大阪府臨床検査技師会血液部門特別講演会 - Horiba...大阪府臨床検査技師会血液部門特別講演会血小板関連病態の診断と治療 -最近の話題-

大阪府臨床検査技師会

血液部門特別講演会

血小板関連病態の診断と治療 -最近の話題-

座長：大阪市立大学附属病院中央検査部久保田浩先生

演者：関西医科大学内科学第一講座主任教授野村昌作先生

日時：2011.11.19（土） 14：30-16：30

会場：あべのメディックス６F

共催：株式会社堀場製作所

1

関西医科大学関西医科大学内科学第一講座内科学第一講座

主任教授主任教授

野野村村昌昌作作

演題

血小板関連病態の診断と治療

- 最近の話題 -

大阪府臨床検査技師会血液検査部門特別講演会

平成平成2323年年1111月月1919日日((土土))

静止状態の血小板

血小板の構造

活性化状態の血小板

血小板の機能

血小板血小板

内皮下組織内皮下組織

内皮細胞内皮細胞伸展接着

粘粘着着

凝凝集集

GPIa/IIa

vWF

GPVI

TXA2

シグナル伝達ネットワーク

トロンビン

PAR1

P2Y12

GPIb/IX/V

コラーゲン

αIIbβ3vW

F

フィブリノゲン

P2Y1

ADP

cPLA2

AA

ADP

cAMP

TxA2R

血小板活性化のシグナル伝達

Semple JW et al, Nat Rev Immunol 11;264, 2011Semple JW et al, Nat Rev Immunol 11;264, 2011

2

Gawaz M et al, J Clin Invest 115;3378, 2005 Gawaz M et al, J Clin Invest 115;3378, 2005

Gawaz M et al, J Clin Invest 115;3378, 2005


- 最近の話題 -

1.1. マイクロパーテクルマイクロパーテクル

2.2. 播種性血管内凝固症候群播種性血管内凝固症候群 ((DIC) DIC)

3.3. 特発性血小板減少性紫斑病特発性血小板減少性紫斑病 ((ITP) ITP)

4.4. 造血幹細胞移植と合併症造血幹細胞移植と合併症


- 最近の話題 -





Microparticles

CellCell

apoptosisapoptosisstimulationstimulation

Blebbing of cellular Blebbing of cellular membranemembrane

vesiclesvesicles

3

Microparticle Formation

MP

MP

ExosomeExosome EctosomeEctosome

MP MP

MP

MP

Multivesicular Multivesicular bodybody

MP

MP

Meintenance of the asymmetric distribution of phospholipids in the membrane

Membrane GPMembrane GP

Outside

PC & SM

Inside

PEa & PS

FlippaseFlippase FloppaseFloppase

ScramblaseScramblase

Cell Activation [[CaCa2+2+]]ii↑↑

×× ○○ ○○

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Ca2+

Xa

Va

prothrombin

thrombin

flip-flop phenomena and platelet-related procoagulant activity

ProthrombinaseProthrombinasecomplexcomplex

flip-flop phenomena


phospholipidphospholipid


phospholipidphospholipid

ＭＰＭＰ

Microparticle Formation by Ectosome

EctosomeEctosome

MP

Cell Cell ActivationActivation [[CaCa2+2+]]ii↑↑ CalpainCalpain↑↑

GelsolinGelsolin↑↑

ABPABP Actin cleavageActin cleavage

VesiculationVesiculation

leukocyteleukocyte

endothelialendothelialcellcell

plateletplatelet

erythrocyteerythrocyte

microparticlesmicroparticles

activationactivation

smooth musclesmooth musclecellcellcancer cellcancer cell

凝固制御、アポトーシス、輸送作用

マイクロパーティクルの種類

mRNAmRNA

Ratajczak J, et al. Ratajczak J, et al. Leukemia Leukemia 2006:20:8472006:20:847

BajBaj--Krzyworzeka M, Krzyworzeka M, et al. et al. Cancer Immunol Cancer Immunol ImmunotherImmunother2006:55:8082006:55:808

Deregibus M, et al. Deregibus M, et al. BloodBlood2007:110:24402007:110:2440

マイクロパーテクルの新たな機能

Stem CellStem Cell

JanowskaJanowska--Wieczorek Wieczorek A, et al. Blood A, et al. Blood 2001:98:31432001:98:3143

BajBaj--Krzyworzeka M, et Krzyworzeka M, et al. Exp Hematolal. Exp Hematol2002:30:4502002:30:450

Nomura S, et al. Stem Nomura S, et al. Stem CellsCells2004:22:6962004:22:696

Nomura S, et al.Nomura S, et al.Transpl ImmunolTranspl Immunol2006:15:2472006:15:247

Pirro M, et al.Pirro M, et al.AtherosclerosisAtherosclerosis2008:197:7572008:197:757

ApoptosisApoptosis

Sebbagh, M et Sebbagh, M et al. Nat Cell Biolal. Nat Cell Biol2001:3:3462001:3:346

Meng Y, et al. CancerMeng Y, et al. CancerImmunol Immunother Immunol Immunother 2005:54:8072005:54:807

Abid Hussein, MN Abid Hussein, MN et al. J Tromb et al. J Tromb Haemst 2001:3:346Haemst 2001:3:346

Nomura S, et al.Nomura S, et al.Transpl ImmunolTranspl Immunol2006:15:2472006:15:247

Abid Hussein, MN Abid Hussein, MN et al. Tromb Haemst et al. Tromb Haemst 2007:98:10962007:98:1096

Kim JW, et al. Kim JW, et al. Clin Cancer Res Clin Cancer Res 2005:11:10102005:11:1010

CancerCancer

Kanazawa S, et al. Kanazawa S, et al. Lung CancerLung Cancer2003:39:1452003:39:145

Kalinkovich A, et al.Kalinkovich A, et al.Cancer ResCancer Res2006:66:110132006:66:11013

Kim J, et al.Kim J, et al.Clin Cancer ResClin Cancer Res2005:11:10102005:11:1010

Huber V, et al.Huber V, et al.GastroenterologyGastroenterology2005:128:17962005:128:1796

JanowskaJanowska--Wieczorek Wieczorek A, et al. Int J CancerA, et al. Int J Cancer2005:113:2052005:113:205

Conde I, et al.Conde I, et al.J Throm HaemostJ Throm Haemost2007:5:702007:5:70

Hron G, et al.Hron G, et al.Thromb HaemostThromb Haemost2007:97:1192007:97:119

Toth B, et al.Toth B, et al.Throm HaemostThrom Haemost2008:100:6632008:100:663

4

Thery C et al, Nat Rev Immunol 9;581, 2009 Thery C et al, Nat Rev Immunol 9;581, 2009

Mause SF et al, Circ Res 107;1047, 2010

Repertoire of different molecular constituents and pathways used by microparticles for intercellular transfer of information

Berckmans RJ et al, Blood 117;3172, 2011

PDMP

血小板由来マイクロパーティクル

PCAPCA

Va-Xa

プロトロンビン

トロンビン

PDMP

フィブリノゲンフィブリン

Inami N et al, Clin Appl Thromb Hemost 9;309, 2003

Nomura S et al, Thromb Haemost98:1143, 2007

PDMP PDMP は血小板よりも移動性に富んでいるは血小板よりも移動性に富んでいる

PDMP PDMP は他の細胞に血小板よりもすばやくアクセスできるは他の細胞に血小板よりもすばやくアクセスできる

5

PDMPによる接着分子発現増強

血管内皮細胞血管内皮細胞白血球白血球 LFA-1 ICAM-1

Nomura S et al, Atherosclerosis 158;277, 2001

Molecules on the Microparticle

ＴａｒｇｅｔＴａｒｇｅｔＣｅｌｌＣｅｌｌ

integrinintegrinPS

MPMP

chemokinechemokine

TFTF

CAMCAM

Semple JW et al, Nat Rev Immunol 11;264, 2011 Semple JW et al, Nat Rev Immunol 11;264, 2011

Choy EH Choy EH et al.et al. N Engl J Med 344:907, 2001.N Engl J Med 344:907, 2001.Joseph JE Joseph JE et al.et al. Br J Haematol 115:451, 2001.Br J Haematol 115:451, 2001.

Rheumatoid Arthritis and MPs

1. RA患者の血液や関節液中にMPが増加している

KnijffKnijff--Dutmer EAJ Dutmer EAJ et al.et al. Arthritis Rheum 46: Arthritis Rheum 46: 1498, 2002.1498, 2002.

2. RA患者のMP増加は疾患活動性を反映する

3. RA患者においてMPは自己免疫機序のクロストークに関与する

Messer L Messer L et al.et al. Arthritis Res & Ther 11:R40, 2009.Arthritis Res & Ther 11:R40, 2009.

