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Cuidados de enfermera al pacientecon edema agudo pulmonar

Derechos reservados, Copyright 2002: Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez

Archivos de Cardiologa de MxicoEnero-Marzo

January-March 2 0 0 2VolumenVolume 7 2

edigraphic.com

SuplementoSupplement 1

Vol. 72 Supl. 1/Enero-Marzo 2002:S280-S285

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Cuidados de enfermera al paciente con edema agudopulmonarMirna Vzquez Robles*

* Terapia Intensiva Quirrgica.Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez (INCICH, Juan Badiano No. 1, Col. Seccin XVI, Tlalpan, 14080 Mxico, D. F.).Tel. 55-73-29-11 Ext. 1389.

IntroduccinIntroduccinIntroduccinIntroduccinIntroduccinos cuidados de enfermera para la aten-cin del edema agudo pulmonar segui-rn un plan de accin jerarquizando las

necesidades vitales afectadas como es la de oxi-genacin, en esta patologa el edema agudo depulmn es el resultado de la acumulacin de l-quido en los espacios extravasculares y en lostejidos del pulmn. Siendo una complicacinimportante de diversas enfermedades cardiacasy pulmonares que representan una amenaza parala vida. La disnea intensa con taquipnea, an-gustia y sensacin de muerte inminente son lossntomas caractersticos y es frecuente que seescuchen estertores a distancia, la tos producti-va con expectoracin asalmonada proviene de

los capilares pulmonares, cianosis distal, taqui-cardia y ritmo de galope si es cardiognico. Esnecesario identificar la causa subyacente deledema agudo pulmonar ya que esto es determi-nante para las intervenciones de enfermera pla-neadas mediante la valoracin y el diagnsticode enfermera.

Marco conceptualMarco conceptualMarco conceptualMarco conceptualMarco conceptualEl edema pulmonar es un sndrome caracteriza-do por la acumulacin excesiva de lquido extra-vascular en los pulmones, lo que conduce a inun-dacin alveolar, hipoxemia y aumento del traba-jo respiratorio. Es una complicacin de diversasenfermedades cardiacas y pulmonares que repre-senta una amenaza para la vida.1

ResumenResumenResumenResumenResumen

El cuidado de enfermera en la atencin del pa-ciente con edema agudo pulmonar es vital, ascomo lo es su rpido diagnstico y tratamiento,la enfermera a travs de su valoracin de enfer-mera, sus diagnsticos y sus intervenciones deenfermera aceleran el tratamiento evitando lamuerte al paciente, ya que se detecta el eventodel paciente oportunamente, tratando y estabili-zando. Se requiere de la atencin del equipomdico multidisciplinario para resolver esta ur-gencia que puede ser de origen cardiognico yno cardiognico, siendo la lesin del endoteliocapilar y del bloqueo de los vasos linfticos. Enel edema agudo de pulmn hay acumulacin delquido seroso en el intersticio y en los alvolosdel pulmn produciendo una hipoxemia severa.Las intervenciones de enfermera por jerarqui-zacin de prioridades establece y resuelve la ne-cesidad de oxigenacin primordialmente.

SummarySummarySummarySummarySummary

NURSING CARE FOR THE PATIENT WITH ACUTE LUNGEDEMA

Nursin care of patients with acute lung edema isvital, as well as their timely diagnosis and treat-ment. The nurse, through the corresponding eva-luation, diagnoses and accelerates the treatmentavoiding death of the patient by detecting the eventappropriately and providing treatment to stabilizethe patient. The care of a multidisciplinary medi-cal team is required to solve this emergency thatcan be of cardiogenic or non-cardiogenic origin.Injury of the capillary endothelium and blockadeof lymphatic vessels are its main causes. In acutelung edema occurs and accumulation of serousliquid in the alveoli of the lung, which producessevere hypoxia. Nurse interventions, in order ofpriorities, are aimed primarily at resolving, theoxygenation needs of the patient.

Palabras clave: Cuidados enfermera. Edema agudo pulmonar. Intervenciones de enfermera.Key words: Acute lung edema. Nursing interventions.

