Epidermolisis Bulosa Akuisita

Etiopatogenesis

Epidermolsis Bulosa Acquisita (EBA) merupakan suatu kelainan autoimun kronik yang

ditandai dengan adanya lepuh subepidermal. Imunoglobulin G (IgG) menjadi autoantibody

terhadap kolagen tipe VII, sehingga menyebabkan lemahnya ikatan epidermis dan dermis.

Autoantibodi IgG berikatan dengan kolagen tipe VII sehingga menyebabkan menurunnya

jumlah fibril pengikat. Hal ini dapat terjadi akibat kolagen tipe VII tidak dapat membentuk

struktur triple helix dan fibril pengikat yang stabil. Kolagen tipe VII merupakan suatu rantai

alfa yang memiliki massa molekul antara 250 hingga 320 kDa, dan terdiri atas 3 rantai alfa

indentik homotrimer. Setiap rantai alfa terdiri atas asam amino terminus globular besar non

kolagen, yang disebut dengan noncollagenous1 (NC-1) dan menempati setengah dari

keseluruhan berat molekul. Selain itu, terdapat juga NC-2 yang memiliki berat molekul yang

lebih rendah. Sebagian besar autoantibody EBA mengenali keempat antigen epitop sebagai

domain NC-1 dan tidak mengenali domain helical dan NC-2. Berkurangnya jumlah fibril

pengikat dapat dilihat pada lesi dan daerah sekitar lesi pada kulit pasien EBA. Beberapa

penelitian menunjukkan bahwa autoantibody EBA sangat pathogen dan memiliki

kemampuan untuk memisahkan penyatuan antara epidermis dan dermis.

Manifestasi Klinis

Terdapat banyak variasi dari manifestasi klinis EBA. Manifestasi klinis dari EBA dibagi

menjadi 5, yaitu tipe klasik, presentasi menyerupai pemfigus bulosa, menyerupai pemfigoid

sikatrik, pemfigoid Burnsting-Perry, dan menyerupai dermatosis bulosa linear IgA .

Tipe Klasik. Tipe klasik merupakan kelainan bulosa non-inflamasi dengan distribusi pada

akral dan sembuh dengan meninggalkan scar dan milia. Bentuk ringan dari tipe ini sangat

mirip dengan porfiria cutaneus tarda (PCT). Pasien EBA tipe klasik tidak memiliki gejala

yang sama dengan porfiria, yaitu fotosentivitas, dan peningkatan kadar porfiria di urin. EBA

tipe klasik ditandai dengan adanya lepuh, erosi, hingga scar pada tangan, siku, lutut, region

scarum dan kaki. Terkadang juga ditemui adanya keterlibatan mucosa oral dengan erosi dan

lepuh. Vesikel dan bula juga dapat dijumpai pada daerah kulit yang tidak mengalami

inflamasi. Beberapa dapat mengalami perdarahan sehingga menjadi erosi, krusta, skuama,

skar, alopecia, kista milia dan distrofi kuku. Lesi tersebut akan sembuh dan meninggalkan

jaringan parut serta membentuk kista milia pada daerah yang terkena. Bahkan pada kasus

yang lebih berat, akan dijumpai fibrosis dari tangan dan jari-jari serta stenosis esophagus.

Gambaran histology akan menunjukkan terpisahnya lapisan epidermis dan dermis pada

membran basalis serta minimal inflamasi.

Pemphigoid bullosa-like presentation. Pasien ini memiliki manifestasi klinis yang

menyerupai kelainan autoimun pemfigoid bulosa dan EBA. Tipe ini merupakan manifestasi

dari erupsi vesikobulosa yang menyebar pada trunkus, badan, ekstremitas dan lipatan-lipatan

kulit dan disertai pruritus. Bula yang terbentuk sangat tegang dan dikelilingi oleh kulit yang

mengalami inflamasi dan urtika. Walaupun terdapat pruritus, namun skar, dan milia tidak

terbentuk seperti presentasi klinis pada EBA tipe klasik. Pada gambaran histology akan

ditemukan aggregate infiltrate polimorfik dari sel mononuclear dan granulosit (neutrofil dan

eosinofil)

Cicatrical Pemphigoid-like Presentation. Serupa dengan Cicatrical Pemphigoid, lesi

dijumpai di mulut, esophagus atas, konjungtiva, anus dan vagina dengan atau tanpa adanya

lesi tandus kulit. Selain itu, juga terdapat adanya keterlibatan trakea pasien atau mukosa tanpa

adanya skar. Berbeda dengan EBA tipe klasik, pasien dengan CP-like presentation terkadang

tidak menunjukkan adanya bula dari kulit yang signifikan, terjadinya lesi akibta trauma dan

lepuh pada daerah predileksi (pars ekstensor). Gambaran histology menunjukkan terdapat

skar mikroskopis pada lepuh subepidermal yang disertai dengan infiltrate inflamasi pada

dermis atas dan BMZ.

Pemfigoid Burnsting-Perry. Tipe ini merupakan tipe lesi vesikobulosa kronik dan rekuren.

Berbeda dengan tipe sikatrik pemfigoid, Burnsting-Perry sedikit atau bahkan tidak

menyerang mukosa. Lesi dapat dijumpai pada daerah leher dan kepala yang disertai dengan

scar, bula subepidermal, dan deposit IgG pada DEJ. Target antigen dari autoantibody IgG

belum dapat diidentifikasikan, tetapi terdapat dugaan bahwa target autoantibody IgG berada

di bawah lamina densa pada gambaran klini tipe ini. Oleh karena itu, dipercaya bahwa

Burnsting-Perry merupakan salah satu manifestasi klinis dari EBA.

Immunoglobulin A Bullois Dermatosis-Like Presentation. Manifestasi klinis dari tipe ini

ditunjukkan dengan adanya erupsi bula, infiltrat neutrofil, dan deposit dari IgA pada BMZ

yang dapat dilihat pada DIF. Autoantibodi yang berperan dalam pathogenesis kelainan ini

adalah IgA dan atau IgG. Diagnosis dari kelainan ini ditegakkan bila ditemukan deposit IgA

pada BMZ. Beberapa pasien dengan kelainan ini memiliki titer IgA yang rendah untuk

melawan proses autoimun dari kolagen tipe VII.

Diagnosis

Yoita dan kawan-kawan membentuk beberapa kriteria diagnosis yang sangat membantu

dalam penegakkan diagnosis EBA, yaitu:

1. Terdapat kelainan vesikobulosa yang diidentifikasikan dengan spectrum klinis

2. Tidak terdapat riwayat penyakit vesikobulosa dalam keluarga

3. Gambran histology menunjukkan terdapat lepuh subepidermal.

4. Terdapat deposit IgG di DEJ pada pemeriksaan DIF dan kulit di sekitar lesi.

5. Pada pemeriksaan IEM atau kulit di sekitar lesi menunjukkan lokasi deposit IgG

terletak pada lamin densa bawah atau sublamina densa dari DEJ

6. Pemeriksaan laboratorium dengan IIF, direct salt-split skin immunoflurescence.