4. MPはRA患者の関節炎症状の進展に関与する.

Boilard E Boilard E et al.et al. Science 327:580, 2010.Science 327:580, 2010.


- 最近の話題 -





6

基礎疾患

DIC全身の微小血栓形成

消費性凝固障害による出血傾向

微小循環障害による臓器機能不全

1. 1. 感染症（すべての微生物による）：感染症（すべての微生物による）：敗血症敗血症

2. 2. 組織損傷：組織損傷：外傷、熱傷、手術、脂肪塞栓、横紋筋融解外傷、熱傷、手術、脂肪塞栓、横紋筋融解

3. 3. 血管性病変：血管性病変：大動脈瘤、巨大血管腫、血管炎大動脈瘤、巨大血管腫、血管炎

4. 4. トキシン・免疫学的反応：トキシン・免疫学的反応：蛇毒、薬物、輸血、移植後蛇毒、薬物、輸血、移植後

5. 5. 血液疾患：血液疾患：白血病、悪性リンパ腫白血病、悪性リンパ腫

6. 6. 悪性腫瘍：悪性腫瘍：固形癌固形癌

7. 7. 産科：産科：子癇、羊水塞栓、常位胎盤早期剥離子癇、羊水塞栓、常位胎盤早期剥離

8. 8. その他：その他：急性膵炎、劇症肝炎、ショック、熱中症急性膵炎、劇症肝炎、ショック、熱中症

DICを発症する基礎疾患

I. I. 基礎疾患基礎疾患II. II. 臨床症状臨床症状

III. III. 検査成績検査成績

IV. IV. 判定判定

V. V. 補助的検査補助的検査

血清FDP値： 40以上 (3)、20 – 40 (2)、 10 – 20 (1)、 20以下 (0)

血小板数： 5万以下 (3)、5 – 8万 (2)、 8 – 12万 (1)、 12万以上 (0)

血漿フィブリノゲン濃度： 100以下 (2)、 100 – 150 (1)、 150以上 (0)

プロトロンビン時間： 1.67以上 (2)、 1.25 – 1.67 (1)、 1.25以下 (0)

7点以上 DIC 6点 DICの疑い 5点以下 DIC の可能性少ない

可溶性フィブリンモノマー陽性、D – Dダイマーの高値、

トロンビン・アンチトロンビンIII複合体の高値、

プラスミン・α２プラスミンインヒビター複合体の高値

出血症状: あり (1) なし (0)、臓器症状: あり (1) なし (0)

あり (1) なし (0)

従来のDIC診断基準 Abbreviated definitions of SIRS

The systemic inflammatory response to a variety of severe cliniThe systemic inflammatory response to a variety of severe clinical cal

insults. The response is manifested by more than two of the insults. The response is manifested by more than two of the

following conditions:following conditions:

1. Temperature1. Temperature

2. Heart rate2. Heart rate

3. Respiratory rate3. Respiratory rate

4. White blood cell count4. White blood cell count

by The Society of Critical Care Medicine andThe American College of Chest Physicians

> 38> 38℃℃ or < 36or < 36℃℃

> 90 beats/min> 90 beats/min

> 20 beats/min or PaCO> 20 beats/min or PaCO22 <32 torr<32 torr

> 12000 cells/mm> 12000 cells/mm33, < 4000 cells/mm, < 4000 cells/mm33,,

or > 10% immature (band) cellsor > 10% immature (band) cells

Strieter RM et al, J Clin Invest 109;699, 2002 Berbard GR et al, N Engl J Med 344;699, 2001

7

血小板・白血球・血管内皮血小板・白血球・血管内皮細胞・血管平滑筋細胞細胞・血管平滑筋細胞

活性化活性化

PAR-1

トロンビントロンビン静止血小板静止血小板

活性型血小板活性型血小板

PDMP

血小板由来マイクロパーティクル

PCAPCA

Va-Xa

プロトロンビン

トロンビン

PDMP

フィブリノゲンフィブリン

Inami N et al, Clin Appl Thromb Hemost 9;309, 2003

Platelet-Derived Chemokines

Monocyte, T-lymphocyte, EosinophilRANTES

ENA-78 Neutrophil

SDF-1 B-lymphocyte、Stem cell

RGOα Neutrophil

Activated Platelets

Nomura S, In: Chemokine Research Trends, pp.159-169,2007

炎症

血小板活性化

過剰な凝固

血管内凝固の活性化

PDMP

好中球

単球リンパ球

ケモカイン

MP

SIRS

DIC

急性期 DICの診断基準

D I C (4D I C (4点以上点以上))

スコアスコア SIRSSIRS 血小板数血小板数 PTPT比比 FDPFDP

1点

3点

2点

3項目

以上1.2以上

10以上

25未満

25以上

12万未満8万以上、あるいは24時間以内に30%以上の減少

8万未満、あるいは24時間以内に50%以上の減少

8

死死

死のメディエーター

ＤＩＣＤＩＣ

ショックショック

SIRSSIRS

臓器不全臓器不全

ＨＭＧＢ１ＨＭＧＢ１

High Mobility Group Box Protein 1 (HMGB1)

生体内生体内

TLR: Toll-like receptor

RAGE: receptor for advanced glycationendoproducts

PAMPsPAMPs

菌体膜菌体膜ウイルス核酸ウイルス核酸

pathogen associated molecular paterns

TLRsTLRs RAGERAGE

尿酸結晶尿酸結晶核由来分子核由来分子

DAMPsDAMPs

damaged associated molecular paterns

自然免疫自然免疫組織修復応答組織修復応答

周辺細胞周辺細胞

Alarmin

HMGB1とは？

1. 1. 分子量分子量3030kDakDaのタンパク質である。のタンパク質である。

2. 2. いろいろな細胞で発現している。いろいろな細胞で発現している。

3. 3. 神経細胞の樹上突起の成長に関係する。神経細胞の樹上突起の成長に関係する。

4. 4. DNADNAと結合し安定化させる。と結合し安定化させる。

5. 5. 転写制御因子として働く。転写制御因子として働く。

6. 6. サイトカインとして働く。サイトカインとして働く。

((Macrophages/Monocytes, Endothelial cells, Neutrophils,Macrophages/Monocytes, Endothelial cells, Neutrophils,

Epithelial cells, Dendritic cells, Smooth muscle cells)Epithelial cells, Dendritic cells, Smooth muscle cells)

High-mobility group-B1 protein

HMGB1

内皮細胞

RAGE

NF-κBICAM-1

MCP-1

単球

Mac-1TFPDMPPDMP

VCAM-1

Tリンパ球

VLA-4

RANTES

血小板

可溶性セレクチン

MDMPMDMP

EDMPEDMP

HMGB1

トロンボトロンボモジュリンモジュリン

トロンボモジュリンの構造トロンボモジュリンの構造

細胞膜細胞膜

細胞質細胞質

レクチン様ドメイン

セリン・スレオニンに富むドメイン

細胞膜ドメイン

細胞質ドメイン

EGF様ドメイン

1

2

3

4

5

6

3

4

5

6

4

5

6

5

6

抗炎症作用

繊維芽細胞

増殖作用

ＴＡＦＩ

活性化部位

活性化部位

プロテインＣ

結合部位

トロンビン

トロンボモジュリンの作用

1. 1. 抗凝固作用抗凝固作用 ((トロンビン機能トロンビン機能変換作用変換作用))

2. 2. 抗炎症作用抗炎症作用

3. 3. その他の作用その他の作用

●● トロンビンによるプロテイントロンビンによるプロテインCC活性化促進作用活性化促進作用

●● トロンビン凝固活性の阻害作用トロンビン凝固活性の阻害作用((フィブリン生成阻害、血小板凝集阻害、フィブリン生成阻害、血小板凝集阻害、

VV因子活性化阻害など因子活性化阻害など))

●● APCAPCを介する間接的な抗炎症作用を介する間接的な抗炎症作用●● HMGB1HMGB1不活化不活化などによる直接的な抗炎症作用などによる直接的な抗炎症作用

●● TAFIaTAFIaによる傷害局所の止血による傷害局所の止血血栓の保護作用血栓の保護作用●● PAIPAI--１阻害による１阻害による血栓溶解促進作用血栓溶解促進作用

9

DICの治療

1. 1. 基礎疾患の治療基礎疾患の治療

2. 2. 抗凝固療法抗凝固療法

3. 3. 補充療法補充療法

ヘパリン：未分画ヘパリン・低分子ヘパリンヘパリン：未分画ヘパリン・低分子ヘパリン((フラグミンフラグミン) ) ヘパリノイドヘパリノイド ((オルガランオルガラン))合成低分子セリンプロテアーゼ阻害薬合成低分子セリンプロテアーゼ阻害薬(FOY, (FOY, フサンフサン))