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FisiopatologaEntre los espacios intersticial y alveolar se en-cuentran el epitelio alveolar, compuesto predo-minantemente por clulas de tipo 1 y la capa su-perficial de sustancia tensoactiva. Si el lquidoescapa a los capilares en cantidades excesivas dosfactores tienden a limitar este flujo: El primeroes un descenso de la presin coloidosmtica dellquido intersticial. El segundo es aumento de lapresin hidrosttica en el espacio intersticial.Se reconocen dos perodos en la formacin deledema pulmonar:El primero es el edema intersticial que se carac-teriza por la ingurgitacin del tejido intersticialperivascular y peribronquial (formacin de unmanguito). Pueden observarse linfticos ensan-chados y aumentado el flujo linftico. Ademspuede haber cierto ensanchamiento del intersti-cio de la pared alveolar. El segundo es el edemaalveolar, aqu el lquido se desplaza hacia los al-volos, que se van llenando uno a uno. Est im-pedida la ventilacin y en la medida en que losalvolos se mantienen perfundidos, la hipoxe-mia es inevitable. El lquido del edema puedepasar a las vas areas grandes y pequeas, paraser expectorado en forma de esputo abundante yespumoso. En la insuficiencia cardiaca conges-tiva ste es de color rosado por la presencia dehemates. No se sabe con exactitud qu determi-na la transicin de edema intersticial en alveo-lar, pero puede ser que los linfticos estn sobre-cargados y que la presin del espacio intersticialaumente tanto que los lquidos se vuelquen enlos alvolos.Aumento de la presin hidrosttica capilar es lacausa ms comn y complica a las enfermeda-des cardiacas como el infarto agudo de miocar-dio, insuficiencia ventricular izquierda hiperten-siva y enfermedad de la vlvula mitral, en todasestas situaciones aumenta la presin auricularizquierda, lo que provoca un incremento de laspresiones venosa y capilar pulmonares.Tambin se produce por causas no cardiogni-cas. El edema puede ser precipitante por infu-siones intravenosas excesivas de solucin fisio-lgicas, plasma o sangre, que llevan a un aumentode la presin capilar. Enfermedades de las venaspulmonares como las enfermedades pulmonaresvenooclusivas, pueden terminar asimismo enedema.Aumento de la permeabilidad capilar se cree queesto ocurre en diferentes estados. Las toxinasinhaladas, como el cloro, el dixido de azufre o

los xidos de nitrgeno o que circulan, como elaloxano o las endotoxinas, provocan edema pul-monar de esta manera. La irradiacin del pul-mn con fines teraputicos puede ocasionar ede-ma y en ltima instancia fibrosis intersticial. Laintoxicacin por oxgeno produce un cuadro an-logo. Otra causa es el sndrome de distrs respi-ratorio del adulto.Reduccin del drenaje linftico este puede serotro factor que exagera el edema. En el sndro-me de distrs respiratorio del adulto, la insufi-ciencia cardiaca y el exceso de transfusionespuede haber aumento de la presin venosa cen-tral, que al parecer interfiere en el drenaje nor-mal del conducto torcico. Otra de las causas esla obstruccin de los linfticos, tal como ocurreen la linfangitis carcinomatosa.Etiologa desconocida incluye varias formas deedema pulmonar. El edema pulmonar de las gran-des alturas afecta a veces a escaladores y esquia-dores. La presin de enclavamiento es normal,de manera que es poco probable que haya au-mento de la presin venosa pulmonar. Sin em-bargo, est aumentada la presin de la arteriapulmonar debido a vasoconstriccin hipxica. Eltratamiento consiste en el descenso a menoresalturas y la administracin de oxgeno, cuandose dispone de este.La sobredosis de la herona puede provocar ede-ma pulmonar. El edema pulmonar agudo neuro-gnico se ve como consecuencia de lesiones delsistema nervioso central, por ejemplo traumatis-mo de crneo. Es probable que el mecanismo seala falla por estrs de los capilares pulmonarescomo consecuencia del ascenso agudo de la pre-sin capilar vinculado con una mayor actividaddel sistema nervioso simptico.

