p-Wert von 8,16 x 10-10 zeigte sich ein hochsignifikanter Unterschied mittels

Wilcoxon-Test zwischen der frühpostoperativen Mobilität und der Mobilität 12 Monate

postoperativ. Zwei Patienten hatten sowohl frühpostoperativ, als auch 12 Monate

postoperativ die maximale Punktzahl von 14 Punkten erreicht, so dass ihre Mobilität als

gleichbleibend gewertet wurde, da in diesem Index keine Verbesserung möglich gewesen

wäre. Nur ein Patient verschlechterte sich im Sahlgrenska Mobility Index. Bei zwei

weiteren Patienten konnte kein Vergleich zwischen dem Mobilitäts-zustand 12 Monate

postoperativ und dem frühpostoperativen Mobilitätszustand gezogen werden, da keine

Daten des frühpostoperativen Sahlgrenska Mobility Index vorlagen.

Analgetikaeinnahme

Von den n=71 nachuntersuchten Patienten nahmen 12 Monate postoperativ aufgrund

von Schmerzen in dem operierten Bein 28,2 % (n=20) regelmäßig Schmerzmittel ein. 85 %

(n=17) dieser Patienten litten an mindestens einer Begleiterkrankung. Wovon es sich bei

n=9 (45 %) um ≥3 Begleiterkrankungen handelte. Bei den Patienten, welche 12 Monate

nach operativer Versorgung nicht regelmäßig Analgetika aufgrund von Schmerzen in dem

operierten Bein einnahmen (n=51) litten 90,2 % (n=46) an Begleiterkrankungen, wobei es

sich bei 49 % (n=25) um ≥3 Begleiterkrankungen handelte. In der Überprüfung mittels Chi-

Quadrat-Test konnte weder bei der Untersuchung auf einen Zusammenhang zwischen

dem Vorliegen einer Begleiterkrankung generell und einer Analgetikaeinnahme

(p=0,5334), noch bei dem Vorliegen von ≥3 Begleiterkrankungen und einer

Analgetikaeinnahme (p= 0,7604), ein signifikanter Zusammenhang aufgezeigt werden.

49

49 Ergebnisse

Komplikationen 12 Monate postoperativ

Bei 19,7 % (n=14) der Patienten traten postoperativ nach ihrer Entlassung bis zu dem

Zeitpunkt der 12 Monats-Nachuntersuchung Komplikationen auf. Insgesamt traten n=17

Komplikationen bei diesen Patienten auf. (Tabelle 12) Bei 16,9 % (n=12), mehr als

dreiviertel der 14 Patienten, bei denen eine Komplikation in dem Zeitraum zwischen

Entlassungszeitpunkt und der 12 Monats-Nachuntersuchung auftraten, handelte es sich

um nur eine Komplikation, bei 1,4 % (n=1) um zwei Komplikationen und bei den restlichen

1,4 % (n=1) traten drei Komplikationen auf.

Tabelle 12: Komplikationen 12 Monate postoperativ (n=17)

Komplikationen 12 Monate postoperativ Patientenanzahl (n) Behandlung notwendig?

Moderat (nicht implantatbezogen):

Sturz mit Handgelenksfraktur als Folge 1 Ambulant- konservativ

Sturz ohne Folgeverletzungen 2 Ambulant- konservativ

Belastungsabhängige Schmerzen gluteal 1 Ambulant- konservativ

schwerwiegend:

Schwerer Sturz mit Schädelhirntrauma als Folge 1 Stationärer


Schwerer Sturz mit ICB als Folge 1 Stationärer


Schwerer Sturz mit kontralateraler pertrochantärer

Femurfraktur als Folge 2

Stationärer


Schwerer Sturz ohne Folgeverletzungen 1 nein

Starke Exazerbation einer COPD 1 medikamentös

Dekompensierte Leberzirrhose CHILD C + Aszites +

prärenalem akuten Nierenversagen 1

Stationärer


schwerwiegend neurologisch::

TIA 1 Stationärer


schwerwiegend kardiovaskulär:

Schwindel 1 Stationärer


V.a. Beinveventhrombose (letztlich nicht bestätigt) 1 Intervention

Stentimplantation in Herzkatheteruntersuchung bei KHK 1 Intervention

geringfügig/moderat (implantatbezogen):

Durchbruch beider distalen Verriegelungsschrauben des

Gamma Nagels 1 nein

schwerwiegend (implantatbezogen):

V.a. Pseudarthrose proximaler Femur, „Dynamisierung“ d.

Gamma Nagels mit Bruch beider distalen

Verriegelungsschrauben, Einstauchung Femurfraktur +

Lockerung Cerclagen

1 Stationärer


Eine Häufigkeitsverteilung der Komplikationen, welche 12 Monate postoperativ auftraten

und einen Überblick und Vergleich über alle, während der zu den früheren Zeitpunkten

erhobenen Komplikationen, bietet Abb. 44.

50

50 Ergebnisse

Abb. 44: Überblick über alle während der Studie aufgetretenen Komplikationen

Bei einem Viertel (23,5 %; n=4) der gesamten Komplikationen in dem Zeitraum zwischen

Entlassungszeitpunkt und der 12 Monats-Nachuntersuchung handelte es sich um

moderate nicht implantatbezogene Komplikationen. Die am Häufigsten vorkommenden

moderaten nicht implantatbezogenen Komplikationen waren Stürze der Patienten

(17,6 %; n=3), die in einem Fall eine Handgelenksfraktur, welche vom niedergelassenen

Chirurgen konservativ versorgt werden konnte, zur Folge hatte, bei den anderen beiden

Fällen konnten Frakturen als Folge des Sturzes ausgeschlossen werden.

Um schwere Komplikationen handelte es sich bei 64,7 % (n=11) der Komplikationen

insgesamt. Fünf (29,4 %) dieser schweren Komplikationen waren schwere Stürze der

Patienten, die in einem Fall folgenlos waren, jedoch in den restlichen Fällen ein

Schädelhirntrauma (n=1), eine intrakranielle Blutung in Form eines chronischen

Subduralhämatoms (n=1) und zwei kontralaterale pertrochantäre Femurfrakturen,

welche mit einem kurzen Gamma3 Nagel versorgt wurden (n=2), zur Folge hatten.

Schwere kardiovaskuläre Komplikationen traten in 17,6 % (n=3) und schwere

neurologische Komplikationen in 5,9 % (n=1) der Komplikationen insgesamt auf.

Insgesamt standen 11,8 % (n=2) der Komplikationen im Zusammenhang mit dem

Implantat, dem Gamma3 Nagel. Hierbei handelte es sich um eine moderate

implantatbezogene Komplikation, wie der Durchbruch der beiden distalen

Verriegelungsschrauben des Gamma Nagels (n=1), welches keiner weiterführenden

Behandlung bedurfte, und um eine schwere implantatbezogene Komplikation. Im letzten

Falle handelte es sich um einen Verdacht auf eine Pseudarthrose im proximalen Femur,

eine "Dynamisierung" des Gamma Nagels mit Bruch beider distalen

Verriegelungsschrauben, eine Einstauchung der Femurfraktur und Lockerung der

Cerclagen (n=1), welches eine stationäre Krankenhausbehandlung notwendig machte.

0 20 40 60 80

12 Monate (n=17)

frühpostoperativ (n=84)

intraoperativ (n=8)

präoperativ (n=12)

Ereignisanzahl

Erh

eb

un

gsze

itp

un

ktGesamtanzahl Komplikationen

geringfügig/moderat schwerwiegend

geringfügig/moderat implantatbezogen schwerwiegend implantatbezogen

51

51 Ergebnisse

Mortalität

Die Mortalitätsrate 12 Monate nach der operativen Versorgung lag bei 14 % (n=14). (Abb.

45) Die Todesursachen waren ein schweres Schädelhirntrauma (n=1), Bronchialkarzinom

(n=1), Multiorganversagen (n=1), Intrazerebrale Blutung (n=1), Arteria cerebri posterior-

Infarkt (n=1), Myokardinfarkt (n=1), Pneumonie (n=1), metastasiertes Mammakarzinom

(n=1), metastasiertes Adenokarzinom des Colon ascendens (n=1) und unbekannte

Todesursache (n=5).

Abb. 45: Überlebenskurve der Studienpatienten über 365 Tage nach operativer Versorgung

Vergleich Wohnsituation der Patienten vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ

Um einen Vergleich der prätraumatischen mit der 12 Monate postoperativen

Wohnsituation zu ermöglichen wurden von den Patienten, welche 12 Monate

postoperativ nachuntersucht werden konnten (n=71), diejenigen Patienten nicht

berücksichtigt, welche sowohl prätraumatisch, als auch 12 Monate postoperativ in einem

Pflegeheim lebten (n=6), da bei diesen Patienten eine Verschlechterung der

Wohnsituation nicht mehr möglich war und diese Werte im Vergleich fälschlicherweise

als gleich „gut“ ausgewertet geworden wären. (Abb. 49) Drei weitere Patienten wurden

aus der Auswertung genommen, da sie sich das Trauma während eines

Rehabilitationsaufenthalts zugezogen hatten. Von den Patienten (n=62), welche bei der

Beurteilung der Wiederherstellung der Wohnsituation 12 Monate nach operativer

Versorgung berücksichtigt wurden, zeigte sich bei der Hälfte der Fälle keine Veränderung

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 73 146 219 292 365

An

zah

l Üb

erl

eb

en

de

Tage nach operativer Versorgung

Überlebenskurve der Studienpatienten (n=100) über 365 Tage nach operativer Versorgung

52

52 Ergebnisse

in der Wohnsituation (n=32; 51,6 %), und bei den restliche Patienten (n=30; 48,4 %) hatte

sich die Wohnsituation verschlechtert. (Abb. 46 + Abb. 47 + Abb. 48)

Abb. 46: Vergleich Wohnort Patienten vor Trauma Zuhause / selbstständig und 12 Monate postoperativ (blau = gleich, rot = ungleich) (n=55)

Abb. 47: Vergleich Wohnort Patienten vor Trauma Zuhause / Teilzeitbetreuung und 12 Monate postoperativ (blau = gleich, rot = ungleich) (n=5)

Abb. 48: Vergleich Wohnort Patienten vor Trauma Zuhause / Ganzzeitbetreuung und 12 Monate postoperativ (blau = gleich, rot = ungleich) (n=2)