濃厚血小板：濃厚血小板：PC (platelet concentrate)PC (platelet concentrate)新鮮凍結血漿：新鮮凍結血漿： FFP (fresh frozen plasma)FFP (fresh frozen plasma)濃縮濃縮ATAT製剤：製剤： ATIII (ATIII (ノイアートノイアート, , アンスロンビンアンスロンビンP, P, ノンスロンノンスロン))

トロンボモジュリントロンボモジュリン((リコモジュリンリコモジュリン))

Platelet-Derived Chemokines

Activated Platelets

Monocyte, T-lymphocyte, Eosinophil

ENA-78

RANTES

SDF-1

Neutrophil

B-lymphocyte、Stem cell

RGOα Neutrophil

Nomura S, In: Chemokine Research Trends, pp.159-169,2007

HMGB1

健常人 DIC患者

IL-6

健常人 DIC患者

TNFα

健常人 DIC患者

(ng/ml)

50

25

0

(pg/ml)

300

150

0

200

100

0

(pg/ml)

造血器DIC患者のサイトカイン

PDMP

sP-selectin

健常人 DIC患者

sCD40L

健常人 DIC患者

30

15

0

300

150

0

5.00

2.50

0

造血器DIC患者の血小板活性化マーカー

(ng/ml) (pg/ml)

健常人 DIC患者

(U/ml)

sVCAM-1

健常人 DIC患者

RANTES

健常人 DIC患者

MCP-1

健常人 DIC患者

3000

1500

0

120

60

0

造血器DIC患者のケモカイン・可溶性接着分子

sE-selectin

200

100

0

(ng/ml)

1000

500

0

(pg/ml)

(ng/ml)

健常人 DIC患者

(ng/ml)

Age (years)PLT (×104/μl)WBC (/μl)PT (%)APTT (sec)Fbg (mg/dl)FDP (mg/dl)D-dimer (mg/dl)ATIII (mg/dl)LDH (mg/dl)CRP (mg/dl)PDMP (U/ml)sCD40L (ng/ml)IL-6 (pg/ml)TNFα (pg/ml)RANTES (ng/ml)MCP-1 (pg/ml)

0.0533- 0.0395- 0.0240- 0.1125

0.00370.4396

- 0.0654- 0.0356- 0.0034

0.17020.65060.39710.48260.62780.43030.38960.2295

0.218240.252130.30808 0.04915＊

0.743910.00014＊

0.231960.37801 0.783810.31774<0.00001＊

0.00049＊

0.00004＊

<0.00001＊

0.00019＊

0.00062＊

0.03615＊

- 0.0784

0.3251

0.43660.21820.33780.47810.31450.28130.1588

0.34423

0.00251＊

0.00007＊

0.00892＊

0.00076＊

0.00005＊

0.00354＊

0.00976＊

0.18773

AnalysisUnivariate Multivariate

β p valuep value β

β: standardized regression coefficients

Univariate- and Multivariate Analysis on HMGB1

Nomura S et al, Platelets 22:396, 2011

10

Changes in Various Markers Before and After Administration of rTM

Fibrinogen (mg/dl)

CRP (mg/dl)

PDMP (U/ml)

sCD40L (ng/ml)

IL-6 (pg/ml)

TNFα (pg/ml)

RANTES (ng/ml)

HMGB1 (ng/ml)

Before After p value

Recomodulin Treatment

287 ± 141

9.38 ± 10.61

19.9 ± 9.1

3.45 ± 1.78

242 ± 273

119 ± 79

92.6 ± 27.4

26.3 ± 23.9

0.120189

0.000305*

0.000027*

0.000015*

0.000049*

0.000007*

0.000027*

0.000131*

251 ± 105

3.23 ± 3.63

11.7 ± 4.1

2.00 ± 1.17

43 ± 49

57 ± 43

67.3 ± 16.4

12.1 ± 12.7

Statistical analysis exhibit “Before rTM” vs. “After rTM”: * p < 0.001

Nomura S et al, Platelets 22:396, 2011


- 最近の話題 -





原因発症機序疾患例

血小板減少の原因と発症機序

血小板の産生障害

血小板の破壊亢進

血小板分布異常

血小板の喪失または希釈効果

1. 骨髄巨核球数の減少

2. 骨髄巨核球数正常ないし増加(無効血小板産生)

3. 血小板減少を伴う遺伝性疾患

4. 血小板産生の調節異常

1. 免疫学的機序a. 血小板自己抗体

b. 薬剤惹起性抗体c. 血小板同種抗体

2. 血栓形成に伴う消費

血小板の貯留 (脾腫)

血小板の体外への喪失・希釈

再生不良性貧血、骨髄低形成または骨髄抑制 (白血病・悪性腫瘍の骨髄浸潤・薬剤性骨髄障害・放射線障害)巨核球障害(無巨核球性血小板減少症・ウイルス感染)

巨赤芽球性貧血、骨髄異形成症候群(MDS)、発作性夜間血色素尿症

Wiscott-Aldrich症候群、Bernard-Soulier症候群、Mey-Heglin異常

周期性血小板減少症、抗TPO抗体

特発性血小板減少性紫斑病(ITP)、全身性エリテマトーデス(SLE)、後天性免疫不全症候群(AIDS)、悪性リンパ腫、ウイルス感染症(インフルエンザ・風疹)

キニジン、サルファ剤などによるもの

新生児血小板減少症、輸血後紫斑病

播種性血管内凝固症候群(DIC)、血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)、溶血性尿毒症症候群(HUS)、血管腫

肝硬変、Banti症候群(脾機能亢進症)、髄外造血を伴った骨髄線維症

大量出血、体外循環大量輸血

特発性血小板減少性紫斑病特発性血小板減少性紫斑病

IIdiopathic diopathic

TThrombocytopenichrombocytopenic

PPurpuraurpura

IImmunemmune

遺伝的背景

ITPITP発症発症

環境因子

自己免疫疾患としてのITP Association of HLA with ITP

Authors Authors HLA antigenHLA antigen

19771977

19791979

19811981

19821982

19841984

19891989

19941994

19981998

B8, B12B8, B12

B16B16

A26, B38, DR2A26, B38, DR2

No associationNo association

B38B38

B56, DR4 (therapy)B56, DR4 (therapy)

DP5DP5

DPB1*1501DPB1*1501

(antiplatelet antibody)(antiplatelet antibody)

DRB1*0410 (therapy)DRB1*0410 (therapy)

Goebel et al. Goebel et al. (Br J Haematol)(Br J Haematol)

MuellerMueller--Eckhardt Eckhardt

et al. et al. (Scand J Haematol)(Scand J Haematol)

Karpatkin et al. Karpatkin et al. (J Clin Invest)(J Clin Invest)

Mayer et al. Mayer et al. (Tissue Antigens)(Tissue Antigens)

Helmerhorst et al. Helmerhorst et al. (Tissue Antigens)(Tissue Antigens)

Gratama et al. Gratama et al. (Br J Haematol)(Br J Haematol)

MuellerMueller--EckhardtEckhardt

et al. et al. (Tissue Antigens)(Tissue Antigens)

Gaiger et al. Gaiger et al. (Ann Hematol)(Ann Hematol)

Nomura et al. Nomura et al. (Blood)(Blood)

11

HLA-DRB1*04*08*09 frequencies of ITP

Controls PatientsControls Patients Relative Relative DRB1 (n=71) (n=111) DRB1 (n=71) (n=111) risk p value risk p value

*0401*0401*0403*0403*0404*0404*0405*0405*0406*0406*0407*0407*0408*0408*0410*0410*0802*0802*0803*0803*0804*0804*0901*0901

1 (1.4%)1 (1.4%)2 (2.8%)2 (2.8%)0 (0.0%)0 (0.0%)

19 (26.8%)19 (26.8%)8 (11.3%)8 (11.3%)2 (2.8%)2 (2.8%)0 (0.0%)0 (0.0%)2 (2.8%)2 (2.8%)4 (5.6%)4 (5.6%)8 (11.3%)8 (11.3%)1 (1.4%)1 (1.4%)

17 (23.9%)17 (23.9%)

1.281.280.960.963.263.260.400.400.610.610.630.633.263.269.529.520.470.472.172.172.622.621.521.52

Nomura S et al, Blood 91;3616, 1998

2 (1.8%)2 (1.8%)3 (2.7%)3 (2.7%)2 (1.8%)2 (1.8%)

14 (12.6%)14 (12.6%)8 (7.2%)8 (7.2%)2 (1.8%)2 (1.8%)2 (1.8%)2 (1.8%)

24 (21.6%)24 (21.6%)3 (2.7%)3 (2.7%)