Caractersticas clnicasDependen en cierta medida de la etiologa deledema, pero es posible hacer algunas generali-zaciones. La disnea es uno de los principales sn-tomas; la respiracin es tpicamente rpida y su-perficial. Es comn la ortopnea, nocturna pa-roxstica, sibilancias y respiraciones de CheyneStokes, tos, seca en los primeros estadios; sinembargo, en el edema fulminante el pacientepuede expectorar cantidad abundante de esputoespumoso rosado, puede haber cianosis.2A la auscultacin se escuchan finas crepitacio-nes en la base del pulmn en el edema tempra-no. En casos ms graves pueden orse ronquidosmusicales. Ruidos cardiacos anormales o soplos

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en el edema cardiognico. La radiografa de t-rax muestra con frecuencia un corazn hipertro-fiado y vasos pulmonares llamativos. El edemaintersticial hace que aparezcan en la radiografalneas B de Kerley, son cortas marcas lineales,horizontales, que se originan cerca de la superfi-cie pleural en las zonas inferiores y son ocasio-nadas por tabiques interlobulillares edematiza-dos. En el edema ms grave se observan som-bras en parches como imgenes algodonosas. Aveces stas irradian desde las regiones hiliares,dando la imagen tambin llamada en ala de mur-cilago o de mariposa.

MecnicaLa vasoconstriccin hipoxmica tiende a redu-cir el shunt, hasta el 50% o ms del flujo sangu-neo pulmonar total en el edema grave. La venti-lacin asistida con presin espiratoria final posi-tiva (PEEP) reduce considerablemente el volu-men del shunt, sobre todo limpiando de lquidode edema algunas de las vas areas ms grandesaunque sin reducir el agua pulmonar total. Lasconsecuencias de estas diferencias en las fuerzasde la relacin ventilacin perfusin se describenen forma de tres zonas (West):En la zona 1 la presin de la arteria pulmonar esmenor que la alveolar y por tanto el flujo sangu-neo se reduce considerablemente. En la zona 2parte media de los pulmones la presin arterialexcede a la presin alveolar, que a su vez excedea la venosa. En la zona 3 la base, la presin ve-nosa excede a la alveolar, lo que ocasiona dis-tensin de los capilares, las presiones intravas-culares promedio son superiores en esta zona ypor tanto cuando la presin venosa se eleva o sealteran las membranas alveolocapilares el ede-ma se forma con mayor rapidez y abundancia eneste sitio; slo en esta zona es vlido calcular laresistencia vascular pulmonar, adems de ser lanica regin donde se puede obtener una cifravlida de la presin en cua de los capilares pul-monares.3

Edema pulmonar neurognicoAlteraciones del sistema nervioso central que vandesde traumatismo ceflico hasta convulsionesy el gran mal, a veces conllevan edema pulmo-nar agudo sin enfermedad manifiesta del ventr-culo izquierdo. El concepto actual es que la acti-vidad simptica excesiva provoca desviacionesdel volumen sanguneo de la circulacin generala la pulmonar, con elevacin secundaria de la

presin de la aurcula izquierda y de la capilarpulmonar.

Diagnstico diferencial deledema agudo pulmonarEl diagnstico diferencial entre las dos formasprincipales de edema pulmonar, es decir cardio-gnico hemodinmico y no cardiognico produ-cido por alteraciones de la membrana alveoloca-pilar pulmonar se hace fcilmente mediante lahistoria clnica y exploracin fsica.

TratamientoEl edema pulmonar agudo es una emergenciamdica que exige una rpida evaluacin y un tra-tamiento apropiado.Identificar el mecanismo fisiopatolgico subya-cente de la enfermedad.Administrar oxgeno suplementario o de acuerdo ala gravedad, asistencia con ventilacin mecnica yuso de presin positiva al final de la espiracin.Restringir el ingreso de lquidosAdministrar frmacos como: diurticos 100 mgen bolo intravenoso, broncodilatadores, antihi-pertensivos, aminas vasoactivas como dopaminay dobutamina.Administrar frmacos con efecto inotrpico po-sitivo segn prescripcin:Amrinona produce relajacin directa del mscu-lo liso vascular y vasodilatacin perifrica (re-duce la postcarga y la precarga). Se emplea cuan-do el paciente no responde a glucsidos, diurti-cos y vasodilatadores. Bolo inicial de 0.75 a 1.5g/kg durante 2 3 minutos seguidos de veno-clisis de 5 a 1 g/kg/minuto.3,4