30

23

0 2

0

10

20

30

40

Zuhause /selbstständig

Zuhause /Teilzeitbetreuung

Zuhause /Ganzzeitbetreuung

Pflegeheim

Pa

tie

nte

na

nza

hl

Wohnort 12 Monate postoperativ

12 Monats - Wohnsituationsentwicklung Wohnort vor Trauma:

Zuhause / selbstständig

01

0

4

0

123

45




PflegeheimPa

tie

nte

na

nza

hl



Zuhause / Teilzeitbetreuung

0 0

1 1

0

1

2

3

4




Pflegeheim

Pa

tie

nte

na

nza

hl



Zuhause / Ganzzeitbetreuung

53

53 Ergebnisse

Abb. 49: Vergleich Wohnort der Patienten vor dem Trauma Pflegeheim und 12 Monate postoperativ (n=6)

Etwa die Hälfte der Patienten deren Wohnsituation gleich geblieben war, hatten keine

oder nur eine Begleiterkrankung (46,9%, n=15). (Abb. 51) Bei der Patientengruppe deren

Wohnsituation sich verschlechtert hatte, waren es nur knapp ein Viertel (23,3%, n=7), die

keine oder nur eine Begleiterkrankung aufwiesen. (Abb. 50) Fast zweidrittel der Patienten,

deren Wohnsituation sich verschlechtert hatte, litten an ≥ 3 Begleiterkrankungen (60%,

n=18). (Abb. 50) Im Gegensatz dazu betrug der Anteil der Patienten mit ≥3

Begleiterkrankungen in der Patientengruppe, deren Wohnsituation gleich geblieben war,

nur knapp ein Drittel (34,4%, n=11). (Abb. 51) Untersucht im Chi-Quadrat-Test zeigte sich

ein signifikanter Zusammenhang (p=0,0433) zwischen dem Vorhandensein von ≥3

Begleiterkrankungen bei den Patienten und einer Wohnsituationsverschlechterung.

Abb. 50: Häufigkeiten an Begleiterkrankungen pro Patient mit verschlechterter Wohnsituation 12 Monate postoperativ (n=30)

0 0 0

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Zuhause / selbstständig Zuhause /Teilzeitbetreuung


Pflegeheim

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12 Monats - WohnsituationsentwicklungWohnort vor Trauma: Pflegeheim

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keine 1 2 3 4 ≥ 5Pa

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Anzahl Begleiterkrankungen pro Patient

Anzahl Begleiterkrankungen pro Patient mit verschlechterter Wohnsituation

12 Monate postoperativ

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54 Ergebnisse

Abb. 51: Häufigkeiten an Begleiterkrankungen pro Patient mit unveränderter Wohnsituation 12 Monate postoperativ (n=32)

Eine Übersicht der Häufigkeitsverteilungen der bei den 31 Patienten, welche im Vergleich

zu ihrer prätraumatischen Wohnsituation 12 Monate nach operativer Versorgung eine

unveränderte Wohnsituation aufwiesen, vorkommenden Femurfrakturen (n=32) zeigt

Abb. 52. Bei einem der Patienten wurde seine Fraktur sowohl als proximale, als auch als

subtrochantäre Fraktur klassifiziert, sodass insgesamt 32 Frakturen bei 31 Patienten

auftraten. Bei mehr als der Hälfte der Patienten mit unveränderter Wohnsituation

(58,1 %, n=18) handelte es sich um instabile Frakturen (31-A2.1 bis 32-B3.1), von denen

es sich in 6 Fällen um subtrochantäre Femurfrakturen (32-A1.1 bis 32-B3.1) handelte.

Abb. 52: Femurfrakturtypen der Patienten mit unveränderter Wohnsituation 12 Monate postoperativ (n=32)

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keine 1 2 3 4 ≥ 5Pa

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Anzahl Begleiterkrankungen pro Patient

Anzahl Begleiterkrankungen pro Patient mit unveränderter Wohnsituation

12 Monate postoperativ

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An

zah

l

AO-Klassifikation

Femurfrakturtypen der Patienten mit unveränderter Wohnsituation

55

55 Ergebnisse

Eine Übersicht über die Häufigkeitsverteilungen der bei den Patienten mit 12 Monate

postoperativen verschlechterten Wohnsituation (n=30) vorgelegenen Femurfrakturen ist

in Abb. 53 zu sehen. Bei über der Hälfte der Patienten mit verschlechterter Wohnsituation

handelte es sich um eine instabile Fraktur (56,7 %, n=17). Unter den instabilen Frakturen

handelte es sich in 4 Fällen um subtrochantäre Frakturen.

Abb. 53: Femurfrakturtypen der Patienten mit verschlechterter Wohnsituation 12 Monate postoperativ (n=31)

In der statistischen Überprüfung mittels Chi-Quadrat-Test konnte kein signifikanter

Zusammenhang (p=0,9121) zwischen dem Frakturtyp (stabil – instabil) und einer

Verschlechterung der Wohnsituation aufgezeigt werden.

In der Gruppe von den Patienten deren Wohnsituation sich verschlechtert hatte (n=30),

erlitten n=6 Patienten (20 %) Komplikation in den 12 postoperativen Monaten. Bei n=5

(16,7 %) dieser Komplikationen handelte es sich um schwere Komplikationen. Bei den

Patienten deren Wohnsituation 12 Monate postoperativ unverändert war (n=32), traten

insgesamt n=9 Komplikationen (28,1 %) auf, wovon es sich bei n=6 (18,8 %) dieser

Komplikationen um schwere Komplikationen handelte. In der statistischen Überprüfung

mittels Chi-Quadrat-Test ergab sich weder bei der Untersuchung auf einen möglichen

Zusammenhang zwischen Komplikationsauftreten allgemein (p = 0,4553) und der

Wohnsituation, noch bei der Untersuchung auf einen Zusammenhang zwischen dem

Auftreten von schweren Komplikationen (p = 0,8301) und der Wohnsituation, ein

signifikanter Zusammenhang.

6 6

1

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An

zah

l

AO-Klassifikation

Femurfrakturtypen der Patienten mit verschlechterter Wohnsituation

56

56 Diskussion

4. Diskussion

Im Kontext einer immer fortschreitend alternden Gesellschaft und somit auch einer stetig

wachsende Inzidenz von altersbedingten Frakturen, zu denen die proximalen

Femurfrakturen gehören, nimmt auch die Bedeutung der optimalen Versorgung dieser

Patienten kontinuierlich zu. Die proximale Femurfraktur ist eine der häufigsten Frakturen

des alten Menschen und kann sehr gravierende Auswirkungen auf das Leben des

Patienten haben. [1, 2] Vor diesem Hintergrund sollen in diesem Kapitel die Ergebnisse

dieser Arbeit in Bezug auf die Fragestellung und dem Ziel dieser Studie, nämlich der

Verlaufsbeobachtung, der Frage nach dem Ausmaß der Wiederherstellung des sozialen

Status, der Gehfähigkeit, der Funktionsfähigkeit, Mobilität und Schmerzfreiheit des

betroffenen Beines und der Frage nach möglichen auftretenden Komplikationen, mit den

Daten anderer Literatur und Studien verglichen, diskutiert, analysiert und gedeutet

werden.

4.1. Patientenkollektiv

Patientenalter

Das Durchschnittsalter der in die Studie eingeschlossenen Patienten betrug 77,5 ± 11,8

Jahre (n=96) und lag damit im unteren Bereich der Durchschnittalter der

Patientenkollektive der Vergleichsliteratur, welche sich zwischen 76,6 ±8,2 Jahren bis 84,3

± 7,3 Jahren bewegten. [1, 25, 26, 27, 28] Der Altersdurchschnitt der weiblichen Patienten

lag bei 80,8 ± 9,5 Jahren (n=66) und der der Männer bei 70,2 ± 13,1 Jahren (n=30). Der

Altersdurchschnitt der männlichen Patienten lag also mit knapp 10 Jahren deutlich unter

dem der weiblichen Patienten. Auch Giessauf et al. (2012), welche sich in ihrer Studie mit

der Lebensqualität von 62 Patienten nach Versorgung mit Gamma Nagel beschäftigten,

beschreiben einen großen signifikanten Unterschied zwischen dem Durchschnittsalter

ihrer weiblichen und männlichen Studienpatienten. Die Frauen (81 ± 7 Jahre) der Studie

waren im Durchschnitt knapp 6 Jahre älter als die Männer (75 ± 8 Jahre). [1]

Geschlecht

Unter den 100 Patientenfällen befanden sich 32 % (n=32) Männer und 68 % (n=68)

Frauen. Berücksichtigt man den doppelten Einschluss von 4 Patienten in die Studie

(n=96), so handelt es sich um 31 % (n=30) Männer und 69 % (n=66) Frauen. Die

Geschlechterhäufigkeitsverteilung dieser Studie entspricht den Zahlen der

57

57 Diskussion

Vergleichsliteratur, welche mit Zahlen wie zweidrittel bis dreiviertel der Fälle einen

deutlich höheren Anteil der Frauen im Vergleich zu den Männern beschreiben. [1, 13, 43,

77] Die Geschlechterhäufigkeitsverteilung dieser Studie entspricht auch der

Geschlechterhäufigkeitsverteilung der Fallzahlen von Femurfrakturen in der Bevölkerung

insgesamt und kann somit als repräsentativ angesehen werden. So wurden im Jahre 2012

insgesamt 166,853 Fallzahlen von Femurfrakturen vom Statistischen Bundesamt erhoben,

wovon 51,006 Fälle männliche Patienten und ganze 115,853 Patienten weiblich waren.

[77] Das häufigere Auftreten dieser Frakturen bei Frauen korreliert mit einer erhöhten

Osteoporoseinzidenz. [44]

Body Mass Index

Der durchschnittliche Body-Mass-Index (BMI) der Studienpatienten lag bei 24,36 ± 4,8

kg/m2 (n=99) und liegt somit knapp unter dem genannten durchschnittlichen BMI der

Studien von Giessauf et al. [1] (25 ± 4 kg/m2). Der durchschnittliche BMI der

Studienpatienten dieser Studie liegt auch im Vergleich mit der durchschnittlichen BMI-

Verteilung der gesamten deutschen Bevölkerung ≥ 50 Jahren (26,4 – 27,1 kg/m2) etwas

unter dem Durchschnitt. [78]

4.2. Intra- und postoperative Evaluation

ASA Klassifikation

Bei der zur Einschätzung des perioperativen Risikos verwendeten ASA Klassifikation

wurden 92 % (n=92) der Studienpatienten ihrem präoperativen Gesundheitszustand nach

den Klassen 2 und 3 zugeordnet. Dieser Wert liegt in der Mitte der Prozentzahlen der

Vergleichsliteratur, wie der Studie von Aktselis et al. (2014), welche 40 Patienten, die

mittels Gamma Nagel und 40 Patienten, welche mittels DHS versorgt wurden, in Bezug

auf die Wiederherstellung des präoperativen Zustands verglich und bei der 94,5 % der

Patienten präoperativ in die Klassen 2 und 3 der ASA Klassifikation eingeordnet wurden

[25] , und die Studie von Giessauf et al. (2012), welche sich in ihrer Studie mit der

Lebensqualität von 62 Patienten nach Versorgung mit Gamma Nagel beschäftigten und

bei der 85 % der Patienten präoperativ den Klassen 2 und 3 zugeordnet wurde. [1]

Repositionsart, Nagellänge und Durchleuchtungszeit

Insgesamt wurden bei 15 % (n=15) der Patienten eine offene Reposition und bei 85 %

(n=85) eine geschlossene Reposition durchgeführt. In der Vergleichsliteratur findet man

58

58 Diskussion

Prozentzahlen von durchgeführten offenen Repositionen, die zwischen 0 % und 42 %

liegen. [24, 25, 28] Um 0 % handelte es sich bei der Studie von Aktselis et al. (2014),

welche 40 Patienten, die mittels Gamma Nagel und 40 Patienten welche mittels DHS

versorgt wurden, in Bezug auf die Wiederherstellung des präoperativen Zustands verglich.