24 (21.6%)24 (21.6%)4 (3.6%)4 (3.6%)

36 (32.4%)36 (32.4%)

P < 0.05P < 0.05

HLA-DRB1*04 gene frequencies of the DR4 positive patients with ITP and VKH

Controls ITPControls ITP VKHVKHDR4 allele (n=68) (n=126) (n=96DR4 allele (n=68) (n=126) (n=96) )

DR4.1 groupDR4.1 groupDRB1*0401DRB1*0401DRB1*0404DRB1*0404DRB1*0405DRB1*0405DRB1*0410DRB1*0410

64.7 %64.7 %0 %0 %0 %0 %

55.9 %55.9 %8.8 %8.8 %


DR4.2 groupDR4.2 groupDRB1*0403DRB1*0403DRB1*0406DRB1*0406DRB1*0407DRB1*0407

35.3 %35.3 %5.9 %5.9 %

23.5 %23.5 %5.9 %5.9 %

79.3 %79.3 %0 %0 %

3.2 %3.2 %28.5 %28.5 %47.6 %47.6 %

20.7 %20.7 %4.8 %4.8 %

12.7 %12.7 %3.2 %3.2 %

81.8 %81.8 %0 %0 %0 %0 %

54.5 %54.5 %27.3 %27.3 %

18.2 %18.2 %5.2 %5.2 %

10.3 %10.3 %1.7 %1.7 %

Anti-GPIIb/IIIa Autoantibody Status and Response to Prednisolone in Patients with DR4 or DRB1*0410

AntiAnti--GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa

DR4 DRB1*0410DR4 DRB1*0410

Positive (n=36)Positive (n=36)

Negative (n=75)Negative (n=75)


Steroid ResponderSteroid Responder

Poor (n=54)Poor (n=54)

Good (n=57)Good (n=57)

29 (80.6%)29 (80.6%)

28 (37.3%)28 (37.3%)

11 (30.6%)11 (30.6%)

13 (17.3%)13 (17.3%)

32 (59.3%)32 (59.3%)

25 (43.9%)25 (43.9%)

21 (38.9%)21 (38.9%)

3 ( 5.3%)3 ( 5.3%)

P < 0.05P < 0.05

P < 0.01P < 0.01

Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis (2009) 15:123-124

Antiglycoprotein IIb-IIIa Autoantibody in a Patient With Immune Thrombocytopenia After Cord Blood Transplantation

Shosaku Nomura, Kazuyoshi Ishii, Norihito Inami, Tatsunori Matsuzaki, Manabu Yamaoka, Fumiaki Urase, Yasuhiro Maeda, Shirou Fukuhara

幹細胞移植とITP

Authors Authors 移植の種類移植の種類合併症合併症

Auto PBSCTAuto PBSCT

Allo BMTAllo BMT

Allo BMTAllo BMT

Allo PBSCTAllo PBSCT

CBTCBT

Allo BMTAllo BMT





Allo BMTAllo BMT


19931993

19971997

19981998

19991999

20012001

20022002

20032003

20042004

20052005

Ashihara et al. Ashihara et al. (Bone Marrow Transplant)(Bone Marrow Transplant)

Lee et al. Lee et al. (Bone Marrow Transplant)(Bone Marrow Transplant)

Ting et al. Ting et al. (Bone Marrow Transplant)(Bone Marrow Transplant)

Nishio et al. Nishio et al. (Rinsho Ketsueki)(Rinsho Ketsueki)

Dovat et al. Dovat et al. (Bone Marrow Transplant)(Bone Marrow Transplant)

Tomonari et al. Tomonari et al. (Int J Hematol)(Int J Hematol)

Zaydan et al. Zaydan et al. (Bone Marrow Transplant)(Bone Marrow Transplant)

Hequet et al. Hequet et al. (Bone Marrow Transplant)(Bone Marrow Transplant)

Ahmad et al. Ahmad et al. (Bone Marrow Transplant)(Bone Marrow Transplant)

Isobe et al. Isobe et al. (Bone Marrow Transplant)(Bone Marrow Transplant)

Raj et al. Raj et al. (Bone Marrow Transplant)(Bone Marrow Transplant)

Macher et al. Macher et al. (Vox Sang)(Vox Sang)

ITPITP

ITPITP

ITPITP

ITPITP

Evans S.Evans S.

ITPITP

ITPITP

ITPITP

ITPITP

ITPITP

Evans S.Evans S.

ITPITP

抗血小板抗体とHLA-DR4

Kuwana M, et al. Kuwana M, et al. : HLA class II alleles in Japanese patients : HLA class II alleles in Japanese patients with immune thrombocytopenic purpura. Associations with with immune thrombocytopenic purpura. Associations with antianti--platelet glycoprotein autoantibodies and responses to platelet glycoprotein autoantibodies and responses to splenectomy.splenectomy. Tissue Antigens 56: 337Tissue Antigens 56: 337--343, 2000343, 2000

Nomura S, et al. Nomura S, et al. : : Clinical significance of HLAClinical significance of HLA--DRB1*0410 in DRB1*0410 in Japanese patients with idiopathic thrombocytopenic purpura.Japanese patients with idiopathic thrombocytopenic purpura.Blood 91: 3616Blood 91: 3616--3622, 19983622, 1998

ドナードナー

DR4DR4DRB1*0405DRB1*0405

レシピエントレシピエント

DR4DR4DRB1*0410DRB1*0410

12

特発性血小板減少性紫斑病の頻度は？

新発症新発症 1,6001,600人人//年年(100(100万人に万人に1212人人))

男女比男女比女性に多い女性に多い ((約約22～～33倍倍))

年齢年齢 55歳未満歳未満, 10, 10--14, 2014, 20--4040歳歳, , 5050歳以降に多い歳以降に多い

原因発症機序疾患例

血小板減少の原因と発症機序

血小板の産生障害

血小板の破壊亢進

血小板分布異常

血小板の喪失または希釈効果

1. 骨髄巨核球数の減少

2. 骨髄巨核球数正常ないし増加(無効血小板産生)

3. 血小板減少を伴う遺伝性疾患

4. 血小板産生の調節異常

1. 免疫学的機序a. 血小板自己抗体

b. 薬剤惹起性抗体c. 血小板同種抗体

2. 血栓形成に伴う消費

血小板の貯留 (脾腫)

血小板の体外への喪失・希釈

再生不良性貧血、骨髄低形成または骨髄抑制 (白血病・悪性腫瘍の骨髄浸潤・薬剤性骨髄障害・放射線障害)巨核球障害(無巨核球性血小板減少症・ウイルス感染)

巨赤芽球性貧血、骨髄異形成症候群(MDS)、発作性夜間血色素尿症

Wiscott-Aldrich症候群、Bernard-Soulier症候群、Mey-Heglin異常

周期性血小板減少症、抗TPO抗体

特発性血小板減少性紫斑病(ITP)、全身性エリテマトーデス(SLE)、後天性免疫不全症候群(AIDS)、悪性リンパ腫、ウイルス感染症(インフルエンザ・風疹)

キニジン、サルファ剤などによるもの

新生児血小板減少症、輸血後紫斑病

播種性血管内凝固症候群(DIC)、血栓性血小板減少性紫斑病(TTP)、溶血性尿毒症症候群(HUS)、血管腫

肝硬変、Banti症候群(脾機能亢進症)、髄外造血を伴っ

た骨髄線維症

大量出血、体外循環大量輸血

急性型急性型慢性型慢性型

ITPの急性型と慢性型の比較

定義定義

年齢年齢

性差性差 ((男：女男：女))

発症様式発症様式

症状症状

予後予後

66ヵ月以内に治癒ヵ月以内に治癒

小児に多い小児に多い

１：１１：１

急激、先行感染多い急激、先行感染多い((ウイルス感染ウイルス感染))

初期の出血症状は比較初期の出血症状は比較的多くみられる的多くみられる

44～～66週間以内に自然寛週間以内に自然寛

解する」解する」

66ヵ月以上経過が遷延ヵ月以上経過が遷延

成人成人2020～～4040歳代に多い歳代に多い

１：１：33

緩徐に発症緩徐に発症

無症状のものも多い無症状のものも多い

半年以上持続半年以上持続自然寛解はまれ自然寛解はまれ約約10%10%はステロイドと摘脾にはステロイドと摘脾に

不応。生命予後良好。不応。生命予後良好。

血小板減少症の診断法血小板減少症の診断法

骨髄検査骨髄検査

血小板寿命検査血小板寿命検査

血小板の大きさに血小板の大きさによる鑑別よる鑑別

再生不良性貧血、再生不良性貧血、白血病の否白血病の否定・鑑別定・鑑別

血小板の血小板の破壊亢進時には血小破壊亢進時には血小板寿命は短縮板寿命は短縮

新生血小板のサイズは大新生血小板のサイズは大→→ 破壊亢進時は大血小板破壊亢進時は大血小板

網内系細胞網内系細胞(macrophage)(macrophage)