VVVVValoracin clnica de enfermeraaloracin clnica de enfermeraaloracin clnica de enfermeraaloracin clnica de enfermeraaloracin clnica de enfermeraEn la valoracin del patrn respiratorio, con fre-cuencia se observan las siguientes manifestacio-nes: aleteo nasal, ortopnea, taquipnea, respira-cin ruidosa, diaforesis, estertores, sibilancias,tos productiva de esputo teido de sangre y es-pumoso, tos persistente, capacidad vital reduci-da, volumen minuto reducido, cortocircuito in-trapulmonar incrementado, confusin, agitacin.En la funcin cardiovascular, podemos encontrar:pulso saltn, gasto cardiaco bajo, taquicardia,hipotensin, edema perifrico, aumento de lapresin capilar de oclusin de la arteria pulmo-nar de 14 a 20 mmHg en los casos moderados yde 25 a 30 mmHg en los casos severos y en elaspecto psicosocial: temor de asfixia, muerte yansiedad.5

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Diagnsticos de enfermeraExceso del volumen de lquido relacionado conla acumulacin de lquido en los alvolos

ObjetivoEl volumen de lquido del paciente se manten-dr dentro de los lmites normales manteniendouna buena oxigenacinventilacin.Intervenciones de enfermeraValorar el estado de conciencia del paciente.Dar posicin de semifowler o fowler.Administrar oxigenoterapia (puntas nasales,mascarilla reserboria a 10 litros/min).Preparar material y equipo para intubacin oro-traqueal.Asistir al mdico para la intubacin orotraqueal,si lo requiere el caso del paciente.Toma de signos vitales completos.Permeabilizar una va endovenosa.Monitorizacin de: frecuencia respiratoria, satu-racin de oxgeno, capnografa, presin venosacentral, si es posible presin arterial invasiva yvalorar cifras.Vigilar estrictamente ingresos y egresos del pa-ciente, manteniendo un balance de lquidos ne-gativo.Observar signos y sntomas de deterioro neuro-lgico.Explorar caractersticas de las venas del cuello.Valorar edema perifrico.Detectar datos de congestin pulmonar por lapresencia de crepitantes, sibilancias y roncus etc.Colaborar en la instalacin del catter de Swanganz y tomar gasto cardiaco y presin capilar pul-monar.

Instalar sonda vesical, llevar control estricto deuresis horaria y valorar sus caractersticas.Toma e interpretacin de gases arteriales y ex-menes de laboratorio Bh, QS, TP, TPT.Aplicar frmacos de acuerdo a prescripcin m-dica.

EvaluacinEstabilizacin del estado hemodinmico y valo-racin de la radiografa de trax que no muestraevidencias de acumulacin de lquido, la presinde arteria pulmonar se encuentra dentro de lmi-tes normales, los ruidos respiratorios mejoran ydesaparecen los anormales.

Diagnstico de enfermera: Alteracin en el in-tercambio gaseoso relacionado con los cambiosen la membrana alveolocapilar

ObjetivoEl intercambio gaseoso del paciente se manten-dr en optimas condicionesIntervenciones de enfermeraVigilar el patrn respiratorio (observando fre-cuencia respiratoria, duracin y profundidad sise usan msculos accesorios de la respiracin).Explorar los sonidos respiratorios al auscultar(crepitantes, sibilancias, etc).Administracin de oxgeno con los dispositivosde acuerdo a la gravedad del paciente.Valorar el nivel de conciencia, apata e irritabili-dad.Observar coloracin de la piel y llenado capilarpara determinar la suficiencia circulatoria.Determinar el desequilibrio cido base y la ne-cesidad de oxgeno.Asistir en la toma de radiografa de trax; Valo-rar las lneas de Kerley e imagen algodonosa.Monitorizar cambios en la tolerancia a la activi-dad.Realizar registros de enfermera.

EvaluacinLa presin de oxgeno se encuentra en 80 a 100mmHg.La presin de bixido de carbono de 35 a 45mmHg.El pH arterial se encuentra en 7.38 a 7.42.Los sonidos respiratorios son claros.