Das Studienkollektiv der Studie von Aktselis et al. ähnelt mit der Geschlechts- (22,2 %

Männer und 77,8 % Frauen) und der Altersverteilung (Durchschnittsalter 82,9 ± 5,8 Jahre)

der dieser Studie. [25] In der Studie von Westacott und Bould (2011) , in welcher sie das

funktionelle Resultat von 36 Patienten, welche mit einem langen Gamma Nagel versorgt

wurden, untersuchten, betrug die Rate der offenen Repositionen 42 %. Auch bei dieser

Studie ähnelt die Geschlechterverteilung der Studienpatienten denen dieser Studie.

Allerdings lag das Durchschnittsalter der Studienpatienten (84,5 Jahre) etwas über dem

dieser Studie (77,5 ± 11,8 Jahre). Um 19,2 % offene Repositionen handelte es sich in der

2010 publizierten Studie von Yaozeng et al., in der bei 55 PFNA Patienten und 52 Gamma

Nagel Patienten im Vergleich von intraoperativen Details, dem funktionellem Resultat

und Komplikationen keine Überlegenheit eines Implantats festgestellt werden konnte.

Das Studienkollektiv Yaozengs Studie entsprach mit ihrer Geschlechtsverteilung (28,8 %

Männer und 71,2 % Frauen) und ihrem Durchschnittsalter von 76,6 ± 8,2 Jahren dem von

dieser Studie und ist somit sehr gut vergleichbar. [28]

Bei allen 15 Patienten, bei denen eine offene Reposition durchgeführt wurde, handelte es

sich um Patienten, denen ein langer Gamma Nagel implantiert wurde. Bei den 85

Patienten, bei denen eine geschlossene Reposition durchgeführt wurde, hatten 69,4 %

(n=59) einen kurzen Gamma Nagel und 30,6 % (n=26) einen langen Gamma Nagel

implantiert bekommen. Es ergibt sich im Chi-Quadrat-Test ein hoch signifikanter

Unterschied zwischen der Nagellänge und der Repositionsart (p=4,67x10-7).

Die durch den Bildwandler verursachte Durchleuchtungszeit betrug im Mittel 72,8

Sekunden. Bei den kurzen Gamma Nägeln lag die mittlere Durchleuchtungszeit bei 48,8

Sekunden (Median=51s) und somit im unteren Viertel der in der Vergleichsliteratur an-

gegebenen Durchleuchtungszeit (28,9 - 204s). [17, 25, 28] Bei den langen Gamma Nägeln

betrug die durchschnittliche Durchleuchtungszeit 96,8 Sekunden (Median=90s) und lag

damit durchschnittlich etwas unterhalb von derer in der Studie von Ehlinger et al.

(Mittelwert=106,2s, Median=83s) [79]. Mittels Teststatistik (T-Test) ergibt sich ein

59

59 Diskussion

hochsignifikanter (p<0,01) Unterschied in der Durchleuchtungszeit in Bezug auf die

Nagellänge(p=2,60x10-6). Postoperative Verweildauer

Bei 85 % der Patienten erstreckte sich der stationäre Aufenthalt bis auf maximal 15 Tage

postoperativ. Die durchschnittliche postoperative stationäre Verweildauer lag bei 14

Tagen (Median=12 Tage) und somit noch unter der durchschnittlichen Verweildauer aller

Patienten mit Femurfrakturen in ganz Deutschland im Jahre 2012 (15,4 Tage; Statistisches

Bundesamt) [77] und der durchschnittlichen Verweildauer in der Vergleichsliteratur (16,6

Tage – 17,1 Tage) [24, 25]. Im Jahre 2000 betrug die durchschnittliche Verweildauer

dieser Patienten noch 20,3 Tage und verkürzte sich seitdem stetig von Jahr zu Jahr. [77]

Die stetige Verkürzung der mittleren Verweildauer könnte nicht nur auf die medizinische

Versorgung, sondern auch auf das 2003 in Deutschland eingeführte G-DRG-System

zurückzuführen sein, welches durch jährlich angepasste festgelegte Fallpauschalen und

mittleren Verweildauern einen zunehmenden Kostendruck auf die Kliniken ausübt und

diese zunehmend dazu veranlasst, den Patienten möglichst zügig nach Ablauf der

entsprechenden Mindestverweildauer in eine Anschlussheilbehandlung zu entlassen.

4.3. Evaluation 12 Monate postoperativ

Nachuntersuchungsrate und „Lost to follow-up“

Von den 100 Patienten konnten insgesamt 71 % (n=71) 12 Monate postoperativ

nachuntersucht werden. Die Anzahl der Studienpatienten, welche 12 Monate

postoperative „Lost to follow-up“ waren, beliefen sich auf 4 % (n=4). Diese Quote liegt im

Vergleich mit der Vergleichsliteratur (0 – 11,5 %) [26, 27, 28, 80] im niedrigen „Lost to

follow-up“-Quotenbereich. Eine „Lost to follow-up“ Quote von 0 % beschrieben Zhu et. al

(2012) in ihrer Studie, in der sie 80 Patienten mit Gamma Nagel versorgt und davon

jeweils 40 Patienten mit nicht-gleitender und 40 Patienten mit gleitender

Schenkelhalsschraube ausgestattet hatten und verglichen. [80] In 2010 publizierten

Yaozeng et al. eine Studie mit 55 PFNA Patienten und 52 Gamma Nagel Patienten, bei der

im Vergleich von intraoperativen Details, dem funktionellem Resultat und Komplikationen

keine Überlegenheit eines Implantats festgestellt werden konnte. Sie beschrieben eine

„Lost to follow-up“ Rate von 11,5 %. [28] Miedel et al. (2012) untersuchten die

muskuloskelettale Funktion und die Lebensqualität von 117 Patienten nach der

60

60 Diskussion

Versorgung mit einem trochantärem Gamma Nagel und verzeichneten eine „Lost to

follow-up“ Quote von 11 %. [26] Der in dieser Studie vorliegenden Prozentzahl an „Lost of

follow-up“ ähnelt am ehesten der Quote von 5,4 % von Winnock de Grave (2012),

welcher in seiner Studie 61 Gamma Nagel Patienten und 51 ACE Trochanter Nagel

Patienten verglich und keinen signifikanten Unterschied in Bezug auf die Sicherheit,

Wiederherstellung der Gehfähigkeit, und Effektivität nachweisen konnte. [27]

Mortalität

12 Monate postoperativ lag die Mortalitätsrate der 100 Studienpatienten bei 14 % (n=14)

und glich somit exakt der 12-Monats-Mortalitätsrate von Ekström et al. (2009), welcher in

seiner Studie die Lebensqualität von 87 Patienten, versorgt mit Gamma Nagel nach

subtrochantärer Femurfraktur, beleuchtet. [81]. Die Mortalitätsrate befindet sich damit in

der oberen Hälfte der Mortalitätsraten nach 12 Monaten in der Vergleichsliteratur,

welche zwischen 1,9 % und 21 % lagen. [1, 25, 26, 28] In der Studie von Giessauf et al.

(2012), in welcher 62 Patienten nach Versorgung mit Gamma Nagel auf ihre

Lebensqualität hin untersucht wurden, lag die Mortalität 12 Monate nach operativer

Versorgung bei 17,9 % und somit über der in dieser Studie. [1] Deutlich über der 12-

Monats-Mortalitätsrate dieser Studie lag die Quote von 21 % in der Studie von Miedel et

al. (2012), welche die muskuloskelettale Funktion und die Lebensqualität von 117

Patienten nach der Versorgung mit einem trochantärem Gamma Nagel untersuchten. [26]

Aktselis et al. (2014), die 40 Patienten, welche mittels Gamma Nagel und 40 Patienten,

welche mittels DHS versorgt wurden, in Bezug auf die Wiederherstellung des

präoperativen Zustands verglichen, beschrieben mit 10 % eine etwas geringere

Mortalitätsquote. [25] Jedoch fand sich die niedrigste Mortalitätsrate mit 1,9 % in der

Vergleichsliteratur in der Studie von Yaozeng et al., welche 55 PFNA Patienten und 52

Gamma Nagel Patienten in Bezug auf intraoperativen Details, dem funktionellem Resultat

und Komplikationen verglich. [28]

„Cut-out“ und Revisionsrate

Die Inzidenz eines „Cut-out“ lag in dieser Studie bei 4 % (n=4) und ist somit vergleichbar

mit derjenigen von Varela-Egocheaga et al. (5 %), welche in ihrer 2009 veröffentlichten

Studie 40 Gamma Nagel Patienten und 40 PCCP Patienten auf intraoperative Details, das

funktionelle Resultat, Komplikationen und Mortalität verglichen [29], und auch

61

61 Diskussion

vergleichbar mit der „Cut-out“-Quote von Abram et al. (5,4 %) [82], welche 299 Patienten

versorgt mittels Gamma Nagel auf den Zusammenhang einer inadäquaten Drei-Punkt-

Fixierung und einem mechanischem Versagen des Implantats hin untersuchte. [82] Die in

dieser Studie aufgetretene „Cut-out“- Rate liegt knapp in der Mitte der in der

Vergleichsliteratur vorliegenden „Cut-out“-Raten, welche zwischen 0 % und 11,1 % lagen