Fcレセプター

血小板破壊のメカニズム

C5b-9PLT

PLT

PLT

補体補体

PAIgGPAIgG

血小板血小板

C3bレセプター

補体による血小板破壊

PLT

マイクロプレートの準備

ヒトIgGを各ウエルに分注

4℃、一晩静置

0.1%BSA-PBSで洗浄

1%BSA-PBSを加え室温2時間静置

IgG固相化プレート

全血からのPRP分離

洗浄血小板浮遊液の調整

血小板数カウント

検体・標準液(既知濃度のヒトIgG)および試験ブランクをマイクロプレートにサンプリング

酵素(ペルオキシダーゼあるいはアルカリホスファターゼ)標識抗ヒトIgG血清分注

37℃、2時間、インキュベート

酵素反応試薬分注、発色反応

試験ブランクを対照に吸光度

PAIgG (ng/107 plt)

= 血小板浮遊液中のIgG (ng/ml)

血小板浮遊液中の血小板(×107 plt/ml)

microELISA法によるPAIgGの測定

13

ITPの診断基準 (1990年、厚生省ITP診断基準)

1. 出血症状がある出血症状は紫斑(点状出血および斑状出血)が主で、歯肉出血、鼻出血、下血、血尿、月経過多などもみられる。関節出血は通常認めない。

2. 下記の検査所見を認める。1) 末梢血液

(1) 血小板減少： 100×109/l以下。偽性血小板減少に留意する。

(2) 赤血球および白血球は数・形態ともに正常：ときに失血性または鉄欠乏性貧血を伴い、また軽度

の白血球増減をきたすことがある。

2) 骨髄

(1) 骨髄巨核球数は正常ないし増加：巨核球は血小板付着像を欠くものが多い。

(2) 赤芽球および顆粒球の両系統は数・形態ともに正常：顆粒球 / 赤芽球比 (M/E比)は正常で、全

体として正形成を呈する。

3) 血小板結合性免疫グロブリンG (PAIgG)増量

ときに増量を認めないことがあり、他方、本症以外の血小板減少症においても増量を示しうる。

3. 血小板減少をきたしうる各種疾患を否定できる。4. 1. および2. の特徴を備え、さらに 3. の条件を満たせば ITP の診断を下す。除外

診断にあたっては、血小板寿命の短縮が参考になることがある。

除外疾患：除外疾患：薬剤または放射性障害、再生不良性貧血、薬剤または放射性障害、再生不良性貧血、MDSMDS、、PNHPNH、、SLESLE、白血病、悪性リンパ腫、骨髄癌転、白血病、悪性リンパ腫、骨髄癌転

移、移、DICDIC、、TTPTTP、脾機能亢進症、巨赤芽球性貧血、敗血症、結核症、サルコイドーシス、小児のウイルス性感染症、脾機能亢進症、巨赤芽球性貧血、敗血症、結核症、サルコイドーシス、小児のウイルス性感染症、ウイルス生ワクチン接種後、、ウイルス生ワクチン接種後、BernardBernard--SoulierSoulier症候群、症候群、WiskottWiskott--AldrichAldrich症候群、症候群、MayMay--HegllinHegllin異常症、異常症、KasabachKasabach--MerrittMerritt症候群症候群

ActivatedActivatedmacrophagemacrophage

Fcレセプター

抗GPIIb/IIIa抗体

抗体産生のメカニズム

TT--cellcell

CD40

TT--cellcellBB--cellcell

PLTPLT

PLT

CD40LCD4

GPIIb/IIIa

CD40 CD40L

CD4 GPIIb/IIIa

PLT

Th1

ThTh

IFNIFN--γγILIL--2 2

Th2

ILIL--44ILIL--10 10

Th3

TGFTGF--ββ11

Th17

ILIL--1717

GPGP--reactivereactive

DCDCCD4＋CD25－45RO＋

ITPと免疫トレランス


TT--cellcellGPGP--reactivereactive

BB--cellcell

IFNIFNγ、γ、ILIL--22


T regT reg(Foxp3)(Foxp3)

CD4＋CD25－45RA＋

CTLACTLA--44

TGFTGFββ

ILIL--1717Th1Th1

Th2Th2(IL(IL--10)10) ??

ITPの診断基準案

1. 1. 血小板減少血小板減少 (10(10万万//μμLL以下以下))。。

2. 2. 末梢血塗沫標本で末梢血塗沫標本で33系統すべてに明らかな形態異常を認めない。系統すべてに明らかな形態異常を認めない。

3. 3. 以下の検査所見のうち、以下の検査所見のうち、3) 4) 5) 3) 4) 5) のいずれかを含むのいずれかを含む33つ以上を満たす。つ以上を満たす。

1) 1) 貧血がない。貧血がない。

2) 2) 白血球数が正常白血球数が正常

3) 3) 末梢血中の抗末梢血中の抗GPIIbGPIIb--IIIaIIIa抗体産生抗体産生BB細胞の増加細胞の増加

4) 4) 血小板関連抗血小板関連抗GPIIbGPIIb--IIIaIIIa抗体の増加抗体の増加

5) 5) 網状血小板比率の増加網状血小板比率の増加

6) 6) 血漿トロンボポエチンは軽度上昇にとどまる血漿トロンボポエチンは軽度上昇にとどまる(<300 pg/mL)(<300 pg/mL)

4. 4. 他の免疫性血小板減少性紫斑病他の免疫性血小板減少性紫斑病(SLE(SLE、リンパ増殖性疾患、、リンパ増殖性疾患、HIVHIV感染症、感染症、

肝硬変、薬剤性など肝硬変、薬剤性など))を除外できる。を除外できる。

慢性ＩＴＰの診断には上記の４項目をすべて満たすこと。慢性ＩＴＰの診断には上記の４項目をすべて満たすこと。

ただし、ただし、44項目を満たしてもＩＴＰとして非典型的な所見を認める場合は骨髄検項目を満たしてもＩＴＰとして非典型的な所見を認める場合は骨髄検査を行うことが望ましい。査を行うことが望ましい。

ITPにおける抗血小板抗体対応抗原マウス抗ヒトGPIIb/IIIa抗体の固相化

96穴プレート

可溶化血小板

抗原抗体複合体酵素標識抗ヒトIgG抗体

96穴プレート

GPIIb/IIIa自己抗体

** 発色検出

**

MAIPA法によるGPIIb/IIIa抗体の測定

Kiefel V et al, Blood 70;1722, 1987

14

ITPにおける抗血小板抗体対応抗原

GPIIb/IIIa抗原の固相化

96穴プレート

ウシ血清アルブミンによるブロッキング

末梢血単核球の培養

B-cellB-cell

抗GPIIb/IIIa抗体

酵素標識抗ヒトIgG抗体との反応酵素基質による発色

** *

●

●

●

●

●

●●

抗体産生B細胞

のスポット検出*

抗GPIIb/IIIa抗体産生B細胞の検出

Kuwana M et al, Am J Med 114;322, 2003

経過観察経過観察

A. A. 出血症状出血症状 ((--))B. B. 出血症状出血症状 (+)(+) 診診断断

ITPの治療指針 (1988年、厚生省特定疾患報告書)

副腎皮質ステロイド副腎皮質ステロイド

摘摘脾脾

免疫抑制剤免疫抑制剤

主治医に一任主治医に一任




A A

A A A A

A A

A A

B B

B B

B B

B B

B B

B B

B B B B

66ヵ月ヵ月

ITPに対する標準的治療法

1. 1. 副腎皮質ステロイド副腎皮質ステロイド慢性ITPの第一選択。プレドニソロン 1 mg/kg/日を4週間内服1-2週ごとに5-10 mgずつ漸減し、10 mg/日まで減少させる。ステロイドパルス療法：ステロイドパルス療法：メチルプレドニゾロン 1 g/日を3日間。