Diagnstico de enfermera: Limpieza ineficazde las vas areas relacionada con las secrecio-nes traqueobronquiales

ObjetivosLas vas areas del paciente se mantendrn per-meables

Intervenciones de enfermeraAuscultar campos pulmonares para determinarla presencia de secreciones en la va areaValorar las caractersticas de las secreciones,cantidad, color, olor y consistenciaAspirar las secreciones con sistema abierto o biencon sistema cerrado si se encuentra orointubadopara no desconectar del sistema y se pierda la PEEP.Alentar al paciente a expectorar si es necesarioProporcionar fisioterapia pulmonar si es nece-sarioColocar al paciente en la posicin ptima paramejorar el patrn respiratorio (fowler o semi-fowler).

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Administrar broncodilatadores y evaluar sus efec-tosMantener la higiene de la cavidad oral

EvaluacinLas vas areas estn permeablesEl patrn respiratorio se desarrolla sin dificultadLos valores de gases sanguneos son normales

Diagnstico de enfermera: Intolerancia a la ac-tividad relacionada con el desequilibrio entre elaporte y la demanda de oxgeno

ObjetivoEl paciente ser capaz de realizar las actividadeshabituales sin fatiga ni disnea.

Intervenciones de enfermeraValorar la respuesta a la actividad, para determi-nar el grado de tolerancia.Identificar factores que contribuyan a la intole-rancia, estrs o efectos farmacolgicos.Valorar el patrn del sueo, detectar y corregirlos factores que contribuyen a la prdida del sue-o fisiolgico.Conservar ambiente tranquilo y confortable parafavorecer el reposo, organizando las atencionesde enfermera de modo que permitan periodosde descanso al paciente.

EvaluacinLas actividades habituales se realizan sin fatiga nidisnea, el paciente demuestra capacidad de reali-zar las actividades diarias sin disnea ni fatiga.

Diagnstico de enfermera: Ansiedad relacio-nada con la disnea

ObjetivoReducir la ansiedad

Intervenciones de enfermeraValorar el nivel de ansiedad (leve, moderada ysevera). Despejarle todas las dudas para dismi-nuir la ansiedad y temor, darle confianza confrases cortas y simples que pueda entender yestimular al paciente a que exprese sus senti-mientosAdministrar oxgeno de acuerdo a prescripcinmdica

EvaluacinEl paciente informa que se siente ms tranquilo

Diagnstico de enfermera: Disminucin delgasto cardiaco relacionado con factores mecni-cos (precarga, postcarga, contractilidad)

ObjetivoMantiene el gasto cardiaco en niveles ptimos

Intervenciones de enfermeraCuidados al catter de flotacin (swan-ganz);toma de gasto cardiaco cada 24 horas, valoran-do presiones: arterial pulmonar, de enclavamientoy venosa central. Vigilar frecuencia cardiaca eidentificar arritmiasAdecuar dosis de aminas vasoactivas de acuerdoa la indicacin mdicaValorar clculos hemodinmicos, y resistenciasvasculares sistmicas y vascularesToma de electrocardiograma por razn necesa-rioValorar funcin cardiovascular

EvaluacinMejora el gasto cardiacoAlcanza el equilibrio normovolmico

Diagnstico de enfermera: Dficit de auto-cui-dado

ObjetivoAsistir en todas las actividades de la vida diariahumana

Intervenciones de enfermeraDurante la etapa crtica se proporciona bao deesponjaCuidados bsicos: cambio de ropa de cama, aseobucal, de manos y genitales; cuidados a la piel ycambios de posicin si su estado hemodinmicolo permite

EvaluacinEl paciente se encuentra confortable.6-10

ConclusinConclusinConclusinConclusinConclusinLos cuidados de enfermera en la atencin delpaciente con edema agudo pulmonar requierende una exigente priorizacin de necesidades rea-les y potenciales ya que se trata de identificar,tratar y estabilizar a una de las complicacionesms frecuentes que ponen en peligro la vida delpaciente. Y que el xito est en un buen plan decuidados de enfermera.

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