[1, 13, 26, 28, 81, 82, 83], und ist aus diesem Grund noch als zufriedenstellend

einzuschätzen. Als häufigste Ursache eines „Cut-out“ gilt das nicht korrekte Einbringen

und somit die nicht korrekte Lage der Schenkelhalsschraube im Femurkopf. Zur Messung

der Lage der Schenkelhalsschraube im Femurkopf beschrieben Baumgärtner et al. (1995)

die sogenannte „Tip-Apex-Distance (TAD), welche den Abstand der Spitze der

Schenkelhalsschraube und dem höchsten Punkt des Femurkopfes beschreibt. [84] Abram

et. al (2013) beschreiben in diesem Kontext einen wichtigen beobachteten

Zusammenhang zwischen einem TAD > 25 mm und einer Fehlposition der

Schenkelhalsschraube. [82] Alle der n=4 Patienten, welche in dieser Verlaufsbeobachtung

einen „Cut-out“ erlitten hatten, wurden operativ revidiert, der Gamma Nagel entfernt

und n=2 Patienten eine Duokopfprothese und n=2 Patienten eine Hüft-

Totalendoprothese (TEP) eingesetzt. Zusätzlich zu diesen n=4 Patienten, bei denen

aufgrund des „Cut-outs“ eine Revisionsoperation durchgeführt werden musste, wurde bei

weiteren n=4 Patienten eine Revision notwendig. In einem Fall handelte es sich um einen

Patienten, welcher primär mit einem kurzen Gamma Nagel versorgt wurde, sich dann im

Verlauf nach einem Sturz in der Anschlussheilbehandlung eine Femurfraktur ipsilateral

distal unterhalb des kurzen Nagels zuzog, sodass eine Revision mittels Implantation eines

langen Gamma Nagel durchgeführt werden musste. Bei einem Patienten entwickelte sich

aufgrund einer Trümmerfraktur mit Defekt eine Pseudarthrose, sodass der einliegende

Gamma Nagel entfernt und eine Duokopfprothese implantiert werden musste. In einem

weiteren Fall musste aufgrund einer Pseudarthrose revidiert und eine Hüft-

Totalendoprothese (TEP) eingesetzt werden. Bei dem vierten Patienten wurde eine

Revisionsoperation nötig, da die Schenkelhalsschraube initial zu tief implantiert und,

durch das Zurückdrehen der Schenkelhalsschraube, die Lage korrigiert wurde. Im

Vergleich mit der Vergleichsliteratur liegt die Revisionsrate in dieser Studie mit 8 % (n=8)

im Mittelfeld (5 % - 12,7 %) [1, 14, 24, 26, 81, 85] und gleicht der Reoperationsrate der

Studie von Ekström et al. (2009), in der die Lebensqualität von 87 Patienten nach

62

62 Diskussion

Versorgung mit Gamma Nagel bei subtrochantären Femurfrakturen untersucht wurde.

[81]

Analgetikaeinnahme

Von den n=71 nachuntersuchten Patienten nahmen 12 Monate postoperativ aufgrund

von Schmerzen in dem operierten Bein 28,2 % (n=20) regelmäßig Schmerzmittel ein. 85 %

(n=17) dieser Patienten litten an mindestens einer Begleiterkrankung. Wovon es sich bei

n=9 (45 %) um ≥3 Begleiterkrankungen handelte. In der Überprüfung mittels Chi-Quadrat-

Test konnte weder bei der Untersuchung auf einen Zusammenhang zwischen dem

Vorliegen einer Begleiterkrankung generell und einer Analgetikaeinnahme (p=0,5334),

noch bei dem Vorliegen von ≥3 Begleiterkrankungen und einer Analgetikaeinnahme (p=

0,7604), ein signifikanter Zusammenhang aufgezeigt werden. Die Prozentzahl der

Analgetikaeinnahme der Studenpatienten dieser Studie korrespondiert mit der von

Pervez und Parker (2001), welche in ihrer Studie, in der sie 35 Patienten nach Versorgung

mit langem Gamma Nagel mit dem Schwerpunkt auf mögliche Komplikationen

untersuchten, beschreiben, dass 29 % ihrer Patienten ein Jahr postoperativ milde

Schmerzen und deshalb bei Bedarf Schmerzmittel einnahmen, und 12 % ihrer

Studienpatienten aufgrund anhaltender Schmerzen regelmäßig Analgetika einnahmen.

[86]


Vor dem Trauma zeigte etwas über die Hälfte der Patienten (54,9 %) ein sehr gutes

Ergebnis im Merle d’Aubigné Score mit der maximalen Punktzahl von 12 Punkten. 74,6 %

der Patienten wiesen ein gutes oder sehr gutes Scoreergebnis auf. Von den insgesamt 71

Patienten, die 12 Monate postoperativ untersucht werden konnten, erreichten 23,9 %

(n=17) ein sehr gutes Scoreergebnis im Merle d’Aubigné Score. Knapp die Hälfte der

Patienten (49,3 %, n=35) zeigten im Merle d’Aubigné Score ein gutes oder sehr gutes

Ergebnis. Insgesamt ist jedoch eine Verschlechterung der Ergebnisse im Merle d’Aubigné

Score 12 Monate postoperativ im Vergleich zu den prätraumatischen Scorewerten zu

verzeichnen. Diesen Sachverhalt beschreiben auch Winnock de Grave et al. in ihrer Arbeit.

[27] Von den 71 nachuntersuchten Patienten erreichten lediglich 39,4 % (n=28) ein Jahr

nach der operativen Versorgung Werte im Merle d’Aubigné Score, welche ihrem Wert vor

dem Trauma glichen oder besser waren, sodass von einem kompletten Wiedererlangen

63

63 Diskussion

ihrer Funktionalität ausgegangen werden kann. Die restlichen Patienten zeigten im

Vergleich ihrer Ergebnisse im Merle d’Aubigné Score vor erfolgtem Trauma und den

Ergebnissen 12 Monate postoperativ eine Verschlechterung ihrer Scorewerte.

Orthopädische Hüftuntersuchung nach Neutral-Null-Methode

Vergleicht man die einzelnen Bewegungsausmaße des operativ versorgten und des nicht

operierten Beins, so ergibt sich ein signifikanter Unterschied für die Bewegungsausmaße

der Flexion, Abduktion, Innen- und Außenrotation. Bei den genannten vier

Bewegungsformen waren die Medianwerte des Bewegungsausmaßes des nicht

operierten Beins höher als die des operierten Beins. So beschrieben auch Giessauf et al.

einen signifikanten Unterschied für die Bewegungsausmaße des operativ versorgten und

des nicht operierten Beins in ihrer Studie [1] Sie wiesen für alle sechs Bewegungsformen

signifikant schlechtere Ergebnisse für das operierte Bein nach. Im Gegensatz dazu, konnte

in der hier vorliegenden Studie nur für die oben genannten vier Bewegungsformen, nicht

aber für die Extension und Adduktion, eine signifikante Verschlechterung im Vergleich

nachgewiesen werden. Vergleicht man die Bewegungsausmaße der Flexion von den

Studienpatienten 12 Monate postoperativ, so sind die Bewegungsausmaße der

Studienpatienten von Giessauf et al. sowohl in dem operierten als auch in dem nicht

operierten Bein etwas besser, als die in dieser Studie (113°±13° bzw. 117°±10°) [1]. Die

Flexionsbewegungsausmaße der Patienten dieser Studie entsprechen eher denen von

Utrilla et al. beschriebenen Werten (97,9°±10,3°). [17]

Eine Problematik bei der Messung der Hüftbeweglichkeit mit dem Goniometer nach der

Neutral-Null-Methode war, dass die Bewegungsausmaße der Innen-und Außenrotation

und der Flexion nicht nur durch die Beweglichkeit der Hüfte bestimmt werden, sondern

auch von der Beweglichkeit des Knies bei der Messung beeinflusst werden. So konnten

z.B. bei einem Patienten, bei dem aufgrund von Knieproblemen keine Beugung im Knie

möglich gewesen war, die Bewegungsausmaße für die Innen- und Außenrotation und die

Flexion in der Hüfte nicht gemessen, und somit auch nicht beurteilt werden.


Der durchschnittliche Punktewert in dem Parker’s Mobility Score 12 Monate postoperativ

(5,83; Median=6) fiel schlechter aus, als der durchschnittliche prätraumatische Scorewert

(7,21; Median=7) der 71 Patienten, die 12 Monate postoperativ nachuntersucht werden

64

64 Diskussion

konnten. Es konnte statistisch ein hochsignifikanter Unterschied zwischen den beiden

Zeitpunkten nachgewiesen werden. Diese signifikante Verschlechterung der

Mobilitätsergebnisse im Parker’s Mobility Score beschreiben auch Aktselis et al. in ihrer

Arbeit. Im Vergleich fallen die durchschnittlichen Scorewerte der Studienpatienten von

Aktelis et al. sowohl präoperativ (7,5), als auch 12 Monate postoperativ (6,5) etwas

besser aus [25], als die in dieser vorliegenden Studie.

Prätraumatisch erreichten 88,7 % mit einem Score von größer gleich 5 ein gutes

Mobilitätsergebnis. 12 Monate nach operativer Versorgung erzielten dieses immerhin

noch 71,8 % (n=51) der Patienten. Von den insgesamt 71 nachuntersuchten Patienten

erreichten 12,7 % (n=9) ein Jahr nach der operativen Versorgung ein besseres, 28,2 %

(n=20) ein gleiches und 59,1 % (n=42) ein schlechteres Scoreergebnis, als noch vor dem

Trauma. Somit kann davon ausgegangen werden, dass bei 40,9 % der Patienten die

prätraumatische Mobilität wiederhergestellt oder sogar verbessert werden konnte.

Yaozeng et al. beschreiben einen ähnlich hohen Prozentanteil (46,2 %) an ihren

Studienpatienten, bei denen die präoperative Gehfähigkeit im Parker’s Mobility Score

wiedererlangt werden konnte. [28]


Prätraumatisch waren mehr als 95 % der Patienten, welche 12 Monate postoperativ

nachuntersucht werden konnten, in den BADLs Ernährung (95,8 %) und Toilettengänge

(97,2 %) unabhängig. In den BADLs Anziehen und Baden und Duschen waren 90,1 % bzw.

85,9 % der Patienten in der Lage, diese unabhängig zu bewältigen. Die Zahlen der

Patienten, welche in den IADLs unabhängig waren, lagen zwischen 67 – 87 %: Einkaufen

(80,3 %), Hausarbeit (77,5 %), Wäsche waschen (81,7 %), Essenzubereitung (87,3 %),

Bankangelegenheiten und Finanzen (67,6 %) und der Gebrauch von Transportmitteln

(76,1 %).