2. 2. 免疫抑制剤免疫抑制剤ステロイドの効果不十分なとき。シクロフォスファミド 1-2 mg/kg/

日を連日経口。アザチオプリン 1-2 mg/kg/日を連日経口。

3. 3. γγグロブリン療法グロブリン療法緊急時。インタクトIgG 0.4 g/kg/日を連続3-5 日。

4. 4. 摘脾摘脾開腹摘脾術と腹腔鏡下摘脾術がある。


1. 1. 副腎皮質ステロイド副腎皮質ステロイド慢性ITPの第一選択。副作用に注意。

2. 2. 免疫抑制剤免疫抑制剤ステロイドの効果不十分なとき。

3. 3. γγグロブリン療法グロブリン療法緊急時。高価な治療法。


網内系細胞網内系細胞

Fcレセプター

抗GPIIb/IIIa抗体


TTリンパ球リンパ球

CD40

TTリンパ球リンパ球BBリンパ球リンパ球

PLTPLT

PLT

CD40LCD4

GPIIb/IIIa

CD40 CD40L

CD4 GPIIb/IIIa

PLT

コルチコステロイドと骨粗鬆症骨折のリスク

J Bone Miner Res 2000;15:993-1000

15

心血管系、糖代謝とコルチコステロイド

•プレドニゾロン換算で7.5mg/日以上の投与を受けている患者では心血管系の副作用は非暴露者と比較して2.56倍のリスク増加(Wei, 2004)

心不全 3.72倍心筋梗塞 3.26倍脳卒中、ＴＩＡ 1.73倍

•大規模なケースコントロールスタディでは経口のコルチコステロイド使用後に血糖降下に対する治療が必要な程度の高血糖をひきおこす相対危険度は2.23 (Gurwitz, 1994)

1-10mg/日: 1.7710-20mg/日: 3.0220-30mg/日: 5.8230mg/日以上: 10.34 (プレドニゾロン換算)







Fcレセプター

抗GPIIb/IIIa抗体



CD40


PLTPLT

PLT

CD40LCD4

GPIIb/IIIa

CD40 CD40L

CD4 GPIIb/IIIa

PLT







Fcレセプター

抗GPIIb/IIIa抗体



CD40


PLTPLT

PLT

CD40LCD4

GPIIb/IIIa

CD40 CD40L

CD4 GPIIb/IIIa

PLT

脾臓摘出脾臓摘出 66％が血小板数10万以上(N=2623, 1-153M)

Kojouri, 2004

66％が血小板数10万以上(N=2623, 1-153M)

Kojouri, 2004

18% (10 Yrs) (N=185) Cheng, 2009

18% (10 Yrs) (N=185) Cheng, 2009

合併症開腹 20-25% (Dolan, 2007)腹腔鏡下 10% (Szold, 2000)

副脾 5-29％

合併症開腹 20-25% (Dolan, 2007)腹腔鏡下 10% (Szold, 2000)

副脾 5-29％

一般的な脾臓摘出後のリスク１．虚血性心疾患 RR 1.86 (Robinette, 1977)2. 肺高血圧症 x 20, (Crary, 2009; Jaïs, 2005)

3. 肺塞栓 35.6% vs. 9.7% (Pimpl, 1989)4. 動脈硬化（Caligiuri, 2002)

5. 血中脂質の増加 (Akan, 2008)

一般的な脾臓摘出後のリスク１．虚血性心疾患 RR 1.86 (Robinette, 1977)2. 肺高血圧症 x 20, (Crary, 2009; Jaïs, 2005)

3. 肺塞栓 35.6% vs. 9.7% (Pimpl, 1989)4. 動脈硬化（Caligiuri, 2002)

5. 血中脂質の増加 (Akan, 2008)

Microparticle↑（Ｆｏｎｔａｎａ，2007）

酸化LDLに対する

自然抗体↓（Caligiuri, 2002)

有効率

ＩＴＰと脾臓摘出

ITP患者では脾臓摘出で一般の健常人より静脈血栓症が2.7倍増加する

16

野村昌作, 綜合臨牀 57:639, 2008

◆ 非特異的免疫抑制療法シクロスポリンmycophenolate mofetilEtanercept

◆ 分子標的療法抗CD20キメラモノクローナル抗体 (rituximab)抗CD52抗体(Campath-1Hあるいはalemtuzumab)CD40L (CD154)に対するヒト型モノクローナル抗体anti-CD80/86抗体 (CTLA4-Ig)ヒト型IL-2レセプターモノクローナル抗体(daclizumab)

◆ 血小板増殖因子療法 PEG-rHuMGDFAMG531SB-497115-GR(Eltrombopag)YM477VB22B-sc(Fv)2NIP-004

特発性血小板減少性紫斑病の新規治療薬


splenectomy

Antibody against CD40L

ITPの治療

TT--cellcell

BB--cellcell

PLT

PLT

Corticosteroids

Azachioprine

Thrombopoietin

Plasmapheresis

Intravenous immune globulin

Corticosteroids

Danazol

Bone marrow

Antibody against CD20

Helicobacter pylori Eradication

ITPに対する新しい治療法

1. 1. トロンボポエチントロンボポエチン ((TPO)TPO)

2. 2. 抗抗CD20CD20抗体抗体 -- リツキシマブリツキシマブ

3. 3. 抗抗CD40LCD40Lモノクローナル抗体モノクローナル抗体

4. 4. Helicobacter Pylori Helicobacter Pylori の除菌療法の除菌療法






ITPにおける血小板減少の機序

増加：血小板破壊減少：血小板産生

増加：血小板破壊減少：血小板産生

血小板破壊の増加(脾臓)

Anti‐platelet immunity

Anti‐megakaryocyte immunity

血小板産生の低下(骨髄)

健常人(正常血小板数)

血小板の形成と放出

Geddis and Kaushansky. Science 2007; 317:1689 - 1691

17

Thrombopoiesis

→ 巨核球が刺激されると 10倍以上増加

正常の血小板産生(成人)

5,000-50,000/μL(1×1011/日)

巨核球１つあたり約1,000-5,000の血小板/日

トロンボポエチンのクローニング

Metcalf D., Nature 1994;364:519

ヒトTPOの構造

C末端ドメイン：179アミノ酸 N末端ドメイン：153アミノ酸

EPOとの相同性(21.5%)

332個のアミノ酸よりなるポリペプチド、分子量 70 kDa、EPOとホモロジーを示す。

サイトカインスーパーファミリー(EPO, HGH, etc)のメンバーである。

3q26.33-q27の単一遺伝子座にエンコードされ、７つのエクソンと６つのイントロンをもつ。

TPO mRNAは主に肝臓で発現されているが、腎臓・脾臓・骨髄のストローマ細胞にも認められる。

TPOは巨核球と血小板にc-Mpl (TPO-receptor)を介して作用する。

血小板は40～70の強結合能(160pM)をもつ結合受容体を有する。

トロンボポエチン

肝、腎

トロンボトロンボポエチンポエチン

骨髄

血小板産生の調節機序

吸着吸着

刺激刺激

分化分化

血小板血小板巨核球巨核球

恒常的恒常的に産生に産生

幹細胞幹細胞

巨核球・血小板造血とTPO

巨核球系巨核球系前駆細胞前駆細胞成熟巨核球成熟巨核球

未熟未熟巨核球巨核球

巨核球系への分化促進

胞体突起形成胞体突起形成巨核球巨核球

血小板血小板

分裂・増殖促進

成熟促進

血小板産生促進

TPOTPOの活性の活性MegMeg--CSFCSFMegMeg--POTPOT

18

Normal(N=21)

30

25

20

15

10

5

0

ITP(N=43)

Aplastic anemia(N=12)

Kosugi S et al, Br J Haematol 93;704, 1996

TP

O (

fem

to m

ole

s/m

l)

各種血液疾患における内因性TPOレベル TPO levels は血小板数に逆比例

増加

正常

血小板数減少

[TPO] free

[TPO] total 正常

正常

血小板数正常

platelet

TPO

plasma

ほぼ正常

正常

ＩＴＰ


splenectomy

Antibody against CD40L

ITPの治療

TT--cellcell

BB--cellcell

PLT

PLT

Corticosteroids

Azachioprine

Plasmapheresis

Intravenous immune globulin

Corticosteroids

Danazol

Antibody against CD20

Helicobacter pylori Eradication

Thrombopoietin

Bone marrow

トロンボポエチン中和抗体による血小板減少症（PEG‐rHuMGDF製剤）

症例A：49歳、健康な女性。3回目の投与後に血小板数が1万以下に低

下。血小板輸血が必要となった。IVIGとPSLは無効。自然回復。

症例B：31歳、健康な女性2回投与

後に重篤な血小板減少症を合併。CyA投与により回復。

症例C：61歳、肺がんの女性患者。MGDF併用化学療法4サイクル後に

汎血球減少症を合併。

TPO抗体

TPO抗体

TPO抗体

PLT

PLT

PLT

Li, J. et al. Blood 2001;98:3241-3248

PEG-rHuMGDF製剤の皮下投与を受けた健常者とがん患者において重篤な血小板減少症が報告され、全ての臨床試験が中止された。

1994年トロンボポエチン（TPO）クローニング1994年トロンボポエチン（TPO）クローニング

TPO投与後の血小板減少患者において、内因性TPOと反応する

中和抗体の報告

TPO投与後の血小板減少患者において、内因性TPOと反応する

中和抗体の報告

ＴＰＯ開発中止ＴＰＯ開発中止

新たなTPO受容体作動薬の開発新たなTPO受容体作動薬の開発

トロンボポエチン受容体作動薬の臨床開発の経緯

ヒト血小板増加薬の臨床試験

AMG531AMG531

SBSB--497115497115--GRGR

YM477YM477

PEGPEG--TPO peptideTPO peptide

化合物名化合物名企業企業試験試験PhasePhase

アムジェンアムジェン

グラクソグラクソ

アステラスアステラス

ＪＪ＆＆ＪＪ

ITP ITP (phaseIII)(phaseIII)