Zwölf Monate nach ihrer operativen Versorgung mittels Gamma Nagel bewältigten mehr

als 90 % der Patienten die BADLs Ernährung (91,5 %) und Toilettengänge(93 %)

unabhängig. In den BADLs Anziehen (74,6 %) und Baden und Duschen (81,7 %) waren

knapp dreiviertel der Patienten unabhängig. Die Prozentzahlen der Studienpatienten,

welche die IADLs unabhängig bewältigten, lagen zwischen 50 % – 70 %: Essenzubereitung

(70,4 %), Wäsche waschen (63,4 %), Gebrauch von Transportmitteln (60,6 %), Einkaufen

(56,3 %), Hausarbeit (59,2 %) und Bankangelegenheiten und Finanzen (50,7 %).

65

65 Diskussion

In den BADLs Anziehen und Baden und Duschen zeigten sich im Wilcoxon-Test

hochsignifikante bzw. signifikante Unterschiede zwischen der prätraumatischen

Bewältigungsfähigkeit und derjenigen nach 12 Monaten, welche somit signifikant

schlechter ausfiel. Eine hochsignifikante Abnahme der unabhängigen

Bewältigungsfähigkeit zeigte sich in allen IADLs bei dem Vergleich der prätraumatischen

und der 12 Monate postoperativen Scoreergebnisse.

Shah et al. berichteten, dass 69,8 % ihrer Studienpatienten 12 Monate postoperativ in der

Lage waren, BADLs unabhängig zu meistern. In den IADLs konnten 44,4 % der

Studienpatienten diese Aktivitäten 12 Monate postoperativ unabhängig durchführen.

[72] Somit liegt der Anteil der Studienpatienten der hier vorliegenden Studie, welche die

Alltagsaktivitäten unabhängig bewältigen konnten, sowohl für die BADLs, als auch für die

IADLs über denen von Shah et al.

Sahlgrenska Mobility Index 12 Monate postoperativ

Bei fast allen Patienten wurden 12 Monate postoperativ Werte im Sahlgrenska Mobility

Index erreicht, welche besser waren als ihre frühpostoperative Mobilität bei Entlassung.

Es zeigte sich ein hochsignifikanter Unterschied (p=8,16 x 10-10) zwischen der

frühpostoperativen Mobilität und der Mobilität 12 Monate postoperativ. Knapp über die

Hälfte der Patienten erreichte sogar die maximale Punktzahl von 14 Punkten, da sie alle

mehr als 6 Meter selbstständig ohne Gehhilfe gehen konnten.

Vergleich Wohnsituation der Patienten vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ

Bei der Hälfte der Patienten, welche bei der Beurteilung der Wiederherstellung der

Wohnsituation 12 Monate nach operativer Versorgung berücksichtigt wurden(n=62),

zeigte sich keine Veränderung in der Wohnsituation (n=32; 51,6 %). Bei den restlichen

Patienten (n=30; 48,4 %) hatte sich die Wohnsituation verschlechtert. Die Prozentzahl der

Studienpatienten dieser Studie, bei denen sich keine Veränderung in der Wohnsituation

zeigte, liegt mit 51,6 % unterhalb denen in der Vergleichsliteratur (73 % - 78,1 %). [24, 81,

85] Bei der Studie von Saarenpää et al. (2009), in der 134 Gamma Nagel Patienten 134

DHS Patienten gegenübergestellt und auf kurzfristige Resultate der Funktionalität,

Reoperations- und Mortalitätsrate hin untersucht wurden, handelt es sich bei der

Prozentzahl von 73 % der Patienten mit unveränderter Wohnsituation um das Ergebnis

nach 4 Monaten und nicht wie in dieser Studie nach 12 Monaten und ist somit nur

66

66 Diskussion

bedingt vergleichbar. [85] Ekström et al. (2009) untersuchte in seiner Studie die

Lebensqualität von 87 Patienten, welche nach subtrochantärer Femurfraktur mit Gamma

Nagel versorgt wurden und beschrieb einen Anteil von 73,6 % der Patienten, welche 12

Monate nach operativer Versorgung ähnliche Wohnsituation aufzeigten wie

prätraumatisch. [81] Der Prozentanteil an Patienten mit unveränderter Lebenssituation

lag in der 2011 veröffentlichten Studie von Westacott und Bould, welche sich mit dem

funktionelle Resultat von 36 Patienten, die mit einem langen Gamma Nagel versorgt

wurden, befasste, sogar mit 78,1 % noch etwas höher. [24] Fast zweidrittel der Patienten

dieser Studie, deren Wohnsituation sich verschlechtert hatte, litten an ≥ 3

Begleiterkrankungen (60%, n=18). Im Gegensatz dazu betrug der Anteil der Patienten mit

≥3 Begleiterkrankungen in der Patientengruppe, deren Wohnsituation gleich geblieben

war, nur knapp ein Drittel (34,4%, n=11). Durch die Untersuchung im Chi-Quadrat-Test

zeigte sich ein signifikanter Zusammenhang (p=0,0433) zwischen dem Vorhandensein von

≥3 Begleiterkrankungen bei den Patienten und einer Wohnsituationsverschlechterung.

Bei jeweils mehr als der Hälfte der Patienten mit unveränderter Wohnsituation (58,1 %,

n=18) bzw. verschlechterter Wohnsituation (56,7 %, n=17) handelte es sich um instabile

Frakturen. In der statistischen Überprüfung konnte kein signifikanter Zusammenhang

zwischen dem Frakturtyp (stabil – instabil) und einer Verschlechterung der Wohnsituation

aufgezeigt werden. Auch bei der Untersuchung auf einen möglichen Zusammenhang

zwischen Komplikationsauftreten allgemein und der Wohnsituation und bei der

Untersuchung auf einen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von schweren

Komplikationen und der Wohnsituation, konnte statistisch kein signifikanter

Zusammenhang aufgezeigt werden.

Aussicht

Zu den Stärken dieser Studie zählt die niedrige „Lost to follow-up“- Rate, wodurch eine

gute Aussagekraft für die Studie unterstützt wird. Auch die Qualität der

Nachuntersuchungen ist hier hervorzuheben, da es sich bei den Nachuntersuchungen

nicht um Datenerhebungen durch Telefoninterviews, wie in vielen Vergleichsstudien

angewendet, sondern um persönliche Nachuntersuchungen handelte. Somit wurde eine

mit Sorgfalt durchgeführte Datenerhebung gewährleistet. Die relativ kleine

Studienpatientenanzahl von 100 Patienten ist eine Schwäche der Studie, da die

Ergebnisse dieser eher kleineren Kohortengruppe nur eine bedingte Aussagekraft haben.

67

67 Diskussion

Hier wäre es wünschenswert, vergleichbare Studien mit größeren

Studienpatientenanzahlen durchzuführen, um die Aussagen dieser Studie verifizieren zu

können. Eine weitere Schwäche dieser Studie ist, dass die operative Versorgung durch zu

viele verschiedene Operateure erfolgte und diese nicht in dieser Studie erfasst und nach

Erfahrung und Können kategorisiert wurden. Es wäre interessant gewesen das Outcome

der Studienpatienten mit der Erfahrung und dem Können des behandelnden Operateurs

zu vergleichen. Für die Beurteilung des Outcomes der Patienten wäre auch die Erhebung

von „Quality of Life“ – Parametern in dem Untersuchungszeitraum interessant gewesen,

um die von den Patienten subjektiv empfundene Lebensqualität prätraumatisch und

deren mögliche Veränderung durch das Trauma und die Versorgung mit dem Gamma

Nagel beurteilen und somit eine noch bessere Aussage über die Wiederherstellung der

prätraumatischen Lebensbedingungen und Funktionalität nach erfolgten Trauma treffen

zu können.

Basierend auf den erhobenen Daten des klinischen Verlaufs der Patienten, prä-, intra-,

frühpostoperativ und 12 Monate postoperativ, zeigte sich, dass bei weniger als der Hälfte

der Patienten die Funktionsfähigkeit, Mobilität und Schmerzfreiheit des betroffenen

Beines vollständig wiederhergestellt werden konnte. Etwa die Hälfte der Patienten

konnte in unveränderter Wohnsituation leben, bei den restlichen Patienten hatte sich

diese verschlechtert. Das Auftreten von Komplikationen in Bezug auf Mortalität,

Revisionsrate, „Cut out“ – Vorkommen und Analgetikaeinnahme aufgrund von Schmerzen

im operierten Bein während des Untersuchungszeitraumes entsprach der Häufigkeit in

der Vergleichsliteratur. Aus den Ergebnissen dieser Studie lässt sich schlussfolgern, dass

eine vollständige Wiederherstellung des sozialen Status und der Gehfähigkeit nach

Versorgung mittels Titan Gamma Nagel nur bei einem Teil der Patienten erzielt werden

konnte. Für diese Patienten konnte somit die Nullhypothese verworfen und die

Hypothese dieser Studie, nämlich das eine Wiederherstellung des sozialen Status und der

Gehfähigkeit möglich ist, angenommen werden. Bei den restlichen Patienten konnte die

Nullhypothese nicht verworfen werden.

68

68 Zusammenfassung

5. Zusammenfassung

Im Rahmen dieser prospektiven, klinischen Verlaufsbeobachtungsstudie wurden

mittelfristige Ergebnisse über den klinischen Verlauf von 100 Patienten mit proximaler

Femurfraktur nach Versorgung mittels dem 2004 eingeführten konstruktionsveränderten

Gamma Nagels, erhoben. Hierzu zählten eine Charakterisierung und vergleichende

Darstellung der Patienten hinsichtlich ihres prä-, intra-, frühpostoperativen und 12

Monate postoperativen Verlaufs. Eine besondere Berücksichtigung fanden hierbei die

Fragen nach dem Ausmaß der Wiederherstellung des sozialen Status, der

Funktionsfähigkeit, Mobilität und Schmerzfreiheit des betroffenen Beines und die Frage

nach möglichen auftretenden Komplikationen. Von allen Patienten, die in dem Zeitraum

von 18 Monaten (09/2009 – 03/2011) mit einer proximalen Femurfraktur in das

Universitätsklinikum Lübeck eingewiesen und mit Gamma Nagel versorgt worden waren

(n=189), wurden 52,9 % (n=100) in die Studie eingeschlossen. Unter den 100

Patientenfällen befanden sich 31 % Männer und 69 % Frauen. Das Durchschnittsalter der

100 Patienten lag bei 77,5 ± 11,8 Jahren (Median=82,5 Jahre). Die Funktionalität und

Mobilität des betroffenen Beines wurde in dieser Studie mittels Merle d’Aubigné Score,

orthopädischer Hüftuntersuchung nach Neutral-Null-Methode, Parker’s Mobility Score,

ADL Score nach Zuckerman und Sahlgrenska Mobility Index erhoben. Insgesamt konnten,

nicht zuletzt aufgrund einer niedrigen „Lost to follow-up“ – Rate (4 %), 71 % der Patienten

12 Monate postoperativ nachuntersucht werden. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen,

dass bei weniger als der Hälfte der Patienten die Funktionsfähigkeit, Mobilität und

Schmerzfreiheit des betroffenen Beines vollständig wiederhergestellt werden konnte.