ITP ITP (phaseIII)(phaseIII)

肝炎肝炎 (phaseII)(phaseII)

(phaseI)(phaseI)

(phaseI)(phaseI)

19

参考文献：Erickson-Miller CL et al: Stem Cells 27: 424-430, 2009

骨髄前駆細胞（CD34+）のCD41+巨核球への分化（in vitro ）

3

％of

TP

O m

ax

150

エルトロンボバグ（μM）

0.003 0.01 0.03 0.1 0.3 1

125

100

75

50

25

0

（n=1）

薬効薬理－血小板産生促進作用－骨髄前駆細胞の分化に及ぼす影響（in vitro）

エルトロンボパグは骨髄前駆細胞の巨核球への分化を濃度依存的に促進エルトロンボパグは骨髄前駆細胞の巨核球への分化を濃度依存的に促進エルトロンボパグの分化促進作用はエルトロンボパグの分化促進作用は11μμMMで最大に達し、その反応はで最大に達し、その反応はrhTPOrhTPOの約の約150150％％

STAT PP

RAS/RAF

MAPKK

p42/44

SOSSOS

GRB2

P P

JAK

SHC

巨核球系細胞の細胞膜

TPOの作用機序

活性型

TPO

細胞外ドメイン細胞外ドメイン

細胞膜細胞膜貫通ドメインドメイン

シグナル伝達

血小板数増加作用

巨核球系細胞の増殖・分化

PI3K

AKT

TPOによる血小板凝集能亢進作用

Oda A et al, Blood 87:4664-4670, 1996

ADP凝集ずり応力凝集

TPOによる血小板活性化マーカー増加作用

Nomura S et al, Cytometry 40:173-181, 2000

高ずり応力刺激後の血小板表面CD62P

高ずり応力刺激後のPDMP

Exp. Hematol 2009; 371030-1037

Phosphorylation/activation of Akt in human platelets treated with recombinant human thrombopoietin (rhTPO) or eltrombopag. Washed human plateletswere treated with vehicle, TPO or 10 mM eltrombopag for 15 minutes alone, or 13 minutes alone followed by 2 minutes with 1 mM ADP (tADP). Proteinextracts were probed for Akt (pSer473) activation. Results are representative of three individual experiments.

Akt pathwayは活性化しない

ヒト血小板におけるAktのリン酸化/活性化

エルトロンボパグはロミプロスチムとは異なる形でトロンボポエチン受容体TPO‐R を“活性化”する。

Eltrombopag

STAT PP

RAS/RAF

MAPKK

p42/44

SOSSOS

GRB2

P P

JAK

SHC

巨核球系細胞の細胞膜

エルトロンボパグの作用機序

トロンボポエチン（TPO）受容体

細胞外ドメイン細胞外ドメイン

細胞膜細胞膜貫通ドメインドメイン

シグナル伝達

血小板数増加作用

巨核球系細胞の増殖・分化

20

Exp. Hematol 2009; 371030-1037

リコンビナントヒトトロンボポエチンまたはエルトロンボパグによる血小板凝集

100 ng/mL rhTPO

30 mM eltrombopagvehicle

rhTPO vehicle eltrombopag

rhTPO

vehicle

eltrombopag

ADP

ADP

Collagen

Collagen

受容体結合の種特異性

TPO → 多くの種において血小板のTPO受容体を活性化

エルトロンボパグ → ヒト、チンパンジーのTPO受容体のみ

を活性化

ヒト、チンパンジーのTPO‐Rを活性化する

活性化しない: カニクイザル, 猫,マウス,ラット,フェレット等

膜貫通領域が重要（ Domain swapping ）

膜貫通領域499番目のアミノ酸が重要

‐ His499 （ヒト,チンパンジー）

‐ Leu499 （その他）

カニクイザルLeu499→His499 ： TPO‐R活性化

ヒトHis499→Leu499 ： TPO‐R不活性化

トロンボポエチン受容体膜貫通領域におけるeltrombopag の作用機序

エルトロンボパグ(レボレード)とは

1. 世界で初めての低分子非ペプチド経口血小板増加薬

2. 血小板数を増加させ、出血の危険を軽減

3. 血小板に対する造血因子であるトロンボポエチンと

同様の作用機序で血小板数を増加

4. 1日1回の経口投与で十分

5. 日本独自の低用量で開発

ITP治療におけるレボレードの意義

産生障害産生障害破壊、貪食破壊、貪食

レボレード、コルチコステロイド脾臓摘出、免疫抑制剤

脾臓摘出：血小板寿命延長免疫抑制剤：自己抗体産生抑制コルチコステロイド

レボレード:直接的血小板産生増加

コルチコステロイド：間接的血小板産生増加

Biologics: Targets & Therapy 2010;4: 139‐145


DCDCCD4＋CD25－45RO＋

ITPと免疫トレランス


TT--cellcellGPGP--reactivereactive

BB--cellcell

IFNIFNα、α、ILIL--22


T regT reg(Foxp3)(Foxp3)

CD4＋CD25－45RA＋

CTLACTLA--44

TGFTGFββ

ILIL--1717Th1Th1

Th2Th2(IL(IL--10)10) ??

21






ITPにおけるHelicobacter Pylory除菌治療

Gasbarrini (Lancet 1998) :Gasbarrini (Lancet 1998) :HP (+) 11/18 (61%), PLTHP (+) 11/18 (61%), PLT増加増加8/8 (100%)8/8 (100%)

Emilia (Blood 2001) : Emilia (Blood 2001) : HP (+) 13/30 (43%), PLTHP (+) 13/30 (43%), PLT増加増加6/12 (50%)6/12 (50%)

除菌法１：除菌法１：ランソプラゾールランソプラゾール 60 60 mg, mg, アモキシシリンアモキシシリン 1,500 1,500 mg, mg, クラリスロマイシンクラリスロマイシン 800 800 mgmg

除菌法２：除菌法２：オメプラゾールオメプラゾール 40 40 mg, mg, アモキシシリンアモキシシリン1,500 1,500 mg, mg, クラリスロマイシンクラリスロマイシン 800 800 mgmg

77日間投与日間投与

──────────────────────────────────────────────────HP-infection (n=42) HP eradication (n=28) *1

────────────────── ──────────────────HP (-) (n=14) HP (+) (n=28) Before After

──────────────────────────────────────────────────

Plt ( x 109/l) 31 ± 5 29 ± 6 N.S. 29 ± 6 78 ± 11 p<0.01

PAIgG (ng/107plt) 129 ± 13 134 ± 16 N.S. 134 ± 16 97 ± 19 p<0.05

CC chemokineMCP-1 (pg/ml) 346 ± 42 503 ± 54 p<0.01 503 ± 54 489 ± 56 N.S.

RANTES (ng/ml) 85.9 ± 8.4 128.4 ± 11.7 p<0.01 128.4 ± 11.7 119.2 ± 9.6 N.S.

Eotaxin (pg/ml) 125 ± 12 139 ± 24 N.S. 139 ± 24 138 ± 27 N.S.

CXC chemokineIL-8 (pg/ml) 10.5 ± 2.1 12.1 ± 2.2 N.S. 12.1 ± 2.2 11.2 ± 2.3 N.S.

ENA-78 (pg/ml) 366 ± 45 475 ± 53 p<0.05 475 ± 53 432 ± 46 N.S.

SDF-1 (pg/ml) 2,316 ± 265 2,392 ± 318 N.S. 2,392 ± 318 2,355 ± 306 N.S.

──────────────────────────────────────────────────*1: Results are shown in all the patients who achieved HP eradication. Results are means ± S.E. N.S.= not significantPlt: platelet counts PAIgG: platelet-associated IgGSerum levels of cytokines were measured according to the manufacturers' instructions. Normal ranges

were: MCP-1: 170-570 (pg/ml), RANTES: 23.9-58.5 (ng/ml), Eotaxin: 66.2-199.5 (pg/ml), IL-8: 1.5-25 (pg/ml), ENA- 78: 95-520 (pg/ml), and SDF-1: 1300-2800 (pg/ml).