Von den insgesamt 71 Patienten, die 12 Monate postoperativ untersucht werden

konnten, waren es vor dem Trauma noch 74,6 % der Patienten, die ein gutes oder sehr

gutes Ergebnis im Merle d’Aubigné Score aufwiesen. 12 Monate postoperativ waren es

nur noch knapp die Hälfte der Patienten (49,3 %). In den Bewegungsformen der Flexion,

Extension, Abduktion, Innen- und Außenrotation konnte eine signifikante

Verschlechterung der Bewegungsausmaße des operierten Beins im Vergleich zu dem

kontralateralen Bein nachgewiesen werden. In dem Parker’s Mobility Score zeigte sich ein

hochsignifikanter Unterschied der durchschnittlichen prätraumatischen (7,21 ± 2,2), und

12 Monate postoperativen (5,83 ± 2,4) Scorewerte. Jedoch konnte im Vergleich der

Scorewerte bei 40,9 % der Patienten die prätraumatische Mobilität wiederhergestellt

69

69 Zusammenfassung

oder sogar verbessert werden. Mehr als 90 % der Patienten bewältigten 12 Monate

postoperativ die Basisalltagsaktivitäten (BADL) Ernährung (91,5 %) und Toilettengänge(93

%) unabhängig. In den BADLs Anziehen (74,6 %) und Baden und Duschen (81,7 %) waren

knapp dreiviertel der Patienten unabhängig. Die Prozentzahlen der Studienpatienten,

welche die instrumentellen Alltagsaktivitäten (IADL) unabhängig durchführten, lagen

zwischen 50 % – 70 %: Essenzubereitung (70,4 %), Wäsche waschen (63,4 %), Gebrauch

von Transportmitteln (60,6 %), Einkaufen (56,3 %), Hausarbeit (59,2 %) und

Bankangelegenheiten und Finanzen (50,7 %). Bei fast allen Patienten wurden 12 Monate

postoperativ Werte im Sahlgrenska Mobility Index erreicht, welche besser waren als ihre

frühpostoperative Mobilität bei Entlassung, sodass ein hochsignifikanter Unterschied

zwischen der frühpostoperativen und der 12 Monate postoperativen Mobilität aufgezeigt

werden konnte. Das Auftreten von Komplikationen in Bezug auf Mortalität (14 %), „Cut

out“ – Vorkommen (4 %) und Revisionsrate 8% (4 % „Cut-out“ + 4 % anderweitige

Revision) während des Untersuchungszeitraums entspricht der Häufigkeit in der

Vergleichsliteratur. Etwa die Hälfte der Patienten konnte in unveränderter Wohnsituation

leben, bei den restlichen Patienten hatte sich die Wohnsituation verschlechtert.

Als Fazit lässt sich aus den Ergebnissen dieser Studie ziehen, dass eine vollständige

Wiederherstellung des sozialen Status und der Gehfähigkeit nach Versorgung mittels

Titan Gamma Nagel nur bei einem Teil der Patienten erzielt werden konnte.

70

70 6. Abbildungsverzeichnis

6. Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Caput-Collum-Diaphysenwinkel (CCD) [32] (S. 847) .............................................................. 3

Abb. 2: Antetorsion des Femurs [32] (S.847) ..................................................................................... 3

Abb. 3: Entwicklung des Schenkelhalses [3] (S. 518) ......................................................................... 3

Abb. 4: Anatomie des proximalen Femurs [32] (S. 847) .................................................................... 4

Abb. 5: Proximales Femur. ................................................................................................................. 5

Abb. 6: Y-Nagel [51] (S.90) ................................................................................................................. 9

Abb. 7: (DHS) Dynamische Hüftschraube [3] (S.546) ....................................................................... 10

Abb. 8: Gamma Nagel [50] (S.35) ..................................................................................................... 11

Abb. 9: Einschluss und Nachuntersuchung des Patientenkollektivs ................................................ 14

Abb. 10: Altershäufigkeitsverteilung ................................................................................................ 15

Abb. 11: Body Mass Index der Studienpatienten ............................................................................. 16

Abb. 12: AO-Klassifikation der proximalen Femurfrakturen. [44] (S. 539) ...................................... 17

Abb. 13: Gamma3 Nagel 180 [59] (S.5) ............................................................................................ 18

Abb. 14: Gamma3 Langer Nagel R2.0 [60] (S.5) ............................................................................... 18

Abb. 15: Gamma3 Nagel 180: dynamische und statische Verriegelung [62] (S.5) .......................... 19

Abb. 16: Distale Verriegelung Gamma3 Langer Nagel [63] (S.5) ..................................................... 19

Abb. 17: Abb.: Lagerung des Patienten [62] (S.11) .......................................................................... 20

Abb. 18: Nageleintrittspunkt im anterioren Drittel des Trochanter major [62] (S.14) .................... 20

Abb. 19: Korrekter Sitz des Verriegelungsbolzen ............................................................................. 21

Abb. 20: Wohnsituation der Patienten vor dem Unfall ................................................................... 30

Abb. 21: Örtliche Umstände bei Erfolg des Traumas ....................................................................... 30

Abb. 22: Verwendung von Gehhilfen vor dem Unfall ...................................................................... 31

Abb. 23: Häufigkeitsvorkommen Begleiterkrankungen ................................................................... 31

Abb. 24: Proximale Femurfrakturen (31-A1, 31-A2 & 31-A3) .......................................................... 32

Abb. 25: Subtrochantäre Femurschaftfrakturen (32-A & 32-B) ....................................................... 33

Abb. 26: Merle d'Aubigné Score: Schmerzfreiheit und Gehfähigkeit vor dem Trauma ................... 33

Abb. 27: Parker's Mobility Score der Patienten vor dem Trauma ................................................... 33

Abb. 28: ADL Score nach Zuckerman der Patienten vor dem Trauma ............................................. 34

Abb. 29: ASA Klassifikationen der Studienpatienten ....................................................................... 36

Abb. 30: Häufigkeitsverteilung der verwendeten Gamma3 Nagellängen ....................................... 37

Abb. 31: Häufigkeitsverteilung der verwendeten Schenkelhalsschrauben(längen) ........................ 37

Abb. 32: Häufigkeitsverteilung distalen Verriegelungsschrauben bei kurzen Gamma3 Nägeln ..... 38

Abb. 33: Häufigkeitsverteilung distalen Verriegelungsschrauben bei langen Gamma3 Nägeln ..... 38

71

71 6. Abbildungsverzeichnis

Abb. 34: Frühpostoperativer Sahlgrenska Mobility Index ............................................................... 39

Abb. 35: Aufenthaltsort der Patienten direkt im Anschluss an ihre Entlassung .............................. 40

Abb. 36: Frühpostoperative Komplikationen ................................................................................... 41

Abb. 37: Merle d’Aubigné Score: vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ .......................... 43

Abb. 38: Vergleich Bewegungsausmaß operiertes vs. nichtoperiertes Bein ................................... 44

Abb. 39: Parker’s Mobility Score der Patienten 12 Monate postoperativ ....................................... 45

Abb. 40: Vergleich Parker's Mobility Score vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ ........... 45

Abb. 41: BADLs des ADL Score nach Zuckerman: vor Trauma und 12 Monate postoperativ .......... 46

Abb. 42: IADLs des ADL Score nach Zuckerman: vor Trauma und 12 Monate postoperativ ........... 47

Abb. 43: Sahlgrenska Mobility Index Vergleich frühpostoperativ und 12 Monate postoperativ .... 48

Abb. 44: Überblick über alle während der Studie aufgetretenen Komplikationen ......................... 50

Abb. 45: Überlebenskurve der Studienpatienten über 365 Tage nach operativer Versorgung ...... 51

Abb. 46: Wohnort Patienten vor Trauma Zuhause / selbstständig und 12 Monate postoperativ 52

Abb. 47: Wohnort Patienten vor Trauma Zuhause / Teilzeitbetreuung und 12 Monate

postoperativ ..................................................................................................................................... 52

Abb. 48: Wohnort Patienten vor Trauma Zuhause / Ganzzeitbetreuung und 12 Monate

postoperativ ..................................................................................................................................... 52

Abb. 49: Wohnort der Patienten vor dem Trauma Pflegeheim und 12 Monate postoperativ ....... 53

Abb. 50: Begleiterkrankungen pro Patient mit verschlechterter Wohnsituation ............................ 53

Abb. 51: Begleiterkrankungen pro Patient mit unveränderter Wohnsituation ............................... 54

Abb. 52: Femurfrakturtypen der Patienten mit unveränderter Wohnsituation .............................. 54

Abb. 53: Femurfrakturtypen der Patienten mit verschlechterter Wohnsituation........................... 55

Abb. 54: AO-Klassifikation des Femurs [84] .................................................................................... XVI

Abb. 55: Orthopädische Untersuchung der Hüfte nach der Neutral-Null-Methode [85] (S. 20) ... XVII

72

72 7. Tabellenverzeichnis

7. Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Klassifikation des Körpergewichts mit Hilfe des Body Mass Index (BMI) [47] (S. 554) ... 16

Tabelle 2: neun Frakturtypen [44] der Trochanterregion ................................................................ 17

Tabelle 3: subtrochantären Femurschaftfrakturen [4] .................................................................... 17

Tabelle 4: ASA-Klassifikation. ........................................................................................................... 27

Tabelle 5: Komorbiditäten der Studienpatienten ............................................................................ 31

Tabelle 6: Präoperative Komplikationen .......................................................................................... 35

Tabelle 7: Intraoperative Komplikationen ....................................................................................... 39

Tabelle 8: Frühpostoperative Komplikationen ................................................................................. 42

Tabelle 9: Übersicht Median und p-Werte operiertes vs. nichtoperiertes Bein .............................. 44

Tabelle 10: ADL Score nach Zuckerman - BADL vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ .... 46

Tabelle 11: ADL Score nach Zuckerman - IADL vor dem Trauma und 12 Monate postoperativ ...... 47

Tabelle 12: Komplikationen 12 Monate postoperativ ..................................................................... 49

Tabelle 13: Technische Daten des Gamma3 .................................................................................. XVII

73

73 Literatur- und Quellenverzeichnis

8. Literatur- und Quellenverzeichnis

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79


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VII

VII Anhang

9. Anhang

9.1. Fragebögen

9.1.1. Patientenaufnahme Fragebogen

GAMMA3

INTERNATIONALE MULTIZENTRISCHE POST-MARKET FOLLOW-UP BEOBACHTUNGSSTUDIE

Investigator Dr. Schulz Patient No Hospital No

Patientenaufnahme

Wo haben Sie vor dem Unfall gelebt bzw. von wo wurden sie aufgenommen?

o Krankenhaus

o Reha

o Gesundheitsinstitut

o Eigenständig zu Hause

o Zu Hause/ Teilzeitbetreuung

o Zu Hause/ Ganzzeitbetreuung

o Andere _____________________

Hatten Sie eine präoperative Streckung des Beines?

o Ja

o Nein

Haben Sie vor dem Unfall Gehhilfen benutzt? Wenn ja welche?

o keine

o Einen Stock

o Zwei Stöcke

o Eine Krücke

o Zwei Krücken

o Rollator

o Andere ________________________

Sind Sie Rechts- oder Linkshänder?

o Rechtshänder

o Linkshänder

VIII

VIII Anhang

Traumaseite

o Rechts

o Links

Patientenaufnahme – Merle d’Aubigné Score

Schmerzen vor dem Unfall

o Heftig und plötzlich

o Heftig beim Versuch zu Gehen / verhindert jegliche Aktivität

o Tolerabel, vorsichtige Bewegungen möglich

o Schmerz nur nach bestimmten Aktivitäten; Schmerz verschwindet schnell in Ruhe

o Geringfügiger oder intermittierender Losgehschmerz, der bei normaler Bewegung

abnimmt

o Keine Schmerzen

Belastbarkeit vor dem Unfall

o bettlägerig / einige Meter mit Hilfe einer Gehilfe (2 Stöcke, Krücken, Gehwagen)

o Zeit und Gehstrecke sehr begrenzt

o begrenzte Gehstrecke mit einem Stock

o lange Gehstrecke mit einer Gehhilfe/ kurze Gehstrecke ohne Gehhilfe

o kein Stock aber ein Schonhinken

o normal

Patientenaufnahme – Parker’s Mobilität Score

Mobilität Kein Problem

(3)

mit Gehhilfe

(2)

mit Hilfe einer

Person (1)

gar keine

Mobilität (0)

Mobilität im Haus

Mobilität außer

Haus

Einkaufen gehen

Investigator Unterschrift _________________________ Datum___________________

IX

IX Anhang

GAMMA3



Patientenaufnahme

Rauchen Sie?

o Ja

o Nein

Falls ja,

Wie viele Zigaretten pro Tag? Wie lange? Seit wann?

Um wie viel Uhr ist der Unfall passiert?

Länge des Hautschnitts _______cm

Größe, Gewicht:

Nebendiagnosen:

Skelettkrankheiten?

o Ja, und zwar folgende: ____________________

o Nein

ASA Klassifikation:

Anästhesie:

o general

o epidural

o spinal

o andere __________

Intraoperative Bluttransfusionen? Wenn ja _____ml


X

X Anhang

GAMMA3 INTERNATIONALE MULTIZENTRISCHE POST-MARKET FOLLOW-UP BEOBACHTUNGSSTUDIE


Patientenaufnahme – Zuckerman ADL Score

1. Anziehen

o In der Lage sich vollständig ohne fremde Hilfe anzukleiden inklusive Schuhe,

Kniestrümpfe, Knöpfe und Reißverschlusse

o ein bisschen Hilfe bei Knöpfen und Reißverschlüssen

o Hilfe beim Anziehen von Strümpfen / Schuhen benötigt

o Hilfe benötigt bei bis zu drei Kleidungstücken

o nur mit Hilfe einer anderen Person

2. Baden und Duschen

o In der Lage alleine zu duschen und baden ( auch mit Griffstange, Schemel, etc. )

o Ein bisschen Hilfe beim Waschen einzelner Körperteile (z.B. Rücken, Füße) unter

Beobachtung

o Hilfe beim Ein- und Aussteigen in die Badewanne benötigt

o Hilfe beim baden einer oder mehrerer Körperregionen

o durch andere Person

3. Ernährung

o schneiden und Essen ohne fremde Hilfe

o Hilfe bei Schneiden harten Essens benötigt

o Hilfe beim Umgang mit Essen (z.B. Brot mir Butter beschmieren)

o viel Hilfe bei der Nahrungsaufnahme benötigt

o komplett durch andere

4. Toilettengänge

o vollkommen selbstständig

o Hilfe benötigt um auf die Toilette und zurück zu gelangen

o Hilfe benötigt um auf die Toilette und zurück zu gelangen und beim Richten der

Kleidung

o Hilfe bei Säuberung der Ausscheidungsorgane

o dauerhaftes Tragen von Einlagen, Windeln oder ähnlichem

5. Einkaufen

o ohne fremde Hilfe oder mit Hilfe eines Shopping- Trolleys

o braucht Hilfe um zur Einkaufmöglichkeit und zurück zu gelangen oder kann nur

kleine Einkäufe selbst erledigen

o braucht Hilfe bei der Auswahl der benötigten Artikel oder muss immer begleitet

werden

o braucht Hilfe mit zwei oder mehreren Tätigkeiten die mit dem

Lebensmitteleinkauf zu tun haben

o nicht in der Lage einkaufen zu gehen

XI

XI Anhang

6. Hausarbeit

o in der Lage den Haushalt alleine zu bewältigen oder nur mit gelegentlicher

Unterstützung ( Grundreinigung, Fensterputzen, etc.)

o in der Lage den Haushalt aufrecht zu erhalten aber braucht einige Hilfe z.B. beim

hochheben etc.

o in der Lage leichte Haushalttätigkeiten zu erledigen

o braucht Hilfe bei leichten Haushaltstätigkeiten

o nicht in der Lage den Haushalt zu bewältigen

7. Wäsche

o in der Lage Wäsche per Hand oder in Der Waschmaschine zu waschen

o braucht Hilfe um zur Wäsche zu kommen oder der Patient ist in der Lage die

Wäsche zu machen aber die Arbeit wird von einer anderen Person ausgeführt

o in der Lage Fein und Intimwäsche mit der Hand zu waschen oder braucht Hilfe

beim ein und ausladen der Waschmaschine

o braucht viel Hilfe um die Wäsche zu machen

o nicht in der Lage die Wäsche zu machen

8. Essen

o in der Lage zu kochen

o Patient ist in der Lage zu kochen aber jemand anders kocht für ihn

o in Lage eine kleine Mahlzeit oder ein Sandwich wenn die Zutaten vorhanden sind

o nur in der Lage Essen wieder aufzuwärmen

o muss alle Mahlzeiten serviert bekommen

9. Bankangelegenheiten und Finanzen

o in der Lage alle Bankangelegenheiten, Bargeldabholungen, Transaktionen, etc.

erledigen

o braucht Hilfe um zur Bank zu gelangen oder macht Onlinebanking, oder kann nicht

zur Bank gehen aber ist in der Lage alle anderen finanziellen Angelegenheiten

selbständig erledigen

o in der Lage tagtägliche Geschäfte zu erledigen braucht aber Hilfe bei

Bankangelegenheiten und größeren finanziellen Geschäften

o muss zur Bank gebracht werden und bittet andere die Transaktionen und alle

anderen Finanzgeschäfte zu erledigen

o nicht in Lage finanzielle Angelegenheiten zu lösen

10. Gebrauch von Transportmitteln

o in der Lage öffentliche Verkehrsmittel ohne fremde Hilfe (auch nicht beim Ein- und

Aussteigen) zu benutzen oder selbstständig mit dem Auto zu fahren

o in der Lage sich den Transport selbst zu organisieren (z.B. mit dem Taxi) aber

benutzt keine öffentlichen Verkehrsmittel

o muss immer begleitet werden auf Grund von körperlichen, psychologischen oder

visuellen Beeinträchtigungen

o reist im Taxi oder im Auto nur mit Unterstützung

o nicht in der Lage zu Reisen


XII

XII Anhang

9.1.2. Fragebogen 12 Monats-Nachuntersuchung

GAMMA3 INTERNATIONALE MULTIZENTRISCHE POST-MARKET FOLLOW-UP BEOBACHTUNGSSTUDIE


12 MONATS-NACHUNTERSUCHUNG

Nehmen Sie zurzeit Medikamente?: Ja____ Nein______

Wenn ja welche: Welche Dosierung:

_______________________________ _______________________

Wohnsituation? : _____________________

12 MONATS-NACHUNTERSUCHUNG – Merle d’Aubigné Score

Haben sie Schmerzen? o Heftig und plötzlich

o Heftig beim Versuch zu Gehen / verhindert jegliche Aktivität

o Tolerabel, vorsichtige Bewegungen möglich

o Schmerz nur nach bestimmten Aktivitäten; Schmerz verschwindet schnell in Ruhe

o Geringfügiger oder intermittierender Losgehschmerz, der bei normaler Bewegung

abnimmt

o Keine Schmerzen

Belastbarkeit o bettlägerig / einige Meter mit Hilfe einer Gehilfe (2 Stöcke, Krücken, Gehwagen)

o Zeit und Gehstrecke sehr begrenzt

o begrenzte Gehstrecke mit einem Stock

o lange Gehstrecke mit einer Gehhilfe/ kurze Gehstrecke ohne Gehhilfe

o kein Stock aber ein Schonhinken

o normal

Bewegungsumfang – linkes Bein Bewegungsumfang – rechtes Bein Flexion: __________ Flexion: __________

Extension: __________ Extension: __________

Abduktion: __________ Abduktion: __________

Adduktion: __________ Adduktion: __________

Innenrotation: __________ Innenrotation: __________

Außenrotation: __________ Außenrotation: __________

12 MONATS-NACHUNTERSUCHUNG – Parker’s Mobilität Score

Mobilität Kein Problem

(3)

mit Gehhilfe

(2)

mit Hilfe einer

Person (1)

gar keine

Mobilität (0)

Mobilität im Haus

Mobilität außer Haus

Einkaufen gehen


XIII

XIII Anhang

GAMMA3



12 MONATS-NACHUNTERSUCHUNG – Zuckerman ADL Score

1. Anziehen

○ In der Lage sich vollständig ohne fremde Hilfe anzukleiden inklusive Schuhe,

Kniestrümpfe, Knöpfe und Reißverschlusse

○ ein bisschen Hilfe bei Knöpfen und Reißverschlüssen

○ Hilfe beim Anziehen von Strümpfen / Schuhen benötigt

○ Hilfe benötigt bei bis zu drei Kleidungstücken

○ nur mit Hilfe einer anderen Person

2. Baden und Duschen

○ In der Lage alleine zu duschen und baden ( auch mit Griffstange, Schemel, etc )