Platelet counts, platelet-associated IgG, and Chemokines in HP-positive and HP-negative ITP patients and effect of eradication

for HP-positive ITP patients

Nomura S et al, Eur J Haematol 72;304, 2004

100

75

50

25

00405 0406 0410 0803 0301 0302 0405 0406 0410 0803 0301 0302 0303 0401 06010303 0401 0601

(%)

P<0.01P<0.01

DRB1DRB1 DQB1DQB1

N.S.N.S.

N.S.N.S.

N.S.N.S.

N.S.N.S. N.S.N.S.N.S.N.S.

N.S.N.S.

N.S.N.S.

: : ResponderResponder

: : NonNon--ResponderResponder

野村昌作他, 日本組織適合学会誌 14:201-207, 2007

ITP症例におけるHPの除菌効果

報告者報告者除菌前の血小板数除菌前の血小板数除菌後の血小板数除菌後の血小板数 Follow Follow --upup

Gasbarrini et al.Gasbarrini et al.Jarque et al.Jarque et al.Emilia et al.Emilia et al.Veneri et al.Veneri et al.Kohda et al.Kohda et al.Hino et al.Hino et al.Hashino et al. Hashino et al. Ando et al.Ando et al.Nomura et al.Nomura et al.Takahashi et al.Takahashi et al.Sato et al.Sato et al.Michel et al.Michel et al.Veneri et al.Veneri et al.Stashi et al.Stashi et al.Suzuki et al.Suzuki et al.Suvajdzic et al.Suvajdzic et al.Asahi et al.Asahi et al.

95.0 95.0 ±± 28.928.958.4 58.4 ±± 24.524.552.5 52.5 ±± 25.025.051.9 51.9 ±± 27.227.267.1 67.1 ±± 54.254.236.8 36.8 ±± 20.720.758.2 58.2 ±± 30.430.456.0 56.0 ±± 24.0 24.0 29.0 29.0 ±± 6.06.039.9 39.9 ±± 26.726.754.0 54.0 ±± 17.517.532.1 32.1 ±± 14.914.954.3 54.3 ±± 28.7 28.7 42.0 42.0 ±± 25.025.054.7 54.7 ±± 26.926.963.0 63.0 ±± 33.533.535.2 35.2 ±± 13.113.1

Franchini M et al, J Antimicrob Chemoth Jun 7, 2007

139.6 139.6 ±± 33.833.865.0 65.0 ±± 31.831.8

127.8 127.8 ±± 92.292.2139.3 139.3 ±± 123.6123.6120.0 120.0 ±± 50.050.067.2 67.2 ±± 53.753.798.6 98.6 ±± 56.556.592.8 92.8 ±± 49.549.578.0 78.0 ±± 11.0 11.0

101.1 101.1 ±± 85.985.9109.8 109.8 ±± 21.521.566.3 66.3 ±± 97.897.8

126.1 126.1 ±± 47.847.8129.4 129.4 ±± 61.061.0114.5 114.5 ±± 90.590.584.1 84.1 ±± 45.245.2

113.6 113.6 ±± 45.245.2

4424248.38.311.7 11.7 14.814.81515151511 11 12124466

11.511.531.231.2252566

181813 13

Eradication Effects on Platelet Response

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori--negative ITP cases, nnegative ITP cases, nH pylori positiveH pylori positive--ITP cases, nITP cases, n

Eradication cases, nEradication cases, n

Eradication successful group, nEradication successful group, nPlatelet count: Response cases, nPlatelet count: Response cases, n

Non responses cases, nNon responses cases, n

Eradication unsuccessful group, nEradication unsuccessful group, nPlatelet count: Response cases, nPlatelet count: Response cases, n

Non responses cases, nNon responses cases, n

Unknown cases, nUnknown cases, nPrevious treatment unknown cases, nPrevious treatment unknown cases, n

Noneradication cases, nNoneradication cases, n

135 (31%)135 (31%)300 (69%)300 (69%)228228

161 (78%)161 (78%)101 (63%)101 (63%)6060

46 (22%)46 (22%)15 (33%)15 (33%)3131

191922

7272

p < 0.005p < 0.005

Fujimura K et al, Int J Hematol 81;162, 2005

22


- 最近の話題 -





““SightSight”” is very important for is very important for ““Stem Cell TransplantationStem Cell Transplantation””..

SightSight

SightSight S I G H TS I G H T

SS

II

GG

HH

TT

造血幹細胞移植の合併症

HPSHPS

TMATMA

SOSSOS

INFECTIONINFECTION

GVHDGVHD

((類洞閉塞症候群類洞閉塞症候群))

((感染症感染症))

((移植片対宿主病移植片対宿主病))

((血球貪食症候群血球貪食症候群))

((血栓性微小血管障害症血栓性微小血管障害症))

発症機序：発症機序：前処置に基づく肝解毒障害による前処置に基づく肝解毒障害による

症状：症状：肝腫大、黄疸、腹水肝腫大、黄疸、腹水

発症率：発症率： 33～～5454％％

発症時期：発症時期：多くは移植後多くは移植後2020日以内日以内

発症危険因子：発症危険因子：ＴＢＩとＣＹの併用、抗真菌剤ＴＢＩとＣＹの併用、抗真菌剤

治療：治療：ウルソデオキシコール酸、ヘパリンウルソデオキシコール酸、ヘパリン

Defibrotide (Defibrotide (抗血栓・抗炎症作用抗血栓・抗炎症作用))

類洞閉塞症候群(sinusoidal obstruction syndrome:SOS)

発症機序：発症機序：不明不明 ((血管内皮細胞障害？血管内皮細胞障害？))

症状：症状：溶血性貧血、血小板減少、血栓性臓器障害溶血性貧血、血小板減少、血栓性臓器障害

発症率：発症率： 0.50.5～～63.663.6％％

発症時期：発症時期：移植後移植後77日以降日以降

発症危険因子：発症危険因子：ＴＢＩとＣＹの併用、シクロスポリンＴＢＩとＣＹの併用、シクロスポリン

治療：治療：抗血小板療法、摘脾、ビンクリスチン、抗血小板療法、摘脾、ビンクリスチン、

血漿交換血漿交換

(移植後)血栓性微小血管障害症(thrombotic microangiopathy :TMA)

Prediction of Veno-Occlusive Disease Using Biomarkers of Endothelial Injury

C. Cutler, H.T. Kim, S. Ayanian, C. Revta, J. Aldridge, V. Ho, E. Alyea, J. Koreth, P. Armand, R Soiffer, J. Ritz, P.G. Richardson, J.H. Antin

Biol Blood Marrow Transplant16:1180-1185, 2010

23

Haussmann U, et al. Haematologica 2006;91:795Haussmann U, et al. Haematologica 2006;91:795

ATIIIATIIIの投与の投与は、幹細胞移植後のは、幹細胞移植後のVODVODに伴う血管内皮細胞障に伴う血管内皮細胞障

害に有効である。害に有効である。

Nadir Y, et al. Thromb Res 2007;120:s92Nadir Y, et al. Thromb Res 2007;120:s92

幹細胞移植後に幹細胞移植後にvWFvWF、、PAIPAI--11、、tt--PAPAの異常などの血管内皮細の異常などの血管内皮細胞障害を示す患者では、胞障害を示す患者では、VODVODのリスクが高い。のリスクが高い。

Tichelli A, et al. Clinical Haematology 2008;21:139Tichelli A, et al. Clinical Haematology 2008;21:139

幹細胞移植後の幹細胞移植後のvWFvWF、、VCAMVCAM--11、、ICAMICAM--11、、EE--selectinselectinの増加の増加は、は、 VODVODに伴う血管内皮細胞障害のマーカーである。に伴う血管内皮細胞障害のマーカーである。

血管内皮細胞障害とVODBone Marrow Transplant (2005) 36:921-922

Significant of elevation in cell-derived microparticles after allogeneic

stem cell transplantation: transient elevation of platelet-derived microparticles in TMA/TTP

S Nomura, K Ishii, S Kanazawa, N Inami, N Uoshima, H Ishida, T Yoshihara, H Katayama, K Hayashi

Nomura S et al, Thromb Haemost 105:1118, 2011

24

SOS SOS ((類洞閉塞症候群類洞閉塞症候群))

INFECTION INFECTION ((感染症感染症))

GVHD GVHD ((移植片対宿主病移植片対宿主病))

HPS HPS ((血球貪食症候群血球貪食症候群))

TMA TMA ((血栓性微小血管障害症血栓性微小血管障害症))

RecomodurinRecomodurin is possible to bridge over many is possible to bridge over many

difficulties afterdifficulties after stem cell transplantationstem cell transplantation..

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