○ Ein bisschen Hilfe beim Waschen einzelner Körperteile (z.B. Rücken, Füße) unter

Beobachtung

○ Hilfe beim Ein- und Aussteigen in die Badewanne benötigt

○ Hilfe beim baden einer oder mehrer Körperregionen

○ durch andere Person

3. Ernährung

○ schneiden und Essen ohne fremde Hilfe

○ Hilfe bei Schneiden harten Essens benötigt

○ Hilfe beim Umgang mit Essen (z.B. Brot mir Butter beschmieren)

○ viel Hilfe bei der Nahrungsaufnahme benötigt

○ komplett durch andere

4. Toilettengänge

○ vollkommen selbstständig

○ Hilfe benötigt um auf die Toilette und zurück zu gelangen

○ Hilfe benötigt um auf die Toilette und zurück zu gelangen und beim Richten der

Kleidung

○ Hilfe bei Säuberung der Ausscheidungsorgane

○ dauerhaftes Tragen von Einlagen, Windeln oder ähnlichem

5. Einkaufen

○ ohne fremde Hilfe oder mit Hilfe eines Shopping- Trolleys

○ braucht Hilfe um zur Einkaufmöglichkeit und zurück zu gelangen oder kann nur

kleine Einkäufe selbst erledigen

○ braucht Hilfe bei der Auswahl der benötigten Artikel oder muss immer begleitet

werden

○ braucht Hilfe mit zwei oder mehreren Tätigkeiten die mit dem

Lebensmitteleinkauf zu tun haben

○ nicht in der Lage einkaufen zu gehen

XIV

XIV Anhang

6. Hausarbeit

○ in der Lage den Haushalt alleine zu bewältigen oder nur mit gelegentlicher

Unterstützung ( Grundreinigung, Fensterputzen, etc.)

○ in der Lage den Haushalt aufrecht zu erhalten aber braucht einige Hilfe z.B. beim

hochheben etc.

○ in der Lage leichte Haushalttätigkeiten zu erledigen

○ braucht Hilfe bei leichten Haushaltstätigkeiten

○ nicht in der Lage den Haushalt zu bewältigen

7. Wäsche

○ in der Lage Wäsche per Hand oder in der Waschmaschine zu waschen

○ braucht Hilfe um zur Wäsche zu kommen oder der Patient ist in der Lage die

Wäsche zu machen aber die Arbeit wird von einer anderen Person ausgeführt

○ in der Lage Fein und Intimwäsche mit der Hand zu waschen oder braucht Hilfe

beim ein und ausladen der Waschmaschine

○ braucht viel Hilfe um die Wäsche zu machen

○ nicht in der Lage die Wäsche zu machen

8. Essen

○ in der Lage zu kochen

○ Patient ist in der Lage zu kochen aber jemand anders kocht für ihn

○ in Lage eine kleine Mahlzeit oder ein Sandwich wenn die Zutaten vorhanden sind

○ nur in der Lage Essen wieder aufzuwärmen

○ muss alle Mahlzeiten serviert bekommen

9. Bankangelegenheiten und Finanzen

○ in der Lage alle Bankangelegenheiten, Bargeldabholungen, Transaktionen, etc.

erledigen

○ braucht Hilfe um zur Bank zu gelangen oder macht Onlinebanking, oder kann nicht

zur Bank gehen aber ist in der Lage alle anderen finanziellen Angelegenheiten

selbständig erledigen

○ in der Lage tagtägliche Geschäfte zu erledigen braucht aber Hilfe bei

Bankangelegenheiten und größeren finanziellen Geschäften

○ muss zur Bank gebracht werden und bittet andere die Transaktionen und alle

anderen Finanzgeschäfte zu erledigen

○ nicht in Lage finanzielle Angelegenheiten zu lösen

10. Gebrauch von Transportmitteln

○ in der Lage öffentliche Verkehrsmittel ohne fremde Hilfe (auch nicht beim Ein- und

Aussteigen) zu benutzen oder selbstständig mit dem Auto zu fahren

○ in der Lage sich den Transport selbst zu organisieren (z.B. mit dem Taxi) aber

benutzt keine öffentlichen Verkehrsmittel

○ muss immer begleitet werden auf Grund von körperlichen, psychologischen oder

visuellen Beeinträchtigungen

○ reist im Taxi oder im Auto nur mit Unterstützung

○ nicht in der Lage zu Reisen


XV

XV Anhang

GAMMA3



12 MONATS-NACHUNTERSUCHUNG – Mobilisation Details (Sahlgrenska Mobility Index)

Aktivität – Anzahl Tag P 1

Selbstständiges Gehen ohne Gehhilfe > 6 m 14

Selbstständiges Gehen mit Gehstock/Krücke(n) > 6 m 13

Gehen unter Aufsicht & Gehstock/Krücke(n) > 6 m 12

Selbstständiges Gehen mit Krücke(n) > 6 m 11

Gehen unter Aufsicht und Krücke(n) > 6 m 10

Selbstständiges Gehen mit Rollator/Gehwagen > 6 m 9

Gehen unter Aufsicht & Rollator/Gehwagen > 6 m 8

Selbstständiges Gehen mit Gehtisch > 6 m 7

Gehen unter Aufsicht & Gehtisch > 6 m 6

Gehen unter Aufsicht & Gehtisch > 2 m 5

Auf einem Stuhl sitzen 4

Neben dem Bett stehen 3

Auf dem Bett sitzen 2

Bettlägerig 1

Gehstrecke: _____________________

Aufgetretene Komplikationen?: _____________________


XVI

XVI Anhang

9.2. AO- Klassifikation des Femurs

Abb. 54: AO-Klassifikation des Femurs [87]

XVII

XVII Anhang

9.3. Technische Daten des Gamma3

Tabelle 13: Technische Daten des Gamma3

Details Trochantärer Nagel Langer Nagel

Nagellänge 180 mm 280 – 460 mm

Ø proximal 15,5 mm 15,5 mm

Ø distal 11 mm 11 mm

Distale Verriegelungslöcher 1 distales Langloch 2 distale Löcher (Rund- und

Langloch)

Schenkelhalsschrauben-Winkel 120°, 125°, 130° 120°, 125°, 130°

Proximale Anteversion 10°

Valgus-Vorschränkung 4° 4°

Schenkelhalsschraubenlänge 70 – 120 mm in 5 mm

Schritten

70 – 120 mm in 5 mm

Schritten

Distale Verriegelung dynamisch/ statisch dynamisch/ statisch +

sekundär dynamisch

Ø der distalen

Verriegelungsschraube

5 mm 5 mm

Länge der distalen

Verriegelungsschraube

25 mm – 45 mm in 2,5 mm

Schritten

45 mm – 50 mm in 5 mm

Schritten

25 mm – 90 mm in 5 mm

Schritten

Material Titanlegierung (Ti6Al4V)

mit Typ II anodisierter Oberfläche

Titanlegierung (Ti6Al4V)

mit Typ II anodisierter Oberfläche

9.4. Orthopädische Hüftuntersuchung nach Neutral-Null-Methode

Abb. 55: Orthopädische Untersuchung der Hüfte nach der Neutral-Null-Methode [88] (S. 20)

XVIII

XVIII Anhang

9.5. Aufstellung der aus der Dissertation resultierenden Publikationen

13th European Congress of Trauma and Emergency Surgery, 12. – 15. Mai 2012, Basel

“A prospective Evaluation of 70 consecutive Patients with trochanteric fractures of the femur”

E. Wilde, H. Kemper, G. Zech, G. Heinrichs, A. Paech, A. P. Schulz

XIX

XIX Danksagung

10. Danksagung

An dieser Stelle möchte ich mich bei den Personen bedanken, die durch ihre Hilfe,

Anregungen und Unterstützung zum Gelingen dieser Arbeit beigetragen haben.

Besonders bedanken möchte ich mich bei Prof. Dr. med. Arndt Peter Schulz für die

Überlassung des Themas und die Unterstützung bei der Durchführung der Studie und

dem Verfassen der Doktorarbeit.

Danke sagen, möchte ich auch Dr.med. Erik Wilde für die herzliche Betreuung und Hilfe,

sowie die Gewährung von praktischen Einblicken in die untersuchten

Operationsverfahren und das Beibringen der bei den Patienten durchgeführten

Untersuchungsverfahren.

Ganz besonderem Dank gilt der Study Nurse Sylvia Schlottau, die mir bei jedem

auftauchendem Problem immer half, sofort eine Lösung zu finden und mich stetig

unterstützte und motivierte, die Arbeit voranzutreiben.

Ein großes Dankeschön gilt Bernhard Zech, M.Sc. Statistiker, für die im Rahmen der

Studienplanung erfolgte statistische Beratung.

Mein größter Dank gilt meinem Mann, meinen Eltern und meinen Geschwistern für ihre

Unterstützung, Geduld, Zuspruch, Liebe und Kraft, die sie mir geschenkt haben.

Zuletzt möchte ich allen ein Dankeschön aussprechen, die nicht namentlich

erwähnt wurden, aber zur Entstehung dieser Arbeit beigetragen haben.

XX

XX Lebenslauf

11. Lebenslauf

Gesina Juliane Helena Thiry

Nationalität: Deutsch Geburtsname: Zech Geburtsdatum: 06/05/1985 Geburtsort: Hannover

Ausbildung

10/06 – 11/13 Universität zu Lübeck, Lübeck

Studium der Humanmedizin

Abschluss: Zweites Staatsexamen

10/10 - Heute Doktorandin in der Unfallchirurgie der Universität zu Lübeck

Praktisches Jahr 03/13 – 07/13 UKSH – Campus Lübeck

Wahlfachtertial – Plastische und Handchirurgie, Intensiveinheit für

Schwerbrandverletzte

12/12 – 03/13 DRK-Krankenhaus Mölln-Ratzeburg

Innere Medizin

10/12 – 12/12 University of New Mexico Hospital, Albuquerque, USA

Department of Surgery

08/12 – 10/12 DRK-Krankenhaus Mölln-Ratzeburg

Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie

Documents

Entwicklung von Gehfähigkeit und der Wohnsituation … · die Lebensqualität von 117 Patienten nach der Versorgung mit einem trochantären Gamma Nagel. [26] Winnock de Grave (2012)